JOURNAL READING

Marcelo Valencia, Francisco Juarez, and Hector Ortega. Integrated Treatment to

Achieve Functional Recovery for First-Episode Psychosis. Hindawi Publishing

Corporation Schizophrenia Research and Treatment. 2012. P1-9.

Oleh :

Syaiful Jihad Al Iqbal

H1A006047

Pembimbing

dr. Elly Rosilla W, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSJP NTB/FK UNRAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

Studi ini menggambarkan sebuah pendekatan terapi yang terintegrasi yang

diimplementasikan untuk meningkatkan pemulihan fungsional pada pasien psikotik episode

pertama. Pasien-pasien tersebut dibagi secara acak untuk mendapat dua kondisi terapi :

yaitu farmakoterapi, terapi psikososial, psikoedukasi (kelompok yang diteliti : N=39) atau

dengan obat saja (kelompok kontrol : N=34). Pasien-pasien tersebut dievaluasi pada awal

dan satu tahun setelah terapi. Pemulihan fungsional dinilai berdasarkan remisi fungsi dan

gejala. Pada akhir terapi, pasien-pasien yang diteliti menunjukkan 94.9% remisi gejala

dibandingkan dengan 58.8% pada grup kontrol. Remisi fungsional terjadi 56.4% pada grup

yang diteliti dan 3.6% untuk grup kontrol. Sementara 56.4% dari kelompok eksperimen

memenuhi kriteria remisi gejala dan fungsional dan dianggap pulih, dibanding kelompok

kontrol sebesar 2.9%.

1. Pendahuluan

Gangguan skizofrenia ditandai dengan adanya gejala psikotik, defisit kognitif,

kualitas hidup yang rendah, dan kemunduran psikososial. Dari seluruh penyakit yang

mengenai manusia, skizofrenia dianggap menjadi urutan ketujuh yang dapat melumpuhkan

manusia. Sementara kemungkinan hanya 1% dari populasi mengalami skizofrenia, 30%

mengalami onset gejala psikotik pada usia 18 tahun. Kebanyakan pasien mengalami

episode gejala akut yang berulang, yang dapat menyebabkan kerusakan fungsional jangka

panjang yang berat. Kekambuhan diperkirakan dapat muncul pada 70% pasien dengan

episode pertama.

Strategi intervensi untuk psikosis episode pertama meliputi implementasi dari terapi

farmakologi serta efek sampingnya. Psikoedukasi berkaitan dengan manajemen efek

sampingnya serta mempromosikan kepatuhan dalam berobat. Sekali episode akut diatasi,

maka fokus perhatian utama adalah mencegah kekambuhan. Tahap selanjutnya sebaiknya

meliputi penerapan intervensi psikososial yang diantaranya termasuk pengobatan, belajar

mengenali tanda kekambuhan, manajemen stres, pemecahan masalah dalam keluarga,

ditambah persiapan untuk membangun kembali hubungan sosial dan kerja atau aktifitas

sekolah yang terputus. Strategi terapi farmakologi dan psikososial memberikan harapan

untuk mencegah progresifitas psikosis jangka panjang dan bergerak menuju model

pemulihan yang baru untuk psikosis dini. Hal tersebut bertujuan untuk mengembangkan

fungsi psikososial dan mempromosikan kehidupan yang bebas dalam komunitas.

Dua elemen kunci telah dipertimbangkan menjadi kriteria terjadinya pemulihan

yaitu perbaikan gejala dan pemulihan fungsional. Biasanya obat antipsikotik diresepkan

2

untuk pasien psikotik episode pertama. Mereka biasanya merupakan pasien yang masih

muda, dan kebanyakan dari mereka responsif terhadap farmakoterapi. Penelitian

menunjukkan perbaikan gejala psikotik umumnya terjadi dalam 3 bulan pertama pada 50%

individu dan 75% terjadi dalam 6 bulan, dan 83% setelah satu tahun terapi. Gambaran total

perbaikan gejala dan pemulihan fungsional dapat dikonsultasikan. Sebagai tambahan

dalam terapi farmakologik, intervensi psikososial telah didesain untuk psikosis episode

pertama. Pasien usia muda yang mengalami psikosis mungkin dapat mengambil manfaat

dari beberapa pendekatan : terapi kognitif, latihan kemampuan sosial, terapi suportif,

kegiatan di rumah, bantuan dalam pekerjaan, terapi keluarga, penegasan dalam komunitas,

serta psikoedukasi keluarga. Pelayanan ini diberikan untuk pasien yang di dalam maupun

diluar, secara individu dalam kelompok, terapi keluarga, dan dalam manajemen kasus.

Tujuan yang spesifik telah dirancang, seperti mengembangkan fungsi sosial,

kualitas hidup dan fungsi kognitif, mencegah kekambuhan, kepatuhan berobat, dan

mengurangi trauma sekunder psikosis dan perawatan rumah sakit. Fakta menunjukkan

efikasi dari penambahan intervensi psikososial pada psikosis episode pertama. Kekurangan

dalam metodologi telah ditemukan sejak beberapa studi sebelumnya yang dipublikasikan

menggunakan quasi eksperimen dan desain grup tunggal untuk menilai efektifitas program

terapi. Dalam sebuah review meta analisis hanya tiga uji acak terkendali (Randomized

Controlled Trials) yang ditemukan memiliki kriteria penelitian yang baku. Uji acak

terkendali pada psikosis episode pertama dapat bermanfaat.

Sebuah definisi mengenai remisi pada skizofrenia baru-baru ini diperkenalkan oleh

"Remission in Schizophrenia Working Group" (RSWG) di Amerika Serikat oleh

Andreasen dan kawan-kawan yang telah mendapat perhatian cukup besar dan membuka

perspektif baru untuk menilai remisi dengan kriteria tertentu. Gejala remisi didefinisikan

menurut derajat keparahan dengan skor ringan atau kurang menggunakan delapan kunci

gejala skizofrenia yang mewakili "core features" dari penyakit pada Positive and Negative

Syndrome Scale (PANSS). Dalam satu periode selama enam bulan dipertahankan sebagai

batas waktu minimal untuk mencapai remisi. Kriteria remisi baru juga telah diperkenalkan

di Eropa yang meliputi istilah "respon dan remisi" yang dapat dinilai baik dengan Brief

Psychiatric Rating Scale (BPRS) dan Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).

Meskipun kriteria baru untuk remisi di Amerika Serikat dan Eropa telah diterima dengan

baik oleh para dokter dan peneliti, namun belum ada hasil konsensus untuk definisi remisi

yang diterima secara internasional. Tingkat remisi sangat bervariasi antara 17% dan 88%

3

berdasarkan review terbaru dari 13 studi mengenai psikosis episode pertama dan yang

menggunakan kriteria Andreasen.

Di sisi lain, pemulihan tersebut telah dikaitkan sejak diperkenalkannya kriteria

spesifik untuk menilai pemulihan fungsional untuk skizofrenia. Menurut Liberman dkk.

definisi pemulihan harus mencakup remisi gejala, aktivitas penuh atau paruh waktu dalam

pekerjaan atau sekolah, hidup mandiri tanpa bantuan sehari-hari, bertemu dengan teman-

teman secara teratur, dan menjadi mandiri secara finansial selama setidaknya dua tahun

berturut-turut. Torgalsbøen, Torgalsbøen dan Rund menganggap bahwa definisi pemulihan

harus meliputi diagnosis skizofrenia yang dapat dipercaya sebelumnya, kriteria untuk

diagnosis yang tidak terpenuhi saat ini, berada di luar rumah sakit setidaknya selama lima

tahun, tidak sedang mendapat pengobatan antipsikotik walaupun hanya pada dosis rendah,

dan menunjukkan fungsi psikososial dalam "rentang normal" >65 pada Global Assessment

Scale. Belum terdapat kesepakatan dalam konsensus internasional mengenai konsep

pemulihan, sehingga mempersulit penilaian variabel ini. Bagaimanapun juga pemulihan

mencakup remisi gejala dan fungsional, mengartikan kembali ke "normal psychosocial

functioning" yang dapat diukur dengan skor rata-rata berikut : >50, >61, dan >65 menurut

penilaian Global Assessment of Functioning Scale.

Tercapainya pemulihan pada skizofrenia meliputi tiga komponen: (1) "respon",

ditunjukkan dengan menjaga stabilitas, (2) "remisi", sebagai perbaikan kognisi, fungsi, dan

kualitas hidup, (3) "pemulihan" yaitu sebagai fungsionalnya dan menunjukkan otonomi

sosial. Efikasi intervensi psikososial dikombinasikan dengan farmakoterapi telah

menciptakan harapan baru tentang kemungkinan tercapainya pemulihan fungsional pada

pasien psikotik episode pertama. Tingkat pemulihan pada pasien psikotik episode pertama

telah dilaporkan pada 48%, 50%, 19,2%, dan 31%. Walaupun dalam studi lain, 79,8% dari

episode pertama pasien tidak menunjukkan pemulihan fungsional.

Makalah ini melaporkan temuan setelah percobaan satu tahun menggunakan uji

acak terkendali dari program psikosis dini-terintegrasi yang terdiri dari pengobatan

farmakologi dan terapi psikososial bagi pasien dan psikoedukasi untuk keluarga,

dibandingkan dengan perawatan standar yaitu farmakoterapi saja. Hasil pasien pada akhir

pengobatan dibandingkan dalam hal gejala, fungsi psikososial, kekambuhan, kembali ke

rumah sakit, kepatuhan berobat, dan kepatuhan terapi. Selain itu, dua komponen, remisi

gejala dan fungsional, dinilai sebagai indikator pemulihan fungsional. Oleh karena itu,

kami memilih definisi operasional pemulihan fungsional sesuai dengan kriteria Andreasen

4

(delapan item tertentu dengan skor PANSS ≤3 : ringan atau kurang: selama minimal 6

bulan) dan remisi fungsional sesuai dengan kriteria Torgalsbøen dengan skor GAF diatas

65. Satu tahun periode waktu bagi pasien yang sedang dalam program pengobatan

dianggap sebagai kriteria durasi untuk mencapai pemulihan fungsional.

Tujuan dari intervensi meliputi (1) pelatihan bagi pasien untuk memperoleh

keterampilan sosial, (2) meningkatkan fungsi psikososial, (3) mencegah kekambuhan dan

kembali kerumah sakit, (4) mempromosikan kepatuhan pengobatan, dan (5) mencapai

pemulihan fungsional diukur dengan remisi gejala dan fungsional .

2. Metode

2.1 Partisipan dan Desain Penelitian. Yang termasuk partisipan yaitu pasien dengan

psikosis episode pertama yang belum pernah diobati sebelumnya. pasien rawat jalan ini

adalah yang menerima pengobatan farmakologis di Schizophrenia Clinic of the hospital of

the National Institute of Psychiatry in Mexico City. Dari 92 pasien yang memenuhi kriteria,

empat menolak untuk berpartisipasi,dan 88 setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian.

Mereka dipilih secara acak untuk dikondisikan dalam dua kondisi pengobatan : 44 pasien

untuk program pengobatan terintegrasi (kelompok eksperimen) dan 44 untuk obat saja

(kelompok kontrol). Dari 88 pasien yang memulai pengobatan, lima dari kelompok

eksperimen (11,3%; dua memulai kerja waktu penuh, dua kembali ke sekolah, dan salah

satu pindah dari kota Mexico karena alasan keluarga) dan sepuluh pasien dari kelompok

kontrol (22,7%, lima pindah dari Kota Meksiko karena alasan keluarga, tiga memutuskan

untuk menerima perawatan di rumah sakit jiwa yang lain, dan dua untuk alasan yang tidak

diketahui: tidak mungkin untuk menemukan mereka melalui telepon, telegram, atau secara

pribadi di masyarakat yang mereka tinggalkan) gagal untuk menyelesaikan alur penelitian

dengan total 15 pasien (17%) dari total sampel. Sampel akhir adalah 73 pasien: n = 39 pada

kelompok eksperimen dan n = 34 pada kelompok kontrol. Diagram alur partisipan

ditunjukkan pada Gambar 1. Pasien dievaluasi pada awal dan setelah 12 bulan pengobatan.

5

Gambar 1. Diagram Alur Partisipan

Pasien psikotik episode pertama yang direkrut ke dalam penelitian bila mereka

memenuhi kriteria inklusi dan mendapat obat antipsikotik untuk pertama kalinya, diberikan

jangka waktu tidak lebih dari 15 hari untuk menunjukkan mereka stabil secara klinis untuk

berpartisipasi dalam program terapi. Diagnosis mereka diverifikasi menurut kriteria DSM-

IV dan dikuatkan dengan CIDI. Partisipan penelitian harus memenuhi kriteria inklusi

berikut: akan menerima obat antipsikotik, secara klinis stabil dalam hal gejala psikotik

(dikuatkan dengan skor PANNS yang lebih rendah dari 60), telah menyelesaikan

setidaknya pendidikan dasarenam tahun, usia berada di antara 16 sampai 50 tahun, tidak

pernah mengalami penyalahgunaan zat (obat atau alkohol) yang dikonfirmasi dengan

keluarga mereka sebelum dan selama terapi, dan akan tinggal bersama keluarga mereka di

daerah metropolitan, Kota Meksiko.

2.2 Prosedur. Sebelum prosedur apapun dilakukan, protokol penelitian telah disetujui oleh

Komite Penelitian dan Komite Etika dari National Institute of Psychiatry. Pasien dan

6

keluarga diinformasikan tentang program terapi. Setelah mereka setuju untuk

berpartisipasi, mereka secara sukarela diungkapkan dalam dokumen persetujuan tertulis

yang menyatakan keinginan mereka untuk berpartisipasi dalam proyek penelitian. Pasien

kemudian diberikan instrumen, yang dijelaskan dalam Bagian 2.4. Simtomatologi, remisi

gejala, fungsi psikososial, dan pemulihan fungsional dinilai pada awal dan pada akhir

pengobatan. Kemudian, pasien dan keluarga mereka secara acak diberikan untuk program

pengobatan terpadu atau untuk melanjutkan dengan pengobatan farmakologis saja.

2.3. Intervensi. Pendekatan terpadu tersebut terdiri dari intervensi sebagai berikut.

2.3.1 Terapi Psikososial. Proses desain dari program terapi meliputi identifikasi masalah

klinis dan psikososial dari pasien, serta kebutuhan dan tuntutan anggota keluarga. Sebuah

studi eksplorasi dilakukan yang meliputi 42 peserta: 16 pasien secara klinis stabil, 16 dari

kerabat mereka, dan 10 tenaga kesehatan mental (dua psikiater, dua psikolog klinis, dua

perawat jiwa, dua pekerja sosial psikiatri, dan dua terapis keluarga skizofrenia). Kelompok

fokus dilakukan dengan pasien, kerabat, dan tenaga profesional kesehatan mental (6-10

peserta per kelompok). Sebuah konsensus telah dicapai mengenai masalah klinis dan

psikososial untuk pasien psikotik episode pertama. Hasil studi eksplorasi mengidentifikasi

beberapa masalah klinis dan psikososial pasien: tidak mengetahui diagnosisnya (90-95%),

tidak mengetahui karakteristik dari penyakitnya (95-100%), tidak membutuhkan obat-

obatan (90-95% ), tidak membutuhkan psikoterapi (95-100%), pengangguran (45-65%),

kurangnya sumber finansial (50-75%), secara ekonomi bergantung pada keluarganya (70-

80%), tidak punya teman (40-50%), tidak memiliki hubungan cinta (70 - 80%), dan tidak

memiliki hubungan keluarga yang baik (60-70%). Semua pasien menerima obat

antipsikotik. Selain itu, berbagai daerah telah diidentifikasi di mana pasien mengalami

kesulitan sehingga dapat mengganggu pengobatan fungsi komunitas mereka dan

manajemen gejala, serta masalah sosial dan keluarga. Oleh karena itu, mempelajari

keterampilan tertentu dibuat sebagai tujuan, yaitu kepatuhan pengobatan, memperoleh

pengetahuan tentang penyakitnya, mengidentifikasi tanda-tanda kekambuhan,

mengembangkan rencana pencegahan kekambuhan, mengembangkan keterampilan untuk

berhubungan sosial, dan mempelajari keterampilan pemecahan masalah untuk mendapat

hubungan keluarga yang lebih baik. Berbagai modalitas terapi yang direkomendasikan

sebagai komponen dari sistem kesehatan terpadu dan komprehensif meliputi obat

antipsikotik, pengobatan psikososial, psikoedukasi, dan terapi keluarga.

7

Pengobatan psikososial mencakup empat bidang: (1) manajemen pengobatan, (2)

manajemen gejala, (3) hubungan sosial, dan (4) hubungan keluarga. Semua dijelaskan

dalam pedoman terapis yang meliputi keterampilan yang sesuai dengan wilayah masing-

masing, ditambah strategi pelatihan untuk setiap pertemuan. Dua terapis mengajarkan

keterampilan memperoleh menggunakan "kegiatan belajar". Ketujuh kegiatan belajar yang

dimaksudkan dikurangi menjadi enam, karena teknologi video yang digunakan di Amerika

Serikat belum dikembangkan di Meksiko. Kegiatan belajar meliputi (1) pengenalan dan

penjelasan keterampilan yang harus dipelajari dalam setiap sesi, (2) keterampilan

mendemonstrasikan yang dilakukan oleh terapis yang mencakup sesi tanya jawab untuk

setiap keterampilan yang dipelajari, (3) pasien mempraktikkan keterampilan menggunakan

bermain peran (role playing) dan teknik lainnya, (4) umpan balik yang memungkinkan

pasien untuk mengidentifikasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mendukung

keterampilannya di dunia nyata, (5) praktek keterampilan dalam masyarakat, dan, (6)

setiap sesi dimulai dengan memverifikasi keterampilan yang terdaftar di checklist belajar.

Sebuah formulir evaluasi terapis digunakan untuk memastikan semua cakupan terapi

dilakukan dengan benar. Kompetensi terapis 'selama pengobatan dinilai oleh asisten

peneliti yang terlatih khusus. Sebelum terapi, tingkat kompetensi harus diperlihatkan

paling tidak 90 persennya. Pemantauan untuk kepatuhan berobat dilakukan selama

penelitian. Masing-masing kelompok, enam pasien per kelompok, dilakukan setiap minggu

melalui dua terapis dengan batas waktu 75 menit selama satu tahun pengobatan.

2.3.2. Psikoedukasi. Intervensi ini wajib untuk setidaknya satu orang setiap keluarga yang

menerima informasi selama sepuluh sesi kelompok tentang penyakit, gejala, manajemen

pengobatan, efek samping, kepatuhan, menjaga perjanjian, serta pengenalan dan

manajemen tanda-tanda kekambuhan. Selain itu, empat sesi untuk setiap pasien dan

keluarganya berorientasi pada pemecahan masalah dan peningkatan kemampuan

komunikasi. Dua terapis keluarga bertanggung jawab atas psikoedukasi dan sesi keluarga.

2.3.3 Terapi farmakologi

Pasien dari kedua kelompok menerima manajemen pengobatan pada Klinik

Skizofrenia di Institut Psikiatri Nasional (National Institute of Psychiatry). Dua ahli jiwa

klinis, yang tidak mengetahui dua kondisi pengobatan, memberikan pasien konsultasi

bulanan selama 20 menit, registrasi kedatangan, pengawasan resep obat-obatan

8

antipsikotik, dan verifikasi ketaatan pengobatan selama satu tahun perawatan. Para ahli

yang berpartisipasi dalam pengobatan ini termasuk dua orang psikiater untuk terapi obat-

obatan, dua orang psikolog klinis, serta dua orang ahli terapi keluarga untuk psikoedukasi

dan sesi keluarga.

2.4. Tehnik Pengukuran . simptomatologi diperkirakan dengan Skala Sindrom Positif dan

Negatif (PANSS). Skala ini merupakan skala terdiri dari 30 item, diadaptasi dari Spanyol,

terdiri dari tiga subskala, positif (7 skala), negatif (2 skala), dan psikopatologi umum (GPS,

16 item). Setiap item diberi skor dari 1 (tidak ada psikopatologi) sampai 7 (sangat berat).

Remisi gejala diperkirakan berdasarkan kriteria Andreasen untuk remisi simptomatik

dengan memakai delapan item dari Skala Positif dan Negatif (PANSS) : P1 (delusi), P2

(disorganisasi konseptual), P3 ( prilaku halusinasi), N1 (afek datar), N4 ( penarikan sosial

(social withdrawal)), N6 (kurang spontanitas), G5 (postural/manerism), G9 (pengisian

pikiran yang tidak lazim). Seluruh skor harus terjadi setidaknya dalam 3 (ringan) atau

kurang dari 6 bulan. Fungsi psikososial diperkirakan dengan menggunakan Global

Assessment of Functioning Scale (GAF). Instrumen ini mengukur tingkat keparahan gejala

dan derajat gangguan dalam fungsi fisiologis, sosial, dan okupasional dari penyakit

kesehatan jiwa berkelanjutan yang mengindikasikan level fungsi yang berkisar antara 1

sampai 100. Skor di bawah 65 dipertimbangkan sebagai kisaran sembuh secara fungsional.

Penilaian terpisah dilakukan untuk mengevaluasi kedua kelompok yang diteliti

pada awal dan akhir pengobatan. Penilai menerima pelatihan yang berguna untuk cara

penggunaan seluruh instrumen penelitian yang tepat; penilai tidak mengetahui kelompok

penelitian mana yang akan dinilai, penilai diinstruksikan untuk mengingatkan pasien agar

tidak menyebutkan jenis terapi apa yang diperoleh. Penilai tidak ikut serta dalam tim

pengobatan dan tidak memiliki pengetahuan terhadap proyek penelitian ini.

Selama penilaian pengobatan, relaps, dan rehospitalisasi, kepatuhan terhadap

pengobatan dan ketergantungan terapeutik dievaluasi pada seluruh peserta penelitian. Saat

pasien mengalami tanda waspada dari relaps dengan eksaserbasi gejala psikotik yang

bermakna, mereka segera menerima konsultasi segera dari psikiater yang merawatnya,

yang kemudian akan menyesuaikan kembali pengobatan antipsikotiknya untuk mencegah

kekambuhan. Kekambuhan psikotik tercatat bila pasien mengalami setidaknya 20%

perburukan pada skor total PANSS dari evaluasi awal. Kriteria kekambuhan serupa telah

digunakan oleh peneliti lainnya. Saat gejala eksaserbasi psikotik tidak dapat dikontrol atau

9

distabilisasikan dengan pengobatan antipsikotik, pasien lalu dirujuk ke rumah sakit. Hal ini

dicatat sebagai rehospitalisasi. Kepatuhan pengobatan diketahui oleh psikiater yang

merawatnya selama konsultasi setiap bulan untuk kontrol farmakologis dengan pasien dan

keluarga yang berpartisipasi dalam psikoedukasi. Kepatuhan diperkirakan bila pasien

mengkonsumsi setidaknya 90 persen dari obat-obatan yang telah diresepkan; sebaliknya

ketidakpatuhan pasien juga dinilai.

2.5. Analisis Statistik. Analisis data termasuk berikut : analisis deskriptif dan Chi square

untuk membandingkan presentase, Student T test untuk membuktikan tidak terdapat

perbedaan bermakna antara kedua kelompok penelitian pada level awal simptomatologi

dan fungsi psikososialnya. Pada daasrnya, Student T test digunakan untuk membuktikan

tidak terdapat perbedaan signifikan secara statistik yang menetap antara kedua kelompok,

terkait skor GAF dan PANSS. Analisis varians (ANOVA) untuk pengulangan pengukuran

mendeteksi perbedaan sebelum dan setelah di dalam dan di antara dua kelompok yang

diteliti. Perkiraan yang telah terstandardisasi dari pengukuran efek, dijumlahkan dengan

formula Cohen sebagai berikut d=x1-x2/s, dimana x1 dan x2 adalah rerata pengobatan

awal dan akhir dari dua kelompok yang sedang diteliti dan dikelompokkan intra grup

standar deviasi (SD). Untuk mengetahui ukuran efek, terdapat tiga tingkat yang

dipertimbangkan : kecil-0.25, medium 0.50, dan luas 1.00 tanda irrespektif (+ atau -) dari

angka. Analisis data dilakukan menggunakan SPSS dengan program lunak Windows 11.5.

3. Hasil Penelitian

Karakteristik dasar dari sampel terlihat pada tabel 1. Pasien dalam kedua kondisi

pengobatan serupa dan tidak memiliki perbedaan demografi untuk variabel manapun,

kecuali untuk status pekerjaan dimana terdapat persentase kecil pasien pengangguran pada

kelompok kontrol. Tidak terdapat perbedaan statistik yang bermakna pada awal

pengobatan di antara kedua kolompok yang diteliti dalam hal simptomatologi, (PANSS)

atau fungsi psikososial (GAF).

10

Tabel 1. Sosiodemografi dan karakteristik klinis dari Partisipan

Tidak terdapat perbedaan antara dua kelompok yang diteliti dalam hal penggunaan

pengobatan antipsikotik tipikal dan atipikal (x2 P > 0,5) atau dalam dosis pengobatan (t P

> 0.05). Terdapat peningkatan yang bermakna secara statistik dalam simptomatologi yang

ditemukan dalam 12 bulan terapi berdasarkan skor perubahan rerata, sebagaimana diukur

dengan PANSS, pada gejala positif dan negatif, psikopatologi umum, serta dalam skor

total PANSS untuk kedua kelompok yang diteliti.

Analisis kelompok berdasarkan waktu menunjukkan peningkatan bermakna yang

lebih besar pada pasien kelompok eksperimental bila dibandingkan dengan pasien yang

menerima pengobatan sendiri. Perbandingan besarnya efek lebih besar pada kelompok

eksperimental pada total skor PANSS, skala positif, skala negatif, dan skala psikopatologi

umum. Ukuran efek didapatkan medium untuk seluruh skala skor pada kelompok kontrol.

Terdapat pula peningkatan bermakna pada fungsi psikososial yang ditemukan pada pasien

pada kelompok eksperimental namun tidak untuk pasien pada kelompok kontrol karena

berada pada tingkat fungsi yang sama (41-50) saat diukur dengan GAF, dari awal penilaian

awal hingga setelah pengobatan. Terdapat peningkatan fungsional pada pasien dalam

kelompok eksperimental, dari 41-50 pada awal nya menjadi 61-70 pada akhir pengobatan.

Ukuran efek lebih besar pada kelompok eksperimental dan kecil pada kelompok kontrol

(Tabel 2).

11

Tabel 2. Simtomatologi (PNNS) dan Fungsi Global (GAF) Kelompok Penelitian pada Awal dan Akhir Penelitian

Di samping itu, angka kekambuhan dan rehospitalisasi juga diukur selama

pengobatan, sama halnya dengan kepatuhan terhadap pengobatan dan ketaatan dalam

terapi. Pada akhir pengobatan, didapatkan angka kekambuhan yang lebih rendah (10.3%

P<.01) dan angka rehospitalisasi yaitu 5.1% pada kelompok eksperimental dibandingkan

dengan angka berturut-turut 35.7% dan 10.7 %, untuk kelompok yang hanya menerima

terapi obat-obatan saja. Kepatuhan terhadap obat-obatan antipsikotik lebih tinggi pada

kelompok eksperimental (85% dengan 67.6%) dari kelompok kontrol (p<.01). Ketaatan

terapi terhadap sesi pengobatan psikososial sebesar 87.2%, yang artinya angka ketaatannya

lebih tinggi dibanding tingkat ketaatan terapeutik : sangat baik:90-100; tinggi 80-89; baik:

70-79; reguler 60-69; rendah: 50-59; dan buruk: 40-49.

Penilaian remisi gejala dan fungsional sebagaimana pemulihan fungsional juga

ditunjukkan sejak awal bahwa remisi gejala didapatkan sebesar 33.3% pada kelompok

eksperimental dibanding 20.6 pada kelompok kontrol. Pada akhir terapi, pasien

eksperimental menunjukkan 94.9% remisi gejala dibanding 58.8% pada kelompok kontrol.

Remisi fungsional diperoleh sebesar 56.4% pada pasien dalam kelompok esperimental baik

pada kriteria remisi gejala dan fungsional pada akhir pengobatan dan dipertimbangkan

sembuh dibandingkan 2.9% pada kelompok kontrol (tabel 3).

12

Tabel 3. Remisi Gejala, Remisi Fungsional, dan Remisi Pemulihan pada Saat Awal dan Akhir Penelitian

4. Diskusi

Kesimpulan dari studi terkini menunjukkan bahwa pasien yang menerima

pendekatan terintergrasi menunjukkan peningkatan yang bermakna secara statistik dalam

simptomatologi, fungsi psikososial, angka kekambuhan dan rehospitalisasi yang lebih

rendah, tingkat kepatuhan terhadap pengobatan yang lebih tinggi, dan ketaatan terapi yang

lebih tinggi. Peningkatan dapat terlihat, misalnya, mengingat satu variabel, seperti

kepatuhan terhadap obat-obatan berhubungan dengan pencegahan kekambuhan. Pada

penelitian ini, untuk kelompok yang diobati secara terintegrasi, kepatuhan terhadap obat-

obatan tinggi (85%), menunjukkan bahwa pasien-pasien ini mempelajari ketrampilan yang

berguna tentang gejala dan manajemen obat-obatan yang dapat mencegah terjadinya

kekambuhan : angka kekambuhan mereka rendah (10.3%).

Hasil ini menunjukkan bahwa hasil dapat ditingkatkan melalui intervensi dini

setelah onset psikosis terjadi. Lebih jauh lagi, telah ditetapkan bahwa pemeliharaan

keadaan klinis yang stabil tidak lagi dipertimbangkan sebagai tujuan pengobatan yang

paling utama. Fokus terbaru dalam pengobatan terdiri dari tercapainya remisi gejala dan

fungsi, tercapainya kesembuhan fungsional sebagai tujuan akhir pengobatan. Pada

penelitian ini, implementasi dari pendekatan terintegrasi (farmakoterapi, intervensi

psikososial, dan psikoedukasi) menunjukkan bahwa separuh dari pasien sembuh,

menunjukkan bahwa modalitas terapi ini dapat sangat membantu pemulihan fungsi pada

pasien dengan episode pertama psikotik. Kami menyimpulkan bahwa, dengan tercapainya

stabilitas klinis, remisi gejala dan fungsi, dapat menyebabkan peningkatan pemulihan

fungsi. Model dalam perawatan terintegrasi telah menunjukkan efektifitasnya melalui

penelitian terbaru dan tinjauan pustaka dari sejumlah literatur pada berbagai negara dengan

hasil penelitian yang berbeda-beda seperti meningkatnya fungsi psikososial, defisit kognitif

dan kualitas hidup, diperolehnya ketrampilan sosial, pencegahan relaps, serta optimalnya

kepuasan terhadap terapi. Telah dikemukakan pula bahwa pendekatan terintegrasi

13

“menunjukkan peningkatan pemulihan fungsional yang menjanjikan bagi pasien

skizofrenia”.

Pada sepuluh tahun terakhir, penelitian yang berhubungan dengan pengobatan

terintegrasi serta pendekatan rehabilitasi untuk skizofrenia kronik telah dilakukan di

institut Nasional Psikiatri, di Kota Meksiko. Kami melakukan beberapa percobaan dan uji

klinis untuk membandingkan berbagai macam kelompok terapi selama enam bulan atau

dua belas bulan pengobatan. Dan yang lebih terkini dengan pasien episode psikotik

pertama, sebagaimana yang dilaporkan pada penelitian. Untuk mencapai tujuan kami,

pasien dan keluarganya dianggap sebagai rekan dan kolaborator dalam tim pengobatan,

tercapai suatu kesepakatan antara pasien, keluarga, serta tim peneliti mengenai masalah

klinis dan psikososial pasien serta kebutuhan dan harapan dari pihak keluarga. Partisipasi

keluarga dianggap sebagai elemen kunci, sejak diperkirakan 95% pasien kali tinggal

bersama anggota keluarga. Perhatian ditujukan pada menetapkan terapi antara pasien dan

keluarga. Dua hal pokok yang perlu diperhatikan dalam pengobatan pasien dengan psikosis

dini adalah kekambuhan dan ketidakpatuhan terhadap pengobatan. Kepatuhan terhadap

pengobatan yang rendah dapat menyebabkan terjadinya kekambuhan dan rehospitalisasi.

Telah direkomendasikan bahwa intervensi psikososial yang terus-menerus selama

setidaknya satu tahun pengobatan dibutuhkan untuk mencapai tujuan pencegahan

kekambuhan. Walaupun kekambuhan dapat dipertimbangkan sebagai perubahan perjalanan

penyakit, kami menawarkan intervensi cepat dan resolusi yang tepat dan tampak sebagai

kesempatan yang sangat baik bagi pasien dan keluarganya, untuk mempelajari tentang

kekambuhan dan untuk memperoleh strategi bermanfaat untuk mencegah kekambuhan,

khususnya pada pasien yang berusia muda dan keluarga yang belum pernah memiliki

pengalaman dengan layanan kesehatan jiwa. Suatu penelitian menunjukkan, saat pasien

ditanya tentang kebutuhannya, mengetahui bagaimana mencegah kekambuhan dianggap

sebagai prioritas.

Intervensi psikososial dini untuk episode pertama psikosis dapat digunakan sebagai

pencegahan dalam menghindari komplikasi lanjut seperti kronisitas dan kecacatan yang

dapat ditemukan pada skizofrenia yang berkepanjangan. Praktek “berbasis bukti”

mengindikasikan bahwa terdapat konsensus yang berkaitan dengan komponen intervensi

yang sebaiknya dipertimbangkan untuk kasus psikosis episode pertama yang terdiri atas

kombinasi dari intervensi farmakologi dan psikososial. Isu yang membutuhkan perhatian di

masa mendatang termasuk mencapai konsensus internasional mengenai remisi gejala dan

14

menetapkan pertimbangan-pertimbangan, seperti bagaimana kesembuhan tersebut

didefinisikan dan bagaimana kesembuhan dapat dinilai. Karena konsensus semacam ini

sedikit jumlahnya, definisi operasional dikembangkan dalam penelitian ini untuk menilai

kesembuhan fungsional. Berapa lama pasien harus tetap dalam program pengobatan awal

merupakan suatu pertanyaan yang harus dipikirkan. Pada kasus kami, keterbatasan dalam

penelitian ini adalah kami belum dapat melakukan tindak lanjut kepada peserta yang

mengikuti program pengobatan ini karena alasan dana. Perawatan berkelanjutan

mencakup tindak lanjut sebagai langkah yang penting untuk pengawasan klinis dan fungsi

psikososial pasien dalam masyarakat. Dalam lima belas tahun terakhir, terdapat perubahan

substansial dan reevaluasi dalam pengobatan skizofrenia. Di samping itu, terhadap obat-

obatan antipsikosis, intervensi psikososial telah dikenal sebagai komponen penting dari

pendekatan terapi untuk mencapai kesembuhan pada psikosis dini.

15