JORNADAS TOCOGINECOLÓGICAS

DE SOGIUREGIONAL CENTRO EN TRINIDAD

6 DE SETIEMBRE DE 2014

SIMPOSIUM EMBARAZO MÚLTIPLEConducta Obstétrica

Clínica Ginecotocológica B

Prof. Dr. Washington Lauría

EL EMBARAZO GEMELAR IMPLICA UNA SITUACIÓN DE ALTO RIESGO MATERNO FETAL, FAMILIAR Y PARA EL EQUIPO DE SALUD

FACTORES QUE INCIDEN EN LA TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA Y DEL NEONATÓLOGO

RIESGOS MATERNOS aumento de la morbi mortalidad

Pre eclampsia _ eclampsia (Rr 3 – 4)

Hipertensión arterial gravídica (Rr 2)

Diabetes gestacional

Aumento del intervencionismo médico

Hemorragias del post alumbramiento

Alteraciones psicológicas

RIESGOS FETALES Prematuridad

- 50 % nace antes de las 37 s de E.G

- 6 al 10 % antes de las 32 s y pesa

menos de 1.500 gr

Rotura prematura de membranas

Alteraciones en el crecimiento fetal

Transfusión feto fetal

Muerte fetal in útero

Alteraciones neurológicas

INCIDENCIA

Ha aumentado en un 50 % en los últimos 20 años

Responsable de esto serían en gran medida las Técnicas de reproducción asistida.

Secundariamente ha aumentado la edad materna y los riesgos que ello implica

80 % de los embarazos gemelares son bicoriales y el

20 % monocoriales

EMBARAZO MÚLTIPLE

Se denomina embarazo múltiple cuando coexisten 3 o mas fetos in útero

Son producto de Técnicas de Reproducción Asistida en la mayoría de los casos

Con el aumento del número de fetos aumentan notoriamente los riesgos maternos, fetales y perinatales

Un tercio de estos embarazos nacen antes de las 32 semanas de edad gestacional

EMBARAZO GEMELAR

ES FUNDAMENTAL EL DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD.

Los embarazos monocoriales presentan un riesgo fetal in útero

5 veces mayor que el bicorial, sobre todo por el SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL.

Este síndrome se ve en el 5 al 10 % de los embarazos monocoriales

Se recomienda realizar una Ecografía Obstétrica mensual en el embarazo bicorial y más frecuentemente en el monocorial

EMBARAZO GEMELAR

En el Sindrome de transfusión feto fetal existe una mortalidad importante de ambos gemelos, sobre todo del feto perfusor

Pero ha descendido gracias a la coagulación Laser de las anastomosis vasculares realizada por fetoscopía.

LA MUERTE DE UN GEMELO INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE EN UN 12 % Y DE SECUELAS NEUROLÓGICAS DEL 18 % EN EL GEMELO SUPERVIVIENTE . Dato a tener en cuenta en el seguimiento de estos pacientes

EMBARAZO GEMELARPREMATURIDAD

El embarazo gemelar representa el el 1.6 % de los embarazos y es el responsable del 15 % de los grandes prematuros

La mortalidad perinatal en el gemelar es 4 a 5 veces superior a la de los hijos únicos

La mortalidad in útero se duplica

El 6,3 % de los gemelos nacen antes de las 32 semanas de E.G mientras que en los nacimientos únicos corresponde al 1.4 %

Los ingresos maternos a CTI es 7 veces superior en las madres con embarazos gemelares

EMBARAZO GEMELARCRECIMIENTO FETALDiscordancia de crecimiento entre los gemelos: _ 17.6 % de los gemelos presentaba una discordancia

ponderal superior al 20 %

_ Riesgo de muerte fetal:

_ 1 % para una discordancia menor al 20 %

_ 3 % “ “ “ del 20 al 29 %

_ 11 % “ “ “ mayor al 30 %

EMBARAZO GEMELARCRECIMIENTO FETAL

35 – 50 % de los gemelos presentan un RCIU

Tienen un crecimiento similar al de los fetos únicos hasta la semana 30 de edad gestacional

El crecimiento disminuye hacia el octavo mes y al término

El PRN es 15 – 20 % menor que el de los RN únicos

No suelen encontrarse alteraciones a nivel placentario

EMBARAZO GEMELAR

Sindrome transfusión feto fetal ( STFF )Complica al 5 – 10 % de los embarazos monocoriales biamnióticos

Se ve sobretodo en el segundo trimestre

Sin tratamiento provoca la muerte in útero o post neonatal de ambos gemelos en casi el 75 % de los casos

Los supervivientes pueden presentar alteraciones neurológicas hasta un 20 – 30 % de los casos.

Tratamiento: Coagulación laser de las anastomosis vasculares

por fetoscopía

MUERTE FETAL IN ÚTERO

MONOCORIALES# Riesgo de muerte del 2 ° gemelo …………… 12 %

# Riesgo de secuelas neurológicas graves…… 18 %

BICORIALES# Riesgo de muerte del 2 ° gemelo …………… 4 %

# Riesgo de secuelas neurológicas graves…… 1 %

Las secuelas neurológicas suelen deberse a modificaciones hemodinámicas y/o a la liberación de sustancias trombogénicas por el feto fallecido

MUERTE FETAL IN ÚTERO

Su gravedad varía de acuerdo a la edad gestacional en la que acontece

# PRIMER TRIMESTRE

- Es más frecuente

- El embrión desaparece por completo

# SEGUNDO TRIMESTRE

- Se momifica y permanece como feto papiráceo

# TERCER TRIMESTRE

- Riesgos notorios para el feto super viviente

MUERTE FETAL IN ÚTERO (TERCER TRIMESTRE)

TRATAMIENTO

# EXTRACCIÓN FETAL

# SACRIFICIO DEL FETO MORIBUNDO

OCLUYENDO EL CORDÓN UMBILICAL BAJO

FETOSCOPIA

EMBARAZO GEMELAR CLASIFICACIÓN

DICIGÓTICOS ( 75 % ) - Siempre bicoriales y biamnióticos

MONOCIGÓTICOS ( 25 % ) - BICORIAL, BIAMNIÓTICO ( 30 % )

- MONOCORIAL, BIAMNIÓTICO ( 70 % )

- MONOCORIAL, MONOAMNIÓTICO ( 1 % )

- SIAMESES ( EXCEPCIONAL)

EMBARAZO GEMELAR CLASIFICACIÓN

BICORIALES, BIAMNIÓTICOS ( 80 % ) - Dicigóticos en el 85 % de los casos

- Circulación feto placentaria independientes

MONOCORIALES , BIAMNIÓTICOS ( 20 % ) - Una sola placenta y anastomosis entre las

circulaciones placentaria

EMBARAZO MÚLTIPLE

Es cuando existen 3 o más embriones in útero

En algunas situaciones se recomienda la reducción embrionaria en las semanas 11-13.

El riesgo de pérdidas antes de las 24 semanas pasa del 4-5 % a un 8 % luego de una reducción embrionaria.

Si la situación clínica lo permite se recomienda realizar maduración pulmonar fetal y la culminación de la gravidez mediante cesárea a las 34 – 35 semanas

EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA

Va a depender de:# la existencia o no de complicaciones maternas

# el estado de salud fetal

- Crecimiento de ambos fetos

- Existencia o no de malformaciones fetales

- Alteraciones en el monitoreo fetal

- Alteraciones en el Eco doppler feto placentario de

de alguno de los fetos

# la edad gestacional

EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA

Tratamiento de las complicaciones o situaciones intercurrentes

Reposo

Licencia laboral

Tocolisis

Maduración pulmonar

Derivación a Equipo encargado de Alto Riesgo Obstétrico

Reunión con Neonatólogos

Información correcta a la paciente y familiares.

Decisión conjunta con los padres

EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA

CONCEPTO BASICO: NO TOMAR CONDUCTAS IMPRUDENTES BASADAS SOLAMENTE EN EL ESTADO DE SALUD DE UNO DE LOS FETOS

El estado de salud de uno de los fetos no debe condicionar la posibilidad de supervivencia del otro.

Exige un control clínico y paraclínico exaustivo y meditado

EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA

Si se pudo llegar al término, SE DEBE EVITAR LOS RIESGOS DEL EMBARAZO GEMELAR PROLONGADO,Luego de las 37-38 semanas de edad gestacional aumenta el riesgo de mortalidad fetal

De poder programarse la interrupción:

# Embarazos monocoriales biamnióticos : 34 – 38 sem.

# Embarazos bicoriales : 38 – 40 sem.

EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA

VIA DE FINALIZACIÓN: ACTUALMENTE SE ES MAS PERMISIVO CON LA RESOLUCIÓN MEDIANTE OPERACIÓN CESÁREA.

Se puede intentar un parto vaginal siempre y cuando no se trate de un embarazo gemelar monocorial y que el primer feto esté en presentación cefálica.

MANIOBRAS DESACONSEJADAS ACTUALMENTE: Gran extracción pelviana Versión interna y gran extracción