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LES DAMES DE
CŒUR
Une organisation de l’association « cœur et crampons »
FICHE D’INSCRIPTION 2017CONDUCTRICE
Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance……………………………Adresse : ville….……………………………….cp………………………..rue…………………………………………..Tel……………………………….mail…………………………………………Taille teeshirt……………adherente FF4X4 oui/non
NAVIGATRICE
Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance……………………………Adresse :ville……………………………………cp….……………………..rue…………………………………………..Tel………………………………mail………………………………………….Taille teeshirt……………adhérent FF4X4 oui/non
VEHICULE
Marque………………………………………..modele……………………………………….immatriculation………………………………
PAIEMENTCheque a l’ordre de « cœur et crampons » 85 impasse des arenes 71960 prissé,date limite d’inscription mi avril montant 600 euros par voiture pour 2 personnes gite et repas compris du jeudi soir au dimanche matin(sponsoring conseillé)Seul les 2 repas du vendredi et samedi midi sont a la charge des concurentesImportant : J’atteste avoir été informé de mon intérêt a souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut m’exposer la pratique du 4x4,conformément a l’article L 321-4 du code du sport NOTE : l’inscription implique de facto l’acceptation du reglement du rallye des dames de cœur,date limite des inscriptions 14 mai 2017
La conductrice La navigatrice
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Association cœur et crampons 85 impasse des arenes 71960 Prissé mail :[email protected] :rallyedesdamesdecoeur.wordpress.com tel :06 84 75 02 69