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La articulación radiocubitaldistal. Anatomía, patologíay tratamientoL. A. LAURENTIN PÉREZ(1), K. OZER(2), O. DÍAZ CASADO(3), L. R. SCHEKER(4)

(1)SENIOR FELLOW INSTITUTO CHRISTINE M. KLEINERT DE CIRUGÍA DE MANO Y MICROCIRUGÍA.(2)STAFF SURGEON DEPARTMENT OF ORTHOPEDICS, DENVER HEALTH MEDICAL CENTER, UNIVERSITY OF

COLORADO HEALTH SCIENCES CENTER.(3)FELLOW INSTITUTO CHRISTINE M. KLEINERT DE CIRUGÍA DE MANO Y MICROCIRUGÍA.(4)PROFESOR DE CIRUGÍA PLÁSTICA, CIRUGÍA DE MANO Y MICROCIRUGÍA. INSTITUTO CHRISTINE M.

KLEINERT DE CIRUGÍA DE MANO Y MICROCIRUGÍA Y UNIVERSIDAD DE LOUISVILLE.

Correspondencia:e-mail: [email protected]

Rev. Iberam. Cir. Mano – Vol. 34 • Núm. 2 • noviembre 2006 (6-20)

La rotación del antebrazo depende de unanormal relación anatómica en las articu-laciones radiocubital, distal y proximal,

la membrana interósea, y la conformación ana-tómica de los huesos del antebrazo. Las lesio-nes de alguna de estas estructuras resulta en do-lor, disminución de fuerza, limitación del mo-vimiento y pérdida de la función del antebrazo.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

El radio y el cúbito constituyen una articu-lación bicondilar, articulados proximal y distal-mente en las articulaciones radio-cubitales. Ubi-cada entre ambas articulaciones se encuentra lamembrana interósea que actúa como ligamentosuspensorio, dando origen a los músculos fle-xores y extensores. La estabilidad de las arti-culaciones radiocubital proximal y distal, de-pende de gruesas y complejas estructuras liga-mentarias, conocidas como el ligamento anulary el complejo del fibrocartílago triangular(CFCT), respectivamente.

La articulación radio-cubital distal consisteen dos superficies articulares disímiles, la es-cotadura sigmoidea y la cabeza del cúbito. Elcontacto de estas dos superficies articulares va-ría del 80% de contacto, durante la posiciónneutra, al 10% o 20% durante la pronación ysupinación máximas1. La articulación se en-

cuentra estabilizada, fundamentalmente, por elCFCT1, el cual consiste en el fibrocartílagotriangular (disco articular)2, los ligamentos ra-diocubital palmar y dorsal3, el menisco homó-logo4, y la vaina del cubital posterior2. Los li-gamentos radiocubital palmar y dorsal, son losprincipales estabilizadores de esta articulación.Cada ligamento se halla constituido por una por-ción superficial y una porción profunda. Am-bas porciones se originan en el cubito, la partesupeficial en la apófisis estiloides desde la ba-se hasta la punta y la parte profunda en la fo-vea de la cabeza del cubito. Ambas porcionesse insertan en la parte más distal de la fosa sig-moidea. Durante la supinación, la porción pro-funda del ligamento radiocubital palmar y laporción superficial del ligamento radiocubitaldorsal se encuentran en tensión. Durante la pro-nación, la porción profunda del ligamento ra-diocubital dorsal y la porción superficial del li-gamento radiocubital palmar son los que se ha-llan bajo tensión3-6.

La región central (80%) del disco articulares avascular, en tanto que los ligamentos radio-cubitales dorsal y palmar, como el 20% de laperiferia del disco articular, presentan una ricavascularización por medio de ramas de la arte-ria interósea anterior, la arteria cubital, y las ar-terias medulares interóseas que penetran, a tra-vés de la cabeza cubital, en la región de la fó-vea articular7. Como resultado de este patrón

vascular, los desgarros periféricos del fibrocar-tílago triangular tienen un buen potencial de cu-ración, mientras que la región avascular centraltiene un potencial mínimo.

DIAGNÓSTICO

Examen físico

Algunas de las patologías de la ARCD sonvisibles a simple vista. El clásico ejemplo es elsigno de la tecla de piano. Situando la palmade la mano en una superficie plana, se invita alpaciente a presionar contra dicha superficie uti-lizando los músculos depresores del hombro,mientras el antebrazo se halla en pronación com-pleta. Comparado con el lado contralateral, laelevación de la cabeza cubital en relación al ra-dio, es considerado un signo positivo y sugie-re una inestabilidad radio-cubital distal.

Tras identificar determinados parámetrosanatómicos como la cabeza cubital y la apófi-sis estiloides, el piramidal, el pisiforme, la ar-ticulación semiluno-piramidal, el tendón del fle-xor capi ulnaris (FCU, cubital anterior), el ten-dón del extensor carpi ulnaris (cubital posterior,ECU) y su unión con el CFCT, se deben ubi-car puntos de hipersensibilidad por medio deuna palpación delicada de estas estructuras. Lapalpación siempre debe ser comparada con laextremidad contralateral.

Vale la pena mencionar dos maniobras es-pecíficas. En la primera, se le solicita al pacien-te colocar el codo sobre la mesa de examen,con el antebrazo perpendicular a la mesa. Elexaminador aplica un movimiento de cizalla-miento entre el radio y el cúbito, con el ante-brazo en pronación y supinación completas. Laausencia de desplazamiento entre ambos hue-sos en pronación y supinación completas, de-muestra la integridad de los ligamentos radio-cubitales palmar y dorsal, respectivamente. Elcomparar con el lado contralateral es crucial pa-ra determinar anormalidad. La aparición de do-lor, durante estas maniobras, es sugestivo deuna incongruencia en la ARCD o artritis de lamisma.

Una segunda maniobra examina el efecto dela gravedad del lado cubital de la mano. Para

esto se solicita al paciente mantenerse de piecon ambos codos flexionados a 90o. El exami-nador aplica una fuerza dirigida al suelo, en lamitad del antebrazo, mientras el paciente supi-na y prona alternativamente el mismo110. Estamaniobra aumenta la carga de la ARCD duran-te todo su rango de movimiento. Dolor en laARCD durante esta maniobra indica patologíade la misma.

Radiografías estándar

La evaluación radiográfica de la relación en-tre las superficies articulares del radio y el cú-bito, o varianza cubital, es fundamental en elexamen radiológico. La posición de la muñecaes importante para determinar el tipo de varian-za cubital9, 10. La varianza puede cambiar 1 ó 2mm durante el movimiento de prensión forza-da, en pronación, comparada con la vista PA enneutro. Por lo tanto, 0o de rotación en las vis-tas PA y prensión forzada en pronación, son dosvistas necesarias para evaluar la posición delcúbito en relación al radio (Figura 1). La va-rianza cubital positiva está asociada a la impac-tación cubito-carpiana, lesiones del ligamento

L. A. LAURENTIN PÉREZ ET AL.

Vol. 34 • Núm. 2 • Noviembre 2006 7

Figura 1. Configuración normal de la ARCD.

semiluno-piramidal y desgarros del CFCT. Lavarianza negativa se halla implicada en la laxi-tud del los ligamentos carpianos y en la enfer-medad de Kiënbock.

El segundo parámetro importante a evaluaren una radiografía PA es el ángulo de la ARCDy su congruencia. Raramente la escotadura sig-moidea y la superficie articular del cúbito sonparalelas la una a la otra13. Normalmente se ha-llan inclinadas hacia la apófisis estiloides delcúbito, con un ángulo de aproximadamente20o1. Ocasionalmente, estas superficies articu-lares pueden ser paralelas al eje longitudinal delantebrazo (ARCD neutra), o pueden estar an-guladas en sentido contrario (ARCD invertida).La configuración articular es especialmente im-portante en casos que requieren acortamientocubital, puesto que el acortamiento cubital enel caso de ARCD invertida puede causar ma-yor choque entre la escotadura sigmoidea y lasuperficie articular del cúbito14. Signos radio-lógicos de artritis de la ARCD deberían ser es-pecíficamente investigados al realizar radiogra-fías de rutina.

En una correcta vista lateral, el pisiforme de-be encontrarse alineado con el tercio distal delescafoides. Radiografías oblicuas en posiciónde semipronación o semisupinación, pueden serutilizadas para evaluar la articulación piso-pi-ramidal y el gancho del ganchoso.

Artrografía

La artrografía de la muñeca con triple con-traste es útil en el diagnóstico de desgarros delCFCT. Durante esta evaluación, se inyecta con-traste en la articulación radiocarpal. 3 horas des-pués, una segunda inyección se realiza en laARCD y en la articulación mediocarpiana. La co-municación entre estos tres compartimientos esconsiderada positiva para un desgarro ligamenta-rio. Diversos estudios realizados han demostradoresultados superiores con la triple inyección decontraste, en comparación con una artrografía coninyección simple15-17. Siempre deben correlacio-narse los hallazgos radiológicos con la clínica delpaciente. Muchos pacientes asintomáticos puedenpresentar conexiones entre las filas proximal ydistal del carpo. Herbert et al concluyeron que enel 74% de los pacientes evaluados bilateralmen-

te con artrografía se encontró comunicación, en-tre las filas proximal y distal del carpo, en lasmuñecas contralaterales a la sintomática18. Can-tor et al demostraron en 56 muñecas, que el 88%de los pacientes presentaba desgarros ligamenta-rios en las muñecas sintomáticas, tenía perfora-ciones bilaterales del CFCT19.

El curso natural de los cambios degenerati-vos en el lado cubital de la muñeca y la exis-tencia de comunicación entre compartimientos,por lo general dificulta la interpretación de loshallazgos. Es crítico entender los cambios delFCT relacionados con la edad, así como aque-llos observados en la fila distal del carpo, y lasarticulaciones radio y cubito-carpiana20, 21. Lacombinación de artrografía con medio de con-traste aumenta la habilidad diagnóstica de lasdiferentes patologías.

Tomografía computadorizada

La reconstrucción tridimensional de imáge-nes adquiridas por medio de la tomografía com-putadorizada (TAC), facilitan el planeamientopreoperatorio, especialmente en casos de frac-turas que involucran la ARCD. La TAC es tam-bién útil para la evaluación de la congruenciaarticular entre el radio y el cúbito, especialmen-te durante la osteoartritis temprana. Se han des-crito diversos métodos para el diagnóstico dela subluxación radiocubital. De ellos el métododel epicentro nos parece el más sensible. Es im-portante obtener imágenes en posición neutra,en supinación y pronación máximas23. Imáge-nes bajo estrés pueden evidenciar sutiles signosde subluxación24.

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Fracturas ocultas, condromalacia, defectososteocondrales y desgarros del CFCT son co-múnmente diagnosticadas utilizando RMN. Es-tudios comparando la validez del uso de la RMNen el diagnóstico de los desgarros del FCT, encomparación con la artroscopia, revelaron un90% de certeza con la RMN25, 26.

Gammagrafía ósea

La gammagrafía de tres fases resulta muyútil en pacientes con radiografías negativas27.

LA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL. ANATOMÍA, PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

8 Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano

Fracturas, infección, hematomas subcapsularese inflamación, mostrarán captación aumentadaen las tres fases. La gammagrafía tiene una al-ta sensiblidad pero baja especificidad, de ma-nera que la correlación radiográfica es siemprenecesaria.

CLASIFICACIÓN Y MANEJO DELOS PROBLEMAS DE LA ARCD

Los problemas de la ARCD pueden ser cla-sificados en 3 grupos:

a. Choque

La impactación cubital, choque cubito-semi-lunar, carga cubito-carpiana, etc, son diversostérminos utilizados para describir un mismo pro-ceso crónico, degenerativo, causado por la car-ga excesiva a través del lado cubital de la mu-ñeca28. El término «choque cubito-carpiano»,describe el mecanismo fisiopatológico, del cho-que entre el cúbito y el carpo.

La transferencia de la carga a través de laarticulación de la muñeca con varianza neutray en posición neutra, es acarreada por el radio(82%) y por el cúbito (18%)29. La magnitud deesta transferencia de la carga es afectada por lavarianza cubital y por la inclinación palmar delradio distal. Un incremento de 2.5mm de la va-rianza cubital, aumenta la carga cubito-carpia-na a un 40%. Cualquier factor que aumente lalongitud del cúbito en relación al radio, da co-mo resultado impactación de los huesos carpia-nos contra el cúbito y el disco articular. El im-pacto repetido de la cabeza cubital contra el fi-bro cartílago triangular (FCT) conlleva laperforación del mismo, la condromalacia de lacabeza cubital y desgarros del ligamento semi-luno-piramidal28. Esta forma puede también serdinámica y los síntomas solo presentarse duran-te la prensión forzada y la pronación del ante-brazo.

Cambios relativos a la edad se observan enel 53% de los pacientes mayores de 60 años,manifestándose como perforaciones en elCFCT20. Diversos estudios han identificado laasociación entre la perforación del FCT, la va-rianza cubital positiva y desgarros del ligamen-

to semiluno-piramidal. Palmer y Werner mos-traron que el 73% de los especimenes estudia-dos que presentaban perforaciones del FCT, pre-sentaban asociada una varianza cubital positivao neutra, y en la mayoría de los casos, coinci-día con un desgarro del ligamento semiluno-pi-ramidal2. Su clasificación está universalmenteaceptada (Tabla I)21.

Radiográficamente, se han identificado dostipos de choque cúbito-carpiano: 1. El choquecúbito-semilunar, entre la superficie articular cu-bital y el semilunar. 2. Choque cubito-pirami-dal, entre la apófisis estiloides cubital y el pi-ramidal. El choque cubito-piramidal está co-múnmente asociado a la varianza cubital neutrao positiva, pero puede también presentarse enla varianza negativa30. Comúnmente asociada avarianza cubital positiva congénita, consolida-ción viciosa de fracturas del radio distal, resec-ción de la cabeza del radio o cierre prematurode la epífisis distal del radio de cualquier ori-gen. El choque cúbito-piramidal es independien-te de la varianza cubital. Puede ocurrir debidoa una consolidación viciosa de la apófisis esti-loides cubital o secundario a una apófisis esti-loides larga. El mecanismo involucra la impac-tación de la estiloides cubital contra el polo pro-ximal del piramidal. La longitud relativa de laestiloides cubital se calcula usando el índice dela apófisis estiloides cubital14. Una estiloides ex-cesivamente larga tiene una longitud total ma-yor a 6 mm31. La continua impactación puedegenerar condromalacia piramidal y, eventual-mente, inestabilidad semiluno-piramidal32.

Independientemente de la localización del lu-gar de impactación, las manifestaciones clíni-cas incluyen dolor agudo o crónico en la regióncubital de la muñeca, dolor exacerbado por laactividad, inflamación y limitación del movi-miento de la muñeca y el antebrazo. Las opcio-nes de tratamiento cambian considerablementede acuerdo al tipo de choque cubital (Tabla II).

Como primer paso, se recomienda la modi-ficación de la actividad, uso de férulas y medi-cación anti-inflamatoria. En caso de fracaso, serecomienda la intervención quirúrgica33.

La meta del tratamiento quirúrgico es la dedisminuir la transferencia de la carga, a travésdel aspecto cubital de la muñeca. Si la etiolo-gía es una consolidación viciosa tras una frac-



tura del radio distal, se deberá corregir para res-tablecer la congruencia articular de la ARCD.En ausencia de consolidación viciosa, una va-rianza cubital positiva puede ser tratada de dosdiferentes formas (Tabla II).

El acortamiento cubital supone una osteoto-mía y resección de un segmento cubital en sutercio distal. La técnica, originalmente descrip-ta por Milch34 en 1941, ha sido modificada des-de entonces35-38. Las ventajas de esta técnica in-cluyen la descompresión efectiva del aspectocubital de la muñeca, tensado de los ligamen-tos extrínsecos cubito-carpianos, promoviendouna mayor estabilidad semiluno-piramidal. Es-te procedimiento tiene un elevado porcentaje deconsolidación y de éxito39. El tiempo promediopara la consolidación, en diferentes estudios re-alizados, varía de 7 a 21 semanas. Más del 95%de los pacientes en distintas series publicadas,tiene resultados buenos o excelentes35-37, 40-43.Las posibles complicaciones incluyen hasta un4% porcentaje de pseudoartrosis, dolor con elmovimiento, necesidad de extraer la placa deosteosíntesis y cambio en la configuración ar-ticular que conlleve a la incongruencia de laARCD.

Un segundo tratamiento es la intervencióndel «wafer», en el que se resecan , de formaabierta o por artroscopia, los 2-4 mm de la ca-beza cubital28, 44, 45. Esta técnica está recomen-dada en pacientes con impactación cubito-car-piana, Posibles complicaciones incluyen una in-adecuada resección del cúbito y tendinitis delextensor cubital de la muñeca y su ruptura. Elprocedimiento está contraindicado en pacientescon inestabilidad o con cambios degenerativosde la ARCD, o en aquellos que requieren unaresección mayor a 4 mm de acortamiento cubi-tal. El número de series publicadas hasta la fe-cha, es limitado46-50 y a nosotros no nos gusta,porque al extirpar la cúpula del cúbito se creauna superficie con filo que se mueve contra laescotadura sigmoidea. No obstante en estudioscomparativos50Los autores concluyen que el pro-cedimiento de wafer provee adecuado alivio deldolor sin la potencial complicación de una pseu-doartrosis o necesidad de remover osteosíntesis.

b. Inestabilidad

La inestabilidad se define como un patrónanormal de contacto articular, durante o al fi-



Tabla I - LESIONES DEL CFCT SEGÚN PALMER

Clase Descripción

I Lesión traumática

IA Perforaciones Centrales

IB Avulsión cubital sin o con fractura de la estiloides distal

IC Avulsión distal (ligamentos cubito-carpianos)

ID Avulsión radial sin o con fractura de la escotadura sigmoidea

II Lesión degenerativa

IIA Desgaste del FCT

IIB Desgaste del FCT, condromalacia cubital o semilunar

IIC Perforación del FCT, condromalacia cubital o semilunar

IID Perforación del FCT, condromalacia cubital o semilunar, perforación del ligamentosemiluno-piramidal

IIE Perforación del FCT, condromalacia cubital o semilunar, perforación del ligamentosemiluno-piramidal, artritis cubito-carpiana.

nal del rango de movimiento de la misma. Es-to es debido a una alteración de la superficiearticular, a una deficiencia de los ligamentos desujeción, o a una combinación de ambas cau-sas. La inestabilidad, subluxación y luxación dela ARCD son definidas en base a la relación es-pacial de la cabeza cubital con el radio y la uni-dad radio-carpiana. Si el cúbito es prominentedorsalmente, se denomina luxación cubital pos-terior de la ARCD, y si dicha prominencia ocu-rre en sentido palmar, se la denomina como lu-xación palmar cubital de la ARCD33.

Las luxaciones o subluxaciones de la ARCDpueden ser clasificadas en agudas o crónicas(Tabla III). Las luxaciones agudas pueden ocu-rrir como una lesión aislada51- 54, o ser el resul-tado de fracturas de la cabeza del radio, frac-turas del radio distal y fracturas de ambos hue-sos del antebrazo55- 59. En las lesiones aisladas,las luxaciones cubitales dorsales ocurren comoresultado de una hiperpronación, mientras quelas luxaciones cubitales palmares ocurren porhipersupinación.

En las lesiones agudas, el aspecto clínico delas lesiones varía dependiendo de la presencia,

o no, de lesiones asociadas60- 61. En una fractu-ra, la deformidad observada es por lo generalaparente y requiere de un examen radiológicoexhaustivo del antebrazo. Si la ARCD subluxa-da es una lesión aislada, solo es evidente la in-flamación33. Los movimientos de la muñecasuelen ser dolorosos, pero los movimientos delcodo son normales, a menos de que coexistacon una fractura de esta articulación. La rota-ción del antebrazo se halla siempre restringida.La pronación se encuentra limitada en las luxa-ciones palmares, mientras que la supinación sehalla limitada en las luxaciones dorsales33. Lasradiografías simples deben incluir dos vistas delantebrazo incluyendo el codo y la muñeca. Unaradiografía lateral pura es esencial para detec-tar una subluxación o luxación en cualquier di-rección62.

Los tipos de luxación de la ARCD puedenser simples y complejas (Tabla III). Las luxa-ciones simples se reducen espontáneamente ocon simples maniobras cerradas que requierenmínimo esfuerzo. Las luxaciones complejas, in-cluyen las luxaciones reducibles, las irreduci-bles y las inestables. La irreductibilidad de la



I. Impactación cúbito-semilunar Opciones de tratamiento

a. Varianza cubital positiva secundaria aconsolidación viciosa del radio distal

Osteotomía correctiva para corregir altura einclinación radial Y/O

• Osteotomía de acortamiento cubital

b. Varianza cubital positiva (neutra) sinincongruencia de la ARCD

• Osteotomía de acortamiento cubital

• Procedimiento de Wafer (artroscópico vs.abierto)

c. Varianza cubital positiva (neutra) conincongruencia de la ARCD

• Procedimientos ablativos (ver tabla 4)

• Artroplastias de implante de la ARCD (ver tabla 4)

II. Impactación Estilo-piramidal

a. Pseudoartrosis de la estiloides • Resección del fragmento de la estiloides

• Fijado del FCT, artroscópico o abierto

b. Apófisis estiloides larga • Osteotomía de acortamiento

Tabla II - OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LA IMPACTACIÓN

luxación de la ARCD ha sido bien descrita. Porlo general es debida a interposición de los li-gamentos del FCT, al extensor del meñique, altendón del cubital posterior y a los extensoresdel anular y del meñique, tras su ruptura57, 63-

65. La mayoría de las luxaciones de la ARCDson producidas por impactos de alta energía, yse hallan frecuentemente asociadas a fracturasde la apófisis estiloides cubital66. El diagnósti-co, en estos casos, depende del examen físicoy de los hallazgos en la radiografía simple67-69.En casos de fracturas de la estiloides cubital,que afecten a más del 50% de la longitud de laapófisis estiloides y/o su desplazamiento mayora 2 mm, asociadas a fracturas del radio distal,el riesgo de inestabilidad de la ARCD se en-cuentra aumentado70.

El tratamiento de la subluxación/luxaciónsimple aguda, consiste en la reducción e inmo-vilizacióndurante 6 semanas en un yeso braquio-antebraquialpalmar. La posición del antebrazodebe ser neutra ya que los ligamentos se hallanlaxos en esta posición.. Si se requiere de ma-niobras para la reducción cerrada, estas debenser realizadas bajo anestesia regional, para unaadecuada relajación muscular. Si tras la reduc-ción la ARCD permanece inestable, mantene-mos la reducción con agujas de Kirschner per-cutáneas. En las luxaciones subagudas no tra-tadas, los intentos de reducción están basadosen la dirección de la luxación. Se han publica-

do reducciones exitosas hasta 2 meses despuésen las luxaciones dorsales, pero tan solo de 3semanas en las luxaciones palmares71. La re-ducción abierta está indicada cuando la reduc-ción cerrada no es posible, o insatisfactoria. Sinembargo, si la estiloides cubital se encuentrafracturada, esta debería ser estabilizada por me-dio de una aguja de Kirschner, una banda detensión, o un cerclaje intraóseo72. Si la estiloi-des cubital se encuentra intacta, pero existe undesgarro del CFCT, este debe ser reinsertado alcúbito. La posición y el tiempo de la inmovili-zación postoperatoria son similares al de las lu-xaciones simples.

La inestabilidad crónica de la ARCD puedeocurrir aislada o hallarse asociada a consolida-ción viciosa de fracturas del radio distal. En au-sencia de consolidación viciosa, la inestabilidadcrónica puede ser tratada por medio de la re-construcción de tejidos blandos (Tabla 3). Sinembargo, los siguientes criterios deben cumplir-se antes de intentar cualquier reconstrucción detejidos blandos: 1. ARCD congruente, 2. liga-mentos radiocarpianos estables, 3. ligamentoscubito-carpianos estables. Si no existe una es-tabilidad satisfactoria entre el radio y el carpo,o entre el cúbito y el carpo, se debe intentar es-tabilizar estas estructuras, como primera medi-da. Si la ARCD no es congruente, los procedi-mientos para la reconstrucción de tejidos blan-dos no serán satisfactorios.



Tipo de Inestabilidad Opciones de Tratamiento

• Reducción cerrada

• Inmovilización con yeso

• Reducción Cerrada vs Abierta con fijacióncon agujas de Kirschner

• Inmovilización con yeso

Crónica • Reconstrucción de tejidos blandos

– Intra-articular: Scheker78, Adams79

– Extra-articular74-77

Tabla III - OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INESTABILIDAD DE LA ARCD

(*) Ver texto para la descripción de la Inestabilidad simple y compleja.

Simple (*)

Compleja (*)Aguda

Inicialmente, la inestabilidad de la ARCD esdinámica, progresando luego, a la inestabilidadestática con el avance de la osteoartritis. Estaprogresión, de dinámica a estática, se realiza encuatro etapas73. En la etapa 1, el paciente tienela sensación subjetiva de que su muñeca cede.No hay signos clínicos objetivos, ni radiológi-cos. Denominada inestabilidad dinámica. Etapa2, los síntomas son similares a los de la etapa1, pero la articulación puede ser luxada o sublu-xada objetivamente. Etapa 3, la limitación delmovimiento y el dolor son más severos. La ar-ticulación descansa en una posición inestable,pero puede ser reducida. La subluxación y elmal alineamiento son aparentes en las radiogra-fías simples. A partir de este punto, la inestabi-lidad se ha vuelto estática. Etapa 4, la limita-ción del movimiento es la característica predo-minante y la deformidad fija se halla establecida.Todo esto conlleva un alto riesgo de desarrollode osteoartritis. La estabilidad articular se man-tiene en base a la función de la integridad delos ligamentos y a la alineación o congruenciade la articulación radiocubital. Bowers ha clasi-ficado la inestabilidad de la ARCD en 4 gru-pos73. Grupo 1, defecto primario en los ligamen-tos. Grupo 2, deficiencias intra-articulares de lacongruencia articular con pérdida de la tensiónde los ligamentos. Grupo 3, combinación de pa-tología tanto de los ligamentos como de la su-perficie articular. Grupo 4, la deficiencia liga-mentaria se encuentra asociada a problemas ex-traarticulares, como a una consolidación viciosade la metáfisis distal del radio.

CONGRUENCIA DE LA ARCD CONINESTABILIDAD CRÓNICA

Se han descrito dos técnicas para proporcio-nar estabilidad a la ARCD: I. Técnica Extraar-ticular, y II. Técnica Intraarticular. Las recons-trucciones extraarticulares. Estas técnicas norestablecen la anatomía ligamentaria de laARCD. La reconstrucción extraarticular puedeser obtenida por medio de una técnica directade74, o a una técnica indirecta de estabilizaciónradiocubital a través de una tenodesis cubito-carpiana75- 77. Estas técnicas no proporcionan su-ficiente estabilidad a la ARCD.

Las reconstrucciones intra-articulares, máscomplejas técnicamente, han sido diseñadas pa-ra reconstruir la anatomía ligamentaria delFCT73, 78- 80. En su artículo inicial, Scheker mos-traba desaparición deldolordel dolor en 12 de14 pacientes operados. Solo dos de ellos refe-rían molestias durante el levantamiento de pe-sos78. En todos la pronación y supinación fue-ron satisfactorias (80o/82o) tras la intervención.Adams et al, hicieron un seguimiento de 14 pa-cientes durante 2,2 años. Nueve de los 14 pa-cientes tuvieron un alivio total del dolor, conuna pronación/supinación media de de 72o y 70o,respectivamente79.

INCONGRUENCIA/ARTRITIS

La incongruencia de la ARCD se caracteri-za por artritis de la superficie articular del cú-



Tabla IV - OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INCONGRUENCIA/ ARTHRITIS DE LA

ARCD

Tipo de Artritis Opciones de Tratamiento

Osteoartritis temprana • Osteotomía de acortamiento cúbito84

Osteoartritis establecida • Procedimientos ablativos: Sauve-Kapandji90, HIA*98,resección distal congruente de la ulna distal99, Darrach81

• Artroplastias de implante:– Hemi-arthroplastia (Swanson105, Herbert and van

Schoonhoven107, Berger108)– Arthroplastia Total (Scheker109)

(*) HIA: Arthroplastia de Hemi-resección e Interposition.

bito o la escotadura sigmoidea del radio. Fre-cuentemente ocurre tras fracturas del radio dis-tal, osteoartritis, inestabilidad crónica, infeccióno artritis reumatoidea. La alteración de la ARCDproducida por la incongruencia de las superfi-cies articulares ha sido tradicionalmente trata-da por medio de la resección parcial o total dela cabeza cubital (Tabla IV)81- 83. Estos proce-dimientos ablativos no restauran la biomecáni-ca del antebrazo, pero proveen alivio del dolory grados variables de función útil, con sus con-secuencias adversas. En casos selectos de oste-oartritis temprana, donde solo el tercio proxi-mal de la ARCD se encuentra comprometido,un acortamiento cubital puede ser beneficioso,ya que cambia el punto de contacto entre la es-cotadura sigmoidea del radio y la cabeza cubi-tal (Figura 2). Utilizando esta técnica, Schekermostraba un alivio del dolor en 16 de 32 pa-cientes con un seguimiento promedio de 38 me-ses84. La persistencia de dolor severo que re-quirió algún procedimiento ablativo fue nece-sario en 7 casos.

Para el manejo de la artritis instaurada en laARCD, el más antiguo y conocido de estos pro-

cedimientos es la resección total de la cabezacubital, o procedimiento de Darrach81. Resecan-do la cabeza cubital, el procedimiento de Da-rrach elimina efectivamente el dolor asociadocon la artritis de la ARCD. Aunque las publi-caciones iniciales con esta técnica mostraronéxito en más de 80% de los pacientes estudia-dos85, 86, artículos recientes en grupos mayoresde pacientes, han demostrado un porcentaje al-to de fracasos, resultando en una seria discapa-cidad, especialmente en pacientes jóvenes87, 88.

El procedimiento, en sí mismo, conlleva lainestabilidad radiocubital, ya que se resecan lacabeza del cúbito, el CFCT, los ligamentos ra-diocubitales y la vaina del tendón del cubitalposterior, dejando un antebrazo completamenteinestable87, 88. Lees y Scheker demostraron es-ta inestabilidad convergente del cúbito tras Da-rrach al levantar tan sólo 2,26 kilos111. La pre-sencia de inestabilidad radiocubital se manifies-ta con dolor y chasquido del muñón del cúbito(Figura 3). Con la pérdida del soporte cubitalde la muñeca, la translocación cubital del car-po es inevitable89. Un extremo romo del cúbi-to, puede también ser causa de ruptura de lostendones extensores85.

Otro de los procedimientos comúnmente uti-lizado es el Sáuve-Kapandji, que consiste en lafusión de la cabeza cubital al radio distal y lacreación de una pseudo artrosis del cúbito90. Elpreservar la cabeza cubital tiene la ventaja demantener el soporte cubital del carpo, el CFCTy el tendón del cubital posterior. Esta técnicase halla indicada en pacientes jóvenes, con in-tensa utilización de sus muñecas, y en pacien-tes con incompetencia ligamentaria radiocarpia-na como en la artritis reumatoidea95 AunqueSanders91, Mikkelsen92, Vincent93 y Rothwell94

mostraron resultados satisfactorios , en otros es-tudios se ha visto una alta incidencia de ines-tabilidad del muñón cubital remanente con do-lor, y así como la osificación heterotópica en lapseudoartrosis con pérdida de la prono-supina-ción92, 93, 96, 97.

Otros procedimientos más conservadores co-mo la artroplastía de hemiresección e interpo-sición (AHI), introducida por Bowers98, y la re-sección cubital distal congruente, descripta porWatson99 tienen similares inconvenientes, es de-cir, la inestabilidad radial resultante y su cho-



Figura 2. Osteoartritis temprana.

que contra el cúbito en la carga. Aunque los re-sultados de estos procedimientos pueden ser sa-tisfactorios en pacientes con muñecas a las quese les demanda poca actividad, los resultadoscon frecuencia no son buenos en individuos ac-tivos98-103.

Una alternativa final en la artritis de laARCD es el reemplazo protésico de la misma.Esta puede ser separada en dos grupos: la he-miartroplastia y la artroplastiaartroplastía totalde la ARCD.

HEMIARTROPLASTIA DE LAARCD

En el mercado hay tres diferentes diseños deprótesis para la hemiartroplastia. El implante deSwanson, que consiste en una cabeza cubitalprotésica de silicona con un vástago intrame-dular redondo de metal105. Los resultados a lar-go plazo demuestran un alivio efectivo del do-lor, con un 40% de inclinación de la prótesisdebido a reabsorción y 15% de fracturas del im-plante106. La cabeza de cerámica recomendadapor Herbert y van Schoonhoven107, no tiene me-dio de fijación alguno al CFCT, por lo tanto, laestabilidad de la ARCD depende de la estabili-dad del CFCT. En un seguimiento a 27 meses,los autores reportan reducción del dolor, mejo-ría de la fuerza de prensión y del rango de mo-vimiento, aunque en 2/23 requirieron reinter-vención por inestabilidad. Todos los pacientespresentaron reabsorción ósea de 1 ó 2 mm pordebajo del cuello de la prótesis con el subsi-guiente aflojamiento de la misma en un pacien-

te. El último ejemplo de hemiartroplastia fuedesarrollada por Berger y consiste en una ca-beza esférica compuesta de una aleación de cro-mo-cobalto108. No han sido reportadas compli-caciones. Radiográficamente, una reabsorciónuniversal leve se observa en el cubital, inme-diatamente proximal al cuello del dispositivo.Este modelo permite la estabilización del CFCTy de la vaina del cubital posterior por medio desuturas. Requiere la presencia una escotadurasigmoidea congruente y puede no ser adecuadapara aquellos casos en los cuales se ha realiza-do una amplia resección cubital.

ARTROPLASTÍA TOTAL DE LAARCD

Finalmente, la única opción para una artro-plastía total de la ARCD ha sido descrita porScheker109. Este modelo de implante consisteen una prótesis semi-constreñida y modular.Consta de un componente cubital, un vástagoendomedular construido en una aleación de cro-mo-cobalto recubierto con plasma de titanio,una placa radial, y una bolilla de polietileno deultra alto peso molecular (Figura 4). Los com-ponentes reemplazan el cúbito distal (vástago ycabeza cubital), la escotadura sigmoidea del ra-dio (placa radial) y el fibrocartílago triangular(cubierta de la placa radial). El rociado con plas-ma de titanio del vástago cubital produce unasuperficie altamente porosa la cual permite laosteointegración del implante al cúbito, promo-viendo una mejor fijación del implante. Estaprótesis ha sido diseñada para mantener una pre-



Figura 3a. Reseccion cubital con reconstrucción liga-mentaria.

Figura 3b. Levantado 2,26 kg de peso en posición neu-tra ponen en evidencia el choque radiocubital.

cisa relación anatómica entre el radio distal yel cúbito. (Figura 5). Permite una migraciónlongitudinal del radio durante la pronación ysupinación del antebrazo, a la vez que reesta-blece la capacidad de levantar peso al recons-truir el soporte cubital al radio distal. A la fe-cha, 140 pacientes han sido sometidos a reem-plazo total de la ARCD con este implante.Resultados a medio y largo plazo (seguimientopromedio de 5,9 años) con esta prótesis han de-mostrado que todos los pacientes han mejora-do la fuerza de prensión y levantamiento de pe-so (promedio 6,4 kilos) sin dolor. La evalua-ción por medio del DASH112 y el PRWE113 porparte de los pacientes fue de 23.1 y 30.1, res-pectivamente. Todos los pacientes experimen-taron la desaparición o una notoria disminucióndel dolor durante el movimiento. Por medio de

evaluaciones funcionales subjetivas por partedel paciente, se determinó que el resultado erasuperior114, 115, 116, al resultado con procedimien-tos ablativos del cúbito distal. La fuerza de pren-sión, en el lado intervenido, mejoró a un pro-medio del 67% de la fuerza del lado contrala-teral. Significativamente, todos los pacientesrecobraron la capacidad de levantar peso, conla mano del lado intervenido, con la muñeca enposición neutra, al reestablecerse el soporte delradio distal (Figura 6). Esto permitió eliminar,o disminuir en forma importante, el dolor se-cundario al pellizcamiento radiocubital duranteestos esfuerzos. El 78% de los pacientes retor-naron a sus tareas habituales.

RADIOLOGÍA

El seguimiento radiológico de los casos hademostrado la ausencia de radiotransparencia al-rededor del vástago cubital en todos los casosimplantados, con la excepción de un caso en elcual el paciente sufrió una infección por Staphy-lococcus epidermidis. La radio transparencia es



Figura 4. Prótesis Scheker para reemplazo total de laARCD.

Figura 5. Imagen intraoperatoria del implante.

considerado un signo radiológico indirecto deaflojamiento del implante117.

COMPLICACIONES

Entre las pocas complicaciones observadascon este implante, cabe destacar 1 infección a

Staphylococcus epidermidis sufrida por 1 pa-ciente. Se extrajo el implante, y tras antibiote-rapia sistémica y local, se sustituyó por otro im-plante sin más complicaciones. Un paciente des-arrolló osificación heterotópica alrededor delvástago cubital, disminuyendo el rango de mo-vimiento. Se resecó sin que haya habido reci-diva. Finalmente, dos pacientes sufrieron frac-tura del vástago cubital en accidentes de tráfi-co, y requirieron su reemplazo. Amboscontinúan con buena evolución.

En resumen, en este trabajo hemos hechouna revisión de los problemas que afectan a laradio-cubital distal. Es de esperar, que segúnmejore nuestro conocimiento de la anatomía yla biomecánica, y mejoren los materiales un nú-mero cada vez mayor de pacientes se benefi-cien del reemplazo protésico de la ARCD, pe-ro lo que es más importante que en muchos pa-cientes se aborte la progresión a la artrosis porun mejor tratamiento de la patología original.



Fig. 6. La capacidad para levantar peso es reestablecida.

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La articulación radiocubital distal. Anatomía, …...cubitales dorsal y palmar, como el 20% de la...

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