D.U. Prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales

Anévrisme aortethoracique –

Dissection aortique

7 décembre 2017

Dr Anne-Sophie LOPESUrgences Cochin – Hôtel-Dieu

SMUR Hôtel-Dieu

Anévrisme de l’aorte

Définition• Perte de parallélisme des parois de l’aorte

• Anévrisme de l’aorte:• Thoracique ascendante > 45 mm

• Thoracique descendante > 37,5 mm

• Abdominale > 30 mm

• Anévrisme de l’aorte thoracique:• Ascendante: 60%

• Descendante: 40%

Etiologies

1. Athéroscléreuses +++ (>50%)

2. Dégénératives: défaut de certains composants de la matrice extra-cellulaire (syndromes de Marfan ou d’Ehler-Danlos)

3. Traumatiques: isthme aortique par décélération+++

4. Inflammatoires

Evolution

• Clinique:• Asymptomatique de découverte fortuite +++

• Compression d’organes: toux, dyspnée, dysphonie…

• Syndrome thoracique aigu: fissuration ou rupture

• Complications: à partir de 50 mm, risque lié à la taille• Dissection aortique

• Rupture de l’aorte

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Prise en charge• Traitement médical si taille < 50 mm:

• Contrôle des FDRCV +++: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC)

• Surveillance régulière +++

• Traitement chirurgical par mise à plat-greffe• Taille > 55 mm (ou 50 mm en cas de Marfan ou de bicuspidie associée)

• Evolution > 10 mm/an

• Emboles systémiques

• Compression symptomatique

• Complications urgentes: fissuration, rupture, dissection aortique

• Traitement endoscopique en cas de contre-indication à la chirurgie: sujets âgés > 80 ans, comorbidités importantes…

Dissection aortique

Epidémiologie

• Homme de 50-70 ans

• Selon une étude américaineWest J Emerg Med. 2015;16(5):629-631:• 1 dissection pour 12000 passages aux urgences• 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques• Un urgentiste voyant 3000-4000 patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans

• Diagnostic difficile +++• Variabilité clinique et gravité initiale majeure• Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude japonaiseJ Cardiol. 2011 Nov;58(3):287-93

Physiopathologie

• Facteurs favorisants:

• HYPERTENSION ARTERIELLE +++• Athérosclerose• Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte• Coarctation aorte• Bicuspidie aortique• Vascularite aortique (Takayashu)• Maladies du collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante)• Cocaine• Grossesse, Turner

Physiopathologie (suite)

• Chronologie:

1. Brèche intimale

2. Sang entre dans faux chenal

3. Progression en amont & aval (+++)

4. Complications:• Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire, viscérale)

• Fuite aortique

• Tamponnade

• Rupture complète

Classification1. Classification de De Bakey

2. Classification de Stanford

Quand y penser ?

• Examen physique:• Douleur aiguë, intense (85%)• Insuffisance valvulaire aortique (12-44%)• Abolition d’un pouls périphérique (9-30%)• Complications ischémiques: AVC, SCA, ischémie des membres inférieurs,

ischémie mésentérique

• Triade diagnostique présente dans 33% des cas:1. Douleur thoracique migratrice intense (85%)2. Elargissement médiastin à la radiographie thoracique (89%)3. Asymétrie tensionnelle avec Delta >20 mmHg (83%)

Diagnostics différentiels

• Syndrome thoracique aigu: « PIED »

• Péricardite

• Infarctus du myocarde+++

• Embolie pulmonaire

• Dissection aortique

Examens complémentaires

• ECG: recherche d’un sus-décalage ST en cas de dissection coronarienne

• Biologie: NE PAS ATTENDRE LES RESULTATS +++• D-dimères sont souvent positifs. Si négatifs aident à éliminer le diagnostic Ann Emerg Med. 2015 Oct;66(4):368-78)

• Troponine positive

• IMAGERIE: recherche d’un voile intimal pathognomonique• Scanner +++

• ETT/ETO

Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l’aorte ascendante (type A)

Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l’aorte descendante (type B)

ETT

IRM thoracique coupe transversale: dissection de l’aorte descendante (type B)

Principes généraux

• Ascendante:• Mortalitie 1%/heure (en l’absence de traitement)

• URGENCE VITALE IMMEDIATE

• Prise en charge médicale (BB IV pour objectif de PAS à 100-120 mmHg, et morphiniques)

• Prise en charge CHIRURGICALE en milieu spécialisé

• Descendante: prise en charge médicale initiale tant que possible

Prise en charge thérapeutique

• Dissection aortique de type A: traitement chirurgical+++

• Dissection aortique de type B non compliquée: traitement médical par traitement hypotenseur seul

• Dissection aortique de type B avec signes de fissuration ou de rupture: traitement chirurgical

Traitement chirurgical

• 4 temps principaux avec recours fréquent à la CEC:• Excision brèche intimale• Oblitération entrée faux chenal• Greffon synthétique• +/- remplacement de valve aortique

• Complications multiples en fonction de la localisation sur l’aorte (5% chacune):• Hémorragiques• Insuffisance respiratoire prolongée• Insuffisance rénale• Infectieuses• Neurologiques centrales ou périphériques: AVC, coma, paraplégie…

Evolution

• Survie à 10 ans: 30-88% selon séries

• Poursuite BB , IEC et contrôle des FDRCV

• Surveillance radiologique systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant)• 3, 6, 12 mois• Puis /1-2 ans.

• Reprise chirurgicale: 12-30%

Conclusion

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Orienter vers un centre adapté

• Piège 1: non-diagnostic=> Attention IDM et AVC +++

• Piège 2: délai de prise en charge

• Piège 3: incapacité à baisser la tension artérielle

Merci de votre attention