Physiopathologie de la pré-éclampsie: état des lieux des ...
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CIVD: Physiopathologie
CIVD: CIVD: PhysiopathologiePhysiopathologie
Jean-François SCHVEDLaboratoire d'Hématologie
CHU Montpellier
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Hémostase primaire
Coagulation Fibrinolyse
HEMOSTASEPRIMAIRE
COAGULATION
Fibrinogène
Facteur Tissulaire
VIIFT-VIIa
X
II IIa
Xa
XI a
IX
VIIIa IXa
XII -> XII a
Fibrine
VaV
VIII
XI
FIBRINOLYSE
Plasminogène Plasmine
t -PA u -PA
L'HEMOSTASEL'HEMOSTASE
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II IIa
Fibrinogène
Facteur Tissulaire
VIIFT-VIIa
X
Xa
XI a
IX
VIIIa IXa
XII
Fibrine
VaV
VIII
XI
XIIa
Plaquettes
Cellulesendothéliales
Système contact Cellules/tissus
EndotoxinesHématome
rétro-placentaireMort foetale in uteroEmbolie liquide amniotiqueLeucémie promyélocytesCancersDestructions/ lyse tissulairesContact surfaces
EndotoxinesADPThrombine
EndotoxinesCytokinesComplexes ag-ac
Contact surfacesEndotoxinesSystème immunitaire
Activitésprocoagulantes
CancersVenins de serpent
Toxiques
MECANISMES D'ACTIVATIONMECANISMES D'ACTIVATION
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l Certaines cellules l'expriment à l'état de repos:– fibroblastes, cellules épithéliales, cellules musculaires lisses– cellules mésenchymateuses, myocytes cardiaques
l D'autres ne l'expriment que lorsqu'elles sont activées:– Monocytes, cellules endothéliales, cellules dendritiques
l Exprimé aussi dans des cellules pathologiques:– cellules tumorales, cellules spumeuses de plaques d'athérome
FACTEUR TISSULAIRE:FACTEUR TISSULAIRE:Localisation cellulaireLocalisation cellulaire
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lFacteur tissulaire monocytaire– FT non retrouvé sur les monocytes au repos, – Pas de m RNA détectable – FT exprimé par monocytes lorsqu'ils sont stimulés
par:lendotoxineslIL6, TNF alphalGM CSFlag-aclcellules tumorales: cancers, LAM3llymphocytes T, erythrocytes infectés par plasmodium
FACTEUR TISSULAIRE:FACTEUR TISSULAIRE:Localisation cellulaireLocalisation cellulaire
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...:.
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IL1 LPS
TNF
VIIVII
...:.
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VIIaVIIa VIIaVIIa
VII
aV
IIa V
IIaV
IIa
VIIa VIIa
VIIaVIIa
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VIIFT- VIIa
X
II ------> IIa
Va XaV
XI XI a
IX
VIIIa IXaVIII
Fibrinogène
FibrineXIIIa
Facteur Tissulaire (FT)
VIIFT- VIIa
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Facteur Tissulaire (FT)
VIIFT- VIIa
X
II --------> IIa
Va XaV
XII -> XII a
XI -> XI a
IX
VIIIa IXaVIII
Fibrinogène
FibrineXIIIa
TFPI
AT
AT
PCa
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THROMBINE
CAILLOT
HEMOSTASE PRIMAIRECOAGULATION
FIBRINE
LOCAL
COAGULATIONLIMITEE
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THROMBINE
HEMOSTASE PRIMAIRECOAGULATION
FIBRINE
FIBRINOLYSE
DIFFUS
ACTIVATIONDISSEMINEE
PLAQUETTES
FIBRINOGENE
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THROMBINE
HEMOSTASE PRIMAIRECOAGULATION
FIBRINE
FIBRINOLYSE
FIBRINOGENE
PLAQUETTES
Endothélium: coagulationinflammationcomplémentfibrinolyse
Contact: kininescoagulationfibrinolyse
Plaquettes: coagulationprotéases
Thrombine: endothéliumplaquettesfacteurs coaginhibiteurs
Fibrine: antithrombineet PDF antipolymérases
thrombopathiehémolysepoumonmuscles lisses
Endothélium: coagulationinflammationcomplémentfibrinolyse
Contact: kininescoagulationfibrinolyse
Plaquettes: coagulationprotéases
Thrombine: endothéliumplaquettesfacteurs coaginhibiteurs
Fibrine: antithrombineet PDF antipolymérases
thrombopathiehémolysepoumonmuscles lisses
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CIVDCIVD
Définition: Survenue dans le courant circulatoire de phénomènes normalement limités, dans des conditions physiologiques, au processus localiséde l’hémostase
• La CIVD est l’éxagération et la dissémination d’un processus physiologique normalement localisé• Les examens biologiques ne peuvent appréhender que l’exagération du processus normal
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Fibrinogène Fibrine -- Fibrine -- Fibrine
Plasminogène Plasmine
t -PA u -PA
Facteur Tissulaire
VIIFT-VIIa
X
II IIa
Xa
XI a
IX
VIIIa IXa
XII -> XII a
Fibrine
COAGULATION
HEMOSTASEPRIMAIRE
VaV
VIII
XI
PlaquettesFacteurs de coagulationInhibiteursMétabolites
FIBRINOLYSE
Métabolites
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CIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRECIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRE
1°) Activation de l’hémostase primaire:
Consommation de plaquettes
Thrombopénie
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Glycoprotéines
Granules denses
Granules alpha
Microtubules
Sytème canaliculaire ouvertMitochondrie
Granules delta
Glycogène
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CIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRECIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRE
1°) Activation de l’hémostase primaire:
Libération de produits contenusdans les granules
Consommation de plaquettes
F4P BTG Thrombopénie
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CIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRECIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRE
1°) Activation de l’hémostase primaire:
Libération de produits contenusdans les granules
Consommation de plaquettes
2°) Conséquences du processus sur les plaquettes
Altérations de membrane plaquettaire
F4P BTG Thrombopénie
Thrombopathie
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CIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRECIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRE
lThrombopénie– quasi constante– gravité variable– intérêt de la baisse tout autnat que des taux bas
lMarqueurs d’activation: F4P, BTG...– inutilisables en urgence
lFonctions plaquettaires– inutilisables en urgence– ne peuvent être étudiées si thrombopénie
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CIVD ET COAGULATIONCIVD ET COAGULATION
1°) Activation de la coagulation:
Consommation de facteurs
de coagulation
Tca, TQ, fibrinogène, autres facteurs
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CIVD ET COAGULATIONCIVD ET COAGULATION
lTemps de Quick, TCa, temps de thrombine– Allongements inconstants: peu d’intérêt diagnostique
lDosages facteurs de coagulation– peuvent être faussés par la présence facteurs activés
circulants: Xa, IX a, II a– peu d’intérêt diagnostique
lDosage fibrinogène– Taux bas inconstants: voir cinétique, contexte– Ne signent pas la CIVD– Problèmes méthodologiques
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CIVD ET COAGULATIONCIVD ET COAGULATION
1°) Activation de la coagulation:
Consommation de facteurs
de coagulationProduction de métabolites
Tca, TQ, fibrinogène, autres facteurs
TAT, F 1+ 2, Fpa, monomères de fibrine.
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Fibrinogène
Fibrine
XIIIa
XII
VIII
Facteur Tissulaire (FT)
VIIFT-VIIa
X
II
XaV
XI
IX
VIIIa IXa
IIaF 1+ 2 F P a
Antithrombine
TAT
Monomères
XIa
XII a
Va
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Thrombine
αβγ
FpAFpB
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CIVD ET COAGULATIONCIVD ET COAGULATION
l Complexes thrombine-antithrombine (TAT),Fragments 1 + 2 (F 1+2)Fibrinopeptide AMonomères solubles de fibrine:
– Intérêt physiopathologique– Inutilisables en urgence– Aucun intérêt dans ce contexte
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CIVD ET COAGULATIONCIVD ET COAGULATION
1°) Activation de la coagulation:
Consommation de facteurs
de coagulationProduction de métabolites
2°) Baisse des inhibiteurs
Tca, TQ, fibrinogène, autres facteurs
TAT, F 1+ 2, Fpa, monomères de fibrine.
Antithrombine, PS, PC
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Facteur Tissulaire (FT)
VIIFT- VIIa
X
II --------> IIa
Va XaV
XII -> XII a
XI -> XI a
IX
VIIIa IXaVIII
Fibrinogène
FibrineXIIIa
TFPI
Les inhibiteursLes inhibiteurs
AT
AT
PCa
C1INH
PC
PS
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CIVD ET COAGULATIONCIVD ET COAGULATION
l Baisse des inhibiteurs: AT, PC, PS– Intérêt physiopathologique– Valeur pronostique possible de baisse AT et PC– Le dosage d’antithrombine peut aider au
diagnostic,mais n’est habituellement pas nécessaire– Modifications du taux de PS plus complexes– TFPI : taux normal
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Fibrinogène Fibrine
Plasminogène Plasmine
t -PA u -PA
PAI-1PAI-2
Alpha2AP
FIBRINOLYSEFIBRINOLYSEFIBRINOLYSE
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CIVD ET FIBRINOLYSECIVD ET FIBRINOLYSE
1°) Activation de la fibrinolyse:
Excès d’activateurs
Plasmine, TLE
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CIVD ET FIBRINOLYSECIVD ET FIBRINOLYSE
1°) Activation de la fibrinolyse: signes directs– Plasmine circulante: quantifiable avec substrats
chromogènes. Pas en routine– TLE: reflète uniquement excès d’activateurs;
reproductibilité faible. Pas d’intérêt pour diagnostic de CIVD
– Baisse du plasminogène et de l’Alpha 2 AP
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CIVD ET FIBRINOLYSECIVD ET FIBRINOLYSE
1°) Activation de la fibrinolyse:
Excès d’activateurs
2°) Production de métabolites
Plasmine, TLE
PDF / D dimèresComplexes solubles
PAP
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Fragment D
Fragment X
Fragment Y
Fragment E
Fragment D
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D D -- E E -- DDD D -- E E -- DD
D D -- E E -- DD
D D -- E E -- DD D D -- E E -- DD D D -- E E -- DD D D -- E E -- DDD D -- E E -- DD D D -- E E -- DD D D -- E E -- DD D D -- E E -- DD
DD
D D -- E E -- DDD D -- E E -- DD D D -- E E -- DD D D -- E E -- DDD D -- E E -- DD D D -- E E -- DD D D -- E E -- DD D D -- E E -- DD
DD
E DD DDE YY DYYD DXD50 195 245 290 490 440
![Page 35: Jean-François SCHVED Laboratoire d'Hématologie CHU Montpellier DES/DES … · CIVD: Physiopathologie CIVD: Physiopathologie Jean-François SCHVED Laboratoire d'Hématologie CHU](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042213/5eb8102e9092da13bc4fb7ff/html5/thumbnails/35.jpg)
CIVD ET FIBRINOLYSECIVD ET FIBRINOLYSE
lProduits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène: PDF / D-Dimères
– En théorie: PDF non spécifiques de la fibrine. Traduisent donc uniquement la génération de plasmine
– D-Dimères: effet de la plasmine sur fibrine.Traduisent donc activation de coagulation et génération de plasmine
– Non spécifiques– Sont les tests les plus fréquemment positifs (85%)– Les tests semi-quantitatifs suffisent
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CIVD ET FIBRINOLYSECIVD ET FIBRINOLYSE
1°) Activation de la fibrinolyse: signes directs– Plasmine circulante: quantifiable avec substrats chromogènes.
Pas en routine– TLE: reflète uniquement excès d’activateurs;
reproductibilité faible. Pas d’intérêt pour diagnostic de CIVD– Baisse du plasminogène et de l’Alpha 2 AP
2°) Production de métabolites– Produits de dégradation de la fibrine et du
fibrinogène: PDF / D-Dimères– Complexes solubles
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CIVD ET FIBRINOLYSECIVD ET FIBRINOLYSE
lComplexes solubles– formés de PDF et de monomères de fibrine– avant d’interpréter le résultat:
lRespect absolu des contraintes préanalytiqueslLecture délicate avec les techniques actuelleslSensibilité différente suivant réactifs et méthodes
– interprétation prudente:l+ non spécifiques: tous processus de coagulation,
même localisés: Infarctus, TVP, EP.– contraceptifs oraux
lsensibilité: négatifs si fibrinogène très bas ou si prélèvement non conforme
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CIVD :CIVD :autres signes biologiquesautres signes biologiques
l anémie hémolytique par fragmentation– Réticulocytes– Schizocytes
l défaillances organiques– créatinine– ASAT, ALAT, phosphatases alcalines– LDH– Baisse du pH– Baisse de PaO2
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CIVD:CIVD:ParamParamèètres biologiques (n=346)tres biologiques (n=346)
PARAMETRESPDF Complexes solublesTQ allongéTCa allongéTT allongéFibrinogène < 1,5 g/LPlaquettes <150 G/LSchizocytesAT abaissée
% ANORMAUX796853856543966875
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DIAGNOSTIC CIVDDIAGNOSTIC CIVD
Sensibilité%
Spécificité%
Valeur prédictive%
Plaq<150 G 73 48 66
Fibgène<1,5g/l 22 87 64
PDF >10 µg/ml 100 56 70
D-Di >0.5 µg/ml 85 97 96
Carr, AJCP 1989
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CIVD :CIVD :CritCritèères (consensus 2002)res (consensus 2002)
l Augmentation des D-Dimères– Selon technique: > 500µg/L
l Un critère majeur ou 2 critères mineurs:– Critères majeurs:
l Plaquettes < 50 G/Ll TP < 50%
– Critères mineursl 50 G/L < plaquettes < 100 G/Ll 50 % < TP < 65 %l Fibrinogène < 1 g/L
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CIVD:Algorithme ISTHCIVD:Algorithme ISTH
1 Pathologie sous-jacente connue pour être associée à CIVD2 Demander: Plaquettes, TQ, Fibrinogène, MSF ou PDF3 Score:
– Plaquettes: > 100 = 0; <100 = 1; < 50 = 2– MSF/PDF: Nx = 0; modérée = 2 ; forte = 3– TQ allongé: < 3 sec = 0; 3 à 6 sec: = 1; > 6 sec = 2– Fibrinogène: > 1 g/L = 0; < 1 g/L = 1
4 InterprétationScore > 5 Compatible avec CIVD déclaréeScore < 5 CIVD compensée possible: refaire (1 ou 2 J)
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Femme de 28 ans, sans antécédent pathologique, enceinte de 7 mois, consulte pour pertes sanguines.
Examen clinique sans particularité compte tenu du terme de la grossesse.
BilanNFS: Leucocytes: 11 000/mm3
Globules rouges: 3 700 000/mm3 ; Hb: 10,3 g/dl ; Hte: 0,35Plaquettes: 95 000/mm3
Hémostase: TCa: 53 " (T = 32"); TQ =16.2" (Nl: 12.9")fibrinogène :0,4 g/l, F VIII: 156%, F V: 60%; F II, VII, IX et X : # 100% D-dimères : 800 mg/ml (Nl < 400). Complexes solubles : Neg; TLE :normal
CAS CLINIQUECAS CLINIQUE
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Femme de 28 ans, sans antécédent pathologique, enceinte de 7 mois, consulte pour pertes sanguines.
Examen clinique sans particularité compte tenu du terme de la grossesse.
BilanNFS: Leucocytes: 11 000/mm3
Globules rouges: 3 700 000/mm3 ; Hb: 10,3 g/dl ; Hte: 0,35Plaquettes: 95 000/mm3
Hémostase: TCa: 53 " (T = 32"); TQ =16.2" (Nl: 12.9")fibrinogène :0,4 g/l,F VIII: 156%, F V: 60%; F II, VII, IX et X : 100% D-dimères : 800 mg/ml (Nl < 400).
CAS CLINIQUECAS CLINIQUE
Consensus 2002:D Dimères +
3 critères mineurs
Algorithme ISTH: Score = 5 1 (Pq)+2 (D-DI)+1 (TQ) + 1 (Fg)
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TRAITEMENTSTRAITEMENTS
l Traiter l'urgence vitale– Transfusions érythrocytaires, plaquettaires, fibrinogène,
PFCl Traiter la cause
– Evacuation fœtus mort …l Traitements "physiopathologiques"
– Héparine: discuté– Concentrés d'antithrombine– Protéine C activée– Nouveaux traitements: rFVIIai, NAPc2
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Facteur Tissulaire (FT)
VIIFT- VIIa
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INHIBITEURS DU VII/INHIBITEURS DU VII/VIIaVIIa
lTFPI recombinantlrNAPc2lFacteur VIIa inactivé
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Facteur Tissulaire (FT)
VIIFT- VIIa
X
II -----------> IIa
XaV -> Va
XII -> XII a
XI -> XI a
IX
VIIIa IXaVIII ->
Fibrinogène
FibrineXIIIa
ATAT
PCa
TFPIAT
Les InhibiteursLes Inhibiteurs
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TFTF11
TFTF22
XX XaXa
TFTF11
TFTF22
XaXaTFPI
VIIa
TISSUE FACTOR PATHWAY INHIBITORTISSUE FACTOR PATHWAY INHIBITOR
VIIa
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INHIBITEURS DU VII/INHIBITEURS DU VII/VIIaVIIa
lTFPI recombinantlrNAPc2lFacteur VIIa inactivé
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INHIBITEURS DU VII/INHIBITEURS DU VII/VIIaVIIa
lrNAPc2– Protéine recombinante d’un anticoagulant de
nématode – Se lie au facteur X et au F Xa– Le complexe NAPc2/ F Xa inhibe le F VIIa
dans le complexe FT-F VIIa
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Facteur Tissulaire (FT)
VIIFT- VIIa
II --------> IIa
XII -> XII a
XI -> XI a
Fibrinogène
FibrineXIIIa
X
IX
VIIIa IXaVIII
Va XaV
rNAPc2
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INHIBITEURS DU VII/INHIBITEURS DU VII/VIIaVIIa
lrNAPc2– Protéine recombinante d’un anticoagulant de
nématode qui bloque complexe VII/TF après liaison au facteur X
lTFPI recombinantlFacteur VIIa inactivé
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TFTF11
TFTF22
XX XX
VIIai
TFTF11
TFTF22
XX XaXa
VIIa