INTERRUPCION LEGAL DEL EMBARAZO - Medicina Infantil · 2020. 7. 14. · INTERRUPCION LEGAL DEL...

Interrupción legal del embarazo 47

ATENEOSHOSPITALARIOS

INTERRUPCION LEGAL DEL EMBARAZO

Dres. Julián Rosa, María Elisabeth Spagnollo y Gustavo Pereira (Editores)

CASO CLINICODr. Hernán Rowensztein*

Organizado por el CIM 73, este ateneo mostrará un intenso trabajo interdisciplinario. Tendremos la posibilidad de votar en dos oportunidades con la aplicación del hospital. Sugiero que la bajen aque-llos que no la tienen instalada aún en sus teléfonos celulares. Es muy liviana y se puede hacer a través del 4G. En la pantalla estamos proyectando el ins-tructivo sobre cómo hacerlo fácilmente desde el Apple Store o el Play Store de Google. Se deben registrar e ingresar a la sección “comunidad hos-pitalaria”.

Dra. María Elisabeth Spagnollo** Buen día. El caso que presentaremos es reciente

y constituyó un gran desafío. Aprendimos un mon-tón y queremos compartir con ustedes algo de todo aquello que nos enseñó la paciente durante su pro-ceso de atención. Seguramente surgirán preguntas y reflexiones.

Dra. Estefanía Boron*** Se trata de una adolescente de 16 años de edad,

oriunda de Entre Ríos, en seguimiento por nuestro

servicio de endocrinología por un bocio coloide con función tiroidea normal. Durante un control progra-mado, se constató un abdomen globoso, blando, depresible e indoloro, con una tumoración en línea media que llegaba a nivel supra-umbilical. Negaba pérdidas hemáticas por la vagina. Con la sospecha de embarazo fue interconsultado el servicio de gi-necología.

Entre los antecedentes personales relevantes, la joven presentaba una discapacidad intelectual leve, a predominio del área del lenguaje. Concurría a una escuela con los contenidos adaptados a su capa-cidad, sin la posibilidad de contar con una maestra integradora. Tuvo su menarca a los 13 años y sus ciclos eran regulares, de 3 a 4 días de duración. No recordaba la fecha de su última menstruación. Frente a la pregunta acerca del inicio de relaciones sexuales, se angustiaba francamente. No tenía otros antecedentes patológicos de relevancia.

Al examen físico se constataron movimientos fetales presentes.

Una ecografía mostraba un feto único con lati-dos cardíacos presentes y fue sugerida su deriva-ción a un centro obstétrico.

En una nueva entrevista con la paciente, pero en esta oportunidad a solas con ella, decía comprender cómo una mujer puede quedar embarazada. Esto podía suceder si se mantenían relaciones sexua-les sin protección. En ese momento contó que fue forzada a mantener relaciones en su casa, pero no

* Coordinador de Formación de Recursos Humanos.** Coordinadora del CIM 73.*** Becaria de 2° año de Medicina Interna Pediátrica. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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http://www.medicinainfantil.org.ar

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* Ginecología infanto-juvenil.** Médico Asistente de CIM.*** Médico Pediatra del Servicio de Mediano Riesgo. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

recordaba con quién ni cuándo. Nos pidió que su madre no se enterara que fue abusada. Tampoco quería someterse a un examen ginecológico.

Dra. Spagnollo:En este momento me gustaría invitar a la docto-

ra Cecilia Zunana que haga un comentario acerca de su primer acercamiento a esta paciente.

Dra. Cecilia Zunana* Nos pidieron una interconsulta ante la sospecha

de embarazo. Ingresamos al consultorio una endo-crinóloga, la doctora Paula Califano y yo. La pa-ciente estaba recostada sobre la camilla, luciendo sumamente angustiada. Impresionaba un embarazo de 6 a 7 meses, con movimientos fetales presentes y era palpable el polo cefálico. Ni la paciente ni su madre parecían tener sospecha del mismo.

Con el diagnóstico reciente de embarazo al re-gresar de la ecografía y frente a la angustia ob-servada, desarrollamos una estrategia que habi-tualmente empleamos para estas circunstancias, resultado de nuestra experiencia en el trabajo con adolescentes. Fue entonces cuando me quedé a solas con ella en el consultorio y fuimos charlando de temas generales. De a poco abordamos temas particulares como las relaciones sexuales, natu-ralizando estas relaciones entre los adolescentes, cómo una mujer quedaba embarazada, cuáles eran esas posibilidades y asegurando la protección en caso que hubiera tenido un embarazo forzado.

Dr. Rowensztein:¿Hasta este momento tienen preguntas o co-

mentarios?

Dr. David Francisco Bes**¿Cuántas semanas de embarazo tenía la pa-

ciente?

Dra. Spagnollo:En este primer día no sabíamos la duración

del embarazo. Este dato lo conoceríamos al día siguiente. Un poco de paciencia.

Dr. Pablo Christian Barvosa*** Habitualmente el bocio coloide no es causa de

internación.

Dra. Spagnollo:El motivo de internación fue el embarazo y la

sospecha de abuso sexual. El bocio era controlado

en forma ambulatoria por el servicio de endocri-nología de nuestro hospital desde hacía tres años. Las determinaciones de hormonas tiroideas estaban dentro de los rangos de la normalidad.

Dr. Lisandro Manfrin*¿Quiénes convivían con la paciente?

Dra. Spagnollo:El grupo familiar estaba conformado por un pa-

dre, una madre y cinco hijos. Tres hermanos eran varones y el mayor tenía 22 años. Y dos eran mu-jeres, nuestra paciente y la menor de toda la familia con 13 años. Todos convivían en la misma casa.

Dr. Rowensztein:Continuamos entonces con la presentación si

es que no surgen más preguntas o comentarios.

Dra. Boron:Para el abordaje integral de este caso fueron

convocados los servicios de clínica pediátrica, gi-necología, obstetricia, salud mental, servicio social, clínicas interdisciplinarias y asuntos jurídicos. En primer término, invito a la licenciada Nora Fridman del servicio de salud mental para que comente su evaluación de la paciente.

Lic. Nora Fridman** La paciente fue abordada con la licenciada Lucía

Vasallo. Durante la primera entrevista, ella estaba muy angustiada y desconocía que estaba embara-zada. A su madre le parecía que estaba un poco inflada, según sus propias palabras. A veces la jo-ven respondía a las preguntas, a veces decía que no, y en otros momentos se quedaba simplemente callada. Era reticente a dar respuestas, especial-mente en relación a sus actividades. Y remarco que estaba angustiada todo el tiempo, mostraba un fuerte impacto emocional, que muchas veces terminaba en llanto.

Había tenido problemas de aprendizaje durante su escolaridad primaria. Hizo tratamiento psicope-dagógico y repitió tercer grado. Actualmente asistía a tercer año del secundario con problemas desde lo académico. Le costaba comprender las expli-caciones de sus profesores. No hacía actividades extracurriculares.

Desde lo social, tenía una sola amiga de 13 años. No salía a la calle, excepto para ir a la es-cuela. Veía telenovelas todo el día cuando no iba al colegio. Entonces le pregunté el nombre de alguna. Para ayudarla le cuento cuáles veía yo, contestando

* Coordinador del CIM 43.** Psicóloga del Servicio de Salud Mental. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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que una de ellas era “La huérfana”. Considerando su aparente déficit intelectual, le pregunté por el significado de la palabra huérfano. Respondió que “eran los gurises que son tirados por sus madres”.

No tenía dudas en relación al relato del abuso sexual, mostrando cierta dificultad para brindar pre-cisiones. Siempre estaba muy temerosa. Negaba haber tenido relaciones sexuales. Decía desconocer cómo quedó embarazada en un principio. Después de un largo rato de estar conversando con ella, y ante la repregunta del embarazo, finalmente pudo nombrar que había sido un primo de 26 años que se quedó una noche en la casa y en la habitación compartida con su hermana de 13 años, quien no se despertó durante el evento y mientras el resto de la familia también dormía. Dijo: “Yo me desperté cuando sentí que alguien me manoseaba. Intenté gritar, pero nadie lo advirtió.” Ella se paró y lo vio marcharse. No pudo contarle a nadie lo sucedido.

Acerca de sus sentimientos, tenía temor que su padre, que permanecía en su provincia, se enfadara con ella y la rete.

Ya en otra entrevista, el abusador no sería un primo sino un amigo de su hermano que solía que-darse a dormir en la casa. Además, que el hecho ocurrió en más de una oportunidad. Brindando contención emocional, planteamos la necesidad de seguir conversando acerca de lo que pensaba y sentía. También le explicamos a ella la importancia de contar todos estos hechos a su madre, pero se negó por miedo a su reacción.

Pasando a la evaluación del dibujo. Para no-sotros es sumamente importante la evaluación del mismo y especialmente en pacientes que no hablan, tienen dificultades para expresarse verbalmente o están inhibidos emocionalmente, como sucedía en este caso. Permite estimar el nivel intelectual y también reflejar el mundo interno de una persona. Con las pruebas proyectivas podemos hablar de la autoestima y los vínculos. El primero es un dibujo libre y el segundo responde a la consigna de dibujar dos personas (ver Figura 1). También le pedimos que dibujara un cuento (ver Figura 2).

Ustedes leen: “a había un ave una maca par-que se tava macano con los hermano”. En los di-bujos se observaban características infantiles y una gran pobreza imaginativa, con escasez de detalles, rigidez, inhibiciones y poco contacto con el mundo externo. No tenía acceso a un nivel de abstracción. Quedaba claro que existía un déficit intelectual.

Como síntesis de la evaluación de salud mental, podemos decir que los diagnósticos son abuso se-xual con acceso carnal agravado, déficit intelectual, dificultades en la comunicación y el vínculo con los otros, inhibiciones y aislamiento social.

Ante la discapacidad intelectual fue pedida una evaluación por clínicas interdisciplinarias para po-der definir mejor su nivel de compresión de las si-

tuaciones vividas. Simultáneamente, se debía con-siderar el impacto emocional de los traumáticos acontecimientos contados.

Dr. Rowensztein:Vamos a la primera votación interactiva usando

la aplicación. Leemos las opciones:1) Internación de la paciente para protección de

sus derechos. Previo consentimiento de la ado-lescente, informar a la madre. Realizar la denun-cia policial.

2) Internación de la paciente para protección. No informar a la madre y tampoco realizar la de-nuncia.

3) Derivación a un hospital que cuente con servicio de obstetricia.

4) Manejo ambulatorio, citando en 24 horas para continuar con la evaluación. Informar a la madre y aconsejar. Realizar la denuncia policial.Pueden votar a partir de este momento.

Figura 1: Dibujo de dos personas.

Figura 2: Dibujo de un cuento.

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* Trabajadora social del Servicio Social. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Jefa de la División Obstetricia. Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez.** Médico Asistente del CIM 73 . Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Dra. Spagnollo:El 90% de los votantes eligió la primera op-

ción y el resto optó por la cuarta alternativa. Les cuento que se decidió internar a la paciente para protegerla, informar a la madre y hacer la denuncia correspondiente.

Invito a la licencia Andrea Segú, trabajadora social del hospital, para comentar las decisiones tomadas por todo el equipo en relación a esta joven.

Lic. Andrea Segú*¿Por qué decidimos la internación en este caso?

Como dijera la doctora Boron, vivían en el interior de nuestro país y sin familia ampliada en el área metropolitana de Buenos Aires, complicando el se-guimiento ambulatorio. También resultaba necesario contener a la paciente y su madre, surgiendo la internación como la mejor alterativa. Además, era urgente armar un equipo interdisciplinario para ar-ticular las estrategias de intervención.

El servicio de salud mental continuó trabajando con la adolescente para lograr su consentimiento y poder contarle todo a su madre. No era factible traicionar a la paciente. Se facilitaron espacios de participación junto a la joven y su madre para que sea la menor quien pudiese contar lo que había su-cedido. Al principio, la madre solamente sabía del embarazo, pero no conocía bajo cuáles circunstan-cias había sucedido. Ella estaba consternada fren-te a estos descubrimientos. Finalmente, la orienta-mos para que hiciera la denuncia correspondiente. Nosotros, en nuestra condición de funcionarios públicos, estamos obligados a asesorar o denun-ciar cualquier delito donde se encuentre involu-crado un menor de edad. La madre aceptó hacer la denuncia por violación en la comisaría cercana. Intervino un juzgado del fuero penal de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a pesar que el delito fue cometido en Concordia. Paralelamente, desde el servicio dimos intervención al Consejo Provincial del Niño, el Adolescente y la Familia (COMNAF). Nuestra mayor preocupación era la protección de la hermana de 13 años. El abusador no era con-viviente pero frecuentaba la casa y se quedaba a dormir con asiduidad. Era imprescindible tomar medidas para protegerla. Telefónicamente la madre informó al padre de la internación y del embarazo, haciendo que la familia tuviera una conducta pro-tectora. Sin que hubiera que convocarlo el padre vino rápidamente a Buenos Aires con una actitud muy positiva, facilitando muchísimo todo. Y hasta aquí las estrategias de esta primera etapa.

Dra. Spagnollo:¿Algún comentario o pregunta con respecto a

la decisión tomada? Les quiero presentar a la doc-tora Analía Messina, que es la jefa histórica de la división obstetricia del hospital Álvarez, integrante de la Red de Acceso al Aborto Seguro (Redas) y participó activamente en la redacción del Protocolo de Interrupción Legal del Embarazo (ILE) del Minis-terio de Salud de la Nación. Es la hoja de ruta que usamos como guía durante el proceso de atención en este caso. Muchas gracias por tu presencia.

Dra. Analía Messina*Muchas gracias por la invitación a este ateneo.

Según mi mirada, existen dos aspectos para con-siderar. En primer lugar, la edad de la paciente, punto que tiene que ver con el consentimiento. En la legislación argentina todas las personas de 16 años o más son consideradas como adultas en lo referente al cuidado de su propio cuerpo. Por ello, pueden otorgar por sí mismas su consentimiento y firmar la declaración jurada requerida para la inte-rrupción de un embarazo producto de una violación (en caso de que corresponda) sin que se requiera el consentimiento de sus progenitores o represen-tantes legales.

El segundo aspecto es la obligatoriedad de cual-quier empleado del Estado de denunciar al tomar conocimiento de una situación de abuso en una mujer o una menor de 18 años. Otra instancia, un poco más facilitadora, es comunicar el hecho a un organismo de protección de derechos, siendo finalmente éste con nosotros, como empleados estatales, quienes tomen la decisión de denunciar.

Dr. Julián Rosa**Ampliando lo dicho por la doctora Messina, me

gustaría agregar que entre los 13 y los 16 años las personas adolescentes pueden dar su consenti-miento autónomamente para las prácticas de in-terrupción legal del embarazo (ILE) cuando esta práctica no implique un riesgo grave para su salud o su vida.

En las situaciones en las que una persona con derecho a acceder a una ILE sea una persona con discapacidad psicosocial y/o mental, es fundamen-tal que el equipo de salud la acompañe durante todo el proceso de atención fortaleciendo su au-tonomía y respetando su decisión.

También es importante recordar que el certifica-do único de discapacidad no representa, de ningún modo, una restricción a la capacidad de ejercer autónomamente los derechos.

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Por último, para la realización de una ILE nunca es exigible la denuncia policial o judicial de viola-ción.

Dra. Boron:Seguimos con la presentación. Durante la inter-

nación de la paciente, se continuó con la valoración multidisciplinaria. Se solicitó la evaluación del perfil cognitivo al servicio de clínicas interdisciplinarias. ¿Cuál era el mejor momento para administrar las pruebas después de la conmoción familiar? La jo-ven estaba angustiada, muy asustada, con tantos profesionales actuando a su alrededor. Se decidió esperar un par de días, hasta la semana siguiente.

Lic. Adriana González*Tal como expusieran, la adolescente bajó al ser-

vicio un par de días después. Se presentaba como una persona muy tímida y poco predispuesta al diálogo. Contaba con poco material lingüístico para poner en palabras lo que le pasaba antes que pen-sarla como con trastornos en la comunicación. Sin embargo, logramos que en la evaluación se sintiera a gusto, participara activamente y hasta se divir-tiera con algunas de las propuestas ofrecidas. De esta forma, creemos que los resultados obtenidos fueron bastante fiables. Partiendo desde el hecho de una joven con una discapacidad intelectual, re-sultó muy interesante ver su perfil. Existía una gran diferencia cuando ella respondía a consignas con acompañamiento visual versus las respuestas a consignas verbales puras. En las primeras mostra-ba un compromiso limítrofe o leve, y en las últimas era de rango moderado. En el resto de las áreas evaluadas los puntajes alcanzados eran limítrofes. El diagnóstico final fue discapacidad intelectual leve, porque también consideramos a su capacidad adaptativa. Si bien no tenía un buen desempeño social, podía de manera autónoma hacer las tareas del hogar o realizar compras. Sugerimos algunas estrategias para acompañar mejor a la joven en la instancia judicial de la cámara Gesell relacionada con la denuncia para que pudiera expresar todo aquello que tuviera que ver con aquella traumática situación.

Dra. Boron:Muchas gracias, licenciada. Teniendo en cuenta

que era una adolescente embarazada, fue evalua-da por el equipo del consultorio de prenatal del hospital. Fueron pedidos los siguientes exámenes complementarios: grupo y factor, serologías y uro-cutivo. La ecografía obstétrica informó un feto úni-co en situación longitudinal cefálica, con actividad cardíaca presente y líquido amniótico suficiente.

Se estimó una edad gestacional de 31 semanas y un peso de 1740 gramos. Después de observar el carnet de inmunizaciones, recibió las vacunas faltantes. Fue suplementada con hierro y ácido fó-lico por vía oral.

Dr. Rowensztein:Se abre el segundo espacio para participar. En

la pantalla tienen las cuatro opciones y vamos a dar un minuto para votar:1) Ofrecer consejería sobre su derecho a adelan-

tar el nacimiento o continuar con el embarazo. Explicar los riesgos.

2) Ofrecer consejería sobre su derecho a una inte-rrupción legal del embarazo (ILE).

3) Derivación a un hospital que cuente con servicio de obstetricia.

4) Solicitar autorización judicial para derivar a un centro que pueda realizar una ILE si la paciente lo solicita.

Dra. Spagnollo:Han votado más que antes. La primera fue ele-

gida por un poco más de la mitad y la segunda por el 38% de los presentes. Ofrecer consejería sobre su derecho a adelantar el nacimiento o continuar con el embarazo, explicando los riesgos de ambas elecciones, fue la opción tomada por la sala.

Dr. Rowensztein:Me gustaría aclarar que en esta ocasión no hay

una opción correcta y todas las demás incorrectas. Son conductas que cada uno podría tomar más allá que puede haber alguna incorrecta.

Dra. Boron:Todo el equipo interdisciplinario brindó informa-

ción a la paciente y sus padres, al mismo tiempo que fueron establecidas redes de comunicación con el hospital regional, su escuela y el servicio local de protección de los derechos. Fueron va-rias entrevistas que se mantuvieron, participando inclusive integrantes del equipo de prenatal del hospital. Se explicaron los riesgos de interrumpir el embarazo, así como los que surgían de adelantar el nacimiento. Consecuencia de ello, y partiendo ini-cialmente de una postura ambivalente, decidieron continuar con el embarazo y regresar a su ciudad de origen. Los padres se harían cargo de la crianza del niño o niña por llegar y en total acuerdo con la adolescente.

Lic. Segú:Es necesario hacer una aclaración. ¿Cuáles fue-

ron las razones que nos llevaron como equipo a incorporar a los padres cuando no es un requisito según el protocolo de ILE vigente en función de la edad de ella? Pensamos que resultaba necesario

* Servicio de Clínicas Interdisciplinarias. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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apoyarla por su situación emocional más allá del aspecto cognitivo. Y los padres mostraban una ac-titud muy comprometida y contenedora. No había retos ni reproches por lo sucedido. También hay que señalar que en otros espacios se puede hacer consejería con adolescentes sin la presencia de los padres.

Según dice el artículo 86 del CPN, una mujer no puede ni debe ser obligada a solicitar una autori-zación judicial para interrumpir su embarazo, toda vez que la ley no lo manda, como tampoco puede ni debe ser privada del derecho que le asiste a la interrupción del mismo ya que ello, lejos de estar prohibido, está permitido y no resulta punible. De esta forma, toda mujer, niña, adolescente y, en ge-neral, toda persona con capacidad para gestar, tie-ne derecho a acceder a una ILE que cursa, cuando:1) El embarazo representa un peligro para la vida

de la persona gestante.2) El embarazo representa un peligro para la salud

de esa persona.3) El embarazo proviene de una violación, se trate

o no de una persona con discapacidad intelec-tual o psicosocial.Resultó muy movilizador cuando nos enteramos

la cantidad de semanas de gestación, surgiendo el interrogante del qué hacer entonces.

No están establecidos plazos de gestación pero si existen métodos para la interrupción del emba-razo según la edad gestacional en el protocolo del Ministerio de Salud de la Nación. Seguramente este será un punto de discusión.

Nosotros tenemos la responsabilidad de ofrecer aquello que el sistema de salud garantiza y lo que resulte mejor para la paciente. Al mismo tiempo, de-bíamos respetar lo que ellos querían hacer. Fueron momentos de mucho intercambio de opiniones de todo el equipo. Decidieron continuar con la gesta-ción. Mantuvimos contacto con la familia hasta el día de hoy. También, aunque existía la posibilidad de permanecer en Buenos Aires con posible segui-miento en el Hospital Argerich, eligieron regresar a su ciudad. Había muchos fantasmas rondando sobre cómo lo iban a tomar en su comunidad.

Continuando con el caso, después de una se-mana de mantener entrevistas con la paciente y sus padres, compartiendo información desde diferentes perspectivas, fueron egresados de la internación. La joven y su madre ingresaron a Casa Garrahan y el padre volvió a Entre Ríos porque tenía que reincorporarse a su trabajo. También nos comuni-camos con el juzgado penal interviniente en CABA y elevamos a la fiscalía la ampliación de nuestros informes. Querían hacer una cámara Gesell a la paciente antes que regresara a su ciudad, coordi-nando el turno. Era fundamental para el éxito de esa pericia que consideraran las recomendaciones surgidas de la evaluación psicopedagógica.

Diariamente fueron vistas en el servicio la joven y su madre mientras estuvieron alojadas en Casa Garrahan. Nos comunicamos con la escuela por las dificultades pensadas por la madre. ¿Cómo to-marían el embarazo de su hija? ¿La dejarían seguir cursando normalmente? En todas las entrevistas la paciente repetía una y otra vez que deseaba volver a la escuela, que oficiaba como su conexión social allá. No hablaba de su embarazo. Nos parecía im-portante poder garantizar la escolaridad.

Cinco días más tarde y después de tomar la cámara Gesell, el juzgado penal en CABA libra me-didas de restricción de acercamiento a la joven para el joven abusador y cierra la causa, derivándola para su continuidad a la provincia de Entre Ríos.

Nos pusimos en contacto con el COMNAF. Du-rante la semana habían mantenido entrevistas con los hermanos y con el padre apenas regresó. Y establecimos una conexión con el hospital general materno-infantil de su provincia para el control y seguimiento interdisciplinario de este embarazo, tomando el caso el equipo de adolescencia y la jefa de obstetricia.

Actualmente, sabemos que recibe tratamiento psicológico diario y se han realizado los controles médico-obstétricos correspondientes a la paciente, transcurriendo el embarazo sin inconvenientes. Una de las preocupaciones del equipo era mantener un seguimiento frecuente, porque la joven tenía poco registro de su cuerpo. Por ejemplo, tuvo contraccio-nes durante la internación y en forma ambulatoria y no las había detectado. No pudo decir que las tenía. Nos preocupaba que se desencadenara el parto y no pudiera registrar lo que estaba sucediendo.

Dra. Andrea Schon* En realidad, yo quería hacer un par de comen-

tarios.Como ya se dijera en el ateneo, las causales

que habilitan solicitar una ILE son que el embarazo constituya un peligro para la salud o la vida de la persona gestante, o que haya sido producto de una violación. Y legalmente no está establecido un tiem-po determinado para hacer una ILE. Yo me pregunto entonces cómo hubiéramos procedido si la chica y la familia no querían continuar con la gestación.

El segundo comentario que hago es que este problema se hubiera allanado si el aborto estuviera despenalizado. Sería factible pensar algunas estra-tegias de forma mucho más sencilla. Obviamente, es muy difícil de pensar la interrupción de un em-barazo de 31 semanas. Y me parece que humana-mente debe suceder que uno trate de incentivar que esa gesta llegue a término.

* Jefa del Servicio de Mediano Riesgo. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Dra. Messina:La existencia de una ley de despenalización del

aborto no modifica este caso. Fue la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN), en su carácter de último intérprete de todo el sistema normativo del país, quien estableció que quien se encuentre comprendido en alguna de las tres causales expli-citadas en el artículo 86 del Código Penal Nacional (CPN) puede acceder a una ILE. Y no prescribe con la edad gestacional. El problema es si el feto nace vivo o no. Se asume que en un aborto el feto no nace vivo, y nosotros tenemos en este caso un embarazo de 32 semanas. Pero este aspecto lo dejamos para más adelante.

Me gustaría hacer en este momento una re-flexión. La atención interdisciplinaria fue brillante pero no conozco qué sucedió durante la ecografía, el momento de la develación de este embarazo. A veces pienso que eso momento es tan traumáti-co como la misma violación. Nosotros reacciona-mos como equipo médico como hemos aprendido. ¿Quién le hizo la ecografía cómo la fue informando a la paciente?, ¿Le hizo escuchar los latidos de su bebé? Son circunstancias emocionalmente muy intensas.

Dra. Spagnollo:Tuvimos algunas dificultades en ese momento y

que fueron habladas. No fue todo lo fácil y senci-llo como resumimos en este ateneo. Después nos enteramos las condiciones en las que se llevó a cabo la ecografía, y no fueron las mejores. Consi-dero importante que seamos capaces de volver a recorrer ese camino, reflexionemos, aprendamos y compartamos. Hace 32 años que trabajo en este hospital y es la primera vez que veo un caso así. ¿Cómo podemos ser mejores en la atención de estas situaciones? El equipo intentó acompañar a esta joven y su familia de la mejor manera posible.

Dra. Claudia Canizzaro*Desde el programa de medicina fetal del hos-

pital tomamos contacto con esta paciente y sus padres y notamos realmente un cambio durante la entrevista que mantuvimos con el correr de los minutos y ni siquiera de las horas. Partimos desde el pensamiento mágico paterno reclamando que le saquen a ese bebé del vientre a su hija ¡Quiero que se lo saquen, quiero que se lo saquen!, repe-tía una y otra vez. Pasando por el reconocimiento de la madre que su hija estaba embarazada de 8 meses. La misma mujer que había tenido más de media docena de gestas. Mucha gente no llega a

comprender cuando nosotros le hablamos de se-manas de edad gestacional. Nuestra adolescente también tenía una amiga que estaba embarazada, viviendo experiencias paralelas pero desde dife-rentes puntos de partida. Y fueron cambiando mientras los escuchábamos. Más allá del marco jurídico, quiero rescatar la importancia del tiempo y la escucha en estas situaciones, dos herramien-tas muy importantes. Fue necesario un tiempo para llegar a la decisión meditada de continuar con este embarazo.

Dra. Spagnollo:¿Cuáles son las consideraciones jurídicas para

un caso como el que estamos discutiendo en este ateneo?

Dra. María Susana Ciruzzi*El acceso a la interrupción legal del embarazo

está garantizado en el marco jurídico argentino por la Constitución Nacional (CN) y los Tratados de De-rechos Humanos que se incorporaron en su reforma de 1994, así como en las recomendaciones de sus Comités de Seguimiento que se han ido emitiendo. También, en el (CPN) de 1921 y por el CCyCN re-formado en el año 2015.

El Código Civil no regula el aborto sino incor-poró el concepto de autonomía progresiva que ya se empleaba desde el campo asistencial y bioético, dotándolo de un marco de referencia legal. El fallo F.A.L. / Medida Autosatisfactiva de la Corte Supre-ma de Justicia de la Nación (CSJN) del año 2012 orienta claramente el accionar de los equipos de salud y establece estándares para el acceso a la in-terrupción del embarazo. A su vez, la Organización Mundial de la Salud, máximo organismo rector de política sanitaria a nivel global, actualiza periódica-mente la guía de atención del aborto, estableciendo los mejores estándares clínicos y recomendaciones para su atención.

Como integrantes del equipo de salud tenemos ciertas obligaciones y responsabilidades. La pri-mera y sumamente importante, es proteger a la adolescente, construyendo estrategias para acom-pañarla. Nosotros debemos informar de manera veraz, adecuada y completa sobre la capacidad que tiene el adolescente de participar en las decisiones sobre su cuerpo, su salud y su vida. También, te-nemos que informar sobre la ILE y los diferentes procedimientos disponibles y sus tiempos, la con-tinuidad del mismo, el maternaje y la posibilidad de entregar al recién nacido en adopción. Se deben

* Abogada. Especialista en Bioética. Doctora en Derecho Penal. Jefa del Departamento Sumarios de la Dirección de Asuntos Jurídicos.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Neonatóloga y Coordinadora del Programa de Medicina Fetal.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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asegurar que existan los ajustes razonables y siste-mas de apoyo para permitir que tanto niñas, niños y adolescentes como personas con discapacidad puedan comprender la información brindada, asu-mir la decisión que mejor las represente, y dejar asentada su voluntad en el consentimiento. Y esta decisión tomada por la paciente es incuestionable y no debe ser sometida por parte de los profesionales a juicios de valor derivados de sus consideraciones personales o religiosas.

En los casos de niñas y adolescentes víctimas de violación, la justicia sólo debe intervenir para proteger a la niña o adolescente por la situación de abuso y para la sanción del victimario. No se debe consultar a la justicia ni pedir autorización para la decisión de realizar ILE ya que la práctica es una responsabilidad del equipo de salud y se decide por pedido de la niña o adolescente. Nunca es exigible la denuncia policial o judicial de viola-ción. Alcanza con la declaración de la mujer (niña o adolescente) asentada en la historia clínica. Sí es importante recalcar el deber jurídico que tenemos como profesionales de la salud que, constatada la situación de abuso sexual, existe la obligación de denuncia y la necesidad de dar intervención al organismo protector de derechos.

Ante un caso de consejería, los principios rec-tores son los de autonomía, transparencia activa, accesibilidad, no judicialización, confidencialidad, privacidad y celeridad. De acuerdo a este último, a quienes requieran una ILE debe garantizársele una atención ágil e inmediata. El plazo entre la solicitud de la práctica y su realización, no debería ser mayor de 10 días corridos.

La información incompleta o inadecuada, la sub-estimación del riesgo, la obstaculización o la nega-ción de la práctica pueden acarrear responsabilidad legal del profesional de la salud interviniente.

La implementación de mecanismos administra-tivos y/o la realización de interconsultas no pueden implicar demoras innecesarias en la realización de la ILE.

La objeción de conciencia es siempre individual y nunca institucional, no cancela la obligación del profesional de informar de manera clara, suficiente y oportuna el derecho de acceder a una ILE, de derivar de buena fe y de respetar, proteger y ga-rantizar la autonomía de la paciente. No puede ser invocada para eludir el deber de participar de un procedimiento de ILE si no existe otro profesional que pueda garantizar la práctica según lo estable-ce la ley de derechos del paciente. Tampoco si se tratare de una situación de emergencia. Debe ma-nifestarse de manera explícita y con anticipación. Por último, puede ser invocada respecto a realizar la práctica concreta del aborto, pero no para las acciones necesarias para garantizar la atención in-tegral, sean previas o posteriores al aborto.

(PD: Aunque invitada por los organizadores, la doctora Ciruzzi no pudo estar presente en el ateneo por razones personales, pero envió un escrito que fue leído durante la presentación).

Dra. Spagnollo:Muchas gracias por su comentario, doctora Ci-

ruzzi.

Dra. Messina:Ya tuve un par de intervenciones, no pude es-

perar. Aquellos que tengan en su mano el protocolo para la atención integral de las personas con dere-cho a la interrupción legal del embarazo, tienen un desplegable con esta hoja de ruta (Figura 3), que es una simplificación con los hitos que no podemos ignorar, pero que ciertamente no agota los caminos.

Figura 3: Hoja de ruta. Herramientas para orientar el trabajo de los equipos de salud.

La detección del embarazo es uno de los mo-mentos con más fallas en los equipos de salud como ya comentara antes. En muchas oportuni-dades nos deja congelados, porque en la mayoría

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de los casos en menores de 15 años es resultado de un abuso sexual, o puede provenir de una rela-ción consentida en una minoría de oportunidades. Aun así, los riesgos de la maternidad adolescente siempre son muy elevados, tal como se viene ad-virtiendo desde la década de los noventa. Por esta razón, dentro de la consejería en derechos, hay dos o tres cuestiones que no podemos ignorar. El pri-mero es la violación de cualquier mujer sin ninguna otra condición, como causa para una ILE tal como los describe el artículo 86 de nuestro CP y que la CSJN en fallo unánime interpretara en marzo de 2012. Abro aquí un paréntesis, y el problema está en que no habría equipos médicos dispuestos a interrumpir un embarazo más allá del punto de la viabilidad fetal. Entonces, en la ciudad de Buenos Aires y en muchos otros grandes centros urbanos de la Argentina, desde una perspectiva médica el aborto se admite hasta las 20 semanas, porque a partir de las 22-24 semanas hay una cierta respues-ta fetal y podemos brindar estrategias diferentes desde la perspectiva perinatal. Resulta un punto muy discutible, porque hay derechos que entran en colisión. Por un lado la viabilidad fetal y por el otro el derecho a la vida, la salud, la dignidad, la accesibilidad a los servicios de salud que tienen las mujeres y las niñas. Es un tema harto complejo. En Argentina, estamos amparados legalmente para in-terrumpir un embarazo, pero no vamos a encontrar muchos equipos dispuestos a ello.

Si la niña o joven deciden una ILE así como con-tinuar, con la decisión de entregar al recién nacido en adopción o permitir la crianza, siempre tenemos que acompañar y reevaluar permanentemente un proceso expuesto a cambios. En ocasiones hay chicas muy dispuestas a entregar en adopción, y luego en el parto se arrepienten, o al revés, luego de parir tienen una actitud de rechazo y deciden de-jar al bebé al cuidado de otros. Esto es una vuelta de tuerca, es prevención terciaria prácticamente. No pudimos evitar que esa niña, adolescente o joven fuera abusada o iniciado relaciones sexuales sin protección, no pudimos evitar el evento médico, ya sea aborto o parto. Pero sí podemos evitar el nuevo embarazo de esa adolescente. Otro de los

problemas en nuestro país es la repetición del em-barazo adolescente.

Y después empieza el seguimiento integral. La madre está fuerte, regresó a su casa, le da el pecho a su bebé, pero sus derechos deben ser protegidos. Es importante cuidar la salud de ambos. También tiene que reinsertarse en el colegio, porque todos sabemos la importancia de la escolarización en el futuro de esa persona, en su inserción en el mundo. Al mismo tiempo debemos hablar del seguimiento judicial y sus diferentes instancias en los casos de jóvenes que fueron violadas.

Por último, es bueno que podamos ubicar al cogestante y ofrecerle controles de salud, porque tal vez sea otra víctima, una persona fuera del sis-tema que no tuvo acceso a una educación sexual integral.

Dra. Spagnollo:Muchas gracias a todos. Quería agradecer espe-

cialmente a la licenciada Lucía Vasallo porque mer-ced a ella contamos con la presencia de la doctora Messina y estas guías que se ocupó de conseguir y compartir con todo el equipo de salud.

LECTURA RECOMENDADA- Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Re-

productiva e Investigaciones Conexas. Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud. 2° ed. – Monte-video: 2012. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77079/9789243548432_spa.pdf;jsessionid=94B76057583659FA294482A57243B239?sequence=1

- Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo. Actualización 2019. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Disponible en http://www.msal.gob.ar

- Asociación por los Derechos Civiles (ADC) Aborto no punible. Primer aniversario de ‘F., A.L. s/ medida autosatisfactiva. ¿Qué obtuvimos y qué nos queda por obtener?”. Disponible en: http://www.adc.org.ar/sw_contenido.php?id=980

- Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Resolución 1252/2012: Procedimiento para la atención profesional de prácti-cas de aborto no punibles en los hospitales del subsector público de salud. Derogación resolución 1174/07. Disponible en: http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=20077

- Luna F, Böhmer M, Ferman R, Maffía, Manterola J Mejía R, Ra-mos S, Righetti N, Romero M. Aborto por motivos terapéuticos: artículo 86 inciso 1 del Código Penal Argentino. 1° ed. - Buenos Aires: FLACSO – Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales: CEDES, 2006.

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