KEGANASAN PADA KISTA OVARIUM:

DETEKSI KLINIS

I Nyoman Gede Budiana

Divisi Onkologi-GinekologiDepartemen/KSM Obstetri & Ginekologi, FK UNUD/RSUP Sanglah

2019

Kista Ovarium

Skrining Kanker Ovarium?

Jinak vs Ganas

Kanker ovarium Angka kematian tinggi karena70-75% ditemukan stadium lanjut

5-YSR stadium lanjut < 15%; stadium I: 90-95%

Korelasi survival kanker ovarium: Tipe histologis sel Derajat diferensiasi sel Stadium penyakit Tindakan operasi pertama kali

residu tumor setelah tindakan operasi

Rauh-Hain JA, et all. Ovarian cancer screening and early detection in the general population. Rev Obstet Gynecol. 2011;4(1):15-21ACOG committee opinion No. 477; Maret 2011

FAKTANYA

200.000 wanita yg dioperasi karena massa pelvis 21.290wanita ditemukan kanker ovarium

Di AS: 9,1 tindakan operasi untuk menemukan 1 keganasanovarium

Di Eropa: 2,3 tindakan operasi untuk menemukan 1keganasan (senter onkologi); 5,9 tindakan operasi untukmenemukan 1 keganasan (bukan center onkologi)

Perlu upaya untuk meningkatkankemampuan prediksi keganasan prabedah

Glanc P, et all. First International Consensus Report on Adnexak Masses. J Ultrasound Med 2017; 36: 849-863

Survey 1.725 wanita terdiagnosis kanker ovarium: 70% mengeluh 3 bln sebelumnya 25% mengeluh 6 bln sebelumnya 5% asimptomatik

Keluhan: pembesaran perut, nyeri perut/pelvis, lemah, gangguan makan/BAB/BAK , pe↓ BB menopuase, usia↑, perubahan pola makan, stres, irritable bowel syndrome

Goff BA, et all. Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 2000; 89: 2068-2075.

SILENT KILLER ???

MENGURANGI MORTALITAS &

MENINGKATKAN KELANGSUNGAN HIDUP

DETEKSI KEGANASAN

PRABEDAH

Kista Folikuler Kista Endometriosis

Fibrothecoma Kista Dermoid (Mature Teratoma)

KISTA OVARIUM

Courtesy: Hoffman M. Differential diagnosis of the adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

Diagnosis Kista Ovarium

Anamnesis: nyeri perut, perut membesar, status menopause

Pemeriksaan fisik: ukuran, konsistensi, mobilitas

Pencitraan: USG (landmark ovarium), MRI (cost&benefit)

Petanda tumor: rasionalisasi temuan klinis, pencitraan(multimodal strategy)

1. Muto M. Approach to the patient with an adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com2. Berek J, et al. Epithelial Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. In: Berek & Hacker’s Gynecologic Oncology. 2015

Diagnosis Banding

Organ Ginekologi Non Ginekologi

Bayi, Anak, Remaja

Premenopause Postmenopause

Hoffman M. Differential diagnosis of the adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

KISTA OVARIUM

Spektrum jenis kista ovarium yang luas

Data epidemiologi kasus: anak dan remaja/ dewasa, status epidemiologi; kombinasianamnesis, pemeriksaan fisik, pencitraan

USG: sangat bervariasi

1. Hoffman M. Differential diagnosis of the adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com2. Mihu D, et al. Ultrasonography of the uterus and ovaries. In: Medical Ultrasonography. 2011

• Belum ada metode standar yang memuaskan(metode skrining yang efektif)

• Patogenesis yang kompleks

• Penelitian multisenter, termasuk review sistematikmetode yang telah ada

FaktorPasien

FaktorKlinisi

JINAK ??

GANAS ??

DIAGNOSIS?

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PREDIKSI KEGANASAN PRABEDAH

☺Tidak jelas dan tidak spesifik

☺Dipengaruhi ketajaman pengamatandokter menghadapi keluhan yang tidak khas

☺Waspada pada wanita dengan faktorpredisposisi

Benedet JL, Bender H, Jones H, et all. Int J Gynecol Obstet 2000;70Berek and Novaks Gynecology. 14th ed. 2007

UMUR PASIEN

RIWAYAT KELUARGA

MORFOLOGIK TUMOR

Berek J, et al. Epithelial Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. In: Berek & Hacker’s Gynecologic Oncology. 2015

☺ Konsistensi tumor bervariasi

☺ Permukaan tumor berbenjol-

benjol

☺ Pergerakan tumor terbatas

☺Tumor bilateral

Benedet JL, Bender H, Jones H, et all. Int J Gynecol Obstet 2000;70Camistra SA, Gershenson DM, Recht A. Cancer: Priciples and Pracrtice of Oncology. 8th ed. 2008

Disaia PJ. Clinical Gynecologic Oncology 7th 2007

Kriteria Jinak Ganas

• Sifat Unilateral Bilateral• Konsistensi Kistik Solid• Gerakan Bebas Terbatas• Permukaan Licin Tidak licin• Ascites Tidak ada/sedikit Banyak• Benjolan di CD Tidak ada Ada

Perbedaan tumor ovarium jinak dan ganasberdasarkan pemeriksaan panggul

Akurasi pemeriksaan massa pelvis olehginekologis 70,2%

☺ Posisi dan kerjasama penderita

☺ Index massa tubuh

☺ Jaringan parut di abdomen

Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Int J Gynecol Obstet 2005;88(1)

MULTIMODALITAS

Petanda Tumor USG Pelvik Kombinasi

Biomarker Baru(ongoing research or published)

Kanker ovariumepithelial Tipe I:

KRAS, BRAF

Kanker ovariumepithelial Tipe II:

TP-53

BRCA-1BRCA-2

1. Maharaj A, et al. Ovarian Cancer-Tumor Markers and Screening. In: Berek&Hackers Gynecologic Oncology. 20152. Glanc P, et al. First International Consensus Report on Adnexal Masses. 20073. Potter R, et al. Gynecological Cancer. In: Oxford Textbook of Oncology. 2016

Triage Berdasarkan Pencitraan

Ukuran

• > 4 cm

Morfologi

• Kompleks solid dan kistik

• Komponensolid

• Septa > 3 mm

• Proyeksipapiler

Vaskularisasi

• Meningkat?

Lainnnya

• Ascites

• PembesaranKGB

• Karsinomatosisperitoneum

• Invasi organ lain

IOTA = INTERNATIONAL OVARIAN TUMOR ANALYSIS

GANAS JINAK

GANAS JINAK

Bila 1 atau lebih gambaran M tanpagambaran B dikatagorikan GANAS

Bila 1 atau lebih gambaran B tanpa gambaranM dikatagorikan JINAK

Bila terdapat gambaran M dan B massatidak dapat diklasifikasikan

☺Meningkat ≥ 80% pd ca ova epitelial stdlanjut, hanya meningkat 50% pd std awal

☺ Juga meningkat pd endometriosis, PRP, kehamilan, dan kanker non ginekologi

☺ Sensitifitas 83,1%, spesifisitas 39,3%

☺ Bermanfaat pd monitoring respon terapi danmenentukan prognosis

Jacobs IJ, Menon U. Molecular and Cellular Proteomic 2004Mettler P, Patvekar A, Soyinka S. J Rep Med Endocrinol 2008

SensitivitasSpesifitasNilai duga positif dan negatif

Kombinasi dengan modalitas yang lain

Van Calster B, et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. 2007

Moore, R.G et all. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with pelvic mass. Gynecologic Oncology 2007; 180: 402-408 .

ROMA

PP = predictive probablity:

PREMENOPAUSE:

PP ≥ 12.5% = risiko tinggi kanker ovarium

PP < 12.5% = risiko rendah kanker ovarium

POSTMENOPAUSE:

PP ≥ 14,4% = risiko tinggi kanker ovarium

PP < 14,4% = risiko rendah kanker ovarium

The Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)

Non-Epithelial???

Muto M. Approach to the patient with an adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

Jacobs IJ, BJOG 2005

Kriteria Sistem skor Skor

Status menopause :• Premenopause 1 M (1 atau 3)• Postmenopause 3

Gambaran USG :• Multilokuler 0 = Tdk tampak gambaran U (0, 1, 3)• Bagian padat 1 = Tampak 1 gambaran• Bilateral 3 = > 1 gambaran• Ascites• Metastasis

Kadar CA 125 serum Nilai absolut (U/mL) Nilai CA 125

Risk of Malignancy Index(RMI) M x U x CA 125

Sistem skor Risk of Malignancy Index (RMI)

☺ Cut-off 200 untuk membedakan tumor jinakatau ganas

☺ Sensitifitas 87%, spesifisitas 97%

☺ Skor RMI > 200 risiko ca ova 42 kaliskor RMI < 200 risiko ca ova 0,15 kali

☺ACOG menyarankan pemakaian RMI sbgsalah satu modalitas untuk memprediksikeganasan tumor adneksa prabedah

Clarke SE, Grimshaw R, Rittenberg P. J Obstet Gynecol Can 2009Rock JA, Jones HW. Te Linde’s Operative Gynecology 10th ed. 2008

Mettler L, Patvekar A, Soyinka S, et all. J Rep Med Endocrinol 2008

Risiko RMI Risiko kanker (%)

Rendah < 25 < 3Sedang 25 – 250 20Tinggi > 250 75

Korelasi risiko kanker ovariumberdasarkan hasil RMI

☺ Risiko keganasannya tinggiwanita post-menopause dg tumor ovarium operasieksplorasi

Gambaran tumor jinak; Ca125↑

Ukuran tumor ≥ 10 cm

Ukuran tumor < 10 cm dengan keluhan

Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, et al. Managemen of adnexal mass. Evidance Report/Technology Assessment No. 130. Agency for Healthcare Research and Quakity, Rockville, February 2006.

☺ Risiko keganasannya rendahmeningkat ~ usia

1,8 – 2,2/100.000 wanita usia 20 – 29 tahun 3,1 – 5,1/100.000 wanita usia 30 – 39 tahun 9,0 – 15,2/100.000 wanita usia 40 – 49 tahun

☺ Bila gambaran tumor jinak dan petanda tumor rendahmonitoring

http://seer.cancer.gov/(Acceseed on September 07, 2012

Studi prospektif 39.000 wanita dengan kistaasimptomatikUSG @ tahun selama 25 tahun: 42,1% resolved dalam 1 tahun 17,3% abnormal

Berdasarkan ukuran tumor:Ukuran < 5 cm3

resolved dalam 3 tahunUkuran 10 – 20 cm3

resolved dalam 5 tahun

Muto, MG. Management of an adenexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

Selama monitoring:

Gambaran tumor keganasan

Peningkatan ukuran tumor > 10 cm

Peningkatan kadar Ca125

OPERASI EKSPLORASI

Muto, MG. Management of an adenexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

Spektrum klinis kista ovarium yang luaskombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, pencitraanyang terarah

Belum ada metode skrining keganasan ovariumyang “satisfied” The man behind the gun

Diferensiasi kista ovarium jinak dan ganas adalahkombinasi multimodalitas DAN tetap berdasarkanANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK yang sesuai