Keratitis Akantamuba

8/17/2019 Keratitis Akantamuba

1/23

LAPORAN KASUS

KERATITIS ACANTHAMOEBA

Disusun Oleh :

Fransiska

11!"1#1"$

Narasu%&er :

'r Erni(a Tan(a)i* S+M

DEPARTEMEN ILMU PEN,AKIT MATA

RUMAH SAKIT PUSAT AN-KATAN DARAT -ATOT SOEBROTO

.AKARTA

PERIODE 1" A-USTUS !"1/ 0 1! SEPTEMBER !"1/

0


2/23

KATA PEN-ANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

karunia-Nya sehingga laporan kasus yang berjudul “Keratitis Acanthamoeba ini dapat

diselesaikan!

Adapun tujuan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui secara lebih dalam

mengenai salah satu penyakit mata yaitu keratitis acanthamoeba! Pada laporan kasus ini akan

dibahas berbagai segi mengenai keratitis acanthamoeba mulai dari de"inisi# epidemiologi#

etiologi# pato"isiologi# diagnosis# penatalaksanaan# komplikasi# prognosis hingga pencegahan!

Tak lupa penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah banyak

membantu dalam penyusunan laporan kasus ini# khususnya kepada dr! Ernita T# $pM sebagai

pembimbing dalam penulisan laporan kasus ini!

Penulis menyadari sepenuhnya bah%a laporan kasus ini masih jauh dari sempurna!

&leh karena itu penulis memohon maa" yang sebesar-besarnya apabila terjadi kesalahan

dalam penulisan maupun dalam pembahasan materi! Penulis juga mengharapkan kritik dan

saran sebagai masukan untuk perbaikan demi kesempurnaan laporan kasus ini!

'emikianlah kata pengantar dari penulis! $emoga laporan kasus ini berman"aat untuk

menambah %a%asan kita semua! $ekian dan terima kasih!

(akarta# )* Agustus )+,

Penulis

1


3/23

DAFTAR ISI

Hala%an

Ka(a Penan(ar 22222222222222222222222222222 1

Da3(ar Isi 222222222222222222222222222222 !

BAB I Pen'ahuluan222222222222222222222222222 #

.!, /atar 0elakang 1!111111111111111111111111!!! 2

.!) Tujuan Penulisan 1111111111111111111111111! 2

BAB II Tin4auan Pus(aka 222222222222222222222222 5

..!, Anatomi dan 3isiologi Kornea 1!!!!!!!!!!!!!!!11111111111111!!! 4

..!,!, Anatomi Kornea 1111111111111111111111!! 4

..!,!) 3isiologi Kornea 1111111111111111111111!! *

..!) Keratitis Acanthamoeba !!!111!!!!!!!!!!!!!!!!111111111111!!!1!!! 5

..!)!, 'e"inisi 11111111111111111111111111 5

..!)!) Epidemiologi111111111111111111111111 5

..!)!2 Etiologi 1111111111111111111111111!!!! 6

..!)!4 Pato"isiologi 11111111111111111111111!! ,+

..!)! 'iagnosis 111111111111111111111111!!! ,)

..!)!7 8ambaran Klinis 111111111111111111111! ,2

..!)!* Pemeriksaan /aboratorium 11111111111111111!!! ,

..!)!5 Penatalaksanaan1111111111111111111111! ,*

..!)!6 Prognosis !!11111111111111111!!111111! ,6

..!)!,+ Komplikasi 11111111111111111111111!! ,6

..!)!,, Pencegahan 11111111111111111111111!! )+

BAB III Kesi%+ulan2222222222222222222222222 !1

Da3(ar Pus(aka222222222222222222222222222 !!

2


4/23

BAB I

PENDAHULUAN

I1 LATAR BELAKAN-

Keratitis Acanthamoeba baru-baru ini menjadi perhatian karena meningkatnya

insiden# kesulitan dalam diagnosis dan terapi yang kurang memuaskan! 'ari indi9idu dengan

keratitis Acanthamoeba# 5: memakai lensa kontak dan terjadi abrasi kornea! .n"eksi kornea

sering dapat dicegah dengan pera%atan lensa kontak yang baik dan bersih! Keratitis

Acanthamoeba yang parah sering sangat sulit diobati; operasi bisa kurang berhasil dan dapat

menyebabkan masalah lebih lanjut! Tahap enkistasi dalam siklus hidup spesies

Acanthamoeba paling bermasalah karena banyak biosida yang tidak e"ekti" dalam membunuh

kista tersebut! Kombinasi terapi seperti# penggunaan ) atau 2 biosida# kadang-kadang dengan

antibiotik# merupakan cara terbaik! Kekambuhan sering terjadi jika pengobatan dihentikan

sebelum %aktunya! Metode imunologi sedang diselidiki sebagai bentuk pencegahan# dan

imunisasi oral baru-baru ini telah berhasil dalam pencegahan keratitis Acanthamoeba dengan

menginduksi imunitas sebelum in"eksi terjadi! Keratitis Acanthamoeba kini diperkirakan

mempengaruhi , dari )+!+++ orang di Amerika $erikat# dan telah didiagnosa 4++ kasus

sejak tahun ,6* di .nggris!

,#)

$pesies Acanthamoeba telah diisolasi dari berbagai sumber# seperti air ta%ar# air laut#

air kolam renang# dan lensa kontak! $ebagian besar strain tidak patogen! 0eberapa bentuk

patogen yang dikenal dapat bertahan hidup untuk %aktu yang lama di air ta%ar! Keberadaan

Acanthamoeba yang patogen di atmos"er merupakan "aktor penting dalam pre9alensi keratitis

Acanthamoeba# meskipun hal ini tidak bukan penyebab utama! Pasien dengan keratitis

Acanthamoeba biasanya pengguna lensa kontak lunak! Penggunaan air keran untuk membilas

lensa kontak sering mengandung spesies Acanthamoeba patogen! /ensa menyebabkan abrasi

kornea# yang mem"asilitasi masuknya Acanthamoeba!,#2

I! TU.UAN PENULISAN

Tujuan penyusunan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui secara umum

mengenai anatomi kornea# de"inisi# epidemiologi# etiologi# pato"isiologi# diagnosis#

penatalaksanaan# komplikasi# prognosis hingga pencegahan keratitis acanthamoeba!

3


5/23

BAB II

TIN.AUAN PUSTAKA

II1 ANATOMI DAN FISIOLO-I KORNEA

II11 Ana(6%i K6rnea

Kornea adalah selaput bening mata# bagian selaput

mata yang tembus cahaya! Kornea merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah

depan# berupa jaringan transparan dan a9askular# dengan bentuk seperti kaca arloji! 0entuk

kornea agak elips dengan diameter hori?ontal ,)#7 mm dan diameter 9ertikal ,,#* mm! (ari-

jari kelengkungan depan *#54 mm dan jari-jari kelengkungan belakang * mm! $epertiga

radius tengah disebut ?ona optik dan lebih cembung# sedangkan tepiannya lebih datar! Tebal

kornea bagian pusat +#7 mm dan tebal bagian tepi , mm!4#

Kornea adalah suatu lenda cembung dengan kekuatan re"raksi sebesar @ 42

'ioptri! (ika kornea sembab karena suatu hal# maka kornea berubah si"at menjadi seperti

prisma yang dapat menguraikan cahaya sehingga penderita akan melihat halo! Kornea jernih

karena "aktor-"aktor seperti letak epitel kornea yang tertata sangat rapi# letak serabut kolagen

yang tertata sangat rapi dan padat# kadar airnya yang konstan# tidak adanya pembuluh

darah!)#2#4 Kornea terdiri atas lapisan4-*

,! /apisan Epitel

/apisan ini sangat halus dan tidak mengandung lapisan tanduk sehingga sangat peka

terhadap trauma %alaupun kecil! Epitel kornea merupakan non keratinizing squamous

layer # terdiri dari 4-7 lapis dengan ketebalan 4+-+ Bm# dan merupakan : dari seluruh

ketebalan kornea! Kornea berasal dari permukaan ectoderm masa gestasi -7 minggu!

Epitel kornea diliputi oleh tear film dengan tight junction antar epitel super"isial berguna

untuk mencegah penetrasi cairan "ilm! /apisan mucin pada tear film yang berkontak

langsung dengan epitel diproduksi oleh sel goblet konjungti9a! $el epitel kornea bisa

bertahan *-,+ hari# mele%ati "ase in9olusi# apoptosis dan deskuamasi yang berlangsung

setiap minggu! Membrane basalis epitel# kira-kira +#+ Bm# terdiri atas kolagen tipe .C

dan laminin yang disekresi oleh sel basal! (ika terjadi kerusakan epitel kornea# le9el

"ibronektin meningkat dan proses penyembuhan berlangsung dalam %aktu 7 minggu!

4


6/23

Pada saat penyembuhan# eptel terikat ddengan dasarnya# membran basalis yang baru

menjadi tidak stabil dan lemah!

)! Membran 0o%man

.ni merupakan selaput tipis yang terbentuk dari jaringan ikat "ibrosa! Membran

0o%man bukan membran sesungguhnya# namun merupakan hasil kondensasi aseluler

bagian depan stroma# dengan tebal , Bm! (ika rusak# membran 0o%man tidak bisa

regenerasi dan membentuk jaringan parut!

2! $troma

/apisan ini merupakan lapisan yang paling tebal #

yang terdiri atas serabut kolagen yang susunannya amat teratur dan padat yang

menyebabkan kornea a9askular dan jernih!

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya#

pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian peri"er serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan %aktu lama yang kadang-

kadang sampai , bulan!! $troma terdiri )++-)+ lamella! $troma peri"er lebih tebal

daripada stroma sentral! $aat terjadi edema stroma# terbentuk tonjolan asimetrik dari

stroma posterior sehingga terlihat gambaran striae yang merupakan lipatan 'escemet!

Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan "ibroblas terletak di antara

serat kolagen stroma! Keratosit berperan menjaga lingkungan matriks ekstrasel serta

membuat sintesis molekul kolagen dan glikoaminoglikan# dan membentuk MatriD

Metaoprotease untuk menjaga homeostasis stroma! Kebanyakan keratosit paad anterior

stroma berisikan kristalin yang merupakan )-2+: protein larut di dalam sel! Kristalin

bertanggung ja%ab menurunkan e"ek gelap pada cahaya dan menjaga kejernihan kornea!

4! Membran 'escement

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma komea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya! 0ersi"at sangat elastik dan

berkembang terus seumur hidup# mempunyai tebal 4+ Bm!

! /apisan Endotel

/apisan ini terdiri atas satu lapis endotel yang sel-selnya tidak bisa membelah! (ikaada endotel yang rusak# maka endotel di sekitarnya akan mengalami hipertro"i untuk

menutup de"ek yang ditinggalkan oleh endotel yang rusak tadi! Endotel berperan penting

dalam mengatur kadar air kornea dengan cara mengeluarkan air dari kornea ke kamera

okuli anterior dengan en?im Na@-K @ ATP-ase! 0erasal dari mesotelium# berlapis satu#

bentuk heksagonal# besar )+-4+ Bm! Endotel melekat pada membran descement melalui

hemidesmosom dan ?onula okluden! Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan

mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan

terjadi edema kornea! Endotel tidak mempunyai daya regenerasi!

5


7/23

'e"ek epitel kornea cepat menutup dengan cara migrasi dan mitosis sel! Kornea

di9askularisasi oleh arteri siliares yang membentuk arkade! Kornea dipasok oleh pembuluh

darah halus dari tepi kornea yang dipasok dari arteri o"talmika dan cabang dari arteri "ascialis

melalui cairan auous dan tear film! .ner9asinya oleh n! siliaris !

$ara" kornea sensiti" untuk rasa nyeri dan dingin! Kornea mempunyai sensiti9itas ,++ kali

dibanding konjungti9a! $erabut sara" sensorik menyebar dari sara" siliaris longus dan

membentuk anyaman subepitelial! 'ener9asi ner9us trigeminus mampu menimbulkan

lepasnya epitel dari desmosom# iregularitas dan erosi epitel# sindrom mata kering# dan de"ek

epitel persisten! Karena kornea bersi"at a9askular# maka pemberian makan kornea akan

melalui air mata # cairan auous dan pembuluh darah

limbus


8/23

8ambar )! Penampang Melintang Kornea

II1! Fisi6l6i K6rnea

Kornea ber"ungsi sebagai membran pelindung dan “jendela yang dilalui oleh berkascahaya menuju retina! $i"at tembus cahaya kornea disebabkan oleh strukturnya yang uni"orm#

a9askular# dan deturgesens!5

'eturgesens atau keadaan dehidrasi relati" jaringan kornea# dipertahankan oleh

“pompa bikarbonat akti" pada endotel dan oleh "ungsi sa%ar epitel dan endotel! Endotel

lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi# dan kerusakan pada endotel jauh

lebih serius daripada kerusakan pada epitel! Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema

kornea dan hilangnya si"at transparan# yang cenderung bertahan lama karena terbatasnya

potensi perbaikan "ungsi endotel! $ebaliknya# kerusakan pada epitel biasanya hanya

menyebabkan edema lokal sesaat pada stroma kornea yang akan menghilang dengan

regenerasi sel-sel epitel yang cepat! Penguapan air dari lapisan air mata prakornea

menyebabkan "ilm air mata menjadi hipertonik; proses tersebut dan penguapan langsung

adalah "aktor-"aktor yang menarik air dari stroma kornea super"isial untuk mempertahankan

keadaan dehidrasi!5

7


9/23

Penetrasi obat melalui kornea yang utuh terjadi secara bi"asik! $ubstansi larut lemak

dapat melalui epitel utuh dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh! (adi# agar

dapat melalui kornea# obat harus larut lemak sekaligus larut air!5

Epitel adalah sa%ar yang e"isien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam

kornea! Namun# sekali kornea ini cedera# stroma yang a9askular dan membran 0o%man

mudah terin"eksi oleh berbagai macam organisme# seperti bakteri# amuba# dan jamur!5

II! KERATITIS ACANTHAMOEBA

II!1 De3inisi

Keratitis Acanthamoeba merupakan in"eksi parasit pada kornea yang jarang# yang

disebabkan oleh spesies Acanthamoeba!5

II!! E+i'e%i6l6i

Acanthamoeba telah menyebabkan penyakit di seluruh dunia# termasuk di Amerika

$erikat# Eropa# Australia# A"rika# dan Amerika $elatan! Keratitis Acanthamoeba pertama kali

ditemukan di F$


10/23

$erikat# meskipun jumlah tersebut ber9ariasi antara dari ,#7-)#+, per , juta populasi hingga

, per ,+!+++ orang yang memakai lensa kontak!6#,+#,,

II!# E(i6l6i

Acanthamoeba adalah proto?oa hidup-bebas yang ditemukan di dalam air tercemar

yang mengandung bakteri dan materi organik # udara

dan tanah! Tidak semua strain Acanthamoeba adalah patogen! Acanthamoeba merupakan

"lora normal pada saluran pernapasan bagian atas manusia yang +:-,++: di antaranya

memiliki antibodi terhadap Acanthamoeba!)#,) Ada delapan spesies Acanthamoeba yang dapat

dibedakan berdasarkan mor"ologi kista dan analisis 'NA mitokondria! Acanthamoeba

castellani dan Acanthamoeba polyphaga adalah subspesies yang paling sering menyebabkan

keratitis! $iklus hidup Acanthamoeba meliputi bentuk proto?oa yang motile dan kista yang dorman ! Kedua bentuk ditemukan di jaringan

yang terin"eksi# tetapi hanya bentuk tro"o?oit yang in"eksius! Kista berdinding ganda dan

tahan terhadap pembekuan# pengeringan# dan klorin dalam pasokan air# kolam renang dan

kolam air panas! 0entuk kista dapat menjadi airborne! Tro"o?oit ini memiliki bentuk

amoeboid dengan pseudopodia# dan memakan alga kecil# bakteri dan proto?oa lainnya! 'i

kornea# mereka diperkirakan memakan keratosit! Geproduksi secara aseksual dengan

pembelahan biner!,)#,2

.n"eksi kornea dengan acanthamoeba berasal dari kontak langsung kornea dengan

material atau air yang terkontaminasi dengan organisme! $ituasi yang menyebabkan keratitis

acanthamoeba)#,2#,4

,! Penggunaan lensa kontak lunak# termasuk lensa hydrogel silicon atau lensa kontak rigid

yang dipakai semalaman! Pemakaian lensa kontak yang jarang dibersihkan!

)! Pemakai lensa kontak yang menggunakan larutan salin buatan sendiri adalah situasi yang paling umum yang menyebabkan

in"eksi acanthamoeba di negara-negara barat!

2! Trauma ringan# seperti terpapar dengan materi sayuran yang terkontaminasi# air kolam

renang# tanah yang tercemar# tiupan angin kontaminan!

4! .n"eksi &portunistik! Keratitis acanthamoeba juga dapat terjadi sebagai in"eksi

oportunistik pada pasien dengan keratitis herpes# keratitis bakteri# keratopati bulosa dan

keratitis neuroparalitik!

9


11/23

8ambar 2! 0entuk tro"o?oit dan kista Acanthamoeba

II!5 Pa(6enesis

/ensa kontak# bila ditempatkan pada mata# dapat diekspose oleh patogen melalui

abrasi yang sebelumnya disebabkan oleh lensa kontak! Hampir dapat dipastikan bah%a

trauma ini berkontribusi untuk onset dan perkembangan in"eksi amoeba# meskipun cara

in"eksi ini tidak bertanggung ja%ab menyebabkan keratitis Acanthamoeba# karena dapat juga

terjadi pada orang yang tidak memakai lensa kontak!,

Hasil penelitian telah menunjukkan bah%a abrasi dapat meningkatkan pengikatan

parasit pada kornea! /angkah pertama dalam in"eksi melibatkan adhesi tro"o?oit ke epitel

kornea! Tro"o?oit merupakan spesies spesi"ik; mereka berikatan hanya pada sel epitel kornea

dari manusia# babi# kelinci# dan hamster Iina# sedangkan mayoritas kornea pada he%an

resisten terhadap in"eksi! Acanthamoeba castellani menghasilkan berbagai protease# disebut

Acanthamoeba plasminogen activator ; yang memungkinkan terjadinya in9asi kornea!

Penyakit stroma terjadi kemudian! .njeksi intrastromal A. castellani ke kornea tikus

menyebabkan ring infiltrates seperti yang ditemukan pada orang dengan keratitis

Acanthamoeba! 3aktor-"aktor yang mempengaruhi adhesi Acanthamoeba,

,! Adhesi Acanthamoeba ke lensa kontak

0aik kista maupun tro"o?oit segera melekat pada segmen lensa kontak! /ebih banyak

kista dan tro"o?oit yang melekat pada lensa kontak yang tidak dicuci daripada lensa

kontak yang dicuci! Tro"o?oit yang melekat pada lensa kontak memiliki proyeksi

permukaan


12/23

castellani# strain 6 A. polyphaga# dan strain ,, Acanthamoeba culbertsoni> dipelajari

dengan menggunakan periode paparan dan suhu yang berbeda! $train , digunakan

sebagai kontrol nonpatogenik! $etelah ,)+ menit# strain 6 paling melekat# diikuti oleh

strain ,, dan kemudian strain ,; ini berkorelasi dengan patogenisitas

2. Mannose-binding receptors

Mannose-binding receptors pada permukaan Acanthamoeba mengikat protein

mannosylated pada sel epitel kornea! Mannose-containing glycoproteins di dekat

permukaan kornea mungkin terpapar saat terjadi cedera kornea dan ini membuat kornea

rentan terhadap in"eksi! Proteinase serin yang dilepaskan dari organisme menyebabkan

parasite-mediated cytolysis pada kornea! $ekresi proteinase sitotoksik yang menginduksi

e"ek sitopatik dicegah oleh N-asetil-'-glukosamin# yang tidak mempengaruhi pengikatan

reseptor ke sel!2! Adhesi Acanthamoeba pada sel epitel kornea

Penelitian menunjukan bah%a presentase rata-rata sel kornea yang menjadi tempat

perlekatan Acanthamoeba sama antara pemakai lensa kontak dengan bukan pemakai lensa

kontak!

4! .nteraksi bio"ilm# lensa hidrogel# dan keratitis Acanthamoeba

Amoeba yang hidup bebas dapat tumbuh sebagai komensal dan parasit# terutama

dengan bakteri gram negati"


13/23

Acanthamoeba telah diamati bah%a ia dapat menempel pada epitel kornea karena

adanya glikoprotein dan glikolipid pada sel epitel kornea manusia# yang diyakini dapat

berinteraksi dengan ,27k'a mannose binding protein yang diekspresikan pada sel-sel

membran Acanthamoeba! Amuba dapat bersembunyi di ba%ah sel epitel# di mana mereka

menyebabkan deskuamasi cepat melalui tiga mekanisme sitolisis langsung sel epitel;

"agositosis; induksi apoptosis!

)! .n9asi stroma

Kombinasi en?im-en?im litik memungkinkan tro"o?oit mengin9asi matriks

ekstraselular sel stroma# mendapatkan akses ke jaringan stroma# dan menginduksi cincin

in"iltrat yang terlihat pada gambaran klinis! Protease serin# metalloproteinase# protease

sistein# elastase# en?im collagenolytic# dan akti9ator plasminogen semuanya berkaitan

pada penelitian in 9itro!2! Neuritis

Tro"o?oit telah terbukti mengikuti respon kemotaksis terhadap neuron kornea dan

dapat menyebabkan respon sitolitik dan apoptosis# yang menyebabkan gejala klinis

neuritis radial! 'alam sebagian besar kasus# ini adalah tahap akhir dari peradangan!

Tro"o?oit belum ditemukan dapat mengganggu sel-sel endotel kornea dan masuk ke

camera okuli anterior secara in 9i9o meskipun terdapat e"ek sitolitik dan apoptosis secara

in 9itro! $ehingga# kasus Acanthamoeba endophthalmitis jarang terjadi!

II!/ Dian6sis

Mendiagnosis keratitis acanthamoeba sulit dan kadang-kadang keliru untuk in"eksi

kornea lainnya! Keratitis acanthamoeba harus dipertimbangkan pada kasus paparan atau

trauma kornea yang berhubungan dengan tanah atau air yang terkontaminasi serta pada

semua pemakai lensa kontak# terutama jika kebersihan lensa kontak yang buruk#

menggunakan larutan NaIl buatan sendiri untuk membersihkan lensa kontak atau berenang

saat lensa ontak dipakai! (arang in"eksi ini mucul setelah keratotomi radial! Masa inkubasi

beberapa hari! Keratitis acanthamoeba juga harus dicurigai pada kasus in"eksi kornea

persisten yang tidak berespon dengan baik terhadap pengobatan! 'alam beberapa kasus#

keratitis acanthamoeba merupakan koin"eksi dengan patogen lain seperti 9irus herpes

simpleD# berbagai bakteri atau jamur! 'iagnosis yang tertunda lebih dari beberapa minggu

berhubungan dengan buruknya hasil penglihatan!,)

II!7 -a%&aran Klinis

12


14/23

Pasien dengan keratitis amuba muncul dengan berbagai keluhan sakit mata parah

biasanya tidak sesuai dengan temuan klinisnya# "oto"obia# kemerahan# ble"arospasme#

penglihatan kabur# adanya sensasi benda asing# keluarnya air mata biasanya pada satu

mata!)#,)

Keratitis Acanthamoeba berkembang selama beberapa bulan dimana keratitis

memburuknya secara bertahap dengan periode remisi sementara! 8ambaran klinisnya

ber9ariasi yang membuat sulit untuk mendiagnosanya! Keratitis acanthamoeba dapat terjadi

dalam ) bentuk! 'alam bentuk pertama# patogen terbatas di epitel# dan ada kesempatan untuk

pemulihan yang baik! 'alam bentuk kedua# parasit telah memasuki stroma# di mana hal itu

menyebabkan nekrosis dan peradangan yang intens! 8ambaran klinisnya sebagai berikut)

,! Pada tahap a%al# dalam bulan pertama# berupa limbitis# epiteliopati unilateral meliputi

keratopati pungtata# pseudodendritis# in"iltrat epitel atau subepitel# radial keratoneuritis

dalam bentuk in"iltrat sepanjang sara" kornea


15/23

8ambar ! 8ejala Klinis Keratitis Acanthamoeba! a# Keratoneuritis radial! b dan c#

Ging in"itltrates pada tahap lanjut! d# Nekrosis kornea pada tahap yang sangat lanjut!

8ambar 7! Flserasi epitel dan in"iltrasi stroma kornea pada keratitis acanthamoeba

akut

14


16/23

8ambar *! /esi dendriti"orm epitel kornea yang disebabkan oleh Acanthamoeba

II!$ Pe%eriksaan La&6ra(6riu%

'iagnosis de"initi" keratitis Acanthamoeba dibuat dengan melihat amuba pada

pe%arnaan atau melalui kultur organisme yang diperoleh dari kerokan kornea! Kultur amuba

harus dilakukan pada tiap kerokan kornea dimana ada kecurigaan klinis! Modalitas lain

adalah untuk mengidenti"ikasi 'NA amuba dengan Polymerase Ihain Geaction yang

memiliki sensiti9itas 54: dan spesi"isitas ,++:! Hasil diagnostik terbaik ditemukan pada

a%al penyakit# karena patogen berada di epitel super"isial lalu masuk lebih dalam ke stroma

sehingga kerokan super"isial mungkin tidak cukup! 'engan demikian# biopsi diperlukan

untuk mengkon"irmasi diagnosis! Pada in"eksi yang berkaitan dengan lensa kontak# larutan

dan tempat lensa kontak harus dikultur! $eringkali# bentuk amuba dapat ditemukan pada

cairan tempat penyimpan lensa kontak!5#,)

0ahan kerokan kornea di%arnai oleh acridine orange atau calco"lour %hite!

Pe%arnaan calco"lour %hite menyebabkan kista ber%arna hijau cerah di ba%ah mikroskop

"luoresen! Fntuk melihat double-walled polygonal cysts# dengan pe%arnaan potassium

hidroksida# HJE atau PA$! Agar non-nutrien yang dilapisi oleh scerichia coli atau

.aerogenes adalah media pilihan untuk kultur amuba# yang memperlihatkan tro"o?oit dalam

45 jam dan secara bertahap berubah menjadi kista! Acanthamoeba juga dapat tumbuh pada

agar darah# agar coklat atau bu""ered charcoal-yeast eDtract agar! Pengambilan bahan lebih

baik dilakukan dengan biopsi kornea daripada kerokan kornea karena kemungkinan

diperlukan pemeriksaan histopatologik untuk menemukan bentuk-bentuk amuba


17/23

memungkinkan kita dapat melihat secara detail bahkan di kornea yang tidak jelas! Mikroskop

con"ocal bersi"at non in9asi" sehingga menjadi modalitas penting untuk diagnosis keratitis

acanthamoeba secara cepat dan dapat digunakan berulang kali# tidak hanya untuk diagnosis

tetapi juga untuk pengobatan dan follow up! 0entuk kista Acanthamoeba lebih jelas dan

tampak sebagai bentuk bulat hingga o9al yang sangat re"lekti"# dengan ukuran ,,-,++ Bm dan

bilayer# tampak seperti biji kopi!Tro"o?oit memiliki bentuk seperti pear atau baji yang

ireguler# ukuran )2 hingga lebih dari ,++ Bm! Keterbatasan mikroskop con"ocal biaya!,)

8ambar 5! A! $ubepithelial opacities dan radial keratoneuritis! 0! Pada lapisan sel

basal epitel ditemukan kista Acanthamoeba dengan diameter ,+-)+m yang dideteksi

dengan confocal microscopy! I! Pada pemeriksaan kerokan epitel dengan Parker ink-

potassium hydroDide# ditemukan kista Acanthamoeba!

8ambar 6! Kista Acanthamoeba pada phase-contrast microscope! Agar non-

nutrient menujukkan kista Acanthamoeba Kista Acanthamoeba yang berasal dari

agar non-nutrient dilihat di ba%ah phase-contrast microscope! Tro"o?oit

Acanthamoeba pada agar non-nutrient dilihat di ba%ah phase-contrast microscope!

16


18/23

8ambar ,+! A! Keratitis acanthamoeba dengan ring abscess! 0! Temuan histologi

setelah keratoplasti meliputi kista amuba dinding ganda pada stroma kornea di atas

membrane 'escemet!

II!8 Pena(alaksanaan

'ebridement epitel bisa berman"aat pada tahap a%al penyakit# lalu diikuti dengan

terapi anti amuba jangka pendek ! Prognosis untuk penyembuhan 9isual dengan

keterlibatan stroma yang ringan adalah sangat baik! $etelah in"iltrat stroma muncul# eradikasi

organisme lebih sulit dan mungkin memerlukan pengobatan 7-,) bulan!,)

Tro"o?oit Acanthamoeba sensiti" terhadap agen kemoterapi ! Namun#

bila ada kista Acanthamoeba hanya pengobatan dengan agen yang cysticidal yang e"ekti"!

Meskipun neomycin telah digunakan secara luas# namun tidak e"ekti" terhadap kista in 9itro!

$elain itu# semua aminoglikosida itu toksik terhadap epitel kornea dan dapat menyebabkan

kerusakan lebih lanjut! Agen utama yang digunakan sebagai pengobatan untuk keratitis

acanthamoeba adalah diamidin dan biguanid# yang bersi"at cysticidal ! PolyheDamethylene

biguanide +#+,-+#+): dan chlorheDidin +#+)-+#): adalah dua biguanid

yang digunakan! .nteraksi biguanid dengan membran sitoplasma mengakibatkan hilangnya

komponen seluler dan terhambatnya en?im pernapasan! Kedua obat ini e"ekti" sebagai terapi

primer! $ecara klinis# toksisitas epitel kornea minimal untuk chlorheDidin dan PHM0


19/23

+#+):>! &leh karena itu# biguanid dianggap sebagai pengobatan lini pertama untuk keratitis

acanthamoeba baik digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan diamidin!,)

8olongan diamidin meliputi propamidine isethionate +#,: dan

heDamidine +#,: ! E"ekti9itas diamidin berasal dari si"at caionic surface-active

yang merangsang perubahan struktur membran yang mempengaruhi permeabilitas sel! Ketika

molekul-molekul ini menembus ke sitoplasma amuba# denaturasi protein sitoplasma dan

en?im terjadi! Propamidine dan heDamidine telah e"ekti" secara klinis terhadap bentuk

tro"o?oit dan kista Acanthamoeba! Namun# secara klinis# telah dilaporkan adanya resistensi

tehadap propamidine dan heDamidine konsentrasi ,)-++ gJml! &leh karena itu# diamidin

sebaiknya tidak digunakan sebagai monoterapi untuk keratitis acanthamoeba! $ecara klinis#

diamidin ditoleransi dengan baik oleh jaringan mata# meskipun pengobatan jangka panjang

dengan propamidine dapat menyebabkan to%ic keratopathy!,)

$teroid topikal tidak perlu pada kebanyakan kasus yang didiagnosis dini tetapi dapat

dipertimbangkan pada pasien dengan in"lamasi persisten ! $teroid topikal dapat diberikan jika

minimal ) minggu pengobatan biguanida telah selesai!,)

/imbitis sering pada di a%al dan akhir penyakit! /imbitis mungkin menyebabkannyeri yang signi"ikan yang dapat diatasi oleh anti in"lamasi non-steroid oral! $cleritis

merupakan komplikasi parah yang dianggap sebagai "enomena autoimun# untungnya tidak

sering! 0isa berlanjut menjadi nekrosis sklera yang menyebabkan rasa sakit yang tak

terkendali yang tidak berespon dengan N$A.'! Kortikosteroid sistemik dosis tinggi dengan

siklosporin sistemik telah terbukti membantu!,)

'e"ek epitel persisten sering ditemukan pada kasus berat!(ika bacterial superinfection

dan J atau Acanthamoeba persisten dikesampingkan maka terapi yang paling topikal harus

dihentikan selama beberapa hari! Antibiotik tetes mata spektrum luas harus diberikan! Terapi

anti-amuba mungkin diberikan kembali setelah re-epitelisasi! 'ebridement epitel pada daerah

yang terkena harus dilakukan lebih a%al# ketika penyakit ini masih intraepithelial untuk

memperoleh bahan kultur dan histologi! Hal ini meningkatkan permeabilitas obat pada kornea

dan e"ek terapeutik!,)

Fntuk kultur positi" keratitis acanthamoeba persisten yang tidak responsi" terhadap

terapi di atas maka cryotherapy dapat dilakukan! 'alam percobaan in 9itro telah

18


20/23

menunjukkan bah%a cryotherapy dapat mengeradikasi tro"o?oit# bukan kista# kecuali bila

dikombinasikan dengan terapi topikal!,)

Mungkin diperlukan keratoplasti pada penyakit yang telah lanjut untuk menghentikan

progresi9itas in"eksi# atau setelah penyakit mengalami resolusi dan terbentuk parut untuk

memulihkan penglihatan! "enetrating keratoplasty pada in"eksi akti" biasanya memberikan

hasil yang buruk! &leh karena itu# harus hanya diperuntukkan untuk kasus-kasus dengan

respon yang buruk terhadap terapi medis! $ejak diperkenalkannya biguanides sebagai terapi

medis# keratoplasti belum direkomendasikan sebagai pengobatan dalam mengeliminasi

organisme! Transplantasi membran amnion untuk lesi kornea progresi" dengan de"ek epitel

persisten mungkin juga e"ekti" dalam mengendalikan peradangan dan menunda penetrating

keratoplasty! 'alam kasus di mana keratoplasti harus dilakukan# maka steroid sistemik harus

diberikan sebelum operasi jika disertai dengan limbitis atau skleritis! Kemudian steroid di

tapering ketika in"lamasi terkontrol pada periode post-gra"t! Tidak seperti cangkok untuk

in"eksi kornea lainnya# yang harus cukup besar untuk membuang semua jaringan yang

terkontaminasi# maka pada keratitis acanthamoeba hanya diperlukan ukuran yang minimum

untuk membuang semua jaringan ulserasi dan nekrosis# mempertahankan jaringan sehat

secara klinis! Hal ini karena adanya risiko penolakan dengan cangkok besar dan karena

pencangkokan berulang mungkin diperlukan dalam kasus rekuren; pencangkokan lebiihlanjut dapat menjadi sumber makanan baru untuk organisme dan dapat digunakan untuk

menarik amuba sisa! Terapi anti-amuba harus digunakan pre dan pasca operasi karena sisa

Acanthamoeba dapat menjadi hospes fresh corneal graft !,)

II!9 Pr6n6sis

Prognosis keratitis Acanthamooeba berhubungan dengan keparahan penyakit dan

onset pengobatan! Pasien yang datang dengan gejala yang berat memiliki prognosis yang

lebih buruk! Keterlambatan diagnosis dan memulai pengobatan lebih dari 2 minggu setelah

munculnya gejala pertama menyebabkan prognosis yang lebih buruk!,)

II!1" K6%+likasi

Keratitis merupakan in"eksi lokal yang tidak menyebabkan in"eksi sistemik atau

kematian namun dapat menimbulkan komplikasi seperti katarak# hipopion# nekrosis kornea#

peningkatan tekanan intraocular dan dapat mengancam penglihatan!,,

19


21/23

8ambar ,,! Komplikasi keratitis acanthamoeba berupa hipopion

8ambar ,)! Komplikasi berupa penipisan dan nekrosis kornea!

II!11 Peneahan

Pemakai lensa kontak seharusnya menghindari menggunakan larutan natrium klorida

buatan sendiriJair keran dan berenang sambil mengenakan lensa kontak! Pemakai lensa

kontak juga harus mengikuti petunjuk pembersihan lensa kontak sesuai dengan yang

ditetapkan oleh produsen!,,#,)

BAB III

20


22/23

KESIMPULAN

Keratitis Acanthamoeba bukanlah penyakit yang umum tapi merugikan dan sulit

dalam mendiagnosis maupun mengobatinya! Keratitis acanthamoeba sering ditemukan pada

pemakai lensa kontak# namun juga dapat ditemukan pada non-pemakai lensa kontak seperti

pada trauma ringan mata# misalnya terpapar air atau tanah yang terkontaminasi! Anamnesis

yang cermat# pemeriksaan klinis yang tepat# pemeriksaan laboratorium yang sesuai dan

tingkat kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk membuat diagnosis dini dan mencapai hasil

yang lebih baik! Adanya PIG dan con"ocal microscopy dapat lebih membantu dalam

menegakan diagnosis! Pengobatan berupa biguanid dan diamidin topikal sebagai terapi utama

pada kasus keratitis acanthamoeba pada umumnya! $teroid dapat digunakan pada kasus-kasus

dengan in"lamasi yang signi"ikan! (ika keratitis acanthamoeba menunjukan respon yang

buruk terhadap terapi medis# maka dapat dilakukan tindakan penetrating keratoplasty!

Transplantasi membran amnion untuk lesi kornea progresi" dengan de"ek epitel persisten

mungkin juga e"ekti" dalam mengendalikan peradangan dan menunda penetrating

keratoplasty! Prognosis keratitis Acanthamoeba berhubungan dengan keparahan penyakit dan

onset pengobatan! Keratitis acanthamoeba dapat menimbulkan komplikasi seperti katarak#

hipopion# peningkatan tekanan intraocular dan dapat mengancam penglihatan! Pemakai lensa

kontak seharusnya menjaga kebersihan lensa kontak dengan menghindari menggunakan

larutan natrium klorida buatan sendiri dan jangan berenang sambil mengenakan lensa kontak!

DAFTAR PUSTAKA

21


23/23

,! Kumar G# /loyd '! Gecent ad9ances in the treatment o" acanthamoeba keratitis! Col 2!

)++)! 'iunduh dari httpJJcid!oD"ordjournals!orgJcontentJ2J4J424!"ullLabstract-,# ))

Agustus )+,!

)! Khurana AK! Iomprehensi9e ophthalmology! 4th edition! .ndia Ne% Age .nternational

/imited# )++*!p!,+7-*!

2! Ilarke 0# $inha A# Parmar 'N# $ykakis E! Ad9ances in the diagnosis and treatment o"

acanthamoeba keratitis! )+,)! 'iiunduh dari

httpJJ%%%!hinda%i!comJjournalsJjophJ)+,)J45456)J# )) Agustus )+,!

4! .lyas $! .lmu penyakit mata! Edisi ke-2! (akarta 0alai Penerbit 3KF.# )+,+!h!!h!4-7# ,4*!

! $uhardjo# Hartono! .lmu kesehatan mata! Edisi ke-)! Yogyakarta 0agian .lmu Kesehatan

Mata 3akultas Kedokteran Fni9ersitas 8adjah Mada# )+,)!h!)-4# )5-24!

7! ijana N! .lmu penyakit mata! (akarta Abadi Tegal# ,662!h!52-6+!

*! Artini # Hutauruk (A# Yudisianil! Pemeriksaan dasar mata! (akarta 0adan Penerbit

3KF.# )+,,!h!2-4!

5! $usanto '# penyunting! &"talmologi umum Caughan Asbury! Edisi ke-,*! (akarta

E8I# )+,+!h! ,)-2!

6! /ang 8K! &phthalmology! Ne% York $tuttgart# )+++!p!,27-*!

,+! 0erger $! .n"ectious diseases o" the Fnited $tates! F$A 8.'E&N .n"ormatics#

)+,!p!47!

,,! Iian"lone N3I! Acanthamoeba treatment management! ) (uli )+,2! 'iunduh dari

httpJJemedicine!medscape!comJarticleJ),,),4# )) Agustus )+,!

,)! 8ra""i $# Peret? A# (abaly H# Na"tali M! Acanthamoeba keratitis! Col ,! April )+,2!

'iunduh dari httpsJJ%%%!ima!org!ilJ3ilesFploadJ.MA(J+J4J)*,,6!pd" # )) Agustus

)+,!

,2! 0artlett ('# (aanus $'! Ilinical ocular pharmacology! F$A Else9ier Health $ciences#

)++5!p!),-*!

14.$chlote T# Mielke (# 8rueb M# Gohrbach (M! Pocket atlas o" ophthalmology! Ne% York

Thieme# )++7!p!,++-,

22
http://cid.oxfordjournals.org/content/35/4/434.full#abstract-1http://www.hindawi.com/journals/joph/2012/484892/http://emedicine.medscape.com/article/211214https://www.ima.org.il/FilesUpload/IMAJ/0/54/27119.pdfhttp://www.hindawi.com/journals/joph/2012/484892/http://emedicine.medscape.com/article/211214https://www.ima.org.il/FilesUpload/IMAJ/0/54/27119.pdfhttp://cid.oxfordjournals.org/content/35/4/434.full#abstract-1

Keratitis Akantamuba

Documents

Transcript of Keratitis Akantamuba