INFLUÊNCIA DO DESIGN DO IMPLANTE E DA INTERFACE IMPLANTE-ABUTMENT NA MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA
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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS
INFLUÊNCIA DO DESIGN DO IMPLANTE E DA INTERFACE IMPLANTE-ABUTMENT NA
MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR
Alex Antônio Maciel de Oliveira
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CONTAGEM, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. MS. Marcelo C. Gonçalves
Contagem, 2009
RESUMO
A manutenção da crista óssea periimplantar é considerada essencial para o
tratamento implantodôntico, do ponto de vista funcional e estético, entretanto a perda precoce
da crista óssea tem sido observada ao redor da porção perimucosa dos implantes dentários por
décadas. Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos distintos
desenhos de implantes e determinadas características tem se mostrado bastante eficazes na
tentativa de eliminar ou, pelo menos, minimizar esta perda. O objetivo deste trabalho é
apresentar as características do design dos implantes e da interface implante-abutment
eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar. A metodologia proposta é a revisão da
literatura científica e análises de casos clínicos acerca do tema proposto. Após a revisão
bibliográfica, fica claro que a causa da perda prematura da crista óssea é multifatorial e vem
sendo muito discutida, entretanto as conseqüências clínicas desta perda não trazem dúvidas de
que a Implantodontia, desde o diagnóstico, plano de tratamento, estágios cirúrgicos e
protéticos, deve se concentrar em sua eliminação. No atual momento da Implantodontia, as
principais características do design dos implantes e da interface implante abutment que
parecem ser mais eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar são tratamento de
superfície em todo o corpo do implante, inclusive no módulo da crista do implante; módulo da
crista do implante com angulação superior a 20°; utilização de componentes protéticos de
diâmetro reduzido em relação à plataforma do implante (preferencialmente de interface
cônica) e posicionamento da interface implante-componente protético 4mm subgengival para
respeito às distâncias biológicas.
ABSTRACT
The maintenance of crestal bone is considered essential for the treatment with
implants, from a functional and aesthetic, but the early loss of bone crest has been observed
around the mucosal portion of dental implants for decades. It has been observed that the
amount of bone loss is different in different designs of implants and certain features has been
very effective in trying to eliminate or at least minimize this loss. The objective of this work
is to present the characteristics of the design of implants and implant-abutment interface
effective in maintaining of crestal bone. The proposed methodology is a review of scientific
literature and analysis of clinical cases on the theme. After the review, it is clear that the cause
of premature loss of bone crest is multifactorial and has been much discussed, but the clinical
consequences of this loss does not bring doubt that the Implantodontics, since the diagnosis,
treatment plan, surgical and prosthetic training should focus on their elimination. At the
current time of Implantodontics, the main features of the design of implants and implant
abutment interface that appear to be more effective in maintaining peri-implant bone crest are
the surface throughout the body of the implant, including the crest of the implant module, the
module crest of the implant with more than 20 ° angle, use of prosthetic components of
reduced diameter in relation to the platform of the implant (preferably of conical interface)
and placement of the implant-abutment interface 4mm subgingival to relate to biological
distances.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. O espaço biológico periimplantar....................................................................9
Figura 2. Comparação dente x implante.......................................................................10
Figura 3. Sondagem periodontal...................................................................................10
Figura 4. Sondagem periimplantar................................................................................10
Figura 5. Reabsorção óssea em busca das distâncias biológicas..................................11
Figura 6. Desaparecimento das papilas entre implantes devido à reabsorção óssea.....11
Figura 7. Comprometimento estético devido á perda da papila entre implantes..........12
Figura 8. Aspecto radiográfico da remodelação óssea após fixação do abutment........13
Figura 9. Aspecto clínico da perda da papila entre implantes.......................................13
Figura 10. Macroestrutura dos implantes dentários......................................................15
Figura 11. Implante com superfície coronária polida...................................................16
Figura 12. Implantes de superfície usinada, tratada e tratada com micro-roscas,
respectivamente..........................................................................................17
Figura 13. Implante com falsas roscas em seu terço coronário.....................................18
Figura 14. Conceito Platform Switching™ (mudança de plataforma) em implantes de
hexágono externo.......................................................................................19
Figura 15. Emergência do componente protético no centro do implante......................20
Figura 16. Tecido mole de melhor qualidade devido à maior faixa de tecido conjuntivo
sobre a plataforma do implante..................................................................21
Figura 17. O implante Astra Tech ST (Single Tooth)...................................................22
Figura 18. Aspecto clínico e radiográfico de manutenção da crista óssea
periimplantar............................................................................................23
Figura 19. Seqüência clínica de reabilitação unitária com implante de interface
protética cônica...........................................................................................24
Figura 20. Aspecto clínico inicial do incisivo lateral superior esquerdo......................27
Figura 21. Radiografia periapical inicial do incisivo lateral superior esquerdo...........28
Figura 22. Modelo de gesso para confecção do guia cirúrgico e da coroa
provisória....................................................................................................28
Figura 23. Preparo do modelo de gesso até a broca 2.0 e confecção de guia em
silicona........................................................................................................29
Figura 24. Vista vestibular do guia de silicona em posição..........................................29
Figura 25. Vista oclusal do guia de silicona em posição..............................................29
Figura 26. Vista oclusal do guia de silicona em posição..............................................30
Figura 27. O implante friccional kopp..........................................................................30
Figura 28. Extração atraumática do dente 22................................................................31
Figura 29. Dente 22 extraído.........................................................................................31
Figura 30. Guia cirúrgico em posição...........................................................................32
Figura 31. Preparo do alvéolo cirúrgico........................................................................32
Figura 32. Implante Kopp® 3,75 x 13mm instalado 4mm abaixo da margem
gengival....................................................................................................33
Figura 33. Munhão I 3,5 x 13mm.................................................................................33
Figura 34. Munhão I personalizado no análogo............................................................34
Figura 35. Prova do munhão I personalizado em boca.................................................34
Figura 36. Adaptação da provisória no munhão preparado (observar o perfil de
emergência)................................................................................................34
Figura 37. Cimentação extra-oral da coroa provisória..................................................35
Figura 38. Remoção dos excessos de cimento..............................................................35
Figura 39. Adaptação da provisória em boca................................................................35
Figura 40. Ajuste oclusal..............................................................................................36
Figura 41. Rx pós-operatório imediato.........................................................................36
Figura 42. Rx pós-operatório imediato (observar Platform Switching™)...................37
Figura 43. Rx após 6 meses (observar manutenção da crista óssea periimplantar)......37
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................7
2 OBJETIVOS..................................................................................................................9
2.1 GERAL.....................................................................................................................9
2.2 ESPECÍFICOS..........................................................................................................9
3 REVISÃO DA LITERATURA..............................................................................10
3.1 A CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR................................................................11
3.2 CAUSAS DA PERDA ÓSSEA PERIIMPLANTAR.............................................13
3.3 CARACTERÍSTICAS DO DESIGN DOS IMPLANTES E DA INTERFACE
IMPLANTE-ABUTMENT EFICAZES NA MANUTENÇÃO DA CRISTA
ÓSSEA PERIIMPLANTAR.......................................................................16
3.3.1 Design dos implantes..................................................................................16
3.3.2 Interface implante-componente protético...................................................19
4 RELATO DE CASO...................................................................................................27
4.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANEJAMENTO DO CASO......................27
4.2 ETAPA CIRÚRGICA............................................................................................31
4.3 ETAPA PROTÉTICA............................................................................................33
4.4 ONTROLE POSTERIOR.....................................................................................36
5 DISCUSSÃO................................................................................................................38
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................40
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................41
1 INTRODUÇÃO
Os implantes dentários foram responsáveis por uma verdadeira revolução na
Odontologia contemporânea. Desde que o conceito de osseointegração foi descrito em 1969, a
ciência e a tecnologia dos implantes dentários tem passado por muitos avanços.
O sucesso em longo prazo dos implantes osseointegrados, tanto em pacientes total
quanto parcialmente edêntulos, tem sido vastamente demonstrado na literatura (ADELL et al.,
1981, 1990; VAN STEENBERGHE et al., 1990 LEKHOLM et al., 1999). Inicialmente, o uso
dos implantes osseointegrados se restringia às regiões anteriores de arcos totalmente
edêntulos, devolvendo ao paciente o componente funcional, não sendo a estética um fator
preponderante. Com a evolução da técnica, os implantes passaram a ser indicados para regiões
com ausências dentárias parciais e unitárias, necessitando de condições ideais apresentadas
pelos tecidos ósseo e mucoso para o alcance de bons resultados estéticos, o que é cada vez
mais exigido pelos pacientes.
Existem limites biológicos ao redor dos implantes que devem ser respeitados para
que haja preservação da arquitetura gengival e sua manutenção em longo prazo. Um fator
reconhecido como limitante da estética é o nível ósseo na região candidata ao implante. O
reconhecimento da possibilidade de reconstruções ósseas visando otimização estética em
determinados casos trata-se de um passo importante na curva de aprendizado com a
terapia implantar, fato este que imputa critérios estéticos na análise de sucesso dos
implantes. A distância adequada entre implantes; entre implante e dente e a quantidade de
osso no aspecto vestibular dos implantes passam a assumir papel importante na
previsibilidade de papila gengival e na manutenção da margem mucosa vestibular em
regiões estéticas (GRUNDER et al.2005).
De acordo com BAUMGARTEN ( 2005) , a estabilidade da crista óssea periimplantar
a longo prazo é considerada essencial para o tratamento implantodôntico, do ponto de vista
funcional e estético.
MISCH (2006) afirma que a perda precoce da crista óssea periimplantar é um
fenômeno de significância clínica e numerosas explicações têm sido propostas, na tentativa de
definir as causas desse problema.
Existem algumas teorias que procuram explicar o fenômeno da perda óssea
periimplantar (MISCH, 2006). Dentre elas, cabe mencionar o efeito do acúmulo de biofilme
bacteriano na interface entre implante e o pilar protético.
De acordo com OH et al. (2002), existem alguns fatores etiológicos plausíveis para a
perda da crista óssea e dentre eles, destacam-se alguns aspectos relativos ao desenho do
implante e à interface implante-componente protético.
Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos distintos
desenhos de implantes (MISCH, 2006).
Segundo BROGGINI et al (2003), a ausência de uma interface implante-abutment
(microgap) na crista óssea está associada à redução de inflamação periimplantar e a uma
mínima perda óssea.
Os implantes que utilizam um componente protético reduzido em relação ao diâmetro
da plataforma do implante (microgap distante da crista óssea) também parecem ser capazes de
preservar o nível ósseo periimplantar (BAUMGARTEN et al. ,2005) .
Assim sendo, a determinação da causa primária da perda óssea prematura da crista ao
redor dos implantes dentários é importante para se evitar tal ocorrência, melhorar a saúde do
implante a longo prazo, e melhorar as taxas de sucesso dos implantes e, assim, o sucesso da
prótese (MISCH, 2006).
Dentro deste contexto, torna-se muito importante o estudo das características do
design dos implantes e da interface implante-abutment eficazes na manutenção da crista óssea
periimplantar, tendo em vista o alcance de benefícios funcionais e estéticos.
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL:
• Apresentar as características do design dos implantes e da interface implante-abutment
eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar.
2.2 ESPECÍFICOS:
• Descrever a anatomia periimplantar em sua porção cervical
• Apresentar as principais causas da perda precoce da crista óssea periimplantar
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 A CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR
A interface implante-tecidos moles é constituída de três zonas bem delimitadas: o
epitélio sulcular, o epitélio juncional e o tecido conjuntivo periimplantar. O epitélio sulcular é
uma extensão não-queratinizada do epitélio bucal, sendo contíguo ao epitélio queratinizado
em sua porção coronária e com o epitélio juncional em sua parte apical. O epitélio juncional
está em contato estreito com a superfície do implante, sendo uma barreira biológica
importante para o sucesso dos implantes. O tecido conjuntivo se interpõe sempre entre o cume
da crista óssea e a porção apical do epitélio. A integridade do tecido conjuntivo é de grande
importância para prevenir a migração apical do epitélio e conseqüente manutenção da crista
óssea periimplantar (DONATH et al.,2003).
Figura 1. O espaço biológico periimplantar
Um implante, diferentemente de um dente natural, não possui fibras conjuntivas na
área do tecido conjuntivo inserido no implante. A sondagem periimplantar penetra no sulco,
na inserção do epitélio juncional, e na maioria da área de inserção conjuntiva (MISCH, 2006).
Figura 2. Comparação dente x implante
Figura 3. Sondagem periodontal Figura 4. Sondagem periimplantar
Após a instalação dos implantes dentais e a remodelação óssea inicial, observa-se uma
área de transmucosa ao redor dos implantes submersos ou não submersos de 3 a 4 mm sobre
o tecido ósseo que é ocupada pelo epitélio juncional e pelo tecido conjuntivo. (SCHWARZ et
al., 2008).
Em um estudo com cães, BERGLUNDH e LINDHE (1996) sugeriram que após a
exposição do implante ao meio bucal e sua entrada em função, uma aderência da mucosa ao
pilar protético é necessária para proteger a osseointegração, e que alguma reabsorção óssea
poderá ocorrer para acomodar uma dimensão apropriada de mucosa.
Figura 5. Reabsorção óssea em busca das distâncias biológicas
Uma certa quantidade de reabsorção óssea periimplantar foi e ainda é considerada
fisiológica tanto que ALBREKTSSON et al. (1986), entre os seus critérios de êxito para os
implantes osseointegrados, universalmente aceitos, descrevem que a perda óssea não deve
exceder 1 mm durante o primeiro ano e 0,2 milímetros por ano, após o primeiro ano de
utilização dos mesmos.
A reabsorção óssea pode se manifestar sob diversos aspectos. Em casos mais graves,
pode levar à perda completa da osseointegração e ao fracasso da terapia. Nas situações mais
freqüentes, pode haver um comprometimento estético, tais como alterações dos tecidos moles,
alongamento da coroa clínica, desaparecimento das papilas e a exposição da cinta metálica
dos componentes protéticos, fatores estes que podem levar a falhas estéticas, especialmente
importantes na região anterior (BELCASTRO et al.,2008) .
Figura 6. Desaparecimento das papilas entre implantes devido à reabsorção óssea
Figura 7. Comprometimento estético devido á perda da papila entre implantes
SHIMPUKU et al. (2003) afirmam que, uma vez que a perda óssea inicial tenha
ocorrido, após o tratamento protético ela pode aumentar, levando eventualmente à falha do
tratamento com implantes.
De acordo com MISCH (2006), é prudente diminuir a perda precoce do osso da crista,
a fim de manter um ambiente local favorável à saúde periimplantar.
3.2 CAUSAS DA PERDA ÓSSEA PERIIMPLANTAR
A perda óssea em implantes dentais pode ser classificada como inicial ou tardia. A
perda inicial ocorre na região da crista óssea. Estudos têm demonstrado que a qualidade óssea,
a quantidade de gengiva inserida, a sobrecarga oclusal, a resposta ao trauma cirúrgico, a
presença de microgap na interface implante-abutment, a contaminação bacteriana, a exposição
precoce do implante ao meio bucal antes da cirurgia de segundo estágio, o restabelecimento
do espaço biológico e o módulo da crista do implante são possíveis fatores que influenciam
nessa perda óssea inicial. (TOLJANIC et al. ,1999; OH et al., 2002; CHUNG et al., 2007;
TAWIL, 2008; BOURI et al., 2008).
A estabilidade dos tecidos periimplantares é resultado de um equilíbrio entre as forças
funcionais e a reação das estruturas de suporte, sendo que a remodelação óssea pode ser uma
expressão positiva em resposta aos estímulos mecânicos (TAWIL, 2008).
Segundo BERGLUNDH et al. (1991), a fixação do abutment ao implante leva a uma
perda óssea de 0,5 a 1mm, ocasionada pela formação de tecido conjuntivo apicalmente a esta
conexão.
Figura 8. Aspecto radiográfico da remodelação óssea após fixação do abutment
Figura 9. Aspecto clínico da perda da papila entre implantes
LEONARDO et al. (2008) compararam in situ as modificações ocorridas na crista
óssea alveolar induzidas por implantes imediatos e as induzidas por dentes naturais, ambos
preparados para suportarem dispositivos protéticos situados sobre a margem óssea cervical,
sem carga oclusal. No grupo I, após a extração de 12 pré-molares inferiores de 4 cães adultos,
foram instalados implantes do Sistema Branemark (MK III TiU RP 4,0 x 11,5 mm) e coroas
totais acrílicas. No grupo II, os pré-molares, foram submetidos a preparos convencionais,
sendo cimentadas coroas totais metálicas. Após 16 semanas da instalação das coroas (38
semanas após a extração), a reabsorção da crista óssea alveolar foi avaliada in situ, por meio
da mensuração das peças, com paquímetro digital. Para obtenção das medidas do grupo I, os
pontos de referência foram a plataforma de assentamento do implante e a crista óssea alveolar.
No grupo II, a posição do limite cervical da prótese e o início da crista óssea. Os valores
obtidos foram comparados pelo teste de Mann-Whitmey com nível de significância de 5%. A
média de reabsorção da crista óssea foi de 1,528 + 0,459 mm para o grupo I e de 1,570 +
0,263 mm para o grupo II, não havendo diferença estatisticamente significante (p=0,880)
entre os grupos. Os resultados do presente estudo permitiram concluir que a reabsorção
perimplantar inicial que ocorre na crista óssea resulta de um padrão de remodelação
necessário para o estabelecimento do espaço biológico na área, assim como ocorre nos dentes
naturais preparados para receberem próteses convencionais.
TOLJANIC et al. (1999), através de um estudo biométrico de 275 implantes, afirmam
que pacientes com um ou mais sítios com exposição precoce do implante ao meio bucal antes
da cirurgia de segundo estágio apresentam uma probabilidade de perda óssea 3.9 vezes maior
do que pacientes sem exposição do implante.
A perda precoce da crista óssea, 1mm além da interface implante-abutment,
geralmente é causada por estresses excessivos no sítio perimucoso ou no desenho da crista do
implante (OH et al., 2002).
SHIMPUKU et al. (2003) relatam que o polimorfismo genético da BMP-4 também
tem sido identiticado como um possível fator de risco para a perda precoce da crista óssea ao
redor dos implantes.
BAUMGARTEN (2005) afirma que o nível ósseo interproximal de um implante
dental está relacionado a diversos fatores, mas principalmente com a junção entre o implante e
o abutment. Em implantes de hexágono externo, a junção se estende à superfície lateral do
implante e, geralmente, ocorre uma remodelação óssea aproximadamente 2mm apicalmente a
esta junção.
A presença de microgap na interface implante-abutment favorece o acúmulo de
bactérias, com conseqüente inflamação e perda óssea, portanto é importante minimizar a
presença bacteriana neste local (DIBART et al. 2005).
3.3 CARACTERÍSTICAS DO DESIGN DOS IMPLANTES E DA INTERFACE
IMPLANTE-ABUTMENT EFICAZES NA MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA
PERIIMPLANTAR.
3.3.1 Design dos implantes
O principal objetivo do desenho funcional de um implante dentário é distribuir e
dissipar as cargas biomecânicas para otimizar a função da prótese implantossuportada. Tem
sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente de acordo com a densidade óssea
e com o desenho do implante utilizado. Atualmente, na tentativa de se alcançarem os
objetivos clínicos desejados, existem mais de 90 desenhos de corpo de implante disponíveis
(MISCH, BIDEZ, 2006).
A macroestrutura dos implantes osseointegrados pode ser dividida em três partes:
ápice ou câmara, corpo e módulo da crista ou cervical (BERNARDES et al., 2008).
Figura 10. Macroestrutura dos implantes dentários
O módulo da crista do implante, que envolve o terço coronário, cervical, colar ou
plataforma, representa a transição do corpo do implante para a restauração ou intermediário
protético. Esta região do implante não é projetada inicialmente para suportar carga, como já
evidenciado por perda óssea como uma ocorrência comum, independente do desenho ou da
técnica. Ao contrário, é uma zona de transição para a estrutura que suporta carga no corpo do
implante. De fato, a perda óssea foi observada com tanta freqüência, que muitos módulos de
crista de implantes são projetados para reduzir o acúmulo de placa bacteriana após a perda
óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).
LINKOW & CHERCHEVE (1970) propuseram que a porção mais coronária do
implante deveria possuir superfície polida para prevenir o acúmulo de biofilme
bacteriano, conceito este, adotado pela maioria dos fabricantes. Entretanto, estudos de
elemento finito têm demonstrado que os picos de estresse, especialmente os oriundos de
forças de tração, estão concentrados na crista óssea ao redor do colar dos implantes (KITH,
1988; MIJER, 1993).
Figura 11. Implante com superfície coronária polida
A partir do momento que o osso cortical é 65% mais susceptível à forças de
tração quando comparado à forças compressivas, tem sido especulado que a perda
óssea perimplantar pode ser atribuída à uma deficiente distribuição dos estresses na
interface entre o osso cortical e o colar polido dos implantes. Muitos estudos longitudinais
têm mostrado uma reabsorção óssea até a primeira rosca neste tipo de implante após um ano
de função mastigatória (OH et al. 2002).
De acordo com TAL et al. (1999), em implantes convencionais tipo Branemark,
sempre que possível, o implante deve ser inserido na ou acima da crista óssea para evitar o
aumento da profundidade do sulco, relacionada à perda do osso da crista durante a colocação
do abutment.
Este conceito de se fabricar implantes com a porção cervical polida pode ter alguma
valia se a perda da crista óssea não puder ser contida. Entretanto, nesse caso, o próprio
desenho do módulo de crista contribui para a perda da crista óssea. Um módulo de crista
paralelo e liso resultará em estresses de cisalhamento nessa região, tornando a manutenção do
osso difícil. Um módulo de crista angular com mais de 20°, com uma textura de superfície
que aumenta o contato ósseo, resultará em um leve componente compressivo benéfico ao osso
contíguo e diminuirá o risco de perda óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).
SHIN et al. (2006) realizaram um estudo em que avaliaram radiograficamente o nível
ósseo periimplantar após 1 ano em implantes com diferentes designs em sua porção cervical
(1 com superfície usinada, 1 com superfície tratada e 1 com superfície tratada e micro-roscas).
Os implantes com superfície usinada apresentavam a junção implante-abument distante da
crista óssea, entretanto foram os que mostraram maior quantidade de perda óssea. Baseado
neste resultado, os autores concluíram que apenas distanciar o microgap da crista óssea não é
suficiente para evitar sua perda, e que mudanças adicionais devem ser feitas no design do
implante, tal como o uso de micro-roscas e uma superfície tratada.
Figura 12. Implantes de superfície usinada, tratada e tratada com micro-roscas, respectivamente.
ZECHNER et al. (2004) compararam a quantidade de perda óssea marginal entre
implantes com superfície lisa e superfície tratada e concluíram que uma perda óssea
significativamente menor foi observada nos implantes de superfície tratada.
Além disso, implantes com plataforma de diámetros iguais ao corpo do implante e
com roscas com tratamento de superfície no terço cervical auxiliam na manutenção e
estabilidade do tecido ósseo a longo prazo após carregamento oclusal, sem favorecer a
progressão da doença periimplantar (NORTON, 2006).
Microssulcos horizontais (falsas roscas) no terço coronário dos implantes podem
resultar em perda de estabilidade primária, pois este tipo de sulco não promove contato íntimo
do implante dentário com o tecido ósseo (BERNARDES et al., 2008).
Figura 13. Implante com falsas roscas em seu terço coronário
3.3.2 Interface implante-componente protético
Além de fatores biomecânicos, os aspectos biológicos também devem ser discutidos
com relação à sua influência nos resultados. Dessa forma, o espaço biológico ao redor dos
implantes não deve ser negligenciado (BELCASTRO et al, 2008).
Os implantes osseointegrados são bem suportados pelo tecido ósseo, porém, se a
interface implante-componente protético não for precisa, pode se tornar uma fonte de
complicações microbiológicas e biomecânicas. O acúmulo de biofilme bacteriano na
superfície dos implantes inicia uma reação do hospedeiro que, na mucosa perimplantar, se
caracteriza pelo estabelecimento de uma resposta inflamatória. Essa resposta inflamatória
pode ficar restrita à mucosa (mucosite) ou se estender ao tecido ósseo (perimplantite),
podendo comprometer a manutenção da osseointegração (ZITZMANN et al., 2002).
A micro-infiltração na interface implante-componente protético pode permitir a
passagem de fluidos e bactérias, independente do sistema de implante. A incidência de cargas
e o desaparafusamento do pilar protético podem aumentar a infiltração, enquanto a ótima
adaptação dos componentes, mínimo micromovimento do pilar protético e ótimo
planejamento protético e oclusal são fatores que podem prevenir ou minimizar a
microinfiltração (GROSS, ABRAMOVICH, WEISS, 1999).
Os espaços formados entre os componentes de implantes podem exercer uma
influência negativa sobre as condições dos tecidos circunjacentes. A colonização bacteriana
na porção interna de implantes osseointegrados devido à infiltração foi demonstrada em
diversos sistemas (QUIRYNEN, VAN STEENBERGHE, 1993; JANSEN, CONRADS,
RICHTER, 1997; GUINDY et al., 1998; PIATTELLI et al., 2001).
Considerando-se que a desadaptação entre o implante e o pilar protético influencia os
níveis da crista óssea, é possível que o tamanho da desadaptação e a subseqüente invasão
bacteriana da interface exerçam um importante efeito na saúde perimplantar. Sistemas de
implantes que apresentam interface implante-componente protético em sua configuração
estarão associados com mudanças biológicas, independentemente do tamanho da
desadaptação (KING et al., 2002).
O nível da perda óssea interproximal em implantes de hexágono externo pode diminuir
devido a um sistema conhecido com Platform Switching™ (mudança de plataforma), onde um
abutment com plataforma restauradora menor do que o diâmetro da plataforma do implante é
colocado assim que o implante é exposto à cavidade bucal (CARPENTIERI, 2005). Essa
conexão posiciona a interface I-P mais centralmente ao eixo do implante, afastando-a da crista
óssea (BAUMGARTEM et al., 2005).
Figura 14. Conceito Platform Switching™ (mudança de plataforma) em implantes de hexágono externo
BAUMGARTEN et al. (2005) afirmam que a habilidade dos implantes de plataforma
expandida em reduzir ou eliminar o perda da crista óssea traz significantes benefícios clínicos
funcionais e estéticos.
LAZARRA e PORTER (2006) sugeriram que a proximidade do infiltrado inflamatório
do pilar com a crista óssea pode explicar, em parte, as observações biológicas e radiográficas
de perda óssea ao redor de implantes de duas peças expostos e restaurados. Esses autores
sugeriram que a mudança de plataforma afasta o infiltrado inflamatório da crista óssea,
fazendo com que ocorra pouca ou nenhuma remodelação óssea perimplantar. Esta hipótese é
baseada em pesquisas que demonstram que a contaminação bacteriana na interface bacteriana
parece provocar uma resposta inflamatória e conseqüente perda óssea (ERICSSON et al.,
1995; PERSSON et al., 1996).
A emergencia do componente protético no centro do implante proporciona uma
situação favorável para a manutenção da crista óssea periimplantar e de tecidos moles com
uma melhor qualidade, devido a uma maior faixa de tecido conjuntivo sobre a plataforma do
implante (LAZARRA e PORTER, 2006).
Figura 15. Emergência do componente protético no centro do implante.
Figura 16. Tecido mole de melhor qualidade devido à maior faixa de
tecido conjuntivo sobre a plataforma do implante.
Os benefícios desta solução são funcionais, na medida em que mantém o nível ósseo,
mas também estéticos, devido à manutenção dos tecidos moles periimplantares (GARDNER,
2005). O menor diâmetro do componente protético permite um aumento do volume tecidos
moles peri-implantares, constituindo uma barreira eficaz contra a penetração bacteriana e
migração apical do epitélio do sulco, que conduziriam a uma reabsorção óssea (BELCASTRO
et al, 2008).
As principais indicações do implante de plataforma modificada são: em locais em que
seja possível colocar um implante largo, mas o espaço protético é limitado; em áreas estéticas
onde a preservação da crista óssea é essencial e em locais onde implantes curtos serão
utilizados (BAUMGARTEN et al.,2005).
Para se conseguir este efeito, a colocação do implante deve ser feita ao nível ou abaixo
da crista óssea. É importante que o abutment reduzido seja colocado no dia em que o implante
e exposto ao meio bucal, não devendo ser utilizado após o estabelecimento do espaço
biológico ao redor da interface implante/abutment convencional (BAUMGARTEN et
al.,2005).
HÜRZELER et al. (2007), através de um estudo prospectivo, observaram que
implantes com abutment de diâmetro reduzido em relação à sua plataforma limitam a
reabsorção da crista óssea e preservam o nível ósseo periimplantar. Nesse estudo, mesmo 1
ano após a restauração final dos implantes, diferenças estatisticamente significantes na altura
óssea periimplantar eram observadas quando se comparou implantes com abutments de
plataforma modificada e implantes reabilitados com componentes protéticos convencionais,
ou seja, abutment com mesmo diâmetro da plataforma do implante.
PUCHADES-ROMAN, PALMER e PALMER (2000) realizaram um estudo para
avaliar se o projeto do implante, especialmente da interface implante-componente protético,
poderia influenciar as dimensões e a saúde dos tecidos perimplantares, incluindo o nível da
crista óssea. Quinze implantes unitários Brånemark e 15 Astra Tech, que estiveram em função
por um mínimo de dois anos, foram avaliados em relação ao acúmulo de biofilme bacteriano,
profundidade de sondagem e sangramento a sondagem, sendo então comparados ao dente
contra-lateral. Os implantes Brånemark apresentaram profundidade de sondagem
significativamente maior do que os implantes Astra Tech e o primeiro contato osso-implante
mais próximo da interface I-P foi encontrado nos implantes Astra Tech. Os autores
concluíram que o projeto e a localização da interface I-P influenciaram o espaço biológico.
NORTON (2006) também aponta excelentes resultados de manutenção da crista óssea
com implantes Astra Tech ST (Single Tooth). Este implante tem um design baseado em
estudos que demonstram que a interface cônica entre o implante e o abutment (que
proporciona melhor estabilidade biomecânica e um melhor contorno gengival), as micro-
roscas na porção cervical e a superfície rugosa podem contribuir para a redução do stress na
crista óssea, quando os implantes são colocados em função oclusal.
http://www.astratech.com/Library/716917.pdf
Figura 17. O implante Astra Tech ST (Single Tooth).
Um estudo in vitro foi realizado por DIBART et al. (2005) com o objetivo de testar se
o selamento promovido pelo travamento cônico usado na conexão implante-componente
protético seria capaz de prevenir a invasão por microorganismos orais. Em uma primeira fase,
dez conjuntos formados por implante e pilar protético que não utiliza parafusos, do sistema
Bicon® (Boston, MA) foram imersos em um caldo de bactérias contendo Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Streptococcus oralis e Fusobacterium nucleatum por 24 horas. Os
pilares foram então separados dos implantes e a presença de bactérias avaliada por meio de
microscopia eletrônica de varredura. Nenhuma bactéria foi detectada no interior dos implantes
testados. Na segunda fase, os pilares foram inoculados com uma pequena gota de um gel com
bactérias e montados nos implantes. Esses conjuntos foram incubados em um caldo nutriente
estéril por 72h e amostras recolhidas para avaliar a presença de bactérias. Novamente,
nenhuma bactéria foi detectada no meio nutriente ou nas placas de Agar. O sistema locking
taper (travamento cônico) demonstrou in vitro ser selado hermeticamente contra a invasão
bacteriana.
A conexão protética representa uma área de importância crucial no contexto da
reabilitação implantossuportada, uma vez que pode ser considerada como um ponto de menor
resistência do ponto de vista tanto mecânico, quanto biológico e estético. A falha mecânica
dos elementos estruturais (desaperto dos parafusos protéticos) é o maior inconveniente de
conexões das próteses tipo parafusadas. A interface cônica apresenta vantagens em
comparação com a união por parafuso, uma vez que elimina os problemas de afrouxamento
ou fratura, garantindo uma solução protética de maior confiabilidade. Sem entrar em questões
relacionadas com o contexto mecânico da prótese, de especial importância são aquelas
relacionadas com aspectos biológicos, incluindo a manutenção da crista óssea, que também
são afetados pelo tipo de interface protética. O deficiente selamento marginal, típico das
conexões aparafusadas, associdado a micromovimentos na interface implante-componente
protético e à transmissão de carga máxima à crista, poderia ser responsável pelo padrão típico
de remodelação óssea nesta região, que é observada nos implante convencionais que fornecem
conexões tipo rosca. Por outro lado, o excelente selamento marginal típico das interfaces
cônicas, bem como a falta de micromovimentos, associada à transmissão da carga em todo o
corpo do implante, podem ser fatores relevantes nos melhores resultados de manutenção da
crista óssea observados sistematicamente nestes tipos de implantes (BELCASTRO et al,
2008).
Figura 18. Aspecto clínico e radiográfico de manutenção da crista óssea periimplantar.
Neste contexto, parece particularmente interessante o estudo de ERICSSON et al.
(2005), no qual, usando uma conexão convencional parafusada ao implante em um estudos
com cães, era observada constantemente a presença de um infiltrado inflamatório em torno da
prótese, o que foi apontado como a possível causa da reabsorção óssea de cerca de 1 mm, o
que normalmente ocorre após um ano de função. Muito interessante também é o estudo de
TENENBAUN et al. (2003), também realizado em cães, mas usando sempre um implante
com conexão protética de interface cônica. Este estudo evidencia a ausência de infiltrado
inflamatório nos tecidos moles peri-implantares.
A ausência de micromovimentos na interface protética associada com a redução
drástica do microgap, como foi demonstrado por estudos de WENG et al. (2004, 2005),
DIBART et al. (2005) e ECCELLENTE et al. (2002), permite a manutenção óssea
periimplantar a um nível quase idêntico ao do momento de instalação do implante. Assim, se
as necessidades estéticas exigirem, existe a possibilidade de um posicionamento do implante
abaixo da crista óssea, com pleno respeito à biologia óssea e aos tecidos periimplantares. A
ausência de infiltrado inflamatório peri-implantar determina igualmente um elevado nível de
saúde dos tecidos moles com impacto significativo para a estética gengival da prótese
implantossuportada (BELCASTRO et al., 2008).
Figura 19. Seqüência clínica de reabilitação unitária com implante de interface protética cônica.
A mudança de plataforma artificialmente produzida pela redução do diâmetro do
componente protético em relação à plataforma dos implantes convencionais, ou, pior ainda,
pelo aumento do implante comparado ao diâmetro do componente, não é útil para manter a
crista óssea, uma vez que não permite uma redução de microgaps e micromovimentos,
variáveis realmente importantes relacionadas à manutenção da crista óssea (BELCASTRO et
al., 2008).
4 RELATO DE CASO
4.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANEJAMENTO DO CASO
Paciente M.E.V.S., sexo feminino, 50 anos de idade, foi encaminhada por seu
cirurgião-dentista para avaliação do dente 22, com diagnóstico de reabsorção radicular
externa. Ao exame clínico, observou-se que os tecidos periodontais apresentavam-se em boas
condições, com manutenção das papilas, boa faixa de mucosa ceratinizada e ausência de
sinais clínicos de infecção.
Figura 20. Aspecto clínico inicial do incisivo lateral superior esquerdo
A radiografia periapical do dente 22 mostrou tratamento endodôntico satisfatório e
presença de pino intra-radicular de fibra de vidro. O exame radiográfico comprovou a
presença de reabsorção externa e área radiolúcida na face distal do terço médio da raiz
sugestiva de perfuração radicular. Constatou-se também que, após a extração do referido
elemento dentário, haveria remanescente ósseo para a fixação de um implante. Em razão das
condições clínicas gerais e locais favoráveis demonstradas pela paciente, bem corno das suas
necessidades funcionais e estéticas, foi indicado a remoção do dente, instalação de um
implante submetido a carga protética imediatamente à sua instalação.
Figura 21. Radiografia periapical inicial do incisivo lateral superior esquerdo
Concluídas as avaliações e indicações para o caso, foram realizadas moldagens de
ambas as arcadas dentárias do paciente e posterior confecção do guia cirúrgico.
Figura 22. Modelo de gesso para confecção do guia cirúrgico e da coroa provisória
Figura 23. Preparo do modelo de gesso até a broca 2.0 e confecção de guia em silicona
Figura 24. Vista vestibular do guia de silicona em posição
Figura 25. Vista oclusal do guia de silicona em posição
Figura 26. Vista oclusal do guia de silicona em posição
Baseado na avaliação óssea quantitativa da área, foi indicada a instalação de um
implante Kopp ® (Sistema Friccional, Curitiba, PR, Brasil) de 3,75mm de largura por 13 mm
de comprimento. Os implantes Kopp ® friccionais funcionam através do princípio de contato
mecânico entre duas superfícies justapostas com ângulo muito pequeno (1.25°). Existe união
direta de metal com metal, onde não há rotação e invasão bacteriana. O abutment é acionado
dentro do implante ocorrendo uma alta pressão de retenção (KOPP, 2009).
Os implantes Kopp ® apresentam superfície texturizada porosa por jateamento e dupla
subtração ácida escalonada, além de diversas características favoráveis à manutenção da crista
óssea periimplantar, tais como: ausência de superfície polida; presença de roscas até o terço
cervical; módulo da crista do implante com angulação de 60°; selamento bacteriano entre o
implante e o abutment; interface protética cônica com ausência de parafusos para fixação da
prótese e utilização de componentes protéticos reduzidos em relação à plataforma do implante
(Platform Switching™) (KOPP, 2009).
Figura 27. O implante friccional kopp
4.2 ETAPA CIRÚRGICA
Inicialmente, foram realizadas anestesias terminal infiltrativa e palatina. Em segui-
da, foi realizada a sindesmotomia, com o intuito de liberar as fibras gengivais e dar acesso ao
ligamento periodontal, o qual foi descolado com a finalidade de não romper o contorno
gengival e manter a papila em posição, evitando perda óssea e deslocamento do arcabouço
côncavo regular existente. Com isso, conseguiu-se realizar a extração atraumática do
elemento dentário. A partir daí, iniciou-se a osteotomia, avaliando-se sempre a posição ideal
do implante associada à posição da futura prótese.
Figura 28. Extração atraumática do dente 22
Figura 29. Dente 22 extraído
Figura 30. Guia cirúrgico em posição
Figura 31. Preparo do alvéolo cirúrgico
A seqüência cirúrgica das perfurações seguiu o protocolo convencional de diâmetros
progressivos, atentando-se para o posicionamento mesiodistal e vestibulolingual do implante.
A osteotomia foi iniciada com a broca lança na posição ideal. Posteriormente, foi utilizada
broca de 2,0 mm com indicador de direção a fim de se verificar a necessidade de ajustes na
orientação do implante. Seguiu-se com a broca 2.8 e posterior instalação do implante.
A fixação foi realizada em 20 RPM, mantendo o implante em torno de 4 mm abaixo
da futura margem gengival. O travamento foi realizado com torque de 50 N/cm, o que revelou
estabilidade primária suficiente para a utilização da filosofia de carga imediata.
Figura 32. Implante Kopp® 3,75 x 13mm instalado 4mm abaixo da margem gengival
4.3 ETAPA PROTÉTICA
Concluída a etapa cirúrgica, preparou-se o Munhão I 3,5 x 13mm ® com disco de
óxido de alumínio e broca carbide 1557, utilizando-se o suporte de laboratório kopp® +
conexão I para laboratório kopp ®, de forma a personalizar o abutment ao nível gengival,
interproximal e oclusal. Após o preparo do componente protético, o provisório foi
confeccionado com resina acrílica, tendo o perfil de emergência baseado na linha marginal
gengival.
Figura 33. Munhão I 3,5 x 13mm
Figura 34. Munhão I personalizado no análogo
Figura 35. Prova do munhão I personalizado em boca
Figura 36. Adaptação da provisória no munhão preparado (observar o perfil de emergência)
Após a prova do munhão e da provisória em boca, procedeu-se o ajuste oclusal. Em
seguida, o conjunto foi removido para a cimentação extra-oral. Após remoção dos excessos de
cimento fora da boca, o conjunto munhão-provisória foi readaptado e ativado em boca com o
bate conexão e prótese kopp ®.
Figura 37. Cimentação extra-oral da coroa provisória
Figura 38. Remoção dos excessos de cimento
Figura 39. Adaptação da provisória em boca
Figura 40. Ajuste oclusal
4.4 CONTROLE POSTERIOR
Concluídos os procedimentos clínicos e estando o implante em condições adequadas
de estética e função, o paciente foi liberado para utilizaçào do mesmo. O controle clínico foi
realizado em intervalos regulares de 07, 15, 30, 45 dias, 02, 03, 04 e 06 meses.
O controle radiográfico foi realizado imediatamente após a instalação do implante,
após a instalação da prótese, após 30 dias, após 04 e 06 meses.
Figura 41. Rx pós-operatório imediato
Figura 42. Rx pós-operatório imediato (observar Platform Switching™)
Figura 43. Rx após 6 meses (observar manutenção da crista óssea periimplantar)
Quanto aos aspectos clínicos apresentados após a instalação do implante e da prótese,
demonstram serem satisfatórias, sem a ocorrências de sinais ou sintomas que indiquem
qualquer tipo de irregularidade no processo de osseointegração. Transcorrido um período de
180 dias, o paciente relata uma satisfação estética, bem corno um estado funcional semelhante
aos demais dentes da cavidade bucal.
Posteriormente, controles longitudinais serâo efetuados para futuras avaliações.
5 DISCUSSÃO
A perda precoce da crista óssea tem sido observada ao redor da porção perimucosa dos
implantes dentários por décadas. As hipóteses atuais para a causa dessa perda variam da
rebatimento do retalho durante a cirurgia, preparo da osteotomia, posição do microgap entre o
implante e o abutment, micromovimento dos componentes do abutment, invasão bacteriana,
estabelecimento da distância biológica e fatores de estresse (TOLJANIC et al. ,1999; OH et
al., 2002; CHUNG et al., 2007; TAWIL, 2008; BOURI et al., 2008).
Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos distintos
desenhos de implantes e determinadas características tem se mostrado bastante eficazes na
tentativa de eliminar ou, pelo menos, minimizar esta perda (MISCH & BIDEZ, 2006).
Implantes de superfície tratada têm perda óssea significativamente menor quando
comparados aos implantes de colar usinado (ZECHNER et al.,2004).
Em relação ao design do módulo da crista do implante, alguns autores observam bons
resultados de manutenção da crista óssea periimplantar em implantes com micro-roscas no
terço cervical (SHIN et al., 2006), outros, entretanto, afirmam que esse design podem resultar
em perda de estabilidade primária e conseqüente perda óssea, pois este tipo de sulco não
promove contato íntimo do implante dentário com o tecido ósseo (PADOVAN et al., 2008).
Um módulo de crista angular com mais de 20°, com uma textura de superfície que
aumenta o contato ósseo, resultará em um leve componente compressivo benéfico ao osso
contíguo e diminuirá o risco de perda óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).
O microgap entre o implante e o componente protético exerce uma influência negativa
sobre as condições dos tecido periimplantares (QUIRYNEN, VAN STEENBERGHE, 1993;
JANSEN, CONRADS, RICHTER, 1997; GUINDY et al., 1998; PIATTELLI et al., 2001).
O afastamento desse microgap da região da crista óssea, através da redução do
diâmetro do componente protético em relação à plataforma do implante, reduz ou elimina a
perda óssea, trazendo significantes benefícios clínicos funcionais e estéticos
(BAUMGARTEN, 2005.)
O menor diâmetro do componente protético permite um aumento do volume tecidos
moles peri-implantares, constituindo uma barreira eficaz contra a penetração bacteriana e
migração apical do epitélio do sulco, que conduziriam a uma reabsorção óssea (LAZARRA e
PORTER, 2006).
Entretanto, alguns autores afirmar que apenas a redução do diâmetro do componente
protético em relação à plataforma do implante não é suficiente para eliminar a perda óssea. É
de extrema importância, não só o distanciamento, mas a eliminação do microgap e de
micromovimentos na interface protética (BELCASTRO et al., 2008).
O deficiente selamento marginal, típico das conexões protéticas do tipo parafusadas,
associado a micromovimentos na interface implante-componente protético e à transmissão de
carga máxima à crista, pode ser responsável pelo padrão tipo de remodelação óssea nesta
região (BELCASTRO et al., 2008).
Por outro lado, a interface protética cônica, que oferece excelente selamento marginal,
ausência de micromovimentos, melhor padrão de transmissão de carga e emergência do
componente protético no centro do implante proporciona uma situação totalmente favorável
para a manutenção da crista óssea periimplantar (WENG et al.,2004, 2005; DIBART et al.,
2005 e ECCELLENTE et al. , 2002).
.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após esta revisão bibliográfica, fica claro que a causa da perda prematura da crista
óssea vem sendo muito discutida, entretanto as conseqüências clínicas desta perda não trazem
dúvidas de que a Implantodontia, desde o diagnóstico, plano de tratamento, estágios
cirúrgicos e protéticos, deve se concentrar em sua eliminação. Além disso, torna-se evidente
que apenas distanciar o microgap da crista óssea não é suficiente para evitar sua perda, e que
mudanças adicionais devem ser feitas no design do implante. Essa discussão impulsiona o
esforço científico e o desenvolvimento tecnológico na direção da implementação de
novas abordagens cirúrgicas e projetos de implantes que minimizem esse efeito, tendo como
objetivo a redução do fenômeno de perda óssea marginal perimplantar e seu potencial
risco no comprometimento dos resultados clínicos em regiões estéticas.
No atual momento da Implantodontia, as principais características do design dos
implantes e da interface implante abutment que parecem ser mais eficazes na manutenção da
crista óssea periimplantar são:
1. Tratamento de superfície em todo o corpo do implante, inclusive no módulo da crista
do implante;
2. Módulo da crista do implante com angulação superior a 20°
2. Utilização de componentes protéticos de diâmetro reduzido em relação à plataforma
do implante (preferencialmente de interface cônica)
3. Posicionamento da interface implante-componente protético 4mm subgengival para
respeito às distâncias biológicas.
Os implantes friccionais Kopp ® (Sistema Friccional, Curitiba, PR, Brasil)
possuem todas as características mencionadas acima e têm se mostrado bastante eficazes na
manutenção da crista óssea periimplantar nos mais diversos cenários clínicos, entretanto
outros estudos devem ser realizados para a comprovação científica desta evidência.
Além dos aspectos descritos acima, é importante ressaltar que existem outros
fatores que influenciam a manutenção óssea periimplantar. Alguns estão relacionados com a
técnica cirúrgica, tais como a preservação da cortical, em especial o vestibular, ou a escolha
do diâmetro correto implante, que deve necessariamente ser cercado por pelo menos 1 mm de
osso em todo o perímetro. Do mesmo modo, a aplicação de técnicas cirúrgicas avançadas,
como a expansão horizontal crista ou instalação de implantes imediatos pós-extração, podem
ser seguidas por uma remodelação óssea da crista acima da média.
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