TEMA 11LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD1. Tradiciones de pensamiento en psicopatologa y trastornos de personalidad2. Clasificaciones por consenso3. Evaluacin de los trastornos de personalidad4. Diagnstico polittico y comorbilidad5. La alternativa dimensionalReferencias:LARSEN, R.J. y BUSS, D.M. (2002). Personality Psychology: domains of knowledge about nature, 2nd ed. McGraw Hill (trad. Psicologa de la personalidad: dominios de conocimiento sobre la naturaleza humana) cap. 19 (602-630) 1. Tradiciones de pensamiento en psicopatologa y trastornos de personalidadMODELO MDICO causa bioqumicaTEORAS INTRAPSQUICAS trauma y conflicto psquicoTRADICIN FENOMENOLGICA informes conscientes, importancia de la experiencia propia, no importa la realidad objetivaTRADICIN APRENDIZAJE SOCIAL- Patologa: conducta aprendida- trastorno de personalidad: trastorno de la conducta social adquirido- contextualizacin de la patologaMILLON:Los TP son estilos de funcionamiento desadaptativo que cubren deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para relacionarse con su ambiente Cuatro tipos de trastornos: Personalidades deficientes en placer: esquizoide, evitacin y depresivo Personalidades desequilibradas a nivel interpersonal: dependiente, histrinico, narcisista, antisocial Personalidades con conflicto intrapsquico: sdico, compulsivo, negativista y masoquista Personalidad defectuosas estructuralmente: esquizotpico, lmite, paranoide, descompensado 2. Clasificaciones por consensoDSM-IV un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (APA, 1994)CIE-10 Trastornos graves del carcter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompaan de alteraciones personales y sociales considerables. Los trastornos de personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. (...) No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. (...) Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los dems. Estas formas de comportamiento tienden a ser estables y a abarcar aspectos mltiples de las funciones psicolgicas y del comportamiento. (WHO, 1992) En resumen:el trastorno de personalidad debe ser un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura del individuo que afecta al menos a dos de las reas afectiva, cognitiva, control de impulsos y/o relaciones interpersonales que es inflexible temporal y situacionalmente que se inicia en la adolescencia y primera etapa de la vida adulta, en ocasiones en la infancia, y que se afianza en la madurez que provoca malestar clnico, o deterioro social, laboral o de otras reas importantes del individuo y Que no es atribuible a ningn otro trastorno mental, ni a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica El numero de criterios necesarios para hacer un diagnstico es para DSM-IV: [(n/2) + 1] y para CIE-10: 3 ms. Equivalencia entre criterios diagnsticos de las clasificaciones por consenso ms usuales.NCLEO ERRTICO: IMPREVISIBLES, VIOLENTOS Y EMOCIONALESTRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIALPoca preocupacin por los dems o indiferenciaProblemas conductuales en la infancia: agresiones, intimidaciones, fugas, dao a animales. Peor pronstico con inicio en la infanciaMayor frecuencia en hombresImpulsividad: ausencia de planificacin. No prevencin de consecuenciasIrritabilidad, agresividad y temeridadIrresponsabilidad: abandono del trabajo o la familiaCordiales e interesados en sacar beneficioInsensibles socialmente: racionaliza la agresin.Ausencia de sentimientos de culpa: ms culpabilidad por ser atrapadoIndiferencia ante el sufrimiento de otrosPrecaucin: factor culturalTRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDADInestabilidad en las relaciones, emociones y en la imagen de si mismoTemor intenso al abandonoCambios en la imagen personal: valores, metas, opiniones, orientacin sexual. Se ven como malos o perversosAgresividadAutolesiones o intentos de suicidio (en muestra lmite 72%, 3 ocasiones) Emociones intensas asociadas a sucesos interpersonales: pnico, ira desesperacinRelaciones imprevisibles: desde idealizar al otro a ridiculizarlo, desde sumiso a vengativoHacen fracasar sus mayores esfuerzosIndice mayor de abuso o prdida en la infanciaPrecaucin: factor culturalTRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDADBsqueda de atencin excesivaEmocionalidad intensa y excesiva: exagerados, extravagantes y dramticos en pblicoExhiben emociones intensas en pblico: rabietas o llorar de manera incontrolableProvocacin sexual en contextos no adecuadosSugestionables: cambian sus opiniones con facilidadDificultad en llevarse bien con los dems por su necesidad excesiva de atencin, por parecer poco sinceros, exagerados o avergonzarlos. Buscan excitacin, novedad y son entusiastas pero no mantienen el inters durante mucho tiempo.TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDADNecesidad de ser admirado: sobrevaloran sus logros y subestiman el trabajo de los demsSentido intenso de vanidadAusencia de empata: incapacidad para reconocer las necesidades o deseos de los demsSensacin de superioridad y de tener derecho a recibir previlegiosImportancia de la adulacinParadoja narcisista: autoestima alta pero vulnerable por excesiva dependencia de los otrosExtremadamente envidiosos. Le quitan importancia a los logros de otros principalmente en pblicoUso muy frecuente de la 1 personaMs crticos con otros que con ellosNCLEO EXCNTRICO: DIFERENTES O RAROSTRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDADCaractersticas similares a esquizofrenia pero sin sntomas psicticos (alucinaciones o delirios).Excentricidad basada en la forma en que la persona interacta con los demsApata social: distanciado de las relaciones sociales normales (no tienen inters en nadie)No experimentan placer con experiencias corporales o sensoriales (comer, beber, sexo) Ineptitud o torpeza socialPasividad ante sucesos agradables y desagradables. No responde al refuerzo o castigoPrecaucin: cambio de residencia (campo a ciudad) o cambio de cultura por emigracinTRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDADCaractersticas similares a esquizofrenia pero sin sntomas psicticos (alucinaciones o delirios).Pueden tener antecedentes familiares con esquizofreniaExcentricidad basada en la forma en la que interacta con otros: se sienten incmodos con los demsAnsiedad y evitacin en las relaciones sociales normales: no mantienen la miradaDiferente e inconformista: apariencia desaliada o estilo de vestir muy inusualSuspicaz y no confa en los demsSe interesa por creencias extraas o inusuales: creencias paranormales o magiaPercepciones inusuales que pueden parecer alucinacionesDesorganizacin cognitivaTendencia a evitar a los demsInconformismo: hacer cosas arriesgadas o lo contrario que otrosTRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDADDesconfianza en los dems. Sensacin de amenaza constanteDudas sobre la motivacin de los otros y bsqueda de motivaciones ocultasSensacin de que los otros les hacen dao, engaan y sacan partidoMalinterpreta los eventos sociales porque busca continuamente significados ocultosResentidos por insultos o desaires percibidos, reacios a olvidarCelos patolgicosSon hostiles con los que amenazan su sistema de creencias y pueden provocar reacciones hostiles en los dems que apoyarn sus suspicaciasNCLEO ANSIOSO: NERVIOSOS, TEMEROSOS O ANGUSTIADOSTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACINSentimiento de inadecuacinSensibilidad extrema a la critica de otrosEvitacin de situaciones en que otros tengan que realizar una criticaRestriccin de actividades nuevas para evitar la vergenzaEstrategia de afrontamiento: evitacin de la situacin que provoca ansiedad. Consecuencia: crean o mantienen un problema igual o ms graveAutoestima bajaPoco apoyo social debido a la conducta evitativaTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIANecesidad excesiva de ser cuidado por otrosSumisos con gran dificultad para tomar decisiones incluso en situaciones trivialesRara vez toman la iniciativaEvitan los desacuerdosPueden tener dificultades para trabajar independientemente y llegan a engaar sobre sus habilidades para asegurarse de recibir ayudaPueden tolerar el abuso de otros para obtener apoyoTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVAPreocupacin por el orden, por los detalles, aficin por las reglas, rutinas y horarios Perfeccionismo, elevados estndares para si mismos que se modifican en cuanto se alcanzanDevocin por el trabajo frente al tiempo libre y a las amistades. Ej: vacacionesAvaro o tacao. Imposibilidad de deshacerse de cosasInflexibles con sus opiniones y testarudosEscrupulosidad3. Evaluacin de los trastornos de la personalidadENTREVISTAS SCID-II 2.0 para el DSM-IV (Structured Clinical Interview, de Spitzer)IPDE para la CIE-10 (International personlaity Disorder Examination, de Loranger) PAS (Personality Assessment Schedule, de Tyrer) adjetivos de Allport y Odbert para borrador de CIE-10, DSM-III y ScheneiderSAP (Standardized Assessment of Personality, de Pilgrim y Mann) para los 100 criterios de ambos sistemas. CUESTIONARIOSLos asociados a SCID-II y IPDEMCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory de Millon)TPQ (Tridimensional Personality Questionnaire, de Cloninger)PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ENTREVISTA: Paciente como fuente de informacin:es posible que no reconozca la existencia de un problema-sntoma.sufre otro trastorno y no est capacitado para informar de manera adecuadaofrezca una imagen distorsionada de s mismoFamiliar y/o tercera persona como fuente de informacinno est claro que la familiaridad asegure la obtencin de informacin objetivala propia capacidad para dar informacin puede no ser adecuada.Entrevistador como fuente de informacinresulta de gran importancia el efecto de halo, aunque su influencia puede ser menor ya que se trata de entrevistas estructuradasel clnico puede cometer el error fundamental de atribucin dando mayor importancia a los rasgos del paciente y no considerar la importancia de las circunstancias ambientales y sociales que rodean al paciente Recomendaciones sobre elementos a controlar:efectos de rasgo no consciente del entrevistador. Los estilos de funcionamiento de la personalidad en el entrevistador puede distorsionar sus percepciones y juicios sobre el funcionamiento de la personalidad de otroslos sesgos culturales, sociales y relativos al gnero cometidos por el entrevistador. El entrevistador debe prestar atencin a sus propios sesgos cuando define el comportamiento, cognicin o afecto como patolgicoVENTAJAS ASOCIADAS A LA ENTREVISTA: permiten al clnico realizar una observacin directa del paciente4. Diagnstico polittico y el problema de la comorbilidadDIAGNSTICOS CATEGORIALES (BAJA ESTABILIDAD TEMPORAL Y POCO ACUERDO INTERCALIFICADORES)existencia de un trastorno (en general)existencia de un trastorno concretoPOSIBLE SOLUCIN: utilizar la misma instrumentacinDIAGNSTICOS POLITTICOS: necesidad de utilizar un numero especfico de criterios diagnsticosDIFICULTAD EN:la identificacin de prototipospersonas con igual diagnstico y diferentes sntomasimposibilidad de intervencin ya que no se realiza el diagnsticoCOMORBILIDADcoexistencia de dos o mas trastornos en una misma personamayor comorbilidad en trastornos de la personalidad que en Eje I5. Alternativa dimensionalLos trastornos de la personalidad se diferencian de los rasgos de personalidad por ser extremos, rgidos y desadaptativosWidinger (1997) informa de los siguientes resultados:T. esquizoide es introversin extrema con estabilidad emocionalT. evitativo es introversin extrema con N extremoT. histrinico es extraversin extremaT. Obsesivo compulsivo es escrupulosidad extremaT. esquizotpico es una combinacin de introversin, neuroticismo, baja cordialidad y apertura extremaVentajas:Explicar las diferencias entre personas con misma categora diagnsticaPermite explicar la comorbilidadLa distincin entre normal y anormal es una cuestin de grado