Lapkas SKA NONSTEMI.docx

8/19/2019 Lapkas SKA NONSTEMI.docx

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-ska-nonstemidocx 1/37

LAPORAN KASUS

PENYAKIT JANTUNG KORONER DENGAN RHEUMATIK HEART DISEASE

MITRAL STENOSIS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian / SMF Jantung

Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

Disusun o leh :

Fred F!"io T!#!el! $%%&%'(%%')*

G!"riel! L+ Y+ ,!-il! $%%&%'(%%./*

Mi0h!el Ahu!n $%)%%'(%%'1*

Pe#"i#"in2 :

dr+ D!r-i3 S4+JP

5AGIAN 6 SMF JANTUNG RSUD JAYAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI7ERSITAS 8ENDERA,ASIH

JAYAPURA

9%).

1



5A5 I

LAPORAN KASUS

)+)+ IDENTITAS

No. DM : 34 35 86

Nama : Ny. M. M

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Ampera

Aama : !risten Protestan

"uku : #iak

$anal M%" : 1& 'e(ruari )*16

$anal Pemeriksaan : )) 'e(ruari )*16

)+9+ ANAMNESIS

Keluhan utama :

Ulu hati terasa sakit hina ke punun +isertai sesak se,ak - 14 ,am se(elum masuk

%".

Riwayat enyakit Sekarang !

Pasien +atan ke /D %"UD Dok +enan keluhan ulu hati terasa sakit hina ke

punun +isertai rasa sesak yan +irasakan - 14 ,am se(elum masuk %". "esak

+irasakan saat istirahat +an ,ua saat (erakti0itas namun pasien menaku le(ih sesak

saat (er(arin.

"e(elumnya pasien ,ua menaku sempat muntah +ua kali muntah air (er2arna

kunin. Pasien ,ua meneluhkan pusin meniil +an +emam saat +i(a2a ke /D."aat +ira2at kuran le(ih 16 ,am +i /D pasien menalami hipotensi +imana tekanan

+arah pasien saat itu 8*5* mmh. Namun setelah +itanani tekanan +arah pasien

men,a+i 1**6* +alam 2aktu 35 ,am.

Riwayat enyakit Dahulu !

Pa+a tahun )*1) pasien menaku sempat +ira2at +i %" +enan keluhan rasa (erat +i

+a+a kiri yan +irasakan hina ke punun pasien. Pasien mempunyai ri2ayat

hipertensi se,ak tahun )*1) namun pasien menaku ti+ak pernah kontrol kem(ali ke

2



polik ,antun. "elain itu pasien ,ua menaku mempunyai ri2ayat sakit maah se,ak

usia mu+a. Pa+a tahun )*14 pasien ,ua sempat masuk +i /D +enan keluhan yan

sama namun ti+ak +ira2at +i ruanan.

Riwayat enyakit Keluarga !

Pasien menaku +alam keluara pasien i(u pasien ,ua mempunyai ri2ayat sakit

,antun. %i2ayat DM +isankal %i2ayat asma +isankal.

Riwayat S"sial dan Ke#iasaan !

Pasien seharihari merupakan seoran i(u rumah tana menurut pasien (ila (eker,a

(erat seperti menankat (aran (erat pasien serin merasakan sakit +i punun kiri

namun pasien tetap memaksakan (eker,a. "elain itu menurut pasien (ila se+an (eker,a

+a+a kiri pasien serin terasa sakit namun pasien mem(iarkan rasa sakit terse(ut.

$%&% PEMERIKSAAN FISIK

!ea+aan Umum : $ampak sakit se+an

!esa+aran : ompos Mentis /" 15 745M69

$an+atan+a 0ital : $ekanan +arah : 11*&* mm

Na+i : &5menit

%espirasi : )4menit

"uhu (a+an :366;

"p<) : =& > tanpa <)

Status generalisata

!epala : on,unti0a anemis ??9 sklera ikterik 9 pupil isokhor @ ) mm

%eleks ahaya ??9

Beher : $rakea +itenah ?9 pem(esaran !/# 9 JP : 5?3 Cm)<

$horaks

Paru nspeksi : simetris ikut erak napas retraksi 9

Palpasi : 0oCal remitus sinistra +eEtra

Perkusi : sonor pa+a pulmo +eEtra +an sinistra

Auskultasi : suara naas 0esikuler ??9 rhonki 9

2heeFin 9

Jantun nspeksi : iCtus Cor+is ti+ak tampak

Palpasi : iCtus Cor+is tera(a +i " Mi+Cla0iCula "inistra kuat ankat

3



Perkusi : #atas ,antun kanan +i " Parasternal DeEtra

#atas ,antun kiri +i " Mi+Cla0iCula "inistra

Auskultasi : #unyi ,antun reuler murmur ?9 sistolik +i "

mi+Cla0iCula sinistra allop 9

A(+omen nspeksi : "e+ikit Cem(un

Auskultasi : (isin usus ?9 normal

Palpasi : supel Nyeri tekan pa+a epiastrium

hepar tera(a satu ,ari +i (a2ah arCus Costae +an lien tak tera(a

Perkusi : timpani

7kstremitas: akral hanat oe+em 9 %$ G ) +etik

)+(+ PEMERIKSAAN PENUNJANG

emeriksaan 'a#"rat"rium

Pe#eris!n )1;%9;9%).

D!r!h

len2!4

DDR

( : 1*5 +l

H#: =) 1*3mm3

/ranulosit: 86) >

%# : 556 B 1*3mm3

PB$ : 3** B 1*3mm3

$ : 346 B >

Neati

Pe#eris!n )';%9;9%).

GDS

5UN

Kre!-inin

As!# Ur!-

SGOT6ASAT

SGPT6ALAT

Koles-erol -o-!l

K!liu#

N!-riu#

Klorid!

1*& m+l

11 m+l

*& m+l

55 m+l

)8 U

13 U

83 m+l

34 m7IB

136 m7IB

1*6 m7IB

emeriksaan (K)

7!/ tanal 1&))*16 pukul *=:)5:14

4



7!/ tanal 18))*16 pukul *5:*3:58

7!/ tanal 18))*16 pukul 1=:*4:)8

5



Pe#eris!!n <;R! Thor!=

)+>+ RESUME

6



Pasien 2anita usia 41 tahun +atan ke /D %"UD +ok +enan keluhan nyeri pa+a

ulu hati hina men,alar ke punun +isertai rasa sesak pa+a +a+a se,ak - 14 ,am

se(elum masuk %". "esak +irasakan saat istirahat +an saat (erakti0itas namun pasien

le(ih sesak saat (er(arin. Pasien ,ua menaku sempat muntah +ua kali muntah air

(er2arna kunin. Pasien meneluhkan pusin meniil +an +emam saat +i(a2a ke

/D. "etelah +ira2at kuran le(ih 16 ,am +i /D pasien menalami hipotensi +enan

tekanan +arah 8*5* mmh namun setelah men+apatkan terapi tekanan +arah pasien

seera mem(aik +alam 35 ,am yakni 1**6* mmh.

"e(elumnya pa+a tahun )*13 pasien sempat masuk %" +enan keluhan rasa (erat +i

+a+a kiri yan +irasakan hina ke punun pasien . Pasien sen+iri mempunyai

ri2ayat hipertensi namun ti+ak pernah kontrol ke polik ,antun. Pa+a pemeriksaan isik

+itemukan $ekanan +arah: 11*&* mmh N: &5menit %: )4menit "#: 36.6 "po):

=& > tanpa <). JP: 5?3 Cm)*. Pa+a pemeriksaan paru +itemukan +alam (atas

normal. Pa+a pemeriksaan Jantun +itemukan pa+a auskultasi (unyi ,antun

reuler murmur ?9 sistolik +i " mi+Cla0iCula sinistra allop 9. Pa+a

pemeriksaan a(+omen +i+apatkan nspeksi "e+ikit Cem(un auskultasi: (isin usus

?9 normal palpasi : supel nyeri tekan pa+a epiastrium hepar tera(a satu ,ari +i

(a2ah arCus Costae +an lien tak tera(a Perkusi: timpani.

)+.+ DIAGNOSIS KERJA

"in+rom !oroner Akut N"$7M

%eumatiC eart Disease Msi

)+1+ TERAPI

$erapi saat +i nstalasi /a2at Darurat $anal 1&))*169 :

• 'D %B )* tpm

• n,. %aniti+in )1 Amp

• n,. <n+ansentron 3E1 Amp

Pa+a tanal 1& 'e(ruari )*16:

Jam )1.3* : $D: 8*5* N: 1** Em

Jam )).43: $D:=*6* mmh "p<): 8&> N: &6 Em pasien +ipasan <) Nasal

Pa+a tanal 18 'e(ruari )*16:

Jam **.15: $D: 8*6* mmh loa+in %B )** CC

Jam **.5*: $D: 8*5* mmh N: 68 Em %: 18 Em "p<): 88> !ol

loa+in ) ,alur

7



Jam *).3*: $D: =*6* mmh N: 6* Em %: 18 Em "p<): 8=> Dopamin 1

Amp +alam 1** CC Nal *=>.

Jam *3.**: $D: 8*5* mmh Dopamin +inaikkan men,a+i 14 $pm mikro

Jam *3.3*: $D: 8*5* mmh Dopamin 18 $pm mikro

Jam *4.**: $D: =*5* mmh

Dopamin )) $pm mikro Jam *4.3*: $D: 1**5* mmh Dopamin )) $pm mikro

Jam *5.**: $D: 1**5* mmh Dopamin )) $pm mikro

Jam *5.3*: $D: 11*6* mmh Dopamin )) $pm mikro

Jam *8.55: $D: 1**6* mmh Dopamin )) $pm mikro

"etelah +ikonsulkan ke +okter spesialis Penyakit Dalam $anal 18))*16 ,am:

*6.3=9:

• n,. PantopraFole 1E4* m .9

•

n,. etriaEone 1E) r .9

"etelah +ikonsulkan ke +okter spesialis Jantun +an Pem(uluh +arah $anal

18))*16 ,am: 15.**9:

• sosor(i+ Dinitrat 5 m "u(linual9

• Aspilet ) ta(

• lopi+orel ) ta(

Pukul 18.3* : Dopamin +ihentikan.

)+'+ FOLLO, UP$* +e#ruari ,-$.

": Demam ?9 meniil ?9 muntah ?9 1E

!ea+aan Umum : $ampak sakit se+an



Na+i : =*menit

%espirasi : ))menit

"uhu (a+an :385;

!epala : on,unti0a anemis 9 sklera ikterik 9 pupil isokhor @ ) mm

%eleks ahaya ??9

Beher : $rakea +itenah ?9 pem(esaran !/# 9 JP 5?3 Cm)<

$horaks




8



Auskultasi : suara naas 0esikuler ??9 rhonki 9 pa+a pulmo +eEtra

2heeFin 9

Jantun nspeksi : iCtus Cor+is tak tampak


Perkusi : #atas ,antun kanan +i " Parasternal DeEstra


Auskultasi : (unyi ,antun reuler murmur ?9 sistolik +i "

mi+Cla0iCularis sinistra allop 9

A(+omen nspeksi : se+ikit Cem(un

Auskultasi : (isin usus ?9 meninkat


hepar +an lien tak tera(a

Perkusi : timpani

A: "us. Dispepsia ? "us. "yok kar+ioenik

P: 'D %B ? Antrain 1 Amp )* tpm

n,. %aniti+in 1 amp 9

n,. <n+ansentron 1 amp 9

ParaCetamol 5** m ta(

$ Fe#ruari ,-$.

S : Nyeri ulu hati ?9 muntah 9 nyeri kepala ?9 nyeri +a+a 9

O :!ea+aan Umum : $ampak sakit se+an


$an+atan+a 0ital : $ekanan +arah : 1**6* mm

Na+i : 6*menit

%espirasi : )3menit

"uhu (a+an :365;

"p<) : 8&> tanpa <)


%eleks ahaya ??9


$horaks



9





2heeFin 9










hepar +an lien tak tera(a

Perkusi : timpani

7kstremitas : akral hanat oe+em 9 %$ G ) +etik

eetati : Makan minum (aik 3**9 #A##A! normal 6** CC 9

A : "!A N"$7M

%D M"i

P :

• 'D %B 1*** CC )4 ,am

• <) nasal 3 lpm

• "DN )1 ta(

• Aspilet 1E8* m

• p 1E&5 m

• %amipril 1E)5 m

• Bo0enoE )E1

• Minum 1***CC)4 ,am

,- Fe#ruari ,-$.

S : Nyeri ulu hati ?9 (erkuran nyeri +a+a (erkuran muntah 9 nyeri kepala ?9

(erkuran


10





Na+i : &4menit

%espirasi : )4menit

"uhu (a+an :365;

"p<) : =5> tanpa <)


%eleks ahaya ??9


$horaks





2heeFin 9









Palpasi : supel Nyeri tekan pa+a epiastrium +an hipokon+rium kiri

hepar tera(a 1 ,ari +an lien tak tera(a

Perkusi : timpani


eetati : Makan minum (aik =** CC9 #A##A! normal 1)** CC 9

A : "!A N"$7M

%D M"i

P :

11



• 'D %B 1*** CC )4 ,am

• <) nasal 3 lpm

• "DN )1 ta(

• Aspilet 1E8* m

•

p 1E&5 m• %amipril 1E)5 m

• Bo0enoE )E1


,, Fe#ruari ,-$.

S : Nyeri +a+a ?9 ka+anka+an nyeri ulu hati ?9 ,auh (erkuran pusin ?9 (erkuran

muntah 9




Na+i : &5menit

%espirasi : )4menit

"uhu (a+an :36&;

"p<) : =&> tanpa <)

!epala : on,unti0a anemis ??9 sklera ikterik 9 pupil isokhor @ ) mm%eleks ahaya ??9


$horaks





2heeFin 9








12



Auskultasi : (isin usus ?9 normal

Palpasi : supel Nyeri tekan 9

hepar tera(a 1 #A +an lien tak tera(a

Perkusi : timpani


eetati : Makan minum (aik 1*** CC)4 ,am9 #A##A! normal 6** CC 1)

,am9

A : "!A N"$7M

%D M"i

P :

• 'D %B 1*** CC )4 ,am

• <) nasal kp

• "DN )1 ta(

• Aspilet 1E8* m

• p 1E&5 m

• %amipril 1E)5 m

• Bo0enoE )E1


5A5 III

TINJAUAN PUSTAKA

9+ ) De?inisi

Anina pektoris ti+ak sta(il UAP9 +an inark miokar+ akut tanpa ele0asi "$

N"$7M9 +iketahui merupakan suatu kesinam(unan +enan kemiripan patoisioloi

+an e,ala klinis sehina pa+a prinsipnya penatalaksanaan ke+uanya ti+ak (er(e+a.

Dianosis N"$7M +iteakkan ,ika pasien +enan maniestasi klinis UAP

menun,ukkan (ukti a+anya nekrosis miokar+ (erupa peninkatan (iomarker ,antun.1

Menurut pe+oman American College of Cardiology A9 +an American

Heart Association AA9 per(e+aan anina tak sta(il +an inark tanpa ele0asi semen

"$ N"$7M9 ialah apakah iskemi yan tim(ul Cukup (erat sehina +apat

menim(ulkan kerusakan pa+a miokar+ium sehina a+anya petan+a kerusakan

miokar+ium +apat +iperiksa. Dianosis anina tak sta(il (ila pasien mempunyai

keluhan iskemi se+ankan tak a+a kenaikan troponin maupun !M# +enan ataupun

13



tanpa peru(ahan 7/ untuk iskemi seperti a+anya +epresi semen "$ ataupun ele0asi

se(entar atau a+annya elom(an $ yan neati.)

9+9 E-iolo2i

Ustable Angina Pektoris UAP9 Non ST Elevation Myocardial Infarction

N"$7M9 +apat +ise(a(kan oleh a+anya aterioklerosis spasme arteri koroner

anemia (erat artritis +an aorta nsuisiensi.3

Patoisioloi lainnya yan +apat menye(a(kan ter,a+inya anina pektoris ti+ak

sta(il :

a. %uptur Plak

%uptur plak aterosklerotik +ianap penye(a( terpentin penye(a( anina

pektoris ti+ak sta(il sehina ti(ati(a ter,a+i oklusi su(total atau total +ari pem(uluh

koroner yan se(elumnya mempunyai penyempitan yan minimal. Plak aterosklerotik

ter+iri +ari inti yan menan+un (anyak lemak +an pelin+un ,arinan i(rotik

i(rotiC Cap9. Plak yan ti+ak sta(il ter+iri +ari inti (anyak menan+un lemak +an

a+anya iniltrasi sel makroa. #iasanya ruptur ter,a+i pa+a tepi plak yan (er+ekatan

+enan intima yan normal atau pa+a (ahu +ari tim(unan lemak.

$er,a+inya ruptur menye(a(kan akti0asi a+hesi +an areasi platelet +an

menye(a(kan akti0asi ter(entuknya trom(us. #ila trom(us menutup pem(uluh +arah

1**> akan ter,a+i inark +enan ele0asi semen "$ se+ankan (ila trom(us ti+ak

menyum(at 1**> +an hanya menim(ulkan stenosis yan (erat akan ter,a+i anin tak

sta(il.

(. $rom(osis +an Areasi $rom(osit

Areasi platelet +an pem(entukan trom(us merupakan salah satu +asar

ter,a+inya anina tak sta(il. $er,a+inya trom(osis setelah plak teranu +ise(a(kan

karena interaksi yan ter,a+i antara lemak sel otot polos makroa +an kolaen. nti

lemak merupakan (ahan terpentin +alam pem(entukan trom(us yan kaya trom(osit

se+ankan sel otot polos +an sel (usa oam Cell9 yan a+a +alam plak (erhu(unan

+enan ekspresi aktor ,arinan +alam plak tak sta(il. "etelah (erhu(unan +enan

+arah aktor ,arinan (erinteraksi +enan aktor a untuk memulai kaska+e reaksi

enFimatik yan menhasilkan pem(entukan trom(in +an i(rin.

"e(aai reaksi terha+ap anuan aal en+otel ter,a+i areasi platelet +an

platelet melepaskan isi ranulasi sehina memiCu areasi yan le(ih luas0asokonstriksi +an pem(entukkan trom(us. 'aktor sistemik +an inlamasi ikut

14



(erperan +alam peru(ahan ter,a+inya hemostase +an koaulasi +an (erperan +alam

memulai trom(osis yan intermiten pa+a anina tak sta(il.

C. asospasme

$er,a+inya 0asokonstriksi ,ua mempunyai peran pentin pa+a anina tak

sta(il. Diperkirakan a+anya +isunsi en+otel +an (ahan 0asoakti yan +ipro+uksi

oleh platelet (erperan pa+a peru(ahan +alam tonus pem(uluh +arah +an menye(a(kan

spasme. "pasme yan terlokalisir seperti pa+a anina prinFmetal ,ua +apat

menye(a(kan anina tak sta(il +an mempunyai peran +alam pem(entukan trom(us.

+. 7rosi pa+a plak tanpa ruptur

$er,a+inya penyempitan ,ua +apat +ise(a(kan karena ter,a+inya polierasi

+an mirasi +ari otot polos se(aai reaksi terha+ap kerusakan en+otelK a+anya

peru(ahan (entuk +an lesi karena (ertam(ahnya sel otot polos +apat menim(ulkan

penyempitan pem(uluh +enan Cepat +an keluhan iskemia.e. !a+an (isa karena : em(oli kelainan konenital penyakit inlamasi sistemik.

9+/ P!-o?isiolo2i

Mekanisme tim(ulnya anina pektoris +i+asarkan pa+a keti+aka+ekuatan

suplay oksien ke selsel miokar+ium yan +iaki(atkan karena kekakuan arteri +an

penyempitan lumen arteri koroner arteriosklerosis koroner9. $i+ak +iketahui seCara

pasti apa penye(a( arteriosklerosis namun ,elas (ah2a ti+ak a+a aktoer tunal yan

(ertanun ,a2a( atas perkem(anan arteriosklerosis.Pa+a saat (e(an ker,a suatu

,arinan meninkat ke(utuhan oksiennya ,ua meninkat. Apa(ila ke(utuhan

oksien meninkat pa+a ,antun yan sehat arteriarteri koroner akan (er+ilatasi +an

akan menalirkan (anyak +arah +an oksien ke otot ,antun. Akan tetapi apa(ila

arteri koroner menalami kekakuan atau menyempit aki(at aterosklerosis +an ti+ak

+apat (er+ilatasi se(aai respon terha+ap peninkatan ke(utuhan oksien +an

kemu+ian akan ter,a+i iskemia kekuranan suplai +arah9 miokar+ium.A+anya

en+otel yan Ce+era menaki(atkan hilannya pro+uksi N< nitrat oksi+9 yan

(erunsi untuk menham(at (er(aai Fat yan reakti. Denan ti+ak a+anya unsi

ini +apat menye(a(kan otot polos (erkontraksi +an tim(ul spasmus koroner yan

memper(erat penyempitan lumen karena suplai oksien ke miokar+ (erkuran.

Penyempitan atau (lok ini (elum menim(ulkan e,ala yan (eitu nampak (ila (elum

menCapai &5>. #ila penyempitan le(ih +ari &5> serta +ipiCu +enan aktiitas

15



(erle(ihan maka suplai +arah ke koroner akan (erkuran. <leh karena itu selsel

miokar+ium mulai menunakan likolisis anaero( untuk memenuhi ke(utuhan

eneinya. Proses pem(entukan eneri ini sanat ti+ak eisien +an menye(a(kan

ter(entuknya asam laktat. Asam laktat menurunkan p miokar+ium +an menye(a(kan

nyeri yan (erkaitan +enan anina pektoris. Apa(ila ke(utuhan eneri selsel ,antun

(erkuran suplai oksien men,a+i a+ekuat +an selsel otot kem(ali ke proses

osorilasi oksi+ati untuk mem(entuk eneri. Proses ini ti+ak menhasilkan asam

laktat. Denan menhilannya penim(unan asam laktat nyeri anina pektoris mere+a.

Denan +emikian anina pektoris a+alah suatu kea+aan yan (erlansun sinkat.4

9+> Kl!si?i!si

Pa+a tahun 1=8= #rau2al+ menan,urkan +i(uat klasiikasi supaya a+a

keseraaman.!lasiikasi (er+asarkan (eratnya seranan anina +an kea+aan klinik.5

a. #er+asarkan anina :

19 !elas : anina yan (erat untuk pertama kali atau makin (ertam(ah (eratnya

nyeri +a+a

)9 !elas : anina pa+a 2aktu istirahat +an ter,a+inya su(akut +alam (ulan tapi

ti+ak a+a seranan anina +alam 48 ,am terakhir

39 !elas : a+anya seranan anina 2aktu istira,at +an ter,a+inya seCara akut (aik

sekali atau le(ih +alam 2aktu 48 ,am terakhir.5

(. !ea+aan klinis:

19 !elas A: anina tak sta(il sekun+er karena a+anya anemia ineksi lain atau

e(ris

)9 !elas #: anina tak sta(il primer tak a+a aktor ekstrakas+iak

39 !elas : anina yan tim(ul setelah seranan inark ,antun.5

C. ntensitas peno(atan:

19 tak a+a peno(atan atau hanya men+apatkan peno(atan minimal

)9 tim(ul keluhan 2alaupun telah men+apat terapi yan stan+ar masih tim(ul

seranan anina 2alaupun telah +i(erikan peno(atan yan maksimum +enan penyekat (eta nitrat +an antaonis kalsium.5

9+. M!ni?es-!si Klinis

1. Anina tipikal yan persisten selama le(ih +ari )* menit. Dialami oleh se(aian (esar

pasien 8*>9.

). Anina a2itan (aru +e no0o9 kelas klasiikasi The Canadian Cardiovasclar

Society!$er+apat pa+a )* > pasien.

16



3. Anina sta(il yan menalami +esta(ilisasi anina proresi atau kresen+o9: men,a+i

makin serin le(ih lama atau men,a+i makin (eratK minimal kelas klasiikasi

".

4. Anina pasCainarkmiokar+: anina yan ter,a+i +alam ) minu setelah inark

miokar+.6

Presentasi klinik lain yan +apat +i,umpai a+alah anina ekui0alen terutama pa+a

2anita +an kaum lan,ut usia. !eluhan yan palin serin +i,umpai a+alah a2itan (aru

atau per(urukan sesak napas saat akti0itas. #e(erapa aktor yan menentukan (ah2a

keluhan terse(ut presentasi +ari "!A a+alah siat keluhan ri2ayat PJ! ,enis kelamin

umur +an ,umlah aktor risiko tra+isional.6

Anina atipikal yan (erulan pa+a seoran yan mempunyai ri2ayat PJ!

terutama inark miokar+ (erpeluan (esar merupakan presentasi +ari "!A. !eluhan yan

sama pa+a seoran pria (erumur lan,ut L&* tahun9 +an men+erita +ia(etes (erpeluan

menenah suatu "!A. Anina eIui0alen atau yan ti+ak seutuhnya tipikal pa+a seseoran

tanpa karakteristik terse(ut +i atas (erpeluan keCil merupakan presentasi +ari "!A.6

9+1 Di!2nosis

a. Anamnesis

!eluhan pasien umumnya (erupa anina untuk pertama kali atau keluhan anina yan

(ertam(ah +ari (iasa. Nyeri +a+a seperti pa+a anina (iasa tapi le(ih (erat +an le(ih lama

munkin tim(ul pa+a 2aktu istirahat atau tim(ul karena akti0itas yan minimal. Nyeri

+a+a +apat +isertai keluhan sesak napas mual sampai muntah ka+anka+an +isertai

kerinat +inin. Pa+a pemeriksaan ,asmani serinkali ti+ak a+a yan khas.&

(. Pemeriksaan 'isik

"e2aktu anina +apat ti+ak menun,ukkan kelainan. Pa+a auskultasi +apat ter+enar +erap

atrial atau 0entrikel +an murmur sistolik +i +aerah apeks. 'rekuensi +enyut ,antun +apat

menurun menetap atau meninkat pa+a 2aktu seranan anina.8

9+( Pe#eris!!n Penun@!n2

!+ Ele-ro!rdio2r!# $EKG* .

Perekaman 7!/ harus +ilakukan +alam 1* menit se,ak kontak me+is pertama. #ila

(isa +i+apatkan per(an+inan +enan hasil 7!/ se(elumnya +apat sanat mem(antu

+ianosis. "etelah perekaman 7!/ a2al +an penatalaksanaan perlu +ilakukan

17



perekaman 7!/ serial atau pemantauan terusmenerus. 7!/ yan munkin +i,umpai

pa+a pasien N"$7M +an UAP antara lain:

1. Depresi semen "$ +anatau in0ersi elom(an $K +apat +isertai +enan ele0asi

semen "$ yan ti+ak persisten G)* menit9.

). /elom(an yan menetap

3. Non+ianostik

4. Normal

asil 7!/ 1) sa+apan yan normal ti+ak menyinkirkan kemunkinan +ianosis

"!A tanpa ele0asi semen "$ misalnya aki(at iskemia tersem(unyi +i +aerah

sirkumleks atau keterli(atan 0entrikel kanan oleh karena itu pa+a hasil 7!/ normal

perlu +ipertim(ankan pemasanan sa+apan tam(ahan.

Depresi semen "$ *5 mm +i +ua atau le(ih sa+apan (er+ekatan suesti untuk

+ianosis UAP atau N"$7M tetapi meninat kesulitan menukur +epresi semen

"$ yan keCil +ianosis le(ih rele0an +ihu(unkan +enan +epresi semen "$ 1

mm. Depresi semen "$ 1 mm +anatau in0ersielom(an $) mm +i (e(erapasa+apan prekor+ial sanat suesti untuk men+ianosis UAP atau N"$7M tinkat

peluan tini9. /elom(an **4 +etik tanpa +isertai +epresi semen "$ +anatau

in0ersi elom(an $ menun,ukkan tinkat persankaan terha+ap "!A ti+ak tini

$a(el 39 sehina +ianosis yan seharusnya +i(uat a+alah !emunkinan "!A atau

Deiniti "!A /am(ar 19. Jika pemeriksaan 7!/ a2al menun,ukkan kelainan

non+ianostik sementara anina masih (erlansun pemeriksaan +iulan 1* O )*

menit kemu+ian rekam ,ua &=9. Pa+a kea+aan +i mana 7!/ ulan tetap

menun,ukkan kelainan yan non+ianostik +an marka ,antun neati sementara

keluhan anina sanat suesti "!A maka pasien +ipantau selama 1))4 ,am untuk

+ilakukan 7!/ ulan tiap 6 ,am +an setiap ter,a+i anina (erulan.

#ila +alam masa pemantauan ter,a+i peru(ahan 7!/ misalnya +epresi semen

"$ +anatau in0ersi elom(an $ yan siniikan maka +ianosis UAP atau N"$7M

+apat +ipastikan. Halaupun +emikian +epresi semen "$ yan keCil *5 mm9 yan

18



ter+eteksi saat nyeri +a+a +an menalami normalisasi saat nyeri +a+a hilan sanat

suesti +ianosis UAP atau N"$7M. Stress test +apat +ilakukan untuk pro0okasi

iskemia ,ika +alam masa pemantauan nyeri +a+a ti+ak (erulan 7!/ tetap

non+ianostik marka ,antun neati +an ti+ak ter+apat tan+a aal ,antun. asil

stress test yan positi meyakinkan +ianosis atau menun,ukkan persankaan tini

UAP atau N"$7M. asil stress test neati menun,ukkan +ianosis "!A +iraukan

+an +ilan,utkan +enan ra2at ,alan.

"+ M!r! J!n-un2 .

Pemeriksaan troponin $ a+alah stan+ar+ (aku emas +alam +ianosis

N"$7M +i mana peninkatan ka+ar marka ,antun terse(ut akan ter,a+i +alam

2aktu ) hina 4 ,am. Penunaan troponin $ untuk +ianosis N"$7M harus

+ia(unkan +enan kriteria lain yaitu keluhan anina +an peru(ahan 7!/.

Dianosis N"$7M +iteakkan ,ika marka ,antun meninkat se+ikit melampaui nilai

normal atas ""er limit of normal UBN9. Dalam menentukan kapan marka ,antun

hen+ak +iulan seyoyanya mempertim(ankan keti+akpastian +alam menentukan

a2itan anina. $es yan neati pa+a satu kali pemeriksaan a2al ti+ak +apat +ipakai

untuk menyinkirkan +ianosis inark miokar+ akut.

!a+ar troponin pa+a pasien inark miokar+ akut meninkat +i +alam +arah perier 3 O

4 ,am setelah a2itan inark +an menetap sampai ) minu. Peninkatan rinan ka+ar

troponin (iasanya menhilan +alam ) hina 3 hari namun (ila ter,a+i nekrosis luas

peninkatan ini +apat menetap hina ) minu /am(ar )9.

Meninat troponin $ ti+ak ter+eteksi +alam +arah oran sehat nilai am(an

peninkatan marka ,antun ini +itetapkan se+ikit +i atas nilai normal yan +itetapkan

oleh la(oratorium setempat.

Perlu +iinat (ah2a selain aki(at "$7M +an N"$7M peninkatan ka+ar troponin

,ua +apat ter,a+i aki(at:

19



1. $akiaritmia atau (ra+iaritmia (erat

). Miokar+itis

3. #issecting anerysm

4. 7m(oli paru

5. /anuan in,al akut atau kronik

6. "troke atau per+arahan su(arakhnoi+

&. Penyakit kritis terutama pa+a sepsis

Apa(ila pemeriksaan troponin ti+ak terse+ia pemeriksaan !M# +apat +iunakan.

!M# akan meninkat +alam 2aktu 4 hina 6 ,am menCapai punCaknya saat 1)

,am +an menetap sampai ) hari.

G!#"!r 9+ ,!-u -i#"uln! "er"!2!i @enis #!r! @!n-un2

Dikutip +ari #ertran+ M7 et al. 7ur eart J )**)K)3:18*=O184*9

0+ Pe#eris!!n Nonin!nsi?

20



Pemeriksaan ekokar+iorai transtorakal saat istirahat +apat mem(erikan

am(aran unsi 0entrikel kiri seCara umum +an (eruna untuk menentukan +ianosis

(an+in. ipokinesia atau akinesia semental +ari +in+in 0entrikel kiri +apat terlihat

saat iskemia +an men,a+i normal saat iskemia menhilan. "elain itu +ianosis

(an+in seperti stenosis aorta kar+iomiopati hipertroik atau +iseksi aorta +apat

+i+eteksi melalui pemeriksaan ekokar+iorai. Jika memunkinkan pemeriksaan

ekokar+iorai transtorakal saat istirahat harus terse+ia +i ruan a2at +arurat +an

+ilakukan seCara rutin +an seseera munkin (ai pasien tersanka "!A.

Stress test seperti e$ercise 7!/ yan telah +i(ahas se(elumnya +apat mem(antu

menyinkirkan +ianosis (an+in PJ! o(strukti pa+a pasienpasien tanpa rasa nyeri

7!/ istirahat normal +an marka ,antun yan neati.

Mltislice Cardiac $ M"$9 +apat +iunakan untuk menyinkirkan PJ! se(aai

penye(a( nyeri pa+a pasien +enan kemunkinan PJ! ren+ah hina menenah +an

,ika pemeriksaan troponin +an 7!/ ti+ak meyakinkan.

d+ Pe#eris!!n In!si? $An2io2r!?i Koroner*

Aniorai koroner mem(erikan inormasi menenai ke(era+aan +an tinkat

keparahan PJ! sehina +ian,urkan seera +ilakukan untuk tu,uan +ianostik pa+a

pasien +enan risiko tini +an +ianosis (an+in yan ti+ak ,elas. Penemuan oklusi

trom(otik akut misalnya pa+a arteri sirkumleksa sanat pentin pa+a pasien yan

se+an menalami e,ala atau peninkatan troponin namun ti+ak +itemukan

peru(ahan 7!/ +ianostik. Pa+a pasien +enan penyakit pem(uluh multipel +an

mereka +enan stenosis arteri utama kiri yan memiliki risiko tini untuk ke,a+ian

kar+io0askular yan serius aniorai koroner +isertai perekaman 7!/ +an

a(normalitas erakan +in+in reional serinkali memunkinkan i+entiikasi lesi

yan men,a+i penye(a(. Penemuan aniorai yan khas antara lain eksentrisitas

(atas yan ireuler ulserasi penampakkan yan ka(ur +an filling defect yan

menesankan a+anya trom(us intrakoroner.

21



9+> Di!2nosis 5!ndin2

Pasien +enan kar+iomiopati hipertroik atau penyakit katup ,antun stenosis +an

reuritasi katup aorta9 +apat meneluh nyeri +a+a +isertai peru(ahan 7!/ +an peninkatan

marka ,antun menyerupai yan ter,a+i pa+a pasien N"$7M. Miokar+itis +an perikar+itis

+apat menim(ulkan keluhan nyeri +a+a peru(ahan 7!/ peninkatan marka ,antun +an

anuan erak +in+in ,antun menyerupai N"$7M. "troke +apat +isertai +enan

peru(ahan 7!/ peninkatan marka ,antun +an anuan erak +in+in ,antun. Dianosis

(an+in non kar+iak yan menanCam ,i2a +an selalu harus +isinkirkan a+alah em(oli paru

+an +iseksi aorta.

9+. Di!2nosis

22



Dianosis anina pektoris ti+ak sta(il AP$"UAP9 +an inark miokar+ non "$ ele0asi

N"$7M9 +iteakkan atas +asar keluhan anina tipikal yan +apat +isertai +enan

peru(ahan 7!/ spesiik +enan atau tanpa peninkatan marka ,antun. Jika marka ,antun

meninkat +ianosis menarah N"$7MK ,ika ti+ak meninkat +ianosis menarah UAP.

"e(aian (esar pasien N"$7M akan menalami e0olusi men,a+i inark miokar+ tanpa

elom(an . Di(an+inkan +enan "$7M pre0alensi N"$7M +an UAP le(ih tini +i

mana pasienpasien (iasanya (erusia le(ih lan,ut +an memiliki le(ih (anyak komor(i+itas.

"elain itu mortalitas a2al N"$7M le(ih ren+ah +i(an+inkan "$7M namun setelah 6

(ulan mortalitas ke+uanya (erim(an +an seCara ,anka pan,an mortalitas N"$7M le(ih

tini. "tratei a2al +alam penatalaksanaan pasien +enan N"$7M +an UAP a+alah

pera2atan +alam Coronary Care Units menurani iskemia yan se+an ter,a+i (eserta

e,ala yan +ialami serta mena2asi 7!/ troponin +anatau !M#.

9+1 Pen!-!l!s!n!!n

#er+asarkan stratiikasi risiko +apat +itentukan ke(utuhan untuk +ilakukan stratei

in0asi +an 2aktu pelaksanaan re0askularisasi. "tratei in0asi meli(atkan +ilakukannya

aniorai +an +itu,ukan pa+a pasien +enan tinkat risiko tini hina sanat tini.

Haktu pelaksanaan aniorai +itentukan (er+asarkan (e(erapa parameter +an +i(ai

men,a+i 4 kateori yaitu:

1. "tratei in0asi seera G) ,am urgent 9 !elas 9

Dilakukan (ila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko sanat tini very high

risk 9

). "tratei in0asi a2al $early* +alam )4 ,am !elas A9

Dilakukan (ila pasien memiliki skor /%A7 L14* atau +enan salah satu kriteria

risiko tini high risk 9 primer

3. "tratei in0asi a2al $early* +alam &) ,am !elas A9

Dilakukan (ila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko tini high risk 9 atau

+enan e,ala (erulan

4. "tratei konser0ati ti+ak +ilakukan aniorai9 atau aniorai elekti kelas A9

Dalam stratei konser0ati e0aluasi in0asi a2al ti+ak +ilakukan seCara rutin.

23



"tratei ini +ilakukan pa+a pasien yan ti+ak memenuhi kriteria risiko tini +an +ianap

memiliki risiko ren+ah yaitu memenuhi kriteria (erikut ini:

• Nyeri +a+a ti+ak (erulan

• $i+ak a+a tan+atan+a keaalan ,antun

• $i+ak a+a kelainan pa+a 7!/ a2al atau ke+ua +ilakukan pa+a ,am ke6

hina =9

• $i+ak a+a peninkatan nilai troponin saat ti(a atau antara ,am ke6

hina =9

• $i+ak a+a iskemia yan +apat +itim(ulkan indcible ischemia9

Penentuan risiko ren+ah (er+asarkan risk score seperti /%A7 +an $M ,ua +apat (eruna

+alam penam(ilan keputusan untuk menunakan stratei konser0ati. Penatalaksanaan

selan,utnya untuk pasienpasien ini (er+asarkan e0aluasi PJ!. "e(elum +ipulankan +apat

+ilakukan stress test untuk menentukan a+anya iskemi yan +apat +itim(ulkan indcible9

untuk perenCanaan peno(atan +an se(elum +ilakukan aniorai elekti.

%isk Score L3 menurut $M menun,ukkan pasien memerlukan re0askularisasi. Timing

re0askularisasi +apat +itentukan (er+asarkan pen,elasan +i atas.

<(ato(atan yan +iperlukan +alam menanani "!A a+alah :

An-i Ise#i!

!+ Pene!- 5e-! $ Beta #l"0ker *

!euntunan utama terapi penyekat (eta terletak pa+a eeknya terha+ap reseptor

(eta1 yan menaki(atkan turunnya konsumsi oksien miokar+ium. $erapi

hen+aknya ti+ak +i(erikan pa+a pasien +enan anuan kon+uksi atrio0entrikler

yan siniikan asma (ronkiale +an +isunsi akut 0entrikel kiri. Pa+a

ke(anyakan kasus preparat oral Cukup mema+ai +i(an+inkan in,eksi.

Penyekat (eta +irekomen+asikan (ai pasien UAP atau N"$7M terutama ,ika

ter+apat hipertensi +anatau takikar+ia +an selama ti+ak ter+apat in+ikasi kontra

24



Kel!s I;59. penyekat (eta oral hen+aknya +i(erikan +alam )4 ,am pertama

Kel!s I;59. Penyekat (eta ,ua +iin+ikasikan untuk semua pasien +enan

+isunsi 0entrikel kiri selama ti+ak a+a in+ikasi kontra Kel!s I;59. Pem(erian

penyekat (eta pa+a pasien +enan ri2ayat peno(atan penyekat (eta kronis yan

+atan +enan "!A tetap +ilan,utkan keCuali (ila termasuk klasiikasi !ilip

Kel!s I;59. #e(erapa penyekat (eta yan serin +ipakai +alam praktek klinik

+apat +ilihat pa+a ta(el 1).

"+ Ni-r!-

!euntunan terapi nitrat terletak pa+a eek +ilatasi 0ena yan menaki(atkan

(erkurannya "reload +an 0olume akhir +iastolik 0entrikel kiri sehina konsumsi

oksien miokar+ium (erkuran. 7ek lain +ari nitrat a+alah +ilatasi pem(uluh

+arah koroner (aik yan normal maupun yan menalami aterosklerosis.

1. Nitrat oral atau intra0ena eekti menhilankan keluhan +alam ase akut +ari

episo+e anina Kel!s I;89.

). Pasien +enan UAPN"$7M yan menalami nyeri +a+a (erlan,ut se(aiknya

men+apat nitrat su(linual setiap 5 menit sampai maksimal 3 kali pem(erian

setelah itu harus +ipertim(ankan penunaan nitrat intra0ena ,ika ti+ak a+a

in+ikasi kontra Kel!s I;89.

3. Nitrat intra0ena +iin+ikasikan pa+a iskemia yan persisten aal ,antun atau

hipertensi +alam 48 ,am pertama UAPN"$7M. !eputusan menunakan

nitrat intra0ena ti+ak (oleh menhalani peno(atan yan ter(ukti

25



menurunkan mortalitas seperti penyekat (eta atau angiotensin converting

en&ymes inhibitor A79 Kel!s I;59.

4. Nitrat ti+ak +i(erikan pa+a pasien +enan tekanan +arah sistolik G=* mm

atau L3* mm +i (a2ah nilai a2al (ra+ikar+ia (erat G5* kali permenit9

takikar+ia tanpa e,ala aal ,antun atau inark 0entrikel kanan Kel!s III;

89.

5. Nitrat ti+ak (oleh +i(erikan pa+a pasien yan telah menkonsumsi inhi(itor

oso+iesterase: si+enail +alam )4 ,am ta+alail +alam 48 ,am. Haktu yan

tepat untuk terapi nitrat setelah pem(erian 0ar+enail (elum +apat +itentukan

Kel!s III;89.

0+ 1al0ium 0hannel #l"0kers $885s*

Nie+ipin +an amplo+ipin mempunyai eek 0aso+ilator arteri +enan se+ikit atau

tanpa eek pa+a "A Node atau A Node. "e(aliknya 0erapamil +an +iltiaFem

mempunyai eek terha+ap "A Node +an A Node yan menon,ol +an sekalius

eek +ilatasi arteri. "emua # terse(ut +i atas mempunyai eek +ilatasi koroner

yan seim(an. <leh karena itu # terutama olonan +ihi+ropiri+in

merupakan o(at pilihan untuk menatasi anina 0asospastik. "tu+i menunakan

# pa+a UAP +an N"$7M umumnya memperlihatkan hasil yan seim(an

+enan penyekat (eta +alam menatasi keluhan anina.

1. # +ihi+ropiri+in +irekomen+asikan untuk menurani e,ala (ai pasien

yan telah men+apatkan nitrat +an penyekat (eta Kel!s I;59.

). # non+ihi+ropiri+in +irekomen+asikan untuk pasien N"$7M +enan

in+ikasi kontra terha+ap penyekat (eta Kel!s I;59.

26



3. # non+ihi+ropiri+in long'acting 9 +apat +ipertim(ankan se(aai

penanti terapi penyekat (eta Kel!s II";59.

4. # +irekomen+asikan (ai pasien +enan anina 0asospastik Kel!s I;89.

5. Penunaan # +ihi+ropiri+in ker,a Cepat immediate'release9 ti+ak

+irekomen+asikan keCuali (ila +ikom(inasi +enan penyekat (eta. Kel!s III;

59.

d+ An-i4l!-ele-

1. Aspirin harus +i(erikan kepa+a semua pasien tan+a in+ikasi kontra +enan

+osis loading 15*3** m +an +osis pemeliharaan &51** m setiap harinya

untuk ,anka pan,an tanpa meman+an stratei peno(atan yan +i(erikan

Kel!s I;A9.). Penham(at reseptor ADP perlu +i(erikan (ersama aspirin seseera munkin

+an +ipertahankan selama 1) (ulan keCuali a+a in+ikasi kontra seperti risiko

per+arahan (erle(ih Kel!s I;A9.

3. Penham(at pompa proton se(aiknya (ukan omepraFole9 +i(erikan (ersama

DAP$ dal anti"latelet thera"y aspirin +an penham(at reseptor ADP9

+irekomen+asikan pa+a pasien +enan ri2ayat per+arahan saluran Cerna atau

ulkus peptikum +an perlu +i(erikan pa+a pasien +enan (eraam aktor risiko

seperti ineksi . pylori usia 65 tahun serta konsumsi (ersama +enan

antikoaulan atau steroi+ Kel!s I;A9.

4. Penhentian penham(at reseptor ADP lama atau permanen +alam 1) (ulan

se,ak ke,a+ian in+eks ti+ak +isarankan keCuali a+a in+ikasi klinis Kel!s I;89.

5. $iCarelor +irekomen+asikan untuk semua pasien +enan risiko ke,a+ian

iskemik se+an hina tini misalnya peninkatan troponin9 +enan +osis

loading 18* m +ilan,utkan =* m +ua kali sehari. Pem(erian +ilakukan tanpa

meman+an stratei peno(atan a2al. Pem(erian ini ,ua +ilakukan pa+a

27



pasien yan su+ah men+apatkan Clopi+orel pem(erian Clopi+orel kemu+ian

+ihentikan9 Kel!s I;59.

6. lopi+orel +irekomen+asikan untuk pasien yan ti+ak (isa menunakan

tiCarelor. Dosis loading Clopi+orel a+alah 3** m +ilan,utkan &5 m setiap

hari Kel!s I;A9.

&. Pem(erian +osis loading Clopi+orel 6** m atau +osis loading 3** m

+iikuti +osis tam(ahan 3** m saat !P9 +irekomen+asikan untuk pasien yan

+i,a+2alkan menerima stratei in0asi ketika ti+ak (isa men+apatkan

tiCarelor Kel!s I;59.

8. Dosis pemeliharaan Clopi+orel yan le(ih tini 15* m setiap hari9 perlu

+ipertim(ankan untuk & hari pertama pa+a pasien yan +ilakukan !P tanpa

risiko per+arahan yan meninkat Kel!s II!;59.

=. Pa+a pasien yan telah menerima peno(atan penham(at reseptor ADP yan

perlu men,alani pem(e+ahan mayor nonemerensi termasuk A#/9 perlu

+ipertim(ankan penun+aan pem(e+ahan selama 5 hari setelah penhentian

pem(erian tiCarelor atau Clopi+orel (ila seCara klinis memunkinkan

keCuali (ila ter+apat risiko ke,a+ian iskemik yan tini Kel!s II!;89.

1*. $iCarelor atau Clopi+orel perlu +ipertim(ankan untuk +i(erikan atau

+ilan,utkan9 setelah pem(e+ahan A#/ (eitu +ianap aman Kel!s II!;59.

11. $i+ak +isarankan mem(erikan aspirin (ersama N"AD penham(at < )

selekti +an N"AD nonselekti 9 Kel!s III;89.

!eteranan: DAP$ perlu tetap +i(erikan selama 1) (ulan tanpa

memper+ulikan ,enis stent!

e+ Pen2h!#"!- Rese4-or Glio4ro-ein II"6III!

Pemilihan kom(inasi aen antiplatelet oral aen penham(at reseptor

likoprotein (a +an antikoaulan +i(uat (er+asarkan risiko ke,a+ian iskemik

28



+an per+arahan ! el!s I;89. Penunaan penham(at reseptor likoprotein

(a +apat +i(erikan pa+a pasien !P yan telah men+apatkan DAP$ +enan

risiko tini misalnya peninkatan troponin trom(us yan terlihat9 apa(ila risiko

per+arahan ren+ah Kel!s I;59. Aen ini ti+ak +isarankan +i(erikan seCara rutin

se(elum aniorai Kel!s III;A9 atau pa+a pasien yan men+apatkan DAP$

yan +iterapi seCara konser0ati Kel!s III;A9.

?+ An-io2ul!n

$erapi antikoaulan harus +itam(ahkan pa+a terapi antiplatelet seCepat munkin.

1. Pem(erian antikoaulan +isarankan untuk semua pasien yan men+apatkan

terapi antiplatelet Kel!s I;A9.

). Pemilihan antikoaulan +i(uat (er+asarkan risiko per+arahan +an iskemia +an

(er+asarkan proil eikasikeamanan aen terse(ut. Kel!s I;89.

3. 'on+aparinuks seCara keseluruhan memiliki proil keamanan (er(an+in

risiko yan palin (aik. Dosis yan +i(erikan a+alah )5 m setiap hari seCara

su(kutan Kel!s I;A9.

4. #ila antikoaulan yan +i(erikan a2al a+alah on+aparinuks penam(ahan

(olus U' 85 Uk +ia+aptasi ke A$ atau 6* U untuk mereka yan

men+apatkan penham(at reseptor /P i(a9 perlu +i(erikan saat !P

Kel!s I;59.

5. 7noksaparin 1 mk +ua kali sehari9 +isarankan untuk pasien +enan risiko

per+arahan ren+ah apa(ila on+aparinuks ti+ak terse+ia Kel!s I;59.

6. eparin ti+ak terraksi U'9 +enan taret aP$$ 5*&* +etik atau heparin

(erat molekul ren+ah BMH9 lainnya +enan +osis yan

+irekomen+asikan9 +iin+aksikan apa(ila on+aparinuks atau enoksaparin ti+ak

terse+ia Kel!s I;89.

&. Dalam stratei yan (enar(enar konser0ati pem(erian antikoaulasi perlu

+ilan,utkan hina saat pasien +ipulankan +ari rumah sakit Kel!s I;A9.

8. Crossover heparin U' an+ BMH9 ti+ak +isarankan Kel!s III;59.

29



2+ Ko#"in!si An-i4l!-ele- d!n An-io!2ul!n

1. Penunaan 2ararin (ersama aspirin +anatau Clopi+orel meninkatkan

risiko per+arahan +an oleh karena itu harus +ipantau ketat Kel!s I;A9.

). !om(inasi aspirin Clopi+orel +an antaonis 0itamin ! ,ika ter+apat in+ikasi

+apat +i(erikan (ersamasama +alam 2aktu sesinkat munkin +an +ipilih

taren N% teren+ah yan masih eekti. Kel!s II!;89.

3. Jika antikoaulan +i(erikan (ersama aspirin +an Clopi+orel terutama pa+a

pen+erita tua atau yan risiko tini per+arahan taret N% ) )5 le(ih

terpilih Kel!s II";59.

h+ Inhi"i-or A8E d!n Pen2h!#"!- Rese4-or An2io-ensin

Inhibitor angiotensin converting en&yme A79 (eruna +alam menurani

remodeling +an menurunkan anka kematian pen+erita pasCainarkmiokar+ yan

+isertai anuan unsi sistolik ,antun +enan atau tanpa aal ,antun klinis.

Penunaannya ter(atas pa+a pasien +enan karakteristik terse(ut 2alaupun pa+a

pen+erita +enan aktor risiko PJ! atau yan telah ter(ukti men+erita PJ!

(e(erapa penelitian memperkirakan a+anya eek antiateroenik.

1. nhi(itor A7 +iin+ikasikan penunaannya untuk ,anka pan,an keCuali

a+a in+ikasi kontra pa+a pasien +enan raksi e,eksi 0entrikel kiri 4*> +an

pasien +enan +ia(etes mellitus hipertensi atau penyakit in,al kronik P/!9

Kel!s I;A9.

). nhi(itor A7 hen+aknya +ipertim(ankan pa+a semua pen+erita selain

seperti +i atas Kel!s II!;59. Pilih ,enis +an +osis inhi(itor A7 yan telah

+irekomen+asikan (er+asarkan penelitian yan a+a Kel!s II!;89.

30



3. Penham(at reseptor aniotensin +iin+ikasikan (ai pasien inark mikoar+

yan intoleran terha+ap inhi(itor A7 +an mempunyai raksi e,eksi 0entrikel

kiri 4*> +enan atau tanpa e,ala klinis aal ,antun Kel!s I;59.

i+ S-!-in

$anpa melihat nilai a2al kolesterol BDB +an tanpa mempertim(ankan mo+iikasi

+iet inhi(itor hy+roEymethyllutaryCoenFyme A re+uCtase statin9 harus

+i(erikan pa+a semua pen+erita UAPN"$7M termasuk mereka yan telah

men,alani terapi re0askularisasi ,ika ti+ak ter+apat in+ikasi kontra Kel!s I;A9.

$erapi statin +osis tini hen+aknya +imulai se(elum pasien keluar rumah sakit

+enan sasaran terapi untuk menCapai ka+ar kolesterol BDB G1** m +B Kel!s

I;A9. Menurunkan ka+ar kolesterol BDB sampai G&* m+B munkin untuk +iCapai.

31



32



5A5 III

PEM5AHASAN

Dari hasil anamnesis +an pemeriksaan isik pa+a pasien ini +i+apatkan keluhan nyeriulu hati yan +irasakan hina ke punun +isertai sesak naas se,ak - 14 ,am se(elum

masuk %". "esak naas +irasakan (aik saat se+an istirahat ataupun saat se+an (erakti0itas

namun sesak semakin terasa (erat saat (er(arin. Pasien ,ua menaku sempat muntah +ua

kali muntah air (er2arna kunin. Pasien meneluhkan pusin meniil +an +emam saat

+i(a2a ke /D. "e(elumnya pa+a tahun )*13 pasien sempat masuk %" +enan keluhan rasa

(erat +i +a+a kiri yan +irasakan hina ke punun pasien. Pasien sen+iri mempunyai

ri2ayat hipertensi namun ti+ak pernah kontrol ke polik ,antun.

!eluhan pasien +enan iskemia miokar+ +apat (erupa nyeri +a+a yan tipikal aau

atipikal. Pa+a pasien ini +i+apatkan keluhan nyeri epiastrium +isertai +enan keluhan

penyerta seperti +iaphoresis mualmuntah +an sesak napas sesuai +enan presentasi anina

tipikal yan serin +i,umpai antara lain nyeri +i +aerah pen,alaran anina tipikal rasa

anuan penCernaan sesak napas yan ti+ak +apat +iterankan atau rasa lemah men+a+ak

yan sulit +iuraikan. !eluhan ini le(ih serin +i,umpai pa+a pasien usia mu+a )54* th9 atau

usia lan,ut L&5 th9 2anita pen+erita +ia(etes aal in,al menahun atau +emensia.

Nyeri +a+a memiliki lokasi yan khas yaitu su(sternal atau ka+ankala +iepiastrium

+enan Ciri seperti +iperas perasaan seperti +iikat perasaan ter(akar nyeri tumpul rasa

penuh (erat atau tertekan men,a+i presentasi e,ala yan serin +itemukan pa+a Non

"$7M. Halaupun e,ala khas rasa ti+ak enak +i+a+a iskemia pa+a N"$7M telah +iketahui

+enan (aik e,ala ti+ak khas seperti +ispneu mual +iaphoresis sinkop atau nyeri +ilenan

epiastrium (ahu atas atau leher ,ua ter,a+i +alam kelompok yan le(ih (esar pa+a pasien

pasien yan (erusia le(ih +ari 65 tahun.

33



"elain itu pasien ini +apat +i+ianosis +enan "in+rom koroner akut karena

memenuhi e,ala +an tan+a +einiti "in+rom koroner akut antara lain anina tipikal +an

7!/ +enan am(aran +epresi "$ atau in0ersi $ yan +ianostik se(aai kea+aan iskemia

miokar+.

$in+akan +an penananan +ini pa+a pasien ini a+alah pasien +enan N"$7M harus

+iterapi +enan reimen a2al antara lain.

Antiiskemik +an analetik

- <ksien

- Nitroliserin

- Morin

- Penyekat (eta

Antiplatelet

- Aspirin

- lopi+orel

- /P (a inhi(itor

Di(erikan pa+a pasien +enan renCana P.

Antikoaulan

eparin : tia keuntunan penunaan lo( moleclar (eight BMH9 +i(an+in nfractioned

heparin U'9:

- nsi+ensi trom(ositopenia yan le(ih ren+ah

- !emu+ahan untuk a+ministrasi tanpa monitorin- Dera,at akti0asi platelet yan le(ih se+ikit

"e(elum terapi reperusi terapi a2al yan +i(erikan a+alah penhilan nyeri

analetik9 in,eksi Antrain selain itu +i(erikan ,ua isosor(i+ +initrat "DN +isini untuk

0aso+ilatasi perier terutama pa+a 0ena +enan (eker,a pa+a otot polos 0asCular yan

menCakup pem(entukan nitrat oksi+a. ni pentin untuk menhilankan nyeri +an

menenankan pasien karena (ila pasien kesakitan +an Cemas maka akan ter,a+i takikar+ia

yan +apat meninkatkan (e(an ker,a ,antun. $erapi a2al lain a+alah pem(erian <ksien.

7noEaparin +iunakan untuk mem(atasi perluasan throm(osis koroner. 7noEaparin

+ia(sor(si seCara Cepat setelah pem(erian melalui su(kutan +enan keterse+ian hayati

menCapai 1**>. 7noEaparin +imeta(olisme +i hati +an +ieksresi +alam urin se(aai o(at

yan ti+ak (eru(ah +an meta(olitnya

Antiplatelet untuk Menurani areasi trom(osit a+hesi platelet +an pem(entukan

trom(us melalui penekanan sintesis trom(oksan A) +alam trom(osit. Menurani risiko

inark miokar+ pa+a stenoCar+ia yan ti+ak sta(il. <(at ini eekti untuk penCeahan primer

penyakit kar+io0askular +an penCeahan sekun+er inark miokar+. <(at ini +apat

34



meninkatkan akti0itas i(rinolitik +an menurani plasma konsentrasi 0itamin ! +alam

aktoraktor koaulasi 9.

Pronosis pa+a pasien ini +u(ia a+ malam karena pa+a pasien ini ter+apat ri2ayat

syok kar+ioenik +itan+ai oleh tekanan +arah sistolik G=* mmh +an tan+a hipoperusi

,arinan.

35



5A5 7

KESIMPULAN

1. "in+rom koroner akut non "$7M ialah inark tanpa ele0asi semen "$ N"$7M9

apakah iskemi yan tim(ul Cukup (erat sehina +apat menim(ulkan kerusakan pa+a

miokar+ium sehina a+anya petan+a kerusakan miokar+ium +apat +iperiksa.

). "elain memiliki e,ala nyeri +a+a pa+a lokasi yan khas yaitu su(sternal ka+ankala

"in+rom koroner akut memiliki e,ala nyeri +i epiastrium +enan Ciri seperti +iperas

perasaan seperti +iikat perasaan ter(akar nyeri tumpul rasa penuh (erat atau tertekan

men,a+i presentasi e,ala yan serin +itemukan pa+a Non "$7M.

3. Pasien ini +apat +i+ianosis +enan "in+rom koroner akut karena memenuhi e,ala +an

tan+a +einiti "in+rom koroner akut antara lain anina tipikal +an 7!/ +enan

am(aran +epresi "$ atau in0ersi $ yan +ianostik se(aai kea+aan iskemia miokar+.

4. Pronosis pa+a pasien ini +u(ia a+ malam karena pa+a pasien ini ter+apat ri2ayat syok

kar+ioenik +itan+ai oleh tekanan +arah sistolik G=* mmh +an tan+a hipoperusi

,arinan.

36



DA'$A% PU"$A!A

1. #arriento Ai+a "uaQreFK %omero Pe+ro BoQpeFK i0as Da0i+ an+ et al . irCa+ian

ariations o narCt "iFe in ACute MyoCar+ial narCtionm )*11. ACCesse+ = No0 )*11.

A0alai(ale orm:http:222.suC.or.uyCorreosuCCorreosuC651RarChi0oseart)*11

irCa+ianariations.p+

). Aslan Ahma+. #athini Prasantha. "mith %o(ert. )**4. ACC)AHA *idelines for The

Management of Patients (ith ST Elevation Myocardial Infarction! Cardiac Cath

Conference

3. aru ",aharu++in. Al2i +rus. )**6. Infark miokard akt tan"a elevasi ST +alam Aru

H.". #am(an ". +rus A. MarCelius ".!. "iti "." 7+s9. #uku A,ar lmu Penyakit

Dalam. Jili+ . 7+isi . '! U. Jakarta.4. 7liFa(eth J. or2in. #uku saku patoisioloi.7+isi ke3.Jakarta: Pener(it #uku

!e+okteran 7/K)**=.hal.4=)5*4.

5. $risnoha+i anai #. )**6. Angina Pectoris Tak Stabil +alam Aru H.". #am(an ".

+rus A. MarCelius ".!. "iti "." 7+s9. #uku A,ar lmu Penyakit Dalam. Jili+ . 7+isi

. '! U. Jakarta.

6. Perhimpunan +okter spesialis kar+io0askular n+onesia. Pe+oman $atalaksana "in+rom

!oroner Akut 7+isi 3.entra ommuniCation.

&. Hamm C+ ,ran(ald E . A Classification o Unstable Angina revised Circlation -....

ACCsse+ = No0 )*11. A0alai(le rom:222.me+iCalCriteria.Com...CarRanina.htm

8. amm hristian HK #assan+ JeanPierreK Ae2all "tean an+ et al! 7" /ui+elines or

the manaement o aCute Coronary syn+romes in patients presentin 2ithout persistent

"$sement ele0ation )*11. ACCesse+ = No0 )*11. A0alai(le

orm:http:222.esCar+io.orui+elinessur0eysesCui+elinesPaesA"non"$

sementele0ation.aspE

http://www.suc.org.uy/correosuc/correosuc6-51_archivos/Heart-2011-CircadianVariations.pdf


http://www.medicalcriteria.com/.../car_angina.htm

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/ACS-non-ST-segment-elevation.aspx




http://www.medicalcriteria.com/.../car_angina.htm



Lapkas SKA NONSTEMI.docx

Documents

Transcript of Lapkas SKA NONSTEMI.docx