LA MALARIA

Andrea RossaneseMD, PhD, DipTravMed(Glasg),

FFTM RCPS(Glasg) Certificate in Travel Health

L’ ABCD DELLA MALARIA

AwarenessBite preventionChemoprophylaxisDiagnosis

La malaria è la malattia protozoariatrasmessa da vettore più diffusa al mondo

LA MALARIA

• è endemica in > 90 paesi• 300-500 milioni di casi/anno• 1 milione di decessi/anno• principale causa di mortalità<5 aa (20%)• 90% dei decessi in Africa sub-sahariana

OSPITEOSPITE PARASSITAPARASSITA

VETTOREVETTORE

AMBIENTEAMBIENTE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

16 20 24 28 32 36 40TEMPERATURE (°C)

EFFETTO della TEMPERATURA sulla TRASMISSIONE

VECTORS SURVIVINGSPOROGONY (%)

Livelli di Endemicità Malarica(Metselaar & Van Thiel, 1959)

Tasso Parassitario

IPOENDEMICA 0 – 10%

MESOENDEMICA 10 – 50%

IPERENDEMICA 50 – 75%

OLOENDEMICA > 75%

Sono 5 le specie di Plasmodium che determinano la malattia nell’uomo:

1) Plasmodium falciparum

2) Plasmodium vivax

3) Plasmodium ovale

4) Plasmodium malariae

5) Plasmodium knowlesi

0 2 4 6 8 10

Travelers-Tourism*

Travelers-Business

Travelers-Res/Ed

Travelers-Mission/Vol

Travelers-VFR

GeoSentinel: Risk Ratio of Acquiring Malaria by Purpose of Travel

* Reference group RR/100 pt. encounters

9

DIAGNOSI DI SPECIE

3%

1% 1%

1%6%

78%

9%

5%

2%

P.falciparum P.ovale

P.vivax P.malariae

P.falciparum-P.malariae P.falciparum-P.ovale

P.ovale-P.vivax P.falciparum-P.vivax

FORME MISTE

Interventi non farmacologici preventivi

verso patologie a trasmissione vettoriale

Efficaci� zanzariere impregnate

Efficacia intermedia� aria condizionata

� indumenti impregnati

� repellenti topici Efficacia sconosciuta� indumenti protettivi insetticidi per aerosol

� fumo misure di controllo

biologico

Croft, BMJ 2000; 321: 154-60

Zanzariere impregnateZanzariere impregnate

Il prodotto impregnante raccomandato dall’OMS è la PERMETRINA

Impregnamento efficace per 6 mesi(a cominciare dal primo utilizzo, anche dopo lavaggio)

Trascorso il periodo è necessario re-impregnare con una nuova dose di repellente

N.B. – In caso di impiego occasionale si raccomanda di riporre la zanzaziera nel proprio involucro, al fine di prolungare l’ effetto impregnante

Indumenti impregnatiIndumenti impregnati

Repellente impiegato Permetrina

Durata dell’effetto protettivo di 6 mesi

Diminuzione dell’effetto insetticida dopo

lavaggio dell’indumento

Notevole effetto repulsivo su AedesalbopictusUna semplice “spruzzata” su camicia e

pantaloni assicura una protezione del

100% contro le zecche

RepellentiRepellenti

Quale formulazione utilizzare?Quale formulazione utilizzare?

CREME, LOZIONI, LATTI, SPRAY, GEL………

Non vi sono particolari preferenze!

CIO’ CHE CONTA E’ LA

CONCENTRAZIONE

DEET 35-50%

EED 30-50%

DMP 40%

35/35 20%

CITRIODIOL 30-40%

ATOVAQUONE – PROGUANIL

•• altamente efficacealtamente efficace

•• ben tolleratoben tollerato

•• facile da assumere facile da assumere

•• agisce anche sugli agisce anche sugli schizontischizonti epaticiepatici

•• durata limitata dopo il rientrodurata limitata dopo il rientro(Connor et al, JTM, 2001)

Schemi attualiSchemi attuali

DOXICICLINA

•• altamente efficacealtamente efficace

•• ben tolleratoben tollerato

•• facile da assumere facile da assumere

•• NON agisce sugli NON agisce sugli schizontischizonti epaticiepatici

•• fotosensibilizzazionefotosensibilizzazione(Connor et al, JTM, 2001)

Schemi attualiSchemi attuali

MEFLOCHINA

•• altamente efficacealtamente efficace

•• discretamente tollerato (75% degli effetti discretamente tollerato (75% degli effetti

collaterali si manifesta entro la III dose), collaterali si manifesta entro la III dose),

••>incidenza >incidenza effeff. . neuropsichiatricineuropsichiatrici

•• facile da assumere facile da assumere

•• NON agisce sugli NON agisce sugli schizontischizonti epaticiepatici

••Non utilizzabile nel SudNon utilizzabile nel Sud--est asiaticoest asiatico

Schemi attualiSchemi attuali

Meflochina:

Donne gravide:

Bambini:

Interazionifarmacologiche:

fin dal primo trimestre

peso >5 kg (4 mesi)

non controindicata in associazione ad anti-aritmici, b-adrenergici, calcio antagonisti, antistamininici, fenotiazinici.

International Travel and Health, WHO 1999

La lista della controindicazioni si accorcia

Febbre+

viaggio in zona a rischio

STRISCIO E GOCCIA SPESSA

Attacco acuto malaria

SINTOMI

febbrecefaleanausea vomitodiarreamialgieprostrazione

SEGNI

splenomegaliaitteropallore

Attacco acuto malaria

REPERTI DI LABORATORIO

piastrinopeniaanemiaaumento transaminasiaumento bilirubina

Criteri per definire la malaria grave e complicata

TEST LABORATORIO

• anemia grave • trombocitopenia• ipoglicemia • sepsi • acidosi• insuff. renale• iperparassitemia

CLINICA

• prostrazione • coma• distress respiratorio • edema polmonare• convulsioni• shock• ittero• CID• blackwater fever

MALARIA GRAVE:1. Malaria cerebrale

Definizione:• Coma non risvegliabile:

< 9 secondo il GCS (Glasgow Coma Scale)

APERTURA DEGLI OCCHISpontanea 4A comando 3Al dolore 2Assente 1RISPOSTA VERBALEOrientata 5Confusa 4Parole inappropriate 3Suoni incomprensibili 2Assente 1RISPOSTA MOTORIAObbedisce ai comandi 5Localizza il dolore 4Reazione in flessione 3Reazione in estensione 2Assente 1

Totale GCS: 3-14

GLASGOW

COMA

SCALE

• Esclusione di altre encefalopatie (meningiti batteriche e virali)

• In caso di morte: capillari occlusi da emazie parassitatecontenenti pigmento

• Presenza di forme asessuate di P. falciparum su sangue periferico

ERITROCITA PARASSITATOERITROCITA PARASSITATO

CELLULA ENDOTELIALECELLULA ENDOTELIALE

P-selectin

HS CSA

TM

TSA

αβ3CD36

ICAM 1

PECAM 1 VCAM 1

HA

E-selectin

CLAG

KAHRPPf EMP3

Sequestrin3

Rifin

ModifiedBand 3

Diagnosi

1. Sospetto (anamnesi)

2. Esame obiettivo (epato-splenomegalia, ittero, pallore)

3. Goccia spessa (valutazione quantitativa; malaria grave > 2% di GR parassitati)

4. Striscio sottile (diagnosi di specie)

5. Parasight (metodo immuno-cromatografico)

6. Esami di laboratorio (emocromo, LDH, AST, ALT, CK, azotemia, creatininemia, glicemia, EGA, lattato)

STRISCIO E GOCCIA SPESSA

LETTURA DEI PREPARATI

Goccia spessa: positivo/negativoStriscio sottile: diagnosi di specieIndice di parassitemia: gravità

Su goccia spessa Quando ……

INDICE DI PARASSITEMIA

ci sono pochi parassiti

Su striscio sottileSu goccia spessa

Quando……

Quando ……

INDICE DI PARASSITEMIA

il numero di parassiti è tale che la loro conta risulta essere molto imprecisa

Su striscio sottile

Su goccia spessa

Indice di gravità: >= 5% >= 250.000 parassiti/µµµµl

Quando……

Quando ……

INDICE DI PARASSITEMIA

� Si contano il numero di parassiti presenti in 200 leucociti� Si assume come valore standard di globuli bianchi 8000 per

microlitroN° parassiti : 200 = x : 8000

X = n° x 8000 = n° parassiti/microlitro

Su striscio sottile:� Si deve contare il numero di emazie parassitate per venti campi

microscopici ( in uno striscio ben eseguito ogni campo contiene 200 G.R)

X = n° GR x 100

Su goccia spessa:

N° G.R.par : 4000 = x : 100

200

4000= GR % parassitati

Emazia parassitata

vacuolo

emazia

granulazioni

pigmento

citoplasma

nucleo

parassita

STRISCIO SOTTILEglobuli rossi parassitati

normale o ingrandita

rotonda, ovale

normale, pallido

dimensioni, numero

Dimensione :

Forma :

Colore :

Granulazioni :

Pigmento : scarso, abbondante

GLOBULO ROSSO PARASSITATO

Non ingrandito Ingrandito

Dimensioniinvariate

Gran.Maurer(talvolta assenti)

P. falciparum

Leggermente rimpicciolito

Senza gran.(salvo ipercoloraz.)

P. malariae

Molto ingrandito

Gran.Schuffner(fini e numerose)

P.vivax

Poco ingrandito

Gran.Schuffner(più vis. ai bordi)

P. ovale

A voltedeformato Bordi sfrangiati

Valutazione parassitemiacon la goccia spessa

+ 1-10 par/100 CM

++ 11-100 par/100 CM

+++ 1-10 par/CM

++++ > 10 par/CM

ANTIGEN MALARIAL TEST

Il neonato è parzialmente protetto dalla malaria grazie agli anticorpi materni ed all’emoglobina fetale

La durata di tale protezione è stimata intorno ai 6 mesi dalla nascita

Nel periodo successivo inizia una fase di piena suscettibilità alla malattia, ivi comprese le forme gravi

In zona endemica….

Che cos’èla malaria?Epidemiologia della malaria clinica

• Febbre

•Parassitemia > cut off

•Esclusione di cause “ovvie”

Epidemiologia della malaria clinica

• Massiva over-diagnosi di malaria

• Trattamento presuntivo ancora giustificato?

• Necessità di conferma lab.?

• Costo ACT

• Rischio resistenza?

• Malaria Journal 2009 Jul 15;8:160.

• Fever treatment in the absence of malaria transmission in an urban informalsettlement in Nairobi, Kenya.

• Ye Y, Madise N, Ndugwa R, Ochola S, Snow RW.• African Population and Health Research Centre, Nairobi, Kenya. yyazoume@aphrc.org• Abstract• BACKGROUND : In sub-Saharan Africa, knowledge of malaria transmission across rapidly proliferating

urban centres and recommendations for its prevention or management remain poorly defined. This paperpresents the results of an investigation into infection prevalence and treatment of recent febrile eventsamong a slum population in Nairobi, Kenya.

• METHODS : In July 2008, a community-based malaria parasite prevalence survey was conducted in Korogocho slum, which forms part of the Nairobi Urban Health and Demographic Surveillance system. Interviewers visited 1,069 participants at home and collected data on reported fevers experienced over the preceding 14 days and details on the treatment of these episodes. Each participant was tested for malaria parasite presence with Rapid Diagnostic Test (RDT) and microscopy. Descriptive analyses wereperformed to assess the period prevalence of reported fever episodes and treatment behaviour.

• RESULTS: Of the 1,069 participants visited, 983 (92%) consented to be tested. Three were positive forPlasmodium falciparum using RDT; however, all were confirmed negative on microscopy. Microscopicexamination of all 953 readable slides showed zero prevalence. Overall, from the 1,004 participants whohave data on fever, 170 fever episodes were reported giving a relatively high period prevalence (16.9%, 95% CI:13.9%-20.5%) and higher among children below five years (20.1%, 95%CI:13.8%-27.8%). Of the fever episodes with treatment information 54.3% (95%CI:46.3%-62.2%) were treated as malaria using mainly sulphadoxine-pyrimethamine or amodiaquine, including those managed at a formal healthfacility. Only four episodes were managed using the nationally recommended first-line treatment, artemether-lumefantrine.

• CONCLUSION : The study could not demonstrate any evidence of malaria in Korogocho, a slum in the centre of Nairobi. Fever was a common complaint and often treated as malaria with anti-malarial drugs. Strategies, including testing for malaria parasites to reduce the inappropriate exposure of poorcommunities to expensive anti-malarial drugs provided by clinical services and drug vendors, should be a priority for district planners.

CSPS, BurkinaFaso

• Non c’è medico…

• Non c’è laboratorio…

• GDT (Guides de Diagnostic – Traitement): TRATTARE OGNI CASO DI FEBBRE COME MALARIA

Le alternative:

1. Continuare come adesso (non c’èlaboratorio; TUTTI i casi di febbre devono essere trattati come malaria)

2. Usare un test rapido (costo 1 € a test)3. Investire in un piccolo laboratorio di

base nei centri migliori??

Bisoffi Z, Gobbi F, Angheben A, Van den Ende J.The role of rapid diagnostic tests in managing malaria.PLoS Med. 2009; 28: 6.

Bisoffi Z, Sirima BS, Angheben A, Lodesani C, Gobbi F, Tinto H, Van denEnde J.

Rapid malaria diagnostic tests vs. clinical management of malaria in ruralBurkina Faso: safety and effect on clinical decisions. A randomizedtrial.

Trop Med Int Health. 2009; 14: 491-8.

Bisoffi Z, Sirima BS, Menten J, Pattaro C, Angheben A, Gobbi F, Tinto H, Lodesani C, Neya B, Gobbo M, Van den Ende J.

Accuracy of a rapid diagnostic test on the diagnosis of malaria infectionand of malaria – attributable fever during low and high trasmissionseason in Burkina Faso.

Malaria J 2010; 9:192.

Conclusioni dello studio

1. Paracheck utile e cost-effective nella stagione secca (bassa trasmissione)

2. Paracheck utile (?) ma NON cost-effective in stagione delle piogge. I dati sull’utilità della microscopia tradizionale (laboratorio di base) sono in corso di analisi

Criteri di scelta della terapia

�Specie parassitaria�Zona geografica�Gravità del quadro clinico�Precedenti profilassi/trattamenti�Altre condizioni del paziente

Terapia malaria-altre specie (non P. falciparum)

�P. malariae:

Clorochina 1,5 g os in tre dosi

�P. vivax o P. ovale:

Clorochina 1,5 g os in tre dosi+

Primachina 15 mg/die per 14 gg

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA MALARIADELLA MALARIA

Antimalarici disponibili

�Chinino�Clorochina e simili�Meflochina�Antifolici (SP, dapsone,etc.)�Antibiotici�Derivati dell’artemisinina (o Qinghaosu)�Alofantrina�Atovaquone�Lumefantrina, pironaridina

Terapia malaria non complicata da P. falciparum

�Aree clorochino-sensibili:Clorochina 1,5 g os in tre dosi (10 cp)

�Aree clorochino-resistenti:a. Meflochina 1500 mg (6 cp)b. Alofantrina 500 mg ogni 6 ore per 3 dosic. Chinino solfato 600 mg x 3/die per 7 ggd. Sulfalene/pirimetamina 3 cp dose unicae. Atovaquone/proguanil 4 cp/die per 3 gg

Terapia malaria da P. falciparum

�Derivati dell’artemisina o Qinghaosu:

a. Artemisina os/supb. Artemetere im/osc. Artesunato ev/os

Terapia malaria grave o complicata (P. falciparum)

�CHININO e.v.:dose carico 20 mg/Kg infuse in 4 ore

dose standard 10 mg/Kg ogni 8 ore

terapia orale per 7 gg totali

Terapia malaria grave o complicata (P. falciparum)

�ARTESUNATO2.4 mg/kg evil primo giorno, seguito da 1.2 mg/kg al giorno per un minimo di 3 giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro antimalarico efficace

�ARTEMETHER3.2 mg/kg imil primo giorno, poi 1.6 mg/kg al giorno per 3 giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro antimalarico efficace

PHRASES FROM THE SIXTIES...

“One can think of the middle of the 20th century

as the end of one of the most important social

revolutions in history-the virtual elimination of

the infectious disease as a significant factor in

social life”.Sir McFarland Burnet (Nobel Laureate)

“The time has come to close the book on

infectious diseases”.William Stewart (U.S. General Surgeon)

L’ ABCD DELLA MALARIA

AwarenessBite preventionChemoprophylaxisDiagnosis