International Master in Clinical Pharmacy

Universidad de Granada Granada, 24 Marzo 2014

Dr. Estanislao Beltrán Montalbán UGC de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario San Cecilio -Granada-

TRATTAMENTO DEI DISTURBI MINORI IN GRAVIDANZA

Trattamento dei disturbi minori in gravidanza

Estanislao Beltrán Montalbán UGC de Ginecología y Obstetricia

Hospital Universitario San Cecilio - Granada

la gestazione è accompagnata da una serie di profonde modifiche

anatomiche, fisiologiche e biochimiche, che hanno generalmente un senso

di adattamento dell'organismo della madre in modo tale da poter portare a buon

fine la gestazione e poter rispondere alle richieste che ciò comporta

molti dei sintomi e dei disturbi minori che soffrono le donne

incinte sono condizionati precisamente da questi cambiamenti

fisiologici gestazionali

cambiamenti fisiologici della gravidanza

rischio da farmaci in gravidanza

nausea, vomito (emesi gravidica)

pirosi (esofagite da reflusso)

prurito (colestasi intraepatica gravidica,

dermopatie gravidiche...)

stitichezza (stipsi)

infezioni urinarie

infezioni del tratto genitale inferiore: micosi

tricomoniasi

condilomi anemia

disturbi circolatori

principali disturbi minori in gravidanza

emesi gravidica semplice

molto frequente: nausea 50-90%, vomito 50%

eziologia multifattoriale: estrogeni,

HCG,

fattori psicologici/psicosociali,

disritmia gastrica

+

rilassamento cardias, ritardo evacuazione gastrica (progesterone)

i sintomi compaiono solitamente fra la 6ª e la 9ª settimana e normalmente

non superano la settimana 20

vomito preceduto da nausea, soprattutto al mattino

scompaiono lungo la giornata e non sono accompagnati da ripercussioni

generali né disturbi di laboratorio

trattamento

misure generali: evitare stress e fattori scatenanti,

supporto psicologico, psicoterapia...

clinica

…

vitamina B6

doxilamina

metoclopramide

prometazina

idrossizina

tietilperazina

dimenidrinato

radice di zenzero

trattamento farmacologico:

antiemetici

misure dietetiche: concentrare i pasti a partire da mezzogiorno

pasti leggeri e frequenti

evitare grassi, fritti e condimenti forti

preferire alimenti solidi e freddi

evitare bevande con anidride carbonica

liquidi in piccole quantità

esofagite da reflusso

molto frequente: 70- 80% nel terzo trimestre

tende a peggiorare con la progressione della gestazione

clinica: pirosi (sensazione urente epigastrica/retrosternale)

eccezionalmente: ulcerazione mucosa: sanguinamento

fisiopatologia: rilassamento del cardias (progesterone) +

aumento pressione intraddominale (compressione utero)

misure igienico-dietetiche:

evitare il decubito subito dopo aver mangiato

alimenti molli (evitare fritti, salse, alcol)

alzare la testiera del letto...

trattamento farmacologico:

antiacido (almagato)

protettori della mucosa (sucralfato)

bloccanti recettori H2 (ranitidina/famotidina

–no cimetidina)

inibitori pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo)

prostigmina

trattamento

stitichezza

riduzione tono e peristalsi intestinale (progesterone)

rallentamento transito, maggior assorbimento acqua

fattori meccanici (compressione dall'utero gravido)

molto frequente, quasi 50%

fisiopatologia

Linum usitatissimum

Plantago ovata

Rumex crispus antrachinoni, effetto lassativo lieve,

no effetti avversi sul feto

assunzione dietetica di fibra, abbondanti liquidi, lassativi lievi

aumentano il volume, idrofili

umettanti fecali in clistere (diottilsolfosuccinato)

aumento volume e umidità delle feci + stimolo motilità

trattamento

supposte di glicerina

colestasi intraepatica della gravidanza

frequenza 1-2 su mille gravidanze (maggior frequenza in alcuni paesi: 14%)

gli estrogeni favoriscono la stasi biliare

ricorrenze 60-70%: "colestasi intraepatica recidivante della gravidanza”

è la causa più frequente di prurito nella gestazione

fisiopatologia:

risposta anomala a fenomeni fisiologici

+

fattori ereditari?

prurito generalizzato (soprattutto nel terzo trimestre)

urine coluriche, acolia delle feci

ittero (incostante), nausea, insonnia, irritabilità...

miglioramento nelle prime 24 ore dopo il parto

aumento livelli plasmatici acidi biliari (11 mmol/l)

aumento delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e a volte della bilirubina

diretta

aumento rischio parto prematuro (12-44%)

aumento mortalità fetale (1-3%):

vasospasmo coronarico,

necrosi vascolare placentare,

alterazione contrattilità miocardica fetale

clinica

trattamento:

agenti chelanti: colestiramina 12-30 mg/dì

+ vit K I.V (inibisce riassorbimento)

acido ursodesossicolico: 5-20 mg/kg/dì

riduce viscosità bile e facilita il flusso biliare

riduce l'infiammazione portale

inibisce riassorbimento acidi biliari nell'ileo terminale

antistaminici: idrossizina 25-50 mg/dì

corticosteroidi locali

dermopatie della gravidanza

gruppo eterogeneo di malattie pruriginose che interessano

la pelle soltanto nella gravidanza

pemfigoide gestazionale

tipi

eruzione atopica della gravidanza: eczema

prurigo gestationis

follicolite pruriginosa

eruzione polimorfa della gravidanza: papule e placche orticarioidi

eruzione polimorfa della gravidanza: papule e placche orticarioidi

lesioni di tipo orticarioide con inizio in addome ed estensione a tutto

il corpo (no palmo-pianta né viso)

buona prognosi, spariscono dopo il parto

eruzione atopica della gravidanza: eczema, prurigo, follicolite pruriginosa

lesioni eczematose estese, papulari o tipo follicolite

sono accompagnati da prurito

buona prognosi materno-fetale

ritornano dopo il parto

trattamento

corticosteroidi in applicazione locale

antistaminici V.O.

eccezionalmente, corticosteroidi V.O. (per esempio: prednisone 0.5 mg/kg/dì)

pemfigoide gestazionale ("herpes gestationis”)

papule, vescicole e bolle con estensione centrifuga

di solito ricompaiono in gravidanze successive

più frequente parto prematuro/ritardo della crescita intrauterina

infezioni urinarie

le più frequenti delle infezioni nelle donne incinte

forme cliniche: batteriuria asintomatica

cistite acuta

pielonefrite acuta

eziologia: E. Coli (75-90%), proteus, klebsiella, altri.

via ascendente dei batteri provenienti dal tubo digerente

attraverso l'uretra

cistite acuta

disuria, pollachiuria, urgenza minzionale, molestie soprapubiche

presenza di piociti e batteri nell'urina, eventualmente ematuria

assenza di sintomi di malessere generale (febbre, cattivo stato generale)

incidenza 1-2%

clinica

prevalenza del 2-12%

aumento frequenza del peso basso e parto prematuro

batteriuria asintomatica

presenza di =/> 105 UFC/ml urina emessa in due diversi momenti

in una paziente del resto asintomatica

recidive 30%

complicazione: pielonefrite acuta 20-40% compressione uretere, riduzione della peristalsi, stasi urinaria...

profilassi:

Vaccinium macrocarpon

proantocianidine: inibiscono l'adesione delle fimbrie dell'E. coli all'urotelio

mirtillo rosso

cranberry

trattamento:

amoxicillina e derivati

amoxicillina+clavulanico

cefalosporine orali (cefixima, cefazolina)

nitrofurantoina, clotrimoxazolo

fosfomicina trometamolo

ciprofloxacina (norfloxacina, ciprofloxacina) controindicate

micosi vaginale

l'infezione vaginale più frequente durante la gravidanza

eziologia: candida albicans, torulopsis glabrata

vengono isolati nella vagina di 1/3 delle donne in età fertile,

anche in cavità orale e tratto gastrointestinale

soltanto metà delle donne con colture positive hanno dei sintomi

la gravidanza è un fattore di rischio:

estrogeni (aumento del glicogeno dell'epitelio vaginale)

immunosoppressione mediata da progesterone...

Melaleuca alternifolia assenza di genotossicità

no prove cliniche in donne incinte

prurito intenso, leucorrea biancastra, dispareunia, disuria

antimicotici topici (clotrimazolo, miconazolo, nistatina, econazolo)

clinica

trattamento

gli antifungini sistemici sono controindicati

tricomoniasi vaginale

infezione da trasmissione sessuale

protozoo Trichomonas vaginalis

gli estrogeni favoriscono lo sviluppo del parassita:

frequenti ricorrenze durante la gravidanza

leucorrea maleodorante, bruciore, disuria, dispareunia

esplorazione: flusso giallastro-verdastro e schiumoso,

eritema ed edema vagina/cervice, lesioni punteggiate rosse

clinica

la tricomoniasi non trattata viene accompagnata da un rischio maggiore

di rottura prematura delle membrane

clotrimoxazolo o metronidazolo topici (primo trimestre)

il metronidazolo via orale solo in secondo e terzo trimestre

e alla dose più bassa possibile

esame al microscopio caratteristico:

trattamento

presenza del parassita, forma ovale,

flagello mobile

condilomi genitali

VPH: virus DNA della famiglia papovaviridae

tipi di basso rischio: 6 e 11: condilomi genitali

tipi di alto rischio: 16, 18...: cancro al collo

è l'infezione di trasmissione sessuale più frequente:

70% della popolazione sessualmente attiva

frequente anche in donne incinte

virus del papilloma umano

trattamento

podofillotossina

Imiquimod

sinecatechine del tè verde

applicazione locale acido tricloroacetico

criocoagulazione

elettrocoagulazione

estirpazione chirurgica

chirurgia con laser

controindicati nella gravidanza

anemia nella gravidanza

cambiamenti fisiologici nella gravidanza:

aumento volume plasmatico al di sopra di quello della massa

eritrocitaria

emodiluzione: falsa anemia da gravidanza

OMS (WHO): anemia vera nella gravidanza: Hb< 11 g/dl

il feto ha priorità e generalmente non ha problemi, eccetto in casi severi

le più frequenti durante la gravidanza sono:

l'anemia sideropenica: da deficit di ferro

l'anemia megaloblastica: da deficit di vit. B12

da deficit di acido folico

trattamento

anemia sideropenica 60 mg Fe elementale/dì (solfato/gluconato ferroso V.O.)

anemia megaloblastica 1-5 mg acido folico /8 ore/3-4 mesi V.O.

1 mg Vit. B12 al mese V.I.M.

molto frequenti durante la gravidanza (~40%)

influenza cambiamenti fisiologici (tono vascolare,

alterazioni idrostatiche...)

misure d'igiene posturale, calze compressive...

disturbi circolatori (edemi, varici, emorroidi)

trattamento

uso di preparati ad azione astringente/venotonica

…

Hamamelis virginiana (corteccia)

Camellia sinensis (tè nero)

astringenti, applicazione locale

NO uso interno in donne incinte

Vaccinium myrtillus

Aesculus hippocastanum

astringenti, venotonici,

emostatici

provati in donne incinte,

no effetti avversi in uso interno

rutoside

flebotonici:

idrossietilrutoside

hidrosmina, diosmina

flavodato disodico...

non ci sono dati conclusivi sulla relativa sicurezza in gravidanza,

sebbene non siano stati descritti effetti negativi

Grazie per l’attenzione