M edically U nexplained P hysicalS ymptomsDominique Dupas

Consultation de Pathologie Professionnelle et Environnementale

CHU de Nantes

1

Définition • Symptômes dont on ne trouve pas la cause

– Pas de cause– Cause incertaine, sujette à discussion– Pas de consencus médical

• Vaste ensemble comprenant :– Syndrome de fatigue chronique– Fibromyalgie– Syndrome d’intolérance aux odeurs– Trouble somatoforme,– Syndrome de la guerre du Golfe

• Souvent synonyme de – Troubles fonctionnels– Maladie psychosomatique

2

Nous ne traiterons que des• MUPS rapportés par les patients comme en lien avec l’environnement

• Vus dans les CPPE (Consultation de Pathologie professionnelle et environnementale)

• A distinguer des :– Syndromes collectifs inexpliqués– Syndrome des bâtiments malsains

3

1 - IEIIntolérance Environnementale Idiopathique

4

IEI• Même sigle en français et en anglais

● Intolérance environnementale idiopathique

• Une entité à deux facettes● IEI-CEM intolérance environnementale idiopathique aux

Champs électromagnétique (IEI-EMF)● IEI-MCS intolérance environnementale idiopathique aux

substances chimiques (souvent dénommée SIOC)

• Qui s’enrichit depuis peu d’une troisième…● Le Wind Turbine Syndrome

5

6

Définition

• Ensemble de symptômes subjectifs variés déclenchés par certaines substances

– Jamais rapportés par les patients comme déclenchés par des odeurs ( ≠ électrosensibles)

– Très souvent confondus avec une atteinte respiratoire ou une intoxication subaiguë

7

Critères diagnostiques

• Phénomène chronique

• Symptômes● reproductibles avec les expositions ● déclenchés par des niveaux d’exposition faibles++ tolérés par

les autres● à des substances de classes et de mode d’action toxicologique

différents● touchant plusieurs organes++● disparaissant lors de l’éviction● n’entrant pas dans un cadre connu

8

Symptômes

– ORL et Respiratoires● irritation nasale, brûlures du pharynx, glossodynie ++,

dyspnée, toux, oppression– Neurologiques

● céphalées, paresthésies (picotements langue++ et visage), vertiges, syndrome ébrieux, perte de mémoire, difficultés de concentration, irritabilité, troubles du sommeil

– Digestifs● nausées, douleurs abdominales

– Généraux● asthénie, myalgies, palpitations

– Autres…(jusqu’à 12 symptômes par patient)

9

Examens

• Examen clinique : – toujours normal

• Examens complémentaires – toujours normaux

● Bilan sanguin : NFS, BH● EFR● Bilan allergologique● Olfactométrie

• Expologie – Biométrologie, mesures d’ambiance :

[C] < valeurs limites

Diagnostic

• Souvent posé avec beaucoup de retard● plusieurs années● le délai se raccourcit avec la meilleure connaissance de

l’affection

• Après être passé chez plusieurs médecins● allergologue● pneumologue

● et les autres…

10

11

Comment faire le diagnostic?

• Devant des symptômes bâtards chez un patient mince, non fumeur, plutôt diplômé, demander

– supportez-vous l’odeur de… – parfums, cosmétiques, détergents, javel, peinture et white

spirit, carburants, fleurs, sprays, dissolvant à ongles, pressing…

• Intolérance ancienne plus ou moins « refoulée » : ménage et peinture à l’eau depuis longtemps

• Rechercher un terrain prédisposé– malaises vagaux, crises d’angoisse, phobies– sympathie pour l’écologie, les régimes spéciaux

Comment confirmer le diagnostic?

• Auto questionnaire QEESI

Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory

http://www.sosmcs.org/docs/colonne/qeesifrench.pdf

Calcul d’un score 12

13

Diagnostic différentiel• Syndrome psycho-organique aux solvants

● Après 10 ans au moins● Troubles cognitifs surtout

• Sick building syndrome● Symptômes voisins, souvent collectifs● Malaise lié strictement au bâtiment

• Asthme● Pneumologue et/ou allergologue souvent consulté

• Angoisse

• Intoxication

14

SIOC≠ intoxication ou allergie

• Ce n’est pas une intoxication● Exposition faible● Pas ou peu de pénétration● Dose interne infime● Symptômes non spécifiques● Pas de relation dose-effet● Très peu de sujets atteints

• Ce n’est pas une allergie● Pas plus d’atopiques chez les patients atteints

15

Comorbidité ?

• association possible avec● Fibromyalgie● Syndrome de Fatigue Chronique● Intolérance aux CEM

• dans le cadre de● MUPS  « Medically Unexplained Physical Symptoms » 

• spécificité du SIOC à conserver en santé au travail rôle des odeurs+++

16

Hypothèses pathogéniques

• Virulents débats étiologiques qui voient s’affronter plusieurs théories :

– Modèles toxicologiques● Théorie immuno-allergique● Théorie neurobiologique

– Modèles psychologiques● Théorie du conditionnement pavlovien● Phobie et somatisation

17

Prévalence

• Population générale– Échantillon de 1054 américains

● Interrogés par téléphone● 11.2% rapportent une hypersensibilité à parfum,

peinture fraîche, pesticides, hydrocarbures● 2.5% disent avoir SIOC diagnostiqué médicalement

Caress SM, Arch Environ Health, 2004

Prévalence

•Réseau National de Vigilance et de Prévention des Pathologies Professionnelles (RNV3P)

● regroupe les 30 CPPE françaises

•2002-2010● 589 dossiers

– Femmes 354(60%)– Hommes 235(40%)– Âge moyen 45 ans

18

19

Série nantaise : 171 cas (2002 – 2014)

– Sexe :● 105 femmes (61,4%)● 66 hommes (38,6%)

– Age moyen : 46 ans (18-62)– Facteur révélateur

● Professionnel : 90%● Non professionnel : 10%

– Plus diplômés que la moyenne

Symptômes

• Respiratoires dans 83% des cas

• Neurologiques 75%

• Digestifs 49%

en moyenne 4 symptômes par patient

20

Délai diagnostique

• Temps écoulé entre le début des symptômes et le diagnostic

– Étendue 3 jours à 30 ans– Moyenne 5,6 ans– Médiane 3 ans

21

22

Produits en cause n =171

– Solvants, colles, peintures, vernis, résines fuel, bitume, goudron 69

– Détergents, lessives, désinfectants, javel, formol, antimousse 40

– Parfums, coiffure12– Fumées, gaz d’échappement 8– Insecticides 3– Divers qsp

– Fluide d’usinage, encre, non identifiés…

23

Postes de travail : très variés +++• Travail sur machine :

– Imprimeurs offset– Ajusteurs (solvants, fluide d’usinage)– Monteuse carte à puce (vernis)– Machine à oblitérer (solvant)– Ingénieur plasturgie– Ouvrier fabrication rouleaux encreurs– Ouvrière assemblage pièces en caoutchouc

24

• Peintres • Employés de bureau +++ : 8 (dont une postière)

– Bureau repeint, odeur imprimante, machine à affranchir

• Agents d’entretien, ASH,• Chauffeurs

– Fuel – Enrobé– Volaille

Postes de travail (suite)

25

SIOC /Cas non professionnels

– détergents– travaux au domicile– anti-mousse façade et toiture– lycéenne TP chimie– voisine méticuleuse– fumigation contre les puces de parquet– appartement des beaux-parents

26

Evolution

• Acquisition– Brutale par évènement déclenchant

● Sans antécédent parfois● Révélateur d’un syndrome latent dont on s’accommodait+++

– Progressive● Exposition professionnelle à une préparation odorante

• Expression clinique● Symptômes à chaque exposition

• Extension à d’autres substances de la vie courante et chronicisation, association d’un SIOC

Traitement • Aucun traitement d’efficacité démontrée

• D’où multiples propositions – cabane dans la forêt– vitamines, détoxicants…

• Tenter une psychothérapie type TCC?– pour apprendre à vivre avec– très mal perçu par les patients

27

Retentissement socio-professionnel• thèse Charlanne octobre 2009

– Envoi questionnaire aux 156 cas Nantes+Cochin

● 95 réponses après relance téléphonique● 11 refus● 50 perdus de vue

28

Retentissement socio-professionnel• n = 95 dont 86 SIOC professionnels

– 79 ont encore des symptômes● Dont 56 gênés par de nouveaux produits● Travail, maison, lieux publics

– 16 guéris après éviction– 49 sont suivis par un médecin– 65 ont modifié leurs habitudes de vie

– Suppression cosmétiques– Suppression produits d’entretien– Alimentation « biologique »

29

Retentissement socio-professionnel• Sur 86 cas professionnels

● 47 sont restés dans leur entreprise– 19 au même poste sans aménagement– 14 au même poste aménagé– 14 à un poste différent

● 39 ont quitté leur entreprise– 22 déclarés inaptes par le médecin du travail– 7 départ à la retraite– 5 démissions– 3 licenciements– 2CDD non renouvelés– 16/39 ont retrouvé un emploi

30

31

Conclusion

• Syndrome encore peu connu : y penser

• C’est un vrai problème

• Le patient est (parfois) reconnaissant : ● On a mis un nom sur ses symptômes● On lui assure qu’il n’est ni intoxiqué ni allergique● On lui apprend à améliorer sa qualité de vie

• Analyser le patient avant l’air…

2 - Intolérance environnementale idiopathique aux champs électromagnétiques (IEI-CEM)

32

• Encore appelée

– hypersensibilité électromagnétique– électrosensibilité– intolérance idiopathique environnementale attribuée

aux CEM : IEI-EMF (OMS 1996)

• L’IEI est un terme générique, un « descripteur » n’impliquant aucun mécanisme physio-pathologique 33

Les symptômes• Deux tableaux cliniques ont été décrits :

– les sujets se plaignant de troubles cutanés attribués à une exposition aux écrans cathodiques, dont le pronostic serait favorable

– et les sujets se plaignant de troubles plus diversifiés attribués à des expositions à des sources multiples, dont le pronostic serait plus préoccupant et, parfois, très défavorable

(Hillert et al. J Psychosom. Res. 47:429-438, 1999 ; Levallois Environ Health Perspect 110(suppl 4):613–618, 2002 ; Sternberg et al. Scand J Work Environ Health 28:349-57, 2002)

34

Les symptômes• Plus récemment, une distinction a été proposée entre :

– l’électrosensibilité généralisée,– la sensibilité aux seules radiofréquences de la

téléphonie mobile.

(Rubin et al, 2008 ; Anderson et al. 2010)

35

Principaux symptômes• Troubles du sommeil

• Céphalées

• Asthénie

• Irritabilité, angoisse

• Acouphènes

• Troubles de la concentration

• …

36

Caractéristiques des symptômes • Ces symptômes ne sont pas spécifiques, ils sont communs à de multiples maladies

• Ces symptômes sont fréquemment rencontrés dans la population générale

• Cet ensemble de symptômes ne fait partie d’aucun syndrome reconnu

OMS 2005

37

Caractéristiques des symptômes par rapport aux « expositions »

• Apparaissent rapidement : quelques minutes (53% des cas) à quelques heures (Röösli 2004)

• Transitoires et disparaissent avec l’éloignement par rapport à la source ; parfois des réactions retardées ou prolongées …

• Mais les symptômes apparaissent à des niveaux d’intensité qui ne causent aucune réaction chez les témoins, et bien en dessous des recommandations internationales

38

Comparaison avec l’IEI-MCS (SIOC)• Même subjectivité des symptômes

• Parfois associées chez un même patient

• Mais grande différence – Diagnostic facile pour IEI-CEM (fait par le malade)– Diagnostic difficile pour l’IEI-MCS

39

Les sources d’exposition• L’analyse des principales causes rapportées en Suisse (Röösli 2004) sont :

BBEMG 2012 40

Les sources d’exposition

Dans l’étude de Eltiti et coll. (2007) les sources considérées par les EHS comme fortement en cause sont :

- antennes relais (53,4%) et téléphones mobiles (51,2%), - ordinateurs (34,1%), - lumières fluorescentes et lignes électriques (29,6%), - relais de radio/TV et appareils électriques (21,6%), - appareils de TV (20,5%) et fours microondes (18,1%)

Dans cette étude, aucune relation n’a été mise en évidence entre les différentes sources d’exposition et le type de symptômes

41

Les conséquences• Chez certaines personnes, l’évolution vers la chronicité peut avoir d’importantes conséquences :

– Souffrance physique et psychologique (envahissement de la pensée, anxiété, état dépressif)

– Comportement d’évitement de l’exposition– Organisation de la vie du patient autour de ce problème– Absentéisme, perturbation du service

inaptitude au poste de travail ?– Multiples recours aux services de soins– Difficultés financières dues aux aménagements du

domicile, à la perte d’emploi…

BBEMG, 2012 42

Les conséquences

• L’incompréhension de l’entourage familial et professionnel et la non reconnaissance de la maladie par le monde médical aggravent l’isolement de la personne souffrant d’IEI CEM

• Des auteurs décrivent un cercle vicieux où les symptômes et conduites d’évitement, se succèdent, s’amplifient et s’auto-entretiennent.

BBEMG, 2012 43

Examens complémentaires• Aucune anomalie objective

– Pas de signes cliniques spécifiques objectifs– Pas de marqueurs spécifiques permettant de

caractériser l’IEI CEM– Pas de mécanisme biophysique plausible à ce

jour

• Néanmoins, la souffrance de ces personnes ne doit pas être remise en cause

44

EtiologieAucune relation causale entre les symptômes et l’exposition aux CEM n’a pu être démontrée :

• Les études épidémiologiques ne permettent pas de déterminer clairement la cause réelle des symptômes.

• Les études de provocation en double aveugle– ne permettent pas de démontrer un mécanisme

biophysique pour l’IEI CEM (revue systématique de Rubin and coll. 2010, 46 études et 1175 volontaires)

– les symptômes apparaissent aussi bien en cas d’exposition réelle qu’en cas d’exposition simulée.

Ce qui soulève l’hypothèse d’un effet nocebo.

45

Traitement

• prise en charge globale : niche lucrative pour certains praticiens

• les thérapies cognitivo-comportementales s’avèreraient les plus efficaces

(Hillert 2002, Irvine 2005, Rubin 2006) : apprentissage de nouveaux comportements

46

Wind Turbine Syndrome

Intolérance aux éoliennes

47

Définition provisoire

• Syndrome des éoliennes :

Ensemble de symptômes décrits par les personnes vivant à proximité d’éoliennes, qui disparaissent lorsque ces personnes s’en éloignent.

48

Introduction • Capacité de production mondiale de l’énergie éolienne

– 1996 6100 MW– 2011 238000 MW– 2013 318000 MW

• Attitude du public– Très favorable dans le principe– Acceptation locale parfois difficile

NIMBY : Not In My BackYard…49

Eolienne

• Une éolienne est un dispositif qui transforme l’énergie cinétique du vent en énergie mécanique, laquelle est le plus souvent convertie en énergie électrique.

• Les termes de parc éolien ou de ferme éolienne sont utilisés pour décrire les unités de production groupées (installées à terre ou en mer).

50

• Une éolienne se compose de

– Un mât (en acier ou béton)– Une nacelle– Un rotor : (3 pales et le

nez)

• Axe horizontal : hélice perpendiculaire au vent

51

Effets des éoliennes sur la santé• Plaintes des riverains, en particulier d’agriculteurs dont les exploitations et/ou habitations bordent les fermes éoliennes

● Morbidité des animaux● Céphalées, asthénie et troubles du sommeil des

exploitants

• Ont conduit à:– Etudes et publications diverses

• Comment trier?

52

Document fourni par les plaignants• Revue du GREF (Génie Rural, Eaux et Forêts), 2008

• « L’impact négatif des antennes relais et des éoliennes sur la santé des hommes et des animaux »

• Essai de démonstration par un « géobiologue » d’origine russe vivant en Bretagne de l’effet délétère de certaines éoliennes sur le voisinage et préconisation d’un remède « pose de pastilles de résine ou céramique contenant des extraits de plantes tropicales du Brésil et de roches de Russie » sur les installations électriques

• Toutes les références sont des articles écrits en russe…

53

Article du GREF

• La société exploitante répond aux appels des plaignants en leur envoyant un « géobiologue » qui traduit son ressenti en termes techniques d’apparence scientifique

« si positionnement des fondations d’une éolienne au croisement des zones de failles, où circule l’eau, création de champs de torsion véhiculés par le réseau tellurique, pouvant entrainer des perturbations de la santé des animaux ou des personnes ».

54

Lecture critique d’articles

• Epreuve de LCA – (obligatoire en 6ème année de médecine,

devenue DFASM3)– Au programme de l’examen classant

national– Examen sur tablette dès 2016

55

Lecture critique d’articles

– Définition de la géobiologie dans Wikipedia● Étude ésotérique de l’ensemble des influences de

l’environnement sur le vivant● Synonyme de radiesthésie, pratique sans fondement

scientifique– Confirmation par les patients eux-mêmes du caractère

non scientifique de la géobiologie– Références en russe

Article paru dans la revue du GREF : à éliminer

56

Revue de la littérature scientifique • Base de données Medline

– Mots clés : Wind Turbine Syndrome – 4 références le 20/03/2015…

• Recherche affinée en croisant wind turbine et health + recherche Google : meilleur rendement

• On extrait les articles de type « review »

57

Historique• Premiers articles au début des années 2000

• Essai de synthèse par l’institut national de santé publique du Québec en 2009

• Création du terme « wind turbine syndrome » en 2009 (Pierpont)

• Nouvelle synthèse du Québec en 2012

58

Wind Turbine Syndrome

• Syndrome décrit en 2009 par Nina PIERPONT, pédiatre américain, dans un rapport personnel

– à l’issue d’une étude de cas menée sur dix familles (38 personnes) habitant à proximité de grandes éoliennes (1,5 à 3 MW)

– acouphènes, vertiges, migraines, manque de sommeil liés au bruit de basse fréquence et aux infrasons

– Nina est ouvertement anti-éoliennes…59

Revue de la littérature par le Québec en 2009 puis 2012 : 7 rubriques• 1- acceptabilité sociale des projets de développement éolien

• 2- impacts sociaux des projets éoliens sur les communautés

• 3- nuisance sonore : pas d’effet direct sur la santé

• 4- infrasons et basses fréquences : pas d’effets sur la santé mais vibrations transmises dans le sol non étudiées

• 5- ombres mouvantes et effets stroboscopiques : pas d’épilepsie documentée

• 6- sécurité des travailleurs et sécurité publique

• 7- champs électromagnétiques : incertitudes quant aux lignes de transport de l’électricité ; courants parasites dans les structures métalliques susceptibles de conduire à morbidité des animaux de ferme

60

Synthèse de 4 articles récents• Wind turbine syndrome : fact or fiction

– A Farboud et coll (chirurgiens ORL, tête et cou), GB

• Wind turbines and human health– LD Knopper et coll coll , CN société privée de consultants en évaluation de

risques

• On the biological plausibility of Wind Turbine Syndrome– RV Harrison (ORL, tête et cou) CN

• Wind turbines and Health : a critical review of the scientific literature (aide financière de la Canada Wind Energy Association)

– RJ McCunney et coll, USA et CN

61

« Annoyance »• En français : mécontentement, contrariété, agacement

• Évalué par questionnaire

• Considéré comme une conséquence négative qui retentit sur la qualité de vie

• Causes– Facteurs acoustiques : bruit global, sons de basse

fréquence, infrasons– Facteurs non acoustiques : CEM, effet stroboscopique,

nuisance visuelle…

62

Bruit , sons de basse fréquence, infrasons• Le bruit global émis est de l’ordre de 40 dB, il ne dépasse jamais 50 dBA (limite imposée dans certains pays)

– Bruit mécanique– Bruit aérodynamique du vent sur les 3 pales

• Les sons de basse fréquence sont par définition ceux de fréquence < 200 Hz

– Communs dans l’environnement : appareils ménagers, transports, machines…

– Difficiles à mesurer mais audibles

63

Bruit , sons de basse fréquence, infrasons• Infrasons : par définition fréquence < 20 Hz.

• Les infrasons émis par les éoliennes ont en majorité une fréquence < 10 Hz ; leur intensité ne dépasse pas 60 dB SPL.

• Sources naturelles– Vagues, volcans– Cœur, respiration– Enfant sur une balançoire : infrasons 110dB

• Pas toujours inaudibles

• Grande variabilité interhumains des effets

64

Bruit , sons de basse fréquence, infrasons• La probabilité d’un effet de stimulation vestibulaire chez l’adulte sain est très faible ; mais en cas de pathologie latente type SCDS (Superior semicirculaire Canal Dehiscence Syndrome), qu’en est-il?

• Phénomène de Tullio (effets vestibulaires induits par le son)

65

Bruit , sons de basse fréquence, infrasons• Ont-ils des effets extra-auditifs?

– Troubles du sommeil

– Vibrations du corps par résonance

– « Vibroacoustic disease »● Trouble du comportement ● Epilepsie, arythmie● Cancers

Sans validité scientifique

66

Impacts sanitaires liés au bruit (suite)

• Gêne causée par les bruits à type de « bruissements », « bruits sourds », avec un caractère rythmique et impulsionnel.

• Cette gêne auditive entraîne des troubles du sommeil chez les personnes exposées

• Les troubles du sommeil peuvent avoir des effets négatifs su la santé.

67

Facteurs non acoustiques• Champs électromagnétiques : pas d’effets documentés spécifiques des éoliennes

• Shadow flicker : « ombres mouvantes »– Vitesse de rotation : 3 à 17 tours/minute)– Pas de risque de déclencher des convulsions chez les

patients atteints d’épilepsie photosensible

68

Facteurs non acoustiques– Visibilité des éoliennes, significativement associée à la

perception négative– Bénéfice financier : atténue les critiques– Traits de personnalité

● NOP : negative oriented personality traits– neuroticism– affects négatifs– intolérance à la frustration– se disent incommodés par le bruit et se plaignent de

symptômes non spécifiques– lien entre symptômes et bruit perçu et non bruit mesuré

● Ces facteurs ont plus d’influence que le bruit

69

Symptômes Troubles du sommeil

Céphalées

Acouphènes, sensation d’augmentation de la pression à l’intérieur de l’oreille

Vertiges, sensations vertigineuses

Nausées

Troubles de la vision

Tachycardie

Irritabilité, trouble de la concentration et de la mémoire

Angoisse

Asthénie

Tous symptômes réversibles en s’éloignant

70

Conséquences

• Impact psychologique sur les personnes exposées ( exploitants agricoles et leurs familles ++)

• Impact sanitaire sur les animaux des exploitations avec des conséquences financières (frais de vétérinaire pour morbidité, diminution de production laitière, mortalité)

71

Prise en charge

• Premiers cas adressés à la CPPE du CHU de Nantes en mars 2015, sur demande de l’ARS : 2 couples d’exploitants agricoles

• Rapport « Impacts sanitaires du bruit généré par les éoliennes » par l’AFSSET, réalisé en mai 2006

• Groupe de travail récemment créé à l’ANSES sur ce thème ; audition CPPE prévue ; rapport à venir

72

Syndromes collectifs inexpliqués

73

Ou sick building syndrome?• Sick building syndrome (syndrome des bâtiments malsains

• Cas index puis propagation dans une collectivité– Souvent à majorité féminine– Souvent appartenant à la fonction publique

• Symptômes subjectifs depuis un évènement précis– Perception d’une odeur– Travaux, grand nettoyage– Emménagement dans locaux neufs

• Bilans médicaux et métrologie normaux

74

Que faire?• Lire :

• BEH 2007, n°15-16 (syndromes psychogènes)

• Guide InVS 2010– Recevoir les plaignants, les écouter, les examiner– Communication et transparence pour toutes les

actions entreprises– Interpréter les résultats de métrologie

75