L’URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE Introduction 1. Les catastrophesTransparent 4 2. Les types de...
-
Upload
beauregard-dupont -
Category
Documents
-
view
103 -
download
0
Transcript of L’URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE Introduction 1. Les catastrophesTransparent 4 2. Les types de...
L’URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE
Introduction
1. Les catastrophes Transparent 4
2. Les types de réactions Transparent 26
3. La psychosociologie Transparent 33
4. Les troubles post traumatiques Transparent 46
Les interventions
1. La psychiatrie de catastrophe Transparent 59
2. L’intervention précoce Transparent 69
3. La CUMP Transparent 78
La communication
1. Le debriefing Transparent 110
2. L’intervention immédiate Transparent 126
L’URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE
Introduction
PLAN
1. Les catastrophes
2. Les types de réactions
3. La psychosociologie
4. Les troubles post-traumatiques
LES CATASTOPHES définitions - données
1.1 définition
1.2 classification
1.3 conséquences psychologiques
CATASTROPHES : DEFINITION
Événement destructeur :• dont la survenue est généralement brutale et
imprévue• l’origine est inhabituelle
CATASTROPHE : DEFINITION
Événement destructeur :
• Les conséquences, d’ordre matériel, humain ou mixte entraînent à la fois une disproportion, entre les besoins et les moyens de secours et de soins, et un dommage grave pour les collectivités humaines
CATASTROPHES - CRITERES
• Événement
• Victimes
• Destructions matérielles
• Perturbations sociales
CATASTROPHES - CLASSIFICATION
• Selon l’ampleur
• Selon le mode d’installation
• Selon les facteurs déclenchants
CATASTROPHES - CLASSIFICATIONS
Selon l’ampleurQuelques dizaines ou centaines de victimes
300 000 morts (cyclone tropical du Bangladesh,
Nov. 1970)
accidents (ou incidents) catastrophiques à effets limités
CATASTROPHES - CLASSIFICATION
Selon le mode d’installation
• Inopiné, soudain• Limité dans le temps ou progressif• Prévu, attendu, évolution prolongée
CLASSIFICATION MULTIPARAMETRIQUE DES DESASTRES (Quarantelli)
Survenue Importance des
dommages
Nombre de
victimes
Degré d’urbanisation
et d’industrilalisati
on
Étendue de la zone
d’impact
Urgences des mesures
Imprévu
et
Soudain
Importants > 1000 Urbanisé et industrialisé
Plusieurs communes
1ère
Prévu
et
Soudain
Moyens Entre 100 et 1000
Urbanisé ou industrialisé
Une seule commune
2ème
Prévu
et
Progressif
faibles < 100 Ni urbanisé
Ni industrialisé
Un quartier ou moins
3ème
CATASTROPHES - CLASSIFICATION
Selon les facteurs déclenchantsA. Catastrophes naturelles
B. Catastrophes technologiques
C. Catastrophes de guerre
D. Catastrophes de société
E. Catastrophes socio-économiques
F. Catastrophes mixtes
A. CATASTROPHES NATURELLES
Événements liés à une libération inhabituelle et excessive d’énergie par les éléments.
CATASTROPHES NATURELLES
GEOLOGIQUES :
• Séismes
• Éruptions volcaniques
• Glissement de terrain
CATASTROPHES NATURELLES
CLIMATIQUES :• Tempête, ouragan, typhon, raz de marée• Pluies diluviennes, inondations• Avalanche, fonte de glaciers• Vague de froid• Vague de chaleur• Sécheresse avec famine et incendie
CATASTROPHES NATURELLES
BACTERIOLOGIQUES :
Épidémies
ANIMALES :
• Invasion de sauterelles
• Invasion de termites
• Invasion de rats
B. CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES
Accidents liés au machinisme, à l’industrialisation et à l’urbanisation, provoquant des incendies, des explosions, des dégagements de produits toxiques (voire radioactifs ou bactériens), des inondations …
CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES
• Incendie d’habitation ou de forêt• Écroulement d’habitation ou d’édifice• Inondation par rupture de barrage ou de canalisation• Coups de grisou, éboulement dans une mine• Explosion de dépôt de carburant ou de conduite de gaz• Accident technique dans une usine• Accident technique sur une plate-forme en mer• Accident dans une usine chimique• Accident dans une usine nucléaire• Accident de circulation ferroviaire• Accident de circulation routière• Accident de circulation maritime• Accident de circulation aérienne• Accident de transport de matière dangereuses
C. CATASTROPHES DE GUERRE
• Pilonnage d’artillerie, bombardement aérien (bombes classiques), torpillage de navires
• Invasion d’un pays
• Bombardement par arme nucléaire
• Attaque par arme chimique
• Attaque par arme bactériologique
• Action de terrorisme de guerre
D. CATASTROPHES DE SOCIETE
• Émeutes destructrices
• Paniques ou « batailles rangées » dans un stade ou un lieu public
• Terrorisme civil
• Prise d’otage
E. CATASTROPHES SOCIO-ECONOMIQUES
Famines ou épidémies
Sortent du cadre inopiné ou aigu.
F. CATASTROPHES MIXTES
Résultent de l’interaction et/ou de la potentialisation de différentes situations comme un séisme ou un attentat survenant dans un site industriel par exemple.
CATASTROPHES - CONSEQUENCES
Somatiques : polyagressions
Agressions psychologiques :• Victimes• Impliqués• Témoins• Familles• Personnel de secours et de soins
CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES
Chez les victimes et impliqués :• 12 à 25 % réagissent correctement• 75 % pétrifiés, inhibés, hébétés• 10 à 15 % comportements anormaux ou états
confusionnels aigus
CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES
Chez les secouristes et soignants :• 40 % des secouristes non professionnels : graves
perturbations émotionnelles sur le terrain (prise de risque et comportements professionnels anormaux, refus de coopération, etc )
• 10 % de l’ensemble des acteurs : PTSD, notamment chez ceux confrontés à des morts.
2. TYPES DE REACTIONS
• Réactions de stress adaptatif
• réactions de stress dépassé
• Réactions de type « névrotique »
• Réactions de types « psychotique »
• Trouble de stress aigu
• Réaction de stress adaptatif
Comportements adaptés à la situation d’évacuation, de sauvetage, d’entraînements, d’organisation des premiers secours
• Réactions de stress dépassé
Réactions de stress exagérées, se manifestant par une décharge émotionnelle intense accompagnée de signes neurovégétatifs.
• Réactions de type « névrotique »
- Manifestations anxieuses- Manifestations phobiques- Manifestations hystériques
• Réactions de type « psychotique »
- États confusionnels- États délirants aigus- Troubles de l’humeur d’allure manique ou
dépressive
• TROUBLES DE STRESS AIGU
Dans les suites immédiates d’un événement traumatique, certains individus vont manifester des symptômes dont certains constituent ce que les auteurs nord-américains du DSM-IV ont appelé « stress aigu » (acute stress disorder). Il s’agit d’un ensemble de manifestations rappelant celles du stress post-traumatique, mais de durée inférieure à un mois.
TROUBLE DE STRESS AIGU
• Réponse de peur intense, impuissance ou horreur
• Symptômes de reviviscence accompagnés de sentiments de détresse
• Symptômes d’évitement• Symptômes dissociatifs et de repli sur soi• Symptômes d’anxiété ou augmentation de
l’état d’éveil
3. PSYCHOSOCIOLOGIE
Fin XIXe : Lebon « l’âme collective de la foule »
Le comportement collectif est différent de la somme des comportements individuels
Réaction collective : unité mentale de groupe
Initiative individuelle complémentaire des attentes du groupe
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
Comportement manifesté par l’ensemble ou une partie des individus d’une population ou d’un groupe, en réaction à un événement catastrophique (ou à sa menace)
Déterminés par des facteurs émotionnels qu relèvent plus de la mentalité collective que du psychisme individuel
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
Intéressent :– Victimes– Sauveteurs– Pouvoirs publics– Mass média– Population avoisinante
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
Soit relationnels, émotionnels contrôlés et adaptés, aboutissant à des conduites de sauvegarde et d’entraide.
Soit pathologiques et inadaptés, dangereux, augmentant le nombre des victimes et la désorganisation sociale.
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
5 phases :
0. État préalable
1. État d’alerte
2. État de choc
3. État de réaction
4. État de résolution
5. État de post-catastrophe
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
durée psychologie Ordre social
Compor-tements
État préalable
Variable selon la conjoncture (semaine ou mois)
Information
- Inquiétude
- Insouciance
Renforcé si exercices
Préparation
-Rumeurs
-Découragement
-Insoucian-ce
(L. Crocq)
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
Durée Psychologie Ordre social
Compor-tements
État d’alerte
Brève (1 heure ou plus)
Vigilance
-Crainte
-Tension anxieuse
Très renforcée cohésion
Préparation à l’action
-agitation anxieuse
-Refus de l’alerte
-paniques
(L. Crocq)
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
Durée psychologie Ordre social Compor-tements
État de choc
Très brève, quelques minutes
Choc émotionnel, surprise, stress
-Désorientation
-Illusion de centralité
-Impression de vulnérabilité
Persistant
Groupes dissociés, inactifs, détruits
Attention focalisée, préparation à l’action
-Sidération
-Recherche de secours extérieurs
-Période de sensibilité initiale
(L. Crocq)
Durée psychologie Ordre social Compor-tements
État de réaction
Moyenne (1 ou plusieurs heures)
Prise de conscience, désir de fuite
- Régression
- Grégarisme
-Suggestibilité
- Imitation
- Détruit
- Inactif
Respect des ordres et des consignes
Comportements spontanés adaptés (entraide, leadership)
-Inhibition, stupeur
-Fuite centrifuge
-Agitation
-Paniques
-Exodes
(L. Crocq)
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
Durée psychologie Ordre social Compor-tements
État de résolution
Moyenne (quelques heures)
Retour à la lucidité
Autocritique
Culpabilité
- séquelles émotives immédiates
Reconstitution des groupes
Réorganisation sociale
Entraide
participation
(L. Crocq)
COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE
Durée Psychologie Ordre social
Compor-tements
État de post-catastrophe
Longue (plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs années)
Désir de vivre
- séquelles émotives à long terme
- souvenir
- régression
Retour à l’ordre social normal
Manque d’autorité
Deuil reconstruction
-Violence, vandalisme
-Boucs émissaires
-Crainte de retour
-Dépendance
-revendication
(L. Crocq)
PANIQUE COLLECTIVE
Peur extrême, une épouvante, ressentie simultanément par tous les individus d’un groupe, d’une communauté ou d’une foule, face à une menace réelle ou imaginaire, inspirée par une mentalité collective régressive, archaïque et grégaire.
Se traduit par un comportement collectif inadapté de fuite éperdue, avec destruction sauvage et impitoyable de tout ce qui fait obstacle à cette fuite.
PANIQUE COLLECTIVE
4 phases :– Préparation
surfusion du groupe, inquiétudes, rumeurs
– Déclenchementsurvenue d’un signal
– Réactiondéferiement de la violence
– Résolutionretour au calme
état collectif d’inhibition et de prostation
4. LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES
TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES
T
Contemporains
péritraumatiques
contigus aigus
contigus chroniques
différés aigus
différés chroniqueVictimisation à distance,
Pathologie transgérationnelle
3 « S »
Stupéfait au plan cognitif
Stuporeux au plan émotionnel
Sidéré au plan volitionnel et moteur
(L. Crocq, 1998)
TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES
TROUBLES CONTEMPORAINS AU TRAUMATISME 3 « S » : stupéfait, stuporeux, sidéré
troubles dissociatifs : dépersonnalisation
TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES
TROUBLES PERI-TRAUMATIQUES (1)État de stress aigu (ASD)Anxiété : soucis, pensées obsédantes, sursauts,
difficultés de concentrationTroubles du sommeilTroubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésieTroubles somatoformes : trouble somatisation,
conversion, trouble douloureuxHumeur dépressive
TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES
TROUBLES PERITRAUMATIQUES (2) Psychose réactionnelle brève États confusionnels, delirium, delirium silencieux État hypomaniaque Disruptive behavior : querelleur, suspicion, irritabilité, agressivité Facteurs psychiques retentissant sur les blessures physiques,
mauvaise collaboration aux soins (incapacité à supporter la contrainte …)
Réponses familiales inadaptées Réponses institutionnelles inadaptées (staff problems)
TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES
TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (1) État de stress post-traumatique immédiat (PTSD), aigu ou
chronique Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion.
Troubles douloureux Troubles de l’humeur : épisode dépressif majeur. Dysthymie,
trouble dépressif bref récurrent Alcoolisme, toxicomanie Trouble anxieux généralisé TOC Phobie simple Troubles panique (syndrome d’hyperventilation, cardiac neurosis)
TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUE
TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (2) Troubles de l’adaptation Modification durable de la personnalité après une expérience de
catastrophe (F62.0 CIM 10) Schizophrénie post-traumatique (??) Réponses familiales inadaptées Réponses institutionnelles inadaptées Violences familiales
Augmentation de la morbidité somatique Augmentation de la mortalité
TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES
TROUBLES POST-TRAUMATIQUES DIFFERESÉtat de stress post-traumatique différé aigu ou
chronique (PTSD)Épisode dépressif majeur (?)Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie (?)Troubles somatoformes : trouble somatisation,
conversion, trouble douloureux (?)TOC (?)
TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES
REMARQUES (1)
La liste n’est pas exhaustive …
Sans définition « serrée » du stress traumatique, la question devient insoluble, par extension tout trouble mental devient post-traumatique (risque raisonnement circulaire)
Avec une définition « serrée », les seuls éléments spécifiques : expérience de reviviscence, le numbing, l’état d’alerte.
TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES
Les réponses post-traumatiques ne sont pas exclusivement négatives ou pathologiques, elles peuvent être aussi la traduction de réaménagements plus ou moins marqués de la personnalité du sujet pouvant être perçus de manière positive par lui-même ou les proches.
L’URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE
Les interventions
Plan
1. La psychiatrie de catastrophe
2. L’intervention précoce
3. La cellule d’urgence médico-psychologique
1. PSYCHIATRIE DE CATASTROPHE
(DISASTER PSYCHIATRIE)
Psychiatrie de catastrophe : actions
Soins immédiatsAide, soulagementInformationOrganisation des secoursPrévention des troubles psychologiques immédiats
ou différésEnseignementrecherche
Effets pathogènes des traumatismes et désastres : prévention
Prévention primaire Préparation avant l’événement
« inoculation »
Prévention secondaire
Identification précoce des troubles
Traitement précoce afin de limiter les troubles
Prévention tertiaire Réhabilitation afin de prévenir une dégradation socio-professionnelle
Psychiatrie de catastrophe :personnes concernées
Victimes et impliquéesProches, attendantsSauveteursSauveteurs psyDécideurspublic
Psychiatrie de catastrophe : temps d’intervention
Au moment des secoursDans les suites immédiatesÀ distance
Psychiatrie de catastrophe :actions
Au moment des secours (1)• Soulagement, aide des victimes et impliqués
• Information des victimes et impliqués
• Recensement des victimes et impliqués
• Soins des troubles psychiatriques immédiats, tri, orientation
• Recensement des possibilités d’accueil psy (lits ou professionnels)
Psychiatrie de catastrophe :actions
Au moment des secours (2)• Soulagement, aide des proches et attendants• Information des proches et attendants• Soutien psychologique des équipes d’intervention• Conseils à l’équipe d’organisation des secours• Prévention des phénomènes collectifs indésirables• Participation au règlement des phénomènes
collectifs indésirables• Information du public
Psychiatrie de catastrophes :actions
Dans les suites immédiates• Soulagement, aide des victimes et des impliqués• Informations des victimes et des impliqués• Séances de débriefing• Consultations médico-psychologiques• S’assurer du suivi des victimes et des impliqués• Information des proches• Debriefing des équipes d’intervention• Debriefing de la cellule médico-psychologique• Information du public
Psychiatrie de catastrophe :actions
À distance• Bilan de l’intervention
• Équipe d’intervention psy• Équipe d’intervention psy, autres intervenants
• Élaboration de plans de recherche• Information des victimes et du public• Accueil et orientation des victimes porteurs de séquelles
psy
Psychiatrie de catastrophe
En permanenceRechercheEnseignementÉlaboration de stratégie d’interventionEntraînement des équipesInformation du publicEntraînement du public« lobbying » :
• État, assurances : reconnaissance et réparation• État : reconnaissance de l’UMP et de son traitement
2. L’intervention précoce
Les doctrines de l’intervention précoce
Salmon, 1919
Marshall ST.A, seconde guerre mondiale : premiers debriefings
Années 70 et surtout 80 : nombreuses études
Pennebaker et Susman, 1988 :Un échec dans la révélation de l’expérience traumatique peut
avoir des conséquences graves sur la santé.
Les doctrines de l’intervention précoce
Lottus EF. 1979 : Eyewitness testimony
Les souvenirs peuvent être modifiés, pour des années, en confrontant le sujet à de nouvelles informations dans les suites immédiates de l’événement. Ces souvenirs constitueront la mémoire « réelle » de l’événement.
Psychological first aid
• Mesures de bases : consoler, réconforter• Protéger la personnes d’autres menaces, danger ou faits de détresse• Fournir des soins physiques immédiats• Fournir un abris• Fournir conseils et soutiens pour des tâches concrètes spécifiques• Renforcer le monde concret• Faciliter les retrouvailles avec les personnes aimées• Faciliter les récits de l’histoire traumatique et la ventilation des émotions• Mettre la personne en relation avec les organismes d’aide et de soutien• Faciliter l’instauration de sensation de maîtrise• Repérer les besoins pour des conseils et interventions futures
D’après Raphaël (1986)
Interventions précoces : Objectifs
Traitement des premiers stades des troubles
diminution de la détresse immédiateStratégie de prévention secondaire
pas de certitude d’effets protecteurs à long terme
Stratégie de prévention tertiaireéviter les « seconds traumatismes »
Interventions différées : Objectifs
Stratégie de prévention tertiaireéviter les « seconds traumatismes »
Cibles psychologiques
1. Dyscontrôle émotionnel :terreur, panique, tristesse, culpabilité, impression d’avoir mal saisi les événements, détachement, stupeur
2. Altération cognitive :conséquence de l’état d’alerte (rétrécissement du champ de la conscience, incapacité à se concentrer ou à diriger son attention …)
3. Ébranlement des schémascontrôle, sécurité, invulnérabilité, monde juste …
4. Perte de la capacité à apprécier les attitudes chaleureuses d’autrui
Shalev A.Y 1994
Cibles psychologiques
5. Effet de « membrane traumatique »état de dissonance perceptuelle et cognitive résultant de l’incapacité du sujet à se désengager de l’expérience de catastrophe et à rétablir une continuité de signification et d’expérience avec la vie « normale »
6. Conditionnement traumatiquephénomènes de répétition : réponses conditionnelles aux stimuli, images mentales persistantes et intrusives
Shalev A.Y 1994
Cibles psychologiques
7. Douleur excessive :incapacité à engager des processus de deuil réparateur
8. Effets traumatiques du groupe : phénomènes de bouc-émissaire, projections, attitudes
nihilistes, attitudes antisociales 9. Informations erronées : à propos de l’événement, ses conséquences et des réactions
normales en de telles situations
Shalev A.Y. 1994
3. La cellule d’urgence médico-psychologique
Création (1)
Au lendemain de l’attentat du RER Saint-Michel (25 juillet 1995), sur instruction du Président de la République. Création de la « cellule d’urgence médico-psychologique » pour les victimes d’attentas, de catastrophes et d’accidents collectifs
Création (2)
Cellule rapidement constituée / mission en 5 points :• Définir une doctrine (soutien psychologique et suivi des
blessés psychiques)• Mise en place d’un dispositif étagé (sur le terrain, dans les
formations d’évacuation, dans les consultations spécialisées)• Assurer la formation du personnel• Prévoir une extension du dispositif au territoire national et à
l’étranger• Établir des contacts avec les autorités, les universités, le
réseau associatif
Mise en place et interventions
Deux équipes d’astreinte (psychiatre, psychologue, infirmier) : une équipe de première ligne, une équipe de renfort.
Intervention dès le 17 août 1995
Puis lors des attentats des 3 septembre, 6 octobre, 17 octobre 1995 et 3 décembre 1996 ainsi que sur d’autres accidents collectifs, prises d’otages, attendants en aéroport, rapatriés (Congo,1997)
Circulaire du 28 mai 1997 :
Réseau national de prise en
charge de l’urgence
médico-psychologique
en cas de catastrophe
Dispositif gradué
Prise en charge de l’urgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou d’accidents collectifs impliquant un grand nombre de blessés ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent.
Un réseau de volontaires
Circulaire du 28 mai 1997Réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophes
Blessures psychiques– Individuelles ou collectives– Immédiates ou différées– Aiguës ou chroniques
Nécessité de soins d’urgence au même titre que les blessés physiques
Extension aux sauveteurs
Le réseau national
• Un comité national de l’urgence médico-psychologique (arrêté du 29 mai 1997) – CNUMP
• 7 cellules permanentes interrégionales d’urgence médico-psychologique
• Dans les autres départements (93 départements métropolitains et 4 DOM) : un psychiatre référent départemental de l’urgence médico-psychologique
Le réseau national
Dans chaque département :
Une liste de volontaires• Psychiatres• Psychologues• Infirmiers ayant une expérience professionnelle en
psychiatrie
Prioritairement choisis dans le cadre du service public hospitalier
Le CNUMP
11 membres3 représentants des ministères, 2 psychiatres chefs de cellule
interrégionale, 2 psychiatres référents départementaux, 2 médecins chefs de SAMU, un psychologue, un infirmier.
Missions• Définir les objectifs de l’UMP• Préciser les méthodes d’intervention• Mettre en place une équipe pédagogique de formation et de
recherche• Veiller à la cohérence de l’ensemble du dispositif• Évaluer les actions conduites
Les CUMP : structure
Cellules permanentes
Moyens humains : un psychiatre, un psychologue, une secrétaire à mi-temps
Locaux : un bureau au SAMU
Les CUMP : missions
• Organisation de formations spécifiques à l’interrégion et destinées aux différents intervenants
• Soutien scientifique et technique des psychiatres référents
• Centralisation des listes de volontaires• Soutien opérationnel de psychiatres référents
départementaux• Envoi en renfort d’équipes régionales ou
interrégionales
Les psychiatres coordonnateurs des CUMP et les psychiatres référents
départementaux
Mission triple :– Constituer et actualiser une liste départementale
(psychiatres, psychologues, infirmiers)– Définir un schéma type d’intervention
d’urgence médico-psychologique, dans le cadre du SAMU
– Organiser les formations spécifiques des intervenants
PARADOXE
L’urgence médico-psychologique est reconnue et doit être prise en considération lors des catastrophes ou accidents collectifs.
Mais qu’en est-il lors des accidents, incidents non collectifs ?
[qui en nombre représentent un problème étendu, bien que moins médiatisé]
Actions du SAMU-PSY
Immédiat Soins d’urgence
Déchocage immédiat (defusing)
Tri, dépistage
Suites immédiates Débriefing victimes, impliqués
Suivi du suivi des hospitalisés
Debriefing SAMU, sauveteurs
Débriefing SAMU-Psy
Dans les jours qui suivent
Consultation de psycho-traumatologie
(d’après L. Crocq, 1998)
Déclenchement
SAMUPlan rouge ou non
service de psychiatrieHôpital XXXListe des volontaires
Un psychiatre(le psychiatre référent ou un autre)
Constituer une équipe (1)
Psychiatre Evaluation immédiate
Mobilisation d’une équipe
SAMU = locaux Sce Psy XXX• S’équiper• S’informer• Briefing technique / réévaluation
Constituer une équipe (2)
Psychiatre Evaluation immédiate
Mobilisation d’une équipe
SAMUS’informe, réévalue
SAMU = locaux Sce psy XXXS’équiperS’informerBriefing technique / réévaluation
Constituer une équipe (3)
Psychiatre Evaluation immédiate
Mobilisation d’une équipeplus proche (Est Var ou Nord Var)
petit matériel (médicaments, badges)
SAMUS’informe, réévalueAcheminement du matériel SUR SITE
- s’équiper- s’informer- briefing technique / Réévaluation
Constituer une équipe (4)
Psychiatre Evaluation immédiate
Mobilisation d’une équipe
SAMU = locaux Sce Psy XXX Appel CUMP Marseille- s’équiper pour mise en alerte- S’informer pour renforts- Briefing technique / réévaluation
Acheminement
Equipe suffsante
Briefée Mise en alerte
Equipée des services d’accueil
(plan blanc)
Mise en alerte
d’une équipe de renfort
Appel CUMP Marseille
SITE pour mise en alerte
pour renforts
La doctrine : la chaîne médicale
Poste d’Urgence Médico-Psychologique
PUMP
• À proximité du PMA
• Présence d’un téléphone (filaire)
• Un « secrétaire »
• Des soignants
PUMP
Le « secrétaire » :
liste des victimes
remplit les fiches de triage SAMU
note leur devenir
reçoit les informations
comptabilise les possibilités d’accueil
PUMP
Le ou les soignants :
soutien, soins
information
diagnostic et tri
orientation
Toute personne passant par le PUMP
Est répertoriée sur une liste
Reçoit (si besoin) une fiche de triage
Est évaluée (l’évaluation psychologique reportée sur la fiche de triage et sur la liste)
Bénéficie d’une prise en charge adaptée : écoute, ventilation émotionnelle, médicaments …
Reçoit la note d’information destinée aux victimes
Dans l’immédiat : les postes à pourvoir
• Organisateur 1• PUMP
secrétaire 1soignants 1 pour 20 (?)
• Soutien attendants 1 à X• Soutien proches des victimes, attendants (salle d’accueil des famille,
morgue) 1 à X• Soutien téléphonique 1• Soins psy aux urgences
l’inf psy habituel +/- renfort 1 à Xpsychiatre de garde 1 (intégré d’office dans le blanc)
• Soutien sauveteurs 1 (orientés par chef d’équipe +/- après defusing)
Post-immédiat
• S’assurer de la prise en charge psy des victimes• S’assurer du devenir à partir de la liste du PUMP• S’assurer de la prise en charge psy des blessé
(passés au PMA, non recensés au PUMP)• Debriefing victimes• Debriefing sauveteurs• Debriefing CUMP 83• Rédaction d’un compte-rendu de l’intervention
Debriefing - Histoire
Buts :• Obtenir une histoire orale du combat• « dissipation of the fog of combat »Effets :• « psychological purge »• Augmentation de l’estime de soi• Soulagement• « a morale building experience »• Ventilation émotionnelle
Debriefing
• Operational debriefing : armée israëlienne, FBI, services de lutte contre les incendies, unités de recherche, business (team mettings, problem-solving meetings …)
• Didactic debriefing (Dunning, 1998)• Psychological debriefing
– Psychological debriefing (Raphaël, 1977-1986)– Crisis intervention (Cohen et Ahern, 1980)– CISD : critical incident stress debriefing (Mitchell, 1983)– Debriefing selon Berglann et Queen (1988)– National Organization of Victims Assistance debriefing (Young,
1988)– « Multiple Stressor Debriefong » (Amstrong, O’Callanghan ert
Marmar, 1991 – San Francisco Bay Area earthquake)
Debriefing - cibles
J. Mitchell 1981, 1982, 1983Charge émotionnelleDétection des individus symptomatiques
C. Griffin 1987Cohésion du groupe
L. Bergman et T. Queen 1986Apprentissage d’habilités de coping
B. Raphaël, 1986Désengagement après sauvetageIntégration de l’expérience de catastrophe
Debriefing - cibles
• Réactions des individus exposés
• Élaboration post-événementale et attribution
• Symptômes résiduels
Debriefing - objectifs
Pour le groupe :
• Améliorer la communication
• Augmenter la cohésion
• Préparation à de nouvelles expositions
• Symbolisation, attribution de signification à l’événement traumatique
(Shalev AY, 1994)
Debriefing - objectifs
Pour les individus :• Diminuer l’envahissement émotionnel• Limiter la désorganisation cognitive• Augmenter le sentiment d’efficacité personnelle• Faciliter la révélation des émotions et le retour du plaisir• Se désengager de son intervention• Apprentissage d’habilité de coping• Initier un processus de deuil• Admettre comme normaux les sentiments et émotions• Correction des connaissances erronées
(Shalev AY, 1994)
Debriefing - techniques
• Ventilation émotionnelle
• Répétition cognitive
• Soutien
• Mobilisation des ressources
• Conseil actif et éducation
Debriefing - techniques
• Post-immédiat• Sur site• Mêmes structures organisationnelles• Individus exposés au même trauma• Bases factuelles• +/- grand degré de revue cognitive de l’événement • Échanges verbaux et émotionnels• Partage de différents niveaux d’information• Réévaluation des considérations initiales• Acquisition d’informations nouvelles
Debriefing – mode d’action
• Ventilation émotionnelle• Abréaction• Retraitement de l’information sous forme verbale (iconique
verbale : Greenberg et Van Der Kelk, 1987)• Identification au groupe• Diminution d’un intolérable sentiment d’isolement• Destigmatisation• Restructuration cognitive• Apprentissage des copings• Information – éducation• Soutien social
CISDCritical Incident Stress Debriefing
(J. Mitchell, 1981, 1982, 1983)
Déroulement• Introduction : confidentialité, procédure, bénéfices
attendus• Phase 1 : exposition des faits• Phase 2 : les pensées initiales (phase cognitive)• Phase 3 : les réactions (phase émotionnelle)• Phase 4 : revue des symptômes• Phase 5 : éducation• Conclusion - récapitulation
CISD Phase 1 : exposition des faits
Chaque membre du groupe doit :
• Décrire son rôle durant l’événement
• Exposer les faits survenus, selon son propre point de vue
(Mitchell, 1983)
CISD : Phase 2les pensées initiales
Chaque membre du groupe doit :
– Exposer les premières pensées survenues pendant l’événement, l’amenant à préciser sa vision personnelle des faits.
(Mitchell, 1983)
CISD : phase 3 les réactions
Exploration des moments les plus difficiles de l’expérience :
• Les participants sont encouragés à se rendre compte de leurs réactions émotionnelles et à exprimer leurs sentiments.
(Mitchell, 1983)
CISD : Phase 4revue des symptômes
Chaque participant passe en revue ses propres symptômes, aux plans :
• Cognitif• Physique• Émotionnel• Comportementalau moment des faits et lors du présent debriefing
(Mitchell, 1983)
CISD : Phase 5éducation
• Insiste sur le caractère normal des signes de détresse
• Donne des informations• Sur les manières d’y faire face• Donne des informations sur les conséquences pour
la santé
(Mitchell, 1983)
defusing
• Plus court : 20-45 min• Destiné aux sauveteurs• Moins structuré
perspectives de chaque participantsconseils de copingencouragement à se ménager
• 1 ou plusieurs séances• Pendant le déroulement de l’intervention, si elle se
prolonge
debriefing
Avantages immédiats• Soulagement• Restauration de l’estime de soi• Information – éducation• Cohésion d’un groupe• Dépistage des individus symptômatiques• Réassurance du corps social (les victimes sont prises en
charge)
Avantages à distance• Effets préventifs sur les pathologies post-traumatiques ?
L’INTERVENTIONIMMEDIATE
Soins d’urgence
Communiquer avec le sujet traumatisé
Plan général
• Définition de l’empathie
• Les 5 compétences de base de la communication efficace selon R. Buckman
• Les 6 étapes de la communication avec le sujet traumatisé
• Les « 12 erreurs » à éviter d’après Gordon
Définition de l’empathie
• Landolo : Tentative de reproduire en soi les sentiments de l’autre afin de le comprendre
• Campbell : Plonger dans le système de référence psychologique de l’autre
• Casnier : C’est la capacité à se mettre à la place d’autrui et à percevoir ses affects, ses représentations ou de partager ses actions et réactions.
• Rogers : C’est la capacité du clinicien de percevoir le système de référence interne d’une autre personne avec exactitude, avec les composantes émotives et les significations associées, comme si on était l’autre personne mais sans perdre de vue la condition « comme si ».
• Les limites de l’empathie, selon Landolo, renvoie au fait de réagir à la situation de la personne avec la même intensité que ce dernier, c’est à dire souffrir à chaque fois que l’autre souffre.
• Egan : L’empathie est une forme de communication qui englobe l’écoute, la compréhension de la personne et le fait de lui communiquer cette compréhension.
Objectif : opérationnaliser
cette notion d’empathie
La communication efficace selon R. Buckman
• Préparation à l’écoute• Interrogation• Écoute active
• Signes de compréhension• réponses
Les 5 compétences de
bases
Préparation à l’écoute
• Avoir tout le temps nécessaire• Avoir un endroit approprié où l’on peut s’asseoir• Pensez aux actes élémentaires de politesse (dire
bonjour, serrer la main et vouvoyer)• Se présenter par son nom et sa fonction• Donner le temps à la personne de s’installer• Maîtriser ses propres paramètres de
communication non verbale
Les dix paramètres non verbaux de la communication
• La hauteur et l’intensité du regard• Le visage• Les gestes• La posture• La distance• Le ton de la voix• Le volume• L’articulation• La vitesse d’élocution• La quantité de mots
L’art de poser des questions
• Les questions fermées : elles ne donnent pas véritablement la parole au patient, surtout en ce qui concerne l’interprétation personnelle de la situation ou de ses sentiments sur le sujet. On risque alors d’empêcher la communication.
• Les questions orientées : elles correspondent à des phrases prononcées sur un ton interrogatif, et révèlent votre opinion et pas celle de la personne ce qui risque de susciter l’animosité du malade (vous ne pensez pas qu’il serait plus judicieux de …)
• Les questions ouvertes : on n’impose pas au malade un type de réponse précise et on ne définit pas d’avance les limites de notre champ d’intérêt. On s’ouvre alors à la relation.
L’écoute active
Pendant que la personne répond aux questions ouvertes, nous devons montrer que nous l’écoutons activement.
Laisser exprimer le patient et ne jamais couper la parole (sauf si la personne se perd dans ses propres divagations).
Encourager la personne à continuer : hochement de tête, interjections.
Soigner particulièrement le contact visuel.Admettre des moments de silenceGuetter la question dissimulée.
Les signes de compréhensionMontrer que l’on écoute et que l’on comprend
• La répétition : reprendre les derniers mots clés
• La reformulation : reprendre les propos du patient en les formulant à sa propre manière
• La réflexion : comprendre la position de l’autre (« si je comprends bien… »)
L’art de donner des réponses
Il ne s’agit pas d’avoir de réponses à tout.Face à une question de la personne, on peut :• Poser des questions supplémentaires• Ne pas répondre : le silence• Donner l’information que l’on possède• Réponse rassurante et adaptée• Réponse empathique : identifier l’émotion sous le
coup de laquelle la personne se trouve, identifier les causes de cette émotion et communiquer notre compréhension.
Communiquer avec le sujet traumatisé
• Les préliminaires
• Que sait déjà la personne ?
• Que veut savoir la personne ?
• La communication d’information
• Répondre aux sentiments
• Proposition et suivi
Les 6 étapes
Les préliminaires
• Nous avons déjà parlé de la notion de temps de l’écoutant, du choix de l’endroit, du contrôle de vos paramètres non verbaux, des règles élémentaires de politesse, de la nécessité de se présenter et de laisser le temps à la personne traumatisée de « s’acclimater »
• Allez vers la sujet traumatisé (il existe à nouveau)• Identifiez la personne traumatisée par son nom si c’est possible
(ou son numéro)• Certains parleront spontanément ou commencer par des questions
telles que « comment vous sentez-vous ? », « comment allez-vous ? » ou même « est-ce que vous vous sentez assez bien pour parler maintenant ? » (accepter les défenses rôle de la couverture et de la
boisson chaude)
Que veut savoir la personne
• Se faire une idée de ce que veut savoir la personne « est ce qu’il y a des choses que vous voudriez savoir ? », « est ce que quelque chose vous préoccupe particulièrement ? »
• Parfois, pourquoi eux !• Parfois rien du tout• Parfois l’heure, le jour, l’endroit où ils sont ! (pas forcément
désorienté : vol Moscou/Londres)• Parfois la personne veut savoir ce qu’il s’est réellement passé• Parfois la personne est préoccupée par les symptômes de stress• Parfois la personne veut avoir des nouvelles de sa famille ou de
ses proches
La communication d’information
• Ne pas hésiter à dire ce que vous savez• Parfois ne pas répondre• Donner l’information « vérifiée » des circonstances
de l’événement• Expliquer et définir les symptômes de stress• Pour l’inquiétude par rapport aux proches assurer
que l’on va essayer de répondre à sa demande (être le porte parole de la personne)
• (cas particulier sur l’annonce de la mort du proche)
Répondre aux sentiments
• Mettre en avant les signes de compréhension• reconnaître le vécu émotionnel de la personne• Normaliser et légitimer l’émotion en lien avec ce
que vient de vivre et/ou ce que vit la personne• Rassurer et soutenir judicieusement la personne
Proposition et suivi
• Proposer un café, une boisson chaude• Proposer de parler si la personne le désire à nouveau ou de
rester simplement là avec elle• Proposer l’aide médicamenteuse• Proposer des exercices de coping de gestion du stress• Mettre en avant le rôle des proches au retour à la maison• Parler du debriefing, expliquer et inviter la personne à s’y
rendre dans les jours qui suivent l’événement (lieu défini)• Parler de la possibilité d’un suivi psychologique post-
événement dans des structures spécialisées et donner les coordonnées précises (fiche)
Les 12 erreurs à éviter• Ordonner, diriger• Menacer• Moraliser• Prêcher• Stéréotyper• Juger, critiquer• Désapprouver et faire la leçon• Approuver et complimenter• Analyser et interpréter• Réassurer sans savoir• Ignorer, interrompre• Enquêter, interroger• Donner des solutions précipitamment
Ordonner, diriger, commander
• Personne : Ah … je me sens pas bien … j’ai des vertiges …
• Réponse à éviter : Venez madame, asseyez vous, vous aller boire un verre d’eau … et vous calmer.
(réponse infantilisante)• Réponse possible : soutenir la personne et la
conduire là où elle pourrait s’asseoir en disant par exemple : appuyez vous sur moi, je vais vous aider.
Avertir, menacer, mettre en garde
• Personne : Je me demande si je vais surmonter …
• Réponse à éviter : si vous ne réagissez pas, c’est sûr
(engendre l’hostilité)
• Réponse possible : surmonter ? Qu’est ce que vous voulez dire par là ?
Moraliser, sermonner, prêcher
• Personne : je ne veux pas prendre ce cachet … je vais être cassé après.
• Réponse à éviter : vous devriez accepter par amour pour votre mari, au moins …
(dévalorisation)• Réponse possible : si je comprend bien,
vous ne voulez pas de traitement car vous pensez qu’après vous serez cassé.
Stéréotyper, étiqueter
• Personne : je me sens trop faible encore pour rentrer chez moi.
• Réponse à éviter : Allez ! Vous êtes un homme un vrai ou pas ?
(engendre la contre-attaque)• Réponse possible : je comprends bien
Monsieur, vous pouvez rester là aussi longtemps que vous le désirez.
Juger, blâmer, critiquer
• Personne : Je me sens coupable de n’avoir pas pu aider les autres
• Réponse à éviter : il est un peu tard pour changer quoique ce soit !
(dévalorisation, culpabilité, repli ou hostilité)
• Réponse possible : sur quoi vous vous basez pour dire ça ?
Désapprouver, contredire et faire la leçon
• Personne : j’ai bien vu … c’était une bombe à l’arrière de l’avion …
• Réponse à éviter : mais non Madame vous faite erreur, c’est le moteur droit de l’avion qui a pris feu !
(ressentiment et persistance des faits erronés)• Réponse possible : Ah bon ! Qu’avez vous
vu encore ?
Rassurer sans savoir ou trop précipitamment
• Personne : je ne sais pas où est ma famille …• Réponse à éviter : gardez confiance, on va les
trouver … ça va aller vous verrez …
(minimiser, nier, rejeter)• Réponse possible : vous savez pour l’instant, on
ne sait pas grand chose sur qui et qui … Dès que l’on aura plus de renseignements je vous tiendrai au courant.
Ignorer, distraire, dévier, interrompre
• Personne : est-ce que vous avez vu mon fils … il était avec moi … un petit garçon de dix ans
• Réponse à éviter : Stop ! Avant tout dites moi votre nom Madame.
(démontre notre manque d’intérêt, incompréhension)• Réponse possible : je sais que c’est difficile
Madame … Pouvez vous me dire quel est le nom de votre fils et me le décrire … Et ensuite on pourra envisager comment faire.
Questionner, enquêter, interroger
• Personne : Vous savez je ne me rappelle pas bien comment ça s’est passé …
• Réponse à éviter : Vous étiez dans le train ou sur le quai de la gare ? Vous étiez seule ? Avez-vous entendu la bombe ?
(abstraction des sentiments, manque de compassion)• Réponse possible : De quoi vous rappelez vous au
juste ?
Conseiller, donner des solutions au mauvais moment
• Personne : c’est inconcevable ! C’est un scandale ! C’est qui le responsable ici ?
• Réponse à éviter : Monsieur, respirez normalement et lentement … ça va vous calmer.
(réponse fondée sur le pouvoir : établir avant la relation)
• Réponses possibles ?