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THROMBOPENIESTHROMBOPENIES
INDUITES INDUITES
PAR L’ HEPARINE PAR L’ HEPARINE
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I. INTRODUCTIONI. INTRODUCTION
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- Complication rare et grave- Complication rare et grave
- Pronostic vital en jeu :- Pronostic vital en jeu :
Thromboses veineuses et artérielles
Hémorragies rares
- Pas de diagnostic de certitude- Pas de diagnostic de certitude
- molécules récentes :- molécules récentes :
Danaparoide sodique et la lépirudine
- Prévention +++- Prévention +++
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II. FREQUENCEII. FREQUENCE
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Rare : 1 à 5%Rare : 1 à 5%
Héparine de poumon de bœuf ( 2,9 % )Héparine d ’intestin de porc ( 1,1 % )
HNFHNF ( 1 à 3 % ) > HBPMHBPM ( 1 % )
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III. CLASSIFICATIONIII. CLASSIFICATION
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TIH 1
TIH 2
GRAVITE
BENIGNE
GRAVE
CHRONOLOGIE
PRECOCE < 5 JOURS
5 – 15 JOURS
NUMERATION
>100 G/L
< 100 G/L
COMPLICATIONS
THROMBOSES
PHYSIOPATHOLOGIE
NON IMMUNOLOGIQUE
IMMUNOLOGIQUE
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IV. PHYSIOPATHOLOGIEIV. PHYSIOPATHOLOGIE
AC héparine dépendantsAC héparine dépendants
Complexe FP4 - HEPARINEComplexe FP4 - HEPARINE
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YYYY
HHHH
HHHHHH HH
HHHHHH
HH
HH
YY
HH
FFcGRII-AcGRII-A
HH
YYHH
HEPARINEHEPARINE
ACTIVATION
HH
AGREGATION
--++
ACPLAQUETTE
FP4
THROMBOSESTHROMBOSES
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V. MANIFESTATIONSV. MANIFESTATIONSCLINIQUESCLINIQUES
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A. THROMBOSES : 50% des casA. THROMBOSES : 50% des cas1. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES ET EMBOLIES1. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES ET EMBOLIES
PULMONAIRESPULMONAIRES- EP: 1/4- souvent récidive de la TVP initiale- Thrombopénie asymptomatique : Risque de 50% environ de
TVP dans les 30 jours
2. THROMBOSES 2. THROMBOSES ARTERIELLESARTERIELLES- Plus rares mais évocatrices...
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2. THROMBOSES ARTERIELLES2. THROMBOSES ARTERIELLESMULTIPLES, EXTENSIVES et EMBOLIGENESMULTIPLES, EXTENSIVES et EMBOLIGENES
+/- Prodromes dans les 24 à 48H avant l ’ischémie aiguë
AORTE ABDOMINALE et ses branchesAORTE ABDOMINALE et ses branches
ARTERES CEREBRALESARTERES CEREBRALES
ARTERES CORONAIRESARTERES CORONAIRES
ARTERES MESENTERIQUESARTERES MESENTERIQUES
ARTERES RENALESARTERES RENALES
TRONCS ARTERIELS DU M.SUPTRONCS ARTERIELS DU M.SUP
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B. HEMORRAGIES : RaresB. HEMORRAGIES : Rares
Moins de 20% des cas
le plus souvent bénignes( purpura, hématomes aux points de ponction )
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VI. BIOLOGIEVI. BIOLOGIEA. THROMBOPENIEA. THROMBOPENIE
B. TESTS FONCTIONNELSB. TESTS FONCTIONNELS ET IMMUNOLOGIQUESET IMMUNOLOGIQUES
C. CIVDC. CIVD
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A. THROMBOPENIE- Éliminer les pseudo thrombopénies par agglutination sur EDTA
- <100 G/L ou chute > 30% par rapport à la numération de référence
- Entre le 5 et le 15ieme jour de traitement dans 80% des cas
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B. TEST BIOLOGIQUESB. TEST BIOLOGIQUES
LES LES TESTSTESTS FONCTIONNELS FONCTIONNELS
LES TESTS IMMUNOLOGIQUESLES TESTS IMMUNOLOGIQUES
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LES TESTS FONCTIONNELS :LES TESTS FONCTIONNELS :But : Mettre en évidence une activation plaquettaire sur des plaquettestémoins par le plasma du malade en présence d ’héparinePrélèvement après arrêt de l ’héparine
11. AGREGATION PLAQUETTAIRE PAR LE PLASMA DU MALADE EN. AGREGATION PLAQUETTAIRE PAR LE PLASMA DU MALADE ENPRESENCE D ’HEPARINESPRESENCE D ’HEPARINES
Sensibilité : 36 à 83% ( Réactivité des plaquettes variable)
Spécificité : 92 à 99%
Allergie croisée au DANAPAROIDE DE SODIUM
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2. MESURE DU RELARGAGE DE SEROTONINE MARQUEE AU2. MESURE DU RELARGAGE DE SEROTONINE MARQUEE AUCARBONE 14CARBONE 14
Sensibilité : 88 à 74 %Spécificité : 82 à 100 %Technique de référence mais peu utilisée
Technique longue, difficile avec beaucoup de contraintes techniques ( Manipulation d ’un isotope. Maîtrise du lavage plaquettaire )
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3. CYTOMETRIE DE FLUX3. CYTOMETRIE DE FLUX
Sensibilité et spécificité similaire au test à la sérotonine marquée
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LES TESTS IMMUNOLOGIQUESLES TESTS IMMUNOLOGIQUES
Quantification des AC dirigés contre le complexe HEPARINE / FP4 par technique immuno-enzymatique ( ELISA )
Sensibilité : 60 à 71 %Spécificité : 76 à 93 %Corrélation avec les tests fonctionnels : 80 %Faux négatifs : Ig M et Ig A
Chémokines impliquées ( IL8-NAP2 )
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C. CIVDC. CIVDRecherche systématique devant toute suspicion de TIH2
Allongement du TCAChute du fibrinogèneComplexes solubles +PDF +
Risque de décompensation sur un mode hémorragique +++ si CIVD
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VII. TRAITEMENTVII. TRAITEMENTINTERRUPTION DE LA VEINE CAVE
REVASCULARISATION CHIRURGICALE
TAC SUBSTITUTIFS
ANALOGUE DE LA PROSTACYCLINE
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LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTSLES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTSSUBSTITUTIFSSUBSTITUTIFS
DANAPAROIDE SODIQUE
HIRUDINE RECOMBINANTE
ANCROD
AVK
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DANAPAROIDE SODIQUEDANAPAROIDE SODIQUEHéparinoide d ’origine porcineAction antithrombotique sous la dépendance en partie de l ’ATIIIMoins de 10% d ’allergies croisées avec les héparines in vitro
Indication:Indication:TIH2 asymptomatiqueTIH2 symptomatique
Surveillance :Surveillance :Activité anti-Xa
Inconvénients :Inconvénients :Demi vie longue ( 22H )Absence d ’antagonisation efficaceNécessite d ’un test de réaction croisée
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HIRUDINE RECOMBINANTEHIRUDINE RECOMBINANTEProduit par génie génétique
ANTITHROMBINE SPECIFIQUE :ANTITHROMBINE SPECIFIQUE : Pas de dépendance de l ’ATIII
Avantages :Avantages :Aucune réaction croiséeMonitorage avec le TCA ( 1,5 à 2,5 fois le témoin )
Inconvénients :Inconvénients :Pas d ’antagonisationAC anti hirudine apparaissant dans 40 % des cas ( Conséquences ? )Risque hémorragique +++ par rapport aux autres TAC substitutifs
Indications :Indications :TIH2 associée à la MTE
Posologie :Posologie :0,4 mg/kg en bolus IV puis perf IV 0,15 mg/kg/hAdaptation de la posologie en cas d ’insuffisance rénale
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ANCRODANCROD
Venin de vipère de Malaisie
Action sur la fibrinoformation :Action sur la fibrinoformation :Formation de caillots de fibrines friables, instables et très sensiblesà l ’action lytique de la plasmine
Inconvénients :Inconvénients :Chute du fibrinogèneDurée d ’action longue ( 24H ) mais antidote
pas utilisé en pratique
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AVKAVK
Intérêt :Intérêt :PEC péri-opératoire d ’un patient ayant des antécédents de TIH2
Si la chirurgie le permet poursuite de l ’AVKINR entre 1,5 et 2
( Chirurgie vasculaire et digestive )Choisir un AVK à demi-vie courte
Inconvénient :Inconvénient :Délai d ’action
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ANALOGUE DE LA PROSTACYCLINEANALOGUE DE LA PROSTACYCLINE
ILOPROSTILOPROST
Anti-ischémiqueDilatation des artérioles et veinulesPuissant anti activateur des fonctions plaquettaires
Intérêt :Intérêt :Nécessité d ’une anticoagulation par héparineCEC :CEC : ILOPROST débuté 1H avant la CEC par une perfusionInterruption 15 minutes après l ’injection de protamine
Posologie :Posologie :Entre 2 et 36 ng / kg / min
Bilan préopératoire :Bilan préopératoire :Test in vitro de la prévention de l ’agrégation induite par l ’héparine
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IIX. CONDUITE AIIX. CONDUITE ATENIRTENIR
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SUSPICION DE TIH2SUSPICION DE TIH2
ARRET IMMEDIAT DE L’ HEPARINEARRET IMMEDIAT DE L’ HEPARINE
TIH ASYMPTOMATIQUETIH SYMPTOMATIQUE
ARRET DU TAC POSSIBLEARRET DU TAC POSSIBLEQUELQUES JOURSQUELQUES JOURS
AVKAVK
MOYENSMOYENSPHYSIQUESPHYSIQUES
TACTACINDISPENSABLEINDISPENSABLE
DANAPAROIDEDANAPAROIDE + AVK + AVK+/- Aspirine+/- Aspirine
ouou
LEPIRUDINELEPIRUDINEsi test d ’allergie croisée +si test d ’allergie croisée +Mais attention : Hors AMMMais attention : Hors AMM
TVPTVP THROMBOSETHROMBOSEARTERIELLEARTERIELLE
DANAPAROIDEDANAPAROIDEouou
LEPIRUDINELEPIRUDINEouou
ANCROD
+/- interruption de+/- interruption dela veine cavela veine cave
CHIRURGIE DECHIRURGIE DEDESOBSTRUCTIONDESOBSTRUCTION
++LEPIRUDINELEPIRUDINE
ouou
HEPARINE + ILOPROSTHEPARINE + ILOPROSTouou
DANAPAROIDEDANAPAROIDE