Jurnal CA Rekti
-
Upload
bagus-burhan-muhammad -
Category
Documents
-
view
87 -
download
10
description
Transcript of Jurnal CA Rekti
1
Review retrospektif dari pembedahan Ca rekti di
Alberta utara Jean-Sébastien Pelletier, MD* Christopher DeGara, MD* Geoff Porter, MD, MSc†,
Sunita Ghosh, MSc‡, Dan Schiller, MD, MSc*
From the*Department of Surgery, University of Alberta, Edmonton, Alta., the†Departments of Surgery and
Community Health and Epidemiology, Dalhousie University, Halifax, NS, and ‡Medical Oncology, the
Cross Cancer Institute, Edmonton, Alta.
Pendahuluan: Studi sebelumnya, termasuk penelitian yang dipublikasikan lebih
dari 10 tahun lalu di Alberta utara, menunjukkan hasil yang lebih baik dengan
peningkatan jumlah pembedahan dan subspesialisasi pada terapi ca rekti. Kami
berusaha mempelajari perawatan ca rekti di daerah yang sama untuk menetapkan
apakah pola praktek telah berubah dan apakah hasilnya mengalami peningkatan.
Metode: Kita mengkaji ulang informasi dari semua pasien dengan diagnosis
adenokarsinoma antara 1998 dan 2003 yang memiliki potensi reseksi kuratif.
Hasil utamanya adalah pembelajaran kekambuhan lokal (Local Recurrence/LR)
dan lamanya spesifik-penyakit (Disease-Specific Survival/DCC) selama 5 tahun.
Ahli bedah mengkasifikasikannya kedalam 3 kelompok berdasarkan pelatihan dan
jumlah, dan kami membandingkan hasil pengukuran diantara mereka. Untuk itu
kami juga membandingkan hasil kami dengan studi sebelumnya dari daerah kami.
Hasil: Dalam studi ini kami menginklusikan 433 kasus. Ahli bedah subspesialis
kolorektal yang terlatih melakukan 35% dari semua tindakan bedah pada studi
kami dibandingkan hanya 16% dalam studi sebelumnya. Selama 5 tahun angka
kejadian LR dan DSS dalam studi kita mengalami perkembangan dibandingkan
studi sebelumnya. Pada analisis multivariat, satu-satunya faktor yang
berhubungan dengan peningkatan LR selama 5 tahun adalah adanya obstruksi, dan
faktor yang berhubungan dengan penurunan DSS selama 5 tahun adalah tingginya
jumlah ahli bedah nonkolorektal, adanya obstruksi dan peningkatan stage.
Kesimpulan: Lebih dari 10 tahun, hasil terapi yang lama dari ca rekti mengalami
perkembangan. Kami menemukan tindakan bedah subspesialis berhubungan
dengan perkembangan DSS tapi bukan LR. Peningkatan jumlah tindakan bedah
tidak berhubungan dengan LR ataupun DSS.
2
Terlepas dari kemajuan terbaru dalam terapi, ca rekti tetap menjadi salah satu
penyebab paling penting dari morbiditas dan mortalitas kanker di Dunia Barat.
Walaupun radiasi dan kemoterapi memiliki peran penting dalam terapi
multidisiplin ca rekti, tindakan bedah eksisi yang teliti merupakan komponen
paling penting dari terapi. Untuk alasan ini variasi hasil diantara ahli bedah telah
dipelajari secara luas.
Variasi hasil ca rekti menjadi area penelitian yang aktif setelah studi penting
oleh Heald dan Rall di tahun 1986 melaporkan selama 5 tahun angka kejadian LR
5 % ketika dari 5 tahun yang berikutnya angka kejadian reseksi LR dari ca rekti
sebanyak 25%-40%. Terlepas dari deskripsi ini eksisi mesorektal total (Total
Mesorectal Excision/TME), terdapat hasil penting yang bervariasi diantara para
ahli beah.
Di tahun 1998, porter dan koleganya mempublikasikan sebuah hasil studi
penelitian dari pasien dengan ca rekti yang menjalani pembedahan antara tahun
1983 dan 1990 di Edmonton, Alta. Pada studi ini, menunjukkan diera TME masih
belum digunakan secara luas, teridentifikasi sebanyak 33% kejadian LR selama 5
tahun dan menunjukkan sebuah kenaikan nilai LR dan DSS yang jelas pada 5
tahun kedua untuk pasien dengan ca rekti yang ditangani oleh ahli bedah yang
mendapat pelatihan subspesialis kolorektal dan untuk pasien dengan tingginya
jumlah ahli bedah. Sejak studi ini dipublikasikan, studi yang sama telah
dilakukan; kebanyakan tapi tidak semua, melaporkan hasil yang hasil yang sama.
Studi ini sering kali dikutip untuk membantu perencanan perawatan didaerah
tertentu pada pasien dengan ca rekti yang sedikit, tinggi jumlahnya, unit spesialis
bedah.
Selama 15 tahun terakhir, komunitas bedah menyutujui pentingnya TME
untuk ca rekti, dan sekarang ini menjadi perawatan standar di banyak negara. Di
tahun 1999, Dr. Bill Heald mengunjungi Edmonton untuk memberikan ronde
utama pada teknik TME, dan setiap ronde diikuti peragaan langsung lewat sebuah
televideo didalam ruang operasi. Juga, kemajuan besar yang telah tercapai dalam
terapi adjuvant dan neoadjucant untuk ca rekti. Sebagaimana pada awal tahun
1990an, perawatan standar untuk T3, T4 atau ca rekti nodul positif terapi
3
postoperative dengan kemoradiasi, yang mana sekarang telah terbukti kalah
dengan peraturan-peraturan pantang makan, olah raga dan sebagainya
preoperative.
Tujuan utama pada studi ini untuk meneliti di area geografis yang sama, hasil
penanganan pasien dengan ca rekti pada periode setelah dipublikasikannya studi
oleh Porter dan koleganya untuk menetapkan apakah hasilnya mengalami
kemajuan dan apakah pola prakteknya telah berubah. Kami juga bertujuan untuk
meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan angka kejadian LR dan DSS dan
khususnya, apakah jumlah pembedahan dan atau pelatihan kolorektal secara klinis
memberikan efek yang bermakna pada hasil ini.
Metode
Edmonton, Alta. (1 juta populasi), memiliki academic medical centre yang besar
yang tergabung dengan Universitas Alberta. Dengan ini academic medical
merupakan bagian dari, Cross Cancer Institute (CCI), yang mana merupakan
tempat pendaftaran kanker di Alberta. Melalui mandat hukum Kesehatan UU
Canada, setiap pasien yang didiagnosis kanker di Alberta dimasukkan dalam
daftar ini. Semua informasi CCI berkaitan dengan penanganan pasien kanker di
Northern Alberta (populasi 1,7 juta) dan termasuk data demografi, data
preoperative, data terapi neoadjuvant atau adjuvant, laporan pembedahan, data
mengenai penyakit dan data tindak lanjut. Kita memeriksa data registry untuk
mengidentifikasi semua pasien yang terdiagnosis ca rekti di Alberta utara sejak 1
januari 1998 sampai 31 desember 2003. Kita menggunakan database registry
agar pada dasarnya memilki studi populasi yang sama oleh Porter dan koleganya.
Dewan Kanker Alberta memberikan persetujuan untuk penelitian ini.
Kami menggunakan cancer registry untuk mengidentifikasi pasien dengan
adenokarsinoma primer rekti yang berpotensi menjalani curative low-anterior
resection, abdominoperineal resection or Hartmann resection pada studi periode
kami. Ca rekti didefinisikan sebagai adenokarsinoma 4 cm–16 cm dari batas anus.
Jika informasi ini tidak tersedia, hanya lesi di atau dibawah peritoneal reflection
dianggap ca rekti. Potensi reseksi kuratif didefinisikan sebagai prosedur utama
4
pembedahan untuk menghilangkan tepi yang tebal dan tidak adanya metastasis
penyakit.
Semua informasi pasien yang berada di CCI diidentifikasi dan penulis
pertama (J.-S.P.) mengkaji ulang standarisasi informasi yang ada. Jika informasi
tidak tersedia, kita mengkonsultasikan dan mereview informasi individu di rumah
sakit. Jika informasi penting pada studi kami, seperti nama ahli bedah, nama
rumah sakit, tanggal prosedur tindakan atau tipe prosedur tindakan tidak tersedia,
data diklasifikasikan sebagai data tidak komplit dan dieksklusikan. Jika data tidak
diinklusikan pada dokumen kekambuhan, seperti dokter umum, dengan periode
follow-up kurang dari 5 tahun sesudah operasi atau menunjukkan pasien bebas
dari kekambuhan setelah 5 tahun, kita menganggap pasien tidak di follow up dan
dieksklusikan dari survival analysis.
Kita mengeksklusi pasien dengan lesi stage 4 dan menjalani tipe reseksi
lainnya tidak seperti yang disebutkan sebelumnya (mis. transanal excisions,
Kraske operation). Karakteristik demografi dan preoperative, intraoperative,
pathologic dan hasil yang bervariasi yang kami kumpulkan dari registry provinsi
baik dari informasi pasien individu menggunakan sebuah standarisasi koleksi data
sistem.
Radiasi neoadjuvant, yang digunakan, terdiri dari short-course regimen of
2500 cGy difraksinasi lebih dari 5 hari atau long-course regimen of 5000 cGy
difraksinasi lebih dari 5-6minggu lalu dilanjutkan dengan infus flurouracil. Terapi
radiasi adjuvant sama dengan long-course regimen sebelumnya dan biasanya
pengelolaannya 6-8 minggu setelah reseksi.
Level ca rekti didefinisikan tinggi jika berada di tepi anus berdasarkan
pemeriksaan preoperative oleh ahli bedah, fleksibel/tidak dapat digerakkan
melalui endoskopi atau digital rectal. Kami mengklasifikasikan sebagai low level
(4-5 cm) midlevel (6-10 cm) dan high level (>10 cm).
Kami menganggap ahli bedah umum yang menyelesaikan pelatihan di
pembedahan kolorektal menjadi ahli bedah kolorektal subspesialis terlatih.
Anggota senior dari Divisi Bedah Umum di Universitas Alberta mampu untuk
mengidentifikasi seluruh ahli bedah subspesialis kolorektal terlatih praktek selama
5
periode studi kami. Kita mengangaagp ahli bedah menjadi ahli bedah high-volume
jika mereka melakukan reseksi ca rekti dengan rata-rata lebih dari 3 kali dalam
setahun selama periode studi kami. Cut-off ini dipilih sebagai keutamaan untuk
mencocokkan ambang batas yang digunakan dalam penelitian oleh Porter dan
koleganya, seseorang dilaporkan cut-off sebanyak 21 reseksi yang dilakukan
dalam jangka waktu 8 tahun, dan untuk diizinkan memungkinkan kategorisasi ahli
bedah yang tidak praktek untuk seluruh durasi selama masa studi kami kedalam
kelompok high-volume.
6
Tujuan dari studi kami, kita mendefinisikan obstuksi sebagai adanya obstuksi
yang utama untuk dilakukan reseksi emergency.
Hasil yang utama meliputi LR dan DSS. Kita menganggap LR sebagai
keadaan adanya anastomotic, pelvic atau perineal recurrence dibuktikan dari
histologi atau jika tidak tersedia, pemeriksaan radiologi yang menunjukkan
adanya masa di panggul. Kita mendefinisikan DSS sebagai tidak adanya kematian
disebabkan oleh ca rekti.
Faktanya bahwa pelatihan subspesialisasi kolorektal dan terkait tingginya
jumlah, yang mana menjadi bukti dengan fakta bahwa tidak semua ahli bedah
subspesialis kolorektal terlatih dalam kelompok low-volume, kami memilih untuk
memisahkan ahli bedah menjadi 3 kelompok: subspesialisasi terlatih, ahli bedah
kolorektal high volume (kelompok 1), ahli bedah high volume tanpa pelatihan
subspesialisasi bedah kolorektal (kelompok 2) dan ahli bedah low volume tanpa
pelatihan subspesialisasi bedah kolorektal (kelompok 3).
Analisis statistik
Kami menghitung rata-rata dan standar deviasi (SD) untuk data continues dan
frekuensi (%) untuk data kategori. Kita melakukan uji t independen untuk menilai
perbedaan rata-rata antara 2 kelompok dan tes χ2 untuk membandingkan proporsi
dari variabel kategori. Uji Fisher digunakan ketika frekuensi sel dalam tabel 2 × 2
yang kurang dari 5. Kami membuat survival curve Kaplan-Meier untuk LR dan
DSS, dan log rank statistics digunakan untuk membandingkan survival curve.
Analisis univariat dikerjakan untuk menilai LR dan DSS menggunakan log rank
test. Analisis multivariat untuk LR dan DSS dikerjakan menggunakan Cox
proportional Hazard model. Proportional Hazard model diasumsikan untuk
menguji Cox model. Kami meneliti variabel yang berikutnya untuk
mengidentifikasi faktor-faktor risiko LR dan DSS dalam analisis univariat: ahli
bedah subspesialis kolorektal terlatih (ya v. tidak), jumlah ahli bedah (≥3
kasus/tahun v. < 3 kasus/tahun), usia pasien (40-59 th, 60-79 th, > 80 th v. <40
th), adjuvant terapi (ya v. tidak), lymphovascular atau invasi perineural (ya v.
tidak), tepi distal (<2 cm v ≥2cm ), tepi radial (<1 mm v ≥1 mm), perforasi
7
(ya v. tidak), grade (grade 2 dan 3 v. kelas 1), stage (stage 2 dan 3 v. stage 1),
level tumor (mid and high v. low), obstruksi (ya v. tidak) dan transfusi darah (ya
v tidak). Variabel statistic yang signifikan dari analisis univariat pada p < 0,10
dimasukkan ke dalam analisis multivariat untuk LR dan DSS. Variabel yang
signifikan (p <0,05) dianggap sebagai final model untuk LR dan DSS. The best-fit
model didasarkan pada baiknya kriteria informasi Akaike dari statistik yang
digunakan untuk final model kami untuk LR dan DSS. Bagaimanapun, pelatihan
kolorektal dan jumlah reseksi yang dilakukan secara terpaksa didalam final model
meskipun variabel-variabel ini tidak signifikan pada analisis univariat. Kami
memilih untuk memasukkan pelatihan pembedahan subspesialisasi kolorektal dan
jumlah reseksi yang dilakukan didalam final model berdasarkan pada hipotesis
kami, yang mana untuk menguji pelaksanaan variabel-variabel ini, pengendalian
untuk faktor-faktor penting lainnya. Kami melakukan tes-tes 2-tailed, dan kami
menganggap hasil signifikan pada p <0,05. Semua analisis statistik dilakukan
dengan menggunakan SAS versi 9.1.3 (SAS Institute Inc).
HASIL
Dari total 660 pasien yang diidentifikasi memiliki adenokarsinoma rekti yang
didiagnosis selama masa studi kami. Dari ini, kita mengeksklusi 205 pasien: 114
mengalami metastase, 53 tidak mejalani reseksi, 29 mempunyai eksisi lokal, 5
mempunyai reseksi di tempat lain, 2 salah kode dalam database yang memiliki
keganasan rektal, 1 dikonfirmasi bukan adenokarsinoma pada akhir penyakit dan
1 memiliki reseksi kekambuhan lokal dari ca rekti sebelumnya. Dari 455 pasien
yang tersisa, 433 (95,2%) memiliki hasil follow-up selama 5 tahun penuh dan
diinklusikan dalam studi. CCI memiliki rekaman yang lengkap untuk 66% dari
populasi penelitian kami (287 pasien). Untuk pasien yang tersisa, informasi
diperoleh dari data rumah sakit individu. Data pada follow-up terbaru paling
sering hilang. Pasien dengan follow-up kurang dari 5 tahun (n = 22) dianggap
tidak lagi untuk di follow-up dan dan tidak diinklusikan dalam survival analysis.
8
Tabel 1 merangkum karakteristik demografi dan klinis dari kelompok studi
cohort. Penyelamatan sphincter ani mencapai 53%. 433 pasien yang diinklusi
dalam studi ini ditangani oleh 42 ahli bedah yang berbeda, 5 diantaranya oleh ahli
bedah kolorektal dan 9 diantaranya oleh ahli bedah high-volume (≥ 3 reseksi per
tahun). Seperti yang diharapkan, semua 5 ahli beda kolorektal dianggap ahli
bedah high-volume, mereka melakukan reseksi rata-rata berkisar dari 5 sampai 9,4
reseksi per tahun. Kisaran rata-rata untuk jumlah pembedahan untuk ahli bedah
9
dikelompok 2 dan 3 adalah 5-7.6 dan 0.6-2.8 reseksi per tahun dalam studi ini
(Tabel 2).
5 ahli bedah kolorektal melakukan 150 (35%) dari pembedahan dalam studi
kami. Pada analisis univariat dan dibandingkan dengan pasien yang ditangani oleh
ahli bedah tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal, pasien yang
ditangani oleh ahli bedah kolorektal lebih mungkin untuk menjalani prosedur
penghematan sphincter dan kemungkinan kecil untuk mendapatkan transfusi
darah saat pembedahan. Tidak ada perbedaan yang terlihat antara kelompok
untuk seks, obstruksi, tumor level, perforasi, stage, grade, lymphovascular space
invasion (LVI)/perineural invasion (PNI), ukuran tumor, status tepi atau
penggunaan neoadjuvant/adjuvant terapi (Tabel 3).
Local recurrence
Selama 5 tahun angka kejadian LR dari studi sepenuhnya adalah 7,4%. Pada
analisis univariat, angka kejadian LR tidak berbeda signifikan antara 3 kelompok
ahli bedah. Obstuksi dan stage secara signifikan dengan nilai p < 0.10
meningkatan risiko LR pada analisis univariat (Tabel 4).
Pada analisis multivariat, tidak ada hubungan yang signifikan antara
kelompok ahli bedah dan LR. Satu-satunya variabel pada analisis multivariat
yang terkait dengan peningkatan risiko LR adalah obstruksi (Tabel 5).
Disease-specific survival
Untuk tingkat DSS selama 5 hahun seluruhnya cohort adalah 81%. Pada
analisis univariat, DSS tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kelompok-
kelompok. Faktor yang ditemukan berhubungan dengan penurunan DSS pada
analisis univariat meliputi obstruksi, stage tumor, grade tumor, LVI / PNI, tipe
operasi, penggunaan adjuvant/neoadjuvant terapi dan tepi radial kurang dari 1
mm (Tabel 4).
Pada analisis multivariat, perbandingan dengan ahli bedah kolorektal high-
volume, ahli bedah high-volume tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan
kolorektal secara signifikan berhubungan dengan rendahnya DSS sedangkan tidak
10
pada ahli bedah low-volume tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan
kolorektal. Obstruksi dan stage secara signifikan berhubungan dengan 5 tahun
DSS (Tabel 6).
11
Perbandingan hasil kami kepada mereka dari Porter dan koleganya
Tabel 7 membandingkan hasil kami kepada mereka dari studi yang lebih dulu dari
institusi kami oleh Porter dan koleganya. Sementara ada jumlah yang sama dari
ahli bedah kolorektal dalam masing-masing studi, proporsi yang lebih besar kasus
dalam penelitian kami dilakukan oleh ahli bedah dengan pelatihan subspesialisasi
(35% v. 16%). Demikian juga, proporsi yang lebih besar dalam penelitian kami
yang dilakukan oleh ahli bedah high-volume (64% v. 53%). Temuan yang paling
penting bahwa angka kejadian LR dari keduanya selama 5 tahun (7% v. 33%) dan
DSS selama 5 tahun (81% v. 59%) secara signifikan meningkat dalam penelitian
kami. Bagaimanapun, perbedaan LR dan DSS antara ahli bedah baik high- dan
low-volume hasilnya signifikan dikedua analisis univariat dan multivariat dalam
studi sebelumnya, studi kami menemukan bahwa hanya efek dari pelatihan
terhadap DSS tetap signifikan.
12
PEMBAHASAN
Studi kami mengkonfirmasikan apa yang telah ditunjukkan dalam sebelumnya
penelitian, yaitu bahwa hasil jangka panjang oncologic untuk ca rekti telah
meningkat secara dramatis di 2 dekade terakhir. Ada beberapa penjelasan untuk
hasil yang meningkat ini: meningkatkan skrining, lebih efektifnya kemoterapi,
lebih selektif dalam hal terapi radiasi, meningkatkan pencitraan dan peningkatan
penggunaan konferensi tumor multidisipliner. Mengingat variabilitas antara
kelompok bedah yang berbeda, teknik pembedahan jelas juga merupakan faktor
nyata. Ada sedikit penurunan jumlah ahli bedah yang melakukan reseksi ca rekti
dalam penelitian kami, dan konsentrasi ini perawatan bedah adalah penjelasan
potensi peningkatan DSS 5 tahun atau tingkat LR. Juga, studi oleh Porter dan
koleganya dan R.J. Kunjungan Heald dalam 1999 bisa dilihat sebagai bentuk audit
dan umpan balik, yang telah terbukti efektif dalam meningkatkan profesional
practice. Acara seperti ini mungkin memiliki dampak dan membantu
meningkatkan hasil kami, namun kami tidak tahu apakah persentase ahli bedah
dimasukkan dalam penelitian ini membaca koran atau hadir untuk kuliah. Oleh
karena itu, salah satu penjelasan untuk perbaikan yang dramatis ini adalah
penggunaan TME oleh ahli bedah dalam menganai ca rekti. Ini telah ditunjukkan
dalam penelitian sebelumnya bahwa peningkatan kualitas operasi, yaitu kepatuhan
terhadap prinsip-prinsip TME, kontribusi substsantially untuk meningkatkan
outcomes. Namun, teori ini sulit untuk dibuktikan dalam penelitian kami karena
data pada gradasi mesorectum yang belum dilaporkan secara luas oleh patolog
selama periode penelitian kami dan karena laporan operasi yang sangat konsisten
dalam pelaporan teknik TME. Yang lain memberikan kontribusi fakotr utama
untuk meningkatkan hasil yang lebih baik adalah penggunaan lebih umum
neoadjuvant terapi, yang juga telah terbukti manjur dalam meningkatkan LR dan
DSS.
13
Pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal dikaitkan dengan manfaat
onkologi, dibuktikan oleh fakta bahwa antara ahli bedah high-volume, ahli bedah
kolorektal telah meningkatkan DSS. Anehnya, ketika membandingkan ahli bedah
kolorektal high volume dan ahli bedah low volume tanpa pelatihan subspesialisasi
pembedahan kolorektal, perbaikan DSS tidak lagi terlihat. Sementara kita tidak
yakin dapat menentukan mengapa ini terjadi, kita dapat berhipotesis bahwa
mungkin ada unsur seleksi Bias yang terlibat yang tidak ditangkap oleh
demografis kami. Ini mungkin termasuk faktor-faktor seperti obesitas atau
operasi panggul sebelumnya.
Selain hasil utama kami, ahli bedah kolorektal memiliki tingkat pelestarian
sphincter lebih tinggi daripada ahli bedah tanpa pelatihan subspesialisasi
pembedahan kolorektal. Ini merupakan temuan penting dalam bahwa telah
terbukti meningkatkan morbiditas dan berhubungan dengan peningkatan LR. Ada
juga tingkat transfusi yang lebih rendah pada kelompok ahli bedah kolorektal,
yang dapat diartikan kualitas operasi lebih tinggi dengan berkurangnya kehilangan
darah.
14
Sebuah obstruksi yang mengarah ke reseksi darurat, meskipun jarang
(n = 13), berkaitan dengan signifikansi buruknya hasil oncologic. Obstruksi
sebenarnya menjadi satu-satunya variabel yang ditemukan terkait dengan
peningkatan LR dan buruknya DSS. Untuk pengetahuan kita, sebuah obstuksi
muncul belum pernah terbukti proctectomy secara signifikan memberikan faktor
prognosis yang negatif. Meskipun kita tidak membandingkan pasien yang
terhambat dan awalnya dialihkan, hal ini menunjukkan bahwa reseksi darurat
untuk kanker rektum tidak boleh dilakukan.
15
Keterbatasan
Keterbatasan penelitian kami meliputi desain retrospektif. Dengan demikian,
ketika informasi tidak lengkap, kami tidak dapat mengumpulkan atau
memverifikasi variabel-variabel tertentu. Juga, sementara CCI sebagai database
pusat untuk semua pasien dengan ca rekti di Alberta utara, beberapa masyarakat
terpencil; oleh karena itu, jika ada informasi yang tidak lengkap di pusat database,
kita cenderung tidak dapat menyelesaikannya, karena informasi rumah sakit tidak
mudah diakses. Juga, karena tidak ada menerima definisi high volume, kami
memilih untuk mendefinisikannya sebagai reseksi 3 atau lebih per tahun untuk
membandingkan hasil kami dengan Porter dan koleganya. Kita melakukanya,
bagaimanapun namun mencoba cutoffs yang berbeda untuk high dan low volume,
dan ini tidak memberikan efek pada hasil kami. Meskipun demikian, sebagian
besar ahli akan mempertimbangkan reseksi 3 kali menjadi terlalu rendah untuk
memenuhi syarat sebagai high volume untuk ahli bedah kolorektal. Selain itu, jika
ca rekti didefinisikan pada registry kami sebagai adanya masa 4 cm sampai 16 cm
dari batas anus, itu kemungkinan bahwa kanker yang lebih rendah telah
dikeluarkan. Ini berpotensi menimbulkan kekhawatiran, jika kanker terendah
berkaitan dengan tingginya angka kejadian LR.
KESIMPULAN
Selama 10 tahun terakhir, hanya sedikit ahli bedah yang melakukan operasi ca
rekti di Northern Alberta, kasus lebih banyak ditangani oleh ahli bedah kolorektal,
dan meningkatnya hasil jangka panjang dalam jumlah besar. Kami menemukan
bahwa di antara ahli bedah high-volume, pembedahan oleh subspesialislah yang
berhubungan dengan peningkatan DSS tetapi tidak LR. Hipotesis kami bahwa
hasil peningkatan itu karena penggunaan teknik TME yang lebih luas oleh ahli
bedah. Ini perlu diverifikasi dengan studi lanjutan bahwa telah digunakannya
penilaian mesorektal.
16
Daftar Pusataka
1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal
excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-82.
2. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, et al. Surgeon-related factors
and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998;227:157-67.
3. Martling A, Cedermark B, Johansson H, et al. The surgeon as a prognostic
factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of
rectal cancer. Br J Surg 2002;89:1008-13.
4. Salz T, Sandler RS. The effect of hospital and surgeon volume on
outcomes for rectal cancer surgery. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:
1185-93.
5. McArdle CS, Hole DJ. Influence of volume and specialization on survival
following surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2004;91:610-7.
6. Read TE, Myerson RJ, Fleshman JW, et al. Surgeon specialty is associated
with outcome in rectal cancer treatment. Dis Colon Rectum
2002;45:904-14.
7. Gruen RL, Pitt V, Green S, et al. The effect of provider case volume on
cancer mortality: systematic review and meta-analysis. CA Cancer J Clin
2009;59:192-211.
8. Ng VV, Tytherleigh MG, Fowler L, et al. Subspecialisation and its effect
on the management of rectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:
181-4.
9. Peeters KC. The TME trial after a median follow-up of 6 years. Ann Surg
2007;246:693-701.
10. Goodwin RA, Asmis TR. Overview of systemic therapy for colorectal
cancer. Clin Colon Rectal Surg 2009;22:251-6.
11. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete
observations. J Am Stat Assoc 1958;53:457-81.
12. Peto R, Peto J. Asymptotically efficient rank invariant test
procedures. J R Stat Soc [Ser A] 1972;135:185-207.
17
13. Cox DR. Regression models and life-tables. J R Stat Soc B 1972;34:
187-220.
14. Bülow S, Harling H, Iversen LH, et al. Improved survival after rectal
cancer in Denmark. Colorectal Dis 2010;12:e37-42.
15. Wibe A, Carlsen E, Dahl O, et al. Nationwide quality assurance of rectal
cancer treatment. Colorectal Dis 2006;8:224-9.
16. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, et al. Audit and feedback: effects on
professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev
2006;6:CD000259.
17. MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal
cancer. Lancet 1993;341:457-60.
18. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision for resectable rectal can- cer. N
Engl J Med 2001;345:638-46.
19. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus post-
operative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;
351:1731-40.
20. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal
cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336:980-7.
21. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and
operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:
2117-27.
22. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, et al.; the Danish Colorectal
Cancer Group. Influence of caseload and surgical speciality on outcome
following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2:
Long-term outcome. Colorectal Dis 2007;9:38-46.
23. Konn M, Morita T, Hada R, et al. Survival and recurrence after low
anterior resection and abdominoperineal resection for rectal cancer: the
results of a long-term study with a review of the literature. Surg Today
1993;23:21-30