Leishmania
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LEISHMANIASIS JUAN JOSÉ RUBIO AVILEZ MEDICINA INTERNA 2014
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LEISHMANIASISJUAN JOSÉ RUBIO AVILEZ
MEDICINA INTERNA
2014
QUE ES LA LEISHMANIASIS?
LA LEISHMANIASIS ES UNA ZOONOSIS LA CUAL ES CAUSA POR EL PARASITISMO DE LOS MACRÓFAGOS DEL HOSPEDERO POR UN PROTOZOARIO FLAGELADO DEL GENERO LEISHMANIA; EL CUAL SE TRANSMITE POR LA PICADA DE UN FLEBÓTOMO, Y PRESENTA UN CICLO TANTO ZOONOTICO COMO ANTROPONOTICO.
EPIDEMIOLOGIA
12 MILLONES DE CASOS NUEVOS A NIVEL MUNDIAL
EL NUMERO DE CASOS NUEVOS POR AÑO NO SE CONOCE CON SEGURIDAD
• LEISHMANIASIS CUTÁNEA Y MUCOCUTANEA: 700 OOO – 1 200 000 CASOS / AÑO
• LEISHMANIASIS VISCERAL: 200 000- 400 000 CASOS /AÑO
95% SON LEISHMANIASIS CUTÁNEAS
5% RESTANTES SON SUS FORMAS VISCERALES Y MUCOCUTANEAS
DISTRIBUCIÓN DE LEISHMANIA VISCERAL EN EL MUNDO
DISTRIBUCIÓN LEISHMANIA CUTÁNEA Y MUCOCUTANEA EN AMÉRICA
DISTRIBUCIÓN LEISHMANIA CUTÁNEA Y MUCOCUTANEA EN EL VIEJO MUNDO
LEISHMANIASIS EN
COLOMBIA
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
LEISHMANIASIS VISCERAL
POR SER UN PORCENTAJE TAN BAJO DE LAS INFECCIONES SU DISTRIBUCIÓN ES MAS RESTRINGIDAS COMO:
• CÓRDOBA
• SUCRE
• BOLÍVAR
• TOLIMA
• HUILA
PRINCIPALMENTE MENORES DE 5 AÑOS
TAMBIÉN SE HAN REPORTADO CASOS DE TRANSMISIÓN URBANA
POR QUE SE AFECTA SE MODIFICA LA EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD EN
COLOMBIA?RELACIÓN DEL HOMBRE CON EL AMBIENTE
DEFORESTACIÓN
CICLOS DE VIDA
TRANSMISIÓN
EN COLOMBIA EL VECTOR CORRESPONDE AL GENERO LUTZOMYIA QUE SE CONOCE TAMBIÉN COMO:
• CAPOTILLO
• ARENILLA
• PRINGADOR
COMO ES LA DISTRIBUCIÓN DE ESTE VECTOR?
• EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL
• DESDE LOS 0 – 3500 M.S.N.M
• EL CICLO DE TRASMISIÓN NO SE MANTIENE EN ALTURAS SUPERIORES A LOS 1750 M.S.N.M
CICLOS DE TRANSMISIÓN DE LA LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS
ZOONOSIS DE TRANSMISIÓN SELVÁTICA:
• SE DA POR LA INTERACCIÓN DEL HUMANO CON EL VECTOR Y RESERVORIOS DE LA ENFERMEDAD
• PERSONAS ADULTAS
• VARONES
• SU OCUPACIÓN LES OBLIGA A PENETRAR EN SELVAS HÚMEDAS Y DEFORESTADAS.
RESERVORIOS:
• PEREZOSOS
• RATA ESPINOSA
• MAPACHE
ZOONOSIS DE TRANSMISIÓN PERIDOMESTICA:
• ZONAS RURALES
• LOS VECTORES SE REPRODUCEN EN LOS CULTIVOS
• DE MAYOR PREVALENCIA EN MUJERES Y NIÑOS
RESERVORIOS:
• RATÓN SILVESTRE Y ENANO
• RATA
• CONEJO DE PARAMO
• CHUCHO
• COMADREJITA
• PERRO
• HOMBRE
ZOONOSIS DE TRANSMISIÓN URBANA:
ALGUNAS DEPARTAMENTOS DE COLOMBIA SE HA VISTO ESTE TIPO DE TRANSMISIÓN COMO SON:
• SUCRE
• SANTANDER
• CUNDINAMARCA
• PUTUMAYO
• ANTIOQUIA
ESTOS ESTÁN ASOCIADOS CON LA PRESENCIA DEL VECTOR EN ZONAS URBANAS O PERIURBANAS.
CUADROS CLÍNICOS
• LEISHMANIASIS CUTÁNEA
• LEISHMANIASIS MUCOSA
• LEISHMANIASIS VISCERAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA LEISHMANIASIS CUTANEA.
La picadura del vector es muy
dolorosa. (Genero Lutzomya)
En algunas ocasiones se encuentra la asociación
entre la picadura y la aparición de la lección.
El periodo de incubación varia
entre 2 semanas y 2 meses o mas.
La lección inicial puede ser única
o múltiple.
Las localizaciones mas frecuentes están en extremidades y cara
respetando generalmente palmas, plantas y cuero
cabelludo.
Pápulas, nódulos y placas que pueden ser de
aspecto verrugoso hasta las formas ulceradas.
La lesión alcanza a medir varios
centímetros y los parásitos invaden los cordones linfáticos
produciendo así linfangitis y
linfadenitis regional.
Algunas lecciones cutáneas curan
espontáneamente en varios meses dejando
cicatrices visibles, pero la mayoría de las
ulceras tienen un curso crónico de
meses o años.
Las ulceras se pueden infectar con bacterias, lo
que hace la lección purulenta y algunas veces
dolorosa.
En formas muy crónicas hay
deformidades o mutilaciones.
La úlcera típica es redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con centro granulomatoso limpio y base infiltrada. Regularmente son indoloras, de crecimiento lento.
LEISHMANIASIS MUCOSA
Ocurre por diseminación linfohematógena del parásito. De 3 a 5 %
especies mucotrópicas L. braziliensis
Simultaneas a las cutáneas, por contigüidad o 2 a 3 años después de las manifestaciones en
piel.
La sintomatología inicial está dada por hiperemia
nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior
ulceración. (Tabique Nasal)
sensación de congestión, obstrucción y prurito
nasal, epistaxis, disfonía, rinorrea serohemática,
salida de costras.
- La complicación de mayor consideración es el compromiso de mucosas, se cree que la invasión de la mucosa se da en épocas tempranas y queda en forma latente por un largo periodo de hasta 30 años antes de desarrollar el cuadro clínico.
Leishmaniasis visceral
L. donovani, L. chagasi y L. infantum.
Ganglios linfáticos aumentados de tamaño e infectados con parásitos los cuales se diseminan y comprometen todo el sistema retículo-endotelial
Bazo: hiperplasia reticuloendotelial con amastigotes
Hígado: Células de Kupffer con amastigotes en infiltrados celulares.
Medula ósea: hiperplasia retículo-endotelial, megacariocitos pero no plaquetas, pancitopenia.
Ganglios linfáticos: mesentéricos, hiperplasia linfoide.
En pocos casos es aguda y la mayoría
tiene evolución crónica.
Cuando ocurre la invasión visceral se inicia la fiebre irregular, casi siempre progresiva y elevada,
remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos
afebriles, también de semanas
El vaso crece gradualmente y sobrepasa del reborde
costal, incluso puede llegar hasta la fosa iliaca derecha.
La hepatomegalia no es tan intensa.
Existe linfoadenopatia generalizada.
La piel esta hiperpigmentada.
En los niños se da fiebre y esplenomegalia. Inicialmente tienen buen
apetito, luego hay anorexia y diarrea. Después de varios meses de la
enfermedad y los periodos febriles y afebriles aparece la caquexia, edema de
miembros inferiores, pancitopemia y hemorragias.
DEFINICION OPERATIVA DE CASOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Clínicamente la leishmaniasis se puede presentar en varias formas y es necesario establecer diagnostico diferencial con otras enfermedades.
Cuando se consulta inicialmente y todavía no se ha formado la
ulcera, se puede confundir con una pápula por picadura de insectos, nódulos de una enfermedad de Hanson,
sarcoidosis, granulomas por cuerpos extraños, psoriasis.
PARA IDENTIFICAR EL DIAGNOSTICO DE LEISHMANIASIS ES INDISPENSABLE IDENTIFICAR EL PARASITO POR CUALQUIERA DE LOS MÉTODOS QUE EXISTEN PARA VISUALIZARLO O AISLARLO.
El frotis directo es una muestra de especificidad del 100% pero es de una sensibilidad variable ya que depende el tipo de muestra.
1. Examen directo: en las lesiones iniciales sin contaminación
bacteriana es posible obtener una buena muestra de aspecto
granular, con células del tejido, con muy poca sangre y en donde la
coloración muestra con facilidad los amastigotes intra o extracelulares.
También se puede entrar por el borde interno de la ulcera después de hacer una buena limpieza de la ulcera cuando esta contaminada y luego realizar un desbridamiento luego se tomar las células de la parte profunda de la lesión
El método clásico consiste: en hacer una incisión en el reborde de la ulcera, en la lesión papular o nodular, para luego raspar el tejido y obtener histiocitos o macrófagos parasitados, la abundancia de sangre indica que la muestra no es ideal y se enmascara el diagnostico.
Con el material obtenido de los procedimientos, se hacen cultivos o se extiende en un portaobjetos para hacer uno o dos extendidos de un centímetro de diámetro, que después de estar seco, se colorean con Giemsa, Wright u otro colorante para las células sanguíneas.
Se deben tomar 2 o 3 preparaciones por paciente y en cada muestra examinar un minuto de 100 campos con objetivo de 100X.
Biopsia: la biopsia permite hacer el diagnostico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes intracelulares.
En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad.
En las mucosas es mas difícil observar amastigotes. Cuando se forman granulomas se observan células epitelioides y células gigantes de langas.
Prueba de la PCR: Se usa para amplificar segmentos específicos de ADN de los parásitos e identificar su presencia
Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido posible detectar parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en lesiones de mucosas y para comprobar la infección en los vectores.
Intradermorreacción de
Montenegro: Es un método
indirecto para el diagnostico de la leishmaniasis y
corresponde a una reacción de
hipersensibilidad tardía.
Consiste en la aplicación de un
antígeno compuesto por suspensión de
promastigotes procedentes de cultivos. Estos
parásitos fenolizados se
aplican intradérmicamente al paciente y entre
48 y 72 horas se hace la lectura.
Es positiva si se palpa un nódulo inflamatorio de 5mm o mas. La prueba aparece positiva de 1 a 3 meses de haber
adquirido la infección, y
permanece así indefinidamente aun después de haber curado las
lesiones.
Métodos serológicos: La inmunofluorecencia
indirecta es la mas comun, pero también se
hacen otras como la prueba de ELISA, la
hemaglutinación indirecta, la aglutinación
directa, etc.
La inmunofluorecencia tiene poco valor en el
diagnostico de las formas cutáneas de la
enfermedad pero tiene mayor importancia en
la leishmaniasis mucocutánea.
La utilidad de las pruebas serológicas es
complementar el diagnostico,
especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para evaluar la infección latente, en las recaídas y
en las infecciones crónicas.
TRATAMIENTO DE LA
LEISHMANIASIS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
se debe administrar el tratamiento a los pacientes
con confirmación por frotis o de otro procedimiento
diagnóstico de leishmaniasis cutánea o mucosa,
NO DAR A PACIENTES CON alteraciones cardíacas,
hepáticas o renales.
MEDICAMENTOS DE PRIMERA ELECCIÓN.
•sales de antimonio pentavalente (Sb5+)•el antimoniato de N-metilglucamina (GlucantimeR)•estibogluconato de sodio (PentostamR)•Ambas drogas son de similar eficacia.
Para las diferentes formas de
leishmaniasis:
•mayores de 45 anos•y a individuos quienes se les detecten alteraciones clínicas, deberá practicárseles:•Electrocardiograma•pruebas de función renal, pancreática y hepática.
A individuos
:
•en forma ambulatoria, sistémica y prolongada, •éste deberá efectuarse bajo supervisión del personal de los servicios de salud para garantizar la adherencia al tratamiento.
en los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa el tratamiento
debe hacerse:
Las falla en el tratamiento se deben primordialmente
a la administración de dosis subterapeúticas .
Se debe adelantar supervisión clínica por parte del médico tratante una vez por semana
durante el período que dure el tratamiento para evaluar:
las pautas de la OMS recomiendan:
•una dosis única diaria de antimonio pentavalente de 20 mg/Kg de peso/día durante 20 días, sin dosis límite.•lo que garantiza un 90% a 95% de curación.
ENSAYOS CLÍNICOS CON MILTEFOSINE
presentación comercial en Colombia:
• Impavido® cápsulas de 50 mg.
En una serie de pacientes colombianos se alcanzaron tasas de curación de 94% con una dosis de 2 a 2.2 mg/Kg/día durante tres a cuatro semanas.
se recomienda el uso de miltefosine en casos de leishmaniasis cutánea producida por Leishmania panamensis exclusivamente, lo cual es imposible de establecer en un primer nivel de atención y es una recomendación a tener en cuenta por lo niveles de referencia.
se deben plantear nuevos ensayos clínicos que permitan establecer la efectividad de este promisorio tratamiento para las formas clínicas de leishmaniasis que se presentan en nuestro país.
VIAS DE ADMINISTRACION
las sales antimoniales pentavalentes debe ser parenteral:
• Intramuscular o intravenosa.• Aplicada en una sola dosis • el medicamento sobrante NO se puede guardar para ser empleado en la dosis del día siguiente por riesgo de contaminación. • La aplicación intravenosa se debe hacer:
• por infusión: Diluyendo la cantidad de antimonial en 10 veces su volumen en DAD 5% o SSN • pasando tal mezcla en dos horas bajo supervisión de personal de salud.
NO debe ser utilizada la vía intradérmica (intralesional) ya que puede ocasionar recidivas.
•ampollas de 5 ml con una concentración de antimonio pentavalente (Sb5+) de 81 mg/ml •es decir una cantidad de antimoniato de N-metil glucamina - Glucantime R de 405 mg de Sb5+ por ampolla.
Presentación del antimoniato de N-
metil glucamina (GlucantimeR) :
•viene a una concentración de Sb5+ de 100 mg/ml
El estibogluconat
o de Sodio (Pentostam R):
IMPORTANTEDebe tenerse en cuenta que la dosis diaria debe calcularse de acuerdo con el contenido de antimonio pentavalente (Sb5+), no de la sal.
• esto representa una diferencia de 5% en el contenido• puede ser muy significativa a la hora de inducción de resistencia pues disminuciones
entre 3 y 13% pueden ser responsables de fallas terapéuticas90
El Glucantime viene desde el 2001 en 405 mg/ampolla y no en 425;
ADMINISTRACIÓN DE LAS SALES ANTIMONIALES PENTAVALENTES EN EL TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS
Forma Clinica Cutanea Mucosa Visceral
Dosis de Antimonio pentavalente(SB5+)
20 mg/ Kg. /día 20 mg/ Kg /día 20 mg/ Kg /día
Vía de administración.
IM/IV(ver 6.1.1.1) IM/IV(ver 6.1.1.1) IM/IV(ver 6.1.1.1)
Frecuencia Diaria Diaria Diaria
Duración del Tratamiento
20 días 28 días 28 días
EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES
• Las reacciones adversas mas comunes incluyen:
• dolor en el sitio de aplicaciónintramuscular
• Vomito
• nauseas
• elevación de transminasas
• mialgias
• Artralgias
• Fatiga
• nefrotoxicidad
• cefalea y
• en menor frecuencia reacciones de:
• hipersensibilidad,
• Pancreatitis
• arritmias ventriculares
ALTERACIONES FRECUENTES
• Alteraciones electrocardiográficas
• En algunas series de pacientes:
• La Inversión o aplanamiento de la onda T y elevación del segmento ST se ha reportado entre 4 y 56%.
• El alargamiento del QT y la presencia de arritmias supra ventriculares y ventriculares se ha encontrado hasta en 5%.
• Algunos reportes de casos de:
• falla cardiaca
• torsade de pointes
• muerte asociada a fibrilación ventricular.
CONTRAINDICACIONES• EN EL EMBARAZO Y NO DEBEN SER USADOS
• ENPACIENTES CON PROBLEMAS:
• CARDÍACOS
• HEPÁTICOS
• RENALES
• PANCREATICOS.
• El tratamiento debe suministrarse bajo supervisión médica.
• En caso de signos de intolerancia como:
• Ictericia
• manifestaciones cardíacas
• alteraciones renales
• DEBE SUSPENDERSE DE INMEDIATO
TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES• Embarazadas:
• No suministrar
• GlucantimeR,
• estibogluconato
• Ninguna forma de antimonio.
• Usar calor local (compresas calientes, sin sensación de quemadura durante 5 minutos, tres veces al día)
• Esperar hasta después del parto para iniciar el tratamiento. En casos severos o extensos, remitir nivel de referencia.
• Pacientes con Alteraciones en electrocardiograma.
1.No suministrar :
GlucantimeR,
estibogluconato
ninguna forma de antimonio.
2.Remitir a nivel de referencia
SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO
• En leishmaniasis cutánea:
• Debe realizarse evaluación clínica:
• al terminar el tratamiento,
• A los 45 días
• a los 6 meses.
• Al término del tratamiento, si la úlcera ha disminuido en más
• del 50 % del tamaño inicial, no se administra más tratamiento y se espera al control de los 45 días.
Si a los 45 días de terminado el tratamiento, no hay cicatrización completa, debe tomarse
• nuevamente examen directo y sólo en caso que sea positivo, se debe aplicar:
• tratamiento al paciente con 20 mg Sb/Kg/día por otros 20 días o con Isotianato dePentamidina en las dosis previamente descritas. En caso que el frotis directo sea negativodebe remitirse al nivel de referencia.
TRATAMIENTO EN FALLA TERAPÉUTICA
El Isotianato de pentamidina (PentacarinatR)• Fracaso terapéutico de las sales antimoniales• pentavalentes • cuando hay contraindicación médica para el empleo de los antimoniales.99,100
es un medicamento que se puede emplear como segunda elección, en los casos de:• medicamento:• • Sólo puede diluirse en agua destilada.
• Se recomienda tener las siguientes precauciones con el uso de este
• La inyección se debe aplicar por vía intramuscular, con el paciente en
decúbito, posición en la que debe permanecer en observación durante por
lo menos 10 minutos.
• No se recomienda su uso en embarazadas.
• Su uso debe ser exclusivo del nivel de referencia, para ser empleado en los
casos de formas clínicas de Leishmaniasis cutánea.
TRATAMIENTO EN EL MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDADEn el tercer nivel de atención se utiliza como tratamiento alternativo para la leishmaniasis
la anfotericina B (Fungizone R)
de manejo intrahospitalario y que debido a su toxicidad, no debe considerarse como droga de primera elección.
Es útil en las formas clínicas de leishmaniasis mucosa y visceral.
Está indicada en los casos de fracaso terapéutico de sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicación médica para el empleo de los antimoniales.
Se recomienda comprobar siempre que las pruebas
de función renal estén dentro de los parámetros normales, antes de comenzar la terapia.
La Anfotericina B, viene en frasco ampolla de 50 mg. para diluir en Dextrosa en Agua destilada al 5 %.
La vía de administración de la Anfotericina B, debe ser endovenosa en infusión.
TRATAMIENTO EN EL MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD
En el tercer nivel de atención se utiliza como tratamiento alternativo para la leishmaniasis la anfotericina B (Fungizone R), medicamento de manejo intrahospitalario
que debido a su
toxicidad, no debe considerarse como droga de primera elección.
Es útil en las formas clínicas de leishmaniasis mucosa y visceral.
Está indicada en los casos de fracaso terapéutico de sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicación médica para el empleo de los antimoniales.
Se recomienda comprobar siempre que las pruebas de función renal estén dentro de los parámetros normales, antes de comenzar la terapia.
La Anfotericina B, viene en frasco ampolla de 50 mg. para diluir en Dextrosa en Agua Destilada al 5 %.
La vía de administración de la Anfotericina B, debe ser endovenosa en infusión.
•Gracias….
