Kuliah uro Prof Doddy Soebadi
description
Transcript of Kuliah uro Prof Doddy Soebadi
DMS 2004
Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)
Prof. DR.Dr. Doddy M. Soebadi, SpB, SpU -K
Rujukan:Smith’s General Urology, Tanagho EA & Mc.Aninch JW (eds.),
Lange Medical Books / McGraw- Hill, 15th ed., 2000(Campbell’s Urology, Walsh PC et al. (eds.), WB
Saunders Co., 8th ed., 2002)
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
• CLASSIFICATION• RISK FACTORS• DIAGNOSIS• TREATMENT
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
CLASSIFICATION2 groups:
1. MIAF: definitive causes:
M : metabolic I : infection A : anatomic F : functional
2. Idiopathic
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
MIAF Urolithiasis
Defects in purine metabolism (uric acid related disorders)
Hyperoxaluric statesPrimary hyperoxaluriaEnteric hyperoxaluria
Hypercalcemic statesPrimary hyperparathyroidismHyperthyroidismVitamin D abuse
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
MIAF Urolithiasis
Hypercalcemic states (cont.)ImmobilizationDisseminated malignanciesSarcoidosisRenal tubular acidosis
Chronic diarrhoeal statesCystinuriaUrinary infection with urease producing
microorganismsAnatomical and functional abnormalities
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
RISK FACTORS
• Genetics : – Cystinuria: autosomal recessive – RTA (renal tubular acidosis) – type I– Medullary sponge kidney
• Geography : temperature & humidity• Diet : calcium / oxalate intake >>• Profession: sedentary
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
Age Profession Nutrition Climate InheritanceSex Mentality Constitution Race
Abnormal renal Disturbed Urinary Metabolic Geneticmorphology urine flow tract infection abnormalities factors
Increase Decreased
excretion of excretion of Excretion of Urinary volumestone forming crystallization crystallizationconstituents promoters inhibitors
Physico-chemical change in the state of supersaturation
Abnormal crystalluriaCrystal aggregation
Crystal growth
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
• DIAGNOSIS
• History• Physical exam. • Additional :
– Urine, microbiology– Serum: kidney function, uric acid – Plain x-ray / USG /IVP
DMS 2004
Composition of most important stone constituents
Chemical name Mineral name-------------------------------------------------------------------------------------------Oxalate Ca Ox Monohydrate Whewellite
Ca Ox dihydrateWeddwlite
Phosphate Carbonate appatite DahlliteCa H Ph dihydrate Brushite-tri Ca phosphate WhitlockiteHydroxyapatiteMg Am phosphate hex. Struvite
Uric acid Uric acid UriciteUrate Uric acid dihydrate -
Mono amm.urate -Mono so. urate monohyd. -
Stone associated w/ L-cystine -Inborn error of metab. Xanthine -
2,80Dihydroxyadenine -
DMS 2004
EVALUASI SELEKTIFTAMBAHAN
UROLITIASISMIAF
TERAPI SESUAIKELAINAN DASAR
TAK PERLU EVALUASI SELANJUTNYA
MINUM > BANYAK•URIN 24 JAM•S.KREATININ•KALSIUM•SITRAT
•MINUM LEBIH BANYAK•HIPER-KALSIURIA ----- TX THIAZIDE•HIPO-SITRATURIA ----- TX K-- SITRAT
BASIC METABOLISM EVALUATION
HISTORYX-RAYSTONE ANALYSISBLOOD:• SERUM CREATININE• CALCIUM• URIC ACIDURINE:• CULTURE• pH
NEFROLITIASIS KALSIUMIDIOPATIK SEDERHANA
NEFROLITIASIS KALSIUM IDIOPATIK KOMPLIKASI
EVALUASI METABOLIK LUAS
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
EVALUASI METABOLIK DASAR
• Anamnesa: peny. GI, tulang, dsb, RPK, diit, obat2an
• Foto polos abd., IVP, USG
• Pem. Urin: UL, biakan, pH
• Analisa batu
• Pem. Darah: kreatinin, urat, kalsium
DMS 2004
URINARY TRACT STONE
EVALUASI METABOLIK LUAS
Urin 24 jam:
• volume
• kreatinin
• kalsium
• sitrat
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
• TERAPI
– MENGHILANGKAN NYERI
– PENGAMBILAN BATU
– TERAPI PENCEGAHAN BATU KALSIUM
– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU KALSIUM
– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU ASAM URAT
– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU SISTIN
– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU INFEKSI
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
• TERAPI
– PENGAMBILAN BATU
1. ESWL2. URS3. PNL4. BEDAH TERBUKA
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
ESWL (1)– Sejak 1984– Mesin ESWL : bertambah kecil, kekuatan
lebih rendah– Modifikasi kriteria indikasi– Kontra indikasi absolut:
• Malformasi skeletal berat• Obesitas berat• Pregnancy• Aneurisma aorta / a.renalis
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
ESWL (2)– Paling efektif untuk batu < 20 mm– Tidak ideal untuk batu kaliks inferior >15 mm– Hasil untuk batu ginjal:
Ukuran batu Angka bebas batu (3 bulan)
< 10 mm 62-92% (84%)
10-20 mm 59-81% (77%)
> 20 mm 19-70% (40%)
(re-tx 10 – 30%)
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
ESWL (3)
– Terapi ulangan tdk lebih dari 3 – 5 X – Antibiotika hanya bila ISK +– Pd hidronefrosis atau ginjal terinfeksi k/p
nefrostomy atau PNL– Maximum shock waves:
• Electrohydraulic : 3500 shocks• Piezoelectric : 5000 shocks
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
ESWL (4)– ESWL untuk batu ureter:– Kurang mudah dipecah (tx ulangan >)– Berguna untuk batu kecil (< 8 mm)– In-situ atau push’n’bang– Kadang2 perlu DJ-stent– Angka bebas batu (3 bulan):
• B.ureter prox. : 62 – 100% (re-tx 38%)• B.ureter tengah : 46 – 100% (re-tx 38-90%)• B.ureter distal : 72 – 100% (re-tx 38%)
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
URS
Sejak 2 dekade– Ureteroskop baru:
• Miniatur (diameter lebih kecil)• Lensa lebih baik (semirigid)
– Modalitas penghancur baru:• Ultrasonik• Elektrohidraulik• Laser• Balistik: Pneumatik (‘Swiss lithoclast’) & elektrokinetik
– Hasil lebih baik
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
URS– Prosedur:
• Anestesi umum atau regional • Dibawah fluoroskopi• Extraksi or dipecah dg:
– Ultrasonik– Elektrohidraulik– Laser– Balistik / pneumatik
– +/- DJ-stent– Angka bebas batu : 95 – 100% (re-tx 10%)– Rawat jalan atau rawat inap 1 – 2 hari
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
PNL (PCN, PCNL)– Prosedur:
• Anestesi umum atau regional • Fluoroskopi: track nefrostomi• Extraksi or dipecah dg:
– Ultrasonik– Elektrohidraulik– Laser– Balistik / pneumatik
• Pipa nefrostomi 2 – 3 hari (total MRS + 5-6 hari)
– Angka bebas batu : 85 – 100% (re-tx 15%)
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
BEDAH TERBUKA
1. Pielolitotomi / extended pielolitotomi
2. Nefrolitotomi / anatrophic nefrolitotomi
3. Multiple radial nefrolitotomi
4. Teknik hipotermia
5. Batu + indikasi rekonstruksi
6. Batu u-v junction, yg perlu neo implantasi
7. Tidak ada fasilitas ESWL/URS/PNL
8. Parsial & total Nefrektomi
9. Ureterolithotomi
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
TERAPI CHEMOLYSIS
Berguna untuk Tx tambahan pd ESWL, PNL, URS atau bedah terbuka.
1. Batu infeksi
2. Brushite
3. Cystine
4. Uric acid
5. Calcium oxalate & ammonium urate
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
TERAPI PENCEGAHAN BATU KALSIUM1. Menaikkan masukan cairan
2. Saran masukan kalsium
3. Serat
4. Restriksi oksalat
5. Mengurangi masukan protein
6. Thiazide
7. Allopurinol
8. Alkaline citrate (+)
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
TERAPI CHEMOLYSIS1. Batu infeksi
• Batu magnesium ammonium posphate& carbonate apatite dilarutkan dengan :
– Larutan 10% Hemiacridin (pH 3.5-4)– Larutan Suby– Selama tx antibiotika, larutan dialirkan lewat 2 kateter
nefrostomi: masuk & keluar selama beberapa hari atau minggu
– Untuk memperluas permukaan, dilakukan ESWL
• Berguna untuk pasien risiko tinggi untuk operasi atau tindakan lain
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
TERAPI CHEMOLYSIS
2. Batu brushite• Dipakai larutan asam • Dp dipakai untuk sisa batu • Terutama bila sering kambuh
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
TERAPI CHEMOLYSIS
3. Batu cystine• Dipakai larutan basa pH 8.5 – 9:
– Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L trihydroxymethyl aminomethan)
– Lar. Acetylcysteine (atau kombinasi dg THAM)
• Cara dg percutaneous chemolysis
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
TERAPI CHEMOLYSIS
4. Batu asam urat• Dipakai larutan basa pH 8.5 – 9:
– Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L trihydroxymethyl aminomethan)
• Cara dg percutaneous chemolysis• Dapat dg cara oral chemolysis:
– As.urat darah: tx allopurinol & minum banyak– pH dinaikkan dengan alkali
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
Perlu tindakan urgen / segera:
1. Ada bakteriemia atau sepsis
2. Profesi tertentu, tidak melihat ukuran batu (preventif):1. Pilot
2. Insinyur / pekerja konstruksi
3. Dokter spesialis bedah
(serangan kolik membahayakan orang lain
atau diri sendiri)
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
Pedoman terapi ekspektatif:
1. Ukuran 4 mm atau lebih kecil
2. Keluhan tidak mengganggu
3. Tidak ada ISK (biakan, febris, mengigil)
4. Tidak ada obstruksi (hidronefrosis)
5. Maksimum 4-6 minggu
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
Perlu diperhatikan untuk terapi ekspektatif:
1. Anamnesa yang cermat (keluhan)
2. Foto polos abd. (BOF) atau USG
3. IVP
4. Biakan urin
5. Penderita ko-operatif
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
Terapi ekspektatif:
1. Diuretika
2. K/p analgetik (bl kolik)
3. Exercise : lari, olah raga yg loncat2
4. Minum 3-4 liter air
5. Jangan diberi antibiotika
DMS 2004
MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE
Terapi ekspektatif:
1. Diuretika : • HCT 25 mg 1 X 1 tab
2. K/p analgetik (bl kolik) : • Mefenamic ac / Ketoprofen tab / sup
3. Exercise : lari, olah raga yg loncat2• Jogging, badminton, tennis : 3 X 20 men / minggu
4. Minum 3-4 liter air• Bila faal ginjal normal
5. Jangan diberi antibiotika• ISK + indikasi tindakan