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A-F MEURISSEF. THUYSBAERT
Dr François HERVÉ
Department of UrologyUniversité Catholique de Louvain
Belgium
Troubles urologiques : l’âge modifie-t-il le choix thérapeutique ?
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L’incontinence urinaire à 55 et 75 ans.
Cas cliniques
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Urology Department, UCL, Brussels
Background
Population ageing
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Psychological• Depression• Lack of self-esteem• Lackin bladder control• Urine odour
Occupationnal• Absence from work• Decreased productivity• Early retirement
Physical• Limitation/cessation• Disturbed sleep• Difficulties concentring• Tiredness
Social• Reduction in social
interraction• Rely on toilet accessibility
Sexual• Avoidance of sexual
contact
Domestic• Specialised underwear,
bedding• Precautions with clothing
Qualityof
Life
Incontinence & Quality of life
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= racism on the basis of the age
- Avez vous déjà dit “oh comme elle est mignonne!” en voyant une femme “moins jeune” faire quelque chose que ferait une femme plus jeune (rigoler, embrasser un homme…)?
- Êtes vous d’avis que les travailleurs de 50 ans et plus sont moins performants et plus résistants aux changements et nouvelles technologies?
- Considérez vous que les personnes âgées ne sont pas attrayantes à cause de leur apparence physique (peau lâche, cheveux gris…)?
- Avez-vous déjà présumé que le conducteur de l’auto qui ne demarrait pas au quart de tour était “un vieux”?
Avez-vous tendance à faire de l’agisme?
C. Tannenbaum SIFUD ARCACHON 2014
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Fil conducteur
??
Cas clinique ExplicationsQuestions Take Home Message
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Cas Clinique 1
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Madame A
- 3 enfants
- Antécédents :
• Tumorectomie sein droit
• Appendicectomie
• HTA
– Consultation d’urologie• Incontinence urinaire d’urgence et d’effort• Nycturie 3x
• Pas de constipation
• Cystoscopie normale
• Calendrier mictionnel
• BUD : Vessie hyperactive d’origine idiopathique
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Madame A
• Traitement :
–Kiné pelvienne avec stimulation du nerf tibial postérieur : pas d’amélioration–Oxybutynine et Toviaz 8 mg 1x/j : effets secondaires
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Antimuscarinics - discontinuation
Wagg et al., BJU International 2012;110:1767-1774
% of patients on it over 12 months
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Antimuscarinics – reasons for discontinuation
21. Benner JS et al.,BJ Urol Int 2009;105:1276-1282
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Question
QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES DES ANTICHOLINERGIQUES?
??
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• Système nerveux parasympathique
• Système nerveux (ortho)sympathique
• De nombreux organes possèdent
une double innervation (effets opposés)
Système nerveux autonome
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ES des anticholinergiques
Responsable de complications en cascade : • Constipation souvent déjà présente par une régime inadapté,
déshydratation, diminution activité physique
• Sécheresse buccale la mastication, déglutition, phonation dénutrition, altération qualité de vie, impossibilité de porter sa prothèse dentaire…
– Constipation
– Sécheresse de bouche (risque de carie accru)
– Sécheresse lacrymale
– Flou visuel
– Dysurie
– Anomalies de la conduction cardiaque
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Madame A
• Traitement :
–Kiné pelvienne avec stimulation du nerf tibial postérieur : pas d’amélioration–Oxybutynine et Toviaz 8 mg 1x/j : effets secondaires
–La patiente prend du Betmiga et est satisfaite
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β3-agonists
NAAch
MuscarinicReceptor
CONTRACTION RELAXATION
STORAGE
PARASYMPATHETIC
VOIDING
SYMPATHETIC
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β3-agonists – discontinuation
ER: extended release; IR: immediate release.16. Adapted from Chapple CR, et al. Eur Urol. 2017;72:389–399
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Cas Clinique 2
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– 3 enfants
– Antécédents :
• HTA
• Rhumatisme
• Urgences urinaires
• TVT (+/- 10 ans)
• PTH
– Traitement
Asaflow, Atorvastatine, Omeprazole, Atenolol, Paroxetine
-> Instauration récente de Vesicare
Madame C
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OAB
Cornu JN. Prog Urol. 2016
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– Urgences : AEG; CONFUSION (08/2018)
Madame C
COMMENT EXPLIQUER LA CONFUSIONchez Madame C???
??
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Drugs with ACB score of 3= severe
Drugs with ACB score of 2
= moderate
Drugs with ACB score of 1
= mildAlimemazineAlverineAlprazolamAripiprazoleAsenapineAtenololBupropionCaptoprilCetirizineChlorthalidoneCimetidineClidiniumClorazepateCodeineColchicineDesloratadineDiazepamDigoxinDipyridamole
DisopyramideFentanylFurosemideFluvoxamineHaloperidolHydralazineIloperidoneIsosorbide,LevocetirizineLoperamide,LoratadineMetoprolol,Morphine MS,Nifedipine,PaliperidonePrednisone,QuinidineRanitidineRisperidone
TheophyllineTrazodoneTriamtereneVenlafaxineWarfarin
AmantadineBelladonna MultipleCarbamazepineCyclobenzaprineCyproheptadineLoxapineMeperidineMolindoneNefopamOxcarbazepinePimozide
AmitriptylineAmoxapineAtropineBenztropineBrompheniramineCarbinoxamine,ChlorpheniramineChlorpromazineClemastineClomipramineClozapineDarifenacinDesipramineDicyclomineDimenhydrinateDiphenhydramineDoxepin DoxylamineFesoterodineFlavoxateHydroxyzine
HyoscyamineImipramineMeclizineMethocarbamolNortriptylineOlanzapineOrphenadrineOxybutyninParoxetinePerphenazinePromethazinePropanthelinePropiverineQuetiapineScopolamineSolifenacinThioridazineTolterodineTrifluoperazineTrihexyphenidyl
TrimipramineTrospium
http://www.agingbraincare.org/uploads/products/ACB_scale_-_legal_size.pdf
Anticholinergic burden scale
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Each definite anticholinergic may increase the risk of cognitive impairment by 46% over 6 years.
• For each on point increase in the ACB total score, a decline in MMSE score of 0.33 points over 2 years has been suggested.
• Additionally, each one point increase in the ACB total score has been correlated with a 26% increase in the risk of death.
Fox C, Richardson K, Maidment I, et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Journal of the American Geriatric Society. 2011; 59(8): 1477-1483.
Anticholinergic burden scale
Campbell N, Boustani M, Lane K, et al. Use of anticholinergics and the risk of cognitive impairment in an AfricanAmerican population. Neurology. 2010;75:152-159.
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Urology Department, UCL, Brussels
– Urgences : AEG; CONFUSION (08/2018)
– Hospitalisation unité de gériatrie– arrêt du Vésicare
• Retour à domicile avec aides
Madame C
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Take Home Messages
Chez la personne âgée, les anticholinergiques
peuvent être essayés
en l’absence de troubles cognitifs importants
Recommandations concernant l’incontinence urinaire de la personne âgée : construction et validation de l’algorithme décisionnel GRAPPPA
G. Amarenco, Progrès en urologie, 2014
Kinésithérapie
Anticholinergiques
Beta 3 AgonisteNeuromodulation
HYPERACTIVITÉVÉSICALE
Traitements
Lifestyle
Toxine botulique
Place importante des règles hygiéno diététiquesPlace importante de la kinésithérapie
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Cas Clinique 3
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– 1 fille
– Antécédents :
• HTA
• Hernie hiatale
• Cure fistule anale
• Colon irritable
• Dépression
• Arthrose
• Ostéoporose
• Hernie discale
– Vit en MRS
Madame F
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– Consultation hôpital de jour gériatrique
• Traitement :
Temesta expidet, Pantomed, Coversyl, Steovit Forte, Atarax, Sedinal à la demande
• Envie suicidaire : refuse les aides psychologiques
• Maladie d’Alzheimer au stade modéré avec dégradation sur le plan cognitif• Troubles de la marche avec hypotension orthostatique
• Hyponatrémie
• Abus de médicaments
• Incontinence urinaire d’urgence – CI aux anticholinergiques
– Avis IR uro
» Révision et gestion de l’appareillage
Madame F
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Déclin cognitif
Ex : Leucoaraïose
(lésions de la substance blanche encéphalique)
Sakakibara R. Int J Urol. 2014
NycturieIUU
Troubles de la marcheMarche hypo
MMSE <24MMSE <19
Détérioration des fonctions cognitives = risque d’IU • Difficulté à s'adapter aux contraintes causées par l'IU
• Difficultés à la gestion de la double tâche
Etudes en IRMf :
• Anomalies du cortex cérébral frontal
• = altération du contrôle de la continence
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Urology Department, UCL, Brussels
In the bladder: objective is to decreasecholinergic activity thanks toanticholinergic
But in the brain it’s the opposite: try toincrease cholinergic activity : cholinersterase inhibitors
Balance!
Démence
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ES des anticholinergiques
– Apparition ou majoration des troubles cognitifs
• Mémoire
• Apprentissage
• Raisonnement
• Sommeil
sujets
Les sujets âgés sont plus sensibles aux effets centraux en raison- d’une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique- d’un moins bon métabolisme- d’une moins bonne élimination du médicament- d’un déficit de transmission cholinergique centrale lié au vieillissement- addition des effets indésirables- risque de toxicité avec le nombre de médicaments à potentiel anticholinergique
Alpha-bloquants et anticholinergiques chez le sujet âgé : comment prescrire ?
G. Ploussart, Progrès en urologie, 2015
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Cas Clinique 4
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• 1994 : 27 ans Névrite optique – Sclérose en plaques
• 2002 : 1ère consultation urologie Dysurie – Urine par presse abdominale
Urgences mictionnelles - IUU
DETRUSITOL 2/j: Plus grande autonomie pré-mictionnelle
Absence de fuite
2004 : le jour OK -- 6/7 nycturie ( ½ Détrusitol)
DITROPAN 3/j
2005 – 2010 : TOVIAZ - EMSELEX -TAMSULOSINE + kinésithérapie ( Biofeedback)
Madame V
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Urology Department, UCL, Brussels
Madame V
2010 : VIDEO-UD
• Vessie aux parois lisses - ébauche de diverticule - pas de reflux
• Bonne capacité -compliante - stable -acontractile : résidu 380ml
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Madame V
• 2015 : Pollakiurie
• Fuites entre les sondages - refuse la TBA
• 5x/j Autosondage + TOVIAZ
• 2018 : Incontinence IUU+IUE
8 auto-sondages/24h + TOVIAZ
( bouche sèche, constipation)
• 5-6 infections urinaires/an
• Calendrier mictionnel : HAV
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Madame V
QUE PROPOSER A LA PATIENTE?
??
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Urology Department, UCL, Brussels
Madame V
TBA 200UI en 20 points
Patiente très satisfaite ( 1sem post TBA)
Se sonde 4x/j
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Urology Department, UCL, Brussels
Take Home Messages
Kinésithérapie
Anticholinergiques
Beta 3 AgonisteNeuromodulation
HYPERACTIVITÉVÉSICALE
Traitements
Lifestyle
Toxine botulique
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Cas Clinique 5
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Urology Department, UCL, Brussels
Madame F
Antécédents: BPCO GOLD II
HTA
Asthme – Diabète de Type II- Bronchite chronique
Carcinome transitionnel de vessie pTa G2 G3 2013 et 2014 (TURBN)
(INSTILLATIONS ENDOVÉSICALES DE MITOMYCINE)
Obésité
Amygdalectomie
Ménisque g.
Ligature tubaire
Polype utérin bénin
Chirurgie épaule d.
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Urology Department, UCL, Brussels
Madame F
PLAINTES : Fuites depuis 3ans IUU +IUE
BUD : perte de compliance – reflux au remplissage - vessie acontractile
vidange incomplète – résidu 250ml
pression de clôture 47cm H2O
• EMSELEX : effets secondaires…. • BETMIGA : l’aide mais pas suffisament longtemps
HAV suites d’une perte de compliance liée aux instillations de Mitomycine -> résistant aux traitements médicamenteux
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Urology Department, UCL, Brussels
BOTOX??
?? Madame F
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Urology Department, UCL, Brussels
Madame F
Proposition de TBA :
améliorer la compliance
diminuer l’HAV
! Risque de rétention
Évaluer la faisabilité de l’auto-sondage
Obésité + méat enfoui
• CIC impossible
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Urology Department, UCL, Brussels
ISC: quelles implications?
• MENTALE: – Motivation
– Planification
– Autonomie
• PHYSIQUES– Vue
– Sensibilité
– Dextérité
– Autonomie
– Anatomie
FACTEURS LIMITANTS
SpasticitéDouleursLimitation articulaireSurpoidsBras courtsPompe à Baclofène…
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Urology Department, UCL, Brussels
Pencil and Paper Test: A New Tool to Predict the Ability of Neurological Patients to Practice Clean Intermittent Self-CatheterizationGerard Amarenco,* Amandine Guinet, Marylene Jousse, Delphine Verollet and Samer Sheikh Ismael
Evaluation
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Urology Department, UCL, Brussels
Madame F
PALLIATIFS ADAPTES Conseils / Informations / Remboursement
HETERO SONDAGE Contacter le service de soins à domicile/faisabilité
CYSTECTOMIE +BRICKER
SONDE A DEMEURE (si nécessaire)
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Urology Department, UCL, Brussels
93.5%
Not on CIC
Did not initiate CIC
Used CIC ≤6 weeks Used CIC >6 and ≤12 weeks Used CIC >12 and ≤18 weeksUsed CIC >18 and ≤24 weeks Used CIC >24 weeks
2.5%
1.3%
0.4%1.4%
0.9%
Intravesical Botox – risk for CIC
% of Patients
6.5
%CIC = 6.5% (36/552
patients)*
CIC rates are low and predominantly transient
Adapted from: BOTOX® Summary of Product Characteristics and Allergan Data on File.
*Patients requiring CIC at any point during treatment cycle 1.
CIC, clean intermittent catheterisation.
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Intravesical Botox – risk for CIC and age
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Cas Clinique 6
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Léopoldine (75ans) et sa fille (53 ans)
Consultent ensemble car elles présentent toutes les 2 des fuites urinaires lors des efforts (toux, éternuement, marche rapide…)
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?? Léopoldine (75ans) et sa fille (53 ans)
La prise en charge est elle la même?
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Prise en charge IUE selon âge
Kinésithérapie
ChirurgieINCONTINENCE URINAIRE
A L’EFFORT
Lifestyle
Attention chez la personne âgée:- Insuffisance sphinctérienne- Détrusor hypoactif = risque de résidu et
de besoin d’autosondage!
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Conclusions
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Take Home Messages
Kinésithérapie
Anticholinergiques
Beta 3 AgonisteNeuromodulation
HYPERACTIVITÉVÉSICALE
Traitements
Lifestyle
Toxine botulique
Kinésithérapie
ChirurgieINCONTINENCE URINAIRE
A L’EFFORT
Lifestyle
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Prostaticenlargement
Sleep disturbances
Medications
Cervicalspondylosis
andmyelopathy Congestiv
e cardiacfailure
Vasculardisease
Diabetes mellitus
PedalOedema
OSAS
Co-morbidities in elderly contributing to LUTS
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Urology Department, UCL, Brussels
- Incontinence is not normal- Can be improved/treated- Lifestyle measures- Consultation nurse specialised/doctor
Promotion of continence
Should focus on
- Patients- Caregivers- Society in general
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Efficacité x accès = impact
75 X 35 = 24%
Ideal situation
50 X 95 = 48%
Even with reduced efficacy, impact is higher when better access!
Promotion of continence
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Urology Department, UCL, Brussels
Thank you!