Penentuan Waktu Kolesistektomi

setelah Pankreatitis

Bilier Ringan

O.J. Bakker1, H.C. van Santvoort2, J.C. Hagenaars1, M.G. Besselink1, T.L. Bollen2, H.G. Gooszen3 dan A.F. Schaapherder4, untuk the Dutch Pancreatitis Study Group

1Depatermen Bedah, Universitas Pusat Kedokteran Utrecht, Utrecth,2Departemen Radiologi, Rumah Sakit St. Antonius, Bnieuwegein, 3Departemen Ruangan Operasi/ Evidence Based Surgery, Universitas Pusat Kedokteran Radboud Nijmegen, Nijmegen, dan 4Depertemen Bedah, Universitas Pusat Kedokteran Leiden, Leiden, Belanda.

SMF Bedah RSU DR. Pirngadi Medan2014

Journal Reading

Pembimbingdr. Ramotan Purba, Sp.B

OlehRusly

Dipresentasikan pada the Annual Meeting of the European Pancreatic Club, Szeged, Hungaria, Juli 2009, dan dipublikasikan sebagai abstak di Pancreatology 2009; 9: 432.

Paper diterima 4 April 2011Dipublikasikan secara online 27 Juni 2011

di Wiley Online Library (www.bjs.co.uk) DOI: 10.1002/bjs.7587.

Latar Belakang

pankreatitis bilier ringan penundaan kolesistektomi biliary events berulang.

Tujuan

2004 – 2007pankreatitis akut 15 rumah sakit di Belanda

Kandidat untuk dilakukan kolesistektomi (pankreatitis bilier ringan).

Biliary events berulang sebelum dan sesudah kolesistektomisetelah endoscopic sphincterotomy

(ES)

Metode

308 pankreatitis bilier ringan

267 kandidat kolesistektomi18 kolesistektomi inisial249 PBJ

ES - 108 pasienNon ES – 141 pasien34 (13,7%) biliary events

24 pankreatitis bilier berulang8 (7,4%) setelah ES

188(75,5%) kolesistektomi median 6 minggu

8 (3,9%) biliary events (31 minggu)

Hanya 142 (53,2%) dari 267 pasien yang dirawat sesuai the Dutch Guidelines.

Hasil

Penundaan kolesistektomi setelah pankreatitis bilier ringan meningkatkan resiko yang berarti untuk terjadinya biliary events berulang. ES mengurangi resiko pankreatitis berulang tapi tidak pada biliary events lainnya.

Kesimpulan

Penyebab utama batu empedu dan sludgebiliary events berulang:

pankreatitis bilier berulangkolesistitis akut kolangitiskolik bilier

International Treatment Guidelines menyarankan kolesistektomi atau endoscopic sphincterotomy (ES)

Gagal dalam memberi pengobatan yang definitif meletakan pasien pada resiko pankreatitis akut yang fatal.

Pendahuluan

Kapan kolesistektomi?Keadaan klinis>> Komplikasi

Guidelines saat ini sewaktu masuk rumah sakit dan dalam 2, 3 atau 4 minggu setelah dipulangkan

Tujuanmeminimalisir resiko biliary events berulang

ES vs kolesistektomiOperable / non-operable ???manfaat kolesistektomi sebagai pencegahan

biliary events berulang masih diperdebatkan

Tujuan utama studi ini adalahmemperkirakan resiko biliary events berulang yang terjadi diantara pasien dipulangkan setelah pankreatitis bilier ringan dan masuk ke rumah sakit untuk kolesistektomi.

Tujuan lanjutan adalahmengevaluasi pengaruh ES pada biliary events berulang dan memperkirakan insidens biliary events berulang setelah kolesistektomi.

Studi obervasional retrospektifpasien dewasa (pankreatitis bilier ringan)identifikasi prospektif (Maret 2004 - Maret 2007)15 rumah sakit Dutch Pancreatitis Study Group.Semua pasien memberikan persetujuan berpatisipasi untuk mengikuti studi ini.

Secara umum,pemberian cairan resusitasi yang cukup dan analgesik. USG abdomen & laboratorium secara rutin / 3 hariCT akan dilakukan jika tidak ada perbaikan selama 1 mingguPBJ tolerasi diet oral, tanda- tanda peradangan normal dan perbaikan secara klinis yang dinilai oleh klinisi.

Metode

Pengobatan pankreatitis bilier the Dutch acute pancreatitis (2005) menyarankan:

pankreatitis bilier ringan kolesistektomi atau ES sewaktu masuk rumah sakit/ dalam 3 minggu kemudian. Laparoskopik jika memungkinkanKolangiografi intraoperatif tidak dilakukan secara rutin.

ES juga dilakukan berdasarkan kebijakan dokter. Urgent ES obstructive jaundice sangkaan kolangitis prediksi pankreatitis bilier berat.

ERCP 24- 72 jam

Definisi Pankreatitis bantu empedu dan/atau sludge pada USG atau CT; dilatasi CBD pada USG atau CT (diameter lebih besar

dari 8 mm pada pasien berusia kurang 75 tahun dan lebih dari 10 mm pada pasien berusia lebih dari 75 tahun);

ATAU 2 dari 3 nilai laboratorium yang abnormal:

serum bilirubin > 40 umol/l ALT > 100 units/l *ALT > AST AP > 195 units/l + GGT > 45 units/l. Penyebab lain pankreatitis atau indikasi pankreatitis

kronik absen.

semua data laboratorium dan hasil pencitraan secara prospektif selama 72 jam pertama setelah masuk rumah sakit akan ditinjau oleh 2 investigator

Kriteria untuk memprediksi pankreatitis berat adalah APACHE II score > 8 Imrie Score > 3 C-reactive protein > 50 mg/l

Biliary events berulang didiagnosis setidaknya 2 daru 3 kriteria: Sakit perut epigastrium tipikal peningkaan serum amilase dan lipase 3 x upper limit pencitraan abdomen

Biliary events berulang meliputipankreatitis bilier berulang, kolesistitis akut, kolangitis dan kolelitiasis

Kolesistitis didefinisikan sebagai tanda peritonitis perut atas kanan (tanda Murphy +) Demam peningkatan leukosit

Kolelithiasis didefinisikan sebagai adanya batu empedu di CBD

Kolangitis didefinisikan sebagai nyeri perut akut level serum bilirubin > 40 umol/l dan/ atau pelebaran CBD pada USG atau CT suhu > 38,5oC

Pengumpulan data Prospekti Januari 2009 Pencitraan CT ahli radiologi

nekrosis peripankreatik atau pankreatik dan menentukan indeks CT severity.

Dari rekam medis selama visit hingga akhir follow-up.

Jika pasien dikirim ke rumah sakit lainnya, rumah sakit tersebut akan dihubungi untuk informasi mengenai kemungkinan masuk rumah sakit kembali selama follow-up.

Analisa statistik Pankreatitis bilier ringan

Jumlah dan penentuan waktu kolesistektomi dan biliary events sebelum kolesistektomi. Apakah sudah menjalani ES sewaktu awal mula masuk

rumah sakit? model regresi logistik multivariabel

serum bilirubin serum ALT selama 48 jam pertama

Pengobatan biliary events Kolesistektomi laparoskopik Jumlah masuk rumah sakit kembali setelah

kolesistektomi Kepatuhan the Dutch guideline

Analisa statistik Analisa menggunakan SPSS versi 15.0 (SPSS, Chicago,

Illinois, USA). Perbedaan antar kelompok data terusan tes Mann-

whitney U disajikan sebagai median (jarak interquartal), risk

ratio dan odds ratio dengan 95% confidence intervals.

data berdasar kategori tes Fisher’s exact p<0,050 dipertimbangkan secara statistik signifikan

Click icon to add picture

Hasil

Kandidat Kolesistekto

m

Pankreatitis Bilier

Ringan

Pankreatitis Ringan

Pankreatitis Akut

j=731

j= 428

j=308

j=267

Initial j=18

Elektifj=249

ESj=108

Intervalj=80

Tanpa ES

j=141

Interval j=108

Tidakj=61Tidakj=61

Keluar j=203panreatitis berat j=203

Keluar j= 220Penyebab lainnya j=220

Keluar j=308Sebelumnya kolesistektomi

j=26Tidak cocok pembedahan j=14

Meninggal j=1

Popula

si• 61 (22,8%) dari 267

pasien yang tidak kolesistektomi:

• 28 ES • 33 tidak menjalani

ES

  Jumlah Pasien

Umur (Tahun) 59 (41-72)

Wanita 160 (59,9)

ASA Grade  

I (healthy) 140 (52,4)

II (mild systemic disease)

104 (39,0)

III (severe systemic disease)

23 (8,6)

Prediksi keparahan pankreatitis

 

APACHE-II 6 (3-9)

Imrie/ Skor glasgow termodifikasi

2 (1-3)

C- reactive protein (mg/l)

123 (37-232)

CT performed 142 (53,2)

CT severity index

3 (2-4)

Enzim Liver tertinggi selama 48 jam pertama masuk

rumah sakit

Jumlah Pasien 

Bilirubin (umol/l) 38 (20-65)

AST (unit/l) 176 (69-314)

ALT (unit/l) 237 (99-438)

AP (unit/l) 153 (101-242)

GGT (unit/l) 309 (122-513)

Lama rawatan di rumah sakit (hari) 9 (5-14)

Follow-up (bulan) 39 (28-48)

Tabel 1 Baseline karakteristik 267 pasien yang merupakan kandidat kolesistektomi sewaktu masuk rumah sakit atau setelah dipulangkan

01. Waktu Kolesistektomi

  Jumlah PasienJumlah biliary events berulang 34 (13,7)

Pankreatitis bilier berulang 24 (9,6)Kolesistitis akut 2 (0,8)

Kolelitiasis simtomatis 8 (3,2)Kolangitis 0 (0)

Onset terjadinya biliary events berulang

 

Dalam 2 minggu 11 (4,4)Dalam 4 minggu 16 (6,4)Dalam 6 minggu 21 (8,4)

Dalam 10 minggu 26 (10,4)Waktu setelah dipulangkan 31 (11-76)

Tabel 2. Biliary events berulang pada 249 kandidat kolesistektomi setelah dipulangkan

02. Recurrent biliary events

Tab

el 3

Base

line ka

rakte

ristik pasie

n y

ang m

enja

lan

i dan tid

ak

menja

lani E

S

03. P

era

nan

ES ES (J= 108) Tanpa ES (J= 141) P

Umur (tahun) 57 (41-73) 59 (41-72) 0,834

Wanita 70 (64,8) 79 (56,0) 0,192

ASA grade

I 58 (53,7) 74 (52,5) 0,898

II 44 (40,7) 53 (37,6) 0,694

III 6 (5,8) 14 (9,9) 0,341

Pedicted Severity

APACHE II 6 (3-10) 6 (4-9) 0,504

Imrie/ mGCSc

2 (1-3) 2 (1-3) 0,847

C reactive prot

141 (55-244) 124 (29-231) 0,422

CT performed

61 (56,5) 72 (51,1) 0,442

CT severity ind

3 (2-4) 3 (2-4) 0,645

Liver enz. 48 jam

Bilirubin 54 (31-91) 29 (16-52) <0,001

AST 222 (151-336) 129 (49-289) <0,001

ALT 319 (159-298) 190 (70-391) <0,001

AP 203 (121-298) 135 (88-209) <0,001

GGT 388 (233-594) 247 (100-450) <0,001

ES (J= 108) Tanpa ES (J= 141) P

Panjang rawatan

9 (6-16) 9 (6-16) 0,207

Follow up 39 (28-48) 39 (28-48) 0,287

  ES (J= 108) Non ES (j=141)

Risk Ratio P

Biliary events berulang

8 (7,4) 26 (18,4) 0,51 (0,27- 0,94)

0,015

Pankreatitis berulang

2 (1,9) 22 (15,6) 0,10 (0,05-0,68)

<0,001

Kolesistitis 2 (1,9) 0 (0) 2,33 (2,02-2,69)

0,187

Kolelitiasis simtomatis

4 (3,7) 4 (2,8) 1,16 (0,57-2,35)

0,730

Tabel 4 Biliary events berulang pada pasien yang tidak dan menjalankan ES sebelum kolesistektomi

04. PER

JALA

NAN KLL

INIS

DAN PEN

GOBATAN

BILIA

RY E

VENTS

Median readmission 8 (4-12) hari. Tidak ada pasien yang

meninggal / pankreatitis nekrosis dan gagal organ.

24 pasien pankreatitis berulang:• 17 kolesistektomi• 3 ES readmission dan kolesistektomi

pada 3 bulan kemudian• 1 ES• 3 tidak menjalani ES atau

kolesistektomi.

8 kolelitiasis kolesistektomi2 kolesistits kolesistektomi

05. KOLE

STISTE

KTOMI

18 kolesistektomi terbuka

188 laparaskopik15 (8,0%) akhinya menjalani prosedur kolesistektomi terbuka

Lapar

asko

pik/ O

pen??

06. BILI

ARY EVEN

TS A

FTER

CHOLECYS

TECTO

MY

Post Kolesistektomi

8 (3,9%) biliary events berulangmedian 31 (8-44) minggu

• 3 pankreatitis bilier berulang,

• 4 koledokolitiasis

• 1 kolangitis.

Post kolesistekomi initial

1 biliary events dalam 1 bulan

07. KEPA

TUHAN M

ENGIK

UTI

THE

DUTCH G

UIDELIN

ES

142 (53,2%) dari 267 pasien ditangani berdasarkan the Dutch guidelines

4 (2,8%) Out---------------------------------

------------138 (51,7%) ditangani

sesuai the Dutch guidelines

Diskusi

Jika ES dilakukan sewaktu pertama kali masuk rumah sakit, resiko biliary events berkurang secara signifikan namun tidak hilang.

Pendapat ahli bedah Kolesistektomi initial > kolesistektomi interval Saran: pemulihan pankreatitis akut Studi di Boston: 11 (4,4%) pasien dirawat kembali dalam 2 minggu setelah

dipulangkan

Post kolesistektomi 8 (3,9%) vs Post ES 8 (7,4%)

resiko kecil biliary events berulang setelah kolesistektomi

Penjelasan ???

  ES (J= 108) Non ES (j=141) Risk Ratio P

Biliary events ulang 8 (7,4) 26 (18,4) 0,51 (0,27- 0,94) 0,015

Diskusi

ES Kolesistektomi ??? Pada sebuah meta analisa dari 5 percobaan acak pada pasien tanpa

pankreatitis, pasien yang menjalani kolesitektomi setelah ES kurang mengeluhkan nyeri bilier, kolesistitis, kolangitis dan bahkan kematian daripada wait and see

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Studi sentral dari Swedia

109 pasien yang menjalani kolesistektomi hanya 1 yang mengalami pankreatitis berulang

Sebuah studi di ohio

tidak ada perbedaan signifikan pada pankreatitis berulang yang ditemukan pada 28 pasien yang menjalankan ES vs 83 yang menjalani kolesistektomi.

Pada studi ini

ES secara signifikan mengurangi resiko pankreatitis berulang, 7,4% pasien masih mengalami biliary events berulang

Diskusi

Guidelines secara umum merekomendasikan kolesistektomisewaktu masuk rumah sakit atau 2 minggu setelah dipulangkan

Studi menunjukan:kolesistektomi dini dilakukan hanya pada sejumlah kecil pasien.

Studi dari Amerika Serikat dan Australia,kolesistektomi dilakukan terlalu terlambat dan hanya pada sejumlah kecil pasien.

Studi dari Skotlandia:

kebanyakan ahli bedah melakukan kolesistektomi mengikuti rekomendasi dari panduan yang ada

Pada studi ini

separuh pasien yang ditangani sesuai dengan the Dutch guidelines

Diskusi

Keterbatasan populasi serangan pertama pankreatitis akut jumlah pasien yang diprediksi dengan penyakit yang berat pada studi kohort

ini relatif tinggi

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

“ Studi ini menunjukan bahwa penundaan kolesistektomi setelah pankreatitis bilier ringan bertalian dengan resiko biliary events berulang. ES, jika dilakukan pertama kali saat masuk rumah sakit, mungkin mengurangi resiko pankreatitis berulang tetapi tidak mengurangi biliary events lainnya. Ada resiko kecil biliary events terjadi setelah kolesistektomi.”

Terima Kasih

SMF BedahRSU DR. PIRNGADI MEDAN2014

Klinisi berikut berpartisipasi dalam studi ini: B. van Ramshorst, B.L Weutsen dan R. Trimmer (Rumah Sakit St. Antonius, Niuewegein), L. M. Akkermans, G.A. Cirkel, V. Zeguers, A. Roeterdink, H.G. Rijnhart, M.P. Schwartz, M.S. van Leeuwen dan B.U. Ridwan (Universitas Pusat Kedokteran Utrecht, Utrecht). B.J. Witteman dan P.M. Kruyt Gelderse (Rumah Sakit Vallei, Ede), C.J. van Laarhoven dan T.A. Drixler (Rumah Sakit St. Elisabeth, Tillburg), V.B. Nieuwenhujis, R.J. Ploeg, F.S. Hofker, M.R. Krujit Spanjer, H.T. Buitemhuis, S.U. van Vliet dan S. Ramcharan (Universitas Pusat Kedokteran Gronigen, Gronigen), H. van Goor, A. Nooteboom, J.B. Jansen, G.T. Bongaerts dan H.C. Buscher (Universitas Radbound Pusat Kedokteran Nijmegen, Nijmegen), M.A. Brink, M. Mundt, R Frankhuisen dan E.C. Consten (Pusat Kedokteran Meander, Amerfoort), M.A. Boermeester, O.van Ruler, D.J. Gouma dan M.J. Bruno (Akademi Pusat Kedokteran, Amsterdam), C.H. Dejong dan J.P. Rutten (Universitas Kedokteran Maastricht, Masstricht), A.C. Tan, C. Rosman, L. Ootes dan B. Houben (Rumah sakit Canisius Wilhelmia, Nijmegen), A. Haasnoot (Universita Pusat kedokteran Leiden, Leiden), C.H. van Eijck, J.B.C. van der Wal, G. van’t Hof dan E.J. Kuipers (Pusat Kedokteran Erasmus, Rotterdam). P. Wahab, E.J. Spillenaar Bilgen dan P. van Embden (Rumah Sakit Rijpstate, Armhen), F.J. Kubben, E. van der Harstm, J.F. Lange, N.A. Wiffels dan L.A. van Walraven (Rumah Sakit Maasstad,Rotterdam) dan M.A. Cuesta dan C.J. Mulder (Universitas Pusat Kedokteran Vrije, Amsterdam).