Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres.

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Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres
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  • Infections, bactrimies, SIRS, sepsis et autres
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  • Dfinitions Infection vs. colonisation l La notion dinfection implique la notion dune rponse inflammatoire mme bas bruit contre lagent infectieux Bactrimie : prsence de bactries viables dans le sang l Attention aux contaminations de lhmoculture l Certaines bactrimies sont asymptomatiques l Mais jusqu 55% de SIRS chez les patients bactrimiques hospitaliss
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  • Bactrimies Certaines bactrimies sont tout fait asymptomatiques l Brossage, soins dentaires l Dispositifs demeure (sondes urinaires, cathters centraux) l Endoscopies diverses
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  • Dfinitions : SIRS Syndrome de rponse inflammatoire systmique (SIRS) deux des critres suivants : l Temprature > 38.5 ou < 35.0 l Frquence cardiaque > 90/minute l Frquence respiratoire > 20/minute ou PaCO2< 32 mmHg ou ventilation artificielle l Globules blancs > 12000/mm3 ou 10%
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  • Dfinitions : Sepsis SIRS + vidence dune infection = Sepsis l Soit preuve par examen direct ou culture au niveau du sang, de lurine, du sputum ou dun autre milieu normalement strile l Soit mise en vidence directe dun foyer dinfection (plaie purulente, perforation intestinale, etc
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  • Dfinitions Sepsis svre l Sepsis + un signe dhypoperfusion ou de dysfonction dun organe PAS 90 mm Hg ou PAM 70 mm Hg pendant 1 heure malgr remplissage et amines vasopressives Dbit urinaire 0.5 mk/kg pendant 1h ou dialyse Pa0 2 /Fi0 2 250 si autres organes atteints ou 200 si poumon seulement atteint Atteinte hpatique Altration brutale tat de conscience ou EEG altr Plaquettes < 80.000/mm3 ou vidence de CIVD Mtabolique : pH 7.3 ; lactates > 1.5 limite normale
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  • Dfinitions : choc septique Choc septique = sepsis svre + l PA < 60 mm Hg (ou 5 g/kg pour maintenir PA > 60 mm Hg
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  • Epidmiologie
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  • Frquence et pronostic 1.5% des causes dhospitalisation Mortalit l Sepsis : 6% l SIRS : 7% l Sepsis svre : 20% l Choc septique : 46% Cot lev : prise en charge dun sepsis svre : 25.000
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  • Facteurs favorisant le dveloppement dun sepsis l Bactrimie l Age avanc (>65 ans) l Comorbidit (cancer, insuffisance rnale, insuffisance hpatique, diabte, SIDA)
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  • Facteurs associs un mauvais pronostic Rponse inflammatoire anormale (hypothermie, leucopnie) Comorbidit, malnutrition, neutropnie, soins intensifs Age Site initial l Meilleur pronostic pour urosepsis Microorganisme en cause l Nosocomial plus grave que communautaire l Pseudomonas, candida albicans, Qualit et promptitude de lantibiothrapie
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  • Dterminer si le SIRS est dorigine infectieuse
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  • Rechercher un foyer
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  • Identifier des manipulations ou interventions rcentes Soins dentaires Toute manuvre endoscopique l Cystoscopie l CPRE l Arthroscopie Toxicomanie Intervention chirurgicale
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  • Diagnostiquer et valuer des affections sous-jacentes Neutropnie Valvulopathie Splnectomie Comorbidits classiques
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  • Rechercher un cathter infect Rechercher linfection sur cathter I.V. l Signes locaux souvent absents pour les cathters centraux l Retrait du cathter et mise en culture, + hmocultures diagnostic certain si mme germe sur les 2 prlvements dfaut, diagnostic probable si signes locaux rsolution de la fivre aprs retrait du cathter au contraire, le cathter laiss en place, persistance de la fivre malgr antibiotique appropri
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  • Prlever des hmocultures Acte mdical dune importance cruciale Prlever les hmocultures avant le dbut de lantibiothrapie Eviter les contaminations l Dsinfecter correctement la peau au site de prlvement l Dans la mesure du possible, ne pas prlever les hmocultures sur des cathters
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  • Prlever des hmocultures Paire dhmocultures l Arobies + anarobies Selon les cas de deux quatre paires l Quatre paires ncessaires Si diagnostic diffrentiel dune contamination peut se poser Si antibiothrapie pralable Volume minimal : 10 ml par hmoculture (chez ladulte)
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  • Prlever des hmocultures Dlai entre les prlvements l Idalement >1h l Si patient en situation critique, faire les prlvements conscutivement sur sites diffrents Intprter les rsultats en fonction des germes et de la clinique
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  • Les marqueurs biologiques dinfection bactrienne Les marqueurs habituels dinflammation ne sont pas discriminants (CRP) Deux nouveaux marqueurs en valuation l TREM-1 soluble (Triggering receptor expressed on myeloid cells) Sensibilit 96% Spcificit 89% l Procalcitonine Chez patients non chirurgicaux cut off 1 ng/ml Spcificit : 94%
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  • Pathognie : TLR!
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  • Traitement des phnomnes septiques 1. Rapidit du diagnostic 2. Traitement adquat de linfection (geste chirurgical et antibiothrapie large-spectre) 3. Remplissage et support inotrope
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  • Autres traitements des tats septiques Protine C active recombinante
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  • APC Proprits l Anticoagulantes l Antiinflammatoires l Cytoprotectrices l Antiapoptotiques l Angiogniques
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  • Eliminer rapidement le stimulus microbien Drainage, ponction, dbridement, acte chirurgical, retrait matriel contamin Antibiothrapie l Empirique l Cible sur germe identifi par la culture
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  • Microorganismes les plus souvent impliqus Communaut Nosoco Neisseria
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  • Antibiothrapie empirique Est-il utile dutiliser une association de deux antibiotiques pour traiter un sepsis bactries Gram-?
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  • Traitements combins (pour germe sensible chacun des deux agents) Probablement inutiles dans la majorit des cas (et entranant des effets secondaires) Rserver aux cas de neutropnie et aux patients en soins intensifs Vis--vis de certains germes : Pseudomonas?
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  • Antibiothrapie empirique (communautaire) Patient neutropnique l C4 (cfpime) 2g TID ou PIP/tazo 4g 4x IV + amikacine 20 mg/kg IV l Si mucosite ou cathter implantable ajouter vancomycine 15 mg/kg bid Patient non neutropnique l Pas dantibiothrapie pralable Amoxyclav 1g 4x ou cfuroxime 1.5g tid IV l Antibiothrapie pralable Ceftriaxone (2g qd) +/- gentamycine
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  • Antibiothrapie empirique Patient hospitalis l Neutropnie C4 ou Pip/Tazo+amikacine l Sans neutropnie 5 jours hospitalisation Cefepime ou pip/tazo + amikacine + vanco (en fonction du risque de MRSA)
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  • Antibiothrapie empirique Patient neutropnique l Si fivre persiste aprs 5 jours dantibiothrapie empirique (p.ex. C4+ pnicilline antipseudomonale) inclure amphotricine B
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  • Septicmies staphylococciques Origines Infections cutanes Contamination d un corps tranger l cathter I.V., prothses l Cause frquente de sepsis nosocomial Toxicomanie Indtermine Dans un contexte communautaire, une septicmie staphylococcique est trs souvent associe une endocardite (60%)
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  • Septicmies staphylococciques Manifestations cliniques Etat septicmique Localisations secondaires trs frquentes (20% des cas) l ostomylite aigu l staphylococcie pulmonaire hmatogne l endocardites l abcs para-nphrtique l abcs pidural l autres
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  • Traitement des septicmies staphylococciques ( aprs geste la porte d entre, S.N. ) Traitement initial l Flucloxacilline, 4 x 1-2 gr.I.V. Rvision du traitement selon l antibiogramme l Pnicilline G si germe sensible ( R ) l Si rsistance la Mthicilline ou l oxacilline Vancomycine 2 x 1 gr.I.V. Teicoplanine 400 mg / 12h, 3 doses, puis 400 mg / 24h. Si allergie aux pnicillines l Vancomycine ou teicoplanine
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  • Vancomycine et beta lactamines Sur un Staphylocoque dor sensible (MSSA), la vancomycine est moins efficace quune pnicilline anti- staphylococcique.
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  • Septicmies Staphylocoques coagulase ngatifs (S.epidermidis, saprophyticus, haemolyticus,) Circonstances dapparition l corps trangers l ostomylites, surtout nosocomiales sternotomie, p.ex. l neutropnie Diagnostic l au moins 2 hmocultures positives
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  • Traitement des Septicmies staphylocoques coagulase ngatifs Approche mdico-chirurgicale l endocardites, infections sur prothses on peut tenter de conserver un port-a-cath Monothrapie: Vancomycine ou Teicoplanine Association Vancomycine + Rifampicine
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  • Les biofilms
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  • Efficacit limite des antibiotiques pour les microorganismes en biofilm sur matriel tranger
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  • Intrt de la rifampicine si infection sur matriel artificiel (valve, porth-a-cath, prothse vasculaire, prothse articulaire) ou ncrotique (squestre osseux) Jamais en monothrapie (rsistances rapides) Pas de remboursement de la mutuelle
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  • Septicmies germes Gram-ngatifs Facteurs favorisants Septicmies secondaires l Origine urinaire obstacles, sonde urinaire l Origine respiratoire colonisation oro-pharynge, trachotomie, contaminations dappareillage, d arosol l Origine digestive obstructions, perforations; voies biliaires, cirrhose Septicmies primaires l cathters, prothses l neutropnie
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  • Septicmies germes Gram-ngatifs Manifestations cliniques l tat septicmique l localisations secondaires ( rares ) l sepsis svre, choc septique ( 40% ) Traitement l mesures thrapeutiques au niveau de la porte d entre l C2, C3, C4 +/- A.G.
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  • Septicmies germes Gram-ngatifs Facteurs conditionnant le pronostic Affections sous-jacentes l neutropnie l diabte l cirrhose l I.R.A. l dfaillance respiratoire Age Caractristiques de la septicmie l source de l infection l grade et svrit de la septicmie l complication d emble Traitement l dlai d instauration l adquat vs inadquat
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  • Chocs toxiques superantigniques
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  • Superantignes
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  • Choc toxique staphylococcique Circonstances d apparition- pathognie l dcrit initialement chez des femmes en priode menstruelle l actuellement, dans les 2 sexes l d une exotoxine pyrogne de Staph.aur TSST-1 Manifestations cliniques l Fivres, rash rythmateux, choc, atteites multi-organiques l germe isolable localement, hmocultures ngatives Traitement l traitement du choc l traitement anti-staphylococcique I.V.
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  • Choc toxique streptococcique Streptococoque pyogenes (Streptocoque groupe A) l Pharyngites, tonsillites, otites moyennes, scarlatine, rysiples, cellulites, impetigo, fasciite ncrosantes, etc. l flesh eating bacteria l Exotoxines dont A, B et C l Exotoxine A responsable du choc toxique l Superantigne!
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  • Choc toxique streptococcique Circonstances de dveloppement - pathognie l lsion des tissus mous, traumatique, chirurgicale l infection streptococcique invasive cellulite, fasciite ncrosante, myoncrose l rle d exotoxines pyrognes manifestations cliniques l signe d appel: violente douleur locale l tat de choc + dfaillance multi-organique l souvent ruption rythmateuse, puis desquammation l isolement de streptocoques localement et par hmoculture Traitement l dbridement chirurgical prcoce l antibiothrapie I.V.: Pnicilline+Clindamycine (inhibe la scrtion de toxine) l traitement du choc
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