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BISOGNI, EVIDENZEED EVOLUZIONEDEL SISTEMAIl caso delle formulazioni sottocutanee

14I QUADERNI DI quotidianosanità.it

IRRUPTIVE INNOVATION

14quotidianosanità.itI QUADERNI DI

Coordinamento scientificoJean Marie FranziniMarco Volpe

BISOGNI, EVIDENZEED EVOLUZIONEDEL SISTEMAIl caso delleformulazioni sottocutanee


Supplemento a quotidianosanità.itQuotidiano online d’informazione sanitaria.

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Roma, marzo 2018

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I QUADERNI DI quotidianosanità.itCOLLANA

14. IRRUPTIVEINNOVATION

5I QUADERNI DI quotidianosanità

Indice

BISOGNI, EVIDENZE ED EVOLUZIONE DEL SISTEMAIl caso delle formulazioni sottocutanee

7 L’INNOVAZIONE E IL SISTEMA SANITARIO

8 Irruzione sostenibile del cambiamento in sanità M. Volpe

13 Il concetto di innovazione in sanità S. Michelini

15 Innovazione in sanità, una priorità per tutti gli attori del sistema Anna Maria Porrini

16 DH Oncologici ed Ematologici: Sistemi complessi con una molteplicità di bisogni

16 Un’indagine per approfondire i bisogni S. Allodi

17 Il punto di vista del clinico S. Allodi e L. Magrì, con il contributo di D. Generali

21 I bisogni del personale Infermieristico A. Baggi

23 La prospettiva del farmacista P. Pinto, con il contributo di A. Dorigo

26 I bisogni del paziente V. Preti

31 L’innovazione come catalizzatore di una risposta ai bisogni del Sistema Sanitario, J.M. Franzini

33 IL CASO DELLE FORMULAZIONI SOTTOCUTE

34 Il Progetto SCUBA: SubCutaneous Benefits Analysis M. Volpe

39 SCUBA in Cifre: I Risultati D. Alì

45 L’Efficienza recuperabile A. Baggi e P. Pinto

48 I risparmi economici A. Baggi e P. Pinto

60 L’impatto sui costi sociali evitati ed evitabili D. Alì e G. Bonetti

64 La riduzione del rischio clinico M. Farina

68 La Percezione del Paziente G. Bonetti

70 Il miglio in più. Un’organizzazione efficiente: il contesto ideale per sfruttare appieno l’innovazione, J.M. Franzini



Indice

BISOGNI, EVIDENZE ED EVOLUZIONE DEL SISTEMAIl caso delle formulazioni sottocutanee

77 INTERVENTI ORGANIZZATIVI PER MASSIMIZZARE L’INNOVAZIONE: ALCUNE ESPERIENZE DI SUCCESSO

78 IRST MELDOLAReal World Evidence: la guida per scelte innovative e sostenibili di M. Altini, C. Masini, I. Massa, N. Gentili

82 IRCCS GIOVANNI PAOLO II BARILean in azione: nuovi ruoli e strumenti in DH per gestire il cambiamento A. Delvino, A. Guarini, V. Lorusso, P. Nardulli, M.R. Laforgia, V. D’Addabbo e A. Mastrandrea, L. Molinari

88 AOU ANCONADifferenziare i percorsi per ottimizzare i tempiR.Berardi, A. Olivieri, S. Trappolini

90 OSPEDALE DEGLI INFERMI BIELLACogliere l’innovazione in un contesto che cambiaM.A. Clerico

93 OSPEDALE SANTA CHIARA TRENTOFarmaci SC, Una soluzione che comporta molteplici beneficiO. Caffo, A. Ferro

95 OSPEDALE SS. ANNUNZIATA SASSARIIl coordinamento fa la forza: Una ricetta per la divisione dei Percorsi TerapeuticiA. Pazzola, M.G. Alicicco

98 AOU S. ANDREA ROMAUn rinnovamento calibrato sulle esigenza della UOP. Pellegrini, G. La Verde, S. Ugolini

100 ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIAIl Paziente al Centro dell’Organizzazione: Sperimentazioni organizzative per sfruttare le sinergie all’interno del Day HospitalF. Mastrilli, E. Omodeo Salè, G. Magon, B. Lazzaroni

L’INNOVAZIONE E IL SISTEMA SANITARIO14. IRRUPTIVEINNOVATION


1L’INNOVAZIONE E IL SISTEMASANITARIO



La Sanità ha bisogno di innovazione?La risposta alla domanda sul bisogno diinnovazione in Sanità non è scontata.Unendo varie definizioni, tra cui quella del-l’OMS, un Sistema Sanitario va visto come“una organizzazione di persone, istituzionie risorse, finalizzata a fornire servizi di assi-stenza sanitaria, a tutela della salute, inrisposta alle aspettative della popolazione,ad un costo equo.” Questa definizioneassume un peso elevato, se calata in sistemiuniversalistici, come quello italiano e buonaparte degli europei. Da noi la salute è undiritto fondamentale dell’individuo, tutelatodall’articolo 32 della Costituzione. Proviamo a definire anche l’Innovazione;integrando un po’ di fonti, si potrebbe arri-vare a definirla “un cambiamento più omeno esteso e profondo in un ordinamentopolitico o della società, in un metodo di pro-duzione o in una tecnica, mediante l’intro-duzione di criteri e sistemi nuovi, per otte-nere un miglioramento produttivo esociale”.Potremmo quindi riformulare la domandainiziale chiedendoci: “Il sistema sanitariooggi risponde alle aspettative della popola-zione? o emerge un bisogno di cambia-mento?” Tre considerazioni per tentare unarisposta rapida.In primis siamo di fronte ad una domandadi assistenza sanitaria costantemente in cre-scita, guidata da demografia, epidemiolo-gia, stili di vita, tecnologia.In secondo luogo il finanziamento delsistema sanitario, di tutti i sistemi sanitariavanzati, è insufficiente, mantenendo dimen-sioni e tassi di crescita inferiori a quelli delladomanda attesa.Infine il livello di servizio non semprerisponde alle aspettative del cittadino, chesegnala di attendere 12 mesi per una pro-tesi al ginocchio o 13 per una mammo-grafia, costretto inoltre a coprire di tascapropria una quota crescente delle presta-zioni sanitarie, con 1 paziente su 3 cheritiene eccessivi i ticket per esami e visitespecialistiche1.

1 XX Rapporto PiT Salute, Cittadinanzattiva, 2017.

La risposta all a domanda sembra sem-plice: il nostro Sistema Sanitario, e nonsolo il nostro, ha un bisogno essenzialedi innovazione.

Le dimensioni dell’innovazioneOggi la sanità è uno dei settori con i più ele-vati investimenti in Ricerca e Sviluppo. InItalia nel 2016 si sono investiti €21,6miliardi, dei quali il 58% coperto da aziendeprivate2.Analizzando le 20 aziende che nel 2017, alivello globale, hanno investito di più inricerca, per un valore complessivo di 194miliardi di dollari, si scopre che il 25% diquesto dato fa capo a 5 aziende farmaceu-tiche3.Ancora, i dati relativi al settore del venturecapital, nel dinamico mercato US, regi-strano nel 2017 i massimi storici con oltre$9 miliardi raccolti (+26% sul 2016), 548operazioni su aziende Biopharma, per uncontrovalore di $10,5 miliardi (+28%) e $5miliardi su 507 operazioni per aziende didispositivi medici (+38%). Quasi tutti i datisu start up e M&A nel settore, confermanoi suddetti trend, con percentuali di crescitaancora più spinte quando si osservano lesole operazioni su start up operanti neldigital health.4

Nuovi farmaci, medical devices, metodichee tecnologie interventistiche, per la ricercae per la diagnostica, da qualunque punto siosservi il fenomeno, la sanità emerge comeuno dei settori con il più elevato e costanteflusso di innovazioni.Nonostante questo livello innovativo (diprodotto e tecnologia), tutti gli analisti disettore sono concordi sulla necessità dicambiare il sistema o meglio sull’auspicioche la sanità sia travolta da una disruptiveinnovation.Nel box “Le Dimensioni dell'Innovazione” sonosintetizzate le principali tassonomie adoperateoggi per classificare l’innovazione lungo una

2 European Commission Research and Innovation Obser-vatory 2018.

3 Bloomberg Capital 2017.

4 Silicon Valley Bank 2018; Rock Health Funding 2017.

1.1IRRUZIONE SOSTENIBILE DEL CAMBIAMENTO IN SANITÀ

Marco VolpeBip Life Sciences

DOMANDACRESCENTE,FINANZIAMENTOINSUFFICIENTE E ASPETTATIVEDISATTESEIMPONGONO DI INNOVARE LA SANITÀ



serie di dimensioni rilevanti di analisi.Ebbene, provando a mappare su questedimensioni l’innovazione in sanità, emer-gono specificità uniche del settore.L’oggetto dell’innovazione in sanità è prin-cipalmente il prodotto o la tecnologia (far-maco, device, tecnica diagnostica, inter-ventistica, di ricerca), con esempi rari diinnovazioni significative su modelli di busi-ness, processi e organizzazione del sistemasanitario.La modalità con cui si innova è quasiesclusivamente incrementale sui processi,radicale su alcuni prodotti (vedi puntoprecedente).La portata è di certo globale se conside-riamo le grandi innovazioni diagnostiche,terapeutiche e di prevenzione: penicillina,insulina, anestetici, vaccini, raggi x, solo percitare le prime grandi novità in medicina.La gestione dell’innovazione in sanità èprincipalmente closed, sia l’innovazione diprodotto e tecnologia, sia l’innovazione incre-mentale sui processi interni alle strutture

sanitarie; il processo avviene con scarso coin-volgimento di attori esterni al settore.L’innesco dell’innovazione, in particolaredi prodotto, è molto spesso market pull,ossia trainato da bisogni insoddisfatti e noti,si pensi a patologie alla ricerca di terapie odi terapie più efficaci. Anche la disponibi-lità di nuove tecnologie può guidare il per-corso innovativo (technology push), si con-sideri ad esempio l’immunoterapia oncolo-gica, la robotica chirurgica, gli organi suchip utilizzabili per velocizzare e renderemeno costosi i trial clinici, oltre a rispar-miare la vita a milioni di animali.Rispetto all’impatto dell’innovazione, si ètutti concordi nell’affermare che la sanitàoggi viva principalmente di sustaining inno-vation, mentre avrebbe disperato bisognodi disruption.

La disruptive innovation nei sistemisanitariLe definizioni di disruptive innovation sisono succedute negli ultimi 20 anni, quando

Le Dimensioni dell’Innovazione

Oggetto dell’innovazione• Prodotto• Modello di business• Processi e tecnologia• Organizzazione• Servizi

Modalità d’innovazione• Incrementale: sviluppo deiprodotti, servizi o processiesistenti

• Radicale: realizzazione dinuovi prodotti, servizi oprocessi

Portata dell’innovazione• Aziendale: il cambiamento silimita all’organizzazionedell’azienda

• Mercato/Settore:l’innovazione coinvolge unintero mercato o tutte le

aziende di un settore• Globale: l’innovazioneattraversa mercati, settori,paesi e coinvolge l’interocontinente

Gestione dell’innovazione• Closed Innovation: si attingealle sole risorse interne alsistema organizzativo per lagenerazione edimplementazione delleinnovazioni

• Open Innovation: il processoinnovativo integra partneresterni al sistemaorganizzativo, quali i clienti,i fornitori, i centri di ricerca,anche esterni al settore

Innesco dell’innovazione• Market Pull: innovazionetirata dal mercato, conbisogni e richieste dei clientiche guidano il processoinnovativo

• Technology Push: ladisponibilità di una nuovatecnologia innescal’innovazione spingendo acercare nuove possibiliapplicazioni della tecnologiastessa

Impatto dell’innovazione• Sustaining innovation:migliora l’esistente,concentrandosi sui clientiattuali e sui loro bisogni

• Disruptive innovation:disgrega il settore e disegnaun nuovo mercato

Il tema “innovazione” è molto ampio ed articolato, e affrontarlo richiede unallineamento sulle dimensioni principali lungo le quali è possibile analizzarlo


L’INNOVAZIONE E IL SISTEMA SANITARIO


il termine fu utilizzato per la prima volta ereso popolare da Clayton Christensen nelsuo testo “Innovator’s Dilemma”. Unadisruptive innovation in genere è quella chearriva dal di fuori del settore, con nuovi attoriche realizzano start up capaci di stravolgerele regole ed i modelli che le aziende di quelsettore hanno seguito fino a quel momento,affidandosi quasi esclusivamente ad inno-vazioni incrementali e sustaining.I disruptor portano alternative, modelli orga-nizzativi e di business, tecnologie e valoricapaci di soddisfare i clienti in modo piùefficiente ed economico. gli esempi illustridi aziende che hanno portato disruption insettori importanti sono noti ai più: Uber suiservizi di taxi, ed oggi anche nel food deli-very (Uber Eats), AirBnB nei servizi di hospi-tality, Facebook Messenger e Whatsapp neiservizi di messaggistica, Netflix nel noleg-gio di DVD prima, poi nello streaming onlineed oggi nella produzione di contenuti video,LinkedIn nei servizi di recruiting, e la listapotrebbe continuare.Oggi si tende a confondere il concetto didisruptive innovation con l’innovazione gui-data dalla tecnologia, ma a bene osservarei casi citati, la tecnologia non è il driver dellostravolgimento che queste aziende hannoportato nei rispettivi settori. Da un’analisidelle prime 20 cause di fallimento di unastart up, in prima posizione (42% dei casi)c’è l’assenza di un cliente, o meglio di unbisogno di mercato, la seconda è l’esauri-mento dei fondi (29%) e la terza causa lamancanza del giusto team (23%); la tecno-logia non figura tra le cause5.La sanità in teoria emerge come il settoreidealmente candidato alla disruption, datele caratteristiche che lo contraddistinguono:n Domanda in crescita, sia quantitativa-

mente (demografia, epidemiologia), siaqualitativamente (es. nuove tecnologie)

n Costi in crescita e problemi di finanzia-mento

n Forte bisogno di nuove soluzioni, effi-cienti ed a minor costo

n Necessità di ripensare anche i modelli di

5 CBInsight 2018.

gestione ed erogazione dei servizin Flusso costante di innovazione tecnologica.Nonostante sembrino esserci tutti gli ingre-dienti per un settore pronto ad essere ripen-sato e disrupted, la sanità resiste all’ingressodi nuovi player che possano minare lo sta-tus quo.Le barriere al cambiamento sembrerebberomolto maggiori del bisogno, da più partirivendicato, che il cambiamento stessoavvenga.

Barriere al cambiamentoQuali sono allora le barriere che impedi-scono che nuovi player “stravolgano” lasanità come sta accadendo in molti altrisettori? Stendere una lista completa chepossa valere per qualsiasi sistema sanita-rio non è semplice. I sistemi sanitari uni-versalistici, come quello italiano, di basepresentano un set di valori, un’organizza-zione e meccanismi di regolamentazione,gestione e finanziamento ben diversi da unsistema più orientato al mercato comequello statunitense, che oggi mostra unacrescente probabilità di essere oggetto didisruptive innovation. Tentiamo un elenco (IMMAgINE 1.1.1), seppurnon esaustivo, delle principali barriere cheoggi bloccano la disruptive innovation in unsistema sanitario come quello italiano:n Il sistema è estremamente regolamen-tato, e ciò non rende semplice l’ingressodi player “inesperti” da altri settori.

n La presenza del terzo pagante, chespesso è anche un policy maker, vin-cola l’accesso dell’innovazione, tiene bassii prezzi, contribuendo ad alzare le bar-riere all’ingresso di potenziali entranti.

n La medicina mostra una forte avver-sione al rischio, i cambiamenti devonoessere testati, misurati, validati.

n Il sistema presenta un numero rile-vante di attori, ciascuno portatore diinteressi, spesso in contrasto tra loro difronte a cambiamenti radicali o dirom-penti. Pazienti, clinici, medici di base,infermieri, farmacisti, fornitori, regioni,governo centrale, management sanita-rio, comunità scientifica: ciascuno di

LE BARRIERESPECIFICHE DELSETTORE SANITARIOVINCOLANO LADISRUPTIVEINNOVATION,RALLENTANDO ILCAMBIAMENTO



questi stakeholder potrebbe trarre bene-ficio o rimetterci da un nuovo modellodi sanità.

n Il sistema di rimborso, finanziamento,valutazione e accesso dell’innovazione,definizione delle tariffe, impatta signifi-cativamente gli incentivi all’innovazionee vincola la competizione.

n La cultura dell’innovazione e del cam-biamento non è ugualmente diffusa a tuttii livelli e tra tutti gli attori del sistema

Si potrebbe essere tentati di imboccare lastrada della deregolamentazione spinta,per favorire un’apertura al mercato e supe-rare buona parte delle barriere citate. Que-sta scelta è difficile da percorrere senza met-tere a rischio alcuni principi di base delsistema sanitario: universalità, equità, qua-lità, sicurezza.Ci sarebbe la possibilità di cercare una col-laborazione tra tutti quei player che oggipresentano interessi non convergenti e pro-

Seor

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Closed

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Market pull

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Modello

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Organizzazione

Incrementale

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REGOLAMENTAZIONE

TERZO PAGANTE

AVVERSIONE AL RISCHIO

NUMERO DI ATTORI

FINANZIAMENTO

CULTURA

GESTIONE

INN

ESCOO

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ETTO

MODALITÀ

PORTATA

IMPATTO

in SANITÀ

INNOVAZIONE

BARRIERE

Immagine 1.1.1 Le dimensioni specifiche dell'innovazione in sanità e le barriere al cambiamento




vare ad aggregarli su soluzioni di “efficienzaparetiana”, quelle per capirsi in cui non sipuò più migliorare la condizione di una delleparti senza peggiorare una delle altre. Sfidaardua quando i giocatori sono molteplici,molto avversi al rischio, e gli stessi giocatoriricoprono contemporaneamente più ruoli:alla fine siamo tutti pazienti potenziali oparenti e amici di pazienti, siamo tutti con-tribuenti, siamo tutti elettori.Forse bisogna rassegnarsi ed accettare divalutare l’ipotesi che la disruptive innova-tion non sia necessariamente la soluzioneal cambiamento atteso in sanità.L’aggettivo, per quanto mutuato dall’inglese,mantiene la sua chiara radice latina, ildisrumpere che richiama dirompentideflagrazioni, oggetti spezzati e mandatiin frantumi.Che l’innovazione sia necessaria, che debbaessere radicale e non esclusivamente incre-mentale è indubbio. Che vadano pensati edimplementati nuovi modelli, processi, orga-nizzazioni è certo. Che vadano trovate formedi apertura (open innovation) che agevo-lino il contributo e l’ascolto di tutti gli attoriè auspicabile. Che si metta al centro l’aspet-tativa troppo spesso disattesa del cittadino-paziente è fondamentale. Forse ipotizzareche tutto ciò possa avvenire con un’azionedirompente, che per definizione rischie-rebbe di lasciare a terra le macerie del vec-chio sistema, è un rischio che pochi legi-slatori o gestori della sanità oggi sarebberodisposti a correre; il rischio potrebbe esserepoliticamente e socialmente insostenibile.

Prove generali d’innovazioneLa proposta evidentemente non può esserel’immobilismo o una lenta ed insufficienteinnovazione incrementale. Se tra la sustai-ning innovation e la disruptive innovationesistesse una terza via?Una irruptive innovation, capace di fare“irruzione” nel sistema, ma minimizzandoi rischi di danni irreparabili. Oggi abbiamotanti casi di attori che hanno dimostrato diavere la volontà di cambiare, anche radi-calmente, di collaborare in modo nuovo eaperto, di creare e diffondere cultura, evi-

denze e soluzioni per dimostrare il valoredell’innovazione e realizzarla. Probabilmentel’irruzione in un sistema spesso immobilepuò avvenire, a patto di minimizzare i rischidi macerie. Abbiamo esempi di energiecapaci di catalizzare l’innovazione unendo:n prodotti (es. farmaci, device o apparec-

chiature innovative)n processi (modi nuovi di gestire la mac-

china sanitaria, l’erogazione di assistenza,la prevenzione, il finanziamento, l’accesso)

n organizzazioni (nuovi modelli, ruoli, strut-ture, competenze)

n strumenti, tecnologie, evidenzeI progetti going Lean e SCuBA, i cui risul-tati sono illustrati in questa pubblicazione,sono un esempio di irruptive innovation,dove comunità scientifica, clinici, farmaci-sti, operatori sanitari, management dellasanità, azienda farmaceutica, sono stati gui-dati a collaborare per generare evidenze,identificare e implementare modelli gestio-nali, ascoltare il paziente e cercare soluzioniper migliorarne la qualità della vita, assicu-rando sempre le migliori terapie disponi-bili, rispettando i vincoli di sostenibilità.Siamo in un ambito ristretto, i DH onco-logici ed ematologici, nel mare magnumdella macchina sanitaria, ma il modello del-l’irruzione può essere replicato, potenziato,esteso ed alla fine risultare anche piùdirompente.

IRRUPTIVEINNOVATION:RIAGGREGA GLIATTORI DEL SETTORE,REDISTRIBUISCE ILVALOREDELL’INNOVAZIONESU BISOGNICONDIVISI E CONNUOVI EQUILIBRISOSTENIBILI



Innovazione è un concetto multiforme, chepoco si presta ad essere vincolato in una defi-nizione unica. Se guardiamo all’avvio delprocesso creativo, l’innovazione è il percorsoche conduce a una scoperta o anche all’ap-plicazione pratica di una scoperta. Se guar-diamo all’esito del processo creativo, l’in-novazione può avere sia la dimensione con-creta di un prodotto tangibile sia quellaimmateriale di un cambiamento organizza-tivo o di progresso sociale. In questo uni-verso di significati e sfumature, la chiave diinterpretazione è data dalla domanda dimiglioramento continuamente espressa daisingoli individui e dai sistemi complessi. Èinnovazione, cioè, tutto ciò che offre unarisposta a questa domanda mai completa-mente evasa, generando un miglioramentooggettivo e misurabile.

Calando il concetto di innovazione in unAcademic Medical Center come il nostro, laprincipale sfida sta proprio nel fornire unarisposta omogenea e coerente alla domandadi miglioramento proveniente da una plu-ralità di stakeholder differenti: pazienti, cli-nici, ricercatori, studenti e docenti. In talecontesto, la Direzione Strategica Aziendaleè chiamata ad assumere un ruolo da prota-gonista nel far crescere e divulgare una cul-tura che abbia in sé il seme della curiosità el’orientamento all’innovazione. Per assolvere questo ruolo, la nostra Dire-zione ha investito in tre elementi fonda-mentali: la struttura interna, le relazioniesterne e le competenze.In tema di struttura interna, il Policlinicoha creato nel 2017 la Direzione InnovazioneSviluppo e Ricerca Clinica, punto di con-vergenza e mediazione tra la domanda e l’of-ferta di innovazione. Essa ha infatti il man-dato di mettere a sistema le attività di inno-vazione e di creare un ponte verso il mer-cato, al fine di cogliere le opportunità dimiglioramento per la struttura e i profes-sionisti che vi operano.Le relazioni con i provider esterni sono unfondamentale veicolo di opportunità edevono essere gestite non come un rapportodi contrapposizione, ma come una par-

tnership proficua e sempre più allargataall’intera filiera, per valorizzare i contributiprovenienti da mercati diversi. Attorno aitrend tecnologici in fermento (realtà virtualeed aumentata, medicina personalizzata, 3DPrinting, Body sensors, Artificial Intelli-gence, etc.) ed alle aspettative crescenti deipazienti, i players della filiera Life Sciencedovranno organizzarsi per sostenere unsistema “inclusivo”, un network, non piùverticale ma trasversale, costruito su alle-anze tra molteplici attori pubblici e privati.La forma potrebbe essere quella dei distretti,dove ognuno dà il proprio contributo e sposapartnership strategiche, in un processo con-tinuo di scambio di competenze e genera-zione di know-how nuovo e variegato. Altra leva a disposizione delle strutturesanitarie è il capitale umano di compe-tenze disponibili. Un patrimonio in evi-dente evoluzione.A tendere alcune competenze oggi indub-biamente fondamentali, ad esempio il know-how tecnologico, diventeranno indifferen-ziali, una commodity facilmente disponi-bile. Continueranno invece ad acquisire pro-gressiva rilevanza la creatività, la versatilitàe l’interdisciplinarietà, il cosiddetto pensierolaterale da cui deriva la capacità d’innovare.grazie a questo insieme di competenze, sipotranno strutturare meccanismi decisio-nali gestiti da professionalità di valore, capacidi affrontare problemi complessi con unavisione allargata e non convenzionale.A fronte della tensione al miglioramento eall’innovazione delle strutture sanitarie edella filiera del comparto Life Sciences, ilregolatore nazionale ha messo in campo unaserie di strumenti (es: Credito di Imposta,Super Ammortamento, Iper Ammortamento,PMI Innovative, Patent Box, Piani Indivi-duali di Risparmio) che hanno stimolato eportato risultati concreti tra il 2016-2017come ad esempio: investimenti innovativi+11%; investimenti early stage +16,5%;fondo di garanzia delle PMI + 5%1.Tuttavia il confronto internazionale ci pena-

1 Piano Nazionale Impresa 4.0 Risultati 2017-Azioni 2018

1.2 IL CONCETTO DI INNOVAZIONE IN SANITÀ

TRE ELEMENTIFONDAMENTALI PERL’INNOVAZIONE: UNASTRUTTURA INTERNADEDICATA,RELAZIONI ESTERNECOLLABORATIVE ECOMPETENZETRASVERSALI

Stefano MicheliniDirezione Innovazione, Sviluppo e Ricerca Clinica, Fondazione Policlinico Universitario “A.Gemelli”, Roma




lizza: la spesa italiana in ricerca e sviluppo,resta al di sotto della media UE: l’1,29% delPIL nel 2016, contro il 2,03% degli standardeuropei. L’equivalente di 21,6 miliardi dieuro, contro i più di 92 miliardi messi sulpiatto dalla germania. Quattro volte dimeno. Il dato è emerso dall’ultimo reportEurostat, l’agenzia di statistiche UE, sullestime per la spesa nel settore nel periodo2006-2016. L’obiettivo per il 2020 è fissato al 3% delPIL, traguardo che richiederebbe un incre-mento di circa un punto percentuale nel-l’arco di poco più di due anni. La strada è sicuramente ancora lunga eimpervia ma proposte innovative e concretenon mancano. Si potrebbe per esempio inter-venire sulla formazione universitaria, isti-

tuendo corsi finalizzati alla creazione e tuteladi competenze specifiche per il governo del-l’innovazione sanitaria. Introducendo nuoviruoli di liaison nelle organizzazioni, dedi-cati a facilitare il contatto tra start-up e indu-stria sanitaria, tra ricerca, produzione e cli-nica. Lanciando nuovi sistemi incentivantiche premino effettivamente le strutture sani-tarie per la loro capacità di stare al passocon le evoluzioni e garantire ai pazienti imigliori standard di cura. Un sistema tral’altro che avrebbe l’indubbio pregio di met-tere in competizione strutture pubbliche eprivate, creando una dinamica proficua peri pazienti e un volano positivo per la com-petizione del Sistema Paese a livello inter-nazionale.

METTERE INCOMPETIZIONESTRUTTUREPUBBLICHE EPRIVATE, CREANDOUNA DINAMICAPROFICUA PER IPAZIENTI E UNVOLANO POSITIVOPER LACOMPETIZIONE DEL SISTEMA PAESEA LIVELLOINTERNAZIONALE



La medicina e la sanità nel suo complesso,sono ambiti nei quali il tasso di innovazionedegli ultimi decenni è stato estremamenteelevato. Non ci si riferisce tanto agli avan-zamenti tecnologici ad impatto trasversalesui diversi settori (dalla comunicazione viasatellite ad Internet, dal PC portatile allafibra ottica, dal gPS al telefono cellulare)quanto alle nuove terapie rese disponibiliper patologie gravi ed incurabili e alle nuovetecnologie diagnostiche e interventistiche.La sanità, relativamente all’innovazione,presenta un elemento che la distingue signi-ficativamente rispetto ad altri settori: inno-vare è una priorità assoluta, guidata dal-l’esistenza di innumerevoli bisogni di saluteinsoddisfatti.E se innovare è il motore del cambiamentoe dell’avanzamento, in sanità la ricerca èl’alimentazione di quel motore. Senza ricercanon si avrebbe innovazione e non si riusci-rebbe a sviluppare e rendere disponibili allepersone soluzioni efficaci per un migliora-mento della qualità di vita.La farmaceutica vive di ricerca, per quantonel tempo sia diventato sempre più lungo edifficile trasformare gli ingenti investimentiin nuove terapie. La produttività dellaricerca è in calo; le ultime stime indicanoin oltre 1,4 miliardi di dollari l’investimentomedio necessario a portare un nuovo far-maco sul mercato. Si consideri che quelnuovo farmaco non riuscirà ad accedererapidamente a tutti i sistemi sanitari chepotrebbero trarne beneficio, che per vincolidi spesa saranno costretti a rinunciare allanuova terapia o a renderla disponibile soload una quota dei pazienti. Ebbene in que-sto scenario tutti gli attori rischiano di per-dere: il paziente in primis, ma anche ilsistema sanitario e l’industria.Questa situazione non deve ridurre la spintaad investire in ricerca per l’innovazione, anzideve essere stimolo per tutti gli attori delsistema ad accelerare questi investimenti, acercare spazi per nuove collaborazioni e par-tnership.Roche a livello globale è la prima farma-ceutica per investimento in ricerca, nel solo2017 ha investito ogni giorno 28 milioni di

dollari, segnando un valore complessivoannuale pari a 10,3 miliardi.Solo in Italia Roche investe mediamente 40milioni di euro in ricerca scientifica all’anno,in aree quali l’oncologia, l’ematologia, lemalattie rare e neurodegenerative, finan-ziando studi e progetti di ricerca. Il 2018sarà un anno che vedrà il lancio di un impor-tante numero di prodotti in oncologia, neu-roscienze ed emofilia.Innovare in sanità deve vedere ovviamenteuno sforzo congiunto di tutti gli attori: isti-tuzioni, industria, comunità scientifica.Ricercare nuove terapie, ma anche pensarenuovi modelli organizzativi e gestionali,innovare i meccanismi di finanziamentodelle prestazioni, far evolvere le modalitàstesse di erogazione dell’assistenza sanita-ria. Questi sono alcuni degli ambiti nei qualisi potrà collaborare per accelerare il cam-biamento del sistema.I progetti come going Lean e SCuBA (Sub-Cutaneous Benefit Analysis) vanno nelladirezione della collaborazione per l’innova-zione ed il miglioramento. Abbiamo resodisponibili terapie innovative per impor-tanti patologie oncologiche ed ematologi-che, quali le somministrazioni SC, che pos-sono contribuire, a parità di efficacia, a ren-dere più efficiente ed economica la gestionedella patologia, a beneficio dei pazienti e delsistema sanitario. Cogliere questi beneficirichiede spesso da parte degli enti sanitarila necessità di misurare i benefici ottenibilidalle innovazioni terapeutiche ed imple-mentare interventi organizzativi per cogliereal meglio tali benefici.In un ambiente complesso e stimolante comequello della sanità, adottare tecnologie ecomportamenti che migliorano le modalitàorganizzative genera valore ed efficienza; alfine di raggiungere la Sostenibilità in tuttele sue coniugazioni, Roche è al fianco delsistema sanitario anche nella ricerca e svi-luppo di modelli che impattino positiva-mente l’organizzazione e che vedono sem-pre come protagonista il paziente.

14. IRRUPTIVEINNOVATION 1.3

INNOVAZIONE IN SANITÀ, UNA PRIORITÀ PER TUTTI GLI ATTORI DEL SISTEMA

Anna Maria PorriniDirettore Medico Roche S.p.a.



1.4.1 Un’indagine perapprofondire i bisogni

I sistemi complessi sono caratterizzati daelementi numerosi e diversi tra loro che inte-ragiscono attraverso connessioni numerosee simultanee. Sono in grado di adattarsi e dicambiare nel corso del tempo. Tra gli esempidi sistemi complessi: cellule, organismi, ani-mali, uomini, società e culture1.2

Il DH è un sicuramente un sistema com-plesso. Le numerose figure professionalicoinvolte (infermieri, clinici, farmacisti) sonogli elementi molteplici che interagiscono traloro. La diversità tra questi elementi è legataal percorso formativo, all’esperienza lavo-rativa, alle responsabilità e ai ruoli dei diversioperatori, che conducono ad obiettivi, prio-rità e bisogni non sempre convergenti. Ilpaziente e il suo percorso sono il catalizza-tore dell’insieme di interazioni tra questielementi. Relazioni sicuramente dinamicheed adattive, data la complessità del conte-sto ambientale di riferimento. Un contestosotto pressione ed in rapida evoluzione chead ogni discontinuità (e le innovazioni losono sicuramente) ha la necessità di ritro-vare un equilibrio tra gli elementi (gli ope-ratori) e i loro bisogni.Di cosa hanno bisogno davvero gli stake-holder, i portatori di interessi legittimi diun DH ed in particolare clinici, infermieri,farmacisti impegnati quotidianamente nelpercorso assistenziale dei pazienti oncolo-gici? Quali sono gli interventi che preferi-rebbero implementare? Di quali innovazioniritengono il sistema abbia bisogno?Per rispondere a queste domande abbiamoavviato un’indagine per raccogliere l’espe-rienza e il punto di vista degli operatori coin-volti negli ultimi 3 anni nei progetti goingLean e SCuBA (SubCutaneous Benefit Ana-lysis). Oncologi, ematologi, coordinatoriinfermieristici, infermieri e farmacisti sonostati intervistati tramite un questionariostrutturato, raccogliendo 121 contributi(periodo gennaio-Febbraio 2018).

1 Studying Complex Adaptive Systems, Journal of SystemsScience and Complexity 2005, Holland

Prima di tutto abbiamo indagato quali sonogli obiettivi prioritari che guidano ciascunoperatore nelle proprie scelte quotidiane inreparto, riconducendoli a 5 esigenze: n perseguire risparmi economici;n incrementare l’efficienza organizzativa;n migliorare la qualità dell’esperienza di

cura per il paziente;n ridurre i costi sociali delle terapie;n minimizzare i rischi per gli operatori ed

i pazienti.Su queste dimensioni abbiamo approfon-dito la dinamica temporale attesa, chiedendoagli intervistati che tipo di evoluzione si pre-figurano nei prossimi 3-5 anni. Abbiamoinoltre chiesto quale leva innovativa rite-nessero più importante per migliorare l’ef-ficienza, l’organizzazione e la qualità del ser-vizio di un DH, ordinando su una scala da 1(più importante) a 4 (meno importante) unaserie di leve di intervento proposte, ovvero:n il miglioramento dei processi, come gli

interventi sull’organizzazione delle diverseattività che contraddistinguono le singolefasi del percorso paziente in DH (accet-tazione, prelievo, visita, somministra-zione, dimissione);

n l’utilizzo di farmaci innovativi a ridottoimpatto gestionale (es. farmaci con vie disomministrazioni “leggere” - orali, sotto-cute, intramuscolari - e a dosaggio fisso);

n l’intervento su spazi e dotazioni del DH,come ad esempio la ridefinizione degliambienti interni e della loro destinazione,l’adozione di software di supporto allaprogrammazione delle poltrone in salad’infusione;

n la gestione del personale, in termini diformazione degli operatori ed evoluzionedei ruoli (nell’ipotesi ormai universal-mente condivisa che si debba intervenirea risorse costanti).

L’attivazione delle leve può contribuire alraggiungimento di più obiettivi; è quindistato richiesto un parere su quali siano leleve da attivare per raggiungere con suc-cesso gli obiettivi perseguiti.Infine, ogni partecipante ha avuto la possi-bilità di lasciare un libero commento sullenecessità principali e più impellenti del DH.

1.4DH ONCOLOGICI ED EMATOLOGICI:SISTEMI COMPLESSI CON UNA MOLTEPLICITÀ DI BISOGNI

Silvia AllodiBip Life Sciences

DI COSA HANNOBISOGNO DAVVEROCLINICI, INFERMIERI E FARMACISTIIMPEGNATIQUOTIDIANAMENTENEL PERCORSOASSISTENZIALE DEIPAZIENTIONCOLOGICI? QUALISONO GLI INTERVENTICHE PREFERIREBBEROIMPLEMENTARE?QUALI SONO LEINNOVAZIONI DI CUI IL SISTEMA HA BISOGNO?




1.4.2 Il punto di vista del clinico

Hanno partecipato alla nostra indagine, 65clinici tra oncologi ed ematologi equamentedistribuiti sul territorio nazionale: 36% Nord,31% Centro e 33% Sud.

L’efficienza organizzativa per migliorare l’esperienza del pazienteL’efficienza organizzativa e la qualità del-l’esperienza di cura del paziente sono i dueobiettivi più importanti da perseguire per iclinici (gRAFICO 1.4.2.1). Nei commenti deimedici coinvolti, il primo obiettivo sembra inparticolare poter influenzare la capacità diraggiungere tutti gli altri obiettivi proposti.“Ritengo che il mio ruolo imponga come pri-mum movens di ottimizzare l’organizza-zione, per migliorare a cascata la qualità del-l’esperienza del paziente, la sicurezza di ope-ratori e pazienti, e garantire la sostenibilitàdei costi, dell’azienda ospedaliera, ma anchesociali in una prospettiva più ampia” (dr.ssaDi Cocco, Oncologia Santa Maria gorettiAUSL Latina).La priorità relativa degli obiettivi su cui sisono espressi i clinici mostra dinamiche mar-

ginali nel confronto tra lo scenario attualee futuro. Aumentano, se pur di poco, la rile-vanza attesa degli obiettivi di efficienza equalità dell’esperienza del paziente, mentresi riduce l’importanza di gestire e ridurre irischi. A tendere ci si aspetta infatti che iprogressi nella gestione delle terapie (es.controlli automatizzati, allestimenti robo-tici) possano ridurre l’onere di gestire i rischiassociati alla prescrizione, preparazione,consegna e somministrazione delle terapie.Merita sicuramente una nota il fatto che ilperseguimento dei risparmi economici, citatocome ultimo dai medici intervistati, sial’unico obiettivo su cui non si ipotizzi unadinamica nel tempo. Per quanto inserito inuna organizzazione in cui i vincoli econo-mici sono rilevanti e noti, il clinico sembrarimarcare che, per ruolo, l’elemento econo-mico è rilevante ma secondario.

La prima leva di intervento: il miglioramento dei processiOncologi ed ematologi sono concordi nel-l’affermare che la leva di ottimizzazione piùimportante da attivare in un DH è il miglio-ramento dei processi (gRAFICO 1.4.2.2).“Il miglioramento del processo gestionale”,riassume efficacemente la dr.ssa Capalbodell’U.O. di Ematologia e Trapianto cellulestaminali emopoietiche dell’Azienda Ospe-daliera Universitaria - Ospedali Riuniti Fog-gia, “ha ricadute importanti sull’efficienta-mento di tutte le fasi della presa in caricodel paziente nel DH. Spazi e personale ven-gono di conseguenza. L’introduzione di nuovifarmaci e di nuove modalità di sommini-strazione rientra nella fisiologica evoluzionedella terapia in ematologia e rappresenta uninput ad un continuo cambiamento di sce-nario al quale è necessario adeguarsi conintelligenza clinica”.La seconda leva da attivare per il raggiun-gimento degli obiettivi di ottimizzazione delDH per il clinico (come anche per i farma-cisti) è rappresentata dall’utilizzo di farmaciinnovativi con formulazioni a ridotto impattogestionale. Nell’opinione dei medici le dueleve sono strettamente correlate. Il miglio-ramento dei processi risulta, infatti, fonda-

EFFICIENZAORGANIZZATIVA EQUALITÀDELL’ESPERIENZA DICURA DEL PAZIENTE, I DUE OBIETTIVI PIÙIMPORTANTI DAPERSEGUIRE PER ICLINICI. I RISPARMIECONOMICI SONOALL’ULTIMO POSTO

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Risparmieconomici

Efficienzaorganizzativa

Qualitàdell'esperienza per

il paziente

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Riduzione deirischi per

operatori epaziente

Oggi DomaniNote: da 1 - più importante a 5 - meno importante

Silvia Allodie Luca MagrìBip Life Sciences

Grafico 1.4.2. 1 Gli obiettivi del clinico

mentale per poter cogliere anche i beneficidei farmaci con nuove formulazioni van-taggiose (es. farmaci con vie di sommini-strazioni “leggere” - orali, sottocute, intra-muscolari - e a dosaggio fisso). Come il pro-getto going Lean aveva già evidenziato (pub-blicazione “going Lean in Onco-Ematolo-gia”3), l’innovazione delle formulazioni SCnon può essere massimizzata in un conte-sto non pronto al cambiamento organizza-tivo, in termini ad esempio di ridefinizionedei flussi pazienti e delle attività degli ope-ratori ad esse associate.

3 Il Sole 24 Ore Sanità, quaderno dicembre 2016

La stretta relazione tra qualitàgestionale e assistenzialeTutte le leve presentate contribuiscono, sep-pur con un peso differente, al miglioramentodella qualità dell’assistenza. Ma quali leveattivare per contribuire più efficacementeal perseguimento degli obiettivi prioritari?Il “miglioramento dei processi” è la primaleva da attivare per agire sull’obiettivo di incre-mentare l’efficienza organizzativa (gRAFICO1.4.2.3). Si ritiene che anche gli interventi supersonale, spazi e materiali del DH possanocontribuire a questo miglioramento.




IL MIGLIORAMENTODELLA QUALITÀDELL’ESPERIENZA DEL PAZIENTE HACOME PRIMA LEVAL’UTILIZZO DEIFARMACI INNOVATIVI

Clinico Farmacista Personale infermieristico

Personale

1- Più importante

Miglioramento dei processi

Utilizzo dei farmaci innovativi con formulazioni vantaggiose

Intervento su spazi e materiali del DH

4 - Meno importante

Grafico 1.4.2. 2 L’importanza delle leve



Il miglioramento della qualità dell’esperienzadel paziente ha come prima leva l’utilizzodei farmaci innovativi, risultato determi-nato dall’evidente beneficio in termini diriduzione del tempo di permanenza in DHdelle nuove formulazioni (orali e sottocute).La fase di somministrazione del farmacorisulta essere quella maggiormente impat-tata dalla leva, ma l’interdipendenza dellefasi fa sì che le ricadute positive riguardinol’intero percorso.La riduzione dei rischi ha infine come prin-cipale leva l’intervento sul personale, dainterpretare, stando ai commenti emersidelle interviste, come disponibilità di per-sonale qualificato e definizione chiara deiruoli lungo l’intero percorso paziente. Anchese in relativo la leva ha un peso minore “l’in-vestimento sul capitale umano resta sem-pre quello più importante, in quanto un pro-

cesso organizzativo si rivela efficiente solose il contributo degli uomini e delle donne,chiamati a gestirlo, è qualificato e teso all’in-novazione; ritengo che un investimento sullaformazione delle risorse umane debba pun-tare alla creazione di nuovi profili profes-sionali, come case manager, infermiere diricerca e specialista dell’orientamento” (dr.Riccardi, Day Hospital Oncologico, AORNCardarelli di Napoli). Se disponessero dimaggiori risorse economiche i medici le inve-stirebbero in primis nel miglioramento deipercorsi di trattamento, in farmaci innova-tivi e in azioni volte a migliorare l’esperienzacomplessiva del paziente in DH.Questo perché, come indica il Prof., effi-cienza organizzativa e miglioramento dellacura sono correlati e qualità gestionale eassistenziale vanno sostanzialmente inparallelo.

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Utilizzo dei farmaci innovativi

Intervento su spazi e materiali DH

Personale


Efficienza organizzativa

Riduzione dei rischi per operatori e

pazienti

Risparmieconomici

Riduzione dei costi sociali

Qualità dell'esperienza per il paziente

LEVE ATTIVABILI

OBIETTIVI PERSEGUITI

Note: la dimensione della bolle rappresenta il numero di risposte (possibili più risposte)

Grafico 1.4.2. 3 L'impatto delle leve sugli obiettivi - Clinico

QUALITÀGESTIONALE EASSISTENZIALEVANNOSOSTANZIALMENTEIN PARALLELO.




Ogni investimento mirato al miglioramento dei processi permette, a cascata, migliore efficienza econtrollo dei costi diretti ed indiretti. I tempi di attesa, espressione di un intoppo di efficienza inqualche fase del processo di cura, hanno un duplice effetto: • l’inoperatività dell’operatore sanitario che genera dei costi diretti, sostenuti dall’ospedale; • l’inoperatività e la frustrazione del paziente (e del caregiver) che potrebbero limitare il tempo sot-

tratto al lavoro e alla vita trascorrendo meno ore in attesa in ospedale (un costo indiretto dellasocietà).

Ecco perché nel nostro reparto promuoviamo l’efficienza per gestire al meglio le risorse ospedaliere eoffrire tempo a valore per il paziente.Se il processo è controllato, non in modo direttivo (dal responsabile) ma inclusivo (dal gruppo, con-sapevole dell’importanza di un monitoraggio e una misurazione costante), sia gli operatori che i frui-tori dei servizi di cura ne avranno dei benefici. Certo il primario non ha a disposizione tutte le leve: il suo ruolo è quello di individuare le capacitàdisponibili nel suo reparto, valorizzare le persone e misurarle sulle proprie responsabilità, per creareun ambiente di lavoro gratificante.Pensiamo ad una gara di sci: in circa 1’30’’ devo essere preciso, efficiente ed efficace per vincere lamedaglia d’oro. E questo mi permette, se rendo il massimo, di raggiungere un obiettivo, sentirmi appa-gato per il lavoro svolto e di godere del tempo per riposarmi dalla prestazione. Stessa cosa vale se unoperatore fa al meglio della sua performance nello slot dedicato al paziente, nella postazione di ese-cuzione riservata alle attività pianificate, con la serenità di svolgere il proprio lavoro in un processogovernato.I principi ispiratori che devono quindi guidare le scelte all’interno del DH sono efficienza organizza-tiva e miglioramento della cura, sinonimi di qualità gestionale e assistenziale.

Daniele Generali4

4 Prof. Daniele Gene-rali, Direttore UOMultidisciplinare diPatologia Mammariae Ricerca Traslazio-nale - ASST Cremona

Efficienza organizzativa e miglioramento della cura



1.4.3. I bisogni delpersonale infermieristicoTra coordinatori infermieristici e infermieri,31, distribuiti 39% al Nord e 48% al Centroe 13% a Sud, hanno dato voce alla categoriasui propri bisogni di innovazione e sui dri-ver che li guidano nell’operatività quoti-diana.

3 obiettivi: efficienza, qualità, gestione dei rischi“L’efficienza organizzativa è il punto cardinequando si parla di gestione di un DH, inquanto questa si ripercuote positivamentesu tutte le altre dimensioni rilevanti del-l’assistenza”. È la dott.ssa Mascia dell’A.Businco (U.O. di oncologia) a spiegare il per-ché dall’analisi dei questionari raccoltiemerge un personale infermieristico chepone al primo posto tra i propri obiettiviprioritari l’efficienza organizzativa.“Migliorare l’organizzazione e la pianifica-zione delle attività al fine di gestire al meglioil tempo, degli operatori e quindi dei pazienti.Un approccio Lean è fondamentale” conti-nua la dott.ssa Ponticelli (U.O. di Ematolo-gia presso A.O.U. Città della Salute e dellaScienza Torino), facendo propria la termi-

nologia del metodo ad oggi più diffuso negliospedali italiani per la razionalizzazione el’ottimizzazione dei processi. Così come per i clinici, la qualità dell’espe-rienza del paziente guida con l’efficienzaorganizzativa le priorità su cui orientarsi(gRAFICO 1.4.3.1). Segue la riduzione delrischio per pazienti ed operatori, su cui gliinfermieri riconoscono un proprio ruoloattivo fondamentale. Una priorità con unaprospettiva di peso crescente nei prossimianni, dal momento che “aumenta semprepiù l’attenzione alla riduzione dei rischi attra-verso una valutazione preventiva di quellievitabili”, come sottolinea la dott.ssa Venan-zetti (A.S.U.R. Marche AV3 Macerata, U.O.di Oncologia).

Un ampio ventaglio di opportunità nei DHgli infermieri intervistati condividono coni clinici che il miglioramento dei processi èla leva chiave su cui intervenire per miglio-rare la gestione del DH (gRAFICO 1.4.2.2) eper raggiungere l’obiettivo prioritario del-l’efficienza organizzativa. Un obiettivo a cuicontribuiscono anche come leve l’ottimiz-zazione degli spazi e dei materiali ed il per-sonale.La prima (spazi) per il contributo che puòdare alla definizione di percorsi strutturati,che guidino il flusso dei pazienti attraversole diverse fasi del percorso in DH, rendendopiù fluido il passaggio attraverso le attivitàe gli operatori.La seconda (personale) perché “per quantolo si debba forse indicare in ultima posizionetra le leve di intervento proposte, il perso-nale e l’insieme di interventi di valorizza-zione delle professionalità presenti garan-tiscono il collante necessario all’operativitàdella macchina. In un contesto molto com-plesso come quello di un DH onco-emato-logico trovo fondamentale la sinergia orga-nizzativa fra tutti i professionisti coinvoltinel processo di presa in carico del paziente.Una sinergia alimentata dalle competenzee dalla piena consapevolezza del proprioruolo di ciascun operatore” (dott.ssa Nepoti,S’Orsola Malpighi, U.O. di Ematologia e

IL MIGLIORAMENTODEI PROCESSI È LALEVA CHIAVE SU CUIINTERVENIRE PERMIGLIORARE LAGESTIONE DEL DH

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Risparmieconomici



il paziente



operatori epaziente

Oggi Domani

Note: da 1 - più importante a 5 - meno importante

Anna BaggiBip Life Sciences

Grafico 1.4.3. 1 Gli obiettivi del personale infermieristico




Oncologia Medica).Nella lettura delle correlazioni tra obiettiviprioritari e leve (gRAFICO 1.4.3. 2), meritasicuramente un commento, come per il per-sonale infermieristico, il raggiungimentodella qualità nell’esperienza di cura delpaziente richieda l’attivazione in ugualmisura di tutte le leve di intervento propo-ste. Una buona presa in carico del pazienterichiede insomma il bilanciamento di tuttigli strumenti che possono contribuire aduna positiva esperienza assistenziale. Comedire che l’infermiere, che fra gli operatoriintervistati risulta essere il più coinvolto,

per ruolo, nella gestione diretta del paziente,ha ancor più di medici e farmacisti la con-sapevolezza che per garantire la qualità ènecessario comporre il puzzle su tutte ledimensioni rilevanti.Emerge peraltro chiaramente intervistandoil personale infermieristico come si stia pro-gressivamente consolidando una “cultura diruolo” che pone il miglioramento organiz-zativo continuo al proprio centro, perse-guendo in modo sistematico la qualità assi-stenziale attraverso l’ottimizzazione dellerisorse disponibili e la ricerca e minimizza-zione delle inefficienze.

PER IL PERSONALEINFERMIERISTICO ILRAGGIUNGIMENTODELLA QUALITÀNELL’ESPERIENZA DICURA DEL PAZIENTERICHIEDEL’ATTIVAZIONE INUGUAL MISURA DITUTTE LE LEVE DIINTERVENTOPROPOSTE

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Personale



Riduzione dei rischi per operatori e pazienti

Risparmieconomici


Qualità dell'esperienza per il pazienteLEVE

ATTIVABILI



Grafico 1.4.3. 2 L’impatto delle leve sugli obiettivi - Personale infermieristico



1.4.4. La prospettiva del farmacista25 farmacisti, 37% al Nord, 25% al Centroe 38% al Sud, hanno aderito al nostro invitodi esplorare i bisogni della categoria rispettoall’innovazione e agli elementi caratteriz-zanti il ruolo della farmacia nel contribuireal percorso del paziente in DH.

Rischi e risparmi: il focus dei farmacistiSe tra clinici e personale infermieristico èemersa una convergenza in termini di obiet-tivi su efficienza e qualità dell’assistenza, ilfarmacista orienta le proprie scelte per per-seguire due fini ancor più caratterizzanti ilproprio ruolo: la riduzione dei rischi per ope-ratori e pazienti e i risparmi economici (gRA-FICO 1.4.4. 1).Nel confronto con medici e infermieri, i far-macisti sono gli unici che equiparano perrilevanza questi due obiettivi a quelli di effi-cienza e qualità, con l’effetto finale di avereun maggior bilanciamento delle valutazionitra i diversi obiettivi, come si evidenzia nelgrafico di confronto relativo sotto proposto(gRAFICO 1.4.4. 2).Nell’evoluzione attesa degli obiettivi priori-tari, le dinamiche riguardano esclusivamentei risparmi economici e la riduzione dei costisociali.Dai commenti degli intervistati, i risparmieconomici avranno un peso inferiore, datoil livello già raggiunto ad oggi in termini diinterventi di razionalizzazione delle risorse.Al contrario aumenterà l’attenzione per lariduzione dei costi sociali, in funzione deltrend di consolidamento nell’utilizzo di stru-menti multidimensionali più articolati cheguidano nel valutare le ricadute di ogni sceltadi acquisto e di investimento in una pro-spettiva più ampia, di sistema appunto.Come a dire che se oggi si ragiona ancoramolto a silos, per budget impact sul singolocentro di costo (la farmacia, il reparto), a ten-dere c’è più spazio per valutazioni di costo-efficacia che includano anche la dimensionedel paziente e dei costi sociali.

Processi migliori come leva principaleAncora una volta, il miglioramento dei pro-cessi è ritenuto la leva di intervento piùimportante per il raggiungimento degli obiet-tivi di un DH evoluto. Pensiero comune aifarmacisti: investimenti in risorse (farmaci,dispositivi, spazi o personale) non vengonomassimizzati se prima non si interviene effi-cacemente sulla organizzazione dei processi,un intervento a “minor costo relativo” e più

RIDUZIONE DEIRISCHI, RISPARMIED EFFICIENZA:PRIORITÀ DELFARMACISTA

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Risparmieconomici



il paziente



operatori epaziente

Oggi DomaniNote: da 1 - più importante a 5 - meno importante

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Risparmi economici


Qualitàdell'esperienza per il

paziente


Riduzione dei rischiper operatori e

paziente

Clinico Personale infermieristico Farmacista

Note: da 1 - più importante a 5 - meno importante

Paola Pinto Bip Life Sciences

Grafico 1.4.4. 1 Gli obiettivi del farmacista

Grafico 1.4.4. 2 Gli obiettivi degli operatori




INVESTIMENTI INRISORSE (FARMACI,DISPOSITIVI, SPAZIO PERSONALE) NON VENGONOMASSIMIZZATI SE PRIMA NON SIINTERVIENEEFFICACEMENTESULLAORGANIZZAZIONE DEI PROCESSI.

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Personale



Riduzione dei rischi per operatori e pazienti

Risparmieconomici


Qualità dell'esperienza per il pazienteLEVE

ATTIVABILI



Grafico 1.4.4.3 L’impatto delle leve sugli obiettivi - Farmacisti

risolutivo delle criticità attuali. Ecco chequindi, se fossero rese disponibili risorseaggiuntive, la maggioranza dei farmacisti leinvestirebbe proprio nel miglioramento deiprocessi.“La buona organizzazione di un DH passada tutti e quattro le leve proposte, se ripen-sate in ottica innovativa: processi, spazi emateriali, personale, farmaci. L’evoluzionedel nostro Sistema è veramente possibile conla piena comprensione dei bisogni e la con-divisione degli obiettivi tra medici e farma-cisti” (dott. Pasquale, A.O.U.P. P. giaccone,U.O. Farmacia). Il miglioramento dei processi è la leva chesoddisfa maggiormente i bisogni del farma-cista anche perché ha effetti positivi suirisparmi economici (secondo obiettivo prio-ritario) sulla quale incide molto più effica-cemente di tutte le altre leve ipotizzate, deci-

samente staccate in termini di impatto rela-tivo sui risparmi (gRAFICO 1.4.4.3). Tra gliinvestimenti che permetterebbero di otti-mizzare la leva in più voci suggeriscono unmiglior sistema informatico integrato chefaciliti l’interazione farmacia-DH. Come indi-cato dal Dott. Pasquale, il raccordo medici-farmacisti è fondamentale e potendo disporredi un budget incrementale, i farmacisti loallocherebbero proprio su questa relazionee sugli strumenti che possano supportarla.Per il farmacista, come per il clinico, laseconda leva di ottimizzazione (gRAFICO1.4.4.2) è costituita dall’utilizzo di farmaciinnovativi con formulazioni a ridotto impattogestionale (es. farmaci con vie di sommini-strazioni “leggere” - orali, sottocute, intra-muscolari - e a dosaggio fisso). I farmaciinnovativi emergono in particolare come laleva di intervento più significativa per miglio-



rare la qualità dell’esperienza del paziente.Anche per il farmacista, come per i medici,non c’è miglioramento più prezioso da offrireal paziente del tempo libero vissuto lontano

dal perimetro ospedaliero, soprattutto supercorsi lunghi come in oncologia e in ema-tologia.

Il farmacista è uno degli attori principali dei percorsi assistenziali al paziente oncologico ed emato-logico ed entra in gioco con molteplici competenze: garantire la qualità del preparato destinato alpaziente, assicurare la prevenzione e la sicurezza dell’operatore sanitario, condividere in sinergia conil medico prescrittore l’appropriatezza d’uso del farmaco, gestire l’UMACA, garantire la sostenibilitàeconomica e gestionale dei farmaci onco-ematologici.Salvaguardando ed assicurando la massima qualità assistenziale al paziente, il farmacista e il medicohanno l’obiettivo comune di governare il sistema cercando un equilibrio all’interno di una organizza-zione complessa che comprende, oltre alla gestione del personale con la relativa attività, anche l’or-ganizzazione, i processi assistenziali, la struttura e la sostenibilità delle cure offerte. Le formulazioni innovative consentono di governare e ridurre alcune criticità del percorso assisten-ziale e gestionale, offrendo una riduzione dei rischi per i pazienti e gli operatori sanitari, ottimizzandol’efficienza e l’efficacia organizzativa con possibili risparmi economici dell’intero sistema socio-sani-tario.In particolare le nuove formulazioni per uso sottocutaneo presentano un dosaggio fisso senzanecessità di personalizzazione delle dosi ed inoltre, sebbene leggermente più costose di quelle endo-venose, consentono un risparmio sul tempo destinato all’allestimento (2 min rispetto ai 15 min del-l’EV), un minore utilizzo di dispositivi medici e un risparmio sul tempo destinato alla somministra-zione (5 min rispetto ai 30-180 min della formulazione EV). Tutti fattori che inducono una riduzionedei tempi per l’assistenza, una ottimizzazione degli spazi e una riduzione dei costi sociali indiretti.

Alessandro Dorigo1

1 Alessandro Dorigo,Servizio di FarmaciaOspedaliera - Ospe-dale dell’Angelo diMestre

Il ruolo dei Farmaci SC




1.4.5 I bisogni del pazienteDecisori, clinici, infermieri e farmacisti sonotutti portatori di interesse nella gestione deiDH e nell’innovazione che può impattarli.Allo stesso tempo, questi attori sono nellacondizione di far sentire la loro voce inter-venendo nei processi di decision-making osemplicemente contribuendo all’operativitàdel DH. E Il paziente? Quest’ultimo, fulcro, di unsistema complesso che proprio nei bisognidel paziente trova la sua ragione d’essere,ha una possibilità limitata di comunicarele sue priorità di intervento e di imprimereun segno alla trasformazione del sistemasanitario.Consapevoli di questo squilibrio e della cen-tralità di interessi e bisogni espressi dal-

l’assistito, nell’ambito dei Progetti goingLean e Scuba (SubCutaneous Benefit Ana-lysis), abbiamo dato grande spazio aipazienti, valorizzando la loro percezione del-l’esperienza vissuta in DH e traducendolain spunti per una gestione più attenta alleesigenze degli utenti finali.

MetodologiaNel corso degli ultimi due anni più di 9.000pazienti dei DH onco-ematologici hannopartecipato alle nostre iniziative, fornendociun campione d’analisi ampio e altamenterappresentativo della prospettiva dei pro-tagonisti del DH.Le valutazioni dei pazienti sono state rac-colte attraverso questionari articolati in duesezioni.Una sezione strutturata, diretta a rilevare:n le caratteristiche del paziente e del suo

accompagnatore (età, status lavorativo);n le caratteristiche della terapia (durata di

somministrazione, SC o EV);n la struttura del percorso (esame/visita/

somministrazione eseguite lo stessogiorno o su giornate diverse);

n il giudizio complessivo sull’esperienza inDH;

n l’adeguatezza del contesto (ambiente esupporto del personale);

n la valutazione dei tempi di permanenza;Una sezione aperta, volta a recepire i com-menti liberamente espressi dai pazienti. Le valutazioni contenute nella sezione strut-turata, espresse secondo una scala da 1 a 10,sono state elaborate misurando indicatoriquantitativi di qualità della vita e gradimentodel servizio erogato. Il dettaglio delle ana-lisi è contenuto nel capitolo 2.7 della pre-sente pubblicazione. La sezione aperta ha, invece, permesso diraccogliere 2.292 commenti liberi. L’ana-lisi di questi commenti ha consetito di esplo-rare i temi ricorrenti e i sentimenti positivio negativi diffusi tra i pazienti dei DH onco-ematologici. In particolare, l’analisi dei contenuti è par-tita dalla misurazione della frequenza delleparole contenute nei commenti dei pazienti.“Attesa”, “Tempi”, “Terapia”, “Medico”, “Per-

Vittorio PretiBip Life Sciences

10

Preferirebbe fare il prelievo del sangue e la somministrazione della terapia (“iniezione”) nello stesso giorno o in 2 giorni differenti?

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Ritiene adeguati i tempi di attesa prima della somministrazione della terapia (“iniezione”)?13

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La ringraziamo per il tempo dedicatoci!

Potrebbe stimare quante ore ha passato oggi in Ospedale dal suo ingresso?15

La Sua Opinione …… per Migliorare l’Ospedale!

Cosa suggerirebbe per migliorare la sua permanenza in Reparto?18

STESSO GIORNO 2 GIORNI INDIFFERENTE

Oggi, dopo la terapia, riprenderà normalmente la sua attività lavorativa? (Rispondere solo se lavoratore)16

SI NO

MoltoPer niente

1021 43 65 97 8+-

Ritiene che la somministrazione della terapia (“iniezione”) avvenga in un ambiente confortevole?14

MoltoPer niente

1021 43 65 97 8+-

Quando ha fatto la visita con il medico?

Come giudica la sua esperienza complessiva di oggi in Ospedale?17

MoltoPer niente

1021 43 65 97 8+-

OGGI IERINON DEVO

FARE LA VISITA

Quando ha fatto il prelievo del sangue?

OGGI IERINON DEVO FARE

IL PRELIEVO

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La Sua Opinione …… per Migliorare l’Ospedale!

Sezione 2: da compilarsi a cura del Paziente

Gentile Paziente, questo Ospedale ha avviato un progetto per il miglioramento dei Percorsi di Cura. Le chiediamo qualche minuto del suo tempo per completare il seguente questionario, composto da 18 domande, barrando la risposta scelta.

Sezione 1: da compilarsi a cura dell’Infermiere

Paziente in terapia:

Data

Solo Sottocute?

Continua dietro

La durata della somministrazione della terapia (“iniezione”) di oggi, le ha generato stress? 5

Quanto la durata della sua permanenza in Ospedale interferisce con la sua vita sociale/familiare e lavorativa?

6

Durante la sua permanenza in reparto si è sentito supportato/ben seguito?9

Ritiene eccessiva la durata della sua permanenza in Ospedale? 8

Considerando la durata delle terapie di oggi, come valuterebbe la qualità della sua vita?7

ACCOMPAGNATOÈ venuto da solo o accompagnato? 2

SI NOIl suo accompagnatore lavora?4

1 A quale fascia d’età appartiene?

Se è venuto accompagnato, a quale fascia d’età appartiene il suo accompagnatore?

3 <18 18-35 36-55 65-75 >7556-64

DA SOLO

<18 18-35 36-55 65-75 >7556-64

SI NOBREVE < 1 ora

MEDIA 1-3 ore

LUNGA >3 ore

MoltoPer niente

+ -1021 43 65 97 8

MoltoPer niente

+ -1021 43 65 97 8

MoltoPer niente

+-1021 43 65 97 8

MoltoPer niente

+ -1021 43 65 97 8

+-OttimaPessima

1021 43 65 97 8

Ospedale Valduce (Como) – Oncologia

Immagine 1.4.5. 1 Layout Questionari Paziente



sonale” sono le più citate, come si evince dalword cloud del grafico 1.4.5.4. La misurazione delle frequenze ha permessodi identificare 4 aree tematiche ricorrenti,che evidenziano gli ambiti su cui interve-nire, nella prospettiva del paziente, permigliorare l’esperienza in DH.1. Tempo d’Attesa 2. Risorse3. Struttura e Ambiente4. Percorso

Ciascuna delle 4 aree è stata approfonditaper identificare gli orientamenti positivi enegativi nei commenti dei pazienti. Nello specifico, è stata eseguita un’analisisemantica, per mezzo di un software cheidentifica e misura i “giudizi di valore”, ossiale connotazioni negative o positive associatea specifiche parole e per ogni commentorestituisce un valore di polarità (molto nega-tivo, negativo, neutro, positivo, molto posi-tivo). I commenti incerti per il software sonostati disambiguati attraverso strumenti dilettura più tradizionali (gli scriventi).

Chi commenta? Il profilo di chi rispondeIl giudizio sull’esperienza in DH è media-mente molto positivo: l’83% dei pazientiesprime un valore ≥6 su 10 ed il 24% ha asse-gnato il massimo punteggio (gRAFICO 1.4.5.1).A fornire i suoi commenti è quindi in pri-mis un paziente complessivamente soddi-sfatto della sua esperienza in DH. Difficile profilare chi lascia un commento.Non ci sono correlazione tra la propensionea commentare e le caratteristiche delpaziente, della terapia o del percorso.Di contro, nonostante la maggioranza deicommenti abbia alle spalle un giudizio posi-tivo, emerge evidente una maggiore tendenzaa commentare nei pazienti che hanno avutoun’esperienza negativa (una minoranza deltotale): chi ha votato 1 commenta nel 79%dei casi contro il 34% di chi ha votato 9. Comein molti altri sistemi di rating, a lasciare uncommento in proporzione è più spesso chiha uno spunto di miglioramento se non unacritica da condividere.

I Risultati dell’indagineL’applicazione dell’analisi semantica allearee tematiche identificate suggerisce chein generale il paziente tende a bilanciare giu-dizi positivi e negativi (esempio “i tempi diattesa sono logoranti ma il personale è fan-tastico”) o comunque a non usare paroledalla forte connotazione emotiva. La mag-gior parte dei commenti sono infatti neutri;il paziente identifica queste aree come cri-tiche ma si esprime con toni cauti.

A FORNIRE I SUOICOMMENTI È UNPAZIENTESODDISFATTO DELLASUA ESPERIENZA IN DH NELL’83% DEI CASI.

64% 53%51% 51% 45% 36%

34%38%

47%

49%49%

55%64%

66%

62%

1% 1%2% 4%

10%12%

15%

19%

12%

24%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Domanda: Come giudica la sua esperienza complessiva di oggi in Ospedale?

Commento Aperto Nessun Commento %Totale

Pessima Ottima

Valutazione positive83%

9%

6%

10%

5%

70%

50%

54%

63%

19%

37%

24%

26%

3%

6%

11%

7%

Attesa

Risorse

Struttura

Percorso

Molto Negativo Negativo Neutro Positivo Molto Positivo

45%

29%

21%

5%

Analisi di quali pazientihanno lasciato uncommento aperto inrelazione al loro giudiziogenerale sul DH

Grafico 1.4.5.1 Chi commenta?

Grafico 1.4.5.2 Il sentiment sui temi chiave




Tempo Attesa Il tema più ricorrente nei commenti deipazienti è sicuramente la necessità di ridu-zione delle attese (45%) ed in generale deitempi di permanenza in DH. Il giudizio nega-tivo sull’attesa è spesso mitigato dalle valu-tazioni molto positive sul personale. “Meno attesa tra analisi e visita - il perso-nale è molto gentile e paziente”Paziente Oncologico, Puglia

In molti casi, inoltre, il paziente mostra unatteggiamento costruttivo, teso a suggerireinterventi su processi organizzativi o sullerisorse disponibili, identificati come causadelle attese.“Aumentare il numero degli operatori.Migliorare il coordinamento tra i vari set-tori ed in particolare tra la farmacia ed ilreparto”Paziente Ematologico, Veneto

In altri casi, invece, i commenti mostranosemplicemente sconforto e frustrazione,soprattutto quando il paziente non è a cono-scenza delle ragioni dell’attesa e della suapossibile durata. “È l’attesa che ci deprime, soprattuttoquando si è lasciati senza indicazioni”Paziente Oncologico, Lombardia

In generale il tempo d’attesa trascorso inDH è fonte di stress, frustrazione e disagio,e allo stesso tempo lo stato di stress legatoad alcune fasi del processo, dilata la perce-zione soggettiva della durata dell’attesa. Ipazienti che suggeriscono una riduzione delleattese hanno infatti giudicato lo stress gene-rato dalla terapia più alto del 15% rispettoagli altri pazienti.

Risorse La necessità di aumentare le risorse fisichea disposizione del reparto è il secondo temapiù frequente nei commenti dei pazienti (29%del totale). Quasi la metà (45%) dei com-menti sulle risorse è riferito al personalemedico e infermieristico ritenuto sottodi-mensionato. Nella percezione che ne emerge,questa carenza genera inefficienza e quindi

ritardi e attese. D’altra parte la richiesta diincremento del numero dei medici, rispondeanche al bisogno diffuso di maggiore atten-zione e continuità nel rapporto con il medico “Aumentare il numero delle infermiere chesono molto brave e capaci ma hanno troppolavoro”Paziente Ematologico, Veneto

La seconda risorsa scarsa citata (21%) è rap-presentata, dalle postazioni per la sommi-nistrazione (letti e poltrone). Il numero esi-guo di postazioni confrontato con la nume-rosità e la lunghezza delle terapie gestite, èidentificato tra le determinanti delle attese.“[…] Tenuto conto dei numerosi pazienti edi alcune terapie lunghe (>4 ore) le poltronesono assolutamente insufficienti, ragioneper cui l’attesa si può prolungare anche permolte ore”Paziente Oncologico, Calabria

Un altro bisogno comunemente espresso èlegato alle soluzioni d’intrattenimento. Ladisponibilità di libri, riviste, musica, TV eWi-Fi è spesso citata tra gli interventi a bassocosto per alleggerire le ore di attesa e miglio-rare la qualità della permanenza in reparto.Un intervento che potrebbero gestire le strut-ture ospedaliere quanto le associazioni divolontari che già oggi offrono supporto aipazienti.“Siccome la permanenza in ospedale èlunga, mi piacerebbe ci fosse qualcuno(parlo di associazioni) che ti aiutasse a nonsentire il tempo. Attività tipo la lettura, ildisegno ecc.”Paziente Oncologico, Piemonte

Struttura Non mancano i commenti rivolti alle con-dizioni e agli ambienti della struttura ospe-daliera (21%). Emerge il desiderio di un edificio del DHluminoso, in grado di trasmettere serenitàe benessere a fronte delle difficoltà e dellefatiche della malattia.“Ambienti più confortevoli, più luminosi,magari qualche piantina”Paziente Oncologico, Lombardia



Al desiderio di ambienti più piacevoli, si accom-pagna anche la richiesta di servizi che possanofacilitare l’accesso al DH (esempio parcheggigratuiti, navette) o interventi per migliorare ilcomfort delle sale (aria condizionata)“Sala d’attesa più confortevole con ariacondizionata specialmente per chi ha pro-blemi di respirazione”Paziente Ematologico, Campania

Percorso Il paziente diventa, suo malgrado, espertodel percorso e delle fasi e attività che lo costi-tuiscono. Ecco quindi che commenta ancheil processo (5% dei commenti), spingendosia suggerire interventi specifici, mirati al rac-cordo tra gli operatori e le diverse fasi delpercorso. La preparazione del farmaco inparticolare è spesso indicata come snodocritico, a causa dei lunghi tempi di attesaper la disponibilità del farmaco a valle dellavisita o del prelievo ematico. “Eseguire esami ematici (quando possibile)il giorno prima per cercare di ridurre tempiattesa”Paziente Oncologico, Lombardia

“Consiglio di fare esami esterni in modo daavere la terapia pronta appena arrivati” Paziente Ematologico, Liguria

Rispetto all’attuale gestione del percorso,inoltre, emerge da molti commenti il desi-derio di prolungare il momento della visitae di interagire sempre con lo stesso medicoper avere un rapporto più continuativo epersonale con la figura clinica. La necessitàdi velocizzare le visite per far fronte al grandevolume di pazienti rischia infatti di impo-verire la relazione con il medico e minare lasua centralità nel processo agli occhi delpaziente.“…Le visite mediche sono troppo brevi espesso non c’è tempo per raccontare i pro-pri sintomi…”Paziente Ematologico, Lazio

I RingraziamentiTrasversalmente alle 4 macro-aree, i com-menti diretti al personale del DH mettonoin luce il rispetto verso l’attività professio-nale e l’apprezzamento per l’empatia tra-smessa dai professionisti. gli infermieri sonole figure professionali più citate nei ringra-ziamenti. Il paziente cita invece molto menogli altri operatori, medici compresi. Nono-stante la visita sia il momento centrale dellagiornata in DH, la minore esposizione ai cli-nici – si pensi che il tempo visita incide soloper il 9% del tempo totale speso in repartofa sì che l’esperienza assistenziale sia pri-mariamente associata al rapporto con il per-sonale infermieristico. “Solo un grazie da parte nostra al perso-nale. Dire angeli è diminutivo” Paziente Ematologico, Lombardia

Chi è il paziente?Con il termine “paziente” il vocabolario Trec-cani definisce:1. Colui che ha la virtù (o la qualità) della

pazienza, come disposizione abituale ocome atteggiamento occasionale.

2. Persona affetta da una malattia, e piùgenericamente chi è affidato alle cure diun medico o di un chirurgo.

Abbiamo visto come nei DH di Oncologia edi Ematologia Neoplastica le due definizionirappresentano correttamente il malato.Quello che il paziente chiede a gran voce èche la seconda definizione passi al primoposto, facendo sì che il percorso terapeuticonon costringa il paziente ad esercitare troppola virtù della pazienza.




45%

29%

21%

5%

57%30%

6%3%3%

GenericoSomministrazione

VisitaAccettazione

Prelievo

45%26%

18%11%

PersonaleSedie/ poltroneIntrattenimento

Altro

31%21%

18%14%

6%6%

3%1%

ConfortEdificio

Sala AttesaSala Somm.

BagniMensa

AltroParcheggio

57%32%

7%4%

Orario AppuntamentoMedico Dedicato

2 giornateAll in one day

TEMPO ATTESA

PERCORSO

RISORSE

STRUTTURA

Grafico 1.4.5. 3 Percentuale commenti aperti forniti per punteggio espresso dell’esperienza complessiva in DH

Grafico 1.4.5. 4 Word Cloud delle parole più frequentemente utilizzate dai pazienti nei commenti



Il dibattitosull’innovazioneL’innovazione guida un ampio dibattito insanità.AIFA ha recentemente rivisto il proprio algo-ritmo. Nuova centralità alle evidenze. I cri-teri per valutare l’innovatività di un farmacoe l’accesso ai benefici associati a tale rico-noscimento (percorsi autorizzativi accele-rati, accesso a fondi ad hoc, etc.) includonouna nuova dimensione. Certo, come in pas-sato è necessario considerare il bisogno tera-peutico (valutato in base alla disponibilitàdi alternative terapeutiche per la specificaindicazione e al profilo di efficacia e sicu-rezza delle stesse) ed il valore aggiunto(entità del beneficio clinico apportato dalnuovo farmaco rispetto alle alternative, suesiti clinicamente rilevanti) della nuova tera-pia. Ma il riconoscimento di innovativitàpuò arrivare solo superando il criterio dellaqualità delle prove, intesa come solidità delleevidenze presentate a supporto delle valu-tazioni. Il Ministero della Salute evidenzia il valoredell’innovazione per l’evoluzione delSSN. Nel “Piano per l’innovazione del SSNbasato sulle scienze omiche”1 ad esempio.Un piano che evidenza il valore della preci-sion medicine, della personalizzazione dellecure e del contributo che possono dare alprogresso della sanità. E al tempo stesso con-stata l’assenza di evidenze di costo efficaciaper supportare i decisori sanitari nelle sceltedi finanziamento e investimento. Mancanogli studi, o quelli disponibili, anche recenti,non sono conclusivi. Il report HTA NgS -Next Generation Sequencing di marzo 2017,relativo ai nuovi test molecolari per le Tar-get Therapies, conclude con un laconico“L’impatto economico delle tecnologie NgS,in sostituzione o in parallelo alla metodicastandard, non può ancora essere valutato acausa dell’eterogeneità delle variabili coin-volte nel calcolo delle voci di costo” 2.

1 Approvato dall’intesa Stato Regioni del 26 ottobre 2017

2 Jefferson T. et al, HTA Report Next Generation Sequen-cing (NGS), marzo 2017

L’AgENAS - Agenzia Nazionale per i Ser-vizi Sanitari Regionali, in partnership conla SIHTA- Società Italiana di Health Techno-logy Assessment, monitora la diffusionedelle metodologie di HTA per la valutazionedelle innovazioni. Da un lato il bilancio posi-tivo di un numero crescente di Regioni chesi strutturano per effettuare le valutazioni(11) e di report e assessment condotti (102nell’ultimo biennio analizzato). Dall’altro laconstatazione che nelle dimensioni di ana-lisi valutate nei full HTA report, nessunaRegione include la prospettiva del paziente3.Una dimensione identificata come costitu-tiva del Core Model HTA nell’ambito delprogetto europeo EUnetHTA4.Il corto circuito dell’innovazione sembraquindi emergere dall’assenza di evidenzeche possano guidare un confronto oggettivotra gli stakeholder rilevanti (tutti, non soloquelli interni al SSN) per comporre l’insiemedi bisogni che ruotano intorno alle patolo-gie rilevanti e alle innovazioni che possonomigliorarne la gestione.Un cortocircuito che ha l’effetto di confinarel’innovazione in uno spazio grigio di ambi-guità, tra opportunità e minaccia. Opportu-nità per l’auspicato miglioramento degli out-come clinici e degli indicatori organizzativo-gestionali e di qualità indotti. Minaccia peril sicuro incremento di spesa determinatoad erosione di un budget sanitario già evi-dentemente in crisi.

L’esperimento di un approccio sistemicoL’esperienza progettuale di questi 3 anni digoing Lean e di SCuBA (SubCutaneousBenefit Analysis) ha provato a interromperequesto cortocircuito.Abbiamo in primis definito un modello dianalisi dell’innovazione che potesse combi-nare tutte le dimensioni rilevanti di valuta-zione, riconducibili agli impatti economici,organizzativi, sulla gestione del rischio cli-

3 AGENAS-SIHTA, Indagine conoscitiva sulle attività diHealth Technology Assessment in Italia, dicembre 2016

4 Progetto dell’European Network for Health TechnologyAssessment, promosso dalla Commissione Europea, perla definizione di standard europei comuni di HTA

1.5L’INNOVAZIONE COME CATALIZZATORE DI UNA RISPOSTA AI BISOGNI DEL SSN

Jean Marie FranziniBip Life Sciences

IL CORTO CIRCUITODELL’INNOVAZIONESEMBRA QUINDIEMERGEREDALL’ASSENZA DIEVIDENZE CHEPOSSANO GUIDAREUN CONFRONTOOGGETTIVO TRA GLI STAKEHOLDERRILEVANTI




nico e sulla qualità dell’esperienza di cura.Il modello è stato testato e validato condi-videndone algoritmi e dati di input conalcune realtà particolarmente avanzate. Fon-damentale è stato in questa fase il dialogocon l’IRCCS di Meldola, dove il dott. Altinici ha permesso di dialogare con la sua strut-tura e di testare il nostro modello confron-tandoci con quello da loro impostato per lavalutazione delle formulazioni SC e dei lorocosti-benefici rispeto alle tradizionali for-mulazioni EV.Il modello validato è stato presentato e con-diviso con coloro che abbiamo identificatocome gli stakholder, i portatori di interessileggittimi della nostra analisi, in 124 DHsul territorio nazionale. Direttori sanitari,responsabili del controllo di gestione, pri-mari di oncologia e ematologia, responsa-bili dei DH, clinici, farmacisti, infermieri,circa 582 professionisti ed operatori dellasanità, con i quali abbiamo condiviso ilmodello, le dimensioni di analisi, le misu-razioni previste per ogni dimensione espesso i singoli algoritmi sottostanti ognivalutazione. Una volta validato, il modello è stato ali-mentato con dati ed evidenze locali, relativeai volumi e ai mix di attività clinica (es.numero e profilo dei pazienti gestiti), agliaspetti organizzativi (es. tipologie di per-corso paziente, composizione dei team cli-nici, profili professionali e ruoli presenti),di processo (es. tempi di percorrenza dellediverse fasi del percorso paziente) e gestio-nali (es. consumi e costi unitari associati allediverse risorse produttive) di ciascuno deglienti coinvolti.Lo abbiamo integrato generando evidenzelocali dove necessario (rilevazioni sui tempidi attesa e di attività di ogni prestazione esul percepito di pazienti e care-giver). Dandoal concetto di evidenza locale la forza deinumeri, con circa 9.000 pazienti coinvolti.In ogni realtà sono stati valutati i risultatidel modello alimentato con i dati locali edè stata esplorata la possibilità di far evolverel’attuale organizzazione (ovviamente a paritàdi risorse) per massimizzare i potenzialibenefici dell’innovazione costituita dalle for-

mulazioni SC per i pazienti, gli operatori el’Ospedale. Ne parliamo nella sezione “Ilmiglio in più” di questa pubblicazione, incui raccontiamo l’esperienza di alcuni cen-tri che sono stati particolarmente efficacinell’attivare una serie di misure organizza-tive e gestionali volte a massimizzare l’oc-casione fornita dall’innovazione di prodotto(le formulazioni SC).

A voi i risultatiL’innovazione è stata quindi l’occasione percoinvolgere tutti gli stakeholder, misuraree raccogliere evidenze, valutare e rivederel’intera organizzazione del percorso paziente.Come ci è stato detto in qualche centro èdiventata il “catalizzatore di una risposta aibisogni molteplici dei diversi attori” e sta-keholder del Sistema. I risultati di questo approccio sono raccon-tati nella pubblicazione. La possibilità diestendere l’approccio la lasciamo alla valu-tazione di chi ci leggerà. Dei decisori pubblici, che potranno consi-derare i vantaggi di aprire ad un confrontodiretto e strutturato sui temi di innovazionecome hanno fatto gli oltre 124 DH che hannocollaborato con noi negli ultimi 3 anni. Dei referenti dell’industria (produttori e pro-vider di beni e servizi per il Sistema Sanita-rio), che potranno valutare quante volte, nelloro confronto con il SSN, hanno avuto mododi proporre e sostenere un approccio cosìstrutturato ed estensivo sul territorio nazio-nale per favorire il dialogo costruttivo sulleinnovazioni da loro proposte.

ABBIAMO DATO ALCONCETTO DIEVIDENZA LOCALE LAFORZA DEI NUMERI,CON CIRCA 9.000PAZIENTI COINVOLTI



2IL CASO DELLE FORMULAZIONISOTTOCUTE



Introduzione ed obiettivi

Il progetto SCuBA (SubCutaneous BenefitAnalysis) nasce a seguito delle formulazionisottocutanee (SC) di Trastuzumab1 e Ritu-ximab2, che rappresentano un’evoluzionedelle rispettive precedenti versioni endove-nose (EV).Le caratteristiche specifiche delle terapie inoggetto e delle loro formulazioni (TABELLA2.1.1) impattano in maniera differente sulleattività dei DH di Oncologia ed Ematologia.I principali benefici delle formulazioni SCsi riscontrano nella riduzione dei tempi dipreparazione e somministrazione della tera-

1 Herceptin®, F. Hoffmann-La Roche, Ltd; Genentech,Inc.

2 Mabthera®, F. Hoffmann-La Roche, Ltd; Genentech, Inc.

pia, nella riduzione del rischio clinico asso-ciato e degli scarti di farmaco.SCuBA mira ad analizzare tutti i benefici edi costi differenziali, relativi alle diverse for-mulazioni (SC e EV) di Trastuzumab e Ritu-ximab, valutando gli approcci e le leve orga-nizzative adottabili affinché i diversi attoridel SSN ne possano cogliere appieno lepotenzialità. SCuBA fonda le proprie analisi differenzialianche sui risultati ottenuti dal progettogoing Lean (BOx 2.1.1), che ha permesso diindentificare ed implementare molteplicimodelli gestionali, improntati ad ottimiz-zare la gestione dei DH oncologici ed ema-tologici.3

3 “Going Lean in oncoematologia: l’ottimizzazione deiDay Hospital”, I Quaderni di Medicina,Il Sole 24 ORESanità, 12.2016

2.1 IL PROGETTO SCUBA: SUBCUTANEOUS BENEFITS ANALYSIS

Marco VolpeBip Life Sciences

TRASTUZUMAB RITUXIMABSC EV SC EV

INDI

CAZI

ON

E TE

RAPE

UTI

CA1

• Carcinoma mammario metastatico (mBC) HER2+: in associazione a paclitaxel e docetaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia, in monoterapia dopo almeno due regimi chemioterapici

• Carcinoma mammario in fase iniziale (eBC) HER2+: in associazione a chemioterapici, in monoterapia dopo chirurgia e chemioterapia

• Linfoma non-Hodgkin follicolare III e IV stadio: in associazione a chemioterapia in pazienti non trattati, in monoterapia in pazienti chemioresistenti o in seconda o successiva ricaduta

• Linfoma non-Hodgkin DLBCL, CD20 positivo: in associazione a chemioterapia CHOP

• Carcinoma gastrico metastatico HER2+: in associazione a chemioterapia in pazienti non trattati

• Leucemia linfatica cronica (LLC): in associazione a chemioterapia in pazienti non trattati o in ricaduta

DOSE

1

Iniezione sottocutanea a dose fissa di 600 mg

Infusione endovenosa:• dose di carico q3w 8mg/kg

(q1w 4mg/kg)• dose di mantenimento q3w

6 mg/kg (q1w 2 mg/kg)

Iniezione sottocutanea a dose fissa di 1400 mg

Infusione endovenosa di 375mg/m2

DURA

TA

TRAT

T.1 • mBC: fino alla progressione della malattia

• eBC: 18 cicli

8 cicli • 1°ciclo EV 375mg/m2

• dalla 2a iniezione dose fissa

8 cicli

DURA

TA

SOM

M.2 • 2-5’ • 90’ 1a infusione

• 30’ dalla 2a infusione

• 6’ • 5-8 ore 1a infusione,

• 150-170’ dalla 2a infusione

1.Riassunto delle caratteristiche di prodotto Trastuzumab SC-EV e Rituximab SC-EV2.Benchmark

AM

BIT

O D

I AN

ALIS

I

Tabella 2.1.1 Formulazioni SC e EV a confronto

IL CASO DELLE FORMULAZIONI SOTTOCUTE14. IRRUPTIVEINNOVATION


Le analisi differenziali si sono focalizzatesulle popolazioni di pazienti trattabili, dascheda tecnica, con entrambe le formula-zioni (come evidenziato in TABELLA 2.1.1). Le indicazioni considerate per Trastuzumabsono: diagnosi di carcinoma mammarioHER2+ adiuvante e metastatico, includendosolo gli schemi in indicazione per la formu-lazione SC.Le indicazioni considerate per Rituximabsono: diagnosi di Linfoma diffuso a grandicellule B (DLBCL) prima linea in associa-zione a CHOP (Cyclophosphamide, Hydeo-xydaunorubicin, Oncovin, Prednisone)oppure Linfoma follicolare prima linea elinee avanzate in associazione a qualsiasichemioterapia. Per quanto concerne ilperiodo di analisi, i dati e le analisi conte-nuti nella presente pubblicazione si riferi-scono al periodo febbraio-dicembre 2017.

Enti coinvolti e percorso progettualeIl progetto ha coinvolto 49 Enti, per un totaledi 69 Day Hospital, diffusi su tutto il terri-torio nazionale costituendo un campionerappresentativo composto da 41 DH onco-logici e 28 ematologici.Per ognuno dei centri coinvolti, sono stateimplementate analisi ad hoc per confron-tare costi e benefici associati alle formula-zioni EV e SC, guidando poi la discussionee l’implementazione di specifiche strategieorganizzative volte a massimizzarne i bene-fici potenziali per pazienti, operatori, Entie SSN.

Il progetto ha visto il coinvolgimento deglienti in 4 momenti fondamentali:n Lancio del progetto - presentazione

del percorso, obiettivi, risultati attesi evalidazione del modello di analisi e dellemetodologie;

n Raccolta dati - interviste qualitative atutti gli operatori coinvolti, rilevazionediretta tramite questionari ai pazienti eagli operatori, ed estrazione delle infor-mazioni quantitative dai database gestio-nali degli enti;

n Analisi dati - alimentazione di unmodello d’analisi multidimensionale eintegrazione di eventuali analisi ad hoc;

n Condivisione - presentazione e discus-sione delle evidenze emerse tramite incon-tri dedicati e rilascio di report persona-lizzati.

Il percorso del paziente target di analisiIl percorso che il paziente compie all’internodei DH di oncologia ed ematologia è carat-terizzato da una serie di attività consecutive,intervallate da tempi d’attesa variabili. Leprincipali attività associate a ciascun accessoin DH tipicamente sono: Accettazione, Pre-lievo e Refertazione, Visita medica di ido-neità alla somministrazione, Preparazionedel farmaco, Somministrazione della tera-pia, Osservazione e Dimissione (IMMAgINE2.1.1).Tale successione di attività non è necessa-riamente uniforme tra tutti gli Enti e puòvariare a seconda delle scelte organizzativeadottate. Ad esempio è possibile spezzare ilpercorso su più giorni o spostare alcune atti-vità, come gli esami ematici o l’allestimentodel farmaco, all’esterno della struttura. Inol-tre, la tipologia di paziente, la terapia som-ministrata e il decorso della malattia pos-sono generare percorsi differenziati all’in-terno di uno stesso Ente.Uno degli indicatori più rappresentativi checaratterizza il servizio offerto da un DayHospital è il Tempo di Attraversa-mento, ovvero il tempo che intercorre dal-l’ingresso in struttura del paziente fino allasua dimissione.

Going Lean è un progetto nato nel 2015, e pro-seguito fino al 2017, per migliorare il percorsoassistenziale dei pazienti in trattamento pressoi 76 DH oncologici ed ematologici. Nel rispettodelle logiche di lean management ha favoritorevisioni dei modelli organizzativi e della gestionedel percorso paziente “a costo zero”, proponendointerventi operativi tarati sulle caratteristiche diogni centro coinvolto. I risultati principali sonostati il miglioramento dell’efficienza in tutte lefasi del percorso di DH, la riduzione dei tempi diattesa e l’aumento della qualità percepita daipazienti del processo assistenziale.

Il Progetto Going Lean

Box 2.1.1

SCUBA HAANALIZZATO ILPERCORSO PAZIENTESU 69 DH,MISURANDO TUTTELE VARIABILIRILEVANTI PERSTIMARE COSTI EBENEFICI



I N G R E S S O

U S C I T A

GOINGLEAN

TE

RA

PI

A F

AR

M

AC I A V I S I T A P

RE

LI E

VO

A

CC

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ZIO

NE

2. Prelievo e Refertazione• Organizzazione

esami pre-trattamento e loro timing: il giorno prima o lo stesso giorno della somministrazione, orari, priorità, scelte di esternalizzazione

• Raccordo con i laboratori per consegna e ritiro referti

• Timing della lettura dei referti e comunicazione paziente-medico

3. Visita• Tipologia di visite svolte in DH: prime

visite, visite pre-somministrazione, visite per la consegna dei farmaci orali, follow-up post trattamento

• Gestione degli ambulatori: dimensionamento, timing delle visite, medici dedicati (anche per patologia), orari, priorità

4. Preparazione Farmaco• Modalità e tempi di ricezione della conferma

alla terapia• Raccordo tra DH e farmacia• Gestione della preparazione: per tipologia di

terapia, priorità, tempi e criteri di preparazione (es. farmaci anticipati, aggregazione degli stessi farmaci)

• Logistica della gestione e consegna del farmaco

5. Somministrazione• Pianificazione delle terapie • Allocazione dei pazienti nelle postazioni di

somministrazione• Assistenza al paziente durante il trattamento

6. Osservazione e Dimissione

1. Accettazione• Modalità di accoglienza e

indirizzo dei pazienti• Gestione delle agende e dei

cicli di appuntamento• Gestione delle code e delle

urgenze

Immagine 2.1.1 Il Percorso del Paziente all’interno del Day Hospital



Il tempo di attraversamento dei singolipazienti può dipendere, in misura diversa,sia dalla tipologia di terapia, sia dalle scelteorganizzative adottate.Il tempo di attraversamento del paziente ècomposto da Tempo di Attività e Tempo diAttesa. Il Tempo di Attività è la quota del tempospeso dal paziente in DH nella quale è atti-vamente gestito dagli operatori. Ad esem-pio il tempo di visita o di somministrazionedella terapia.Il Tempo di Attesa è quello che si inter-pone tra le attività e non porta valoreaggiunto al processo. Seppure in parte fisio-logico, dipende principalmente dalle scelteorganizzative con cui viene gestito il flussopazienti.Il tempo di attività si traduce direttamentein tempo risorsa, intesa come risorsa umana(medico, infermiere, farmacista, etc) o fisica(es. poltrona, ambulatorio) necessaria allagestione del paziente. La disponibilità deltempo risorsa impatta direttamente sull’ef-ficienza del Day Hospital e sulla sua capacitànel processare i volumi di pazienti. I tempi diattesa invece impattano in maniera predo-minante sul paziente e sull’eventuale accom-pagnatore, con conseguenti impatti socialiche discuteremo in seguito (CAPITOLO 2.5).

Dimensioni d’analisiAl fine di costruire un’analisi solida ed esau-stiva sui benefici differenziali delle formu-lazioni EV e SC di Trastuzumab e Rituxi-mab, sono state considerate 4 fondamentalidimensioni di analisi.n L’organizzazione, rispetto alla quale

si è valutato l’impatto sulle singole atti-vità, sui relativi tempi e sui tempi totalidi attraversamento del paziente.

n L’impatto economico, relativo ai costidiretti e indiretti associati alla gestionedegli accessi al DH. Sono riportati i costidelle due modalità di somministrazionee i differenziali delle singole voci: costoterapia e scarto del farmaco, personale,costi diretti dei materiali impiegati nellefasi di preparazione e somministrazionedel farmaco, accessi venosi utilizzati ecosti di struttura.

n La soddisfazione del paziente, misu-rata tramite la somministrazione di que-stionari per indagare la percezione delservizio, del tempo assorbito e della qua-lità complessiva della presa in carico assi-stenziale.

n L’impatto sociale, valorizzato attra-verso la quantificazione dei costi per lacollettività derivanti dalla perdita di pro-duttività, a causa della permanenza delpaziente caregiver lavoratori all’internodel DH.

Strumenti di raccolta datiLa raccolta dei dati necessari ad alimentarei modelli di analisi, è stata fatta combinandorilevazioni dirette e dati dai sistemi gestio-nali degli enti coinvolti. n Questionari ed interviste agli ope-ratori: utilizzati principalmente perdescrivere il percorso di attività, le varia-bili strutturali, le risorse disponibili, latipologia di materiali impiegati in prepa-razione e somministrazione.

n Database Farmacia e Controllo diGestione: tracciare i volumi ed il mix dipazienti, gli schemi terapeutici adottati,le percentuali di pazienti trattati con lesingole formulazioni, i prezzi dei farmacie dei materiali consumabili, i costi uni-

UN MODELLO DIANALISIMULTIDIMENSIONALEHA PERMESSO DIINTEGRARE TUTTI IDATI RILEVANTI DAMOLTEPLICI FONTI

Pazienti generici DHOncologia Ematologia Tot

Quest. Pz 3.443 1.872 5.315

MyDay 2.807 1.778 4.585

Pazienti Trastuzumab/RituximabTrastuzumab Rituximab Tot

SC Mono

EV Mono Altro SC

MonoEV

Mono Altro

Quest. Pz 129 66 161 28 21 56 461

MyDay 171 95 98 41 55 43 503

Tabella 2.1.2 Numerosità rilevazioni


IL CASO DELLE FORMULAZIONI SOTTOCUTE


tari delle diverse variabili produttive. glienti con sistemi informativi più sofisti-cati sono stati in grado di fornire anchela tracciatura dei tempi delle singole atti-vità dei percorsi paziente e i valori pun-tuali degli scarti di farmaco. Il controllodi gestione è stato coinvolto per fornireestrazioni relative ai costi indiretti chegravano sulle strutture.

n Questionari paziente: adottati permisurare la percezione del paziente in ter-mini di impatto delle diverse terapie sullavita quotidiana e percezione qualità delservizio erogato. Sono stati somministratia 5.315 pazienti generici dei DH che hannoaderito al progetto e a 461 pazienti in trat-tamento con Trastuzumab e Rituximab.

n Schede MyDay: utilizzati per tracciarele tempistiche di attraversamento dei sin-goli pazienti nelle varie fasi del percorso,distinguendo tempi di attesa e tempi diattività. Il campione raccolto è compostoda 4.585 pazienti generici di DH oncolo-gici ed ematologici ed a ulteriori 503pazienti in trattamento con Trastuzumabe Rituximab (TABELLA 2.1.2).

Eventuali informazioni mancanti sono statecolmate ricorrendo a dati di letteratura obenchmark opportunamente strutturati sudataset referenziati.

Modello d’analisi - IntroduzioneI dati raccolti sono stati utilizzati per ali-mentare un modello d’analisi in grado di sti-mare gli impatti delle formulazioni di Tra-stuzumab e Rituximab su ognuna delledimensioni d’analisi. Al fine di evitare bias derivanti dalla pre-senza di terapie concomitanti, l’intera ana-lisi di confronto è stata effettuata focaliz-

zandosi sui pazienti trattati in monoterapia.Il dettaglio di metodi, delle fonti e di tuttele ipotesi sottostanti le valutazioni condottesu ognuna delle dimensioni di analisi, verràdiscussa nelle sezioni dedicate.Per ogni dimensione di analisi, le valuta-zioni sono presentate sia nella prospettivadel “Ente Medio”4 che estendendo l’analisia livello nazionale. Le due viste sono basatesu una stessa metodologia e si differenzianoper il volume di accessi annui con il qualeviene alimentato il modello d’analisi (TABELLA2.1.3).

I risultati vengono presentati a seconda deltasso di adozione delle formulazioni sotto-cute, definendo quindi diversi scenari chevengono confrontati:n Scenario IERI con somministrazioni solo

EV, senza SCn Scenario OggI con l’attuale livello di EV

e SCn Scenario DOMANI con il massimo livello

potenziale di SCAnche questi scenari sono definiti sulla basedelle medie rilevate nei centri analizzati,dove la quota attuale d’adozione di sotto-cute è del 51% per Trastuzumab e del 33%per Rituximab, e potenzialmente può rag-giungere rispettivamente il 84%5 e 47% qua-lora si massimizzassero le percentuali.

4 Per Ente Medio intendiamo un’ipotetica struttura rap-presentativa per volumi di attività e caratteristicheorganizzative dell’insieme di strutture coinvolte nelprogetto SCuBA. Nel capitolo 2.2 si forniscono in det-taglio le caratteristiche dell’Ente.

5 Valori obiettivo medi condivisi con l’insieme dei cen-tri in funzione dei relativi mix di pazienti

Ente Medio ItaliaTrastuzumab 808 157.790

Rituximab 651 116.000

Tabella 2.1.3 Accessi medi annui per terapia


Le dimensioni del progettoIl progetto SCuBA ha coinvolto 49 enti dif-fusi su tutto il territorio nazionale, conl’obiettivo di misurare i diversi impatti delleformulazioni sottocutanee (SC) ed endove-nose (EV) dei farmaci Trastuzumab e Ritu-ximab, rispettivamente nei pazienti con car-cinoma alla mammella HER2+ e Linfomanon-Hodgkin (follicolare e DLBCL).In particolare i 49 centri comprendono untotale di 69 Day Hospital, suddivisi in 41 DHdi Oncologia (60%) e 28 DH di Ematologia(40%).Ai pazienti delle realtà coinvolte sono statisottoposti dei questionari col fine di rilevareinformazioni anagrafiche, schemi terapeu-tici, opinioni e preferenze, nonché gli impattidella terapia ricevuta sulla loro quotidianità.Complessivamente si sono somministrati5.315 questionari a pazienti “generici” deiDH e 461 a pazienti “specifici”, ossia in trat-tamento con Trastuzumab o Rituximab[CAPITOLO 2.7 – LA PERCEzIONE DEL PAzIENTE].

Un’ulteriore rilevazione ha visto la raccoltadi 4.585 questionari di registrazione deitempi di permanenza in DH per tutte le tipo-logie di pazienti, e 503 questionari con itempi di attraversamento specifici perpazienti in trattamento con Trastuzumab oRituximab. Obiettivo di quest’ultima rile-vazione era stimare le ricadute sulla pro-duttività del sistema, sulla base dei tempi dipermanenza del paziente in DH [CAPITOLO2.5 – LA RIDUzIONE DEI COSTI SOCIALI].

Le caratteristiche degli entigli enti coinvolti nel progetto sono unifor-memente distribuiti sul territorio italiano,con il 52% dei DH oncologici ed ematolo-gici localizzati al Centro-Nord e il restante48% al Centro-Sud.gli enti coinvolti mostrano un’ampia varia-bilità in termini di accessi annui per i trat-tamenti in oggetto (gRAFICO 2.2.1): i pazientiin trattamento con Trastuzumab variano da

2.2SCUBA IN CIFRE

Davide AlìBip Life Sciences

Immagine 2.2.1 Le dimensioni del progetto


un minimo di 61 a un massimo di 2.299, conuna media pari a 808 accessi annui. Perquanto riguarda Rituximab, invece, si passada 126 a 2.162, con una media di 651 accessimedi annui. Per quanto riguarda il gradodi utilizzo delle formulazioni SC, in mediaè adottato nel 51% delle somministrazioniTrastuzumab, mentre per Rituximab talequota è pari al 33% (gRAFICO 2.2.2). Dal confronto tra livello di adozione attualee massimo del sottocute (BOx 2.2.1), risultaevidente l’attuale condizione di sottoutilizzodelle formulazioni SC, soprattutto per quantoriguarda Trastuzumab.È rilevante osservare come per Trastuzu-mab la quota di formulazioni SC utilizzatavari a seconda del regime di somministra-zione, (monoterapia o terapia concomitante)a cui i pazienti sono sottoposti (gRAFICO2.2.3). Infatti, Trastuzumab è somministratoper via sottocutanea nel 23% dei casi, se interapia concomitante, mentre nel 66% deicasi in monoterapia. Per Rituximab invece la distinzione tramonoterapia e terapia concomitante nonsembra influire sulle scelte di utilizzo delleformulazioni SC (gRAFICO 2.2.4).Un’ulteriore analisi è stata condotta sullescelte organizzative adottate dagli enti perridurre i tempi complessivi di attraversa-mento, massimizzando il beneficio per il DHdi una gestione del percorso più fluida e conminori attese per il paziente. (gRAFICI2.2.5;2.2.6).È importante segnalare che gli enti analiz-zati presentano ancora ampi margini perl’implementazione di soluzioni volte adaumentare l’efficienza. A titolo di esempio:la costruzione di percorsi SC dedicati, l’an-ticipo delle terapie e la costituzione di ambu-latori infermieristici. La leva che emergecome più adottata è sicuramente la gestioneSC dedicata, ancora non totalmente imple-mentata. In particolare si riscontrano spazidedicati al sottocute, ma percorsi e orari nondistinti rispetto al flusso delle terapie EV.Una gestione centrata sul paziente dovrebbeprevedere percorsi non standardizzati, macalibrati sulle sue caratteristiche e sulle spe-cificità delle terapie.

33%

51%

67%

49%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Rituximab

Trastuzumab

SC EV

66%

23%

34%

77%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Monoterapia Concomitante

SC EV(66%) (34%)


Grafico 2.2.2 % Media di utilizzo delle formulazioni SC/EV Trastuzumab e Rituximab

Grafico 2.2.3 %Monoterapia/Concomitante - Trastuzumab

0

500

1000

1500

2000

2500

Trastuzumab Rituximab

651 808

Grafico 2.2.1 Distribuzione degli enti per numero di accessi annui




I risultati del progetto:prospettive adottate

I principali risultati del progetto SCuBA,presentati di seguito e approfonditi detta-gliatamente nei capitoli successivi, illustranogli impatti dell’utilizzo delle formulazioniSC di Trastuzumb e Rituximab rispetto allaformulazione EV, secondo due diverse pro-spettive.

LA PROSPETTIVA DELL’ENTE MEDIO

La prima prospettiva adottata è quella di unipotetico Ente Medio definito sulla base dellamedia delle variabili dimensionali rilevatepresso tutti i centri. In particolare l’EnteMedio si caratterizza per 808 accessi annuiper Trastuzumab e 651 per Rituximab; perun’adozione attuale delle formulazioni SCpari al 51% e 33%, rispettivamente per Tra-stuzumab e Rituximab, e per una potenzialeadozione massima rispettivamente di 84%e 47%. I tempi medi di attraversamento sono pari a:n 221 minuti per Trastuzumab EVn 140 minuti per Trastuzumab SCn 360 minuti per Rituximab EVn 176 minuti per Rituximab SC

Fra gli altri dati rilevanti, il peso medio deipazienti in terapia con Trastuzumab è paria 66kg mentre la superficie corporea (BSA)media rilevata per i pazienti in trattamentocon Rituximab è pari a 1,7m2. Per quanto riguarda lo scarto medio rilevatoper i farmaci EV, questo si attesta attornoal 2,6% stimato sul 53% dei DH, ossia quellidotati di un sistema di tracciatura più avan-zato, con maggiori volumi processati emigliori strumentazioni (es. robot). È dun-que probabile che i risparmi derivanti dal-l’eliminazione degli scarti del farmaco, pas-sando dalla formulazione EV all’SC, sianostati sottostimati. Per quanto riguarda i prezzi, al fine di pro-durre delle stime di costo il più rappresen-tative possibile dei DH coinvolti, sono statipresi a riferimento i prezzi d’acquisto com-prensivi di IVA al netto di eventuali sconticommerciali. Adottare la prospettiva del-l’Ente Medio, consente di quantificare i bene-

32% 34%

68% 66%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Monoterapia Concomitante

SC EV (59%)(41%)

Grafico 2.2.4 Distribuzione del numero di accessi - Rituximab

53%

5%

29%

21%

16%

26%

74%

21%

55%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Gestione SC dedicata Ambulatorioinfermieristico

Anticipo prepazione

Parzialmente attivata Attivata

Grafico 2.2.5 % DH che hanno attivato le leve organizzative - Oncologia

57%

7%18%

11%

14%14%

68%

21%

32%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Gestione SC dedicata Ambulatorioinfermieristico

Anticipo prepazione

Parzialmente attivata Attivata

Grafico 2.2.6 Il titolo corretto è % DH che hanno attivatole leve organizzative - Ematologia





fici che l’ente potrà trarre dal punto di vistadelle risorse liberate, dei risparmi diretti edindiretti, dei costi sociali evitati.

LA PROSPETTIVA NAZIONALE

Per avere invece una stima complessiva del-l’impatto delle formulazioni SC all’internodel SSN, si sono proiettate le analisi con-dotte sull’Ente Medio a tutto il territorio ita-liano. Il numero di pazienti in trattamentocon Trastuzumab è stato stimato sulla basedel tasso di incidenza del carcinoma mam-mario (early breast cancer, e metastaticbreast cancer HER2+) per un totale di 8.931pazienti annui1.Il totale accessi di Trastuzumab (157.790) èstato stimato su una durata del ciclo di tera-pia pari a 18 somministrazioni per eBC2 euna media di 12,4 mesi di trattamento, cor-rispondenti a 16,53 somministrazioni, permBC3.

1 Cicchetti A, Coretti S, Di Brino E, Mascia D, Refolo P,Rolli FR, Rumi F, Sacchini D, Sacco F, Spagnolo AG.Mini HTA di rituximab e trastuzumab in formulazionesottocutanea. s.l. : Working Paper Altems n. 1, 2017.

2 Scheda Tecnica (box 2.1.1)

3 Baselga. Pertuzumab plus Trastuzumab plus Docetaxelfor Metastatic Breast Cancer. New England Journal ofMedicine. 2012 (control arm, only Trastuzumab)

Analogamente, il numero di pazienti in trat-tamento con Rituximab è stato stimato appli-cando alla popolazione italiana il tasso diincidenza per NHL per un totale di 14.500pazienti4.Il totale accessi di Rituximab (116.000) èstato stimato sulla base di una durata delciclo di terapie di 8 somministrazioni2.In aggiunta ai risultati prodotti nelle dueprospettive citate (Ente Medio e nazionale),si sono valutati ulteriori indicatori relativial rischio clinico e alla prospettiva paziente.

I risultatiI risultati dell’analisi verranno presentaticonsiderando tre scenari:n IERI: in cui viene utilizzata la sola for-

mulazione EVn OGGI: che considera l’attuale percen-

tuale di adozione delle formulazioni SCdi Trastuzumab (51%) e Rituximab (33%),rilevata sugli enti

n DOMANI: che considera la massima per-centuale di adozione stimata per le for-mulazioni SC di Trastuzumab (84%) eRituximab (47%).

RISULTATI ANALISI: ENTE MEDIO

n Efficienza Recuperabile: L’EnteMedio, nello scenario OggI potrà ero-gare annualmente 426 terapie medie inpiù rispetto a IERI, di cui 119 oncologi-che e 307 ematologiche, equivalenti a 768ore poltrona liberate.Considerando lo scenario DOMANIrispetto a IERI, le terapie aggiuntive ero-gabili arrivano ad un totale di 629, di cui194 oncologiche e 434 ematologiche, equi-valenti a 1.140 ore poltrona liberabili.

[CAPITOLO 2.3 – EFFICIENzA RECUPERABILE]

n Risparmi Economici: i risparmi rela-tivi all’attuale adozione di sottocuterispetto a IERI, ammontano complessi-vamente a €99.266 annui, rispettiva-mente €46.129 relativi a Trastuzumab SCe €53.138 a Rituximab SC.Considerando lo scenario DOMANI

4 I numeri del cancro, 2017

Le quote di convertibilità massima delle formu-lazioni EV di Trastuzumab e Rituximab alla cor-rispondente formulazione SC, sono strettamentelegate alla disponibilità, all’interno dei databaseanalizzati, dei dati relativi alle diagnosi in indi-cazione. Per quanto riguarda Trastuzumab, il datomedio di convertibilità massima (84%) tende allaquasi totalità dei pazienti target poiché è statopossibile tracciare puntualmente le diagnosi diCarcinoma Mammario HER2+, includendo solo glischemi in indicazione.Per Rituximab invece, il dato medio di converti-bilità massima è pari a 47%. Il minore grado diconvertibilità adottato è dovuto alla difficoltàdi identificare i soli pazienti con diagnosi di Lin-foma non-Hodgkin (NHL) DLBCL e Follicolare, inpieno accordo alla indicazione autorizzata, all’in-terno dalla più ampia categoria dei pazientiaffetti da Linfoma.

Convertibilità ai trattamenti SCBox 2.2.1



rispetto a IERI, i risparmi di Oncologiaed Ematologia arrivano ad un totaleannuo di €150.702, €75.501 in Oncolo-gia e €75.085 in Ematologia.

[CAPITOLO 2.4 – RISPARMI ECONOMICI]

n Costi Sociali Evitati: prendendo in con-siderazione lo scenario OggI rispetto aIERI, i costi sociali annui evitati, deri-vanti dal minor tempo che il paziente tra-scorre in DH, con relativa perdita di pro-duttività, ammontano complessivamentea €12.687, di cui €6.374 per i pazienti interapia con Trastuzumab e €6.312 per ipazienti in terapia con Rituximab.

Considerando invece i risparmi ottenibilinello scenario DOMANI rispetto a IERI, icosti sociali evitabili annui arrivano a€19.353, di cui €10.433 riconducibili a Tra-stuzumab e €8.919 a Rituximab.[CAPITOLO 2.5 – L’IMPATTO SUI COSTI SOCIALI]

RISULTATI ANALISI: ITALIAn Efficienza Recuperabile: Conside-

rando l’effetto complessivo dei farmaciSC sul SSN, si rileva che in Italia, nelloscenario OggI, è possibile erogareannualmente 77.965 terapie medie in piùrispetto a IERI, di cui 23.180 oncologi-che e 54.784 ematologiche, equivalenti a141.039 ore poltrona liberate. Conside-rando lo scenario DOMANI rispetto aIERI, le terapie aggiuntive erogabili arri-vano ad un totale di 115.352, 37.941 onco-logiche e 77.411 ematologiche, equivalentia 210.010 ore poltrona liberabili.

[CAPITOLO 2.3 – EFFICIENzA RECUPERABILE]

n Risparmi Economici: i risparmi otte-nibili sull’Italia nel complesso, utilizzandole formulazioni SC al posto dell’EV, nelloscenario di OggI rispetto a IERI, ammon-tano complessivamente a €18,5 Mlnannui, rispettivamente €9,0 Mln utiliz-zando Trastuzumab SC e €9,4 Mln uti-lizzando Rituximab SC.Considerando lo scenario DOMANIrispetto a IERI, i risparmi di Oncologiaed Ematologia arrivano ad un totaleannuo di €28,1 Mln, €14,7 Mln in Onco-

logia e €13,4 Mln in Ematologia.[CAPITOLO 2.4 – RISPARMI ECONOMICI]

n Costi Sociali Evitati: prendendo in con-siderazione lo scenario OggI rispetto aIERI, i costi sociali annui evitati a livelloitaliano, derivanti dal minor tempo che ilpaziente trascorre in DH e alla conseguenteperdita di produttività, ammontano a €2,4Mln, di cui €1,2 Mln per i pazienti in tera-pia con Trastuzumab e €1,2 Mln per ipazienti in terapia con Rituximab.Considerando invece i risparmi ottenibilinello scenario DOMANI rispetto a IERI,i costi sociali evitabili annui arrivano a€3,6 Mln, di cui €2,0 Mln riconducibilia Trastuzumab e €1,6 Mln a Rituximab.

[CAPITOLO 2.5 – L’IMPATTO SUI COSTI SOCIALI]

RISCHIO CLINICO

L’uso delle formulazioni SC generano unadiminuzione complessiva dell’indice di rischiodel 70%. In particolare il loro utilizzo portaall’eliminazione di attività rischiose tra cui:il calcolo del dosaggio, la preparazione egestione delle sacche, la gestione dell’accessovenoso, la gestione della pompa da infusioneed il monitoraggio. Vengono inoltre a man-care i possibili effetti avversi da infusionequali lo stravaso, le occlusioni dell’accessovenoso e le infezioni del sito di accesso, etc.L’accrescere la sicurezza dei processi haimportanza non solo per la gestione delrischio clinico ma anche per la prevenzionedei contenziosi e dei sinistri, anche nell’ot-tica della riduzione dei costi assicurativi.5

[CAPITOLO 2.6 – LA RIDUzIONE DEL RISCHIOCLINICO]

LA PERCEZIONE DEL PAZIENTE

L’utilizzo delle formulazioni SC comportadiversi benefici per il paziente, legati alminore stress generato dalla terapia e allaminore interferenza del tempo trascorso in

5 Fonte Service Re-Design: Progetto finalizzato alla valu-tazione degli impatti e dei benefici delle formulazionisottocutanee presso 33 centri (2014). Frammenti Edu-cational: Il ruolo di formulazioni sottocutanee dei far-maci biologici nell’ottimizzazione dei processi di curain oncologia ed ematologia (2015


ospedale sulla vita quotidiana. Entrambiquesti benefici sono ovviamente correlabilialla riduzione del tempo di infusione. In par-ticolare emerge che: n lo stress generato dalla terapia è rilevante

per il 16% dei pazienti SC; questa quotacresce al crescere della durata di terapia,20% per le terapie brevi, 25% per lemedie, 32% per le lunghe.

n le interferenze sulla vita sociale familiaree lavorativa sono critiche per il 28% deipazienti in terapia SC, il 32% di quelli conterapie brevi, 38% per le medie, 43% perle lunghe.

[CAPITOLO 2.7 – LA PERCEzIONE DEL PAzIENTE]

ConclusioniL’analisi condotta ha valutato i benefici edi costi derivanti dall’adozione delle terapiesottocutanee di Trastuzumab e Rituximabconfrontandole con le omologhe formula-zioni endovenose. Sono stati quantificati ibenefici associati al SC lungo tutte le dimen-sioni considerate: risparmi economici, effi-cienza recuperabile, costi sociali, percezionedel paziente e rischio clinico. Si è dimostratocome l’adozione dell’SC possa determinaremiglioramenti che impattano trasversal-mente sia sull’operatività dei DH ed i rela-tivi costi associati, sia sulla qualità della vitadel paziente. Tali miglioramenti, per esserecolti in tutta la loro potenzialità, devonoessere associati ad opportune scelte orga-nizzative guidate da un’attenta gestione delflusso pazienti che transita nel DH.

Immagine 2.2.2 Risultati nazionali annuali



Recuperare produttività per gestirepiù pazientiI casi prevalenti in Oncologia ed Ematolo-gia ammontano oggi a 3,3 milioni, più del5% della popolazione italiana. Ogni giornooltre 1.000 persone ricevono una diagnosidi tumore e gli ultimi dati disponibili dairegistri indicano un’incidenza in crescita del4% all’anno1.I DH oncologici ed ematologici sono quindichiamati a gestire un numero enorme e cre-scente di pazienti. Contestualmente, l’esi-genza di contenimento dei costi ed i vincolial finanziamento del SSN, limitano la dispo-nibilità di risorse aggiuntive a favore dellestrutture ospedaliere.In questo scenario, uno strumento essen-ziale per rispondere al fabbisogno inaumento, senza mettere in crisi i servizi sani-tari, è rappresentato dall’efficienza opera-tiva. Interventi che ottimizzino l’utilizzo dellerisorse esistenti, possono permettere digestire maggiori volumi a parità di costi. Leinnovazioni di prodotto possono rappre-sentare un’opportunità per migliorare laproduttività dei DH. In questo capitoloaffronteremo come le formulazioni sotto-cutanee a breve somministrazione, rispettoalle formulazioni endovenose a più lungasomministrazione, possano contribuire adincrementare la capacità dei centri di gestirevolumi di pazienti crescenti.

Metodo d’analisiNel modello di analisi sviluppato per il pro-getto SCuBA (SubCutaneous Benefit Ana-

1 “I Numeri del Cancro in Italia”, AIOM 2017

lysis), è stato misurato l’impatto delle for-mulazioni SC sull’efficienza dei DH oncolo-gici ed ematologici, inteso come numero diterapie addizionali erogabili a parità dirisorse (poltrone, personale ed orari di aper-tura del DH costanti).Le formulazioni SC di Trastuzumab e Ritu-ximab impattano positivamente sulla dispo-nibilità delle poltrone, grazie alla riduzionedel tempo di somministrazione rispetto allecorrispondenti formulazioni EV. La som-ministrazione in SC di Trastuzumab richiede5 minuti, a fronte di 30 minuti2 richiesti perl’infusione della formulazione EV. A questadifferenza di tempo occorre aggiungere circa4 minuti a somministrazione, per tenereconto della maggiore durata d’infusione (90minuti) della dose di carico, prevista soloper Trastuzumab EV (TABELLA 2.3.1). Anchel’iniezione di Rituximab SC richiede 5 minutidi tempo, a fronte di 150 minuti per Rituxi-mab EV3 (TABELLA 2.3.1). In questo caso letempistiche della dose di carico non inci-dono sul differenziale di tempo tra le dueterapie SC e EV, poiché anche nei tratta-menti con Rituximab SC, la dose di carico èsomministrata per via endovenosa. Per ogni centro è stato stimato il tempo totaledi poltrona liberato grazie alla quota dipazienti trattati con SC. Il tempo totale risparmiato è stato tradottoin terapie aggiuntive erogabili all’anno infunzione della durata media di una genericaterapia oncologica o ematologica: rispetti-vamente 124 minuti e 102 minuti (tempimedi emersi dall’analisi di 5.315 schedeMyDay).

Risultati delle proiezioni – Ente Medio ONCOLOGIA

Il DH oncologico dell’Ente Medio (defini-zione nel capitolo 2.2) eroga 808 sommini-strazioni di Trastuzumab all’anno, con il 51%di iniezioni SC. Su queste premesse, il centro libera ognianno un tempo-poltrona complessivo di 245ore, corrispondenti a 119 terapie oncologi-

2 Scheda tecnica3 Benchmark progetto SCuBA

2.3L’EFFICIENZA RECUPERABILE

Anna Baggi e Paola PintoBip Life Sciences

L’IMPATTO DELLEFORMULAZIONI SCSULL’EFFICIENZA DEI DH ÈQUANTIFICABILECOME NUMERO DITERAPIEADDIZIONALIEROGABILI SULLAPOSTAZIONE APARITÀ DI RISORSEDISPONIBILI

EV SC

Trastuzumab 34 5 -29’ (-85%)4

Rituximab 150 5 - 145’ (-97%)

FarmaciTempo medio di infusione (min)

Riduzione (%)

Tabella 2.3.1 Riduzione nei tempi di somministrazioneSC vs EV

che di 124 minuti ciascuna. In altre paroleil centro ad oggi è messo in condizioni digestire 119 terapie in più (a mix costante) gra-zie alla disponibilità aggiuntiva di tempo-pol-trona resa possibile dall’utilizzo delle formu-lazioni SC sul 51% dei pazienti eleggibili. Se il centro decidesse di aumentare la quotadi somministrazioni di Trastuzumab SC,portandolo al dato medio di massima eleg-gibilità (84% del totale), le terapie incre-mentali aumenterebbe di ulteriori 76 som-ministrazioni, per un totale di 194 terapiein più rispetto allo scenario di solo EV,ovvero lo scenario IERI (gRAFICO 2.3.1).

EMATOLOGIA

Nel DH ematologico dell’Ente Medio, ilnumero di accessi annui per somministra-zioni di Rituximab è pari a 651, con il 33%di somministrazioni SC.Pertanto, il centro eroga attualmente 307terapie in più rispetto al numero di terapieematologiche che potrebbe erogare se iltotale dei trattamenti con Rituximab fossesomministrato solo in EV. Un incrementodella percentuale di Rituximab SC fino al47% permetterebbe all’Ente Medio di ero-gare 434 terapie addizionali rispetto alloscenario di sole somministrazioni EV (gRA-FICO 2.3.2), o equivalentemente di liberare739 ore di tempo-poltrona nel DH emato-logico.

L’OSPEDALE CON DH DI ONCOLOGIAED EMATOLOGIA

Aggregando le stime dei due DH, risulta chead oggi l’Ente Medio, con il 44% dei trat-tamenti di Trastuzumab e Rituxiamb ero-gati via SC, gestisce 426 terapie ono-ema-tologiche addizionali rispetto allo scenarioIERI. Alla massima percentuale di SC, l’Entepotrebbe, senza investimenti in nuoverisorse, incrementare l’attività di 629 tera-



Terapie Incrementali al livello Max di SC

Terapie incrementali all'attuale livello di SC

Attuale SC, 51%

Massimo SC, 84%

+119

+194

Grafico 2.3.1 Terapie oncologiche aggiuntive erogabili per anno vs % di utilizzo Trastuzumab SC5 – Ente Medio



Attuale SC, 33%

Massimo SC, 47%

+307

+434

Grafico 2.3.2 Terapie ematologiche aggiuntive erogabiliper anno vs % di utilizzo Rituximab SC5

Ente Medio



Attuale SC, 44%

Massimo SC, 68%

+426

+629

Grafico 2.3.3 Terapie aggiuntive erogabiliper anno vs % di utilizzo Trastuzumab SC e Rituximab SC5 – Ente Medio

4 Il risparmio potenziale di Trastuzumab indicato intabella, 29', non tiene conto della maggior frequenzadi accessi associato alle terapie EV mono-settimanaliche portano il tempo risparmiato a 31' (-91%).

5 Stima sulla base della eleggibilità dei pazienti SC




pie onco-ematologiche ogni anno (gRAFICO2.3.3), sfruttando le 1.140 ore di tempo-pol-trona liberate grazie al sottocute.

La proiezione dei risultati a livello italianoDefinito l’incremento di efficienza dell’EnteMedio, è possibile estendere le stime sulrecupero di produttività all’intero Sistema(la metodologia di estensione all’Italia è statadescritta nel capitolo 2.2). Ad oggi il Sistema ha già beneficiato di unincremento di 77.965 terapie onco-emato-logiche, corrispondenti a 141.039 ore ditempo-poltrona. L’incremento di adozionedelle formulazioni SC dal 51% all’ 84% inoncologia e dal 33% al 47% in ematologia intutte le strutture sanitarie, libererebbe ulte-riori 210.010 ore. Nel tempo-poltrona cosìliberato potrebbero essere erogate 115.352terapie oncologiche ed ematologiche in più,senza l’utilizzo di risorse aggiuntive (gRAFICI2.3.4, 2.3.5, 2.3.6).



+23.180

+37.941Attuale SC,

51%

Massimo SC, 84%

Grafico 2.3.4 Terapie oncologiche aggiuntive erogabili per anno vs % di utilizzo Trastuzumab SC5

Italia



Attuale SC, 33%

Massimo SC, 47%

+54.784

+77.411

Grafico 2.3.5 Terapie ematologiche aggiuntive erogabiliper anno vs % di utilizzo Rituxiamb SC5

Italia



Attuale SC, 44%

Massimo SC, 68%

+77.965

+115.352

Grafico 2.3.6 Terapie aggiuntiveerogabili per anno vs % di utilizzo Trastuzuamb e Rituximab SC5 - Italia

ADOTTANDO LE FORMULAZIONI SC SU TUTTI IPAZIENTI ELEGGIBILI, IN ITALIAPOTREBBERO ESSERE EROGATE 115.532TERAPIE ONCOLOGICHE ED EMATOLOGICHEAGGIUNTIVE OGNI ANNO A PARITÀ DIRISORSE


Metodo d’analisiLa scelta della modalità di somministrazionegenera effetti su tempi di attività e volumiincrementali di terapie erogabili, comedescritto nel capitolo 2.3 “L’efficienza recu-perabile”, ma la medesima scelta avrà ancheimpatti di tipo economico. L’uso della for-mulazione EV o SC di Trastuzumab e Ritu-ximab inciderà su molteplici voci di spesadirette ed indirette. Nel progetto SCuBA(SubCutaneous Benefit Analysis), I costidelle terapie in questione sono stati stimatisecondo una logica differenziale tra SC edEV, considerando le seguenti voci:n Farmacon Scarti di produzionen Accessi venosin Consumablesn Personalen Costi di struttura

I dati sono stati forniti dai centri coinvoltiattraverso l’interrogazione dei databaseamministrativi e gestionali. In mancanza deldato puntale, sono stati utilizzati benchmarko dati di letteratura, condivisi con i centri.

FARMACO

Il costo del farmaco è determinato a partiredal prezzo di acquisto e dalla quantità di far-maco utilizzata. A seconda della tipologia disomministrazione (SC o EV), la quantità, edi conseguenza il costo del farmaco,potranno essere fissi oppure variare in basealle caratteristiche antropometriche delpaziente. Per quanto concerne le formula-zioni SC di Trastuzumab e Rituximab, ildosaggio è fisso, con un costo per singolasomministrazione costante. Nelle formula-zioni EV, invece, la quantità da infondere èproporzionale al peso corporeo per Trastu-zumab (8mg/kg dose di carico e 6mg/kg inmantenimento) e alla superficie corporea(BSA) per Rituximab (375mg/m2). L’analisiha quindi previsto la valutazione del peso eBSA medi dei pazienti di ogni centro. Il costo unitario delle somministrazioni èstato rilevato sulla base dei prezzi netti diacquisto delle singole strutture, compren-sivi di IVA e al netto di eventuali sconti com-merciali. SCARTI DI PRODUZIONELa voce di costo “farmaco” è stata definitacome il costo relativo al dosaggio sommini-strato. Una valutazione corretta ed esau-stiva, tuttavia, deve includere anche gli scartidi produzione, ovvero la valorizzazione delresiduo di farmaco scartato in fase di pre-parazione. Tale quota è stata valorizzata alcosto per milligrammo derivante dal prezzodi acquisto. Le caratteristiche delle due formulazioniincidono, non solo sul costo di impiego delfarmaco, ma anche sul costo degli scarti.Le formulazioni SC di Trastuzumab e Ritu-ximab sono disponibili in fiale pre-riempitea dosaggio fisso (rispettivamente 600 mg e1.400 mg); indipendente cioè dal peso medioo dalla BSA del paziente, il livello di farmacoscartato è, quindi, pari a zero. Le terapie EV, invece, prevedono un dosag-



2.4RISPARMI ECONOMICI

Anna Baggi e Paola PintoBip Life Sciences

30%

52%

15%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

60 - 65 65 -70 70 - 75 75 - 80

% D

H On

colo

gia

Peso - Kg

Grafico 2.4.1 Distribuzione UO oncologiche rispetto alpeso medio dei pazienti trattati con Trastuzumab

14%

5%

48%

33%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1.60 - 1.65 1.65 -1.70 1.70 - 1.75 1.75 - 1.80

% D

H Em

atol

ogia

BSA - m2

Grafico 2.4.2 Distribuzione delle UO ematologiche rispettoalla BSA media dei pazienti trattati con Rituximab



gio pro chilo o pro BSA; la percentuale discarto medio varia, quindi, da centro a cen-tro, anche come conseguenza di scelte orga-nizzative (drug day, aggregazione delle pre-parazioni, politiche volte alla riduzione deglisprechi), della pratica clinica, dei volumi edegli asset disponibili (cappa, robot). Il quan-titativo medio scartato è stato estratto daidatabase a disposizione delle farmacie coin-volte. Nei centri per i quali non è stato pos-sibile ottenere un dato puntuale, si è utiliz-zato il dato medio del campione di enti, aparità di scelte organizzative e asset dispo-nibili.

ACCESSI VENOSIEsistono diversi tipi di accessi venosi, cen-trali o periferici (es. Port-a-cath, groshong,PICC, Agocannula). La scelta tra le alterna-tive dipende dalle pratiche cliniche del sin-golo centro e genera un impatto economicodato dall’assorbimento di risorse per le atti-vità di posizionamento, manutenzione erimozione. Tipicamente dispositivi qualiPort-a-cath e groshong si caratterizzano percosti di posizionamento più onerosi, magarantiscono una maggiore durabilità eduna minore frequenza di manutenzione, oltrea differenziarsi per il grado di invasività per-cepita dal paziente e la tutela del patrimo-

nio venoso. La distribuzione dei pazientisulle diverse alternative non dipende solodal metodo di somministrazione di Trastu-zumab e Rituximab ma anche da eventualiregimi concomitanti e dalla storia terapeu-tica del paziente, che spesso vincolano lescelte di posizionamento e rimozione deldispositivo. In generale comunque i pazientiin monoterapia SC non necessitano di accessivenosi. gli accessi venosi rappresentanoquindi un’ulteriore voce di costo differen-ziale tra formulazioni SC ed EV.

CONSUMABLES

I farmaci EV si caratterizzano per un mag-gior consumo di materiali necessari pergestire la fase di preparazione e sommini-strazione del farmaco. Il differenziale di costovaria da centro a centro a seconda del mixdi beni adoperati e dei relativi prezzi. Leinformazioni sui materiali sono state rac-colte tramite interviste al personale infer-mieristico e di farmacia dei singoli centri ela relativa valorizzazione è stata fatta in col-laborazione con il Controllo di gestione.

PERSONALEL’assorbimento di tempo operatore durantele attività di preparazione e somministra-zione del farmaco è molto diverso tra le for-mulazioni SC e EV. In particolare, per le for-mulazioni EV di Trastuzumab e Rituximab,le tempistiche di preparazione manuale sottocappa variano nei centri coinvolti da 8 a 13minuti; la preparazione delle terapie SC èinvece limitata a 3-5 minuti.Per quanto riguarda i tempi di sommini-strazione le terapie SC hanno un tempo diiniezione di 5 minuti a fronte di 90 minuti(prima dose) o 30 minuti (dosi successive)nel caso di Trastuzumab EV e 150 minutinel caso di Rituximab EV (si veda capitolo2.1). Al fine di valorizzare il tempo utilizzatodal personale infermieristico per la sommi-nistrazione dei farmaci EV, è stato conside-rato un tempo di contatto corrispondete al40% della durata della somministrazione1.Per quanto riguarda le formulazioni SC,

1 Valore medio dei centri coinvolti nel progetto SCuBA

62%

27%

11%Robot NO - Drug day NO

Robot NO - Drug day SI

Robot SI - Drug day SI

Grafico 2.4.3 Distribuzione dei DH oncologici ed ematologici rispetto alle modalità di gestione delle preparazioni (Robot, Drug-day)


invece, è stato considerato il tempo totaledi iniezione.I risparmi di tempo ottenuti, sia nella fasedi preparazione, sia nella fase di sommini-strazione, sono stati valorizzati economica-mente secondo il costo orario, fornito dalcentro, dell’operatore coinvolto nella speci-fica attività.

COSTI DI STRUTTURACon “Costi di Struttura” si intendono vocidi costo non proprie del DH, ma generalidella struttura di appartenenza, che sonoribaltate pro quota sul centro di costo DHin relazione all’attività erogata. Questi costiincludono: prestazioni intermedie sanita-rie, costi comuni, costi generali e di ammi-nistrazione, ammortamenti, acquisti di benie servizi non sanitari. I costi di strutturasono stati imputati alle singole sommini-strazioni in relazione ai tempi di aperturadel DH e al numero di somministrazioniannue erogate.

CONSIDERAZIONI GENERALIUna determinante che ha impatto trasver-salmente sulle voci di costo appena discusse,è costituita dalla quota di pazienti trattaticon Paclitaxel e Trastuzumab EV. La for-mulazione SC di Trastuzumab consente lasomministrazione di tale regime con fre-quenza trisettimanale rispetto alla formu-lazione EV che può prevedere sia l’alterna-tiva trisettimanale che monosettimanale.Tale dinamica è stata tracciata in quantol’accesso monosettimanale della formula-zione EV comporta un maggior numero diaccessi, e quindi maggiori costi associati.

Variabili RilevantiPESO E BSA DEI PAZIENTI NEI CENTRI

SCUBASi è già detto che, data la particolare poso-logia di Trastuzumab e Rituximab nelle dueformulazioni, il differenziale di costo tra SCe EV è influenzato dalle caratteristiche antro-pometriche dei pazienti: più precisamenteal crescere del peso o della BSA aumenta ilcosto della singola somministrazione delleformulazioni EV. È dunque interessante




osservare la distribuzione dei centri rispettoa queste due grandezze.In riferimento ai pazienti trattati con Tra-stuzumab, si osserva come la maggior partedei DH oncologici riporti un peso mediocompreso tra 65 e 70 Kg, con una mediacomplessiva di 66 Kg (gRAFICO 2.4.1)Invece l’analisi della BSA dei pazienti in trat-tamento con Rituximab rivela che piùdell’80% delle UO di ematologia registrauna BSA media superiore o uguale a 1,7 m2

(gRAFICO 2.4.2).In considerazione di queste caratteristiche,il costo di una somministrazione SC è inmedia di €15 maggiore rispetto a una som-ministrazione EV per Trastuzumab e di €19minore rispetto a Rituximab EV, se consi-deriamo solo il costo del farmaco sommini-strato. Per avere però una stima esaustivadel costo del farmaco (TABELLA 2.4.1) occorreconsiderare anche il costo del farmaco scar-tato nell’ambito delle preparazioni EV.SCARTI DI PRODUZIONETra le caratteristiche strutturali e organiz-zative che influenzano il volume degli scartidel farmaco, assumono particolare rilievola disponibilità di robot per la preparazionee la pratica di aggregare le preparazioni dellostesso farmaco in un’unica giornata (drugday). La mappatura dei centri SCuBA rispetto aqueste caratteristiche (gRAFICO 2. 4. 3) rivelache solo l’11% dei DH Oncologici ed Ema-tologici svolge l’attività di preparazione conl’ausilio di robot, riuscendo a ridurre inmedia gli scarti di farmaco allo 0,5%.Per la larga maggioranza dei centri lo sprecodi farmaco EV nella preparazione manualedi Trastuzumab o Rituximab rappresenta unavariabile critica, aggirandosi mediamenteintorno al 2,5-2,7%. (gRAFICO 2. 4. 4).Altra componente chiave per spiegare l’en-tità degli scarti di farmaco, è il numero diaccessi di pazienti in trattamento (gRAFICO2. 4. 5). Le UO a volumi più ridotti registranole percentuali di scarto maggiori, media-mente oltre il 3%, sia perché non dispon-gono di robot per la preparazione, sia perl’oggettiva difficoltà di aggregare volumi suf-ficienti ad annullare gli scarti delle singole



2,7%

2,5%

0,5%

0% 1% 1% 2% 2% 3% 3%

Robot NO - Drug day NO

Robot NO - Drug day SI

Robot SI - Drug day SI

Grafico 2.4.4 % Scarto per Trastuzumab e Rituximab EVper modalità di preparazione

3,3%

2,1%

1,6%

0%

1%

2%

3%

4%

Bassi Medi Alti

Volumi Accessi

Grafico 2.4.5 % Scarto Trastuzumab e Rituximab EV per volumi di accessi

Costo SC - EV Trastuzumab Rituximab

Somministrato +€15 -€19

Scartato -€42 -€44

Totale -€28 -€63

Tabella 2.4.1 Costi differenziali del farmaco SC vs EV per accesso

preparazioni. In questo contesto, le formu-lazioni SC si presentano come una validaopzione che permette di evitare costosi spre-chi di risorse. La valorizzazione degli scartial prezzo del farmaco mostra, infatti, che loscarto medio di Trastuzumab EV costa al cen-tro €42 per ogni somministrazione, mentrelo scarto di Rituximab EV costa €44. Consi-derando congiuntamente il costo del farmacosomministrato e il costo del farmaco scartato,è possibile stimare complessivamente il dif-ferenziale di spesa legato al farmaco. In par-ticolare, le formulazioni SC di Trastuzumabe Rituximab generano un risparmio medioper somministrazione rispettivamente di€28 e di €63 (TABELLA 2.4.1).

Risparmi singola somministrazione– Ente MedioI gRAFICI 2.4.6 E 2.4.7 mostrano, per cia-scuna voce di costo, il differenziale tra for-mulazioni SC e formulazioni EV in riferi-mento alla singola somministrazione.

ONCOLOGIA

Per Trastuzumab il risparmio stimato è €111.La principale fonte del risparmio è rappre-sentata dallo scarto di farmaco evitato. Comegià visto, il risparmio sugli scarti più checompensa il costo del dosaggio, leggermentesuperiore per il SC, dato il profilo antropo-metrico del paziente medio. Altre voci nontrascurabili sono gli accessi venosi e i con-sumables. A proposito degli accessi venosi,rileva notare che, secondo quanto riportatodai centri, circa il 90% dei pazienti che ese-guono Trastuzumab SC in monoterapia (66%delle terapie SC), non ha un dispositivo diaccesso venoso, con conseguenti risparmiper la struttura in termini di costi e tempilegati alle attività di posizionamento, manu-tenzione e rimozione del dispositivo.Relativamente ai consumables, si riportasotto una lista (TABELLA 2.4.2) dei materialitipicamente impiegati nelle attività di pre-parazione e somministrazione. Rispetto aquesti, Trastuzumab SC comporta un rispar-mio medio pari a €22 per singola sommini-strazione, dovuto sia a un minore numerodi materiali consumati, sia a una minore fre-




15-42 -15

-22-12

-34-111

-300

-250

-200

-150

-100

-50

0

50Farmaco Scarti Accessi Venosi Consumables Personale Struttura Totale

€

Grafico 2.4.6 Differenziale Costi SC vs EV Singola Somministrazione - Trastuzumab

-19-44

-7 -17-20

-139

-246

-300

-250

-200

-150

-100

-50

0Farmaco Scarti Accessi Venosi Consumables Personale Struttura Totale

€

Grafico 2.4.7 Differenziale Costi SC vs EV Singola Somministrazione - Rituximab



quenza media di utilizzo rispetto alla corri-spondente formulazione EV. L’analisi dei costi lungo l’intero ciclo di tera-pia del paziente, distinto nelle fasi conco-mitante e di monoterapia, è un ulteriorepunto di vista per rilevare il differenzialeeconomico tra le due formulazioni. In par-ticolare nella fase concomitante si rilevanoi maggiori risparmi economici legati alle for-mulazioni SC, mediamente pari al 7,7%(TABELLA 2.4.3). Ciò deriva dalla quota diterapie di Trastuzumab EV in associazionecon Paclitaxel eseguite in regime monoset-timanale (37%). La maggiore frequenzamedia di accessi rispetto alle somministra-zioni SC, che hanno cadenza tri-settimanale,determina un maggior dispendio di risorse.

EMATOLOGIA

Per quanto riguarda Rituximab SC, il rispar-mio medio stimato è di €246. Una quota

considerevole di questo risparmio è da attri-buire ai costi indiretti (struttura e perso-nale). Con una riduzione di circa il 95% deitempi di somministrazione, infatti, Rituxi-mab SC determina un minore assorbimentodelle risorse materiali e immateriali neces-sarie alla gestione del DH, quantificabile conun risparmio sui costi di struttura di €139.Un discorso analogo vale per il costo del per-sonale. I vantaggi di tempo riscontrabili, siain fase di preparazione, sia in fase di som-ministrazione, si traducono in un minorimpegno degli operatori. Questi potrannodedicarsi ad attività alternative (assistenzaal paziente, erogazione di altre terapie) oeventualmente contribuire alla riduzionedelle ore di straordinario. Tra i costi diretti,rileva soprattutto la spesa per il farmaco.Come osservato in precedenza, il risparmiomedio sul costo totale del farmaco, com-prensivo del costo degli scarti, ammontainfatti a €63 euro.

RISPARMI PER SINGOLA SOMMINISTRAZIONE

DISTINTI PER DIMENSIONE DEGLI ENTI

La scomposizione dei risparmi per volumidi accessi (gRAFICO 2.4.8 - gRAFICO 2.4.9)conferma la validità delle dinamiche osser-vate sulla singola somministrazione, indi-pendentemente dal numero di pazientigestiti. Nel caso di Trastuzumab si confermail ruolo importante delle formulazioni SCnel contenere il costo complessivo, grazieall’azzeramento degli scarti di farmaco cherisultano problematici per quasi tutte lestrutture ma particolarmente per quelle avolumi ridotti. Nel caso di Rituximab sonole UO con un numero medio di accessi ariportare i risparmi maggiori per singoloaccesso, beneficiando soprattutto della ridu-zione dei tempi di somministrazione chealleggerisce la pressione sui costi di strut-tura. Si tratta probabilmente di quei centridove il rapporto tra pazienti gestiti e risorsedisponibili (poltrone, ambulatori, ecc.) èparticolarmente critico, generando lunghitempi di permanenza in DH.

Risparmi annuali - Ente MedioDopo aver osservato i differenziali di costo

Tipo formulazione % ConcomitanteMonoterapia (mantenimento

trisettimanale)Totale

SC 6.871 24.047 30.917

TRA EV - Settimanale 37% 7.726 25.476 33.202

TRA EV - Trisettimanale 63% 7.279 25.476 32.755

TRA EV media 7.445 25.476 32.921

Delta (SC-EV) -575 -1.429 -2.004

Delta % (SC-EV) -7,7% -5,6% -6,1%

Tabella 2.4.3 Costo paziente per fase terapeutica (EV-SC) – Trastuzumab

Preparazione Somministrazione

•Sacca di infusione •Deflussore monovia/multivia

•Soluzione fisiologica •Agocannula

•Perforatore sacca •Statlock•Siringa per prelievo della soluzione fisiologica •Gripper

•Siringa per prelievo del farmaco •Disinfettante

•Raccordo con valvola di sicurezza •Cerotti

•Raccordo per somministrazione bolo •Garza sterile

Tabella 2.4.2 Lista esemplificativa consumables




-130-96 -118

-160

-120

-80

-40

0

40< 538 < 912 < 2.299

Bassi Medi Alti

€

Volumi Accessi

Farmaco Scarti Accessi Venosi Consumables Personale Struttura

Grafico 2.4.8 Differenziale Costi SC vs EV per Singola Somministrazione per tipologia di centro - Trastuzumab

-231

-286

-223

-300

-250

-200

-150

-100

-50

0< 380 < 605 < 2.162

Bassi Medi Alti

€

Volumi Accessi

Drug Scarti Accessi Venosi Consumables Personale Struttura

Grafico 2.4.9 Differenziale Costi SC vs EV per Singola Somministrazione per tipologia di centro - Rituximab



1.478 1.432 1.402

-

400

800

1.200

1.600

IERI OGGI DOMANI

€ '0

00

Grafico 2.4.10 Costi medi annuali – Trastuzumab

-46

4

-11-4

-6-3

-9

-76

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

Oggi(Mix Attuale) Farmaco Scarti Accessi Venosi Consumables Personale Struttura

DomaniMax SC

€ '0

00

Grafico 2.4.11 Differenziale SC vs EV Costi annuali – Trastuzumab

tra formulazioni per singola somministra-zione, è interessante analizzare i costi annualidi Trastuzumab e Rituximab su tre scenaridi penetrazione del SC: oltre allo scenarioattuale (OggI) sono stimati uno scenariopassato (IERI) corrispondente all’utilizzodelle sole formulazioni EV e uno scenariofuturo (DOMANI) in cui la quota di SC è lamassima possibile, considerando la quotadi pazienti eleggibili dei singoli centri. Nei grafici 2.4.10 e 2.4.11 sono riportati icosti annuali del trattamento con Trastuzu-mab e i risparmi associati all’utilizzo del SC,stimati per un ente medio con 808 sommi-nistrazioni annuali, il 51% delle quali effet-tuate in modalità SC. Rispetto a un costo sti-mato di €1,48 mln per infusioni di Trastu-

zumab EV, l’ente risparmia ogni anno il 3%(€46.129) grazie all’attuale quota di Tra-stuzumab SC, il 5% (€75.501) nello scena-rio di massima conversione al SC. Parallelamente, per Rituximab l’ente medio,con 651 accessi annuali e una quota di con-versione al SC pari al 33%, registra, rispettoallo scenario di solo EV, un risparmio attualedel 4% (€53.138) e un risparmio prospet-tico del 6% (€75.085) (gRAFICO 2.4.12 e2.4.13).Nei gRAFICO 2.4.14 e 2.4.15 sono infine ripor-tati i risparmi complessivi per Rituximab eTrastuzmab. L’Ente Medio consegue OggIrisparmi annuali pari a €99.266. DOMANI,massimizzando l’utilizzo del SC, il risparmiopotrebbe crescere a € 150.586.




IL SISTEMARISPARMIA OGGI€18,5 MLNALL’ANNO. POTREBBEARRIVARE A €28,1 MLNMASSIMIZZANDOL’UTILIZZO DEIFARMACI SC

1.303 1.250 1.228

-

400

800

1.200

IERI OGGI DOMANI

€ '0

00

Grafico 2.4.12 Costi annuali – Rituximab

-53

-2 -4 -1 -2 -2-12

-75

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0


DomaniMax SC

€ '0

00

Grafico 2.4.13 Differenziale SC vs EV Costi annuali – Rituximab



I risultati sopra riportati forniscono una rap-presentazione dell’effetto medio percentualedi adozione del sottocute. Chiaramente l’en-tità in valori assoluti di costi e risparmi varianotevolmente in base al numero di accessiannuali. Per Trastuzumab (gRAFICO 2.4.16),si va da un risparmio, nello scenario futuro,di €35.621 per le strutture con bassi volumia €100.113 per le strutture con un numeroelevato di accessi. Per Rituximab (gRAFICO2.4.17) invece le strutture con bassi volumihanno un risparmio potenziale medio di€27.155, le strutture con alti volumi arri-vano a €136.435.

RISPARMI ANNUALI - ITALIAPer avere una stima complessiva del rispar-mio veicolato dalle formulazioni SC all’in-

tero SSN, è interessante estendere le proie-zioni di risparmio a tutto il territorio ita-liano. Come già illustrato nel capitolo 2.2, ilrisparmio annuo generato OggI rispettoallo scenario di solo EV ammonta comples-sivamente a €18,5 mln annui, di cui €9,0mln riconducibili all’utilizzo di Trastuzu-mab SC nel 33% delle somministrazioni e€9,4 mln legati all’utilizzo di Rituximab SCnel 51% delle somministrazioni. L’incre-mento di adozione delle formulazioni SC dal51% all’ 84% in Oncologia e dal 33% al 47%in Ematologia in tutte le strutture sanitarie,farebbe salire il risparmio annuo a un totaledi €28,1 Mln all’anno (€14,7 Mln in Onco-logia e €13,4 Mln in Ematologia) rispettoallo scenario IERI. (gRAFICO 2.4.18 -2.4.19-2.4.20).

2.781 2.682 2.631

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

IERI OGGI DOMANI

€ 00

0

Grafico 2.4.14 Costi medi annuali – Trastuzumab e Rituximab

-99

2

-15 -5 -7 -5-21 -151

-160-140-120-100

-80-60-40-20

020

Oggi(Mix Attuale) Farmaco Scarti

AccessiVenosi Consumables Personale Struttura

DomaniMax SC

€ '0

00

Grafico 2.4.15 Differenziale SC vs EV Costi annuali – Trastuzumab e Rituximab




-20-41 -47-15-12

-53-36

-53

-100

-160

-120

-80

-40

0< 538 < 912 < 2299

Bassi Medi Alti

€ '0

00

Volumi Accessi

Oggi - Ieri Domani - Oggi

Grafico 2.4.16 Differenziale SC vs EV Costi annuali – Trastuzumab

-21-46

-66-7

-27

-70

-27

-73

-136-160

-120

-80

-40

0< 380 < 605 < 2162

Bassi Medi Alti

€ '0

00

Volumi Accessi

Oggi - Ieri Domani - Oggi

Grafico 2.4.17 Differenziale SC vs EV Costi annuali – Rituximab



-9.008

755

-2.188-796

-1.110-641

-1.756

-14.744

-16000-14000-12000-10000

-8000-6000-4000-2000

02000

Oggi(Mix Attuale) Farmaco Scarti CVC Consumables Personale Struttura

DomaniMax SC

€ '0

00

Grafico 2.4.18 Differenziale SC vs EV Costi nazionali annuali – Trastuzumab

-9.468

-301 -696 -108 -267 -323-2.215

-13.379

-16000

-14000

-12000

-10000

-8000

-6000

-4000

-2000

0


DomaniMax SC

€ '0

00

Grafico 2.4.19 Differenziale SC vs EV Costi nazionali annuali – Rituximab

-18.477

453

-2.884-904 -1.377 -964

-3.971

-28.123

-33000

-28000

-23000

-18000

-13000

-8000

-3000

2000


DomaniMax SC

€ '0

00

Grafico 2.4.20 Differenziale SC vs EV Costi nazionali annuali – Trastuzumab + Rituximab



Metodo d’analisiL’analisi dei costi sociali, ovvero la quan-tificazione economica del tempo speso inDH da parte di paziente e accompagnatori,consente una quantificazione più completapossibile degli impatti delle formulazioniEV e SC.Il tempo che il paziente trascorre in DH èdiviso in due componenti: i tempi di attività(prelievo, refertazione, visita, preparazionedel farmaco, somministrazione, osserva-zione, dimissione) ed i tempi di attesa, cheintercorrono fra un’attività e l’altra.Mentre il personale della struttura è più sen-sibile alla tempistica e all’efficienza con cuivengono svolte le attività, è invece margi-nalmente toccato dai tempi d’attesa. Ilpaziente invece risente direttamente di tuttoil tempo d’attraversamento, quindi sia deitempi di attività che d’attesa.gli impatti sociali sono stati quantificativalorizzando il tempo di attraversamento alcosto medio orario di un lavoratore italiano,applicando parametro solo alla quota dipazienti e accompagnatori lavoratori.La valorizzazione economica del tempo deisoli pazienti ed accompagnatori lavoratoriè la prassi adottata nella valutazione dei costisociali. Merita sottolineare come tale valu-tazione sottostimi il costo sociale, non con-siderando la quota del campione in età lavo-rativa, ma solo gli occupati, ed ancora sot-tostimi il disagio totale che potrebbe essere

valorizzato con indicatori non economici (es.ore liberate). Utilizzando i questionari MyDay abbiamotracciato tutti i tempi del percorso paziente,compreso il tempo con il quale il paziente sipresenta in anticipo in DH rispetto all’ora-rio d’appuntamento programmato. Seppurquesta non sia una variabile direttamenteattribuibile all’efficienza del DH, si è osser-vato come struttura in fasce orarie il tempodi arrivo in accettazione, riduca sensibil-mente l’anticipo medio con cui i pazienti sipresentano allo sportello. Questo è solo unesempio di come semplici scelte organizza-tive volte a migliorare la gestione del flusso,abbiano un impatto istantaneo sulla ridu-zione dei tempi di attesa.Un processo ben gestito consente ai pazientidi beneficiare della riduzione dei tempi diattività (es. minor durata della sommini-strazione ottenuta passando da EV a SC) alpari della riduzione dei tempi di attesa.Valorizzando il bagaglio di informazioni rac-colte, si mostrerà di seguito come le princi-pali variabili che impattano sui costi socialisi distribuiscano lungo le diverse opzioniterapeutiche. Verranno proposte sia analisirelative al complesso dei pazienti che tran-sitano nel DH, sia approfondimenti miratiai soli pazienti in trattamento con Trastu-zumab o Rituximab. Per evitare bias legatialla presenza, in fase concomitante, di che-mioterapie diverse fra un paziente e l’altro,le analisi degli approfondimenti sono limi-tate ai soli pazienti in monoterapia con Tra-stuzumab o Rituximab.

I Pazienti del DHIl campione analizzato di 5.315 pazienti presiin carico da 76 DH oncologici ed ematolo-gici si caratterizza per un’età mediamenteavanzata. La quota degli over 65 è 42% perl’oncologia e 47% per l’ematologia, con unadistribuzione per fasce d’età simile, eccettoper una maggiore quota di pazienti anziani(oltre i 75 anni) in ematologia (gRAFICO 2.5.1).

Nel confronto tra pazienti Trastuzumab eRituximab, si conferma il dato precedente,con i secondi che si caratterizzano per un’età

2.5L’IMPATTO SUI COSTI SOCIALI EVITATI ED EVITABILI

Davide Alì eGiuseppe BonettiBip Life Sciences

9%

3%

23%

29%

21%

26%

29%

30%

18%

12%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ematologia

Oncologia

% Pazienti

meno di 18 18-35 36-55 56-65 66-75 più di 75

Grafico 2.5.1 Distribuzione pazienti per età - DH



media più alta (53% oltre i 65 anni, controil 36% dei pazienti oncologici trattati conTrastuzumab) (gRAFICO 2.5.2).Ai fini del calcolo degli impatti sociali delle

diverse formulazioni, occorre conoscere laquota di pazienti lavoratori: maggiore saràil numero di pazienti occupati sottoposti atrattamento, maggiore sarà l’impatto socialedi tali terapie. La quota di pazienti lavora-tori è minore per Rituximab rispetto a Tra-stuzumab, come probabile effetto dell’etàmedia più avanzata (gRAFICO 2.5.3).È inoltre possibile osservare come la quotadi lavoratori sia maggiore per i pazienti intrattamento con terapie più brevi (SC). Taleeffetto potrebbe dipendere da una propen-sione dei centri a prescrivere somministra-zioni brevi a pazienti in età lavorativa, chequindi possano potenzialmente riprenderela propria attività in giornata.Focalizzandoci sulle percentuali di pazientioccupati che torneranno al lavoro, si osservache tale quota è minore per le terapie EV,per le quali il lungo tempo speso in DHspesso impedisce un ritorno al lavoro.Sia per quanto riguarda la quota di pazientilavoratori che la percentuale di pazienti chetorneranno al lavoro, il differenziale tra EVed SC è maggiore per Rituximab rispetto aTrastuzumab. Tale risultato è riconducibilealla maggiore differenza di durata della som-ministrazione, e quindi di permanenza com-plessiva in DH, tra le due formulazioni (29’di differenza tra EV ed SC di Trastuzumabe 145’ per Rituximab).

Gli AccompagnatoriL’impatto sociale di una terapia non inte-ressa evidentemente i soli pazienti, ma anchegli accompagnatori, che sono presenti conelevata frequenza, e restano in attesa per iltempo totale del percorso paziente. La percentuale di pazienti accompagnati,tra quelli trattati con Trastuzumab e Ritu-ximab, si attesta intorno al 60%, con ununico caso, pazienti trattati con RituximabEV, dove la presenza di accompagnatorisupera l’80%, a fronte di un tempo di infu-sione che sappiamo essere molto lungo (150’)(gRAFICO 2.5.4). gli accompagnatori sono tipicamente piùgiovani rispetto ai pazienti, quindi presen-tano una percentuale di occupazione supe-riore, aumentando di fatto il costo sociale

5%

2%

18%

35%

23%

27%

27%

27%

26%

9%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

RIT

TRA

meno di 18 18-35 36-55 56-64 65-75 più di 75

Grafico 2.5.2 Distribuzione pazienti per età Trastuzumab e Rituximab

15% 14% 14% 5%

18% 14% 11%9%

67% 73% 75%86%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

TRA SC TRA EV RIT SC RIT EV

%Pa

zient

i

Non lavoratore

Lavoratore, nonandrà al lavoro

Lavoratore,andrà al lavoro

Grafico 2.5.3 Distribuzione pazienti per occupazione

57%

81%

58%

61%

43%

19%

42%

39%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

RIT SC

RIT EV

TRA SC

TRA EV

% Pazienti

Pazienti accompagnati Pazienti non accompagnati

Grafico 2.5.4 Pazienti accompagnati




attribuibile a questa categoria. Per Trastu-zumab la quota di lavoratori, tra gli accom-pagnatori è del 53%, contro il 32% deipazienti accompangati, le medesime per-centuali per Rituximab sono 55% (accom-pagnatori) e 25% (pazienti).

Tempi di attraversamentoData la distribuzione anagrafica e occupa-zionale di pazienti ed accompagnatori, l’al-tra variabile fondamentale ai fini del calcolodei costi sociali è il tempo di attraversa-mento, ovvero il tempo che il paziente tra-scorre complessivamente in DH per com-piere il percorso che va dall’accettazione alladimissione. Osservando i tempi generali di permanenzadei pazienti in DH, emerge come l’attesacostituisca mediamente il 51% del tempo diattraversamento, che è di circa 5 ore perl’Oncologia e 4 ore per l’Ematologia (gRAFICI2.5.5, 2.5.6). Tale differenziale tra DH onco-logici ed ematologici può dipendere da duefattori: da un tempo medio di sommini-strazione più lungo per l’oncologia (124’rispetto ai 102’ per l’ematologia) e da unvolume medio di pazienti gestiti più elevatoin oncologia, che determina una maggiorecomplessità di gestione e maggiori attesemedie. Da un campione composto da 33oncologie e 27 ematologie, si è stimato ilnumero medio di somministrazioni: 41 tera-pie al giorno per i DH oncologici e 21 per iDH ematologici. Suddividendo i pazienti a seconda delladurata di somministrazione (Brevissima<10min, Breve <2h, Media <4h, Lunga >4h),si nota come il tempo di attraversamentosia strettamente legato ad essa (gRAFICI 2.5.5,2.5.6). Tale relazione è giustificata dal fattoche la somministrazione costituisce l’atti-vità più onerosa, con un’incidenza media sultotale delle attività (attese escluse) pari al70%. Tale impatto del tempo di sommini-strazione sul tempo di attività cresce con ladurata della terapia, attestandosi al 25%,64%, 85% e 91% rispettivamente per tera-pie brevissime, brevi, medie e lunghe. È importante notare inoltre, come, al decre-scere del tempo di somministrazione, e

2:24

2:00

2:45

2:16

1:40

2:37

0:34

1:44

3:13

5:35

0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

Media Campione

Brevissima <10min

Breve <2h

Media <4h

Lunga >4h

ore

Tempo attesa Tempo attività

5:01

2:34

5:29

4:29

7:15

Grafico 2.5.5 Tempo di attraversamento per durata di terapia – DH Oncologia

1:52

2:02

2:01

1:41

1:32

2:15

0:35

1:36

3:15

5:41

0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

Media Campione

Brevissima <10min

Breve <2h

Media <4h

Lunga >4h

ore

Tempo attesa Tempo attività

4:08

2:37

4:56

3:38

7:13

Grafico 2.5.6 Tempo di attraversamento per durata di terapia - DH Ematologia

1:41

2:19

1:27

1:45

1:14

3:40

0:52

1:56

0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00

RIT SC

RIT EV

TRA SC

TRA EV

oreTempo Attesa Tempo Attività

3:41

2:19

5:59

2:55

Grafico 2.5.7 Tempo di attraversamento per tipo di terapia e somministrazione - Monoterapie



quindi del tempo attività, il rapporto tratempo di attesa e tempo di attraversamentocresca, sia in termini percentuali, che in ter-mini assoluti. Tale dinamica evidenzia comei pazienti con terapia breve non possanogodere appieno dei vantaggi di un tempo diattività ridotto, in quanto tale riduzione nonsi riflette proporzionalmente sul tempo diattraversamento. Tempi di attraversamento diversi, per tipo-logie diverse di pazienti, sono il riflesso discelte organizzative orientate a dare prio-rità ai pazienti con terapie lunghe. Ciò va adiscapito dei pazienti con terapie brevi ed èindice di come una riduzione del tempo diattività possa non tradursi in una riduzionedel tempo di attraversamento, ove il pro-cesso non sia gestito in maniera efficiente.Anche le tempistiche del percorso deipazienti trattati con Trastuzumab e Rituxi-

mab sono fortemente influenzate dalladurata della somministrazione e mostranouna maggior quota percentuale di tempod’attesa al decrescere del tempo di infusione(gRAFICO 2.5.7).

Costi SocialiLa stima dei costi sociali sull’Ente Medio(delineato nel capitolo 2.2) è stata svilup-pata integrando le variabili discusse in pre-cedenza: profilo occupazionale di pazientied accompagnatori, tempi medi di attra-versamento, costo orario medio di un lavo-ratore.I costi sociali annuali sono stati calcolati suitre scenari di riferimento (gRAFICO 2.5.8). Irisultati sono stati poi estesi all’intero con-testo Italiano (gRAFICO 2.5.9).Nello scenario IERI, nel quale non era pre-sente la somministrazione SC, i costi socialiindotti dalle somministrazioni su un mixstandard di pazienti, di terapie EV con Tra-stuzumab e Rituximab, sono stimabili in€68.089 all’anno per l’Ente Medio. Lo stessodato, riproporzionato sul contesto Italia, èstimabile in €12,7 Mln annui. Passando agli attuali tassi medi di adozionedelle formulazioni SC di Trastuzumab e Ritu-ximab (scenario OggI), l’impatto socialecomplessivo di tali terapie si attesta a€55.402 per l’Ente Medio e a €10,3 Mln perl’intero contesto nazionale, con un rispar-mio, rispetto allo scenario precedente, del19%, corrispondente a €12.687 per l’EnteMedio e a €2,4 Mln per il Sistema.Se si spingesse l’adozione del SC fino al mas-simo livello di utilizzo, in coerenza con l’eleg-gibilità dei pazienti, si otterrebbero i datidello scenario DOMANI, dove il costo socialesull’Ente Medio sarebbe pari a €48.736,equivalenti a €9,0 milioni a livello Italia. Inquesto scenario, l’adozione del SC consentedi ridurre i costi sociali iniziali (scenarioIERI) del 28%, ovvero €19.353 per l’EnteMedio e €3,6 Mln nella proiezione nazio-nale.

6855 49

01020304050607080

IERISolo EV

OGGIMix Attuale

DOMANIMax SC

€ '0

00

∆ ∆

-19% -12%

Grafico 2.5.8 Costi Sociali Annuali – Ente Medio

12,710,3 9,0

0

2

4

6

8

10

12

14

IERISolo EV

OGGIMix Attuale

DOMANIMax SC

Mln€

∆ ∆-19% -12%

Grafico 2.5.9 Costi Sociali Annuali – Italia

L'ADOZIONE ALMASSIMO LIVELLO DI UTILIZZO DELLEFORMULAZIONI SCCONSENTIREBBE UNARIDUZIONE ANNUADI € 3,6 MLN DICOSTI SOCIALI ALIVELLO NAZIONALE



Come visto nei capitoli precedenti l’intro-duzione delle formulazioni sottocutanee pre-senta riscontri innovativi, misurabili e misu-rati, rispetto alle formulazioni endovenose.Oltre all’efficienza recuperabile nella pro-spettiva del paziente, degli operatori sani-tari e dell’organizzazione sanitaria, un ambitodi particolare interesse è quello relativo allariduzione del rischio clinico.A seguito di uno specifico progetto sul-l’analisi di impatto delle formulazioni sot-tocutanee in oncologia ed ematologia, con-dotto nel 2013-2014, che ha interessato 17aziende sanitarie in ambito nazionale (16UO di Oncologia e 17 di Ematologia) pub-blicato nel 20151, è stata dimostrata la ridu-zione del rischio clinico con il conseguenteincremento della sicurezza del paziente edelle stesse organizzazioni sanitarie.Prima di illustrare gli esiti del progetto, èutile sottolineare due aspetti: il primo legatoall’evoluzione della gestione del rischio nelleorganizzazioni, nello specifico anche delrischio clinico nell’ambito delle organizza-zioni sanitarie, mentre il secondo riguardala scelta dello strumento adottato per la

1 Ponzetti C, Canciani M, Farina M, Era S, Walzer S “Admi-nistrative risk quantification of subcutaneous versusintravenous administration of oncology therapies withRituximab in Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) and Tra-stuzumab in breast cancer in 17 Italian centers utili-zing the FMEA approach” Journal of Clinicoeconomicsand Outcomes Research Dovepress (July 2015)

misurazione della riduzione del rischio cli-nico.In merito al primo aspetto emerge come lagestione del rischio nel tempo (Figura 2.6.1)si sta sempre più spostando dalla suagestione finanziaria, dove l’ambito è quellodella gestione assicurativa del rischio chepuò essere letto come il trasferimento delrischio ad altri soggetti, ovvero le ImpreseAssicuratrici, alla gestione del rischio a livello di alcune UO/Strutture, dove i focus sono iprocessi e l’ambito è quello relativo ai livellidi responsabilità dei Direttori di UO/Strut-ture o al più dei Direttori di Dipartimento,alla gestione del rischio a livello aziendale,dove i focus sono tutte le componenti delrischio a livello di azienda2.Dai tre livelli di maturità nella gestione delrischio, si evince che la gestione a livelloaziendale (il livello strategico) risulta esserela naturale configurazione desiderata delrisk management. Per avere valore, infatti,la gestione del rischio, nel nostro caso delrischio clinico, deve essere una scelta stra-tegica e i risultati della gestione del rischiodevono essere riportati al livello strategicodell’organizzazione.Tale indirizzo è dato anche dall’introduzionedella Legge n. 24 dell’1 aprile 2017, notocome Legge gelli/Bianco e più precisamentedefinito come “Disposizioni in materia disicurezza delle cure e di responsabilità pro-fessionale degli operatori sanitari”, che segnaun cambiamento epocale nella storia dellamedicina legale italiana in tema di respon-sabilità sanitaria. Tra gli elementi salientidell’intero decreto legislativo non vi è solol’aspetto della responsabilità professionaledel sanitario, ma il richiamo al ben più soli-dale e tangibile obbligo della sicurezza dellecure, quindi a una sanità che mira alla qua-lità e sicurezza clinica ed assistenziale.Il secondo aspetto è legato alla scelta dellostrumento utilizzato nel progetto per la misu-razione della riduzione del rischio clinico.L’area di impatto relativa alla “Sicurezza

2 Bizzarri G., Canciani M., Farina M. “Strategia e gestionedel rischio clinico nelle organizzazioni sanitarieApprocci, modalità, strumenti e risultati” – EdizioneFranco Angeli (2018).

2.6LA RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO

Massimo FarinaAmministratore e Monica CancianiConsulente Studio EmmeEffe S.r.l.

Gestione finanziaria del rischio

Gestione del rischio Aziendale

Gestione del rischio di Unità Operativa

Finanziaria

Operation

Gestione

Strategia

Prospettiva di Gestione del Rischio

Con

trib

uto

al

valo

re

Immagine 2.6.1 Le prospettive di gestione del rischio ed il contributo al valore

LA FORMULAZIONESOTTOCUTANEARIDUCE IL RISCHIOCLINICO SUMOLTEPLICI ATTIVITÀDI GESTIONE DELLATERAPIA



paziente” è stata quantificata attraverso l’ap-plicazione della FMEA (Failure Mode andEffect Analysis) applicata al processo“gestione della terapia farmacologica nelDay Hospital Onco-Ematologico”. Lo strumento applicato nel progetto ha por-tato alla scomposizione del processo oggettodi studio, nel nostro caso la “gestione delleterapie farmacologiche nel Day Hospital”,in attività e nell’analisi dei rischi possibiliper ognuna di esse. Le fasi del processo stu-diato sono quelle schematizzate in (TABELLA2.6.1).Per ciascuna attività, che è stata ulterior-mente declinata in elementi di dettaglio,sono stati identificati gli accadimenti e rela-tive conseguenze (i possibili effetti sulpaziente) e definito il livello di gravità deidanni delle conseguenze ed il livello dellaprobabilità degli accadimenti oggetto di ana-lisi. È stato pertanto identificato, per ogniattività, l’Indice di Rischio (IR) dato dallaformula IR= g x (Vp x R); dove g=gravitàdella conseguenza sul paziente di un acca-dimento, VP=Valore delle probabilità di unaccadimento; R=Rilevabilità intesa come lacapacità del sistema di rilevare l’accadimento

prima che accada.L’Indice di Rischio del processo è dato per-tanto dalla sommatoria degli Indici diRischio di ciascuna attività presente nel pro-cesso (dalla prescrizione all’uscita delpaziente dal Day Hospital).In base agli esiti dell’analisi dei rischi ven-gono individuate le priorità di intervento eattivate azioni di mitigazione del rischio, lacui implementazione porta ad una diminu-zione dell’indice di rischio clinico.L’utilizzo della formulazione sottocutaneaper le sue caratteristiche, dosaggio fisso evia di somministrazione, rappresenta unabarriera al rischio clinico in diverse attivitàdel processo. L’introduzione della formula-zione sottocutanea, infatti, comporta unamodifica nello svolgimento delle attività dipreparazione e somministrazione del far-maco, ed ha consentito di calcolare il nuovoindice di rischio.Il confronto dei risultati ottenuti dall’appli-cazione delle FMEA al processo di gestionedella terapia farmacologica con le due tipo-logie di somministrazione, endovenosa esottocutanea, ha permesso l’individuazionedelle aree oggetto di cambiamento in ter-mini di riduzione del rischio clinico e con-seguente incremento della sicurezza delpaziente (TABELLA 2.6.2). Nell’ambito delprocesso di prescrizione, allestimento e som-ministrazione con l’utilizzo della formula-zione endovenosa su 33 attività nell’ambitodelle quali è stato individuato un rischio cli-nico, la formulazione sottocute di Trastu-zumab e Rituximab, porta alla eliminazionedi 12 attività e 23 relativi rischi (elimina-zione del 36 % delle attività a rischio).In particolare, vi è un effetto sui rischi legatialla somministrazione endovenosa, alla fasedi prescrizione (calcolo dosaggio) e alla fasedi allestimento delle sacche da infusione emonitoraggio delle pompe infusionali. Come anticipato, l’indice di rischio com-plessivo del processo studiato è dato dallasomma del valore di rischio (vedi colonnegxVPxR nella TABELLA 2.6.2) di tutte le righeche descrivono le attività, i relativi accadi-menti e le conseguenze correlate; nel casoin esame, l’indice di rischio complessivo del

Tabella 2.6.1 Esempio di scomposizione del processo “prescrizione-somministrazione”




processo è risultato essere di 756. Prendendoin esame le fasi e le attività su cui la formu-lazione sottocute poteva avere impatto, èstato possibile ricalcolare l’indice di rischioclinico ottenendo un risultato pari a 225. Sievidenzia pertanto che l’uso della formula-zione sottocutanea genera una diminuzionecomplessiva dell’indice di rischio (IR) del70%. L’IMMAgINE 2.6.2 evidenza, nellamatrice a sinistra, la mappatura dei rischiper la formulazione endovenosa e, nellamatrice a destra, la matrice della formula-zione sottocutanea. Con l’utilizzo della for-mulazione endovenosa sono presenti 35 areedi rischio di cui 8 cadono nell’area ad altorischio (area rossa), 13 nell’area a mediorischio (area arancione/gialla) e 14 nell’areaa medio-basso rischio (ara verde/gialla). L’uso della formulazione sottocutanea, portaalla eliminazione di 23 attività, e rischi cor-

La FMEA è uno strumento previsionale,internazionalmente riconosciuto, che permettedi misurare l’Indice di Rischio (IR) con l’utilizzodi dati e tecniche di analisi semi quantitative,basate cioè su scale di valore predeterminate. LaFMEA è prevista come strumento di gestione delrischio clinico dai modelli di accreditamentoall’Eccellenza quali ad esempio la Joint Com-mission e dell’Accreditation Canada. Tale stru-mento è in linea con gli indirizzi dei recenti PianiSanitari Nazionali e sempre più richiesta daidiversi Piani Sanitari Regionali e, in seguito del-l’accordo Stato Regioni, in merito all’Accredita-mento Istituzionale. Il modello di AccreditamentoIstituzionale nell’ambito del criterio 6. “Appro-priatezza Clinica e Sicurezza”, al requisito 6.3“Programma per la gestione del rischio clinico emodalità di gestione degli eventi avversi prevedel’utilizzo della FMEA come strumento prospetticoper la gestione del rischio clinico.

ATTIVITÁ POSSIBILI ACCADIMENTI POSSIBILI EFFETTI G P R V pXR IR Rn AZIONI DI CONTENIMENTO G VP R V pXR IR

Calcolo dosaggio Prescrizione errata Errato trattamento 3 3 3 9 27 1 Dosaggio fisso1 0 0 0 0 0Inviato a Farmacia per preparazione farmaco Invio in ritardo Mancato trattamento 2 2 3 6 12 2 2 2 3 6 12

Ritardato trattamento 2 2 3 6 12 3 2 2 3 6 12

Prelievo del farmaco Mancato prelievo farmaco Ritardato trattamento 2 2 3 6 12 4 2 2 3 6 12

Errato prelievo farmaco Errato trattamento 3 2 3 6 18 5 3 2 3 6 18

Allestimento farmaco Prescrizione errata Errato trattamento 3 2 3 6 18 6 Dosaggio fisso1 2 2 2 4 8Errata lettura prescrizione Errato trattamento 3 2 2 4 12 7 Dosaggio fisso1 2 2 2 4 8

Etichettatura sacche Mancata etichettatura Ritardo somministrazione 2 2 3 6 12 8 No sacca2 0 0 0 0 0

Errata etichettatura Errato trattamento 3 2 3 6 18 9 No sacca2 0 0 0 0 0

Identificazione paziente Errata identificazione Trattamento a paziente sbagliato 4 3 3 9 36 10 4 3 3 9 36

Ricevimento farmaco da Farmacia Mancato arrivo farmaci Mancato trattamento 2 2 3 6 12 11 2 2 3 6 12

Arrivo farmaci errati (di paziente diverso da quello segnalato)

Trattamento a paziente sbagliato 4 3 3 9 36 12 4 3 3 9 36

Arrivo farmaci errati (allestimento errato) Errato trattamento 3 2 3 6 18 13 Dosaggio fisso1 2 2 2 4 8

Tabella 2.6.2 Esempio di estratto della matrice di analisi FMEA del processo di gestione della terapia farmacologica in DH

1 Nuova formulazione con dosaggio fisso da riversare in siringa da fiala2 Nuova formulazione SC dalla II somministrazione in poi (no sacca)



relati, tra cui: il calcolo del dosaggio, la pre-parazione e gestione delle sacche da infu-sione, la gestione dell’accesso venoso, lagestione della pompa da infusione ed ilmonitoraggio dell’infusione. Vengono inol-tre a mancare i possibili effetti avversi dainfusione (es. stravaso, occlusioni dell’ac-cesso venoso, infezioni del sito di accesso,ecc.). L’adozione della nuova formulazione,inoltre, porta alla diminuzione degli indicidi rischio di 4 attività correlate alla etichet-tatura delle sacche ed alla correlazionepaziente/sacca. Permangono peraltro i rischiassociati ad attività nelle quali la modificadella formulazione non può avere impattidi rischio (es. errata identificazione delpaziente).L’indice di rischio delle attività di un pro-cesso può essere influenzato dalle casisti-che dei pazienti trattati e dall’organizzazionestessa del lavoro delle diverse Unità Opera-tive; l’introduzione di una formulazione sot-

tocute dimostra, in ogni caso, di ridurne l’in-dice di rischio e rendere l’Azienda Sanitariapiù sicura sia per i pazienti che per gli ope-ratori stessi. Per le organizzazioni sanitarie disporre disoluzioni terapeutiche che migliorano la sicu-rezza del paziente è certamente un valore,che si riflette non solo sul paziente comefruitore delle prestazioni clinico assisten-ziali, ma anche sulle stesse organizzazioninel mettere in sicurezza i propri processi.L’accrescere la sicurezza dei processi haimportanza non solo per la gestione delrischio clinico ma anche per la prevenzionedei contenziosi e dei sinistri, anche nell’ot-tica della riduzione dei costi assicurativi. Sem-pre più le aziende sanitarie affrontano il temadei costi assicurativi, valutando anche unaevoluzione da coperture assicurative ad auto-assicurazione con il correlato accantonamentodei fondi per la gestione dei sinistri.

Mappatura dei rischi della formulazione endovenosa

6; 2

6; 3 9; 3

9; 4

6; 2

6; 3

6; 2

9; 4

6; 3

9; 49; 49; 4

6; 2

9; 3

6; 26; 26; 26; 2

6; 36; 36; 36; 34; 34; 3

9; 2

9; 3

9; 2

9; 3

0

1

2

3

4

5

0 5 10 15 20 25

Gra

vità

Probabilità

Matrice delle priorità ex-ante7 11

1918

6

1715

2

51

2110

3533

139

2616

2827

29

3432

3130

84 201412

2322 32524

Rischio ex - anteR

Mappatura dei rischi della formulazione sottocutanea

Rischio ridottoR

6; 2

6; 3

0; 00; 0

3; 2

3; 3

6; 2

9; 4

0; 0

9; 4

6; 36; 3

0; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00; 00

1

2

3

4

5

0 5 10 15 20 25

Gra

vità

Probabilità

Matrice delle priorità ex-post7

19181715

2

139

3284 1412

3

Rischio ex-post (i rischi rimanenti)

R

1918

13

12

Immagine 2.6.2 Mappatura dei rischi prioritari del processo di gestione della terapia farmacologica con l’uso della formulazione endovenosa e della formulazione sottocutanea



Nel presente capitolo illustreremo le evi-denze emerse dai questionari somministratiai pazienti in terapia nei DH oncologici edematologici. Obiettivo dell’analisi è statomisurare il livello di preferenza dei pazientirispetto alle modalità di somministrazione,EV oppure SC. Le variabili tracciate sono idati anagrafici di pazienti ed eventualiaccompagnatori, lo status lavorativo, l’im-patto di eventuali cateteri venosi, le conse-guenze della terapia sulla vita privata, laqualità dei servizi percepita.Le risposte su ciascuna domanda sono ripor-tate su una scala discreta da 1 a 10 e i risul-tati sono stati condivisi con gli enti come per-centuale di pazienti “insoddisfatti” (con giu-

dizio compreso tra 1 e 5) o “soddisfatti” (convalutazioni assegnate tra 6 e 10).I questionari sono stati somministrati sia adun campione di 5601 pazienti generici onco-logici ed ematologici, coinvolgendo 76 DH,sia a 461 pazienti specifici in cura con Tra-stuzumab e Rituximab, coinvolgendo 13 DH.Come già illustrato nel capitolo relativo aicosti sociali [CAPITOLO 2.5 – L’IMPATTO SUI COSTISOCIALI], i pazienti oggetto dell’analisi, si carat-terizzano per un’età media avanzata, con unapercentuale di over 65 pari al 42% per Onco-logia e 47% per Ematologia. I pazienti lavo-ratori ammontano in media al 32% per Tra-stuzumab e al 27% per Rituximab. L’età e lacondizione lavorativa del paziente sono fat-tori che possono influenzare la sua percezionesui disagi arrecati dalla terapia.

Disagi da accessi venosiI cateteri venosi sono presidi medici utiliz-zati per le infusioni dei farmaci endovena e,come già approfondito nel capitolo “CAPI-TOLO 2.4 RISPARMI ECONOMICI”, oltre ai diversicosti di ciascuna tipologia, si contraddi-stinguono anche per un grado variabile diassorbimento di risorse in relazione alla fre-quenza di impianto, manutenzione e rimo-zione. Oltre a determinare un’attività one-rosa per l’ente, essi implicano disagi fisici epsicologici per i pazienti. Analizzando con-giuntamente i pazienti Trastuzumab e Ritu-ximab SC in monoterapia e confrontandolicon quelli in trattamento con terapia endo-venosa (sia essa in monotorepia o in asso-ciazione con altri trattamenti), si nota comela quota di pazienti portatori di cateterevenoso si abbassi sensibilmente passandodal 42% degli EV al 15% degli SC in mono-terapia. Tale riduzione è dovuta al fatto chele terapie sottocute non necessitano di cate-tere venoso. Il passaggio alla fase di mono-terapia potrebbe aver previsto il cambio dellamodalità di somministrazione da EV a SC,comportando comunque una quota dipazienti con catetere venoso anche tra i SCin monoterapia. Minore è il numero dipazienti portatori di catetere venoso e minorisaranno i costi e disagi arrecati al pazienteda tali dispositivi.

LA QUASI TOTALITÀDEI PAZIENTI HAUN’OPINIONEPOSITIVA DEISERVIZI DEL DH E IL 72% PREFERISCEIL SOTTOCUTEALL’ENDOVENA

2.7LA PERCEZIONE DEL PAZIENTE

Giuseppe BonettiBip Life Sciences

16%20%

25%32%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

SC BREVE< 1ora

MEDIA1-3 ore

LUNGA> 3 ore

% P

azie

nti

Figura 2.7.1 Pazienti che dichiarano che la somministrazione gli abbia generato stress – DH Oncologici ed Ematologici

28% 32%38% 43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

SC BREVE< 1ora

MEDIA1-3 ore

LUNGA> 3 ore

% P

azie

nti

Figura 2.7.2 Pazienti che ritengono che la permanenza in Ospedale interferisca con la vita sociale/familiare e lavorativa DH Oncologici ed Ematologici



Invasività delle cureAlcune delle domande inserite nei questio-nari erano volte ad indagare l’invasività delleterapie. Osservando quanto emerge dal cam-pione composto da pazienti generici di Onco-logia ed Ematologia, si nota come il pesoassegnato ai fattori con cui è stata stimatal’invasività cresca al crescere della durata diterapia. Dal grafico (gRAFICO 2.7.1) emergecome lo stress vissuto dai pazienti registrinel caso delle terapie lunghe un valore dop-pio rispetto a quello assegnato dai pazientisottocute. Il grafico (gRAFICO 2.7.2) evidenzialo stesso fenomeno sulla “interferenza dellapermanenza in ospedale con la vita quoti-diana”, con i pazienti SC che vivono que-st’interferenza nel 28% dei casi, contro il43% dei pazienti in terapia lunga.

Il servizio offertoÈ interessante notare come i pazienti SCsiano più critici in merito alla durata dellaloro permanenza in DH, rispetto ai pazientiin terapia con trattamenti EV. Ciò dipendedalla dinamica discussa nei precedenti capi-toli che vede i pazienti sottocute attenderecomplessivamente più a lungo, non benefi-ciando appieno della riduzione del tempo disomministrazione e sviluppando un’opi-nione mediamente più critica sui tempi diattesa (gRAFICO 2.7.3).Complessivamente il campione di pazientiintervistati ha un’opinione positiva dei ser-vizi erogati dal DH, infatti due delledomande specifiche volte ad indagare taleopinione (Durante la sua permanenza inDH si è sentito supportato/ben seguito? Ecome giudica la sua esperienza comples-siva di oggi in Ospedale?) mostrano unlivello di soddisfazione tra il 90% ed il 95%.

Preferenze del pazienteSono state rilevate anche le preferenze deipazienti in merito alla via di somministra-zione (Quanto preferisce/preferirebbe untrattamento SC rispetto all’infusione?). Inmedia la percentuale di pazienti che dichiaradi preferire il SC alla formulazione EV siattesta al 72% (gRAFICO 2.7.4). Le rispostemostrano una preferenza marcata per la viadi somministrazione SC, per quei pazientigià in trattamento con sottocute, arrivandofino al 93% di preferenze per Trastuzumabe 96% per Rituximab. Invece i pazienti EVdisposti a passare a un trattamento SC sonorispettivamente pari al 39% e 32%. Chi nonha testato in prima persona i benefici del SCha evidentemente più difficoltà ad apprez-zarne i vantaggi. Inoltre diversi studi hannorilevato la preferenza dei pazienti per le for-mulazioni SC delle terapie in oggetto1,2.

1 Preferenza dei Pazienti per Herceptin SC vs HerceptinIV; PfreHer study; Annals of Oncology, X. Pivot et Al.;2014

2 M. Rummel et al.; Preference for subcutaneous or intra-venous administration of rituximab among patientswith untreated CD20+ diffuse large B-cell lymphomaor follicular lymphoma: results from a prospective, ran-domized, open-label, crossover study (PrefMab). AnnOncol 2017; 28 (4): 836-842

I PAZIENTI IN SCVIVONO UN LIVELLODI STRESS EDINTERFERENZA CONLA VITA QUOTIDIANAPARI ALLA METÀ DIQUELLO VISSUTO DAIPAZIENTI IN EV

33%25%

29%

19%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%


% P

azie

nti

Figura 2.7.3 Pazienti che ritengono eccessiva la permanenza in DH – Trastuzumab e Rituximab Monoterapie

93%

39%

96%

32%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


% P

azie

nti

Figura 2.7.4 Pazienti che preferiscono la formulazionesottocutanea – Trastuzumab e Rituximab Monoterapie


Jean Marie FranziniBip Life Sciences



Il contesto: Gabbia o AmplificatorePartiamo dalla Svizzera e dall’introduzionedella prima automobile nella Valle dell’En-gadina. Quando per la prima volta le autofurono autorizzate ad entrare nella vallataSvizzera, vennero poste misure peculiari: leauto potevano accedere solo sotto la condi-zione che, una volta superato il passo Julier,venissero trainate da un cavallo1. Ça va sansdire che la spinta propulsiva di un’innova-zione come l’auto veniva in questo modo for-temente ridimensionata.È evidente che, indipendentemente da comeun’innovazione si diffonde, il contesto in cuiquesta si inserisce ha un impatto enormesulla sua efficacia ed effettiva utilità. Il contesto in cui l’innovazione si innesta,che comprende da un lato le infrastrutturecorrentemente in uso e dall’alto l’esistentesistema di valori, ha il potere di ingabbiaree minimizzare l’impatto di un’innovazioneo di amplificarne gli effetti. Non importaquanto un’innovazione sia migliorativarispetto all’esistente e quanti benefici porticon sé solo per il fatto di venire utilizzata; ilmiglio in più può essere percorso solo nelgiusto contesto.Spostandosi quindi dalla valle dell’Engadinaall’interno di un Day Hospital oncologico oematologico, le regole non cambiano: uncontesto reattivo e calzante è essenziale perla piena espressione delle potenzialità diun’innovazione.Pensando alle formulazioni SC come esem-pio di innovazione nei DH, tre sono gli ele-menti fondamentali che l’organizzazione delDH deve avere per sfruttarne in toto i bene-fici ed amplificarne gli effetti: n soluzionin visionen cultura

Soluzioni: applicare l’organizzazionemigliore alla ricerca della “perfezione”Per un DH che adotti le giuste misure, siintende un DH che applichi le soluzioni orga-nizzative più adeguate al raggiungimentodei propri obiettivi che spesso includono unequilibrio fra elevata qualità di cura, effi-cienza e controllo della spesa, eliminando,

per cominciare, le criticità più frequenti.Nel corso degli ultimi 4 anni, con il Progettogoing Lean (BOx 2.1.2 – CAPITOLO 2.1) 2 edi 76 DH Italiani coinvolti, abbiamo mappatole criticità che tipicamente si riscontrano nelpercorso dei pazienti dei DH oncologici edematologici e proposto potenziali contro-misure.Le contromisure, o soluzioni, riguardanotanto le singole fasi del percorso quanto l’in-tegrazione ed il raccordo fra le fasi e si foca-lizzano su:n la programmazione delle poltrone e il

flusso guidato dalla somministrazione;n la divisione dei flussi per classi omoge-

nee di pazientin l’articolazione del percorso su più gior-

nate e la creazione di pazienti Ready Togo

n il potenziamento del team infermieristicoe la semplificazione delle visite tramitel’ausilio di un ambulatorio infermieristico

Per ulteriori approfondimenti sulle soluzionisi vedano i box a fine capitolo (BOx 2.8.1;2.8.2; 2.8.3; 2.8.4; 2.8.5).

Visione d’insieme: le fasi del processocome un’unica catenaAdottare soluzioni organizzative calzanti ècondizione necessaria ma non sufficienteper godere dei benefici delle formulazioniSC (o di altre innovazioni). Per valorizzarnei vantaggi è necessario che tutte le fasi, dal-l’accettazione, agli esami ematici, passandoper la visita medica e la somministrazionee concludendo con la dimissione, lavorinoper creare un unico flusso che non genericolli di bottiglia all’interno del processo. Adesempio: anticipare al giorno prima la pre-parazione di alcune terapie senza coordi-narsi con il DH per la creazione di pazientiReady to Go o senza coordinarsi sull’orarioe sull’ordine di arrivo dei pazienti, produrràtuttalpiù benefici marginali.Per fare un altro esempio, convocare, in unafascia oraria più pazienti di quanti possanoessere gestiti dalla fase di somministrazionenon farà altro che creare un collo di botti-glia all’accesso delle sale per la terapia.Una visione d’insieme dunque, che guardi

2.8IL MIGLIO IN PIÙUn’organizzazione efficiente il contesto ideale persfruttare appieno l’innovazione

L’IMPATTO DI OGNIINNOVAZIONE ÈFORTEMENTE LEGATOAL CONTESTO IN CUILA SI IMPLEMENTA.



a tutte le fasi ed i processi nella loro com-plessità ed integrazione è il complementoall’adozione di buone soluzioni organizza-tive.

Cultura: apertura al cambiamento emisurazioneUna volta che le giuste scelte organizzativesono state fatte e che le diverse fasi del pro-cesso sono state sintonizzate, resta da atti-vare l’ultima leva per fare il miglio in più,ovvero lavorare affinché le persone che ope-rano nel DH siano pronte per il cambia-mento.Essere pronti per il cambiamento significain primis che tutti gli attori del DH, dallaDirezione Sanitaria, ai medici, farmacisti edinfermieri condividono lo stesso sistema divalori e lavorano per gli stessi obiettivi. Adesempio: tutti lavorano per far sì che ilpaziente stia in DH un tempo congruo e con-

dividono che dividere il percorso su 2 giorniè la strada che adotteranno.In secondo luogo, assecondando il vecchiocliché che recita “What gets measured getsdone”, quello che viene misurato viene fatto,è importante condividere su quali indicatorisi intende monitorare il cambiamento. Misu-rare indicatori, come ad esempio il tempotrascorso dal paziente in DH o la sua sod-disfazione, prima e dopo l’implementazionedi una scelta organizzativa, è un buon modoper valutare le azioni intraprese ed aggiu-stare il tiro.In conclusione un DH pronto a fare e prontoa misurarsi, insieme all’adozione delle giu-ste misure organizzative e di una visioned’insieme può cogliere appieno ed amplifi-care i vantaggi portati da un’innovazionecome il SC.

CONDIVIDERE GLIOBIETTIVI E I VALORISONO UNPREREQUISITO ALCAMBIAMENTO

00:40

01:4002:05

02:40

04:55 04:15 03:15 02:50 02:15

00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

06:00

Farmaco EV Farmaco SC Le Giuste Misure La Visioned'Insieme

Essere Pronti

PARTENZA INNOVAZIONE IL MIGLIO IN PIÙ

Tempo di attesa

Accettazione

Esami Ematici

Visita

Somministrazione

Dimissione

TEMPO RECUPERATO

RISPETTO ALLA TEMPO

DI PARTENZA

Tem

po

di per

manen

za d

el p

azi

ente

in D

H

PASSAGGIO DA EV A SC

Il passaggio da farmaci EV a SC diminuisce il tempo speso dal paziente in DH.

Tuttavia è possibile che, per le inefficiente del percorso o per la precedenza data a pazienti con altre tipologie di somministrazione, il tempo di attraversamento totale guadagnato (40’), sia inferiore alla diminuzione del tempo di infusione (55’)

SOLUZIONI

L’adozione delle giuste soluzioni organizzative può andare ad erodere i tempi di attraversamento in particolare tramite:• Programmazione delle

poltrone• Divisone dei flussi• Percorso su più

giornate• Ambulatorio

infermieristico• Anticipo delle

preparazioni

VISIONE D’INSIEME

L’armonizzazione delle fasi per creare un unico flusso senza colli di bottiglia, genera un’ulteriore accorciamento dei tempi di attraversamento andando ad agire sulle attese

CULTURA E MISURA

Creare una cultura del cambiamento, facendo in modo che le scelte organizzative siano condivise con il personale del DH, e misurare i progressi ottenuti sono l’ultimo pezzo del puzzle per amplificare le potenzialità di un’innovazione

FARMACO EV FARMACO SC SOLUZIONI VISIONE CULTURA

TEM

PO D

I A

TT

RA

VER

SAM

ENT

O

Immagine 2.8.1 Compiere il miglio in più: le fasi del percorso

Bibliografia1 B. Jonsson, «Disruptive

innovation and EUhealth policy,» Eur JHealth Econ, pp.18:269-272, 2017.

2 «Going Lean in oncoe-matologia: l’ottimizza-zione dei Day Hospital,»I Quaderni di Medicinade ll Sole 24 Ore Sanità,12.2016.




Ogni cosa a suo tempo: dall’accettazione indistinta al flusso“guidato” dalla somministrazione

Box 2.8.1

Accettazione – Le criticità rilevateUna gestione poco efficiente dell’accettazione puòripercuotersi negativamente lungo tutto il percorsodel DH, generando criticità come:n una sala d’attesa congestionata che genera pres-

sione sul personale del DH;n il rallentamento delle prime fasi del processo

(accettazione, esami, visita) provoca un avvioritardato delle fasi a valle (preparazione del far-maco e somministrazione);

n paziente e farmaco possono essere pronti ma lasomministrazione non può partire per mancanzadi una postazione libera;

n le postazioni di somministrazione hanno unasaturazione non omogenea e sono inoccupate ainizio giornata, con code a fine mattina;

n i tempi totali di attraversamento del percorsoper ogni paziente sono lunghi ed incerti.

La soluzione proposta Partendo da unasituazione di accesso tipicamente non pianificatocon i pazienti che arrivano tutti alla stessa ora, èpossibile passare a tre soluzioni progressivamentepiù sofisticate della fase di accettazione: n accesso a “fasce orarie” dei pazienti (es. prima

mattina, metà mattina, dopo pranzo);n accesso con frequenza definita (es. un paziente

ogni 10 minuti);n accesso in base al piano delle somministrazioni. La scelta della soluzione più adatta richiederà unavalutazione del DH in merito:n al mix di pazienti gestiti (in funzione di via di

somministrazione, durata della terapia, esigenzepersonali come pazienti lavoratori o fuoriregione);

n vincoli organizzativi e strutturali del reparto (es.orari di apertura, turni del personale, modalitàe orari dei servizi di laboratorio analisi e farma-cia);

n Tempo tecnico di ogni attività: prelievo, attesareferto, visita, preparazione, consegna farmaci.

Livelli di efficienza crescente nel processo digestione del DH sono ottenibili quando il ritmo delleattività propedeutiche al trattamento (accettazione,esami, visita, conferma e preparazione del farmaco)è guidato dalla programmazione delle postazioni disomministrazione.L’accettazione, fase di avvio dell’intero percorso,potrà essere gestita con una delle tre soluzioni iden-tificate in precedenza percorrendo a ritroso iseguenti passaggi:n stima del monte ore di trattamenti erogabili,

considerando il numero di postazioni disponibilie le ore di apertura del DH, che rappresenta ilmassimo numero di ore di terapia che il DHpotrebbe erogare;

n definizione delle regole di occupazione dellepostazioni (es. mix terapie brevi e lunghe atti-vabili in parallelo);

n programmazione del piano delle somministra-zioni per singola terapia, ossia quale pazienteoccuperà la specifica postazione e in quale slottemporale;

n identificazione dell’orario di arrivo per ognipaziente o classi di pazienti, in base alla previ-sione dell’inizio di occupazione della postazione.

Come la somministrazionedefinisce l’orario di arrivo del pazienteIl DH chiude alle ore 16 e al pazientePaolo deve essere somministrata una tera-pia della durata di 6 ore.Per non sforare l’orario di apertura del DH,il paziente Paolo è pronto per la sommi-nistrazione in poltrona alle ore 10 e il suofarmaco è disponibile per quell’ora.La farmacia, per garantire la consegna intempo, riceve la conferma alla terapiaentro le 9.15.Per la visita medica, il paziente Paolo nonentra nello studio più tardi delle ore 9.00.I referti dell’esame arrivano al suo ingressonello studio; con un tempo di attesa deireferti di 30 minuti, la provetta delpaziente Paolo lascia il punto prelievi delDH al massimo alle 8.30.Il paziente Paolo, considerando i 5 minutiin media per un prelievo e 5 minuti perl’accettazione, si presenta in DH alle ore8.20.

Un esempio:



La divisione dei flussi: ad ognuno il suo percorso

Box 2.8.2

Le criticità rilevate I DH sono chiamati agestire diverse tipologie di pazienti per moltepliciprestazioni:n prime visite (diagnosi, scelta terapia, prenota-

zione del ciclo);n visite di controllo all’idoneità della sommini-

strazione (il giorno della terapia o quello prima)che a loro volta possono essere divise in basealla durata o alla via di somministrazione;

n visite per la consegna delle terapie orali;n visite di rivalutazione e follow-up al termine del

ciclo.Le numerose prestazioni, le diverse caratteristichedei pazienti e le specificità delle terapie da som-ministrare richiedono tempi, risorse e modalitàgestionali complessi da ottimizzare.

La soluzione proposta Gestire classi dipazienti simili con percorsi dedicati, massimizza ibenefici per il DH e per i pazienti.Dedicare a ogni paziente che accede al DH un per-corso specifico in base all’attività che dovrà svol-gere, permette di calibrare le attività del DH cre-ando massa critica e di definire un percorso su

misura per ciascun paziente.L’introduzione della soluzione richiede la definizionedi tre elementi chiave del processo, di seguitodescritti:n le categorie di pazienti e la loro numerosità media

in una giornata:n per tipo di accesso (prima visita, somministra-

zione, follow-up);n per durata della terapia;n per via di somministrazione (IV, IM, SC, OS);n per altre caratteristiche (es. farmaco già pronto);la tipologia di flussi da adottare per ogni catego-ria:n orari dedicati (es. pazienti in prima vista dopo i

pazienti con terapia in giornata);n risorse dedicate (es. pazienti con prima visita e

pazienti con terapie IV in parallelo in due ambu-latori con medico dedicato);

n spazi dedicati (es. una poltrona solo per terapieSC e IM);

n i tempi e le specifiche di ingresso, da dimensio-nare in base alla numerosità delle categorie ealle risorse associate.




Il percorso su due giorni e i pazienti Ready To GoBox 2.8.3

Le criticità del percorso in giornataIl percorso di un paziente all’interno del DH pre-vede molte attività correlate fra loro e passaggiobbligati per procedere da una fase alla successiva.A titolo di esempio, la possibilità di preparare laterapia da parte della farmacia deve passare dallaconferma della stessa da parte del medico, la qualea sua volta può essere effettuata solo dopo che ilmedico ha preso visione del referto degli esami delpaziente.Queste attività strettamente connesse e dipendenti,se svolte in un’unica giornata, sono complesse dagestire e creano fisiologicamente attese e code:n tutti i pazienti dovranno attendere il tempo della

refertazione del laboratorio;n la farmacia dovrà attendere la conferma della

terapia da parte del medico avendo una fase piùscarica ad inizio mattinata ed un picco di atti-vità nelle ore centrali;

n i pazienti dovranno attendere l’arrivo dei farmaci(spesso tutti confermati alla farmacia nella stessafinestra temporale ristretta di inizio mattinatae quindi in coda per la preparazione);

n gli infermieri avranno la prima fase della matti-nata con poltrone libere e nessuno o pochipazienti da iniziare a trattare.

La soluzione proposta La soluzione pre-vede l’articolazione del percorso paziente su duegiorni, gestendo in due blocchi le fasi chiave: esami,visita, preparazione del farmaco e somministrazione. La soluzione offre il duplice beneficio di ridurre leattese di operatori e pazienti legate al tempo diprocesso delle attività che fanno da filtro tra le fasie normalizzare i volumi di attività in carico ai diversioperatori nel corso della giornata, modulando megliopicchi e valli.L’implementazione della soluzione prevede comerequisiti che siano definiti:n le categorie di pazienti per i quali è possibile

dividere il flusso su due giorni (es. vengonoesclusi dal percorso su due giorni pazienti fra-

gili o provenienti da lontano);n le modalità di raccordo tra il DH e il laboratorio

(i pazienti che non eseguono l’intero percorso ingiornata possono accedere alla struttura in unafascia oraria ad hoc, decongestionando il labo-ratorio dal picco di inizio mattina);

n le modalità di raccordo tra il DH e la farmaciaper l’anticipo della preparazione delle terapie;

n l’organizzazione delle visite mediche (il giornodella visita o quello della somministrazione);

n un corretto coinvolgimento dei pazienti perchéabbiano chiarezza dei benefici del cambiamento esuperino la resistenza iniziale a presentarsi per duegiorni in ospedale per lo stesso ciclo di terapia.

La soluzione può essere realizzata dividendo il per-corso secondo due possibili modalità:n esami il giorno 1, mentre visita, preparazione

del farmaco e somministrazione delle terapie ilgiorno 2;

n esami, visita e preparazione del farmaco, il giorno1, somministrazione delle terapie il giorno 2.

Anticipare esami e visita (modalità B), confermandole terapie alla farmacia ad un orario che consentadi preparare i farmaci il giorno prima della sommi-nistrazione permette di avere dei pazienti con tera-pia già pronta in DH al loro arrivo il giorno dellasomministrazione. Tali pazienti sono definiti daalcuni centri “Ready To Go”: nella seconda giornatanon hanno attese e possono essere direttamenteaccompagnati in poltrona per la somministrazionedella terapia.Alcun centri, per minimizzare l’impatto sul pazientedel percorso su due giorni, gestiscono la visita senzaattendere il referto del laboratorio. Il paziente puòcosì evitare di aspettare che gli esami siano pronti;riceve una abilitazione preliminare alle terapie cheil medico conferma successivamente, una volta rice-vuti i referti; il medico dedica quindi un intervallodi tempo alla visita e uno successivo a riprenderetutte le cartelle e validare le terapie sulla base deirisultati del laboratorio.



Anticipo delle preparazioniBox 2.8.4

Le criticità rilevate in farmacia La far-macia si trova a dover gestire:n elevati volumi di preparazioni (spesso prove-

nienti da più DH e reparti in uno stesso giorno)concentrati nelle ore centrali della mattinata,con conseguenti picchi di attività;

n priorità di preparazione dei farmaci spesso noncondivise ex ante con i reparti e quindi gestitesulla base dell’ordine di arrivo, con la conse-guente impossibilità di aggregare le preparazioniper ottimizzare le attività;

n un’elevata pressione da parte dei reparti in attesadelle preparazioni per avviare le terapie del mat-tino in sala infusione

n richieste urgenti da integrare nel processo pro-duttivo;

n tempi tecnici di esecuzione delle preparazionialtamente variabili;

n un’elevata pressione sul contenimento degli spre-chi e dei costi associati.

La congestione della farmacia ha ricadute su tutti iprocessi a valle, rischiando di generare inefficienzesull’intero DH.

La soluzione proposta La soluzione pre-vede di anticipare la preparazione di una parte deifarmaci al pomeriggio precedente alla sommini-strazione, in particolare per quei farmaci stabili entrole 24-48 ore e di ampio utilizzo.Questo consente di avviare alle terapie i pazientifin dall’apertura del DH, senza dover aspettare le

prime preparazioni della mattinata.I margini di efficientamento sono maggiori e piùfacilmente applicabili nei modelli su due giorni conanticipo della conferma. L’obiettivo è anticipare la preparazione dei farmacigarantendone la qualità e limitando gli sprechi.I requisiti da rispettare per l’implementazione dellasoluzione proposta sono:n un’attenta analisi dei protocolli dei farmaci in

uso nel DH per tipologia e frequenza di utilizzoper identificare le opportunità di aggregazionein lotti delle preparazioni;

n l’analisi dei vincoli organizzativi propri della far-macia per definire la flessibilità e i livelli di ser-vizio che si vogliono garantire ai reparti (es. ora-rio ultimo di ricezione delle conferme delle tera-pie da parte del DH per garantire l’anticipo);

n la condivisione dei parametri per selezionare ifarmaci anticipabili (es. stabilità, ampiezza d’uso,costo);

n la verifica delle condizioni necessarie per la con-servazione dei farmaci già ricostituiti (es. frigo-riferi a temperatura controllata);

n la condivisione con i DH dei criteri guida per lapianificazione e ottimizzazione delle attività (es.misure di sicurezza per evitare sprechi, come lascelta di non anticipare il 100% delle prepara-zioni per evitare che si sprechi del farmaco incaso di pazienti che non si presentano alla som-ministrazione).




Ambulatorio InfermieristicoBox 2.8.5

Le criticità nella gestione della visitaLe visite mediche sono spesso il collo di bottigliadell’intero percorso in DH: pochi medici visitanotanti pazienti; il medico inoltre è chiamato a gestiremolte informazioni di basso valore clinico checomunque assorbono una parte rilevante del suotempo. Inoltre le informazioni necessarie a chiu-dere la visita (es. esito esami ematologici) non sonosempre prontamente disponibili. Quanto detto sitraduce in lunghe attese per le visite, nonché in unallungamento della visita stessa.Il tempo dedicato al singolo paziente rischia diessere esiguo, a volte insufficiente per una valuta-zione approfondita, con il rischio di perdere infor-mazioni rilevanti. Infine la percezione del paziente è che il tempo diascolto sai troppo limitato.

La soluzione proposta L’Ambulatorio infer-mieristico è una scelta gestionale che prevede, nelrispetto di un protocollo definito, la presa in caricodel paziente da parte del team infermieristico. Inalcune giornate di trattamento, la visita medica attaa stabilire l’idoneità al trattamento dei pazienti èsostituita da una valutazione infermieristica guidatada un apposito questionario.I requisiti per implementare la soluzione includono:n la definizione dei criteri di selezione delle tera-

pie adatte ad essere gestite tramite l’ambulato-rio infermieristico, ovvero quelle che non pre-sentano particolari complessità di gestione (es.esami meno routinari, minore tossicità ed eventiavversi);

n l’introduzione di criteri di eleggibilità all’ambu-latorio infermieristico fra i pazienti in tratta-mento con terapie idonee (es. pazienti in gradodi comunicare al personale eventuali problema-tiche, pazienti non fragili);

n la preparazione di un protocollo con il dettagliodelle responsabilità, articolato per singola atti-vità demandata al personale infermieristico;

n la definizione di modalità e frequenza di visitamedica e valutazione infermieristica (es. duetrattamenti con valutazione infermieristica e ilterzo trattamento con visita medica);

n la formalizzazione di casi e modalità di inter-vento del clinico al sorgere di criticità o dubbi;

n la predisposizione di materiali a supporto delteam infermieristico che permettano l’inquadra-mento del paziente secondo parametri condivisidi tipo clinici (es. febbre, aumento della lacri-mazione, eruzioni cutanee) e non clinico (es.stress);

n lo sviluppo di un progetto di formazione del per-sonale infermieristico che abiliti a valutare l’ido-neità alla somministrazione.



3INTERVENTIORGANIZZATIVI PER MASSIMIZZAREL’INNOVAZIONE: ALCUNE ESPERIENZEDI SUCCESSO



L’esperienza dell’IRSTIRCCS di MeldolaL’approccio e l’innovazione

Mattia Altini, Direttore Sanitario

Come si diffonde l’innovazione in sanità?Lungi dall’essere un fenomeno esogeno cheinveste tutte le strutture sanitarie indi-pendentemente dalla loro capacità di esserericettive, l’innovazione è anzitutto il fruttodi una volontà strategica interna, che si tra-duce operativamente nella scelta di desti-nare tempo e risorse al percorso dell’inno-vazione. Intraprendere questo percorsosignifica predisporsi dal punto di vista cul-turale, tecnologico e strutturale a intercet-tare e processare il “segnale dell’innova-zione”. In questo senso, l’elemento cultu-rale funge da antenna, che seleziona nellanube dei molteplici indistinti segnali quellipiù coerenti con gli obiettivi dell’istituto.L’allineamento culturale dell’organizza-zione gioca un ruolo fondamentale. Unesempio? Un ospedale oncologico non puòessere votato all’innovazione se ha unresponsabile IT che pensa di potere esau-rire il proprio ruolo dedicandosi a seguiregli aggiornamenti dei software gestionalie dei sistemi di protezione dei dati, dovràanche confrontarsi con le novità offerte dalmercato e proposte dalla ricerca e identi-ficare le migliori opportunità per l’Istituto(un importante riferimento è rappresen-tato da Watson Oncology al Memorial SloanKettering Cancer Center). Come lui tutti imembri dell’organizzazione devono averelo slancio di contribuire alla crescita e all’in-novazione dell’intero gruppo e dell’Istituto.L’approccio culturale deve inoltre esseretale da promuovere all’interno dell’orga-nizzazione il valore dei dati e delle scelteevidence-based. È qui che cultura e tecno-logia si incontrano. Da una parte, la cul-tura spinge all’adozione di tecnologie cherisultano efficaci al vaglio dell’evidenza:noi, per esempio, abbiamo installato unrobot per la preparazione del farmaco sulla

scorta dei risultati relativi al contenimentodegli scarti di produzione. Dall’altra, la tec-nologia fornisce sistemi avanzati di raccoltadei dati che rinvigoriscono la cultura dellamisurazione e fruibilità delle informazioni.Ne è un esempio la cartella clinica elettro-nica da noi utilizzata per tracciare, in ognifase dell’attività, i pazienti e le prestazioniloro erogate. Un altro esempio sono i pal-mari che utilizziamo per registrare facil-mente tutti i dati connessi alle fasi di alle-stimento e somministrazione del farmaco. Il moto di miglioramento continuo dell’aziendadeve infine trovare la sua sintesi in unastruttura organizzativa capace di tradurredati ed esperienze innovative in azionimigliorative. Nel nostro centro, questoruolo è svolto dal gruppo multidisciplinaredi outcome research, guidato dalla Dott.ssaIlaria Massa. Il gruppo si occupa di inda-gare i percorsi di cura da noi offerti e dimisurarne l’aderenza alle pratiche e aglioutcome migliori secondo le conoscenzescientifiche disponibili, promuovendo ilconfronto sia interno sia con la rete dellestrutture oncologiche esterne. La naturamultisciplinare del team consente inoltredi cogliere tutte le molteplici sfaccettaturedelle innovazioni di volta in volta propo-ste, nell’ottica di una valutazione congiuntaperformance-oriented. Molto abbiamo fattoe molto può fare ogni struttura, sposando,attraverso cultura, tecnologie e organizza-zione, una vocazione a migliorare e inno-vare di continuo.Molto potrebbe fare anche il regolatorenazionale promuovendo un sistema cheincentivi la misurazione e premi le perfor-mance migliori. Ad oggi, l’esperienza dimaggior valore in questo senso è rappre-sentata dal Piano Nazionale Esiti. Com-prensivo di una serie di misure real-worlde di KPI dei percorsi di cura, il Piano ha ilsuo limite nell’essere baricentrato esclusi-vamente sui trattamenti chirurgici. Inassenza di un intervento a livello nazionalepiù decisivo e trasversale, il rischio è che lasanità pubblica resti indietro, cedendo ilpasso ad altri per la valutazione e l’adozionetempestiva delle innovazioni.

3.1REAL WORLD EVIDENCE: LA GUIDA PER SCELTE INNOVATIVE E SOSTENIBILI

M. AltiniC. MasiniI. MassaN. GentiliIRST di Meldola

L'INNOVAZIONE È ANZITUTTO IL FRUTTO DI UNA VOLONTÀSTRATEGICAINTERNA, CHE SI TRADUCEOPERATIVAMENTENELLA SCELTA DIDESTINARE TEMPO E RISORSE AINTERCETTARE E PROCESSARE IL “SEGNALEDELL'INNOVAZIONE”

ALCUNE ESPERIENZE DI SUCCESSO14. IRRUPTIVEINNOVATION


Lo studio su Trastuzumab SC dell’IRST

Carla Masini, Direttrice Farmacia

È dalla consapevolezza del valore dei datireal world e della loro misurazione perorientare le scelte dell’Istituto che nasce lanostra analisi sui risparmi derivanti dall’usodelle formulazioni SC di Trastuzumab1 (ndr.pubblicazione in nota).L’analisi si è focalizzata su questo farmaco,primo nel nostro istituto in termini di spesa,perché con l’uscita della nuova formulazioneSC si prospettavano notevoli opportunità diefficientamento sia per la farmacia, con lapossibilità di accelerare i tempi di prepara-zione e annullare gli scarti di produzione,sia per il DH, con l’effetto di riduzione deitempi di somministrazione. Era però neces-sario inquadrare questa valutazione inun’analisi strutturata che stimasse l’impattodella nuova formulazione in termini di costiemergenti e cessanti e di vantaggi diretti eindiretti. Non abbiamo, invece, ritenuto necessarioapplicare la stessa analisi alla formulazioneSC di Rituximab, avendo valutato da subitocome gruppo multidisciplinare di valuta-zione che i vantaggi in quel caso fossero evi-denti. Il nostro studio ha utilizzato i dati di 114pazienti, con un peso mediano di 63,75kg,in trattamento con Trastuzumab presso ilnostro Istituto. Occorre precisare che, ai finidell’analisi, si è considerato il solo settingadiuvante che ha una durata definita (18cicli) di terapia. Tempi e costi della terapia con Trastuzumabsono stati quindi analizzati in riferimento a3 diversi scenari di trattamento:n Scenario 1: Trastuzumab EVn Scenario 2: Trastuzumab SCn Scenario 3: Trastuzumab EV durante la

chemioterapia, seguito da TrastuzumabSC

1 A. Farolfi, P. Silimbani, D. Gallegati, E. Petracci, A.Schirone, M. Altini, C. Masini, Resource utilizationand cost saving analysis of subcutaneous versusintravenous trastuzumab in early breast cancerpatients, Oncotarget, 6.2017

I risultati dello studio indicano che lo sce-nario 2 è quello più time-saving, con il 71,7%di riduzione del tempo di preparazione e unariduzione dell’89,3% del tempo in poltronacomparato allo scenario 1. Considerando i costi totali, il costo medioannuo per paziente è risultato essere €14.233 per lo scenario 1, € 14.273 per loscenario 2 e € 14.535 per lo scenario 3. Inol-tre, per tutti i pazienti con peso superiorea 65,2kg (break even), il costo del tratta-mento è più basso nello scenario 2 che nelloscenario 1. In definitiva, lo studio ha con-fermato l’attrattività della formulazioneSC, per il risparmio di tempo e costi1 a essaassociato (TABELLA 3.1.1), e ha avuto signi-ficative ricadute per noi sulla gestione delpercorso paziente. Coerentemente con gliesiti dello studio e in accordo con i clinici,infatti, abbiamo modificato gli schemi diterapia, validati a sistema, in modo tale cheTrastuzumab SC fosse somministrato aipazienti in trattamento adiuvante già dalprimo giorno del ciclo di terapia e non soloa seguito di tre mesi di chemioterapia (loscenario 3 del nostro studio), come era ori-ginariamente previsto. È evidente quindicome i dati real world e le evidenze che daessi scaturiscono, possano generare bene-fici non solo per l’ente che li ha prodottima anche per una parte più ampia delsistema.

Il Progetto SCuBA e il valore di misurare

Ilaria Massa, Responsabile del Gruppo OutcomeResearch, e Nicola Gentili, Servizi IT

La realizzazione dello studio su Trastuzu-mab SC ha di poco preceduto la proposta dipartecipare a SCuBA, progetto che fin dal-l’inizio abbiamo ritenuto pienamente coe-rente con il nostro approccio. SCuBA ci hadato l’opportunità non solo di validare i risul-tati del nostro studio ed estenderli a livellonazionale, ma anche di approfondire alcunedimensioni di analisi di particolare interesse,come la liberazione delle poltrone (gRAFICO

DAL PUNTO DI VISTADI UN ISTITUTO CHEEROGA TERAPIEONCO-EMATOLOGICHE,LIBERARE SPAZIO INPOLTRONA PER ALTRITRATTAMENTI È UNANECESSITÀPRIORITARIAE LO È ANCOR DI PIÙDAL PUNTO DI VISTADEL PAZIENTE


ALCUNE ESPERIENZE DI SUCCESSO


gRAFICO 3.1.1; 3.1.2) e la valorizzazione deitempi di permanenza del paziente (gRAFICO3.1.3; 3.1.4). Dal punto di vista di un Istitutoche eroga terapie onco-ematologiche, libe-rare spazio in poltrona per altri trattamentiè una necessità prioritaria, ma dal punto divista del paziente il tempo di permanenza èuna variabile altrettanto importante. Unminor tempo di permanenza in DH, infatti,significa più tempo di cui il paziente puòriappropriarsi, sia per tornare al lavoro cheper gestire la vita quotidiana.In generale, lo studio svolto internamente eil Progetto SCuBA si inseriscono nel quadrodi un approccio orientato alla misurazionedel cambiamento e all’adozione consapevoledell’innovazione. Prima di dotarsi di unnuovo strumento è, infatti, sempre necessa-rio definire le aree su cui questo impatta eindividuare, per ciascuna area, gli indicatorida misurare. Tale approccio vale non solo inrelazione all’introduzione di nuovi farmacie device ma anche per le modifiche organiz-zative, la cui attuazione richiede sperimen-tazione e misurazione. In questo senso, l’av-vio del gruppo di outcome research ha rap-presentato un importante input alle analisidi tipo organizzativo. Chiaramente l’attività di misurazione nonpotrebbe esistere senza uno sforzo a monteper la raccolta di dati puntuali. Nel nostroistituto, i dati vengono raccolti in manieracontinuativa in ogni fase del percorso pazientee sono tracciati utilizzando strumenti che per-

mettono di registrare l’informazione più pre-cisa possibile nel momento in cui si rendedisponibile. Quando il paziente accede in ognisede viene identificato con la propria tesserasanitaria tramite i nostri “totem eliminacode”,tutte le attività di prescrizione, allestimentoe consegna delle terapie sono tracciate negliarchivi informatici da medici, farmacisti etecnici di laboratorio, le somministrazioni difarmaci sono puntualmente raccolte dagliinfermieri tramite palmari e strumenti di let-tura codici a barre. La raccolta del dato, ed in particolare dei datipersonali dei pazienti, porta con sé l’oneredi affrontare e gestire il tema della privacy.Un tema che spesso diventa un ostacolo all’in-troduzione di innovazioni nelle organizza-zioni, che adottano un approccio prudente-mente conservativo per non esporsi. Nelnostro Istituto stiamo raccogliendo, ad ogniaccesso, l’autorizzazione al trattamento deidati sia per l’attività di cura che per l’attivitàdi ricerca. In questo modo costruiamo unabase informativa ampia, raccolta in manieracorretta e fondamentale per migliorare per-corsi di cura e processi. Con un approcciocosì strutturato alla misurazione, alla valu-tazione e all’innovazione non avremmo certopotuto evitare di utilizzare le informazionidisponibili per aderire a regole restrittive ditutela dei dati personali e stiamo lavorandoper ottenere il massimo valore dai dati garan-tendo l’applicazione delle norme e dei prin-cipi sulla protezione degli stessi.

LO STUDIO HACONFERMATOL’ATTRATTIVITÀDELLAFORMULAZIONE SC,PER IL RISPARMIO DITEMPO E COSTI E HAAVUTOSIGNIFICATIVERICADUTE PER NOISULLA GESTIONE DELPERCORSO PAZIENTE

Tempi e Costi medi annui Scenario 1EV

Scenario 2 SC

Scenario 3EV+ SC

Preparazione - Tempo medio per paziente (h) 10,5 3,0 6,8

Somministrazione - Tempo medio per paziente (h) 6,4 0,7 3,4

Costo medio annuo per paziente (€) 14.233 14.273 14.535

Tabella 3.1.1 Risultati dello Studio – Tempi e Costi del trattamento con Trastuzumab





Attuale SC, 22%

Massimo SC, 96%

+127

+567



Attuale SC, 20%

Massimo SC, 44%

+233

+657

2:37

1:19

0:000:301:001:302:002:303:00

EV SC

Ore

Grafico 3.1.3

Tempi di Attraversamento - Oncologia

4:34

1:470:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

EV SC

Ore

Grafico 3.1.4

Tempi di Attraversamento - Ematologia

Grafico 3.1.2

Terapie ematologiche aggiuntive erogabili

per anno vs % di utilizzo Rituximab SC2

Grafico 3.1.1

Terapie ematologiche aggiuntive erogabili

per anno vs % di utilizzo Trastuzumab SC2

2 Elaborazione grafica a scopo esemplificativo sulla basedella eleggibilità dei pazienti SC

A. DelvinoA. GuariniV. LorussoP. NardulliM.R. LaforgiaV. D’Addabbo A. MastrandreaIRCCS Istituto Tumori “Giovanni Paolo II”, Bari



L’Esperienza dell’IRCCSIstituto Tumori “GiovanniPaolo II”di Bari: unpercorso di miglioramentocontinuoL’esigenza di innovare l’organizzazione

Antonio Delvino, Direttore Generale

Il nostro ospedale è, prima di tutto, un isti-tuto di ricerca a carattere scientifico, in cuil’innovazione ha un’importanza fondamen-tale. Sarebbe un ossimoro pensare di con-durre la ricerca senza l’innovazione. In que-sto senso, l’innovazione non è solo la sco-perta di una nuova terapia o l’introduzionedi una nuova apparecchiatura, ma riguardaanche l’adozione di un nuovo modello orga-nizzativo più adeguato ai bisogni della strut-tura e dei pazienti. In tempi di complessità e di evoluzioni sem-pre più rapide, tutte le organizzazioni devonocostruire ed alimentare un’elevata attitu-dine al cambiamento. A maggior ragione leorganizzazioni sanitarie, che devono iden-tificare, valutare e rendere disponibili le con-tinue novità terapeutiche, tecnologiche, pro-cedurali che possono migliorare la gestionedelle patologie.Un supporto concreto ad alimentare questafondamentale cultura del cambiamento vienenella nostra esperienza dal lean manage-ment e dai suoi principi. L’analisi e la misu-razione continua, il coinvolgimento costantedi tutte le persone che lavorano sui processicritici e lo spirito di miglioramento conti-nuo sono infatti un fondamentale volanoper l’innovazione.Definire obiettivi chiari, condividere a montestrumenti e metodologie, essere sponsor deireferenti operativi delle principali iniziativedi cambiamento ed evoluzione, indipen-dentemente da qualsiasi logica gerarchica.Questa la nostra ricetta per guidare l’inno-vazione e per generare commitment a tuttii livelli organizzativi.

Il valore dei progetti SCuBA e LeanCome direzione impegnata nell’orientare lapropria organizzazione al cambiamento,abbiamo considerato i progetti SCuBA (Sub-Cutaneous Benefit Analysis) e going Leanun’occasione per fornire ulteriore impulsoai percorsi interni di revisione e efficienta-mento continuo dei processi.Spesso il cambiamento e l’innovazione nellestrutture sanitarie si arenano per le diffi-coltà di:n raccogliere tutti gli elementi rilevanti di

valutazione dei costi-benefici della lorointroduzione

n creare, su evidenze condivise, il necessa-rio allineamento organizzativo per unacorretta implementazione

n monitorare i risultati sull’insieme di varia-bili – spesso articolate - impattate e garan-tire i riallineamenti necessari ad una effi-cace implementazione

I due progetti ci hanno consentito di gestiretutte queste potenziali criticità. Il modello di analisi validato all’avvio delprogetto ci ha assicurato di includere nellenostre valutazioni tutte le dimensioni rile-vanti di analisi (organizzative, di rischio cli-nico, economiche e di qualità percepita dalpaziente). Le misurazioni condotte, inte-grando estrazioni dai nostri gestionali e rile-vazioni dirette, ci ha permesso di disporredi un ampio patrimonio di dati con cui ali-mentare il modello. Il percorso di condivi-sioni periodiche - di modello e strumentiprima, dei risultati e delle evidenze poi – hagarantito il coinvolgimento ed il commit-ment di tutti i referenti.Il processo di monitoraggio dei risultati -non solo delle scelte sui pazienti da orien-tare alle formulazioni SC, ma anche delledecisioni su come intervenire sull’organiz-zazione del DH, sfruttando i benefici dellenuove formulazioni- ci ha consentito di ren-dere concreto il cambiamento.L’innovazione e il cambiamento non pos-sono essere imposte dall’alto, attraverso cir-colari e delibere. Passano per la cultura delcambiamento che il management deve gui-dare e ispirare nell’organizzazione. In que-sto, progetti come SCuBA e going Lean pos-

3.2LEAN IN AZIONE: NUOVI RUOLI E STRUMENTI IN DH PER GESTIRE IL CAMBIAMENTO

L'ANALISI E LAMISURAZIONECONTINUA, ILCOINVOLGIMENTOCOSTANTE DI TUTTELE PERSONE CHELAVORANO SUIPROCESSI CRITICI E LO SPIRITO DIMIGLIORAMENTOCONTINUO SONOINFATTI UNFONDAMENTALEVOLANO PERL'INNOVAZIONE



sono essere un volano importante per l’al-lineamento su priorità condivise e l’evolu-zione di tutta la macchina sanitaria.

Il DH di Ematologia: una nuovaagenda informatizzata

Attilio Guarini, Capo dipartimento area medica edirettore UOC ematologia

Negli ultimi anni si è fatto via via più evi-dente, in molte patologie, un orientamentoall’introduzione di nuove formulazioni convie di somministrazioni meno invasive dalletradizionali endovenose: formulazioni orali,sottocutanee o intramuscolari. Questa evo-luzione nelle terapie ha condotto ad unanaturale evoluzione anche del modello orga-nizzativo dell’ospedale. In un contesto di volumi di attività crescentie di progressiva disponibilità di terapie “leg-gere” (rapide e meno invasive) il DH neces-sitava di ri-organizzare le proprie attività,ottimizzando l’insieme delle risorse dispo-nibili. Le risorse fisiche – ambulatori, pol-trone, etc.- e, soprattutto, umane, come tuttisappiamo, principale risorsa scarsa in sanità. Abbiamo creato un’agenda informatizzatadisegnata per migliorare le attività dei cli-nici e del personale infermieristico diffe-renziando i flussi paziente. L’agenda per-mette la definizione e l’ottimizzazione di per-corsi specifici per tipologia di paziente attra-verso la gestione di spazi fisici (ambulatori,sale di infusione), risorse produttive (per-sonale e poltrone), tipologie di visite (es.prime visite, pre-somministrazione, di fol-low up), tipologia di terapie (lunghe vs brevi,EV vs SC) e delle principali informazioni sulpaziente (es. patologia, fattori di rischio). Ottimizzare le risorse, significa ottimizzaretutte le risorse, non solo quelle afferenti adun’unità operativa: è per questo che l’agendainformatizzata è accessibile e visibile damedici, farmacisti e infermieri sia sul por-tale dell’Istituto che sui tablet in dotazioneagli infermieri. Diventa così uno strumentodi raccordo tra le diverse unità operative ei servizi. E al tempo stesso diventa un sup-

porto alla definizione e all’attuazione deipiani di lavoro di ogni membro dell’orga-nizzazione. Ogni infermiere, ad esempio,può tramite lo strumento trovare indicazionisui flussi e le attività a cui è assegnato.Il prossimo passo è di estendere l’agenda

informatizzata anche all’Oncologia Medica.

Il passato e il presente del DH Oncologico

Vito Lorusso, Direttore Oncologia Medica

Le misurazioni ci dicono che nell’ultimoanno abbiamo aumentato il numero di tera-pie quotidiane da 40 ad oltre 65. Un impor-tante salto dimensionale, che a parità dirisorse è stato possibile migliorando di moltol’efficacia del nostro modello organizzativo.Due sono gli elementi principali che ci hannopermesso di ottimizzare l’utilizzo dellerisorse, e, di conseguenza, migliorare la per-formance del nostro DH. Il primo è quello di aver dato ad ogni pol-trona una programmazione precisa. Le tera-pie, che prima venivano prenotate sulla basedell’ordine di arrivo dei pazienti in ospedale,sono state ora inserite in un sistema di pre-notazioni paragonabile a quello di un treno.Ogni poltrona del DH, secondo la durata delviaggio (le terapie), può essere utilizzata dapiù viaggiatori (i pazienti), ciascuno dei qualisa a priori dove andare a sedersi e per quantoresterà a bordo. Il secondo riguarda l’intro-duzione di un nuovo ruolo. Lo strumento inno-vativo, per quanto evoluto, rischia di non pro-durre risultati se non si garantisce un’orga-nizzazione in grado di coglierne i benefici. Eccoquindi che a supporto della nuova agenda, edella programmazione puntuale per paziente-poltrona che introduce, abbiamo strutturatoil ruolo di infermiere di programmazione. Unprofessionista dedicato esclusivamente allagestione delle prenotazioni, per ottimizzare leassegnazioni delle poltrone in rapporto alladurata dei trattamenti di ciascun paziente, perfacilitare il dialogo tra gli operatori nellagestione dei trattamenti e per progressiva-mente affinare lo strumento stesso.

LA NUOVA AGENDAPERMETTEL’OTTIMIZZAZIONE DI PERCORSISPECIFICI PERTIPOLOGIA DI PAZIENTEATTRAVERSO LA GESTIONE DI SPAZI FISICI,RISORSEPRODUTTIVE E TIPOLOGIE DI VISITE




Gli ostacoli al cambiamentoLe barriere che abbiamo dovuto superaresono state soprattutto di tipo culturale. Laresistenza al cambiamento ci limita nellenostre valutazioni e ci frena dall’accettareche il nostro lavoro possa essere ottimizzatoattraverso l’introduzione di nuove sempliciregole. Questo atteggiamento difensivo, pro-prio di ogni organizzazione, ha creato adesempio ostacoli nell’evoluzione delle moda-lità di programmazione. Il percorso di pro-getto tuttavia, con i sistematici incontri diallineamento tra i diversi referenti e il moni-toraggio continuo degli avanzamenti e deiloro risultati, hanno permesso efficacementedi superare queste resistenze.

I prossimi stepL’evoluzione del nostro sistema di pro-grammazione delle poltrone proseguirà neiprossimi mesi, affinando l’associazione pro-tocolli-tempi di gestione dei pazienti e defi-nendo soluzioni più strutturate per fron-teggiare e gestire gli eventi, quali le urgenze,che possono alterare l’equilibrio dell’agenda.Una soluzione potrebbe essere quella di pre-vedere la presenza di una poltrona “jolly”,in grado di compensare un eventuale allun-gamento dei tempi, dovuto, ad esempio, adun evento avverso o di gestire eventualipazienti riprogrammati all’ultimo.Un’ulteriore misura che stiamo valutando èdi ampliare la quota di terapie la cui prepa-razione è anticipata al giorno prima dellasomministrazione. Ad oggi, solo il 15-20%delle nostre terapie è preparato in anticipo,e questa percentuale potrebbe essere incre-mentata fino al 55-60%, in particolare foca-lizzandosi sulle terapie brevi che potrebberocondurre ad un ulteriore accorciamento deitempi di attraversamento del percorso ospe-daliero da parte del paziente (gRAFICO 3.2.1;3.2.2).

La prospettiva della farmacia

Patrizia Nardulli, Direttore S.C. Farmacia e U.Ma.C.A.,

e Mariarita Laforgia, Farmacista

L’organizzazione del DH Oncologico ed Ema-tologico è strettamente connessa alle atti-vità dell’U.Ma.C.A. La Farmacia, da sempreattenta ai percorsi di qualità e sicurezza deipazienti che si rivolgono al nostro Istituto– si pensi che già dal 2002 abbiamo intro-dotto l’Unità di Manipolazione Centraliz-zata dei Farmaci Antiblastici - all’avvio deilavori di riorganizzazione, ha voluto met-tersi in gioco insieme agli altri attori del per-corso diagnostico terapeutico del paziente.La necessità di riorganizzare i DH è nata afronte di un’esigenza, ormai molto sentita,di trattare un numero sempre più elevato dipazienti in un tempo adeguato, ottimizzandoi percorsi, soprattutto nel momento in cuiil notevole incremento dei volumi di pre-stazioni ha generato un aumento dei tempiin sala d’attesa per i pazienti.In accordo con il Responsabile SITRA, iDirettori dell’Ematologia e dell’Oncologiaed i rispettivi clinici, abbiamo intrapreso unpercorso volto ad ottimizzare:n l’utilizzo delle risorse disponibili, in par-

ticolare delle poltronen il raccordo tra DH e U.Ma.C.A, necessa-

rio a garantire un flusso efficace e fluidoai pazienti ed evitare lunghi tempi diattesa pre-somministrazione

L’informatizzazione consolidata e decennaledi cui l’U.Ma.C.A è dotata, ha consentito diestrapolare i dati delle terapie giornalmentepreparate e somministrate, suddividendolein base alla durata di infusione in “brevis-sime” (sottocute), “brevi” (fino a 30 minuti),“medie” (fino a 1 ora), “lunghe” (1 – 2 ore),“extra-lunghe” (> 2 ore). Sulla base di que-sta raccolta, riguardante tutti i pazienti trat-tati in Istituto negli ultimi anni, distinti perUU.OO., è stato possibile elaborare un poten-ziale tabulato di prenotazione che garanti-sca un aumento del tasso di rotazione dellepoltrone e quindi calcola la capacità di presain carico del paziente in DH. Il continuo dia-

DUE SONO GLIELEMENTIPRINCIPALI CHE CIHANNO PERMESSO DIMIGLIORARE ILNOSTRO DH: UNAPROGRAMMAZIONEPRECISA PER OGNIPOLTRONA E LANUOVA FIGURADELL’INFERMIERE DIPROGRAMMAZIONE



logo con i medici prescrittori e la continuapresenza anche nelle sale di infusione, rendel’U.Ma.C.A. un centro di raccolta di tutte leinformazioni e criticità, spunti di migliora-mento e controllo delle problematiche gior-naliere. Abbiamo condiviso con i medici lescelte sull’utilizzo delle formulazioni SC, piùrapide rispetto alle corrispondenti formeendovenose e pertanto particolarmente utiliin un contesto organizzativo come il nostro(gRAFICO 3.2.3). La gestione della qualità esicurezza della terapia destinata ai pazientiè il cardine del nostro modus operandi e ciha portato nel 2015 ad ottenere la Certifi-cazione di Qualità ISO9001:2008, comeprima U.Ma.C.A. in Italia autonomamentecertificata rispetto agli enti di appartenenza.La cultura della qualità ci anche ha aiutatoad inserirci appieno nel nuovo percorso diLean Organization, nella certezza di consi-derare “il paziente al centro” e, in questaottica di miglioramento continuo, abbiamoin fieri nuove proposte per migliorare ancorail nostro modello organizzativo. Nei pros-simi mesi, grazie all’arrivo di altro perso-nale, è in programma l’apertura giornalieradell’UFA, dalle 8 alle 20, con una prepara-zione dei farmaci antiblastici su due turni,coordinata con l’attività del DH Oncologicoe Ematologico.Si tratta di obiettivi ambiziosi per i quali saràfondamentale proseguire il percorso che adoggi abbiamo avviato efficacemente, con ilsupporto della Direzione Strategica che sindall’inizio è stata al fianco degli operatori inquesto progetto di rinnovamento dell’Isti-tuto.

La nuova figura dell’infermiere di programmazione

Vincenzo D’Addabbo, Dirigente Infermieristico “Serviziodelle Professioni Sanitarie”

e Angelica Mastrandrea, Infermiera

L’introduzione della nuova figura di infer-miere della programmazione è servita a codi-ficare un’attività che a lungo gli infermieri

hanno gestito in modo informale. Si trattadel riconoscimento di un ruolo di pivot nel-l’organizzazione e gestione delle poltrone diDH che ha consentito di rafforzare in tuttoil team infermieristico la consapevolezzadell’importanza di essere tra i primi pro-motori di percorsi paziente “fluidi” all’in-terno del DH. Fra i tratti essenziali di questa nuova figura,vi è la capacità di mettere al centro il pazientee le sue necessità, inerenti tanto la sfera cli-nica quanto la sfera psicologica. La nuovafigura dovrà facilitare la collaborazione fraclinici ed infermieri, in modo da indirizzareogni paziente nel percorso più adatto allesue esigenze. L’efficacia di questo nuovo ruolo è legataall’esperienza di chi lo ricopre. La conoscenzadelle terapie e delle relative peculiarità, comela durata e i possibili eventi collaterali, non-ché delle dinamiche organizzative della saladi somministrazione sono infatti impre-scindibili perché l’infermiere di program-mazione possa essere efficace nel proprioruolo.

I riscontri di colleghi e pazientiI feedback che abbiamo ricevuto a seguitodell’introduzione di questo nuovo ruolo sonostati molto positivi e ci spingono a conti-nuare nel processo di evoluzione.La riduzione dei tempi di attesa, in alcunicasi pari anche al 50%, ha migliorato la sod-disfazione dei pazienti riguardo all’espe-rienza di cura e ai servizi offerti. gli impatti sono stati positivi anche per glioperatori. L’introduzione di un planninggiornaliero delle terapie da somministrare,visibile e fruibile da tutti (infermieri, medici,farmacisti), ha permesso ad esempio unamigliore programmazione da parte della far-macia delle terapie. Per i colleghi infermieriha invece significato un maggior controllodella situazione di tutta la sala di sommini-strazione e, grazie alla possibilità di suddi-videre per patologia le terapie da sommini-strare, di creare un rapporto infermiere-paziente più solido e continuativo in lineacon l’obiettivo dell’Istituto dei Tumori diumanizzazione delle cure.




Trasformazione Lean: un cambiamento soprattutto culturale

Box 3.2.1

Da più di vent’anni seguo come lean expert la tra-sformazione delle organizzazioni, spaziando dal set-tore manifatturiero, al settore finanziario e soprat-tutto ospedaliero. Benché i processi da ottimizzare e gli indicatorivarino in relazione all’ambito di analisi, quello cheaccomuna un processo di trasformazione effettivoe permanente in qualunque settore, è il cambia-mento culturale.Infatti, per quanto gli strumenti atti al cambiamentopossano essere calzanti e performanti, il sempliceutilizzo di essi non è sufficiente a generare una cul-tura critica tesa al miglioramento continuo.Il primo elemento per avviare una trasformazioneculturale verso la filosofia lean, è il coinvolgimentosistemico e strutturato di tutti i livelli dell’orga-nizzazione. Un unico leader che abbraccia il cam-biamento non è sufficiente: sono necessari promo-tori di cambiamento tanto fra il management quantonello staff in prima linea. Ognuno deve accettare leresponsabilità dei rispettivi ruoli nel raggiungere esostenere il miglioramento. In secondo luogo, il cambiamento culturale ha biso-gno di una comunicazione efficace: delle iniziativeavviate, degli strumenti a supporto, delle modalitàdi misurazione e verifica. Per evitare che le inizia-tive si disperdano e non gli sia data la giusta impor-tanza, è necessario che la comunicazione sia perio-dica ed inclusiva. In ultimo, la vera miccia del cambiamento culturale,è la consapevolezza che i cambiamenti verranno misu-rati. La misurazione, la verifica e l’aggiustamentocontinuo degli obiettivi da raggiugere aiutano a nontornare indietro ai vecchi schemi mentali.

L’Esperienza dell’IRCCS “Giovanni Paolo II” di BariA partire da luglio 2015, con i reparti di Oncologiaed Ematologia dell’IRCCS "Giovanni Paolo II" di Bari,abbiamo intrapreso un percorso di miglioramentolean. Nelle sezioni precedenti si sono evidenziati alcunifra i risultati economici, sociali ed organizzativi rag-giunti ma è altrettanto importante sottolinearequanto l’organizzazione si sia messa in giocoavviando un cambiamento culturale.L’Ospedale si è aperto al cambiamento su tutti ilivelli, includendo nel team di trasformazione refe-renti che andavano dal personale amministrativo alDirettore Generale, sponsor interno dell’iniziativa.Il confronto e la comunicazione continui e constanticon tutti i referenti ha dato una nuova pelle ad unteam più proattivo e compatto.Indubbiamene la filosofia del miglioramento conti-nuo, assimilabile all’opera di una goccia che modellala roccia, è stata interiorizzata in misura differenteda persone diverse, così come è necessario più omeno tempo per modellare rocce differenti. Coloroperò che ne comprendono appieno il senso, abbrac-ciano una visione lungimirante e sfidante del futuro. In ultimo la misurazione dei risultati, come l’incre-mento dei pazienti gestiti a parità di risorse, hacementato la rivoluzione culturale.Penso dunque che un percorso di trasformazione lean,fatto di confronti, comunione d’intenti e misura-zioni, sia un percorso che ogni Ente dovrebbe intra-prendere.

Luca Molinari,Senior Advisor Bip



4:10

2:20

0:001:002:003:004:005:006:00

EV SC

ore

Grafico 3.2.1 Tempo di attraversamento totale del paziente -Oncologia

5:51

3:49

0:001:002:003:004:005:006:00

EV SC

ore

Grafico 3.2.2 Tempo di attraversamento totale del paziente - Ematologia

149

57

0255075100125150175

EV SC

ore -62%

Grafico 3.2.3 Ore di preparazione annue in farmacia per l’allestimenti di Rituximab per pazienti con NHL*



L’esperienza dell'AOUOspedali Riuniti di AnconaIl carico assistenziale come driver

Rossana Berardi, Direttore Clinica Oncologica

Le innovazioni di prodotto possono offriredelle grandi opportunità per il paziente e glioperatori, ma è il contesto nel quale si inse-riscono a determinarne l’effettivo successo.Nel reparto di Oncologia crediamo che un’or-ganizzazione efficiente, capace di ridefinirein continuazione la propria risposta all’evo-luzione di contesto, sia imprescindibile pergarantire in modo sistematico qualità edefficacia dei trattamenti erogati.

Da circa 2 anni, rompendo con il passato,abbiamo portato a regime un nuovo modelloorganizzativo per l’attività di DH. Il cam-biamento si è reso necessario a fronte di unacrescita molto importante dell’attività, regi-strata tra il 2016 e il 2017, che abbiamodovuto gestire a parità di risorse organizza-tive e strutturali disponibili. In fase di progettazione ci ha guidato laricerca di soluzioni per gestire i flussi incre-mentali riducendo i tempi medi di perma-nenza in ospedale dei pazienti.La diversificazione dei percorsi in base alcarico assistenziale è stata il cuore dellanostra evoluzione: abbiamo attivato il regimeassistenziale MAC (macroattività ambula-toriale complessa) per gestire le prestazioniin forte crescita, che intendevamo velociz-zare, e abbiamo mantenuto il regime di DHtradizionale (DH “pool”) solo per le presta-zioni infusionali. Il nuovo modello introdotto ha avuto unadeclinazione strutturale ed organizzativa: leprestazioni MAC e di DH “pool” si svolgonoin ambienti distinti, con infermieri dedicati;il personale medico dei MAC è specializzatoper patologia, mentre nel DH la coperturamedica è garantita attraverso una rotazionedei medici che rispetta in buona parte le spe-cializzazioni. L’evoluzione del nostro modello è coincisacon l’arrivo delle formulazioni SC cheabbiamo subito inquadrato come un’ulte-riore leva da attivare nel nuovo approccio.La possibilità di beneficiare di tempi ridottidi infusione rispetto alla corrispondente for-mulazione EV (gRAFICO 3.3.1) ci ha infatticonsentito di differenziare maggiormente ipercorsi paziente e di migliorare ulterior-mente i nostri tempi di erogazione del ser-vizio.Abitualmente ci confrontiamo internamentegrazie ai report forniti dal Controllo digestione e monitoriamo i livelli di attività edi servizio garantiti ai nostri pazienti. Cre-diamo infatti che una corretta gestione debbaavere riscontro in un sistema di monitorag-gio semplice e condiviso da tutti gli opera-tori. Il progetto SCuBA (SubCutaneous Benefit

R. BerardiA. OliveriS. TrappoliniUniversità Politecnica delle Marche AOU Ospedali Riuniti di Ancona

3.3DIFFERENZIARE I PERCORSI PER OTTIMIZZARE I TEMPI

3:39

2:14

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

EV SC

Ore

Grafico 3.3.1 Tempi di Attraversamento - Oncologia



Attuale SC, 60%

Massimo SC, 98%

+213

+347

Grafico 3.3.2 Terapie oncologiche aggiuntive erogabili per anno vs % di utilizzo Rituximab SC1


LA DIVERSIFICAZIONEDEI PERCORSI INBASE AL CARICOASSISTENZIALE È STATA IL CUOREDELLA NOSTRAEVOLUZIONE



Analysis) ci ha consentito di misurare pun-tualmente i benefici che stavamo generando,di cui avevamo già percezione nella quoti-dianità ed una misura indiretta con gli indi-catori della reportistica di reparto. In par-ticolare abbiamo quantificato l’impatto posi-tivo delle somministrazioni SC sui tempi dipermanenza del paziente in reparto e il con-seguente incremento di capacità produttivaderivante dai minori tempi di occupazionepoltrona (gRAFICO 3.3.2).

Differenziare i percorsi per ottimizzare i tempi – le formulazioni SC come driver

Attilio Olivieri - Direttore Clinica Ematologica

e Silvia Trappolini - Medico Ematologo - AOU Riuniti di Ancona

I farmaci SC sono stati un elemento moltoimportante per dare operatività al nostromodello organizzativo rispetto alle esigenzeterapeutiche dei pazienti. Ci troviamo agestire oltre 40 trattamenti al giorno enaturalmente risulta cruciale l’ottimizza-zione dei tempi in tutte le fasi del percorsopaziente. grazie ai ridotti tempi di sommi-nistrazione, il SC ci consente di massimiz-zare la rotazione delle poltrone, con unrisparmio di tempo di circa 3 ore nei pazientieleggibili (con diagnosi di NHL DLBCL oFL). Ciò contribuisce a liberare lo spazio pergestire tutte le terapie in programma. Percogliere al meglio questa possibilità pre-scriviamo il SC a tutti i pazienti eleggibili,coerentemente agli schemi terapeutici diriferimento.I vantaggi sono molto importanti per lanostra UO e le evidenze condivise grazie alprogetto SCuBA (SubCutaneous BenefitAnalysis) parlano chiaro (gRAFICO 3. 3.3).Abbiamo misurato un incremento di pro-



Attuale SC, 15%

Massimo SC, 58%

+433

+1621

Grafico 3.3.3 Terapie oncologiche aggiuntive erogabili per anno vs % di utilizzo Rituximab SC1

-132

-12 -4 -1 -17

-139

-306

-350

-300

-250

-200

-150

-100

-50

0Farmaco Scarti CVC Consumables Personale Struttura Ente

€

Grafico 3.3.4 Risparmi economici per singola somministrazione (EV-SC)


ABBIAMO MISURATOUN INCREMENTO DIPRODUTTIVITÀ DIOLTRE 400 TERAPIE A PARITÀ DIPOSTAZIONIDISPONIBILI, CONUNA QUOTA DI SC DEL 15% NEL 2016




duttività di oltre 400 terapie a parità dipostazioni disponibili, con una quota di SCdel 15% nel 2016. Nei piani 2017 abbiamoquindi definito un obiettivo incrementale diformulazioni SC, per recuperare ulterioretempo poltrona e gestire fino a 1.621 accessiin più l’anno. I volumi incrementali rispetto alle formu-lazioni EV non sono in ogni caso l’unico van-taggio che abbiamo misurato. Siamo stati nella condizione di dimostrarealla direzione sanitaria, e credo questo rap-presenti il futuro delle relazioni tra repartie responsabili della programmazione sani-taria e del controllo di gestione, i beneficidella scelta di passare alle formulazioni SCcon un risparmio di circa 300 euro a som-ministrazione rispetto al farmaco EV(gRAFICO 3.3.4). Un risparmio relativo del14% sui costi della singola somministrazioneche può valere, solo per il nostro reparto, sucirca 1.400 accessi all’anno, 250.000 europer l’ospedale.

Mario Alberto Clerico, Direttore UO di Oncologia, Ospedale degli Infermi di Biella



La nostra esperienza di cambiamento è stret-tamente legata al recente spostamento dellanostra struttura ospedaliera presso un nuovoedificio più moderno e funzionale. Abbiamocolto l’opportunità della nuova struttura perriprogettare la nostra organizzazione, in par-ticolare i processi assistenziali di diagnosied erogazione delle terapie. Nella comples-sità di dover gestire il cambio di sede,abbiamo avuto la lucidità di ripensare le atti-vità per ottimizzare i percorsi e sfruttare pie-namente il contesto più efficiente e attrez-zato della nuova sede.In questo percorso di ridisegno e ottimiz-zazione, i farmaci SC si sono rilevati una levadi intervento importante e hanno favoritol’introduzione di alcune innovazioni di pro-cesso. L’innovazione di prodotto può gui-dare la revisione del modello organizzativo,specialmente in un periodo di trasforma-zione.Abbiamo separato il flusso dei pazienti SCdal resto dei pazienti gestiti con formula-zioni iniettive tradizionali, dedicando spazie risorse specifiche. La possibilità di avereun ambiente dedicato alle somministrazionirapide ha permesso di:

n concentrare la casistican definire un modello di presa in carico ad

hocn massimizzare i benefici del SC con minori

tempi di occupazione delle poltrone Consapevoli del collo di bottiglia rappre-sentato dalle visite mediche all’interno delpercorso di DH, abbiamo attrezzato unambulatorio infermieristico per l’inquadra-mento dei pazienti prima della sommini-strazione delle terapie. L’ambulatorio evi-dentemente non si sostituisce alla visitamedica, ma può semplificarla, alleggerendol’onere di attività del clinico. L’impatto è stato positivo su due fronti: hacontribuito a snellire le agende medichesenza intaccare la qualità della presa in caricoevidentemente garantita ai pazienti; ha con-tribuito a una nuova forma di coinvolgi-mento del personale infermieristico, sicu-ramente qualificato per questo tipo di atti-vità, che ha rafforzato lo spirito di reparto. Le soluzioni organizzative adottate (percorsidedicati e ambulatorio infermieristico) cihanno permesso di massimizzare i vantaggidelle formulazioni SC. Il progetto SCuBA ci ha fornito gli strumentiper misurarne gli impatti sulle variabili orga-nizzative ed economiche. La riduzione deitempi operatore, il risparmio nella gestionedei consumables e degli scarti di farmaco ci

3.4COGLIERE L’INNOVAZIONE SC IN UN CONTESTO CHE CAMBIA

-61

-17-23

-5-29

-134

-160-140-120-100

-80-60-40-20

0

Farmaco escarti CVC Consumables Personale Struttura Ente

€

Grafico 3.4.1 Risparmi economici per singola somministrazione (EV-SC)

UN AMBIENTEDEDICATO ALLESOMMINISTRAZIONIRAPIDE HAPERMESSO DI: • CONCENTRARE LA CASISTICA

• DEFINIRE UN MODELLO DI PRESA IN CARICO AD HOC

• MASSIMIZZARE I BENEFICI DEL SC

L’esperienza dell'Ospedaledegli Infermi di Biella




portano a risparmiare il 7% dei costi rispettoalla formulazione EV per ogni accesso in DH(gRAFICO 3.3.3).

Risparmi economici per singola som-ministrazione (EV-SC)Del progetto abbiamo sposato in particolarmodo la logica della misurazione puntualedi tutte le dimensioni rilevanti di valuta-zione e del confronto tra tutti gli operatoricoinvolti. L’efficienza organizzativa non èinfatti un punto di arrivo statico, ma unobiettivo in continuo divenire. La visioned’insieme e le prospettive future hanno unruolo cruciale nel valutare le soluzioni concui raggiungere l’efficienza. Occorre osser-vare il sistema da ogni punto di vista: i far-maci ed i costi associati, certo, ma anchel’occupazione degli asset, l’utilizzo del per-sonale e dell’insieme delle risorse ospeda-liere. Senza dimenticarsi che alla base ditutto c’è il paziente. Sono tutti ingredientidi un’unica ricetta, il corretto dosaggio diognuno ne determinerà il buon esito com-plessivo.



La partecipazione al progetto SCuBA (Sub-Cutaneous Benefit Analysis) è stata l’occa-sione per confermare, misurandoli, i van-taggi che percepivamo riguardo all’intro-duzione delle formulazioni SC nel nostroreparto. La gestione del progetto è statarigorosa e sistematica, abbiamo coinvoltoe formato tutte le figure professionali impe-gnate nel processo: è stato fondamentaleper la riuscita del progetto l’apporto costrut-tivo e propositivo del personale infermie-ristico e tecnico-sanitario della farmacia.grazie ad esso abbiamo avuto una occasionedavvero unica di analizzare in manieraattenta, precisa e puntuale tutte le fasi delnostro percorso di cura in Day Hospital,riuscendo a cogliere non solo gli aspetti rela-tivi alla terapia SC ma anche, più in gene-rale, aspetti gestionali di rilevanza orga-nizzativa. Il DH è un’organizzazione complessa, cheva gestita considerando il flusso comples-sivo di molteplici attività, ciascuna con lasua importanza: dall’accettazione alla visitamedica, dalla preparazione del farmaco allasomministrazione, fino alla dimissione.Nella nostra organizzazione un ruolo cen-trale spetta all’informatizzazione dei pro-cessi in seguito all’introduzione della car-

tella clinica elettronica che viene utilizzataper la gestione in toto del paziente in ogniaccesso con il reparto. Abbiamo adattatotale strumento alle nostre esigenze specifi-che, rendendolo capace di coprire tutte lefasi di gestione del paziente in DH (maanche nel reparto di degenza), in modo daconferire maggiore rapidità e affidabilitàalla condivisione delle informazioni, ridu-cendo le possibilità di errore, e migliorarela gestione del paziente in ogni fase dellagestione clinica e non. In modo particolarel’informatizzazione riguarda anche la pre-scrizione della terapia: con veloci passaggisi riesce a prescrivere uno specifico tratta-mento (i protocolli-fonte sono inseriti inuna specifica sezione della cartella infor-matizzata) e con un semplice click si riescea confermare lo schema terapeuticoall’U.Ma.C.A., rendendo il farmaco tempe-stivamente disponibile per l’infusione,subito dopo la sua preparazione.La fluidità di questo modello organizzativo,nel nostro percepito, poteva consentire unaottimizzazione dei tempi ma fino a questomomento non era stato possibile confron-tarci con altre realtà e modelli organizza-tivi diversi. grazie al progetto SCuBAabbiamo avuto delle conferme al riguardovisto che i nostri tempi di attraversamentorisultano tra i migliori rilevati dal progetto(gRAFICO 3.5.1).Per quanto concerne l’analisi dei beneficidella somministrazione SC rispetto a quellaEV, i risultati del progetto hanno confer-mato la riduzione dei tempi di infusione.Se questo, insieme alla riduzione dei tempidi attraversamento, è l’aspetto più evidentee rappresenta una grande opportunità peril paziente, esso da solo non è sufficiente agiustificare l’adozione del farmaco SC: cisono altri benefici organizzativi che meri-tano di essere evidenziati e colti, nell’inte-resse degli operatori e soprattutto deipazienti. Innanzitutto il beneficio in terminidi qualità di vita e il minore impatto sul vis-suto di pazienti che hanno la possibilità dirimanere sempre meno in ospedale.Un ulteriore beneficio lo abbiamo riscon-trato nella dimensione economica. Abbiamo

2:40

1:51

0:00

1:00

2:00

3:00

EV SC

Ore

Grafico 3.5.1 Tempo totale di attraversamento del paziente in DH

O. CaffoDirettore UO di Oncologia

A. FerroMedico Oncologo

Ospedale Santa Chiara di Trento

3.5FARMACI SC, UNA SOLUZIONE CHE COMPORTA MOLTEPLICI BENEFICI

L'esperienza dell'Ospedale Santa Chiara di Trento




avuto modo di approfondire l’importanzadi non limitare le analisi al solo costo delfarmaco, valutando molteplici altri fattoriche possono incidere in modo significativosul costo complessivo: i materiali utilizzatiin fase di preparazione e somministrazione,la gestione dei CVC e delle possibili compli-canze ad esso legate, lo scarto di produzione,i costi di struttura. Tutti questi fattori, valo-rizzati in coerenza con le nostre caratteristi-che organizzative, ci hanno consentito di con-durre un confronto dettagliato tra i costi dellediverse somministrazioni, quantificando pun-tualmente i vantaggi del SC.

Antonio PazzolaDirigente Medico Specialista Oncologia

Maria Grazia Alicicco, Medico Oncologo

Oncologia Medica Ospedale SS. Annunziata



Il desiderio di trasformare e rendere più effi-ciente il Day Hospital di Oncologia dellanostra struttura nasce da due esigenze fon-damentali:n migliorare la qualità del percorso assi-

stenziale offerto ai pazientin alleggerire la pressione organizzativa

sostenuta dal personale del DHIl progetto going Lean ha rappresentatol’opportunità per analizzare e ridisegnare ilprocesso, ottimizzando l’utilizzo delle risorsedisponibili. La discussione sulla situazioneattuale e l’identificazione e formalizzazionedi iniziative concrete e attuabili ha visto ilcoinvolgimento di tutti gli attori. gli obiet-tivi condivisi erano:n ridurre i tempi d’attesan massimizzare la capacità di presa in carico

del paziente, migliorandone la qualità divita

n ridurre la pressione sugli operatori delDH

Ad oggi sono state implementate due leveorganizzative tra le molteplici analizzate nelcorso del progetto:1. esecuzione del prelievo e della visita il

giorno precedente alla somministrazione2. pianificazione dei percorsi paziente su

giornate distinte e su fasce orarie dedi-cate, in relazione alla tipologia e duratadella somministrazione

Anticipo prelievo e visitaIl primo intervento ha visto la richiesta aipazienti di accedere al centro prelievi ilgiorno prima della somministrazione, ese-guire il prelievo, utilizzando una corsia dedi-cata, e tornare a casa o al lavoro, senza atten-dere il referto. Il laboratorio trasmette gliesiti degli esami in DH via mail ed il pazienteviene avvertito telefonicamente solo in casodi non idoneità alla somministrazione. Abbiamo cercato di introdurre nel percorsodel giorno prima anche la visita con il medicodopo il prelievo, incontrando purtroppo unaforte resistenza da parte dei pazienti, che

hanno percepito, nel percorso così organiz-zato, un aumento eccessivo del tempo totalededicato al trattamento. Ad oggi solo l’11%dei pazienti esegue il prelievo il giorno stessodella terapia e il 3% esegue la visita il giornoprima. Nonostante si sia riusciti a realizzareun’implementazione solo parziale delmodello ipotizzato, il risultato ottenuto èstata una maggiore flessibilità di gestionedell’orario di accesso nel giorno della som-ministrazione e soprattutto una minore per-manenza del paziente all’interno del DH.Due fattori che aumentano la flessibilitàorganizzativa e aprono la strada all’imple-mentazione di soluzioni più avanzate.

Pianificazione dei percorsiLa differenziazione degli orari e giorni dellasomministrazione in base alle caratteristi-che della terapia è stata la seconda levaimplementata nel DH.Le terapie sottocutanee (SC) sono state pro-grammate principalmente su due giornate:n al mattino presto del lunedìn su tutta la giornata del venerdìL’obiettivo in questo caso è stato evitare lelunghe attese alle quali erano costretti ipazienti SC con accesso sovrapposto aipazienti EV. Per cercare di snellire ulterior-mente l’organizzazione delle terapie, le piùlunghe, come quelle del tratto gastroente-rico, superiori a 2 ore, sono state concen-trate il martedì e mercoledì.La pianificazione delle terapie è stata defi-nita anche in funzione delle esigenze e deivincoli della farmacia, con la quale sono staticondivisi i criteri di dettaglio per la pro-grammazione. In particolare si sono distintii farmaci con preparazione anticipabile algiorno prima da quelli che richiedono l’al-lestimento nel giorno della somministra-zione. Ad esempio una quota di Trastuzu-mab SC per il carcinoma mammario vienesomministrato il venerdì ma preparato ilgiovedì, mentre alcune EV brevi non anti-cipabili vengono eseguite il lunedì nellaseconda fascia del mattino (la farmacia nonfa preparazioni anticipate la domenica). Altrocriterio seguito nella pianificazione dell’at-tività del DH è quello relativo alle terapie ad

3.6IL COORDINAMENTO FA LA FORZA: UNA RICETTA PER LA DIVISIONE DEI PERCORSI TERAPEUTICI

SONO STATEIMPLEMENTATE DUE LEVEORGANIZZATIVE:L’ANTICIPO DIPRELIEVO E VISITA,LA DEFINIZIONE DIPERCORSI AD HOC

L’esperienza dell’OspedaleSS. Annunziata di Sassari



elevata tossicità, che non vengono pro-grammate il venerdì, per non rischiare didover gestire eventuali reazioni avverse neigiorni seguenti di chiusura del DH.

I risultati ottenutiLe rilevazioni condotte attraverso i que-stionari del progetto going Lean nel 2016,prima degli interventi organizzativi citati, enel 2017, dopo un periodo pilota, hanno fattoemergere i primi risultati (gRAFICO 3.6.1).I tempi totali di attraversamento si sono con-tratti per tutte le terapie, in media di 2 orea paziente. Il tempo d’attesa ha registratouna riduzione media di oltre un’ora. In modoparticolare i pazienti trattati con le terapieSC hanno beneficiato di una riduzione del-l’attesa pari a 1 ora e 41 minuti, mentre ipazienti trattati con formulazioni EV brevi,medie e lunghe hanno visto ridotta l’attesarispettivamente di 58, 77 e 57 minuti. Que-

sto mette in luce quanto la pianificazionedegli accessi dei pazienti in terapia SC abbiaavuto un forte impatto diretto e indiretto suitempi del percorso. I vantaggi percepiti inreparto ad oggi sono stati molteplici, primofra tutti il benessere dei pazienti stessi, chesi sono dimostrati molto soddisfatti dellapossibilità di ricevere la terapia all’orarioprefissato, senza lunghe attese. Dai que-stionari paziente abbiamo verificato un incre-mento della soddisfazione dei pazienti peril servizio ricevuto del 10% sul totale, conun massimo di incremento della soddisfa-zione nelle terapie brevissime (sottocute eintramuscolo) pari a +30%. Abbiamo anchemisurato un aumento di ben 12 punti dellapercentuale di pazienti che preferiscono fareil percorso su due giorni, passata dal 24% al36% sul totale delle terapie. Questa tendenzaè confermata per ogni classe di durata delleterapie (gRAFICO 3.6.2).

I TEMPI TOTALI DIATTRAVERSAMENTOSI SONO CONTRATTIPER TUTTE LETERAPIE, IN MEDIADI 2 ORE APAZIENTE. IL TEMPOD’ATTESA HAREGISTRATO UNARIDUZIONE MEDIADI OLTRE UN’ORA

87%

49%41%

38%34%

17%

28%20%

13%

51%

59%

62%

66%

83%

72%

80%2:30

0:58

4:39

2:25

5:30

3:25

8:00

6:30

0:00

2:00

4:00

6:00

8:00

10:00

2016 2017 2016 2017 2016 2017 2016 2017Brevissima Breve Media Lunga

Tempo d’Attesa Tempo d’Attività

Media pesata

2016 5:13

2017 3:11

-2:01

2016 2017 Δ 2016 2017 Δ 2016 2017 Δ 2016 2017 Δ

Tempo Attesa 2:10 0:28 -1:41 1:54 0:55 -0:58 1:52 0:35 -1:17 2:14 1:17 -0:57

Tempo Attività 0:20 0:30 0:10 2:44 1:29 -1:15 3:37 2:49 -0:47 5:45 5:13 -0:32

Tempo Totale 2:30 0:58 -1:31 4:39 2:25 -2:14 5:30 3:25 -2:05 8:00 6:30 -1:30

Grafico 3.6.1 Tempi di attraversamento per tipo di terapia 2016-2017



I risultati registrati valorizzano le soluzioniorganizzative adottate e rafforzano la con-vinzione che la percezione dei benefici delcambiamento porti il paziente ad accettarela proposta di percorsi ed orari diversirispetto al passato.Altro risultato diretto del cambiamento è ilclima che si respira in reparto, con infer-mieri che non devono più gestire la pres-sione dei pazienti in attesa e possono svol-gere in modo molto più rilassato ed efficientela propria attività.

Manuale per avviare il cambiamentoVolendo trasmettere la nostra esperienza adaltri enti, identifichiamo alla base del suc-cesso della nostra iniziativa un grande coor-dinamento interno e il coinvolgimento ditutte le parti intorno allo stesso tavolo.Da un lato il dialogo aperto con la farmaciaha permesso di identificare e gestire le bar-riere e cogliere le opportunità da sfruttare (es.le terapie anticipabili). Contemporaneamente,il coinvolgimento del personale infermieri-stico ha permesso un accurato bilanciamento

del carico di lavoro sui diversi giorni ed un’at-tenta pianificazione delle attività. Strutturare questi tavoli di lavoro ha richie-sto uno sforzo collettivo, fuori dall’orariolavorativo. Il gioco di squadra ha permessodi innescare un circolo virtuoso di progres-siva ricerca del miglioramento e dell’inno-vazione organizzativa. Abbiamo fatto ungrande passo avanti, ma rimane ancoramolto da fare. Ci incontreremo periodica-mente per discutere delle problematiche chedi volta in volta sorgono, modificare in corsod’opera ciò che non funziona e individuaretutti insieme le necessità da comunicare allaDirezione Sanitaria. La nuova mentalità el’orientamento alla ricerca della massimaefficienza del reparto permetteranno di ade-guarsi al meglio ai cambiamenti e alle sfidein arrivo.

56%39%

70%

22%38%

46%

28%

11%

13%

24%

55%13%

25%

24%

36%

33%48%

6%22%

50%

75%

30% 36%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tutto lo Stesso Giorno Percorso su 2 Giorni Indifferente

Breve Media Lunga Tutte

2016 20172016 2017 2016 2017 2016 2017

Grafico 3.6.2 Preferenza dei pazienti sul percorso per durata di terapia

P. PellegriniG. La Verde e S. UgoliniU.O. S. Andrea di Roma



Ottimizzazione delle risorse disponibili eriduzione dell’attesa per i pazienti sono gliobiettivi che hanno ispirato la volontà di rin-novamento organizzativo. Il cambiamentoha preso forma e si è modellato secondo leesigenze specifiche delle UO di Oncologiaed Ematologia, benché guidato da aspira-zioni comuni. Le due UO infatti, pur occu-pando spazi contigui e utilizzando in parterisorse comuni, sono molto diverse in ter-mini di flussi di pazienti gestiti, bisogni evincoli al cambiamento.

Il percorso dell’oncologia

Patrizia Pellegrini, Dirigente Medico Specialista inEmatologia e Simonetta Ugolini, Coordinatrice DHOncologico ed Ematologico

Con una media di 35/40 trattamenti algiorno, la principale criticità dell’Oncologiaè il numero limitato di poltrone (solo 6), chegenera lunghe attese in fase di pre-sommi-nistrazione. Una criticità acuita da un tassodi occupazione sub-ottimale ad inizio mat-tinata, con le prime poltrone occupate solodalle 9:00, in attesa che i pazienti comple-tino la visita e ricevano la conferma per laterapia. Dati i vincoli esistenti a un aumentodelle risorse strutturali, abbiamo ritenutoche intervenire sul tasso di occupazione dellepoltrone, per massimizzare lo sfruttamentodelle risorse disponibili, fosse la soluzione

più efficiente ed immediata. Per questomotivo abbiamo proposto ad alcuni pazientiil percorso in due giornate, con prelievo evisita medica anticipati al giorno precedentela somministrazione. Un percorso così strut-turato permette di avere ogni mattina unnumero di pazienti che, avendo già esple-tato parte dell’iter, sono pronti a occuparepostazioni altrimenti destinate a restarevuote. L’iniziativa è stata avviata con unasettimana pilota, preceduta da una fase dipianificazione atta a definire:n la coorte di pazienti candidabili al per-

corso su 2 giorni, scelti in base a distanzageografica, storia clinica e tipo di terapia

n lo slot orario da dedicare alle visite anti-cipate (tardo pomeriggio)

gli effetti sono stati immediatamente visi-bili. Nella settimana pilota le somministra-zioni sono iniziate già alle 8:00. Il vantag-gio guadagnato a inizio mattinata ha avutol’effetto di ridurre i picchi di attese nel restodella giornata e redistribuire il carico dilavoro per gli infermieri. Ulteriore confermadel successo dell’iniziativa è venuta dallerilevazioni sui tempi di percorrenza e sullasoddisfazione del paziente, svolte prima edurante la settimana pilota, nell’ambito delprogetto going Lean. Il tempo di attraver-samento totale, ad esempio, (gRAFICO 3.7.1)è stato ridotto del 22% grazie all’ abbatti-mento di circa un’ora dei tempi di attesa. Èinoltre aumentata di 11 punti la percentualedi valutazioni positive espresse dai pazienti,segno che gli effetti di un flusso più scorre-vole sono stati effettivamente apprezzati daibeneficiari ultimi (gRAFICO 3.7.2).

LA CONFERMA DELSUCCESSO DELPERCORSO SU DUEGIORNATE, È STATOCERTIFICATO DALLERILEVAZIONI SUITEMPI DIPERCORRENZA ESULLASODDISFAZIONE DELPAZIENTE

3.7UN RINNOVAMENTO CALIBRATO SULLE ESIGENZE DELL’UNITÀ OPERATIVA

2:541:58

2:28

2:13

5:23

4:11

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

Prima Rilevazione Seconda Rilevazione (Pilota)

Ore

Tempo d'Attesa Tempo a Valore

Grafico 3.7.1

Tempo totale di attraversamento del pazientein DH - Oncologia

63%74%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Prima Rilevazione Seconda Rilevazione(Pilota)

Grafico 3.7.2

% Pazienti che valutano positivamentel’esperienza in DH - Oncologia

L’Esperienza dell’UO S. Andrea di Roma



Il percorso dell’ematologia

Giacinto La Verde, Dirigente Medico Specialista inOncologia e Simonetta Ugolini, Coordinatrice DHOncologico ed Ematologico

Nelle misurazioni condotte nella fase ini-ziale del progetto going Lean è emerso comei maggiori tempi di attesa dei pazienti si con-centrano nell’intervallo tra prelievo e visita.La necessità di gestire pazienti instabili conindici ematici variabili nel brevissimoperiodo, rende infatti necessario disporredei risultati ottenuti dai prelievi eseguiti ingiornata per poter validare la somministra-zione della chemioterapia (dosi e tempi). Siè quindi scelto di intervenire con un mix diinterventi ad hoc, quali la diversificazionedegli appuntamenti, la gestione dei prelieviesterni e il pre-screening. Anche in questo caso l’approccio al cam-biamento è stato graduale, con una setti-mana pilota per testare la fattibilità e l’effi-cacia degli interventi. Durante tale setti-mana, gli orari di appuntamento per ipazienti sono stati fissati in due fasce ora-rie, alle 8:00 e alle 11:00, anziché tutti allastessa ora. La ridefinizione su slot degliaccessi ha subito permesso di alleggerire lapressione sugli ambulatori nelle prime oredel mattino. Inoltre il 20% circa dei pazientiha svolto il prelievo all’esterno e inviato larefertazione il giorno precedente la sommi-nistrazione. Parallelamente all’invio degliesami, i pazienti sono stati sottoposti a unpre-screening telefonico volto a indagare le

condizioni generali di salute. Solo i pazientiche sulla base di una valutazione congiuntadi esami e pre-screening, sono risultati ido-nei alla terapia sono stati invitati a recarsiin DH per svolgere la somministrazione, aseguito di valutazione medica più appro-fondita. Questo nuovo modus operandi haavuto un duplice effetto: da una parte haridotto il sovraffollamento e l’attesa in DH,migliorando il servizio offerto al paziente,dall’altra ha alleggerito l’attività degli ope-ratori, grazie alla parziale esternalizzazionedei prelievi e alla semplificazione delle visite.Le rilevazioni going Lean, hanno fornito lamisura di questo duplice effetto. I tempi diattesa si sono ridotti del 35%, i tempi di atti-vità in reparto del 13% con una riduzionecomplessiva di 1h e 18 sulla durata totale delpercorso (gRAFICO 3.7.3). Anche i pazienti,nonostante un’iniziale diffidenza verso ilcambiamento, hanno dato un riscontro posi-tivo, mostrando di apprezzare la miglioregestione del percorso e la maggiore compa-tibilità di questo con gli impegni della vitasociale e lavorativa (gRAFICO 3. 7. 4).

In conclusione, per entrambi i DH il per-corso evolutivo ha dato ottimi risultati, dimo-strando come sia possibile intervenire suiprocessi organizzativi a parità di risorse,ottenendone un beneficio misurabile (emisurato) per pazienti ed operatori.

SI È SCELTO DIINTERVENIRE CON UN MIX DI INTERVENTI AD HOC, QUALI LADIVERSIFICAZIONEDEGLIAPPUNTAMENTI, LA GESTIONE DEIPRELIEVI ESTERNI E IL PRE-SCREENING

2:381:42

2:53

2:31

5:32

4:14

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

Prima Rilevazione Seconda Rilevazione (Pilota)

Ore

Tempo d'Attesa Tempo a Valore

Grafico 3.7.3

Tempo totale di attraversamento del pazientein DH - Ematologia

49%

33%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Prima Rilevazione Seconda Rilevazione(Pilota)

Grafico 3.7.4

% Pazienti che valutano positivamentel’esperienza in DH - Ematologia



L’Istituto Europeo di Oncologia gestisce uncopioso numero di pazienti ambulatoriali edi day hospital, all’interno di un’Area dedi-cata cui fanno capo 9 Unità Operative: Ema-tologia, Senologia, Melanomi, Testa-collo,Urologia, gastrointestinale, ginecologia,Polmone e Nuovi Farmaci. La piattaformadi somministrazione è condivisa da tutte leUO, aumentando la complessità organizza-tiva da gestire. A 2 anni di distanza dall’ini-zio della partecipazione ai progetti goingLean prima, SCuBA poi, e dopo circa 2.000questionari raccolti per misurare la perce-zione del paziente ed i suoi tempi di per-manenza all’interno della struttura, l’AreaDH dello IEO ha avviato numerosi cambia-menti ed altrettanti ne sono in cantiere.

Organizzazione a misura di paziente

Fabrizio Mastrilli, Direttore Sanitario

Che si parli di clinica, di ricerca o di orga-nizzazione, la direzione di IEO segue lavisione del Prof. Veronesi: il paziente è ilperno intorno al quale tutta l’organizzazionedeve ruotare. Per noi, l’organizzazione nonè un modello a sé stante che nasce da ideepreconfezionate e teoriche, ma è lo sforzoquotidiano di adattarle all’ambiante, in fun-zione delle specifiche esigenze dei nostripazienti. A tale proposito, nel corso dell’ul-timo anno, abbiamo cercato di ripercorrerel’iter del paziente in DH con l’obiettivo diindividuarne i momenti di maggiore “soffe-renza”. Per definire i punti critici, abbiamoadottato ed adattato il punto di vista delpaziente, considerando le sue aspettative, itempi di attesa, la comunicazione e il rap-porto con medico e infermiere. Analizzandotutte le singole fasi del percorso è stato pos-

sibile individuare gli ambiti di interventolungo tutto il processo assistenziale.

Le azioni di miglioramentoAbbiamo agito contemporaneamente su piùfronti: organizzativo, logistico, comunica-tivo e di presa in carico. Numerose le attività implementante e incantiere, quali in particolare:n adozione di un filtro di accoglienza ed

informazione all’ingresso dell’Arean programmazione delle poltrone per U.O.

e legata ai tempi di infusionen informatizzazione degli archivin definizione di un’area dedicata ai trial

gestita dagli infermieri di ricercaarea per i pazienti in trattamento con tera-pie sperimentali, distinta rispetto alla piat-taforma di somministrazione convenzionale.In particolare, la creazione di un’area dedi-cata alle sperimentazioni, principalmentedi fase I, e di un’area dedicata agli infermieridi ricerca, professione emergente ed inno-vativa attiva in IEO da molti anni, rientranell’obiettivo di conciliare le attività di ricercacon la clinica.

I risultatiI risultati nell’anno appena trascorso, soprat-tutto in termini di processo, sono tangibili.Accoglienza, tempi di attesa e percezionedel paziente, sono gli ambiti in cui siamomigliorati grazie all’implementazione diinterventi organizzativi semplici e mirati.Non solo, grazie al nuovo modello organiz-zativo, il personale sta lavorando meglio, inmaniera più omogenea ed organizzata, conun congruo carico di lavoro.In questo percorso di cambiamento un pro-getto come going Lean ci ha dato la possi-bilità di rendere più visibili e misurabiliquelle che erano le percezioni delle criticitàche già l’organizzazione aveva.

Le difficoltà del cambiamentoLa logistica è probabilmente il problema piùrilevante: IEO è stato progettato 25 anni fa,quando la domanda sanitaria era minore.Nel corso degli anni l’attività è infatti rad-doppiata all’interno delle stesse strutture,

F. MastrilliE. Omodeo SalèG. MagonB. LazzaroniIstituto Europeo di Oncologia, Milano

3.8IL PAZIENTE AL CENTRODELL’ORGANIZZAZIONE

ACCOGLIENZA, TEMPIDI ATTESA EPERCEZIONE DELPAZIENTE, SONO GLIAMBITI IN CUI SIAMOMIGLIORATI GRAZIEALL’IMPLEMENTAZIONEDI INTERVENTIORGANIZZATIVISEMPLICI E MIRATI

L’Esperienza dello IEO:sperimentazioniorganizzative per sfruttarele sinergie all’interno del DH



generando una fisiologica carenza di spazi,gestibile mediante interventi di razionaliz-zazione dei percorsi assistenziali. Questi cambiamenti hanno obbligato anchead un cambio di mentalità nella program-mazione, che si vuole più efficiente ed ordi-nata. In questo passaggio anche l’evoluzionedei modelli gestionali, dal punto di vistainformatico, è essenziale, per cui si sta celer-mente lavorando anche in tale direzione.Infine, è importante sottolineare che le azionida intraprendere sono state discusse e con-divise con l’intera organizzazione: clinici,farmacisti, infermieri e tutti gli altri opera-tori. Questa è stata certamente una sceltavincente che ha reso possibile l’effettivaimplementazione degli interventi proposti.

Servizi Infermieristici e i miglioramenti del DH

Giorgio Magon, Dir. Servizio Infermieristico,

e Barbara Lazzaroni, Coordinatrice Infermieristica

Il ridisegno degli spazigli interventi di ridisegno del DH nasconodall’esigenza di decongestionare e rendere

più fluida l’attività all’interno della sala disomministrazione. Si è provveduto in primoluogo a realizzare un filtro fisico, una porta,fra la sala d’attesa e le sale di somministra-zione, creando un servizio di segreteria eaccoglienza per pazienti e famigliari all’in-terno della sala d’attesa stessa.Questo intervento ci ha consentito di avereun filtro in ingresso e una maggiore riser-vatezza all’interno dell’area poltrone, evi-tando le continue interruzioni per richiestadi informazioni, che distoglievano infermierie clinici dalle attività gestite sul paziente inquel momento. La reazione dei pazienti, purtrattandosi di una modifica strutturale sem-plice, è stata immediata: i pazienti hannonotato un cambiamento della qualità dellapermanenza all’interno del DH. Ciò è statorilevato anche su tutti gli indicatori rilevatigrazie ai questionari di “soddisfazione delpaziente” somministrati a fine 2016 e a fine2017 (gRAFICO 3.8.1). In particolare èaumentata la percentuale di pazienti chegiudica positivamente l’esperienza in DH esono diminuiti i pazienti stressati dalla tera-pia, i pazienti che ritengono che la perma-nenza in DH interferisca con la propria vitae i pazienti che ritengono eccessiva la per-manenza in ospedale. Il secondo intervento

È AUMENTATA, TRA IL 2016 E IL 2017,LA PERCENTUALE DI PAZIENTI CHE GIUDICAPOSITIVAMENTEL’ESPERIENZA IN DHE SONO DIMINUITI IPAZIENTI STRESSATIDALLA TERAPIA

80%

23%

41%51%

86%

19%

37%45%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti che giudicanopositiva l'esperienza in

DH

Pazienti Stressati dalladurata della terapia

Pazienti cheritengono chela permanenza in

ospedale interferisca conla loro vita familiare e

lavorativa

Pazienti che ritengonoeccessiva la durata dellapermanenza in ospedale

Ieri: 2016

Oggi: 2017

Grafico 3.8.1 La percezione del paziente




di riorganizzazione degli spazi ha previstol’assegnazione di un’area dedicata, da inau-gurare a breve, agli infermieri di ricerca eall’infusione dei farmaci in trial clinico. Finoa ieri, infermieri e postazioni di infusionededicati a questi farmaci, si trovavano all’in-terno della piattaforma di somministrazionedel DH; con l’assegnazione di un’area appo-sita ci aspettiamo un importante effettodecongestionante del DH e delle poltronecon terapie standard.

La nuova programmazione delle poltronePer quanto riguarda l’organizzazione delDH, il cambiamento più importante è statala definizione di una nuova modalità per laprogrammazione degli accessi.Siamo passati da una programmazionebasata sulla cadenza delle visite, ad una pro-grammazione in base alla durata dei tratta-menti e dello spazio occupato in poltrona.Inoltre, l’assegnazione degli spazi di som-ministrazione alle diverse UO è passata dauna logica per numero di pazienti ad unaper numero di ore di terapia erogabili, cal-colato basandosi sullo storico delle terapiesomministrate (frequenza e durata).Da ottobre 2017 quindi è cambiato il mododi programmare, adeguandolo alle terapieattuali e con regole condivise sia dagli infer-mieri che si occupano della programma-zione, sia dai medici responsabili delleagende delle singole UO. La nuova pro-grammazione è più rigida, con i necessarimargini di elasticità, ed ha visto la defini-zione di linee guida interne, differenziateper UO, con le regole da seguire, ad esem-pio un tetto alle terapie lunghe giornaliere,per avere un mix da gestire più equilibrato.Ad oggi, dunque, abbiamo un’organizzazionepiù omogenea fra le UO ed una maggiorecondivisione dei principi e delle logiche sot-tostanti. È innegabile che questo si riflettapositivamente, oltre che sui pazienti, anchesul personale del DH: basti pensare che illivello delle ore di straordinario dal 2016 al2017 è notevolmente calato, indice di un’at-tività più regolare e meglio distribuita nellagiornata.

In cantierePer il futuro stiamo pensando di aumentarei pazienti che effettuano un percorso su 2giorni, ovvero con prelievo in una strutturavicino a casa o il giorno prima in IEO. Adoggi, anche se in aumento, sono pochi ipazienti che seguono questo percorso eaumentarli ci permetterebbe, in accordo conla farmacia e il personale infermieristico, diavere dei pazienti subito pronti per la som-ministrazione al mattino presto e di sfrut-tare al meglio la potenzialità della sala disomministrazione.Tornando alla programmazione delle pol-trone, c’è spazio per ulteriori miglioramenti,ad esempio prevendendo delle modalità pergestire le discontinuità di pazienti che rin-viano la terapia e lasciano slot liberi inagenda o pazienti in urgenza da inserire insovrannumero.Inoltre non è da trascurare la necessità diaggiornare in maniera continua, ogni 6 mesi,l’assegnazione delle ore erogabili di terapiaper ogni UO poiché i trial, la durata dei trat-tamenti, gli standard, i protocolli ed i mixdelle diverse UO evolvono costantemente.Per venire incontro a questa esigenza stiamolavorando da qualche mese con i sistemiinformativi per la progettazione di un nuovoprogramma di pianificazione. L’obiettivoambizioso è trasferire l’esperienza degli ope-ratori e le logiche del DH all’interno di unsoftware “intelligente”.In ultimo è importante considerare che perDH con volumi elevati, sopra i 50-60 paziential giorno, 90 nel nostro caso, è necessarioche processo pianificato e realizzato coinci-dano il più possibile, perché ogni mininoscostamento tra i due genera enormi ritardied inefficienze. Ad oggi non c’è ancora un network che mettain rete in maniera sistematica ospedali digrandi dimensioni per favorire gli scambi diknow how sulle diverse soluzioni organiz-zative adottabili. Ci stiamo lavorando congli 11 IRCCS Oncologici Italiani e ci piace-rebbe molto organizzare in IEO una primagiornata di confronto.

L’OBIETTIVO È TRASFERIREL’ESPERIENZA DEGLIOPERATORI E LELOGICHE DEL DHALL’INTERNO DI UN SOFTWARE“INTELLIGENTE”



Il ruolo della farmacia nel processodi cambiamento

Emanuela Omodeo Salè, Direttore Farmacia

La farmacia ha un ruolo strategico nel cor-retto svolgimento del percorso paziente, con-siderando che tutti i flussi oncologici, soprat-tutto in realtà con allestimento dei farmacicentralizzato, convergono su di essa.Troppo spesso la farmacia viene percepitasemplicemente come un erogatore della tera-pia prescritta dal medico, mentre è un ser-vizio che ha la competenza, la conoscenza ele capacità necessarie per dare suggerimentie migliorare l’attività del DH.

In caso di ritardi o attese prolungate, si cercala responsabilità del singolo impegnato lungola filiera delle attività. In realtà se il flussosi blocca, creando dei colli di bottiglia, è per-ché le fasi non sono ben sincronizzate fraloro e le scelte organizzative adottate nontengono conto di potenzialità, esigenze evincoli di tutti gli attori in causa. Nel nostro caso i vincoli sono i tempi di pre-parazione del farmaco, le stabilità, i controllimicrobiologici, o quello che implica il doverlavorare in un ambiente classificato, che èsinonimo di maggior sicurezza e qualità delfarmaco che sarà somministrato.Per contribuire al meglio alla gestione delpaziente, sarebbe importante che la farma-

SPESSO LA FARMACIAVIENE PERCEPITACOME UN EROGATOREDELLA TERAPIA,MENTRE È UNSERVIZIO CHE HACOMPETENZA,CONOSCENZA ECAPACITÀ PERMIGLIORAREL’ATTIVITÀ DEL DH

3:41

5:58

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Brevissima Breve Media Lunga

AttivitàAttesa

Somministrazione

Prelievo ed esami

Accettazione

Visita

Brevissima <10’

Breve10’-1h

Media1-3h

Lunga>3h

Durata terapia

Tem

po d

i attr

aver

sam

ento

med

io

2016 2017 2016 2017 2016 2017

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5:37

7:08

8:42

5:58

Brevissima Breve Media Lunga

Chart Title

2016 2017

Grafico 3.8.2 Tempi di attraversamento




cia venisse vista come un “direttore d’or-chestra”, abbia cioè la possibilità di armo-nizzare il lavoro di tutti gli attori per la buonariuscita del risultato finale: che il pazientericeva il farmaco giusto, al dosaggio giusto,nei tempi giusti.

Creazione di un tavolo di lavoroPer quanto riguarda il nostro DH, i miglio-ramenti organizzativi avviati hanno avutocertamente un impatto positivo sui tempidi attesa, come si evince dai dati raccolti(gRAFICO 3.8.2). Tuttavia questo è solo l’ini-zio. Per spingerci oltre sarà necessario lavo-rare per sincronizzare meglio il modelloorganizzativo in relazione alle esigenze ditutti gli attori. Sarebbe interessante poter istituire un tavolotecnico permanente di addetti ai lavori chemettano a confronto la propria esperienzae prospettiva per individuare le criticità econdividere una strategia riorganizzativa. Una strategia che tenga in considerazionetutte le fasi del processo, perché senza avereuna visione d’insieme, a 360°, è possibileche il miglioramento di una singola partedel processo ricada negativamente su un’al-tra attività.

Percorso su 2 giorniUn buon esempio di collaborazione fra far-macia ed UO, è il caso della divisione delpercorso paziente su 2 giorni da parte del-l’UO di ginecologia. La divisione del per-corso ha consentito di soddisfare le esigenzespecifiche di entrambe le parti: la farmaciane ha beneficiato ricevendo le terapie conanticipo, evitando l’accumulo di richieste eavviando con anticipo la ricostituzione deifarmaci, mentre l’UO ne ha beneficiato ridu-cendo il tempo di attesa per la ricezione delleterapie.Non è tuttavia semplice individuare solu-zioni che consentano di trovare l’equilibriofra le esigenze delle diverse controparti diuna realtà complessa come quella di un DH.Quanto fatto nell’ultimo anno e l’analisi effet-tuata durante il progetto going Lean è sicu-ramente un punto di partenza utile perchéci ha permesso di affrontare ed analizzarele criticità in maniera oggettiva e avviarealcune prime modifiche. gli spazi di miglio-ramento sono ancora ampi e lavoreremo intal senso.



AOU Riuniti di Ancona (AN)

Osp. "Cardinal Massaia" di Asti (AT)

IRCCS "Giovanni Paolo II" (BA)

Policlinico di Bari (BA)

Osp. Degli Infermi di Biella (BI)

Osp. “Di Summa-Perrino” (BR)

Osp. Dimiccoli di Barletta (BT)

AO Businco-Brotzu di Cagliari (CA)

AOU SS. Annunziata di Chieti (CH)

Osp. Sant’Anna di Como (CO)

Osp. Valduce di Como (CO)

ASST di Cremona (CR)

AOU "Vittorio Emanuele" (CT)

ARNAS Garibaldi di Catania (CT)

IRST di Meldola (FC)

AOU Riunti di Foggia (FG)

Osp."F. Spaziani"- SS. Trinità (FR)

Villa Scassi di Genova (GE)

Osp. Provinciale di Macerata (MC)

Osp. San Vincenzo di Taormina (ME)

Ospedale Niguarda di Milano (MI)

Istituto Europeo di Oncologia (MI)

AOU "Federico II" di Napoli (NA)

Osp. Villa Sofia-Cervello (PA)

AOU "P. Giaccone" (PA)

AO di Padova (PD)

IRCCS IOV di Padova (PD)

Osp. Civile Santo Spirito di Pescara (PE)

AO Santa Maria di Perugia (PG)

Osp. Santa Chiara di Pisa (PI)

IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia (PV)

IRCCS CROB di Rionero in Vulture (PZ)

Osp. Santa Maria Croci di Ravenna (RA)

AO “Bianchi-Melacrino-Morelli” (RC)

IRCCS S. Maria Nuova di Reggio E. (RE)

Policlinico "A. Gemelli" (RM)

AOU "Umberto I" di Roma (RM)

IFO di Roma (RM)

AOU Sant’Andrea di Roma (RM)

Policlinico Tor Vergata (RM)

Osp. " A. Tortora" di Pagani (SA)

AOU Ruggi d'Aragona (SA)

Osp. Civile SS. Annunziata (SS)

Ospedale Moscati di Taranto (TA)

Osp. Santa Chiara di Trento (TN)

Città della Salute e della Scienza (TO)

AO Santa Maria di Terni (TR)

Osp. Cà Foncello di Treviso (TV)

Osp. di Circolo di Varese (VA)

Osp. dell'Angelo di Mestre (VE)

Osp. San Bortolo di Vicenza (VI)

AOUI di Verona (VR)

Ringraziamenti

Si ringraziano i Centriche hanno partecipatoai progetti SCuBA eGoing Lean eautorizzato lacondivisione delleloro evidenzeattraverso questapubblicazione.

quaderno 14_03.qxp_Layout 2 02/10/18 10:43 Pagina 105



Mariagrazia Alicicco

Mattia Altini

Rossana Berardi

Orazio Caffo

Silvana Capalbo

Mario Alberto Clerico

Vincenzo D’Addabbo

Antonio Delvino

Barbara Di Cocco

Alessandro Dorigo

Antonella Ferro

Daniele Generali

Nicola Gentili

Attilio Guarini

Giacinto La Verde

Mariarita Laforgia

Barbara Lazzaroni

Vito Lorusso

Giorgio Magon

Efisia Mascia

Carla Masini

Ilaria Massa

Angelica Mastrandrea

Fabrizio Mastrilli

Patrizia Nardulli

Giuliana Nepoti

Attilio Olivieri

Emanuela Omodeo Salè

Andrea Pasquale

Antonio Pazzola

Patrizia Pellegrini

Elena Ponticelli

Fernando Riccardi

Silvia Trappolini

Simona Ugolini

Beatrice Venanzetti

Davide Alì

Silvia Allodi

Anna Baggi

Giuseppe Bonetti

Giuseppe Di Ponzio

Adrian Hegenbarth

Luca Magrì

Luca Molinari

Stefano Pastore

Paola Pinto

Vittorio Preti

Ringraziamenti

Si ringraziano gliautori che hannocontribuito allastesura di questapubblicazione:

Si ringraziano ireferenti del team BipLife Sciences chehanno sviluppato leattività sul campo:

Un ringraziamento particolare ai referenti diRoche che hanno contribuito alla realizzazionedel progetto, in particolare Massimo Bet eOnofrio Capasso, nonché tutti i colleghi chehanno facilitato le attività, gli incontri e laraccolta dati a livello locale.

14I QUADERNI DI quotidianosanità.it

BISOGNI, EVIDENZEED EVOLUZIONEDEL SISTEMAIl caso delle formulazioni sottocutanee


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