c a r d i o c o r e . 2 0 1 3;4 8(1):1216

Cardiocore

www .e lsev ier .es /card ioco

Pregun

Tratam ia

Curren dia

Elena G ez y

Servicio de P , Esp

informa

Historia del a

Recibido el 1

Aceptado el

2012

On-line el 14

Introducc

La insuciela incapacimetablicacicio. Actuneurohorm

Clsicamcontractiliddiurticos; sistemas resimptico1

Es igualla del adu

No, la diferms frecuearterial (HTHTA el trata

Autor parCorreo e

1889-898X/$http://dx.do

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ncia cardiaca (IC) es un sndrome clnico que reejadad del corazn para satisfacer las necesidadess del organismo, incluidos el crecimiento y el ejer-almente, se considera secundario a la activacinonal producida por un gasto cardiaco disminuido.ente, el tratamiento estaba dirigido a mejorarad y evitar la retencin hidrosalina con digital yahora el tratamiento se centra en el control de losnina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y nervioso.

la insuciencia cardiaca del nino quelto? Podemos tratarla igual?

encia radica en su etiologa. En el adulto la causante es la cardiopata isqumica y la hipertensinA), siendo la revascularizacin y el control de lamiento inicial. Una vez tratada la causa, si persiste

a correspondencia.lectrnico: egomezguz@gmail.com (E. Gmez Guzmn).

la IC existe un amplio arsenal farmacolgico, protocolizado enguas clnicas, para tratar grupos de pacientes relativamentehomogneos con disfuncin sistlica, diastlica, izquierda oderecha.

En el nino la causa ms frecuente son las cardiopatas con-gnitas (CC), cuyo principal tratamiento es la ciruga. Existeuna gran variedad de CC, varias clasicaciones y multitud decirugas posibles, lo que condiciona un sustrato muy hete-rogneo de pacientes; desde aquellos corregidos totalmentesin lesiones residuales que no precisan tratamiento, hastael paciente con VD sistmico con circulacin univentricular.Esta heterogenicidad de la afeccin y la baja incidencia de lamisma dicultan la estandarizacin del tratamiento de la ICpeditrica.

La segunda causa de IC son las miocardiopatas, fundamen-talmente la dilatada (MCD). Estos pacientes constituyen ungrupo ms homogneo, con disfuncin sistlica del VI, sobrelos que se realizan la mayora de los ensayos clnicos con fr-macos que en adultos han demostrado efectividad en ICC.

El tratamiento de la IC depende de la causa que la produce,en trminos generales resumidos en guras 1 y 2.

see front matter 2012 SAC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.i.org/10.1016/j.carcor.2012.09.011tas y respuestas

iento actual de la insucienc

t treatment of heart failure in pae

mez Guzmn , M. ngeles Tejero Hernndediatra, rea Peditrica del Corazn, Hospital Reina Sofa, Crdoba

cin del artculo

rtculo:

7 de septiembre de 2012

27 de septiembre de

de diciembre de 2012re

cardiaca peditrica

trics

Juan Lus Prez Navero

ana

c a r d i o c o r e . 2 0 1 3;4 8(1):1216 13

Insuficiencia cardiacasin disfuncin ventricular

CortocircuitoI-D

Insuficienciavalvular DerechaIzquierda

. Cor

. blo

Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presin

CIV, CIA,DAP, Canal,

Ventana Insuficienciaartica,

Estenosisartica

rtacirtica

Estenosispulmonar

Figura 1 E ncinCIV: comunIECA: inhib

Entonces

El tratamiebasado en IC peditriTrasplante recomendamacocintiedad, por ajustada1,3

Tabla 1

Principio a

Enalapril Captopril Losartn FurosemidTorasemidaEspironolaDigoxina PropranoloCarvedilol

FM: frmul

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.1. Correccin2. IECAs + diurticos3. +/- Digoxina

1. Correccin2. IECAs + diurticos

12

aortopulmonar,Truncus,

Ventrculonico sin EP

mitral pulmonar

Coaa

tiologa y tratamiento de la insuciencia cardiaca sin disfu

icacin interventricular; DAP: ductus arterioso persistente; EP: eidores de la enzima conversiva de la angiotensina.

, qu frmacos se utilizan en ninos?

nto farmacolgico de la IC en pediatra no estla evidencia; solo existe una gua prctica de laca, desarrollada por la Sociedad Internacional dede Corazn y Pulmn, donde la mayora de lasciones son nivel C (consenso de expertos)2. La far-ca y la farmacodinamia varan en ninos con lalo que la dosicacin debe ser individualmente(tabla 1).

Inhibidores

Enalapril y la capacitany la precarfrecuencia

Indicadofuncin veMs controvolumen si

Frmacos y dosicacin peditrica en insuciencia cardiaca

ctivo mg/kg/da Periodicidad

0,1-0,5 Cada 12 h 0,5-2 Cada 8 h 0,3-0,5 Cada 12 o 24 h

a 1-2 Cada 6, 8, 12 o 24 h 0,2-0,4 Cada 24 h

ctona 1-3 Cada 8, 12 o 24 h 0,005-0,01 Cada 12 h

l 0,5-2 Cada 8, 12 o 24 h 0,1-0,3 Cada 8 o 12 h

a magistral.reccin quirrgica o percutneaqueante si HTA o estenosis infundibular

n TetralogaFallot

ventricular. CIA: comunicacin interauricular;

stenosis pulmonar; HTA: hipertensin arterial;

de la enzima conversiva de la angiotensina

captopril, vasodilatadores sistmicos, incrementancia venosa y remodelan el VI, reducen la poscarga

ga, y mejoran el gasto cardiaco sin aumentar lacardiaca.s en pacientes sintomticos y en aquellos con dis-

ntricular moderada aunque estn asintomticos.vertido es su uso en pacientes con sobrecarga den disfuncin ventricular, aunque existen estudios

Presentacin

FM. Comp. 2,5, 5, 10 y 20 mgFM. Comp. 12,5, 25, 50 y 100 mgFM Comp. 12,5 y 50 mgFM. Comp. 40 mgComp. 5 y 10 mgFM. Comp. 25 y 100 mgSol 0,25 mg/5 ml. Comp. 0,1 mg y 0,25 mgFM. Comp. 10 y 40 mgFM. Comp. 6,25, 12,5 y 25 mg

14 c a r d i o c o r e . 2 0 1 3;4 8(1):1216

Insuficiencia cardiacacon disfuncin ventricular

C comfunci

Con

enteante

C

Figura 2 autlogas; de resincro

que demuevolumen.

Los antago

El losartninhibidorespor tos; tiedegradaciaparicin d

Diurticos

Estn indiclmico en congestinla furosem

Deben anolactona),que bloque

La torasel estado furtico cereb

Digoxina

Es un inmodela la

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Sin cardiopata estructural

Miocardiopataprimaria

Miocardiopatasecundaria

1. IECAs + diurticos2. Digoxina3. bloqueante4. TRC/CPA5. Trasplante

1. Tratar la causa2. IECAs + diurticos3. Digoxina4. bloqueante5. TRC/CPA6. Trasplante

Ccon dis

DilatadaNo compactada

HipertrficaRestrictiva

MiocarditisEnf sistmicas

Isqumica (ALCAPA)Arritmognica

Toxica (antraciclinas)

L-TGAcongnitam

corregidPotencialmetodas las CEtiologa y tratamiento de la insuciencia cardiaca con disfunciIECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina; TGnizacin cardiaca.

stran una reduccin de la sobrecarga de presin y

nistas de los receptores de la angiotensina ii

se recomienda en ninos cuando no toleren los de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA)ne efectos similares a los IECA, pero sin inhibir lan de las bradicininas, mecanismo implicado en lae este efecto adverso.

ados para mantener al paciente en estado euvo-situaciones de sobrecarga de volumen, alivian la

venosa y el edema pulmonar. El ms utilizado esida.sociarse a antagonistas de la aldosterona (espiro-

que han demostrado mejorar la supervivencia yaan el SRAA.emida es un nuevo diurtico de asa que mejorarancional y disminuye los niveles de pptido natriu-ral.

tropo que tiene propiedades simpaticolticas yactivacin neurohormonal. Est demostrado que

mejora los cia es iguallo que se rventricular

Betabloque

Producen dremodeladvasodilatadque su gast

El carvedios en ninpacientes cy diurtico

Se puedpeditric

Nacer y cre

La causa mellas puedeel embarazpital con exdiagnsticoCC corregida/paliadacon disfuncin tarda

plejan primaria

1. IECAs + diurticos2. Digoxina3. bloqueante4. TRC5. Trasplante

cardiopata estructural

CC paliadas hacia circulacinuniventricular tipo Fontan

TGA con correccin tipoMustard o Senning n ventricular. CPA: clulas progenitorasA: trasposicin de grandes arterias; TRC: terapia

sntomas pero no disminuye mortalidad; su eca- a dosis bajas que altas, potencialmente txicas, porecomienda a dosis bajas en ninos con disfuncin

que persiste a pesar de IECA y diurticos.

antes

isminucin de la frecuencia cardiaca, inhiben elo ventricular, tienen efectos antiarritmicos y sonores coronarios. Son mal tolerados en ninos, por-o cardiaco es muy dependiente de la frecuencia.dilol es el ms utilizado porque existen varios estu-os que demuestran su ecacia. Estn indicados enon disfuncin ventricular a pesar de IECA, digoxinas.

e prevenir la insuciencia cardiacaa?

cer en centros especializados

s frecuente de IC en ninos son las CC; la mayora den diagnosticarse, o al menos sospecharse, duranteo. Un feto con sospecha de CC debe nacer en un hos-periencia en su manejo, capacidad de conrmar el

y realizar medidas teraputicas urgentes.

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En cardiopatas con ujo pulmonar o sistmico ductus-dependiente se iniciar infusin de prostaglandinas, evitandosituacionescondicioneneurolgico

Existen tos invasivopercutneatora.

Por otrosario tenermomento Debemos ominimice evez que mhipoxmicoEquilibrar ecia dependcomo la sev

Identicar l

La segundaellas la mtacin inicide betaoxidla enfermegresin a IC

La infumiocarditistados en ni

Hbitos de

Debemos pcia, ya que que alcanz

Prevenirevitar hbianadir msen el adulto

Qu medcon insu

Nutricin a

Los ninos incapacidalica; un paccansancio ctomegalia yhipoxia hac

Para podtener la alila alimentaSe recomieleches adap

Evitar infecciones

cesonsarcidoa y gnte a

o se

ucieeratotidaintenodinasiovosir sistlam

n aumos qurios n topiede esidasembrorio te reular

splitivo

st iii-iv

terajorad

buenebe r susales

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uedca?nta

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ven 2 ca

la bqueorescaceo la

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. de hipoxemia severa o fallo multiorgnico quen el pronstico a largo plazo, tanto cardiaco como.cardiopatas subsidiarias de realizar procedimien-s urgentes como atrioseptostoma, valvuloplastia

artica o pulmonar o ciruga extracorprea correc-

lado, ante un paciente con CC compleja, es nece- en cuenta mltiples factores para establecer elptimo de la correccin o paliacin quirrgica.frecer la correccin lo ms denitiva posible, quel nmero de reintervenciones extracorpreas a laantengamos al paciente el menor tiempo posible

o sometido a sobrecargas de presin o volumen.sta balanza no es fcil, pero del manejo en la infan-en tanto el desarrollo de ICC en el adulto con CCeridad de la misma.

as causar tratables de miocardiopatas

causa de IC son las miocardiopatas; dentro des frecuente es la MCD, que puede ser la manifes-al de mltiples enfermedades sistmicas (defectosacin, lupus, celiaqua, antifosfolpido. . .). Tratar

dad puede evitar la disfuncin ventricular y la pro-C.

sin de inmunoglobulinas inespeccas en las fulminantes en fases iniciales tiene mejores resul-nos respecto a adultos.

vida saludables

otenciar hbitos de vida saludables desde la infan-con el manejo actual de las CC y la IC son pacientesan la edad adulta.

la obesidad, la hipertensin y la hiperlipemia, ytos txicos (alcohol, tabaco) resulta til para no

factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

idas generales se adoptan en ninosciencia cardiaca?

decuada

con ICC tienen alto riesgo de malnutricin pord de ingerir y tolerar la alta demanda metab-iente con ICC puede precisar hasta 180 Kcal/kg. Elon las tomas o la intolerancia digestiva por la hepa-

la hipomotilidad intestinal secundaria a edema oen necesario medidas de soporte nutricional.er alcanzar este aporte calrico, lo ideal es man-mentacin va oral, aunque puede ser necesariacin por sonda nasogstrica o por gastrostoma.nda lactancia materna inicial y, si fuera necesario,tadas de alto aporte calrico (1 ml/1 Kcal).

Los procompeestablevaricelxis fre

Cm

La inspostopuna endados y hemy en oc

El lelatadolos miodica siestudinecesaridad econ pr

Si sa medcon mtransitblemenventric

El traden

El TC ecional opcinha metienenpero dICC poprincipy medpor va

Se pcardiaimpla

La terablecer amboscular yotro en

Aunbriladser ey coms infecciosos, sobre todo respiratorios, pueden des- la IC, por lo que, adems del calendario vacunal, est indicada la vacunacin frente a neumococo,ripe. En menores de 2 anos debe realizarse prola-

virus respiratorio sincitial con palivizumab.

trata la insuciencia cardiaca aguda?

ncia cardiaca aguda (ICA) se produce durante elrio de CC o en el debut de la MCD; se trata de

d grave que precisa el manejo en unidad de cui-sivos. Inicialmente, precisan soporte respiratorio

mico, fundamentalmente dopamina y milrinona,nes, adrenalina.mendn es un frmaco inotrpico positivo e inodi-mico y pulmonar que aumenta la sensibilidad deentos al calcio; aumenta la contractilidad miocr-entar el consumo de oxgeno. Existen numerosos

e avalan su ecacia y seguridad en ninos, pero sonestudios aleatorizados para demostrar su superio-rminos de supervivencia frente a otros inotrpicosades vasodilatadoras.tablece el shock cardiognico que no responde

convencionales, est indicada la oxigenacinana extracorprea para el soporte hemodinmicoen espera de la resolucin del cuadro, si es previsi-versible, o como puente a un sistema de asistencia

(Berlin Heart) o al trasplante cardiaco (TC).

ante cardiaco es la ltima opcin? Es?

indicado para pacientes con IC severa (grado fun-) a los que no se les puede ofrecer ninguna otraputica mdica ni quirrgica. En los ltimos anos,o la supervivencia (hasta el 70% a los 5 anos) ya calidad de vida a pesar de la inmunosupresin,

dejarse como ltima opcin de tratamiento de la complicaciones a corto, medio y largo plazo. Las

complicaciones son la infeccin, el rechazo a cortozo y la necesidad de retrasplante a los 10-15 anospata del injerto.

e hacer terapia de resincronizacin Y desbriladores automticos

bles?

de sincronizacin cardiaca (TRC) pretende reesta-crona de la conduccin elctrica entre aurcula y

trculos colocando un catter de estimulacin auri-tteres ventriculares, uno en el seno coronario yase del VD.

con limitada experiencia en ninos, la TRC y los des- automticos implantables (DAI) han demostrados en el tratamiento tanto de la ICC como aguda

prevencin de muerte sbita, respectivamente.

16 c a r d i o c o r e . 2 0 1 3;4 8(1):1216

En un estudio internacional multicntrico se analizaron laedad, las indicaciones y la efectividad en 103 pacientescon TRC (20 de ellos asociado a DAI); se concluye que esecaz tanto en pacientes con CC como en pacientes conmiocardiopatas4.

La TRC se indica en adultos con FE < 35%, clase funcio-nal iii/vi y QRS > 120 ms; en ninos, no estn establecidostan claramente los criterios y se indica en pacientes condisfuncin ventricular y asincrona que no responde a terapiaconvencional.

Qu novedades teraputicas se plantean parala insuciencia cardiaca peditrica?

Ivabradina

Es un inhibidor especco y selectivo de los canales If enel nodo sinoauricular que produce un efecto bradicardizantepuro. El estudio SHIFT ha demostrado que asociar ivabradinaal tratamiento estndar de la ICC del adulto reduce signi-cativamente los volmenes del VI, aumenta su FE, mejora lacalidad de

Actualmbradina/plapacientes p

Neseritide

Es un pptuso por vael SRAA proria, reducegasto cardian controque demue2 revisionestes que recirenal que ares y diurpoder estab

Terapia intracoronaria con clulas progenitoras autlogas

Esta tcnica se est empezando a utilizar en pacientespeditricos con MCD con disfuncin ventricular severa conresultados esperanzadores; hay publicadas series de casos cl-nicos en los que se ha realizado en ninos con disfuncin severapor MCD idioptica e isqumica, con mejora de la funcinventricular y la clase funcional6.

Conclusin

La IC se produce en ninos con cardiopatas congnitas y mio-cardiopatas. El tratamiento principal consiste en tratar lacausa, generalmente correccin quirrgica de la cardiopata.En pacientes con miocardiopatas, en aquellos que quedanlesiones residuales o en los que solo ha podido hacerseciruga paliativa y desarrollan ICC se realiza tratamiento far-macolgico destinado a tratar los sntomas y modular losmecanismos de compensacin de la IC.

b i b l i o g r a f a

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.vida y disminuye morbimortalidad5.ente, se est realizando un ensayo clnico iva-cebo para determinar la dosis ecaz y segura eneditricos.

ido natriurtico tipo B recombinante humano de intravenosa como tratamiento de la ICA. Suprimeduciendo vasodilatacin venosa, arterial y corona-

la precarga y la poscarga cardiacas, y aumenta elaco sin tener efectos inotrpicos directos. Su uso esvertido en adultos, ya que aunque existen estudiosstran benecios en la ICA descompensada, existen

de ensayos clnicos que concluyen que los pacien-ben neseritide tienen ms mortalidad y disfuncinquellos que reciben exclusivamente vasodilatado-ticos, por lo que son precisos ms ensayos paralecer la indicacin clnica.

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