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Eacutetude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnelapregraves dissection ou heacutematome disseacutequant aortique de

type B agrave propos de 160 cas au CHU de GrenobleBenjamin Richard

To cite this versionBenjamin Richard Eacutetude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ouheacutematome disseacutequant aortique de type B agrave propos de 160 cas au CHU de Grenoble Meacutedecinehumaine et pathologie 2012 ltdumas-00681752gt

1

UNIVERSITE JOSEPH FOURIER

FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE

Anneacutee 2012

Eacutetude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves

dissection ou heacutematome disseacutequant aortique de type B

Agrave propos de 160 cas au CHU de Grenoble

THEgraveSE PREacuteSENTEacuteE POUR LrsquoOBTENTION DU DOCTORAT EN MEacuteDECINE

DIPLOcircME DrsquoEacuteTAT

Benjamin Richard

Neacute le 26 Juillet 1983 agrave Besanccedilon

Thegravese soutenue publiquement agrave la faculteacute de meacutedecine de Grenoble

Le 10 Feacutevrier 2012

Devant le jury composeacute de

Monsieur le Professeur Jacques MACHECOURT preacutesident du jury

Monsieur le Professeur Jean-Philippe BAGUET directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Geacuterald VANZETTO

Monsieur le Professeur Olivier CHAVANON

Monsieur le Docteur Freacutederic THONY

La Faculteacute de meacutedecine de Grenoble nrsquoentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions eacutemises dans les

thegraveses ces opinions sont consideacutereacutees comme propres agrave leurs auteurs

2

Faculteacute de meacutedecine de Grenoble Liste des professeurs duniversiteacutes-praticiens hospitaliers

Nom Preacutenom Discipline

Albaladejo Pierre Anestheacutesie ndash reacuteanimation

Arvieux-Bartheacuteleacutemy Catherine Clinique de chirurgie et de lurgence

Baconnier Pierre Biostatistiques et informatique meacutedicale Santeacute publique

Baguet Jean-Philippe CardiologieHypertension arteacuterielle

Balosso Jacques Radiotheacuterapie Canceacuterologie

Barret Luc Meacutedecine leacutegale

Baudain Philippe Radiologie et imagerie meacutedicale

Beani Jean-Claude Dermatologie-veacuteneacutereacuteologie

Benhamou Pierre Yves Endocrinologie Diabeacutetologie

Berger Franccedilois Canceacuterologie

Blin Dominique Chirurgie cardiaque

Bolla Michel Canceacuterologie

Bonaz Bruno Heacutepato-gastro-enteacuterologie

Bosson Jean-Luc Santeacute publique

Bougerol Thierry Psychiatrie

Brambilla Elisabeth Anatomie et cytologie pathologiques

Brambilla Christian Pneumologie

Brichon Pierre-Yves Chirurgie vasculaire et thoracique

Brix Muriel Chirurgie maxillo-faciale

Cahn Jean-Yves Canceacuterologie

Carpentier Patrick Meacutedecine vasculaire

Carpentier Franccediloise Samu

Cesbron Jean-Yves Immunologie

Chabardes Stephan Neurochirurgie

Chabre Olivier Endocrinologie

Chaffanjon Philippe Chirurgie thoracique vasculaire et endocrinienne

Chavanon Olivier Chirurgie cardiaque

Chiquet Christophe Ophtalmologie

Chirossel Jean-Paul Anatomie

Cinquin Philippe Santeacute publique

Cohen Olivier Deacuteleacutegation ndash HC Forum (creacuteation entreprise)

Couturier Pascal Geacuteriatrie

Cracowski Jean-Luc Pharmacologie

de Gaudemaris Reacutegis Meacutedecine et santeacute du travail

Debillon Thierry Peacutediatrie

Dematteis Maurice Meacutedecine leacutegale et daddictologie

Demongeot Jacques Santeacute publique

Descotes Jean-Luc Urologie

Esteve Franccedilois Grenoble Institut des Neurosciences

Fagret Daniel Meacutedecine nucleacuteaire

Faucheron Jean-Luc Chirurgie digestive et de lurgence

Favrot Marie-Christine Biologie inteacutegreacuteeCanceacuterologie

Ferretti Gilbert Radiologie et imagerie meacutedicale

Feuerstein Claude Gin

Fontaine Eacuteric Clinique nutrition artificielle Pocircle 7 Meacutedecine aigueuml amp communautaire

Franccedilois Patrice Veille sanitaire Santeacute publique

Garnier Philippe Peacutediatrie

Gaudin Philippe Rhumatologie

Gay Emmanuel Neurochirurgie

Griffet Jacques Chirurgie infantile

Halimi Serge Diabeacutetologie

Hommel Marc Neurologie

Jouk Pierre-Simon Geacuteneacutetique et procreacuteation

Juvin Robert Rhumatologie

Kahane Philippe Neurologie

Krack Paul Neurologie

Krainik Alexandre Neuroradiologie amp IRM

3

Lantuejoul Sylvie Anatomie et cytologie pathologiques

Le Bas Jean-Franccedilois Neuroradiologie amp IRM

Lebeau Jacques Chirurgie maxillo-faciale

Leccia Marie-Theacuteregravese Dermatologie

Leroux Dominique Biologie et pathologie de la cellule

Leroy Vincent Heacutepato-gastro-enteacuterologie

Letoublon Christian Chirurgie digestive et de lurgence

Levy Patrick Physiologie

Lunardi Joeumll Biochimie

Machecourt Jacques Cardiologie

Magne Jean-Luc Chirurgie vasculaire et thoracique

Maitre Anne Meacutedecine du travail EPSPDpt de biologie inteacutegreacutee

Massot Christian Meacutedecine interne

Maurin Max Deacutepartement des agents infectieuxBacteacuteriologie

Merloz Philippe Orthopeacutedie traumatologie

Morand Patrice Virologie

Moro-Sibilot Denis Pneumologie

Mousseau Mireille Oncologie meacutedicale

Moutet Franccedilois Chirurgie plastique et reconstructrice et estheacutetique

Passagia Jean-Guy Neurochirurgie

Payen de la Garanderie Jean-Franccedilois Anestheacutesie ndash reacuteanimation

Pelloux Herveacute Parasitologie et mycologie

Pepin Jean-Louis Physiologie sommeil

Perennou Dominique Reacuteeacuteducation amp physiologie

Pernod Gilles Meacutedecine vasculaire

Piolat Christian Chirurgie infantile

Pison Christophe Pneumologie

Plantaz Dominique Peacutediatrie

Pollak Pierre Neurologie

Pons Jean-Claude Gyneacutecologie obsteacutetrique

Rambeaud Jean-Jacques Urologie

Reyt Eacutemile ORL

Righini Christian ORL

Romanet Jean-Paul Ophtalmologie

Saragaglia Dominique Orthopeacutedie

Schlattner Uwe UFR de Biologie

Schmerber Seacutebastien ORL

Seigneurin Daniel Anatomie et cytologie

Sele Bernard Geacuteneacutetique et procreacuteation

Sessa Carmine Chirurgie thoracique vasculaire

Stahl Jean-Paul Infectiologie

Timsit Jean-Franccedilois Reacuteanimation meacutedicale

Tonetti Jeacuterocircme Orthopeacutedie et traumatologie

Toussaint Bertrand Biochimie et biologie moleacuteculaire

Vanzetto Geacuterald Cardiologie

Vuillez Jean-Philippe Biophysique et traitement de limage

Zaoui Philippe Neacutephrologie

Zarski Jean-Pierre Hepato-gastro-enteacuterologie

4

Liste des maicirctres de confeacuterences des universiteacutes ndash praticiens hospitaliers

Nom Preacutenom Localisation hospitaliegravere

Bottari Serge Biologie cellulaire

Boutonnat Jean Biologie et pathologie de la cellule

Brenier-Pinchart MPierre Parasitologie

Bricault Ivan Radiologie et imagerie meacutedicale

Briot Raphaeumll Canceacuterologie et heacutematologie

Callanan-Wilson Mary Geacuteneacutetique

Croize Jacques Bacteacuteriologie-Virologie

Deransart Colin Neurologie LAPSEN

Detante Olivier Canceacuterologie et heacutematologie

Dumestre-Perard Chantal Immunologie SUD

Eysseric Heacutelegravene Meacutedecine leacutegale

Faure Anne-Karen Geacuteneacutetique et procreacuteation

Faure Julien Geacuteneacutetique et procreacuteation

Garban Freacutedeacuteric Uniteacute clinique theacuterapie cellulaire

Gavazzi Gaeumltan Clinique meacutedecine interne geacuteriatrique

Gillois Pierre Laboratoire TIMC

Grand Sylvie Clinique de radiologie et imagerie meacutedicale

Hennebicq Sylviane Geacuteneacutetique et procreacuteation

Hoffmann Pascale Gyneacutecologie obsteacutetrique

Jacquot Claude Anestheacutesie-reacuteanimation

Labarere Joseacute Veille sanitaire

Laporte Franccedilois Biologie inteacutegreacutee

Lardy Bernard Biologie et pathologie de la cellule-enzymologie

Larrat Sylvie Agents infectieux

Launois-Rollinat Sandrine Physiologie sommeil et exercice

Mallaret Marie-Reine Hygiegravene hospitaliegravere

Maubon Daniegravele Agents infectieux

Moreau-Gaudry Alexandre Innovations technologiques

Mouchet Patrick Physiologie sommeil et exercice

Paclet Marie-Heacutelegravene Biologie et pathologie de la cellule

Palombi Olivier Neurochirurgie

Pasquier Dominique Anatomie et cytologie pathologiques

Pelletier Laurent Innovation biologique

Paysant Franccedilois Meacutedecine leacutegale

Ray Pierre Geacuteneacutetique et procreacuteation

Renversez Jean-Charles Biologie inteacutegreacutee

Rialle Vincent Laboratoire TIMC

Satre Veacuteronique Geacuteneacutetique et procreacuteation

Stanke-Labesque Franccediloise Pharmacologie

Stasia Marie-Joseacutee Biologie et pathologie de la cellule

Tamisier Renaud Physiologie sommeil et exercice

Weil Georges Biostatistiques et informatique meacutedicale

5

REMERCIEMENTS

Au preacutesident de thegravese Monsieur le Professeur Jacques Machecourt Je vous remercie drsquoavoir accepteacute de preacutesider ce jury Je vous en suis reconnaissant ainsi que pour votre enseignement tout au long de mon internat Aux membres du jury Monsieur le Professeur Jean-Philippe BAGUET Je te remercie de mrsquoavoir proposeacute ce travail Ton soutien et ton implication tout au long de sa reacutealisation mrsquoont eacuteteacute tregraves preacutecieux Je garderai eacutegalement un excellent souvenir de mon apprentissage agrave tes cocircteacutes au cours de mes stages Monsieur le Professeur Geacuterald VANZETTO Je te remercie drsquoavoir accepteacute de juger ce travail Un grand merci eacutegalement pour ta peacutedagogie lors de mes stages drsquointernat et formations Crsquoest un plaisir de trsquoavoir dans mon jury Monsieur le Professeur Olivier CHAVANON Je vous remercie de faire partie de ce jury Je garde eacutegalement un tregraves agreacuteable souvenir de mon semestre en chirurgie cardiaque Monsieur le Docteur Freacutederic THONY Je vous remercie de juger ce travail et du temps que vous y avez consacreacute

Merci agrave Agnegraves agrave ma famille qui me supporte depuis des drsquoanneacutees agrave tous mes amis de Navenne agrave Besanccedilon et de Vesoul agrave Annecy en passant par Grenoble

6

Table des matiegraveres

Table des matiegraveres 6

Liste des abreacuteviations 8

1Introduction 9

11 Contexte 9

12 Objectifs de lrsquoeacutetude 11

121 Objectif principal 11

122 Objectifs secondaires 11

2Mateacuteriel et meacutethodes 12

21 Type drsquoeacutetude 12

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion 12

23 Nombre de patients 12

24 Analyse statistique 13

25 Aspects eacutethiques et administratifs 13

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation 13

31 Variables anamnestiques 13

32 VOP carotido-feacutemoral 14

33 Pression arteacuterielle 15

331 Pression arteacuterielle clinique 15

332 Pression arteacuterielle ambulatoire 15

34 Variables biologiques 16

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A 16

4Reacutesultats 17

41 Reacutepartition des patients 17

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population 18

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population 25

5Discussion 32

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques 32

511 Donneacutees deacutemographiques 32

512 Survie 32

513 Traitement 33

52 Rigiditeacute aortique 34

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique 34

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale 35

523 Rigiditeacute aortique et acircge 35

7

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs 36

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres 36

53 Pression arteacuterielle 37

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel 37

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs 37

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs 37

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS 38

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie 38

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A 39

541 Donneacutees deacutemographiques 39

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs 39

543 Rigiditeacute aortique 39

55 Limites et perspectives 40

6Conclusion 41

Bibliographie 43

8

Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

9

1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

10

qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

36

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

37

53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

38

anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

39

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

Bibliographie

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[2] Fuster V Halperin JL Aortic dissection a medical perspective J Card Surg 1994 9 713-727

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[5] Bell R E Reidy J F Endovascular treatment of thoracic aortic disease Heart 2003 89823ndash89824

[6] Gaines P A Gerrard D J Reidy J F The endovascular management of thoracic aortic diseasemdashsome controversial issues Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 23162ndash23164

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[16] Baguet JP Boggetto-Graham L Thony F Blood pressure remains too high after a type A aortic dissection or haematoma Int J Cardiol 2011 Dec 19 sous presse [17] Pascal Delsart Marco Midulla Jonathan Sobocinski Predictors of poor blood pressure control assessed by 24 hour monitoring in patients with type B acute aortic dissection Vascular Health and Risk Management 2012 sous presse

2

Faculteacute de meacutedecine de Grenoble Liste des professeurs duniversiteacutes-praticiens hospitaliers

Nom Preacutenom Discipline

Albaladejo Pierre Anestheacutesie ndash reacuteanimation

Arvieux-Bartheacuteleacutemy Catherine Clinique de chirurgie et de lurgence

Baconnier Pierre Biostatistiques et informatique meacutedicale Santeacute publique

Baguet Jean-Philippe CardiologieHypertension arteacuterielle

Balosso Jacques Radiotheacuterapie Canceacuterologie

Barret Luc Meacutedecine leacutegale

Baudain Philippe Radiologie et imagerie meacutedicale

Beani Jean-Claude Dermatologie-veacuteneacutereacuteologie

Benhamou Pierre Yves Endocrinologie Diabeacutetologie

Berger Franccedilois Canceacuterologie

Blin Dominique Chirurgie cardiaque

Bolla Michel Canceacuterologie

Bonaz Bruno Heacutepato-gastro-enteacuterologie

Bosson Jean-Luc Santeacute publique

Bougerol Thierry Psychiatrie

Brambilla Elisabeth Anatomie et cytologie pathologiques

Brambilla Christian Pneumologie

Brichon Pierre-Yves Chirurgie vasculaire et thoracique

Brix Muriel Chirurgie maxillo-faciale

Cahn Jean-Yves Canceacuterologie

Carpentier Patrick Meacutedecine vasculaire

Carpentier Franccediloise Samu

Cesbron Jean-Yves Immunologie

Chabardes Stephan Neurochirurgie

Chabre Olivier Endocrinologie

Chaffanjon Philippe Chirurgie thoracique vasculaire et endocrinienne

Chavanon Olivier Chirurgie cardiaque

Chiquet Christophe Ophtalmologie

Chirossel Jean-Paul Anatomie

Cinquin Philippe Santeacute publique

Cohen Olivier Deacuteleacutegation ndash HC Forum (creacuteation entreprise)

Couturier Pascal Geacuteriatrie

Cracowski Jean-Luc Pharmacologie

de Gaudemaris Reacutegis Meacutedecine et santeacute du travail

Debillon Thierry Peacutediatrie

Dematteis Maurice Meacutedecine leacutegale et daddictologie

Demongeot Jacques Santeacute publique

Descotes Jean-Luc Urologie

Esteve Franccedilois Grenoble Institut des Neurosciences

Fagret Daniel Meacutedecine nucleacuteaire

Faucheron Jean-Luc Chirurgie digestive et de lurgence

Favrot Marie-Christine Biologie inteacutegreacuteeCanceacuterologie

Ferretti Gilbert Radiologie et imagerie meacutedicale

Feuerstein Claude Gin

Fontaine Eacuteric Clinique nutrition artificielle Pocircle 7 Meacutedecine aigueuml amp communautaire

Franccedilois Patrice Veille sanitaire Santeacute publique

Garnier Philippe Peacutediatrie

Gaudin Philippe Rhumatologie

Gay Emmanuel Neurochirurgie

Griffet Jacques Chirurgie infantile

Halimi Serge Diabeacutetologie

Hommel Marc Neurologie

Jouk Pierre-Simon Geacuteneacutetique et procreacuteation

Juvin Robert Rhumatologie

Kahane Philippe Neurologie

Krack Paul Neurologie

Krainik Alexandre Neuroradiologie amp IRM

3

Lantuejoul Sylvie Anatomie et cytologie pathologiques

Le Bas Jean-Franccedilois Neuroradiologie amp IRM

Lebeau Jacques Chirurgie maxillo-faciale

Leccia Marie-Theacuteregravese Dermatologie

Leroux Dominique Biologie et pathologie de la cellule

Leroy Vincent Heacutepato-gastro-enteacuterologie

Letoublon Christian Chirurgie digestive et de lurgence

Levy Patrick Physiologie

Lunardi Joeumll Biochimie

Machecourt Jacques Cardiologie

Magne Jean-Luc Chirurgie vasculaire et thoracique

Maitre Anne Meacutedecine du travail EPSPDpt de biologie inteacutegreacutee

Massot Christian Meacutedecine interne

Maurin Max Deacutepartement des agents infectieuxBacteacuteriologie

Merloz Philippe Orthopeacutedie traumatologie

Morand Patrice Virologie

Moro-Sibilot Denis Pneumologie

Mousseau Mireille Oncologie meacutedicale

Moutet Franccedilois Chirurgie plastique et reconstructrice et estheacutetique

Passagia Jean-Guy Neurochirurgie

Payen de la Garanderie Jean-Franccedilois Anestheacutesie ndash reacuteanimation

Pelloux Herveacute Parasitologie et mycologie

Pepin Jean-Louis Physiologie sommeil

Perennou Dominique Reacuteeacuteducation amp physiologie

Pernod Gilles Meacutedecine vasculaire

Piolat Christian Chirurgie infantile

Pison Christophe Pneumologie

Plantaz Dominique Peacutediatrie

Pollak Pierre Neurologie

Pons Jean-Claude Gyneacutecologie obsteacutetrique

Rambeaud Jean-Jacques Urologie

Reyt Eacutemile ORL

Righini Christian ORL

Romanet Jean-Paul Ophtalmologie

Saragaglia Dominique Orthopeacutedie

Schlattner Uwe UFR de Biologie

Schmerber Seacutebastien ORL

Seigneurin Daniel Anatomie et cytologie

Sele Bernard Geacuteneacutetique et procreacuteation

Sessa Carmine Chirurgie thoracique vasculaire

Stahl Jean-Paul Infectiologie

Timsit Jean-Franccedilois Reacuteanimation meacutedicale

Tonetti Jeacuterocircme Orthopeacutedie et traumatologie

Toussaint Bertrand Biochimie et biologie moleacuteculaire

Vanzetto Geacuterald Cardiologie

Vuillez Jean-Philippe Biophysique et traitement de limage

Zaoui Philippe Neacutephrologie

Zarski Jean-Pierre Hepato-gastro-enteacuterologie

4

Liste des maicirctres de confeacuterences des universiteacutes ndash praticiens hospitaliers

Nom Preacutenom Localisation hospitaliegravere

Bottari Serge Biologie cellulaire

Boutonnat Jean Biologie et pathologie de la cellule

Brenier-Pinchart MPierre Parasitologie

Bricault Ivan Radiologie et imagerie meacutedicale

Briot Raphaeumll Canceacuterologie et heacutematologie

Callanan-Wilson Mary Geacuteneacutetique

Croize Jacques Bacteacuteriologie-Virologie

Deransart Colin Neurologie LAPSEN

Detante Olivier Canceacuterologie et heacutematologie

Dumestre-Perard Chantal Immunologie SUD

Eysseric Heacutelegravene Meacutedecine leacutegale

Faure Anne-Karen Geacuteneacutetique et procreacuteation

Faure Julien Geacuteneacutetique et procreacuteation

Garban Freacutedeacuteric Uniteacute clinique theacuterapie cellulaire

Gavazzi Gaeumltan Clinique meacutedecine interne geacuteriatrique

Gillois Pierre Laboratoire TIMC

Grand Sylvie Clinique de radiologie et imagerie meacutedicale

Hennebicq Sylviane Geacuteneacutetique et procreacuteation

Hoffmann Pascale Gyneacutecologie obsteacutetrique

Jacquot Claude Anestheacutesie-reacuteanimation

Labarere Joseacute Veille sanitaire

Laporte Franccedilois Biologie inteacutegreacutee

Lardy Bernard Biologie et pathologie de la cellule-enzymologie

Larrat Sylvie Agents infectieux

Launois-Rollinat Sandrine Physiologie sommeil et exercice

Mallaret Marie-Reine Hygiegravene hospitaliegravere

Maubon Daniegravele Agents infectieux

Moreau-Gaudry Alexandre Innovations technologiques

Mouchet Patrick Physiologie sommeil et exercice

Paclet Marie-Heacutelegravene Biologie et pathologie de la cellule

Palombi Olivier Neurochirurgie

Pasquier Dominique Anatomie et cytologie pathologiques

Pelletier Laurent Innovation biologique

Paysant Franccedilois Meacutedecine leacutegale

Ray Pierre Geacuteneacutetique et procreacuteation

Renversez Jean-Charles Biologie inteacutegreacutee

Rialle Vincent Laboratoire TIMC

Satre Veacuteronique Geacuteneacutetique et procreacuteation

Stanke-Labesque Franccediloise Pharmacologie

Stasia Marie-Joseacutee Biologie et pathologie de la cellule

Tamisier Renaud Physiologie sommeil et exercice

Weil Georges Biostatistiques et informatique meacutedicale

5

REMERCIEMENTS

Au preacutesident de thegravese Monsieur le Professeur Jacques Machecourt Je vous remercie drsquoavoir accepteacute de preacutesider ce jury Je vous en suis reconnaissant ainsi que pour votre enseignement tout au long de mon internat Aux membres du jury Monsieur le Professeur Jean-Philippe BAGUET Je te remercie de mrsquoavoir proposeacute ce travail Ton soutien et ton implication tout au long de sa reacutealisation mrsquoont eacuteteacute tregraves preacutecieux Je garderai eacutegalement un excellent souvenir de mon apprentissage agrave tes cocircteacutes au cours de mes stages Monsieur le Professeur Geacuterald VANZETTO Je te remercie drsquoavoir accepteacute de juger ce travail Un grand merci eacutegalement pour ta peacutedagogie lors de mes stages drsquointernat et formations Crsquoest un plaisir de trsquoavoir dans mon jury Monsieur le Professeur Olivier CHAVANON Je vous remercie de faire partie de ce jury Je garde eacutegalement un tregraves agreacuteable souvenir de mon semestre en chirurgie cardiaque Monsieur le Docteur Freacutederic THONY Je vous remercie de juger ce travail et du temps que vous y avez consacreacute

Merci agrave Agnegraves agrave ma famille qui me supporte depuis des drsquoanneacutees agrave tous mes amis de Navenne agrave Besanccedilon et de Vesoul agrave Annecy en passant par Grenoble

6

Table des matiegraveres

Table des matiegraveres 6

Liste des abreacuteviations 8

1Introduction 9

11 Contexte 9

12 Objectifs de lrsquoeacutetude 11

121 Objectif principal 11

122 Objectifs secondaires 11

2Mateacuteriel et meacutethodes 12

21 Type drsquoeacutetude 12

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion 12

23 Nombre de patients 12

24 Analyse statistique 13

25 Aspects eacutethiques et administratifs 13

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation 13

31 Variables anamnestiques 13

32 VOP carotido-feacutemoral 14

33 Pression arteacuterielle 15

331 Pression arteacuterielle clinique 15

332 Pression arteacuterielle ambulatoire 15

34 Variables biologiques 16

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A 16

4Reacutesultats 17

41 Reacutepartition des patients 17

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population 18

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population 25

5Discussion 32

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques 32

511 Donneacutees deacutemographiques 32

512 Survie 32

513 Traitement 33

52 Rigiditeacute aortique 34

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique 34

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale 35

523 Rigiditeacute aortique et acircge 35

7

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs 36

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres 36

53 Pression arteacuterielle 37

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel 37

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs 37

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs 37

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS 38

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie 38

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A 39

541 Donneacutees deacutemographiques 39

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs 39

543 Rigiditeacute aortique 39

55 Limites et perspectives 40

6Conclusion 41

Bibliographie 43

8

Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

9

1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

10

qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Bibliographie

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3

Lantuejoul Sylvie Anatomie et cytologie pathologiques

Le Bas Jean-Franccedilois Neuroradiologie amp IRM

Lebeau Jacques Chirurgie maxillo-faciale

Leccia Marie-Theacuteregravese Dermatologie

Leroux Dominique Biologie et pathologie de la cellule

Leroy Vincent Heacutepato-gastro-enteacuterologie

Letoublon Christian Chirurgie digestive et de lurgence

Levy Patrick Physiologie

Lunardi Joeumll Biochimie

Machecourt Jacques Cardiologie

Magne Jean-Luc Chirurgie vasculaire et thoracique

Maitre Anne Meacutedecine du travail EPSPDpt de biologie inteacutegreacutee

Massot Christian Meacutedecine interne

Maurin Max Deacutepartement des agents infectieuxBacteacuteriologie

Merloz Philippe Orthopeacutedie traumatologie

Morand Patrice Virologie

Moro-Sibilot Denis Pneumologie

Mousseau Mireille Oncologie meacutedicale

Moutet Franccedilois Chirurgie plastique et reconstructrice et estheacutetique

Passagia Jean-Guy Neurochirurgie

Payen de la Garanderie Jean-Franccedilois Anestheacutesie ndash reacuteanimation

Pelloux Herveacute Parasitologie et mycologie

Pepin Jean-Louis Physiologie sommeil

Perennou Dominique Reacuteeacuteducation amp physiologie

Pernod Gilles Meacutedecine vasculaire

Piolat Christian Chirurgie infantile

Pison Christophe Pneumologie

Plantaz Dominique Peacutediatrie

Pollak Pierre Neurologie

Pons Jean-Claude Gyneacutecologie obsteacutetrique

Rambeaud Jean-Jacques Urologie

Reyt Eacutemile ORL

Righini Christian ORL

Romanet Jean-Paul Ophtalmologie

Saragaglia Dominique Orthopeacutedie

Schlattner Uwe UFR de Biologie

Schmerber Seacutebastien ORL

Seigneurin Daniel Anatomie et cytologie

Sele Bernard Geacuteneacutetique et procreacuteation

Sessa Carmine Chirurgie thoracique vasculaire

Stahl Jean-Paul Infectiologie

Timsit Jean-Franccedilois Reacuteanimation meacutedicale

Tonetti Jeacuterocircme Orthopeacutedie et traumatologie

Toussaint Bertrand Biochimie et biologie moleacuteculaire

Vanzetto Geacuterald Cardiologie

Vuillez Jean-Philippe Biophysique et traitement de limage

Zaoui Philippe Neacutephrologie

Zarski Jean-Pierre Hepato-gastro-enteacuterologie

4

Liste des maicirctres de confeacuterences des universiteacutes ndash praticiens hospitaliers

Nom Preacutenom Localisation hospitaliegravere

Bottari Serge Biologie cellulaire

Boutonnat Jean Biologie et pathologie de la cellule

Brenier-Pinchart MPierre Parasitologie

Bricault Ivan Radiologie et imagerie meacutedicale

Briot Raphaeumll Canceacuterologie et heacutematologie

Callanan-Wilson Mary Geacuteneacutetique

Croize Jacques Bacteacuteriologie-Virologie

Deransart Colin Neurologie LAPSEN

Detante Olivier Canceacuterologie et heacutematologie

Dumestre-Perard Chantal Immunologie SUD

Eysseric Heacutelegravene Meacutedecine leacutegale

Faure Anne-Karen Geacuteneacutetique et procreacuteation

Faure Julien Geacuteneacutetique et procreacuteation

Garban Freacutedeacuteric Uniteacute clinique theacuterapie cellulaire

Gavazzi Gaeumltan Clinique meacutedecine interne geacuteriatrique

Gillois Pierre Laboratoire TIMC

Grand Sylvie Clinique de radiologie et imagerie meacutedicale

Hennebicq Sylviane Geacuteneacutetique et procreacuteation

Hoffmann Pascale Gyneacutecologie obsteacutetrique

Jacquot Claude Anestheacutesie-reacuteanimation

Labarere Joseacute Veille sanitaire

Laporte Franccedilois Biologie inteacutegreacutee

Lardy Bernard Biologie et pathologie de la cellule-enzymologie

Larrat Sylvie Agents infectieux

Launois-Rollinat Sandrine Physiologie sommeil et exercice

Mallaret Marie-Reine Hygiegravene hospitaliegravere

Maubon Daniegravele Agents infectieux

Moreau-Gaudry Alexandre Innovations technologiques

Mouchet Patrick Physiologie sommeil et exercice

Paclet Marie-Heacutelegravene Biologie et pathologie de la cellule

Palombi Olivier Neurochirurgie

Pasquier Dominique Anatomie et cytologie pathologiques

Pelletier Laurent Innovation biologique

Paysant Franccedilois Meacutedecine leacutegale

Ray Pierre Geacuteneacutetique et procreacuteation

Renversez Jean-Charles Biologie inteacutegreacutee

Rialle Vincent Laboratoire TIMC

Satre Veacuteronique Geacuteneacutetique et procreacuteation

Stanke-Labesque Franccediloise Pharmacologie

Stasia Marie-Joseacutee Biologie et pathologie de la cellule

Tamisier Renaud Physiologie sommeil et exercice

Weil Georges Biostatistiques et informatique meacutedicale

5

REMERCIEMENTS

Au preacutesident de thegravese Monsieur le Professeur Jacques Machecourt Je vous remercie drsquoavoir accepteacute de preacutesider ce jury Je vous en suis reconnaissant ainsi que pour votre enseignement tout au long de mon internat Aux membres du jury Monsieur le Professeur Jean-Philippe BAGUET Je te remercie de mrsquoavoir proposeacute ce travail Ton soutien et ton implication tout au long de sa reacutealisation mrsquoont eacuteteacute tregraves preacutecieux Je garderai eacutegalement un excellent souvenir de mon apprentissage agrave tes cocircteacutes au cours de mes stages Monsieur le Professeur Geacuterald VANZETTO Je te remercie drsquoavoir accepteacute de juger ce travail Un grand merci eacutegalement pour ta peacutedagogie lors de mes stages drsquointernat et formations Crsquoest un plaisir de trsquoavoir dans mon jury Monsieur le Professeur Olivier CHAVANON Je vous remercie de faire partie de ce jury Je garde eacutegalement un tregraves agreacuteable souvenir de mon semestre en chirurgie cardiaque Monsieur le Docteur Freacutederic THONY Je vous remercie de juger ce travail et du temps que vous y avez consacreacute

Merci agrave Agnegraves agrave ma famille qui me supporte depuis des drsquoanneacutees agrave tous mes amis de Navenne agrave Besanccedilon et de Vesoul agrave Annecy en passant par Grenoble

6

Table des matiegraveres

Table des matiegraveres 6

Liste des abreacuteviations 8

1Introduction 9

11 Contexte 9

12 Objectifs de lrsquoeacutetude 11

121 Objectif principal 11

122 Objectifs secondaires 11

2Mateacuteriel et meacutethodes 12

21 Type drsquoeacutetude 12

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion 12

23 Nombre de patients 12

24 Analyse statistique 13

25 Aspects eacutethiques et administratifs 13

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation 13

31 Variables anamnestiques 13

32 VOP carotido-feacutemoral 14

33 Pression arteacuterielle 15

331 Pression arteacuterielle clinique 15

332 Pression arteacuterielle ambulatoire 15

34 Variables biologiques 16

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A 16

4Reacutesultats 17

41 Reacutepartition des patients 17

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population 18

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population 25

5Discussion 32

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques 32

511 Donneacutees deacutemographiques 32

512 Survie 32

513 Traitement 33

52 Rigiditeacute aortique 34

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique 34

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale 35

523 Rigiditeacute aortique et acircge 35

7

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs 36

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres 36

53 Pression arteacuterielle 37

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel 37

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs 37

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs 37

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS 38

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie 38

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A 39

541 Donneacutees deacutemographiques 39

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs 39

543 Rigiditeacute aortique 39

55 Limites et perspectives 40

6Conclusion 41

Bibliographie 43

8

Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

9

1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

10

qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

36

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

37

53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

38

anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

39

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

Bibliographie

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4

Liste des maicirctres de confeacuterences des universiteacutes ndash praticiens hospitaliers

Nom Preacutenom Localisation hospitaliegravere

Bottari Serge Biologie cellulaire

Boutonnat Jean Biologie et pathologie de la cellule

Brenier-Pinchart MPierre Parasitologie

Bricault Ivan Radiologie et imagerie meacutedicale

Briot Raphaeumll Canceacuterologie et heacutematologie

Callanan-Wilson Mary Geacuteneacutetique

Croize Jacques Bacteacuteriologie-Virologie

Deransart Colin Neurologie LAPSEN

Detante Olivier Canceacuterologie et heacutematologie

Dumestre-Perard Chantal Immunologie SUD

Eysseric Heacutelegravene Meacutedecine leacutegale

Faure Anne-Karen Geacuteneacutetique et procreacuteation

Faure Julien Geacuteneacutetique et procreacuteation

Garban Freacutedeacuteric Uniteacute clinique theacuterapie cellulaire

Gavazzi Gaeumltan Clinique meacutedecine interne geacuteriatrique

Gillois Pierre Laboratoire TIMC

Grand Sylvie Clinique de radiologie et imagerie meacutedicale

Hennebicq Sylviane Geacuteneacutetique et procreacuteation

Hoffmann Pascale Gyneacutecologie obsteacutetrique

Jacquot Claude Anestheacutesie-reacuteanimation

Labarere Joseacute Veille sanitaire

Laporte Franccedilois Biologie inteacutegreacutee

Lardy Bernard Biologie et pathologie de la cellule-enzymologie

Larrat Sylvie Agents infectieux

Launois-Rollinat Sandrine Physiologie sommeil et exercice

Mallaret Marie-Reine Hygiegravene hospitaliegravere

Maubon Daniegravele Agents infectieux

Moreau-Gaudry Alexandre Innovations technologiques

Mouchet Patrick Physiologie sommeil et exercice

Paclet Marie-Heacutelegravene Biologie et pathologie de la cellule

Palombi Olivier Neurochirurgie

Pasquier Dominique Anatomie et cytologie pathologiques

Pelletier Laurent Innovation biologique

Paysant Franccedilois Meacutedecine leacutegale

Ray Pierre Geacuteneacutetique et procreacuteation

Renversez Jean-Charles Biologie inteacutegreacutee

Rialle Vincent Laboratoire TIMC

Satre Veacuteronique Geacuteneacutetique et procreacuteation

Stanke-Labesque Franccediloise Pharmacologie

Stasia Marie-Joseacutee Biologie et pathologie de la cellule

Tamisier Renaud Physiologie sommeil et exercice

Weil Georges Biostatistiques et informatique meacutedicale

5

REMERCIEMENTS

Au preacutesident de thegravese Monsieur le Professeur Jacques Machecourt Je vous remercie drsquoavoir accepteacute de preacutesider ce jury Je vous en suis reconnaissant ainsi que pour votre enseignement tout au long de mon internat Aux membres du jury Monsieur le Professeur Jean-Philippe BAGUET Je te remercie de mrsquoavoir proposeacute ce travail Ton soutien et ton implication tout au long de sa reacutealisation mrsquoont eacuteteacute tregraves preacutecieux Je garderai eacutegalement un excellent souvenir de mon apprentissage agrave tes cocircteacutes au cours de mes stages Monsieur le Professeur Geacuterald VANZETTO Je te remercie drsquoavoir accepteacute de juger ce travail Un grand merci eacutegalement pour ta peacutedagogie lors de mes stages drsquointernat et formations Crsquoest un plaisir de trsquoavoir dans mon jury Monsieur le Professeur Olivier CHAVANON Je vous remercie de faire partie de ce jury Je garde eacutegalement un tregraves agreacuteable souvenir de mon semestre en chirurgie cardiaque Monsieur le Docteur Freacutederic THONY Je vous remercie de juger ce travail et du temps que vous y avez consacreacute

Merci agrave Agnegraves agrave ma famille qui me supporte depuis des drsquoanneacutees agrave tous mes amis de Navenne agrave Besanccedilon et de Vesoul agrave Annecy en passant par Grenoble

6

Table des matiegraveres

Table des matiegraveres 6

Liste des abreacuteviations 8

1Introduction 9

11 Contexte 9

12 Objectifs de lrsquoeacutetude 11

121 Objectif principal 11

122 Objectifs secondaires 11

2Mateacuteriel et meacutethodes 12

21 Type drsquoeacutetude 12

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion 12

23 Nombre de patients 12

24 Analyse statistique 13

25 Aspects eacutethiques et administratifs 13

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation 13

31 Variables anamnestiques 13

32 VOP carotido-feacutemoral 14

33 Pression arteacuterielle 15

331 Pression arteacuterielle clinique 15

332 Pression arteacuterielle ambulatoire 15

34 Variables biologiques 16

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A 16

4Reacutesultats 17

41 Reacutepartition des patients 17

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population 18

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population 25

5Discussion 32

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques 32

511 Donneacutees deacutemographiques 32

512 Survie 32

513 Traitement 33

52 Rigiditeacute aortique 34

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique 34

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale 35

523 Rigiditeacute aortique et acircge 35

7

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs 36

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres 36

53 Pression arteacuterielle 37

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel 37

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs 37

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs 37

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS 38

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie 38

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A 39

541 Donneacutees deacutemographiques 39

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs 39

543 Rigiditeacute aortique 39

55 Limites et perspectives 40

6Conclusion 41

Bibliographie 43

8

Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

9

1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

10

qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

36

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

37

53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

38

anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

39

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

Bibliographie

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5

REMERCIEMENTS

Au preacutesident de thegravese Monsieur le Professeur Jacques Machecourt Je vous remercie drsquoavoir accepteacute de preacutesider ce jury Je vous en suis reconnaissant ainsi que pour votre enseignement tout au long de mon internat Aux membres du jury Monsieur le Professeur Jean-Philippe BAGUET Je te remercie de mrsquoavoir proposeacute ce travail Ton soutien et ton implication tout au long de sa reacutealisation mrsquoont eacuteteacute tregraves preacutecieux Je garderai eacutegalement un excellent souvenir de mon apprentissage agrave tes cocircteacutes au cours de mes stages Monsieur le Professeur Geacuterald VANZETTO Je te remercie drsquoavoir accepteacute de juger ce travail Un grand merci eacutegalement pour ta peacutedagogie lors de mes stages drsquointernat et formations Crsquoest un plaisir de trsquoavoir dans mon jury Monsieur le Professeur Olivier CHAVANON Je vous remercie de faire partie de ce jury Je garde eacutegalement un tregraves agreacuteable souvenir de mon semestre en chirurgie cardiaque Monsieur le Docteur Freacutederic THONY Je vous remercie de juger ce travail et du temps que vous y avez consacreacute

Merci agrave Agnegraves agrave ma famille qui me supporte depuis des drsquoanneacutees agrave tous mes amis de Navenne agrave Besanccedilon et de Vesoul agrave Annecy en passant par Grenoble

6

Table des matiegraveres

Table des matiegraveres 6

Liste des abreacuteviations 8

1Introduction 9

11 Contexte 9

12 Objectifs de lrsquoeacutetude 11

121 Objectif principal 11

122 Objectifs secondaires 11

2Mateacuteriel et meacutethodes 12

21 Type drsquoeacutetude 12

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion 12

23 Nombre de patients 12

24 Analyse statistique 13

25 Aspects eacutethiques et administratifs 13

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation 13

31 Variables anamnestiques 13

32 VOP carotido-feacutemoral 14

33 Pression arteacuterielle 15

331 Pression arteacuterielle clinique 15

332 Pression arteacuterielle ambulatoire 15

34 Variables biologiques 16

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A 16

4Reacutesultats 17

41 Reacutepartition des patients 17

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population 18

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population 25

5Discussion 32

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques 32

511 Donneacutees deacutemographiques 32

512 Survie 32

513 Traitement 33

52 Rigiditeacute aortique 34

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique 34

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale 35

523 Rigiditeacute aortique et acircge 35

7

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs 36

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres 36

53 Pression arteacuterielle 37

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel 37

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs 37

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs 37

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS 38

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie 38

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A 39

541 Donneacutees deacutemographiques 39

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs 39

543 Rigiditeacute aortique 39

55 Limites et perspectives 40

6Conclusion 41

Bibliographie 43

8

Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

9

1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

10

qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Table des matiegraveres

Table des matiegraveres 6

Liste des abreacuteviations 8

1Introduction 9

11 Contexte 9

12 Objectifs de lrsquoeacutetude 11

121 Objectif principal 11

122 Objectifs secondaires 11

2Mateacuteriel et meacutethodes 12

21 Type drsquoeacutetude 12

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion 12

23 Nombre de patients 12

24 Analyse statistique 13

25 Aspects eacutethiques et administratifs 13

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation 13

31 Variables anamnestiques 13

32 VOP carotido-feacutemoral 14

33 Pression arteacuterielle 15

331 Pression arteacuterielle clinique 15

332 Pression arteacuterielle ambulatoire 15

34 Variables biologiques 16

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A 16

4Reacutesultats 17

41 Reacutepartition des patients 17

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population 18

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population 25

5Discussion 32

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques 32

511 Donneacutees deacutemographiques 32

512 Survie 32

513 Traitement 33

52 Rigiditeacute aortique 34

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique 34

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale 35

523 Rigiditeacute aortique et acircge 35

7

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs 36

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres 36

53 Pression arteacuterielle 37

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel 37

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs 37

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs 37

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS 38

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie 38

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A 39

541 Donneacutees deacutemographiques 39

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs 39

543 Rigiditeacute aortique 39

55 Limites et perspectives 40

6Conclusion 41

Bibliographie 43

8

Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

9

1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

10

qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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7

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs 36

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres 36

53 Pression arteacuterielle 37

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel 37

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs 37

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs 37

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS 38

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie 38

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A 39

541 Donneacutees deacutemographiques 39

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs 39

543 Rigiditeacute aortique 39

55 Limites et perspectives 40

6Conclusion 41

Bibliographie 43

8

Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

9

1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

10

qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

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33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

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caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Liste des abreacuteviations

CRPus proteacuteine C reacuteactive ultrasensible

DA dissection aortique

DFG deacutebit de filtration glomeacuterulaire

FC freacutequence cardiaque

HD heacutematome disseacutequant aortique

HTA hypertension arteacuterielle

IMC indice de masse corporelle

IRAD registre international des dissections aortiques

MAPA mesure ambulatoire de la pression arteacuterielle

NT pro BNP N-terminal pro brain natriuretic peptide

PA pression arteacuterielle

PAD pression arteacuterielle diastolique

PAS pression arteacuterielle systolique

PP pression pulseacutee

SAOS syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil

VOP vitesse de lrsquoonde de pouls

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1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

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qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

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12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

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2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

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24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

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les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

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33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

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caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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1Introduction

11 Contexte

La dissection aortique (DA) correspond agrave une deacutechirure de la paroi aortique au sein de la meacutedia agrave partir drsquoune bregraveche intimale La DA peut seacutetendre sur une portion plus ou moins longue de laorte ascendante de la crosse aortique etou de laorte descendante Crsquoest une pathologie peu freacutequente dont la preacutevalence est estimeacutee entre 05 et 3 pour 100 000 habitants [1 2]

On distingue les DA de type A inteacuteressant laorte ascendante des types B qui la respectent (classification de Standford) Dans le registre international des dissections aortiques (IRAD) les type B repreacutesentent 37 de lrsquoensemble des DA [3]

La prise en charge des DA de type B a pour objectif de limiter le risque de fissuration aortique et de malperfusion visceacuterale Le traitement doit ecirctre reacutealiseacute en urgence Il reste le plus souvent exclusivement meacutedical Les indications chirurgicales sont rares [4] Elles peuvent ecirctre neacutecessaires lors de la survenue de complications (fissuration du faux chenal signes de rupture arteacuterielle ou drsquoischeacutemie peacuteripheacuterique) La chirurgie est alors associeacutee agrave une mortaliteacute tregraves eacuteleveacutee de lrsquoordre de 33 agrave 64 [4-6] Une autre possibiliteacute theacuterapeutique est la reacutealisation drsquoun geste endovasculaire sur lrsquoaorte ou ses branches Une endoprothegravese peut ecirctre mise en place dans le vrai chenal aortique en cas de malperfusion peacuteripheacuterique de risque de rupture de douleurs persistantes et drsquohypertension arteacuterielle (HTA) non controcircleacutee meacutedicalement [7] Cette technique permet de laquo couvrir raquo la porte drsquoentreacutee de la dissection afin drsquoobtenir une thrombose du faux chenal Son but est de limiter le risque de rupture aortique drsquoextension de la DA et drsquoeacutevolution aneacutevrysmale [8] Un traitement endovasculaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute agrave distance de lrsquoeacutepisode aigu surtout dans les cas drsquoeacutevolution aneacutevrysmale

Les heacutematomes disseacutequants ou heacutematomes intramuraux aortiques (HD) correspondent agrave une heacutemorragie qui dissegraveque la paroi de lrsquoaorte Par rapport agrave la DA lrsquoHD survient chez des patients plus acircgeacutes et se deacuteveloppe sur des leacutesions atheacuteromateuses souvent dans un contexte drsquoHTA ancienne et non controcircleacutee [9] Les HD de type B beacuteneacuteficient le plus souvent drsquoun traitement meacutedical Neacuteanmoins celui-ci peut ecirctre compleacuteteacute par un traitement endovasculaire ou chirurgical

Le taux de survie agrave 3 ans apregraves DA de type B est estimeacute entre 70 et 80 [10 11] Le principal eacuteleacutement de suivi clinique agrave court moyen et long terme est la pression arteacuterielle (PA) En effet il est deacutemontreacute que lrsquoHTA est un facteur de risque de rupture des DA de type B non opeacutereacutees [12] On sait eacutegalement que les risques de deacutecegraves et de complications sont plus importants lorsque que la PA nrsquoest pas controcircleacutee [13]

Les recommandations europeacuteennes de 2001 conseillent drsquoabaisser la PA systolique (PAS) agrave des valeurs comprises entre 100 et 120 mmHg agrave court terme puis la PA agrave des valeurs infeacuterieures agrave 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7] Seules quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients ayant eu une DA La premiegravere meneacutee chez 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) montre

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qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

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12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

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2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

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24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

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les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

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33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

36

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

37

53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

38

anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

39

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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qursquoune surveillance eacutetroite des valeurs tensionnels par automesure conduit agrave un meilleur controcircle tensionnel et agrave un pronostic plus favorable agrave long terme [14] La deuxiegraveme concerne 40 patients porteurs drsquoune DA chronique et constate que 40 des sujets non controcircleacutes au niveau tensionnel avec essentiellement une HTA systolique isoleacutee [15] La troisiegraveme inclut 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A et montre que seuls 31 des patients sont controcircleacutes en mesure clinique au seuil de 13580 mmHg avec plus de 30 drsquoHTA systolique isoleacutee [16] Enfin la quatriegraveme concerne 26 cas de DA de type B dont 73 ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Aucune recommandation preacutecise nrsquoexiste sur le mode de suivi de la PA chez ces patients agrave tregraves haut risque vasculaire

Ces eacutetudes montrant une preacutedominance drsquoHTA systolique isoleacutee laissent preacutesager une rigiditeacute aortique plus eacuteleveacutee chez les sujets ayant preacutesenteacute une DA En effet une augmentation de la rigiditeacute aortique se traduit en pratique par une augmentation de la PAS une diminution de la PA diastolique (PAD) et donc une augmentation de la pression pulseacutee (PP = PAS - PAD) Il nrsquoexiste actuellement aucune donneacutee concernant la rigiditeacute aortique chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Une eacutetude srsquoest inteacuteresseacutee agrave la rigiditeacute aortique de 87 patients apregraves DA de type A Elle retrouve une rigiditeacute aortique augmenteacutee chez 495 des sujets Les facteurs associeacutes agrave cette augmentation sont une eacuteleacutevation de la PAS de la freacutequence cardiaque (FC) de la creacuteatinineacutemie et de la longueur de mateacuteriel protheacutetique dans lrsquoaorte [18]

Lrsquoeacutetude de la rigiditeacute aortique est drsquoautant plus inteacuteressante dans les DA de type B que le recours au traitement endovasculaire par mise en place de mateacuteriel intra protheacutetique est plus freacutequent que dans les DA de type A Dans ce sens une eacutetude lyonnaise portant sur 50 patients a montreacute une augmentation de la rigiditeacute arteacuterielle apregraves mise en place drsquoune prothegravese par voie endovasculaire ou chirurgicale pour le traitement drsquoun aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale [19]

En pratique la rigiditeacute arteacuterielle est eacutevalueacutee par la mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) essentiellement au niveau carotido-feacutemoral [20] Une valeur supeacuterieure agrave 12 ms est consideacutereacutee comme eacuteleveacutee et associeacutee agrave un risque cardiovasculaire accru [21] De nombreuses eacutetudes ont montreacute la valeur preacutedictive de la VOP pour la mortaliteacute toutes causes la mortaliteacute cardiovasculaire les eacuteveacutenements coronariens et les accidents vasculaires ceacutereacutebraux chez des patients porteurs drsquoune HTA non compliqueacutee [22-24] Cette association est indeacutependante des autres facteurs de risque cardiovasculaire Elle est reproductible dans plusieurs tranches drsquoacircge notamment chez les personnes acircgeacutees [25] et dans la population geacuteneacuterale indeacutependamment du statut tensionnel [26] Ces reacutesultats sont renforceacutes par une meacuteta-analyse reacutecente observant une correacutelation significative entre lrsquoaugmentation de la VOP drsquoune part et lrsquoaugmentation du nombre drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires de la mortaliteacute cardiovasculaire et de la mortaliteacute toutes causes drsquoautre part [27]

11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

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les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

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33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

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caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

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Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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11

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

121 Objectif principal

Lrsquoobjectif principal de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute arteacuterielle augmenteacutee

122 Objectifs secondaires

Il srsquoagit

- drsquoeacutevaluer le controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B puis de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel

- de comparer la population eacutetudieacutee agrave une population de patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type A opeacutereacutes en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel

12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

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Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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12

2Mateacuteriel et meacutethodes

21 Type drsquoeacutetude

Il srsquoagit drsquoune eacutetude clinique pilote monocentrique prospective et ouverte avec beacuteneacutefice individuel direct attendu pour le patient

22 Population eacutechantillon critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion

La population correspond aux patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011

Les critegraveres drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient de sexe masculin ou feacuteminin acircgeacute de plus de 18 ans

affiliation agrave la seacutecuriteacute sociale

signature du consentement eacutecrit pour participer agrave lrsquoeacutetude

hospitalisation au CHU de Grenoble pour une DA ou un HD de type B entre le 1er janvier 1994 et le 30 Avril 2011 (deacutelai de 6 mois minimum entre lrsquoeacuteveacutenement aortique et lrsquoinclusion du patient)

possibiliteacute de se deacuteplacer au CHU de Grenoble pour la consultation

Les critegraveres de non inclusion dans lrsquoeacutetude sont

patient grabataire ou agrave mobiliteacute reacuteduite

eacutetat de santeacute physique ou psychologique pourrait compromettre lrsquoobtention de son consentement eacuteclaireacute

patient majeur proteacutegeacute par la loi (article L1121-8)

patient priveacute de liberteacute (article L1121-8)

patient faisant lrsquoobjet drsquoune mesure de protection leacutegale

femme enceinte parturiente ou megravere qui allaite

patient en phase terminale de maladie grave

participation agrave une autre eacutetude et ce pendant toute la dureacutee de la peacuteriode drsquoexclusion

non affiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale

lieu de reacutesidence hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes

23 Nombre de patients

Cette eacutetude eacutetant une eacutetude pilote aucune donneacutee de la litteacuterature ne nous permet de calculer le nombre de patients agrave inclure Ainsi il correspond au nombre de patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble apregraves le 1er janvier 1994 et avant le 30 Avril 2011 pour une DA ou un HD de type B et reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion et de non inclusion Cela repreacutesente un eacutechantillon de 160 patients

13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

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42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

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Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

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44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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13

24 Analyse statistique

Lrsquoanalyse statistique est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel SPSSreg (SPSS Inc Chicago Illinois USA) Les variables quantitatives suivant une distribution normale sont exprimeacutees en moyenne et deacuteviation standard les variables qualitatives en freacutequence et pourcentage

Les comparaisons de variables quantitatives sont effectueacutees gracircce au t-test Lorsque les effectifs sont reacuteduits le test de Mann-Whithney est utiliseacute Les comparaisons de variables qualitatives sont effectueacutees gracircce au test du khi-2 En cas drsquoeffectifs reacuteduits (lt 5) le test de Fisher est alors utiliseacute La relation est consideacutereacutee statistiquement significative lorsque p est strictement infeacuterieur agrave 005

Lrsquoanalyse des correacutelations bivarieacutees est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du test de Pearson lorsque la distribution des donneacutees suit une loi normale ou du test non parameacutetrique de Spearman dans le cas contraire (p lt 005 retenu comme significatif)

La preacutediction de la rigiditeacute aortique agrave partir des variables correacuteleacutees en mode bivarieacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression lineacuteaire pas agrave pas (analyse multivarieacutee avec p lt 005 retenu comme significatif)

25 Aspects eacutethiques et administratifs

Lrsquoeacutetude est meneacutee apregraves recueil par eacutecrit du consentement libre et eacuteclaireacute du patient Lrsquoeacutetude a reccedilu lrsquoavis favorable du Comiteacute de Protection des Personnes (CPP) de la reacutegion Sud Est V le 2 mars 2011 Le promoteur de lrsquoeacutetude est le centre hospitalier universitaire de Grenoble Le meacutedecin coordinateur est le Pr Jean-Philippe Baguet

3Recueil des variables drsquoeacutevaluation

31 Variables anamnestiques

On recueille pour chaque patient

ses facteurs de risque cardiovasculaire indice de masse corporel (IMC) HTA (ancienneteacute et chronologie de deacutecouverte par rapport agrave lrsquoeacutepisode de DA ou drsquoHD) diabegravete tabagisme (actif sevreacute ou absent) dyslipideacutemie syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

ses anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux HTA infarctus du myocarde angine de poitrine accident vasculaire ceacutereacutebral chirurgie ou stent carotidien mort subite aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs DA ou HD de type A ou B

ses traitements en cours

14

les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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les donneacutees relatives agrave sa pathologie aortique date du diagnostic de la DA ou de lrsquoHD de type B acircge au moment du diagnostic type de pathologie (DA ou HD) extension de la pathologie agrave drsquoautres artegraveres (artegraveres reacutenales artegraveres iliaqueshellip) preacutesence drsquoun syndrome de Marfan ou drsquoEhlers Danlos vasculaire anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque nombre date(s) et type(s) drsquoeacuteventuel(s) geste(s) endovasculaire(s) compleacutementaire(s) (endoprothegravese(s) fenestration(s) embolisation(s)hellip) neacutecessiteacute drsquoun geste chirurgical

32 VOP carotido-feacutemoral

La VOP est le reflet de la rigiditeacute aortique Elle est mesureacutee de faccedilon non invasive agrave lrsquoaide de deux capteurs que lrsquoon place simultaneacutement sur la peau en regard de lrsquoartegravere carotide primitive droite et de lrsquoartegravere feacutemorale commune droite La mesure est reacutealiseacutee en deacutecubitus dorsal au repos depuis quelques minutes Les capteurs enregistrent lrsquoonde de pression dans lrsquoartegravere sous-jacente Lrsquoenregistrement simultaneacute des deux ondes de pression permet de calculer lrsquointervalle de temps seacuteparant les deacutebuts des ondes carotidienne et feacutemorale Ce temps de transit carotido-feacutemoral est mesureacute de faccedilon automatique par un appareil le Compliorreg (Colson France) Par la suite on mesure la distance seacuteparant les deux capteurs agrave lrsquoaide drsquoun megravetre ruban De la distance et du temps de transit on deacuteduit la VOP correspondant au rapport entre la distance seacuteparant les deux capteurs et le temps de transit carotido-feacutemoral moyenneacute sur 10 battements (Figure 1)

Figure 1 Mesure de la VOP

d distance carotido-feacutemorale ∆t temps de transit carotido-feacutemoral

On utilise la VOP pour diviser notre population en deux groupes selon le seuil de

12 ms fixeacute par les socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie en 2007 [21]

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33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

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caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

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Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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15

33 Pression arteacuterielle

331 Pression arteacuterielle clinique

On recueille les valeurs de PAS de PAD de PP (en mmHg) et la FC en battements par minute Les valeurs sont recueillies en position coucheacutee apregraves 5 minutes de repos Les valeurs retenus correspondent aux moyennes de 3 mesures

Selon les recommandations europeacuteennes on deacutefinit une HTA par des valeurs moyennes de PAS supeacuterieures ou eacutegales agrave 140 mmHg etou de PAD supeacuterieures ou eacutegales agrave 90 mmHg On deacutefinit une HTA reacutefractaire comme la persistance drsquoune PA supeacuterieure agrave la PA cible en deacutepit de theacuterapeutiques associant des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques et au moins trois meacutedicaments antihypertenseurs agrave doses optimales (dont un diureacutetique) [21] Selon les recommandations europeacuteennes de 2001 concernant la prise en charge des DA les valeurs de PA clinique doivent ecirctre abaisseacutes sous le seuil de 13580 mmHg agrave moyen et long terme [7]

332 Pression arteacuterielle ambulatoire

Les patients beacuteneacuteficient de la mise en place drsquoun appareil de MAPA le jour de lrsquoinclusion dans le service de cardiologie du CHU de Grenoble Lrsquoappareil est deacuteposeacute le lendemain au moins 24 heures apregraves la pose puis lu Les appareils utiliseacutes sont de type Spacelabs 90207reg Lrsquoappareil mesure la PA toutes les 15 minutes le jour et la nuit Lrsquoenregistrement doit avoir lieu un jour drsquoactiviteacute normale en dehors du week-end et une fiche drsquoactiviteacutes doit ecirctre remplie La MAPA recueille les valeurs de PAS PAD et FC Les valeurs sont reacuteparties entre le jour (7h-22h) et la nuit (22h-7h) Les critegraveres de validation drsquoun enregistrement sont taille du brassard adapteacute au diamegravetre du bras eacutetalonnage de lrsquoappareil controcircleacute (moins de 10 mmHg de diffeacuterence entre la premiegravere mesure en MAPA et une mesure sphygmomanomeacutetrique concomitante pour la PAS et la PAD) une dureacutee drsquoenregistrement supeacuterieure ou eacutegale agrave 24 heures comprenant au moins 48 mesures valides et pas plus de deux tranches horaires manquantes non conseacutecutives En cas de non validation de la MAPA on propose aux patients une nouvelle pose de lrsquoappareil

On deacutefinit une HTA en MAPA par des valeurs de PA des 24 heures supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13080 mmHg etou des valeurs de PA diurne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 13585 mmHg etou des valeurs de PA nocturne supeacuterieurs ou eacutegaux agrave 12070 mmHg [21] On deacutefinit lrsquoHTA blouse blanche par des valeurs de PA clinique eacuteleveacutees contrastant avec des chiffres normaux en MAPA On deacutefinit lrsquoHTA masqueacutee par des valeurs de PA clinique normales contrastant avec des valeurs eacuteleveacutes en MAPA

On utilise la PAS des 24 heures pour constituer deux groupes de patients En effet la PA ambulatoire possegravede une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire que la PA clinique [21] On sait eacutegalement que la PAS est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [23] De plus on srsquoattend agrave rencontrer une population acircgeacutee

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

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44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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[16] Baguet JP Boggetto-Graham L Thony F Blood pressure remains too high after a type A aortic dissection or haematoma Int J Cardiol 2011 Dec 19 sous presse [17] Pascal Delsart Marco Midulla Jonathan Sobocinski Predictors of poor blood pressure control assessed by 24 hour monitoring in patients with type B acute aortic dissection Vascular Health and Risk Management 2012 sous presse

16

caracteacuteriseacutee par une augmentation preacutedominante de la PAS laquelle a une meilleure valeur preacutedictive positive des eacuteveacutenements cardiovasculaires que la PAD [28] On fixe le seuil de PAS des 24 heures agrave 130 mmHg en accord avec les conclusions de 2007 des socieacuteteacutes europeacuteennes drsquoHTA et de cardiologie

34 Variables biologiques

Les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes agrave jeun le jour de la consultation dans le service de cardiologie Les analyses biologiques sont effectueacutees par lrsquoinstitut de Biologie et de Pathologie du CHU de Grenoble On dose ainsi

bilan lipidique avec cholesteacuterol total LDL HDL et triglyceacuterides en gl

glyceacutemie agrave jeun en mmoll

creacuteatinineacutemie en micromoll estimation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (DFG) par calcul de la clairance de la creacuteatinineacutemie agrave lrsquoaide de la formule MDRD (Modification in the Diet in Renal Disease)

insulineacutemie en microUIml

proteacuteine C reacuteactive ultrasensible (CRPus) en mgl

N-Terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro BNP) en ngl

microalbuminurie en mgl

Une seacuterothegraveque est eacutegalement constitueacutee pour la reacutealisation ulteacuterieure de dosages

35 Comparaison agrave des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 01 janvier 1990 et le 31 deacutecembre 2010 ont deacutejagrave eacuteteacute inclus dans une eacutetude sur la base du mecircme protocole [18] Il nous est ainsi possible drsquoutiliser les caracteacuteristiques geacuteneacuterales aortiques tensionnelles et biologiques ainsi que les mesures de VOP de ces patients et de les comparer aux donneacutees recueillies dans notre population

17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

36

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

37

53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

38

anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

39

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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17

4Reacutesultats

41 Reacutepartition des patients

On compte 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On connait le statut vital de 129 drsquoentre eux Avec une moyenne de suivi agrave 73 ans la mortaliteacute des patients dont le statut vital est connu srsquoeacutelegraveve agrave 333 (Figure 2) Figure 2 Organigramme de reacutepartition des patients

Parmi les 59 patients inclus deux ont eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale en raison de

donneacutees manquantes concernant lrsquoobjectif principal (VOP) Ont eacutegalement eacuteteacute retireacutes de lrsquoanalyse finale les deux patients porteurs drsquoune anomalie congeacutenitale du tissu eacutelastique (lrsquoun porteur drsquoun syndrome de Marfan lrsquoautre drsquoun syndrome drsquoEhlers Danlos vasculaire) du fait du meacutecanisme particulier de la fragilisation aortique dans ces cas

Au total lrsquoanalyse finale porte sur 55 patients

Population totale

N = 160

Statut vital connu

N =129

Deacutecegraves

N = 43

Vivant hors reacutegion Rhocircne-

Alpes

N = 12

Refus

N = 15

Inclusion dans le protocole

N = 59

Anomalie du tissu eacutelastique

N = 2

Etude finale

N = 55

VOP manquante

N = 2

Statut vital inconnu

N = 31

Perdu de vue

N = 31

18

42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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42 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population apparaissent dans le tableau 1

Tableau 1 Donneacutees geacuteneacuterales de la population

Caracteacuteristiques geacuteneacuterales Population (N=55)

Age (anneacutees) 677 plusmn 018

Sexe masculinfeacuteminin (NN) ( hommes) 4213 (763 )

Deacutelai diagnosticinclusion (mois) 705 plusmn 538

Facteurs de risque cardiovasculaire (N) HTA connue avant lrsquoeacutepisode 39 (709 )

Diabegravete 6 (109 )

Dyslipideacutemie 31 (564 )

Tabagisme actif ou sevreacute 23 (418 )

IMC moyen (kgm2) 279 plusmn 472

SAOS 12 (218 )

Traitement par statine (N) 26 (473 )

Traitement par antiagreacutegant plaquettaire (N) 29 (527 )

Traitement par anticoagulant oral (N) 4 (73 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires personnels (N) Infarctus du myocarde 2 (36 )

Angine de poitrine 4 (73 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 3 (55 )

Chirurgie ou stent carotidien 5 (91 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 4 (73 )

Arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 2 (36 )

Anteacuteceacutedents cardiovasculaires familiaux (N) Infarctus du myocarde 15 (273 )

Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique transitoire 10 (182 )

Aneacutevrysme aortique abdominal 3 (55 )

Mort subite 4 (73 )

DA etou HD 6 (109 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

Six patients sont diabeacutetiques tous de type 2 et non insulinorequeacuterants On compte 31 patients dyslipideacutemiques dont 26 sous statines Quarante patients sont en surpoids et 16 sont obegraveses

Les donneacutees concernant la pathologie aortique sont colligeacutees dans le tableau 2 Quarante patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun geste endovasculaire consistant pour 30 drsquoentre eux en la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique Une endoprothegravese arteacuterielle reacutenale est mise en place chez sept patients dont un de faccedilon bilateacuterale Parmi les 33 patients chez lesquels une endoprothegravese est poseacutee 23 (70 ) sont sous antiagreacutegant plaquettaire et 20 (61 ) sous statine Un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical agrave type de pontage axillo-feacutemoral pour une ischeacutemie aigueuml du membre infeacuterieur gauche au stade initial de la DA Il nrsquoy a eu aucun geste chirurgical aortique en urgence

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Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Bibliographie

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19

Tableau 2 Caracteacuteristiques de la pathologie aortique des patients

Donneacutees aortiques Population (N= 55)

Type de pathologie aortique (N) DA 41 (745 )

HD 14 (255 )

Age au diagnostic (anneacutees) 618 plusmn 105

Extension de la pathologie (N) 455 (25) Artegravere(s) iliaque(s) 20 (36 )

Artegravere(s) reacutenale(s) 11 (20 )

Artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 3 (55 )

Tronc coeliaque 1 (18 )

Anteacuteceacutedent de chirurgie cardiaque (N) 1 (18 ) Pontage aorto-coronarien 1 (18 )

Geste chirurgical agrave court terme (N) 1 (18 ) Pontage axillo feacutemoral 1 (18 )

Chirurgie de reacuteimplantation vasculaire avant endoprothegravese (N) 3 (55 )

Geste endovasculaire compleacutementaire (N) 40 (73 ) Fenestration aortique 5 (9 )

Endoprothegravese(s) aortique(s) 30 (545 )

Endoprothegravese(s) arteacuterielle(s) reacutenale(s) 7 (13 )

Endoprothegravese artegravere meacutesenteacuterique supeacuterieure 1 (18 )

Embolisation 6 (11 )

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

43 Donneacutees biologiques

Les reacutesultats biologiques de nos patients apparaissent dans le tableau 3 Nous disposons de ces donneacutees pour les 55 patients de notre population excepteacutee la microalbuminurie disponible uniquement chez 53 patients (deux patients insuffisants reacutenaux chroniques dialyseacutes sans diuregravese reacutesiduelle)

Tableau 3 Donneacutees biologiques de la population

Variables biologiques Population (N = 55)

Cholesteacuterol total (gl) 190 plusmn 038 Triglyceacuterides (gl) 166 plusmn 123 Cholesteacuterol LDL (gl) 109 plusmn 036 Cholesteacuterol HDL (gl) 048 plusmn 015 Glyceacutemie (mmoll) 562 plusmn 168 Creacuteatinineacutemie (micromoll) 122 plusmn 143 DFG selon clairance MDRD (mlmin173 m2) 698 plusmn 237 Insulineacutemie (microUIml) 819 plusmn 59 CRPus (mgl) 653 plusmn 77 Microalbuminurie (mgl) 176 plusmn 639

NT pro BNP (ngl) 555 plusmn 1193 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard

20

44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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44 Rigiditeacute arteacuterielle

La rigiditeacute arteacuterielle moyenne de notre population est de 141 plusmn 46 ms On compte 30 patients (545 ) dont la VOP est strictement supeacuterieure agrave 12 ms

On constitue le groupe I avec des valeurs de VOP infeacuterieures ou eacutegales agrave 12 ms et le groupe II avec des valeurs de VOP strictement supeacuterieures agrave 12 ms Les caracteacuteristiques des patients en fonction de leur rigiditeacute aortique sont reacutepertorieacutees dans le tableau 4

Tableau 4 Caracteacuteristiques de la population en fonction de la rigiditeacute aortique

Groupe I (N = 25) VOP le 12ms

Groupe II (N = 30) VOP gt 12 ms

P

Age (anneacutees) 644 plusmn 99 705 plusmn 97 0027

Sexe (HF N) 196 237 NS

IMC (kgm2) 287 plusmn 50 272 plusmn 443 NS

Dyslipideacutemie (N) 11 (44 ) 20 (666 ) 0109

SAOS appareilleacute (N) 8 (32 ) 4 (133 ) 0090

Evegravenement (DAHD N) 178 246 NS

Endoprothegravese aortique (N) 7 (28 ) 23 (766 ) 0001

Extension artegraveres reacutenales (N) 4 (16 ) 7 (233 ) NS

Traitement (N) β-bloquant 20 (80 ) 24 (80 ) NS

IEC 6 (24 ) 12 (40 ) NS

ARA II 8 (32 ) 9 (30 ) NS

inhibiteur calcique 20 (80 ) 20 (666 ) NS

central 6 (28 ) 1 (333 ) 0039

diureacutetique 16 (64 ) 18 (60 ) NS

statine 8 (32 ) 18 (60 ) 0058

antiagreacutegant 9 (36 ) 20 (666 ) 0032

Biologie cholesteacuterol total (gl) 200 plusmn 038 180 plusmn 037 0068

LDL cholesteacuterol (gl) 116 plusmn 038 103 plusmn 034 0193

creacuteatinineacutemie (μmoll) 899 plusmn 29 148 plusmn 189 0105

DFG-MDRD (mlmin173m2) 780 plusmn 225 631 plusmn 228 0019

CRPus (mgl) 85 plusmn 83 51 plusmn 71 0136

microalbuminurie (mgl) 137 plusmn 277 211 plusmn 847 NS

NT pro BNP (ngl) 192 plusmn 240 857 plusmn 1548 0027

Paramegravetres tensionnels PAS 24 h (mmHg) 123 plusmn 17 126 plusmn 15 NS

PAD 24 h (mmHg) 77 plusmn 14 72 plusmn 11 0158

PP 24 h (mmHg)

FC 24 h (batmin)

47 plusmn 7 54 plusmn 10 0007

67 plusmn 8 66 plusmn 8 NS

PAS clinique (mmHg)

PAD clinique (mmHg)

133 plusmn 16 134 plusmn 22 NS

79 plusmn 12 72 plusmn 14 0068

PP clinique (mmHg) 55 plusmn 7 63 plusmn 11 0042

Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

36

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

37

53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

38

anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

39

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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21

Il y a plus de patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique dans le groupe dont la VOP est supeacuterieure agrave 12 ms 23 patients (766 ) versus 7 (28 ) p = 0001 La VOP des patients avec une endoprothegravese aortique est significativement plus eacuteleveacutee que celle du reste de la population 156 plusmn 38 ms versus 122 plusmn 49 ms p = 0006 (Figure 3) Figure 3 VOP (ms) en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

30 25 N =

Endoprothegravese aortique

oui non

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

p = 0006

22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

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Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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22

Les patients du groupe II sont plus acircgeacutes (705 versus 644 ans p = 0027) Il existe une correacutelation positive en analyse bivarieacutee entre lrsquoacircge et la VOP (r = 0349 p = 0005) (Figure 4)

Figure 4 Correacutelation bivarieacutee entre lrsquoacircge (anneacutees) et la VOP (ms)

Les patients du groupe II ont un DFG plus bas (631 plusmn 228 mlmin versus 780 plusmn 225 p = 0019) et un taux de NT pro BNP plus eacuteleveacute que ceux du groupe I (857 plusmn 1548 ngl versus 191 plusmn 239 p = 0038) En analyse bivarieacutee le DFG est neacutegativement correacuteleacute agrave la VOP (r = - 0349 p = 0009) (Figure 5)

Age (anneacutees)

90 80 70 60 50 40

VO

P (

ms

)

25

20

15

10

5

0

r = 0349

p = 0005

23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

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Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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23

Figure 5 Correacutelation bivarieacutee entre le DFG (mlmin) et la VOP (ms)

On retrouve une diffeacuterence significative pour les valeurs de PP clinique en MAPA des 24 heures de jour et de nuit qui sont plus eacuteleveacutees dans le groupe II En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation positive et significative entre la PP clinique et la VOP (r = 0276 p = 0041) (Figure 6) Il existe une correacutelation positive agrave la limite de la significativiteacute entre la PP des 24 heures et la VOP (r = 0238 et p = 009) Il existe eacutegalement des correacutelations neacutegatives agrave la limite de la significativiteacute entre la VOP et les diffeacuterentes PAD (r = - 0257 p = 0066 pour la PAD des 24 heures)

DFG (mLmin173m2)

140 120 100 80 60 40 20 0

VO

P (

ms

) 25

20

15

10

5

0

r = - 0 349

p = 0009

24

Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Figure 6 Correacutelation bivarieacutee entre la PP clinique (mmHg) et la VOP (ms)

Il y a significativement plus de patients traiteacutes par antihypertenseur central dans le groupe I (7 (28 ) versus 1 (333 ) dans le groupe II p = 0013) La VOP chez les patients sous antihypertenseur central srsquoeacutelegraveve agrave 103 plusmn 44 ms contre 146 plusmn 43 chez les autres patients (p = 0038)

On compte plus de patients traiteacutes par antiagreacutegant plaquettaire dans le groupe II

(20 (666 ) versus 9 (36 ) dans le groupe I p = 0022) Il en est de mecircme pour le traitement par statine mais de faccedilon non significative (19 (633 ) dans le groupe II contre 8 (32 ) dans le groupe I p = 0058)

En analyse multivarieacutee la VOP est positivement et indeacutependamment correacuteleacutee agrave la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (β= 0391 et p= 0002) et agrave lrsquoacircge (β= 0335 et p= 0008)

PP clinique (mmHg)

120 100 80 60 40 20

V

OP

(m

s)

25

20

15

10

5

0

r = 0276

p = 0041

25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

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Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

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On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

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Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

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Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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25

45 Caracteacuteristiques tensionnelles de la population

Au moment du diagnostic de DA ou HD de type B 39 patients (709 ) eacutetaient connus pour ecirctre hypertendus Vingt-sept (692 ) eacutetaient deacutejagrave traiteacutes par au moins un antihypertenseur A lrsquoinclusion les prescriptions de tous nos patients comportent au moins un traitement antihypertenseur Quarante-quatre patients (80 ) reccediloivent un β-bloquant 40 (727 ) un inhibiteur calcique 34 (618 ) un diureacutetique 18 (327 ) un inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion 17 (309 ) un antagoniste des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II 7 (127 ) un antihypertenseur central et 7 (127 ) un vasodilatateur Le nombre moyen de traitements antihypertenseurs par patient est de 32 plusmn 13 Quarante patients (727 ) sont traiteacutes par au moins trois classes diffeacuterentes drsquoantihypertenseurs (figure 7) Figure 7 Nombre de traitements antihypertenseurs par patient

Les valeurs de PA clinique et en MAPA sont reacutesumeacutees dans le tableau 5 La PA srsquoeacutelegraveve en moyenne agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg en clinique et agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg en MAPA des 24 heures On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes en MAPA des 24 heures Les patients sont mieux controcircleacutes le jour que la nuit La reacutepartition des patients selon leur statut tensionnel apparaicirct dans le tableau 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 gt3

No

mb

re d

e p

atie

nts

en

Nombre de traitements antihypertenseurs

26

Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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Tableau 5 Paramegravetres tensionnels et freacutequence cardiaque de la population

Valeurs de PA Population

Clinique (N = 55) PAS (mmHg) 134 plusmn 20

PAD (mmHg) 75 plusmn 14

PP (mmHg) 59 plusmn 14

FC (batmin) 60 plusmn 10

MAPA 24 heures (N = 52) PAS (mmHg) 125 plusmn 15

PAD (mmHg) 74 plusmn 12

PP (mmHg) 51 plusmn 9

FC (batmin) 67 plusmn 8

MAPA jour (N = 52) PAS (mmHg) 127 plusmn 16

PAD (mmHg) 77 plusmn 13

PP (mmHg) 50 plusmn 10

FC (batmin) 69 plusmn 9

MAPA nuit (N = 52) PAS (mmHg) 123 plusmn 15

PAD (mmHg) 71 plusmn 12

PP (mmHg) 52 plusmn 9

FC (batmin) 62 plusmn 9

Tableau 6 Reacutepartition des patients selon leurs caracteacuteristiques tensionnelles

Population

PA clinique (N) (55) PA normaliseacutee 35 (636 )

HTA systolique isoleacutee 13 (236 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (18 )

HTA systolo-diastolique 6 (109 )

MAPA 24 heures (N) (52) PA normaliseacutee 33 (635 )

HTA systolique isoleacutee 9 (173 )

HTA diastolique isoleacutee 1 (19 )

HTA systolo-diastolique 9 (173 )

MAPA jour (N) (52) PA normaliseacutee 37 (712 )

HTA systolique isoleacutee 7 (135 )

HTA diastolique isoleacutee 2 (38 )

HTA systolo-diastolique 6 (115 )

MAPA nuit (N) (52) PA normaliseacutee 19 (365)

HTA systolique isoleacutee 8 (154 )

HTA diastolique isoleacutee 4 (77 )

HTA systolo-diastolique 21 (404 )

HTA blouse blanche (NN) 652 (115 ) HTA masqueacutee (NN) 652 (115 )

HTA reacutefractaire (NN) 1455 (255 )

27

On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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On constitue deux groupes de patients en fonction de leur PAS des 24 heures avec un seuil fixeacute agrave 130 mmHg groupe 1 avec PAS des 24 heures strictement infeacuterieure agrave 130 mmHg et groupe 2 avec PAS des 24 heures supeacuterieure ou eacutegale agrave 130 mmHg Les caracteacuteristiques geacuteneacuterales des patients et les donneacutees biologiques en fonction du statut tensionnel apparaissent dans le tableau 7 Tableau 7 Caracteacuteristiques des patients selon le statut tensionnel

Groupe 1 PAS 24 h lt 130 mmHg

N = 37

Groupe 2 PAS 24 h ge 130 mmHg

N = 18

p

Age (anneacutees) 678 plusmn 99 673 plusmn 111 NS Sexe (HF N) 268 135 NS

(0747) Dyslipideacutemie (N) 16 (471 ) 14 (778 ) 0042

Diabegravete (N) 2 (59 ) 4 (222 ) NS (0166) SAOS appareilleacute (N) 5 (147 ) 5 (278 ) NS (0287) Evegravenement (DAHD N) 259 135 NS

Extension pathologie aortique (N) 13 (382 ) 10 (556 ) NS

Extension aux artegraveres reacutenales (N) 7 (206 ) 4 (222 ) NS Endoprothegravese aortique (N) 19 (559 ) 10 (555 ) NS

Nombre de traitements antiHTA 321 plusmn 13 294 plusmn 14 0190 Traitement (N)

β-bloquant 30 (882 ) 11 (611 ) 0034

IEC 12 (353 ) 4 (222 ) NS (0529) ARA II 10 (294 ) 6 (333 ) NS

inhibiteur calcique 25 (735 ) 14 (777 ) NS

central 4 (29 ) 3 (55 ) NS (0692) statine 15 (441 ) 11 (611 ) NS (0382) Biologie

cholesteacuterol total (gl) 185 plusmn 032 196 plusmn 046 NS

LDL cholesteacuterol (gl) 106 plusmn 031 115 plusmn 045 NS (0455) creacuteatinineacutemie (μmoll) 118 plusmn 146 134 plusmn 150 NS (0701) DFG-MDRD (mlmin173m

2) 708 plusmn 239 662 plusmn 236 NS

(0507) CRPus (mgl) 77 plusmn 91 48 plusmn 46 NS (0219) NT pro BNP (ngl) 329 plusmn 635 942 plusmn 1820 NS (0182) insulineacutemie (microUIml) 83 plusmn 62 718 plusmn 49 NS (0502) FC MAPA 24 h (batmin) 65 plusmn 7 70 plusmn 8 0020

VOP (ms) 142 plusmn 47 138 plusmn 45 NS (0751) Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N ()

NS non significatif antiHTA antihypertenseur

Il nrsquoexiste aucune diffeacuterence significative entre les deux groupes concernant les donneacutees biologiques les donneacutees de la pathologie aortique et la rigiditeacute arteacuterielle Les patients bien controcircleacutes sur le plan tensionnel reccediloivent plus souvent un β-bloquant (30 (882 ) dans le groupe 1 versus 11 (611 ) dans le groupe 2 p= 0034) et ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs (321 plusmn 13 dans le groupe 1 contre 294 plusmn 14 dans le groupe 2 p = 0190) Les patients sous β-bloquant ont une PAS des 24 heures agrave 123 plusmn 15 mmHg contre 134 plusmn 15 mmHg pour les patients non traiteacutes par β-bloquant (p = 0031) (Figure 8)

28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

35

Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

36

524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

37

53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

38

anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

39

54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

40

55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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28

Figure 8 PAS en MAPA des 24 heures (mmHg) en fonction de la prise de β-bloquant

En analyse bivarieacutee il existe une correacutelation neacutegative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et toutes les PAD (r = - 0296 p = 0033 pour la PAD des 24 h) (Figure 9) Il nrsquoexiste pas de correacutelation significative entre les diffeacuterentes PAS et le nombre de traitements antihypertenseurs

Les patients avec un mauvais controcircle tensionnel sont plus souvent

dyslipideacutemiques (14 (778 ) dans le groupe 2 contre 16 (471 ) dans le groupe 1 p =

0042)

On retrouve la mecircme proportion de patients avec endoprothegravese aortique dans le groupe 1 que dans le groupe 2 Les patients ayant beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel (PAD des 24 heures agrave 77 plusmn 13 mmHg versus 72 plusmn 12 mmHg p = 0187) (Tableau 8)

41 11 N =

Traitement β-bloquant

oui non

P

AS

MA

PA

24

he

ure

s (m

mH

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

p = 0031

29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

42

patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

43

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29

Figure 9 Correacutelation bivarieacutee entre la PAD en MAPA des 24 heures et le nombre de traitements antihypertenseurs

Tableau 8 PA FC et VOP en fonction de la preacutesence ou non drsquoune endoprothegravese aortique

Pas drsquoendoprothegravese aortique (N = 25)

Endoprothegravese aortique (N = 30)

p

Paramegravetres tensionnels

PAS des 24 h (mmHg) 128 plusmn 17 123 plusmn 14 NS

PAD des 24 h (mmHg) 77plusmn 13 72 plusmn 12 0187

PP 24 h (mmHg) 51 plusmn 8 51 plusmn 11 NS

FC 24 h (batmin) 67 plusmn 8 67 plusmn 8 NS

VOP 122 plusmn 49 156 plusmn 38 0006 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard NS non significatif

Nombre de traitements antihypertenseurs

7 6 5 4 3 2 1 0

PA

D M

AP

A 2

4 h

eu

res

(mm

Hg)

110

100

90

80

70

60

50

r = - 0296

p = 0033

30

46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

31

Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

32

5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

33

513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

34

52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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46 Comparaison agrave une population aux anteacuteceacutedents de DA de type A

Les donneacutees des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A (groupe A)

compareacutees agrave celles des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B (groupe B) sont reacutesumeacutees dans le tableau 9

Les patients du groupe B ont un poids et un IMC plus eacuteleveacutes que ceux du groupe A alors que lrsquoacircge est comparable dans les deux groupes

Ils beacuteneacuteficient moins souvent drsquoun traitement chirurgical en urgence mais plus freacutequemment drsquoun traitement endovasculaire (73 dans le groupe B contre 161 dans le groupe A p = 0001) avec notamment mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas (contre 69 dans le groupe A p = 0001)

Les patients du groupe B reccediloivent significativement plus de traitements antihypertenseurs (32 plusmn 13 contre 27 plusmn 116 p = 0021) et notamment plus souvent un inhibiteur calcique (727 contre 483 p = 0037)

Leur controcircle tensionnel est meilleur avec des diffeacuterences significatives concernant les valeurs de PAS et de PAD cliniques et de PP en MAPA des 24 heures En mesure clinique le controcircle tensionnel au seuil de 13580 mmHg est obtenu pour 546 patients dans le groupe B versus 253 dans le groupe A (p = 0001) En MAPA le controcircle est obtenu chez 654 dans le groupe B contre 54 dans le groupe A (p = 0181) La FC est similaire dans les deux groupes

Les patients du groupe B ont une VOP significativement plus eacuteleveacutee que ceux du groupe A (141 plusmn 46 versus 126 plusmn 35 p = 0039)

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Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Tableau 9 Caracteacuteristiques des patients en fonction du type drsquoeacuteveacutenement aortique

Groupe A ( N = 87) DA ou HD de type A

Groupe B (N = 55) DA ou HD de type B

p

Age (anneacutees) 671 plusmn 110 677 plusmn 102 NS

Age au diagnostic (anneacutees) 616 plusmn 109 618 plusmn 106 NS

Sexe (HF N) 6720 4213 NS

Poids (kg) 745 plusmn 131 826 plusmn 17 002

IMC (kgm2) 259 plusmn 40 279 plusmn 47 009

Diabegravete (N) 3 (334 ) 6 (109 ) 0089

Dyslipideacutemie (N) 38 (437 ) 31 (564 ) 0169

SAOS appareilleacute (N) 9 (104 ) 12 (218 ) 0088

HTA avant eacutepisode (N) 64 (736 ) 39 (709 ) NS

Evegravenement (DAHD N) 1275 1441 0118

Extension extra-aortique (N) 54 (62 ) 25 (455 ) 0118

Extension artegraveres reacutenales (N) 19 (218 ) 11 (20 ) NS

Traitement chirurgical en urgence (N)

87 (100 ) 1 (18 ) 0001

Traitement endovasculaire (N) 14 (161 ) 40 (73 ) 0001 endoprothegravese aortique 6 (69 ) 30 (545 ) 0001

autre endoprothegravese 7 (804 ) 8 (145 ) NS

Nombre de traitements antihypertenseurs

27 plusmn 116 32 plusmn 127 0021

Traitement (N) β-bloquant 782 818 NS

IEC 425 327 NS

inhibiteur calcique 483 727 0037

statine 356 491 NS

antiagreacutegant 655 527 NS

anticoagulant 425 36 0001

Biologie cholesteacuterol total (gl) 187 plusmn 045 190 plusmn 037 NS

triglyceacuterides (gl)

HDL cholesteacuterol (gl)

114 plusmn 057 161 plusmn 115 0002

055 plusmn 021 048 plusmn 015 0028

creacuteatinineacutemie (micromoll) 925plusmn 253 1225 plusmn 144 0060

DFG MDRD (mlmin173m2)) 755 plusmn 212 703 plusmn 235 0177

CRPus (mgl) 59 plusmn 99 64 plusmn 78 NS

glyceacutemie (mmoll) 538 plusmn 11 534 plusmn 19 NS

insulineacutemie (microUIml) 535 plusmn 35 83 plusmn 60 0002

Paramegravetres tensionnels et FC PAS clinique (mmHg) 144 plusmn 22 134 plusmn 21 0007

PAD clinique (mmHg) 80 plusmn 12 75 plusmn 14 0033

PAS 24 h (mmHg) 129 plusmn 14 125 plusmn 15 0113

PAD 24 h (mmHg) 72 plusmn 10 74 plusmn 12 NS

FC 24 h (batmin) 65 plusmn 10 67 plusmn 8 NS

VOP (ms) 126 plusmn 35 141 plusmn 46 0039 Variables quantitatives exprimeacutees en moyenne plusmn deacuteviation standard Variables qualitatives exprimeacutees en N () NS non significatif

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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5Discussion

Notre travail srsquoest inteacuteresseacute agrave la rigiditeacute aortique et au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Les principaux reacutesultats sont les suivants

Il srsquoagit drsquoune population acircgeacutee preacutesentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire

Les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement endovasculaire dans 73 des cas avec mise en place drsquoune endoprothegravese aortique dans 545 des cas

La rigiditeacute aortique moyenne est de 144 plusmn 46 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms

Les facteurs associeacutes agrave une rigiditeacute aortique augmenteacutee sont lrsquoacircge la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique un DFG abaisseacute une PP eacuteleveacutee et la prescription drsquoun antihypertenseur central

Seuls 546 des patients ont une PA controcircleacutee en clinique au seuil de 13580 et 654 en MAPA des 24 heures Chez les patients non controcircleacutes lrsquoHTA systolique diurne et lrsquoHTA nocturne preacutedominent

Les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel sont la non prescription drsquoun β-bloquant une dyslipideacutemie et une FC eacuteleveacutee

Les patients avec une DA ou un HD de type B ont un IMC plus eacuteleveacute beacuteneacuteficient plus souvent drsquoun traitement endovasculaire et ont un meilleur controcircle tensionnel que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Leur rigiditeacute aortique est par contre plus eacuteleveacutee

51 Caracteacuteristiques geacuteneacuterales et aortiques

511 Donneacutees deacutemographiques

Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2006 concernant 242 cas de DA de type B montrent un acircge moyen de 621 ans et une preacutedominance masculine avec 691 drsquohommes [11] Ces donneacutees sont concordantes avec nos observations (618 ans en moyenne au diagnostic et 763 drsquohommes)

512 Survie

Chez les patients dont le statut vital est connu le taux de survie avec un suivi moyen de 73 ans est de 666 Ces donneacutees sont superposables agrave celles de la litteacuterature En effet lrsquoIRAD de 2008 recense 384 cas de DA de type B et fait part drsquoune mortaliteacute hospitaliegravere de 13 et un taux de survie de 679 agrave 3 ans avec une meacutediane de suivi agrave 23 ans [28] Une eacutetude reacutetrospective ameacutericaine agrave propos de 189 cas de DA de type B observe un taux de survie de 70 agrave 3 ans [10]

Dans la plupart des cas nous nrsquoavons pas encore pu deacuteterminer la cause du deacutecegraves de nos patients Cependant il existe une association de lrsquoordre de 31 agrave 66 entre le deacutecegraves et la survenue drsquoune complication aortique (rupture extension de la dissection) confortant ainsi lrsquoimportance du suivi cardiovasculaire de ces patients [29 10]

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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513 Traitement

En 1998 20 des 172 patients avec une DA de type B recenseacutes par lrsquoIRAD beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge chirurgicale alors qursquoun geste endovasculaire est reacutealiseacute chez seulement 10 drsquoentre eux [3] On sait maintenant que le traitement chirurgical des DA de type B est associeacute agrave une augmentation significative de la mortaliteacute hospitaliegravere [31 32] Le nombre de prises en charge chirurgicales des DA de type B ne cesse de diminuer Par exemple seuls 10 des 209 cas de DA de type B recenseacutes depuis 1998 dans lrsquoIRAD sont traiteacutes de faccedilon chirurgicale [29] De mecircme dans une eacutetude reacutetrospective allemande meneacutee de 1997 agrave 2008 seuls 58 des 172 cas de DA de type B aigueumls ou chroniques recenseacutes relegravevent drsquoune prise en charge chirurgicale [33] Dans notre eacutetude un seul patient a beacuteneacuteficieacute drsquoun geste chirurgical (18 )

La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique a pour objectif drsquoexclure la porte drsquoentreacutee de la DA afin de diminuer le remodelage aortique et de limiter la survenue de rupture tout en eacutevitant le risque chirurgical [34] On sait qursquoune thrombose complegravete du faux chenal aortique est associeacute agrave un meilleur pronostic agrave long terme [35] A lrsquoopposeacute la persistance drsquoun faux chenal circulant est un facteur indeacutependant drsquoaugmentation du diamegravetre aortique et de mortaliteacute agrave long terme [30] Ainsi la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique srsquoest largement deacuteveloppeacutee ces derniegraveres anneacutees dans le traitement des DA de type B Les donneacutees de lrsquoIRAD de 2008 font part drsquoun traitement par endoprothegravese aortique chez 12 des 384 patients concerneacutes [29] Par ailleurs 314 des 172 patients de lrsquoeacutetude allemande susciteacutee ont beacuteneacuteficieacute de la pose drsquoune endoprothegravese aortique [33] La proportion de patients traiteacutes par voie endovasculaire est encore plus eacuteleveacutee dans notre eacutetude puisqursquoune endoprothegravese aortique est mise en place dans 545 des cas

Il existe deux meacuteta-analyses confirmant la faisabiliteacute du traitement endovasculaire son important taux de succegraves et sa supeacuterioriteacute vis-agrave-vis de la chirurgie dans le cadre du traitement des complications des DA de type B [36 37] En revanche il nrsquoexiste aucune eacutetude deacutemontrant la supeacuterioriteacute du traitement endovasculaire par rapport agrave un traitement meacutedical optimal apregraves DA de type B non compliqueacutee Lrsquoeacutetude prospective INSTEAD meneacutee chez 140 patients porteurs drsquoune DA de type B non compliqueacutee ne constate aucune diffeacuterence significative concernant la mortaliteacute agrave un an dans le groupe traiteacute par endoprothegravese aortique par rapport au groupe traiteacute meacutedicalement [38]

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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52 Rigiditeacute aortique

521 Rigiditeacute aortique et endoprothegravese aortique

Les conseacutequences biomeacutecaniques de la mise en place drsquoune endoprothegravese aortique ont eacuteteacute tregraves peu eacutetudieacutees Lrsquoeacutequipe yonnaise de Lantelme a montreacute en 2010 qursquoil existait un lien entre la rigiditeacute aortique (mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral) et la preacutesence de mateacuteriel protheacutetique intra-aortique [18] Cette eacutetude a inclus 50 patients avec un aneacutevrysme de lrsquoaorte abdominale sous reacutenale et a montreacute une augmentation significative de la VOP apregraves mise en place drsquoune prothegravese aortique par voie endovasculaire ou chirurgicale Apregraves un suivi moyen de 47 jours on observe une augmentation moyenne de la VOP drsquo1ms Celle-ci est plus marqueacutee apregraves pose drsquoune prothegravese endovasculaire qursquoapregraves mise en place chirurgical Dans la seacuterie grenobloise concernant 87 cas de DA de type A tous les patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie du segment 1 aortique et 15 ont eacutegalement beacuteneacuteficieacute drsquoun remplacement de la crosse aortique ou de la pose drsquoune endoprothegravese aortique Dans cette cohorte la rigiditeacute aortique deacutetermineacutee par la mesure de la VOP carotido-feacutemoral eacutetait significativement plus eacuteleveacutee chez ces 15 patients posseacutedant une longueur plus importante de mateacuteriel protheacutetique aortique [18] Une eacutetude meneacutee chez le chien a eacutegalement montreacute une augmentation de la rigiditeacute aortique apregraves la pose drsquoune prothegravese dans lrsquoaorte thoracique basse [39] Notre eacutetude confirme ces donneacutees en mettant en eacutevidence une relation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique et lrsquoaugmentation de la VOP

Chez un sujet sain il existe un gradient arteacuteriel entre lrsquoaorte compliante et les artegraveres musculaires plus rigides Ce gradient tend agrave se reacuteduire voire agrave srsquoinverser avec lrsquoacircge en raison de la perte progressive de la compliance aortique Cette situation est modifieacutee en preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique qui diminue fortement la compliance aortique locale [19] Lrsquoalteacuteration de la compliance arteacuterielle au niveau de lrsquoendoprothegravese aortique entraicircne la perte des fonctions drsquoamortissement des oscillations de PA et par-lagrave mecircme une acceacuteleacuteration des ondes de pouls De plus chez le sujet sain les ondes de pression se reacutefleacutechissent agrave chaque bifurcation arteacuterielle constituant des zones de changements drsquoimpeacutedance Une endoprothegravese aortique correspond agrave une zone proximale drsquoinadeacutequation drsquoimpeacutedance responsable drsquoune reacuteflexion plus importante et preacutecoce des ondes de PA [19]

Les valeurs de VOP dans notre eacutetude sont plus eacuteleveacutees que celles rapporteacutees dans une population de 141 sujets acircgeacutes [40] De plus lrsquoassociation entre la preacutesence drsquoune endoprothegravese et une VOP eacuteleveacutee est indeacutependante des autres deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique (acircge FC fonction reacutenale) Ceci souligne lrsquoinfluence de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur les valeurs de VOP dans notre population

Le caractegravere souvent urgent de la prise en charge des DA de type B ne nous a pas permis de mesurer la VOP avant la mise en place de lrsquoendoprothegravese aortique De mecircme nous nrsquoavons pas mesureacute la VOP dans une zone sans endoprothegravese telle le segment carotido-radial analyseacute dans lrsquoeacutetude de Lantelme 19] Il serait eacutegalement inteacuteressant de rechercher une relation entre la longueur du mateacuteriel implanteacute et les valeurs de VOP

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Lrsquoaugmentation significative de la VOP chez les patients porteurs drsquoune endoprothegravese aortique pourrait avoir des conseacutequences cliniques importantes puisqursquoune augmentation de la rigiditeacute aortique est associeacutee agrave un pronostic cardiovasculaire peacutejoratif [27]

522 Rigiditeacute aortique et pression arteacuterielle

On retrouve dans notre population une correacutelation positive et significative entre la PP et la VOP Cette association est bien connue Dans ce sens une eacutetude prospective reacutecente portant sur 825 patients montre cette correacutelation positive entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et celle des valeurs de PP [41] Lrsquoaugmentation de la rigiditeacute arteacuterielle entraicircne un deacutefaut drsquoamortissement du flux pulsatile arteacuteriel et par-lagrave mecircme une augmentation de la PP On deacutecrit eacutegalement une reacuteflexion plus preacutecoce des ondes de pression lorsque la rigiditeacute aortique est augmenteacutee Ces ondes de reacuteflexion preacutecoces viennent srsquoadditionner agrave lrsquoonde incidente en systole majorant ainsi la PAS aux deacutepens de la PAD Ces donneacutees ont un impact drsquoautant plus important que la PP est un facteur de risque cardiovasculaire indeacutependant [42 43]

522 Rigiditeacute aortique et fonction reacutenale

Il existe dans notre eacutetude une association forte entre lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique et la baisse du DFG Cette association est bien connue la fonction reacutenale eacutetant un deacuteterminant de la rigiditeacute arteacuterielle En effet la rigiditeacute arteacuterielle est plus eacuteleveacutee chez les insuffisants reacutenaux que dans la population geacuteneacuterale [44] De mecircme lrsquoeacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie est un facteur de progression de la VOP dans une population drsquohypertendus [45] Enfin lrsquoaugmentation de la rigiditeacute aortique dans une population drsquoinsuffisants reacutenaux est correacuteleacutee agrave la deacutegradation de la fonction reacutenale [46]

523 Rigiditeacute aortique et acircge

Lrsquoacircge est un des deacuteterminants les plus importants de la rigiditeacute aortique Celle-ci augmente de faccedilon continue avec le nombre des anneacutees indeacutependamment de lrsquoaugmentation de la PA [47] Nous avons retrouveacute cette association dans notre eacutetude

La rigiditeacute aortique eacutetant fortement influenceacutee par lrsquoacircge et la PA une eacutetude a proposeacute de deacutefinir les valeurs de reacutefeacuterence de VOP en fonction de ces deux paramegravetres [48] Ce proceacutedeacute permet de srsquoaffranchir du seuil fixeacute agrave 12ms par les recommandations europeacuteennes de 2007

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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524 Rigiditeacute aortique et classes de traitements antihypertenseurs

De nombreuses eacutetudes srsquointeacuteressent agrave lrsquoinfluence des diffeacuterents traitements antihypertenseurs sur la rigiditeacute aortique Celles-ci montrent que les meacutedicaments agissant directement sur le systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone diminuent de faccedilon plus importante la rigiditeacute aortique que les β-bloquants [49] Les inhibiteurs calciques ont un effet plus marqueacute que les β-bloquants sur les valeurs de VOP [50] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas trouveacute de relation entre le degreacute de rigiditeacute aortique et les classes drsquoantihypertenseurs hormis pour les antihypertenseurs centraux Il nrsquoexiste pas de support pharmacologique agrave lrsquoaction de cette classe meacutedicamenteuse et ce reacutesultat est probablement ducirc aux faibles effectifs de chaque groupe

525 Rigiditeacute aortique et autres paramegravetres

La FC est un des deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique [45] On ne retrouve pas cette association dans notre population probablement du fait des faibles effectifs et des traitements meacutedicamenteux utiliseacutes

Nous nrsquoavons pas non plus retrouveacute drsquoassociation entre les paramegravetres biologiques de lrsquoinflammation et la rigiditeacute aortique Cette association a eacuteteacute montreacutee chez des sujets sains [51] et des sujets hypertendus [52] Lrsquoinflammation systeacutemique entraicircnerait une dysfonction endotheacuteliale participant agrave la perte de la compliance arteacuterielle

Il est suggeacutereacute qursquoun traitement par statine peut agir sur la rigiditeacute aortique par le biais de cette dysfonction endotheacuteliale [51] Neacuteanmoins les derniegraveres donneacutees de la litteacuterature semblent discordantes Une meacuteta-analyse reacutecente ayant inclus 471 patients principalement sous fluvastatine ne montre pas drsquoassociation entre la prescription drsquoune statine et la rigiditeacute aortique [53] Dans notre eacutetude nous nrsquoavons pas retrouveacute drsquoassociation entre les valeurs de VOP et la prise de statine

En revanche nous avons mis en eacutevidence une association positive entre les taux de NT pro BNP et la VOP Cette association a deacutejagrave eacuteteacute deacutecrite avec le BNP notamment dans une eacutetude grecque de 2010 [54] Celle-ci concernait 200 patients hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche et retrouvait une correacutelation significative entre le BNP et la rigiditeacute aortique mesureacutee par VOP carotido-feacutemoral La perte des proprieacuteteacutes eacutelastiques de lrsquoaorte serait responsable drsquoune augmentation de la postcharge du ventricule gauche agrave lrsquoorigine drsquoune surproduction de BNP Dans ce cas lrsquoaugmentation du taux de BNP en relation avec une rigiditeacute aortique eacuteleveacutee serait plus preacutecoce que lrsquohypertrophie ventriculaire gauche [54]

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Bibliographie

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53 Pression arteacuterielle

531 Importance et meacutethode drsquoanalyse du controcircle tensionnel

Lrsquoabsence de controcircle tensionnel est un facteur pronostique peacutejoratif agrave long terme chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA [12] La MAPA semble ecirctre le moyen le plus performant pour veacuterifier ce controcircle Dans notre eacutetude elle reacutevegravele une HTA masqueacutee chez 115 des patients et une HTA nocturne chez 635 De plus elle permet de srsquoassurer de la baisse de la PA sous traitement Elle a eacutegalement une meilleure valeur preacutedictive du risque cardiovasculaire global [21]

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA La plus importante concerne 103 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Seuls 31 drsquoentre eux sont controcircleacutes en clinique au seuil de 13580 mmHg et 57 en MAPA [16] Une autre a inclus 20 patients porteurs drsquoune DA chronique non opeacutereacutee (dont 7 de type B) et retrouve une HTA clinique seacutevegravere chez 75 drsquoentre eux (14] La troisiegraveme inclut 40 patients porteurs drsquoune DA chronique Elle deacutecrit un meilleur eacutequilibre tensionnel chez les patients puisque 60 drsquoentre eux ont une PA normaliseacutee en MAPA [15] Enfin la derniegravere concerne 26 patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B Elle retrouve eacutegalement un bon controcircle tensionnel puisque 73 des sujets ont des valeurs de PAS et PAD controcircleacutes en MAPA [17] Dans notre eacutetude 52 des 55 patients inclus ont beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA Leur controcircle tensionnel est comparable aux deux derniegraveres eacutetudes avec 654 des patients aux objectifs en MAPA

532 Pression arteacuterielle et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients dont la PAS est controcircleacutee en MAPA ont tendance agrave recevoir plus de traitements antihypertenseurs Ceci est en faveur drsquoune strateacutegie laquoagressiveraquo Dans lrsquoeacutetude srsquointeacuteressant aux 103 cas de DA de type A et dans laquelle le controcircle tensionnel est moins bon les patients reccediloivent en moyenne de 26 plusmn 12 traitements antihypertenseurs contre 32 plusmn 13 dans notre eacutetude [16] Cette tendance est retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoEggebrecht 15+ En effet on y retrouve un mauvais controcircle tensionnel chez laquo seulement raquo 40 des patients avec une meacutediane du nombre de traitements agrave 4 De plus on compte 48 de patients recevant plus de 5 traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude il existe une correacutelation neacutegative et significative entre le nombre de traitements antihypertenseurs et la PAD contrairement agrave la PAS Ceci est en faveur drsquoune meilleure efficaciteacute des traitements antihypertenseurs sur les valeurs de PAD par rapport agrave celles de PAS Cette derniegravere est connue pour ecirctre moins sensible aux antihypertenseurs et ainsi de controcircle plus difficile [55]

533 Pression arteacuterielle et classes de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude 80 des patients reccediloivent un traitement par β-bloquant Cette classe theacuterapeutique est agrave privileacutegier dans la prise en charge des patients aux

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Bibliographie

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anteacuteceacutedents de DA drsquoapregraves les recommandations europeacuteennes de 2001 Celles-ci tiennent compte drsquoeacutetudes ayant montreacute lrsquointeacuterecirct des β-bloquants sur la dilatation aortique de patients porteurs drsquoun syndrome de Marfan [56] ou drsquoun aneacutevrysme de llsquoaorte abdominale [57]

Dans notre eacutetude les patients dont les valeurs de PA sont bien controcircleacutees ont une prescription plus freacutequente de β-bloquant Les autres eacutetudes srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA nrsquoont pas constateacute drsquoassociation entre les diffeacuterentes classes theacuterapeutiques utiliseacutees et lrsquoefficaciteacute du controcircle tensionnel Par contre deux eacutetudes ont montreacute la supeacuterioriteacute des β-bloquants par rapport aux autres classes theacuterapeutiques drsquoantihypertenseurs sur le pronostic cardiovasculaire

- une eacutetude issue de lrsquoIRAD incluant 1031 cas de DA dont 579 de type B observe une diffeacuterence significative de mortaliteacute agrave 5 ans en faveur des patients beacuteneacuteficiant drsquoun traitement β-bloquant [58]

- une eacutetude allemande de 2003 portant sur 66 cas drsquoHD montre une diffeacuterence de mortaliteacute agrave un an en faveur du traitement par β-bloquant [59]

534 Pression arteacuterielle nocturne et SAOS

Dans notre eacutetude 635 des patients ont une HTA nocturne agrave preacutedominance systolo-diastolique La relation entre SAOS et HTA est deacutesormais eacutetablie [60] avec une preacutedominance nocturne et diastolique de lrsquoHTA [61] De plus la preacutevalence du SAOS chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD semble tregraves eacuteleveacutee Par exemple la seacuterie eacutetudiant 87 cas de DA ou HD de type A constatait un SAOS chez 575 des sujets [18] Ce pheacutenomegravene pourrait ecirctre expliqueacute par lrsquoaugmentation de la PA et les variations de pression intra thoracique lors des apneacutees obstructives agrave lrsquoorigine de lrsquoaugmentation des contraintes sur la paroi aortique

La forte preacutevalence drsquoHTA nocturne et lrsquoassociation freacutequente entre SAOS et DA constituent des eacuteleacutements importants en faveur du deacutepistage systeacutematique du SAOS chez les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD De plus la preacutevalence importante drsquoHTA reacutefractaire incite eacutegalement agrave la recherche drsquoun SAOS dans cette population [21] Ce deacutepistage peut se faire par enregistrement polygraphique ou polysomnographique Nous nrsquoavons pas encore analyseacute les enregistrements polysomnographiques reacutealiseacutes dans le cadre de notre eacutetude

Il nrsquoexiste aucune eacutetude ayant analyseacute les effets de la pression positive continue par voie nasale sur lrsquoeacutequilibre tensionnel ou sur lrsquoeacutevolution des diamegravetres aortiques des patients aux anteacuteceacutedents de pathologie aortique

535 Pression arteacuterielle et dyslipideacutemie

Dans notre eacutetude les patients dont la PA nrsquoest pas controcircleacutee ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Ils preacutesentent notamment plus souvent une dyslipideacutemie Ces reacutesultats sont concordants avec les donneacutees de la litteacuterature qui montrent une association entre un mauvais controcircle tensionnel et la preacutesence drsquoune dyslipideacutemie [62]

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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[6] Gaines P A Gerrard D J Reidy J F The endovascular management of thoracic aortic diseasemdashsome controversial issues Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 23162ndash23164

[7] Erbel R Alfonso F Boileau C Task force report Diagnosis and management of aortic dissection Recommendations of the task force on aortic dissection European Society of Cardiology Eur Heart J 2001 22 1642-1681

[8] Castigliano Bhamidipati DO and Gorav Ailawadi Acute complicated and uncomplicated Type III Aortic Dissection An endovascular perspective Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009 21 373ndash386

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[10] Umantildea JP Lai DT Mitchell RS Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections J Thorac Cardiovasc Surg 2002 124 896-910

[11] Thomas T Tsai Rossella Fattori Santi Trimarchi Long-Term Survival in Patients Presenting With Type B Acute Aortic Dissection Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection Circulation 2006 114 2226-2231

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[13] Onitsuka S Akashi H Tayama K Long-term outcome and prognostic predictors of medically treated acute type B aortic dissections Ann Thorac Surg 2004 781268-1267

[14] Grajek S Cieslinski A Mitkowski P Results of long-term medical treatment of patients with arterial hypertension complicated by aortic dissection J Hum Hypertens 1995 9 987-992

[15] Eggebrecht H Schmermund A von Birgelen C Resistant hypertension in patients with chronic aortic dissection J Hum Hypertens 2005 19 227-231

[16] Baguet JP Boggetto-Graham L Thony F Blood pressure remains too high after a type A aortic dissection or haematoma Int J Cardiol 2011 Dec 19 sous presse [17] Pascal Delsart Marco Midulla Jonathan Sobocinski Predictors of poor blood pressure control assessed by 24 hour monitoring in patients with type B acute aortic dissection Vascular Health and Risk Management 2012 sous presse

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54 Comparaison avec les DA ou HD de type A

541 Donneacutees deacutemographiques

Nous nrsquoavons pas constateacute de diffeacuterence significative concernant lrsquoacircge des patients au moment du diagnostic de DA ou drsquoHD entre les types A et B Les donneacutees de la litteacuterature sur le sujet sont variables Une eacutetude de 2000 agrave partir de lrsquoIRAD montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B sont significativement plus acircgeacutes (631 contre 612 ans) [3] Cependant des eacutetudes plus reacutecentes notent un acircge moyen de 621 ans lors du diagnostic de DA de type B sans diffeacuterence significative par rapport au type A [11]

Par ailleurs dans notre seacuterie les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou drsquoHD de type B ont plus de facteurs de risque cardiovasculaire Seule une eacutetude a compareacute les caracteacuteristiques des patients selon le type de DA Parmi les 465 patients inclus elle retrouve plus de sujets hypertendus diabeacutetiques et atheacuteromateux chez les 175 patients avec un type B [3]

542 Controcircle tensionnel et nombre de traitements antihypertenseurs

Dans notre eacutetude les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont un meilleur controcircle tensionnel que ceux de type A Cette diffeacuterence est significative pour les PAS et PAD cliniques mais non significative en MAPA Aucune eacutetude ne srsquoest inteacuteresseacutee agrave cette comparaison Les quatre eacutetudes preacuteciteacutees srsquointeacuteressant au controcircle tensionnel des patients aux anteacuteceacutedents de DA ne sont pas informatives Lrsquoune ne comporte que des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type A lrsquoautre des patients aux anteacuteceacutedents de DA de type B et les deux autres ne diffeacuterencient pas les patients selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique

Les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B reccediloivent un plus grand nombre de traitements antihypertenseurs On ne dispose drsquoaucune donneacutee dans la litteacuterature sur le sujet Par contre on sait que plus les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD reccediloivent de meacutedicaments antihypertenseurs et plus lrsquoeacutequilibre tensionnel est bon [14-16]

543 Rigiditeacute aortique

Notre eacutetude montre que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B ont une rigiditeacute aortique significativement plus eacuteleveacutee que les patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacutevegravenement de type A Nous avons vu que les deacuteterminants habituels de la rigiditeacute aortique sont lrsquoacircge la fonction reacutenale la FC et le statut tensionnel Cependant il nrsquoexiste dans notre eacutetude aucune diffeacuterence significative concernant ces trois premiers paramegravetres selon le type drsquoeacuteveacutenement aortique De plus les patients avec DA ou HD de type B ont tendance agrave avoir un meilleur controcircle tensionnel Ainsi la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique semble ecirctre le facteur majeur agrave lrsquoorigine de la diffeacuterence de VOP entre les deux groupes Ces donneacutees renforcent ainsi lrsquoinfluence importante de la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique sur la rigiditeacute aortique

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

41

6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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Bibliographie

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[10] Umantildea JP Lai DT Mitchell RS Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections J Thorac Cardiovasc Surg 2002 124 896-910

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[16] Baguet JP Boggetto-Graham L Thony F Blood pressure remains too high after a type A aortic dissection or haematoma Int J Cardiol 2011 Dec 19 sous presse [17] Pascal Delsart Marco Midulla Jonathan Sobocinski Predictors of poor blood pressure control assessed by 24 hour monitoring in patients with type B acute aortic dissection Vascular Health and Risk Management 2012 sous presse

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55 Limites et perspectives

Notre eacutetude comporte certaines limites

Lrsquoeacutechantillon de population nrsquoest pas complet Les donneacutees de deux patients nrsquoont pas eacuteteacute analyseacutees dans lrsquoeacutetude finale en raison de valeurs de VOP manquantes La taille de la population est cependant suffisante pour reacutealiser des analyses comparatives

Les patients deacuteceacutedeacutes et perdus de vus ne sont bien sucircr par pris en compte dans notre eacutetude et on peut se demander si leurs donneacutees auraient modifieacute les reacutesultats

Par ailleurs il srsquoagit drsquoune eacutetude transversale srsquointeacuteressant aux caracteacuteristiques drsquoune population agrave un instant preacutecis Ceci permet de proposer un eacutetat des lieux sur la prise en charge de cette pathologie et son eacutevolution au CHU de Grenoble mais ne permet pas drsquoeacutetablir de relation causale entre les diffeacuterents paramegravetres associeacutes

Il existe une grande variabiliteacute de deacutelais entre lrsquohospitalisation initiale et lrsquoinclusion dans lrsquoeacutetude (de 6 mois agrave 16 ans) Du fait de lrsquoeacutevolution de la prise en charge de ces patients ces diffeacuterences de deacutelais peuvent limiter lrsquointerpreacutetation des reacutesultats

Enfin les traitements antihypertenseurs varient drsquoun patient agrave lrsquoautre en termes de posologie et de classes theacuterapeutiques Etant donneacute lrsquoimpact important de ces theacuterapeutiques sur la rigiditeacute aortique et le controcircle tensionnel on ne peut eacutecarter une eacuteventuelle part de responsabiliteacute de ces variations sur les reacutesultats observeacutes

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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[8] Castigliano Bhamidipati DO and Gorav Ailawadi Acute complicated and uncomplicated Type III Aortic Dissection An endovascular perspective Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009 21 373ndash386

[9] Mohr-Kahaly S Erbel R Kearney P Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophageal echocardiography findings and prognostic implications J Am Coll Cardiol 1994 23 657-664

[10] Umantildea JP Lai DT Mitchell RS Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections J Thorac Cardiovasc Surg 2002 124 896-910

[11] Thomas T Tsai Rossella Fattori Santi Trimarchi Long-Term Survival in Patients Presenting With Type B Acute Aortic Dissection Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection Circulation 2006 114 2226-2231

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[14] Grajek S Cieslinski A Mitkowski P Results of long-term medical treatment of patients with arterial hypertension complicated by aortic dissection J Hum Hypertens 1995 9 987-992

[15] Eggebrecht H Schmermund A von Birgelen C Resistant hypertension in patients with chronic aortic dissection J Hum Hypertens 2005 19 227-231

[16] Baguet JP Boggetto-Graham L Thony F Blood pressure remains too high after a type A aortic dissection or haematoma Int J Cardiol 2011 Dec 19 sous presse [17] Pascal Delsart Marco Midulla Jonathan Sobocinski Predictors of poor blood pressure control assessed by 24 hour monitoring in patients with type B acute aortic dissection Vascular Health and Risk Management 2012 sous presse

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6Conclusion

THESE SOUTENUE PAR Benjamin RICHARD TITRE Etude des proprieacuteteacutes arteacuterielles et du controcircle tensionnel apregraves dissection ou

heacutematome disseacutequant aortique de type B A propos de 160 cas au CHU de Grenoble CONCLUSION

CONTEXTE La rigiditeacute aortique analyseacutee par mesure de la vitesse de lrsquoonde de pouls (VOP) est un marqueur de risque de mortaliteacute cardiovasculaire La mise en place drsquoune endoprothegravese aortique traitement freacutequent des dissections aortiques (DA) ou heacutematomes disseacutequants aortiques (HD) de type B est incrimineacutee dans lrsquoaugmentation de la VOP Aucune eacutetude nrsquoa analyseacute ce paramegravetre dans une population aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B Lrsquohypertension arteacuterielle (HTA) a un rocircle pronostique important apregraves DA ou HD de type B Cependant tregraves peu drsquoeacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave lrsquoeacutevaluation du controcircle tensionnel dans cette population Les objectifs de notre eacutetude sont chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B 1 drsquoeacutevaluer le niveau de rigiditeacute aortique et de deacuteterminer les paramegravetres preacutedictifs drsquoune rigiditeacute aortique eacuteleveacutee 2 drsquoeacutevaluer le niveau de controcircle tensionnel par mesure clinique et ambulatoire de la pression arteacuterielle (PA) et de deacuteterminer les facteurs associeacutes agrave un mauvais controcircle tensionnel MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES Cette eacutetude est meneacutee agrave partir de la cohorte des 160 patients hospitaliseacutes au CHU de Grenoble entre le 1er janvier 1994 et le 30 avril 2011 pour une DA ou un HD de type B On compte 31 patients dont le statut vital nrsquoest pas connu Parmi les 129 restants 43 sont deacuteceacutedeacutes 15 ont refuseacute de participer 12 ont deacutemeacutenageacute hors de la reacutegion Rhocircne-Alpes et 59 ont eacuteteacute inclus Nous avons recueilli pour chaque patient la VOP carotido-feacutemoral la PA par mesure clinique et ambulatoire (MAPA) et des paramegravetres biologiques (dont bilan lipidique creacuteatinineacutemie CRPus et NT pro BNP) Finalement 55 patients ont eacuteteacute retenus dans lrsquoanalyse finale (4 patients sans mesure de VOP ou porteurs drsquoune anomalie constitutionnelle du tissu eacutelastique) Nous avons constitueacute deux groupes de patients selon leur valeur de VOP (30 avec une VOP gt 12 ms et 25 avec une VOP le 12 ms) Nous les avons eacutegalement seacutepareacute selon leur controcircle tensionnel en MAPA (18 avec une PA systolique en MAPA ge 130 mmHg et 37 avec une PA systolique lt 130 mmHg) Enfin nous avons compareacute les caracteacuteristiques de nos patients en termes de rigiditeacute aortique et de controcircle tensionnel agrave un groupe de 87 patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A opeacutereacutes au CHU de Grenoble

REacuteSULTATS Nos patients sont acircgeacutes de 677 ans en moyenne On compte 76 drsquohommes Une endoprothegravese aortique est mise en place chez 545 des patients La VOP moyenne est de 141 ms et 545 des patients ont une VOP supeacuterieure agrave 12 ms En analyse bivarieacutee la VOP est correacuteleacutee positivement avec lrsquoacircge (p = 0005) la pression pulseacutee (p = 0041) et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique (p = 0006) et neacutegativement avec le deacutebit de filtration glomeacuterulaire (p = 0009) En analyse multivarieacutee il existe une association positive entre la VOP et la preacutesence drsquoune endoprothegravese aortique drsquoune part (p = 0002) et lrsquoacircge drsquoautre part (p = 0008) La PA moyenne en clinique srsquoeacutelegraveve agrave 134 plusmn 20 75 plusmn 14 mmHg et agrave la PA en MAPA sur 24 heures agrave 125 plusmn 15 74 plusmn 12 mmHg On compte 35 patients (636 ) controcircleacutes en clinique pour une PA cible de 14090 mmHg et 30 (546 ) au seuil de 13580 mmHg Sur les 52 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune MAPA valide 33 (636 ) sont controcircleacutes sur les 24 heures Les

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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patients sont moins bien controcircleacutes la nuit (635 non controcircleacutes la nuit) Les patients dont la PA est agrave lrsquoobjectif reccediloivent plus souvent un traitement β-bloquant (p = 0034) et sont moins souvent dyslipideacutemiques (p = 0042) Il existe eacutegalement une correacutelation neacutegative entre le nombre de meacutedicaments antihypertenseurs et la PA diastolique (p = 0033) Nos patients ont de plus nombreux facteurs de risque cardiovasculaire que les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type A Ils ont un meilleur controcircle tensionnel notamment pour les PA systoliques et PA diastoliques cliniques (respectivement 144 plusmn 22 mmHg versus 134 plusmn 21 mmHg p = 0007 et 80 plusmn 12 mmHg versus 75 plusmn 14 mmHg p = 0033) et reccediloivent un plus grand nombre de meacutedicaments antihypertenseurs Leur VOP est plus eacuteleveacutee que celle des patients aux anteacuteceacutedents drsquoeacuteveacutenements de type A (p = 0039) CONCLUSION Chez des patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B la VOP est eacuteleveacutee dans la majoriteacute des cas reflet drsquoune rigiditeacute aortique importante Cette rigiditeacute est drsquoautant plus eacuteleveacutee que les patients sont acircgeacutes que leur fonction reacutenale est alteacutereacutee que leur pression pulseacutee est eacuteleveacutee et qursquoils sont porteurs drsquoune endoprothegravese aortique Par ailleurs 364 des patients ont une PA non controcircleacutee en MAPA des 24 heures et 454 en clinique au seuil de 13580 mmHg Un traitement par β-bloquant lrsquoabsence de dyslipideacutemie et un nombre plus important de meacutedicaments antihypertenseurs sont les facteurs associeacutes agrave un bon controcircle tensionnel

Au total les patients aux anteacuteceacutedents de DA ou HD de type B doivent beacuteneacuteficier drsquoun suivi reacutegulier et optimal afin de diminuer le risque de complications agrave lrsquoorigine de la majoriteacute des deacutecegraves Celui-ci doit notamment comporter une eacutevaluation de la rigiditeacute aortique par mesure de la VOP et un controcircle tensionnel en privileacutegiant une surveillance par MAPA et un traitement par β-bloquant

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En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute de mes chers condisciples et devant

lrsquoeffigie drsquoHIPPOCRATE

Je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans

lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuitement agrave lrsquoindigent et nrsquoexigerai jamais un

salaire au dessus de mon travail Je ne participerai agrave aucun partage

clandestin drsquohonoraires

Admis dans lrsquointimiteacute des maisons mes yeux nrsquoy verront pas ce qui srsquoy

passe ma langue taira les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne

servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Je ne permettrai pas que des consideacuterations de religion de nation de parti

ou de classe sociale viennent srsquointerposer entre mon devoir et mon patient

Je garderai le respect absolu de la vie humaine

Mecircme sous la menace je nrsquoadmettrai pas de faire usage de mes

connaissances meacutedicales contre les lois de lrsquohumaniteacute

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE