LES CANCERS THORACIQUES

I/ ClassificationLes cancers bronchiques primitifsLes cancers bronchiques secondairesLes cancers de plèvre primitifsLes cancers secondaires de la plèvreLes lymphomes médiastinauxLes tumeurs embryonnaires médiastinales

II/ DéfinitionLes cancers bronchiques secondaires : métastases d'un cancer d'une autreorigine ; métastase unique ou métastases multiples (aspect dit en lâcherde ballon)Les cancers de plèvre primitifs : mésothéliomesLes cancers  secondaires de la plèvre  :  métastases pleurales d'un cancerd'une autre origine (ovaires, seins, bronches, ...)Les lymphomes médiastinaux  : tumeur ganglionnaire développée sur lesganglions du médiastin Les tumeurs embryonnaires  médiastinales  :  tumeurs qui se développentsur les résidus médiastinaux

III/ Les cancers bronchiques primitifs1.Introduction

➢ Premier cancer de l'homme et de la femme➢ 20 000 nouveau cas / an➢ 20 000 décès / an

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➢ Principale cause : le tabac➢ Quelques causes secondaires : certains produits chimiques, radiation (ex :  le

radon = élément radioactif naturel), ...➢ Difficulté de diagnostic précoce car le cancer est souvent silencieux quand il

se situe en plein parenchyme, il ne va « parler » que lorsqu'il va toucher laplèvre   et   la   paroi   thoracique   (douleurs   ou   pleurésie)   ou   l'arbre   trachéobronchique (toux et expectorations hémoptoïques)

➢ La cinétique de la tumeur est variable d'un sujet à l'autre et surtout d'un typehistologique à l'autre

2.Les circonstances de découverte

Circonstances    fréquentes   – signes généraux de cancer : anorexie, altération de l'état général– apparition ou aggravation d'une symptomatologie respiratoire ancienne : toux,

dyspnée avec 2 signes plus importants = des  douleurs thoraciques et descrachats hémoptoïques

– signes d'extension loco régionale de la tumeur : ✔ atteinte du nerf récurrent gauche = dysphonie✔ oedème de la tête et du cou qui traduit une compression de la veine cave

supérieur   =   Syndrome   Cave   Supérieur   (position   allongée   =   mauvaisecirculation sanguine)

✔ douleurs thoraciques latéralisées qui peuvent traduire une extension de latumeur à la plèvre et à la paroi

✔ compression nerveuse du nerf sympathique cercival qui se traduit par dessignes oculaires (myosis, ...)

– signes   d'extension   à   distance  :   les   métastases   osseuses,   hépatiques,surrénaliennes, cérébrales

Circonstances rares   • RP   réalisée   systématiquement  sans  doléances  respiratoire   (en   pré

opératoire, pour une embauche, ...)• Apparition   progressive   d'un  syndrome   paranéoplasique  :   Syndrome   de

Cushing (sécrétion ectopique d'ACTH), polynévrite paranéoplasique, diabète,hypercorticisme, ...

• Un pneumothorax « malin »

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3.DiagnosticSuspecté radiologiquement

✗ RP : opacité irrégulière arrondie spiculée✗ TDM   thoracique  :   confirme   cet   aspect   spiculé   suspect,   la   présence   de

ganglions volumineux hétérogène homo ou contro  latéraux,  une pleurésieassociée, une compression de la veine cave supérieur par des ganglions, ...

Affirmé seulement par l'histologie

➔ Très   souvent   par   des  biopsies  réalisées   au   cours   d'une  fibroscopiebronchique (mais parfois on ne voit pas la tumeur)

➔ Mais quelques fois il est nécessaire de réaliser une médiastino biopsie, unebiopsie pulmonaire sous thoracoscopie sous contrôle TDM, la biopsie exérèsed'un ganglion périphérique ou une biopsie d'une métastase hépatique souséchographie abdominale

4.Le bilan d'extension

Utile et réalisé s'il existe une optique chirurgicale.Ce bilan d'extension recherche à définir :

– le  bilan d'opérabilité  (le patient peut til supporter l'interventionsans   trop   de   risque?,   ou   la   recherche   d'autres   pathologiesassociées), et

– à évaluer la résécabilité (le chirurgien pourra til extirper toute latumeur et ses ganglions selon les règles carcinologiques?)

Le bilan de résécabilité :   ➢ Rôle central désormais joué par le  PET – Scan  : il est incontournable

pour le bilan d'extension car il  permet de bien statuer sur l'extensionloco régionale (en particulier les ganglions)

➢ Les autres  TDM sont toujours réalisés  :  TDM abdominal   (métastaseshépatique, surrénalienne) / TDM cérébral (si point d'appel neurologiqueou si une chirurgie est envisagée)

➢ Scintigraphie osseuse : si le PET Scan n'est pas disponible

Le bilan d'opérabilité :   ✔ concerne   le   patient   dans   son   ensemble   (score   OMS   ou   indice   de

KARNOFSKY)✔ bilan   cardio   vasculaire  :   recherche   de   cardiopathie   ischémique,

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d'artérite périphérique, ...✔ bilan fonctionnel respiratoire  : évaluation de la fonction respiratoire

(EFR  +  Gaz  du  sang)   au  moment  de   l'intervention,  mais  aussi   pourprévoir la fonction respiratoire post opératoire. Cette EFR guidera aussiéventuellement la nécessaire préparation pré opératoire

✔ la scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion  : permet deconnaître   la   répartition   de   la   ventilation   et  de   la  perfusion   selon   latopographie pulmonaire

5.Les tttLa chirurgie

– lobectomie, pneumectomie, résection atypique– curage ganglionnaire médiastinal 

La chimiothérapie

– de plus en plus en ambulatoire par le biais d'une chambre implantable– les protocoles durent souvent 2 à 3 j / mois– la   chimiothérapie   peut   encadrer   le   geste  chirurgical  (2   cures   de

chimiothérapie avant l'opération)

La radiothérapie

– souvent   en   post   opératoire   en   cas   d'extension   loco   régionaledécouverte lors de la chirurgie

– souvent associée à la chimiothérapie– peut être utilisée pour les petites tumeurs (

6.Les indications des ttt

Tout dépend du type histologique : ➢ on   distingue   les   carcinomes   à   petites   cellules   chimio   sensibles   des

carcinomes non à petites cellules moins chimio sensibles (ce qui rend lacertitude histologique encore plus importante)

Pour les carcinomes à petites cellules :✔ pas d'opération✔ chimiothérapie +/ couplée à une radiothérapie

Pour les carcinomes non à petites cellules :✗ si   possible   =   chirurgie  d'exérèse   complétée  par   une   radiothérapie  post

opératoire si l'extension loco régionale est importante✗ en   cas  de   tumeur  volumineuse  ou  avec  une   importante  extension   loco

régionale : chimiothérapie avant la chirurgie 

7.Les résultats

Ils dépendent du stade de la classification TNM qui est donnée à la findu bilan d'extension et encore affinée par les constatations des chirurgiens, etdes prélèvements effectués.Les meilleurs résultats sont obtenus avec le Stade 1 avec 80% de survie à 5 ans,et les moins bons résultats avec les Stades 4 et 5% de survie à 5 ans.

8.Le suivi du cancéreux bronchique

Les patients opérés :   – patients qui ont les plus grandes chances de guérison– mais le cancer, les examens et la chirurgie vont définitivement changer

leur vie et leur regard sur la vie et celle des autres– il faut privilégier chez eux « la réinsertion sociale et familiale »– surveillance clinique et radiologique pendant au moins 5 ans (scanner

régulièrement)

Les patients radio chimiothérapés :   – patients les plus fragiles physiquement et psychiquement– expliquer, traiter tous les problèmes (anémie, douleurs, alopécie, ...)

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Les    patients    non traités :   – ne signifie pas abandon mais  prise en charge différente, plus globale,

adaptée aux patients souvent âgés avec des polypathologies– la question des soins palliatifs se posent– le mieux pour eux = soins à domicile

Conclusion :Pathologie   grave,   fréquente   dont   la   prise   en   charge   doit   être

pluridisciplinaire (chirurgien, oncologue, ...).Le PET Scan permet une approche plus précise du bilan d'extension.Les tt sont souvent lourds et nécessitent une prise en charge adaptée des

personnels soignants.La prise en charge de « fin de vie » se posent par ces équipes soignantes.Si aucun problème pendant 5 ans post opératoire = guérison.Mais souvent : récidive dans les 2 première années.

 

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