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INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE: PREVALENCIA, INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Máster Universitario en Enfermedades Infecciosas y Salud Internacional

Curso 2015-2016

Trabajo Fin de Máster

Autor: Zaida García Rey

Tutor académico: Sergio Padilla Urrea

2

RESUMEN

Objetivos: La infección por C.difficile es actualmente la primera causa de diarrea

nosocomial en los países desarrollados. Su epidemiologia ha sufrido importantes

cambios recientemente, con un incremento del número y severidad de los casos,

peor respuesta a tratamientos convencionales y mayor porcentaje de recaídas.

Conocer la prevalencia en nuestro entorno y el cumplimiento de las normas

preventivas una vez detectada la infección son claves para combatir el problema.

Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo de pacientes

hospitalizados en Hospital General Universitario de Castellón en el periodo

comprendido entre el 1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2015, con

detección positiva para C.difficile en heces.

Resultados: Se identificaron 65 pacientes de un total de 21.658 ingresos en el

periodo de estudio con una tasa de frecuencia de 10,54 casos por 10.000

pacientes hospitalizados y una incidencia de 8.14 por 10.000 pacientes en 2013,

9.80 en 2014 y 13.72 en 2015.

Los factores que se encontraron asociados a recidiva y muerte fueron la edad

avanzada y la estancia hospitalaria prolongada y las comorbilidades más

frecuentes la hipertensión arterial, la insuficiencia renal crónica y la presencia de

alguna neoplasia.

Palabras clave: Clostridium difficile, factores de riesgo, infección nosocomial,

diarrea asociada al cuidado de la salud

3

ABSTRACT:

Objectives: C.difficile infection is currently the leading cause of nosocomial

diarrhea in developed countries. Its epidemiology has recently undergone

significant changes with an increase in the number and severity of cases, poorer

response to conventional treatments and higher relapse rate. Knowing the

prevalence in our environment and compliance with preventive rules after

detecting the infection are key to combat the problem.

Materials and methods: Retrospective cohort study of patients hospitalized at

Hospital General Universitario de Castellón in the period from January 1, 2013 to

December 31, 2015, with positive test for C. difficile in dregs.

Results: 65 patients with a total of 21,658 revenue identified in the study period

with a frequency of 10.54 cases per 10,000 hospitalized patients and an

incidence of 8.14 per 10,000 patients in 2013, 9.80 in 2014 and 13.72 in 2015.

The most commonly found associated factors were advanced age and prolonged

hospital stay and the most frequent comorbidities hypertension, chronic renal

failure and the presence of any malignancy.

Keywords: Clostridium difficile infection, risk factors, nosocomial infection,

diarrhea associated with health care

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ÍNDICE

1.- Introducción…………………………………………………………………..5

2.- Justificación…………………………………………………………………..9

3.- Objetivos……………………………………………………………………..10

4.- Fuentes de información y ámbito de estudio…………………………….10

5.- Metodología………………………………………………………………….11

6.- Resultados…………………………………………………………………...14

7.- Discusión……………………………………………………………………..26

8.- Conclusiones…………………………………………………………………28

9.- Bibliografía…………………………………………………………………....29

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1.- INTRODUCCIÓN:

El C.difficile es un bacilo gram positivo esporulado, anaerobio estricto, que forma

parte de la flora fecal normal en el 1-3% de los adultos sanos de la comunidad y

en más del 20% de los adultos hospitalizados.1, 2, 3

Su transmisión es fecal-oral y el contagio se produce a partir de esporas que

persisten en el ambiente durante largo periodos de tiempo y son resistentes a un

gran número de desinfectantes y que son vehiculizadas por las manos del

personal sanitario.

Es la primera causa de diarrea nosocomial en los países desarrollados y uno de

los principales agentes etiológicos de la diarrea de adquisición comunitaria.4

Según datos del informe del último EPINE5 publicado el 22 de Junio de 2015,

tras el análisis de 276 hospitales y 57.142 pacientes, el C.difficile ocupa la

décima posición de microorganismos aislados de un total de 9.814, con un total

de 186 aislamientos (un 1.90% del total), responsable de un 3.09 % de

infecciones nosocomiales y un 0.96% en el ámbito comunitario.

La epidemiologia de la infección por C.difficile (ICD) ha sufrido importantes

cambios recientemente, tanto en Europa como en Estados Unidos, con un

incremento del número y severidad de los casos, peor respuesta a tratamientos

convencionales y mayor porcentaje de recaídas.

Estos cambios fueron atribuidos a la aparición y diseminación de la cepa

epidémica B1/NAP/027 en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Bélgica,

Alemania y Holanda. 1-3,6-8

De todos modos, el incremento de la ICD no puede atribuirse únicamente a esta

cepa y en Europa se han descrito brotes causantes por otros ribotipos como el

001, 053, 106 ó 078.

La ICD puede cursar con diversas manifestaciones clínicas de que oscilan desde

una diarrea leve o moderada hasta cuadros más severos de colitis

pseudomembranosa, megacolon tóxico y muerte.

6

Clasificación de la gravedad de la enfermedad (adaptado de Badagasarian et al.,

JAMA 2015):4

Todas las cepas de C.difficile toxigénico poseen un locus de patogenicidad

(PaLoc), cuyos genes son capaces de codificar exotoxinas, toxinas A, B y binaria,

causantes de la patogenicidad de la bacteria al producir daño tisular en el epitelio

colónico y la consecuente pérdida en la barrera intestinal y colitis neutrofílica.

Como factores de riesgo para el desarrollo de ICD, destacan la edad superior a

65 años, la estancia hospitalaria prolongada, la mayor severidad de la

enfermedad de base del paciente, el uso de nutrición enteral mediante sonda

nasogástrica, la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la

quimioterapia o el haber presentado un episodio previo.2,3,6

La infección suele ocurrir tras la administración de antibióticos en un 90% de los

casos.1, 9 La clindamicina, la ampicilina y las cefalosporinas son los antibióticos

más frecuentemente relacionados con la ICD, pero todos los antibióticos,

especialmente los de mayor espectro anaerobicida, pueden desencadenarla. El

riesgo se incrementa cuando se combinan diferentes antibióticos y de modo

prolongado.3, 10

Las pruebas de laboratorio para la detección de C.difficile no permiten diferenciar

entre colonización asintomática e infección clínica, por ello para el diagnóstico

7

de ICD deben cumplirse al menos dos criterios: por un lado la detección de toxina

y/o aislamiento de C.difficile toxigénico en heces en ausencia de otra causa para

la diarrea o evidencia colonoscópica o histopatológica de colitis

pseudomembranosa y por otro la presencia de diarrea (> 3 deposiciones no

formes en 24 horas) o bien evidencia de íleo o megacolon tóxico en técnicas de

imagen.4

Actualmente se utilizan para el diagnóstico de ICD, algoritmos multipaso que

detectan simultáneamente glutamato deshidrogenasa (GDH) y toxina A y/o B

mediante inmunoensayo combinados con técnicas moleculares. La GDH es una

enzima presente en la pared celular de cepas tanto toxigénicas como en las que

no lo son, por lo que un resultado positivo ha de confirmarse mediante la

detección de toxinas con lo que se incrementa la sensibilidad y la especificidad

de la técnica.

Los algoritmos, incluidos los propuestos por la Sociedad Americana de

Epidemiologia Hospitalaria (SHEA)11 y la Sociedad Europea de Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica (ESCMID)12 , sugieren realizar el diagnóstico

mediante algoritmos multipaso, como se muestra en la figura adjunta:4

8

El portador asintomático no requiere tratamiento y no está indicado realizar

pruebas diagnósticas en individuos asintomáticos salvo con fines

epidemiológicos.

Siempre que sea posible, se recomienda la supresión del antibiótico causante

del cuadro o su sustitución por otro con menor espectro anaerobicida.

C.difficile es sensible in vitro al Metronidazol y la Vancomicina. Destaca la

creciente resistencia a fluroquinolonas, tanto en cepas hipervirulentas

epidémicas como en las que no lo son.11-15

El tratamiento indicado dependerá de la severidad de la infección con una

duración de entre 10 y 14 días.

Uno de los esquemas terapéuticos más usado sería el siguiente15:

Primer episodio:

Infección leve o moderada: Metronidazol 500 mg 3 veces al día por

vía oral durante 10 días.

Infección grave: Vancomicina 125-500 mg 4 veces al día por vía

oral durante 14 días o Fidaxomicina 200 mg 2 veces al día por vía

oral durante 10 días.

Infección grave y complicada: Vancomicina 125-500 mg 4 veces al

día por vía oral o por SNG o 500ml de SF 4 veces al día con enema

rectal si íleo junto con Metronidazol 500 mg 3 veces al día por vía

oral durante 14 días

Primera recurrencia: Mismo esquema que el 1º episodio, estratificando al

paciente según severidad del episodio.

Segunda recurrencia: Vancomicina 125 mg 4 veces al día por vía oral

durante 14 días, seguidos de 125 mg 2 veces al día por vía oral durante

7 días, seguido de 125 mg 2 veces al día cada 48 horas durante 7 días,

seguido de 125 mg cada 72 horas durante 14 días ó Vancomicina 125 mg

4 veces al día por vía oral durante 10 días seguidos de pulsos de

Vancomicina 125mg cada 3 días/10 veces

Tercera o más recurrencia: Transplante de microbiota fecal.

9

El riesgo de recurrencia oscila entre un 20% tras la infección inicial hasta un 60%

tras múltiples recurrencias, siendo la tasa de recurrencia similar en la infección

nosocomial o adquirida en la comunidad.4 Los factores de riesgo para

recurrencia incluyen la edad superior a 65 años, un episodio inicial de ICD grave,

el uso concomitante de antibióticos y una carga elevada de la bacteria en heces.4

La mortalidad atribuida a ICD ha alcanzado el 6.9% en los brotes epidémicos

recientes y se incrementa de forma progresiva con la edad. Es prácticamente

nula en pacientes con sintomatología leve y se incrementa en los casos que

precisan cirugía.6

No se recomienda la confirmación microbiológica de curación en individuos

asintomáticos tratados pues la persistencia de la toxina no se relaciona con la

reaparición de la enfermedad.11-15

Los mecanismos de prevención están dirigidos a evitar el contagio y el desarrollo

de enfermedad en los pacientes infectados. La detección precoz de los casos, el

establecimiento del aislamiento de contacto hasta la resolución de la clínica, la

higiene de manos con agua y jabón (las soluciones alcohólicas no eliminan las

esporas) y una política racional sobre el uso de antibióticos, son las herramientas

clave para evitar la enfermedad y su transmisión en centros sanitarios.16

2.- JUSTIFICACIÓN:

Como se menciona en el apartado anterior del presente documento, la infección

por C.difficile es actualmente la primera causa de diarrea nosocomial en los

países desarrollados, pero debido a que no es una enfermedad de declaración

obligatoria en nuestro país, no existen datos oficiales acerca de la incidencia de

esta infección en España, aunque se estima que se producen anualmente 30.000

casos con un gasto asociado de más de 100 millones de euros.4

La justificación del presente estudio es conocer la prevalencia de la infección en

nuestro entorno así como el grado de cumplimiento de las normas preventivas

para disminuir la transmisión del C.difficile.

10

3.- OBJETIVOS:

3.1 Objetivo general:

Determinar la prevalencia de infección por C.difficile en pacientes hospitalizados

en el Hospital Universitario General de Castellón en el periodo comprendido

entre el 1 de Enero de 2013 y el 31 de Diciembre de 2015, así como determinar

las variables clínicas y socio-demográficas de los pacientes.

3.2 Objetivos específicos:

3.2.1 Determinar la prevalencia e incidencia de infección por C.difficile en los

pacientes seleccionados y el periodo de tiempo mencionado.

3.2.2 Analizar las variables clínicas y socio-demográficas en los pacientes con

infección por C.difficile.

3.2.3 Analizar los factores predictores de recidiva definida como la aparición de

sintomatología a las 8 semanas del episodio inicial tras tratamiento erradicador

correcto con nueva determinación de toxina en heces positiva.

3.2.4 Analizar los factores predictores de muerte por cualquier causa en los estos

pacientes durante el episodio de hospitalización estudiado.

3.2.5 Analizar el cumplimiento de las medidas preventivas recomendadas para

evitar la transmisión de la infección a nivel hospitalario.

4.- FUENTES DE INFORMACIÓN Y ÁMBITO DE ESTUDIO:

El Hospital General Universitario de Castellón es un centro hospitalario que cubre

el área sanitaria de la ciudad de Castellón y el área metropolitana de Castellón

con 316.364 habitantes (INE 2011).

Las fuentes de información del estudio serán la historia clínica de los pacientes

(tanto en formato físico como electrónico a través de los sistemas de gestión de

la historia clínica electrónica Mizar y Orion Clinic) y datos microbiológicos

obtenidos del sistema de gestión de laboratorio (GestLab®) con el que opera el

Servicio de Microbiología del Hospital General Universitario de Castellón.

11

Durante todo el periodo de estudio la toma de muestras, su transporte y

conservación y el procesamiento de la mismas así como los métodos

diagnósticos empleados, se realizaron siguiendo las recomendaciones

generales de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clínica (SEIMC) en su documento “Diagnóstico microbiológico de

la infección por Clostridium difficile”.4

En este estudio queda garantizada la disociación de los datos personales de los

pacientes, de modo que la información obtenida no pueda vincularse a los

mismos. Existe el compromiso de respetar la confidencialidad de los datos de los

pacientes y velar por el cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica

15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

Igualmente, el presente estudio cuenta con la aprobación de la Unidad de

Documentación Clínica y Admisión y por la Comisión de Ética e Investigación

Científica del Hospital General Universitario de Castellón.

5.- METODOLOGÍA:

5.1. Diseño:

5.1.1 Tipo de estudio:

Estudio de cohortes retrospectivo.

5.1.2 Definición de población:

Pacientes hospitalizados en el Hospital General Universitario de Castellón con

detección positiva para C.difficile en heces. Se obtuvo mediante muestreo

consecutivo no probabilístico.

5.1.3 Periodo de observación:

Pacientes hospitalizados durante el periodo comprendido entre el 1 de Enero de

2013 y el 31 de Diciembre de 2015.

5.1.4 Cálculo de la precisión del estudio:

Para calcular la precisión absoluta del estudio, se ha utilizado el programa

EPIDAT 4.1. Considerando nuestra población de 61.658 pacientes

12

hospitalizados en el periodo observado, una proporción esperada del 1% de ICD

según bibliografía consultada y nuestro tamaño muestral de 65 pacientes,

nuestro estudio tendría una precisión absoluta del 2.42% para la estimación de

la proporción de pacientes ingresados que desarrollan ICD.

5. 2. Variables:

5. 2.1 Variable principal:

Infección por C.difficile.

5.2.2 Variables secundarias:

Obtenidas según datos registrados en las historias clínicas consultadas:

Edad, sexo, nacionalidad.

Enfermedades concomitantes: Diabetes mellitus 2, Hipertensión arterial,

Insuficiencia renal crónica, Cardiopatía isquémica, Anemia,

Hipotiroidismo, Infección, Neoplasia.

Motivo de ingreso y diagnóstico principal codificado al alta.

Servicio a cargo del paciente, días de estancia hospitalaria y días de

estancia hospitalaria hasta documentación microbiológica de infección.

Hospitalización en las seis semanas previas.

Intervención quirúrgica del tubo gastrointestinal en los seis meses previos.

Tratamiento previo (inmunosupresor, inhibidores de la bomba de

protones, antibióticos).

Antibioterapia recibida durante el ingreso por cualquier motivo.

Realización de fibrocolonoscopia durante ingreso.

Tratamiento erradicador recibido: Metronidazol, Vancomicina o

tratamiento combinado o secuencial.

Cumplimentación de las medidas de aislamiento preventivas.

Recidiva.

Evolución: alta hospitalaria a domicilio, al servicio de hospitalización

domiciliara (UHD), a centro de convalecencia (Hospital La Magdalena) o

muerte durante el episodio de hospitalización estudiado.

13

5. 3. Análisis estadístico:

La prevalencia de C.difficile en el periodo observado se ha calculado mediante

la siguiente fórmula: .

.

Respecto a la incidencia anual, se utiliza la siguiente fórmula para su cálculo: . ñ

ñ.

El análisis estadístico de los datos obtenidos se ha realizado con el programa

estadístico SPSS versión 21. Los análisis realizados incluyen un análisis

descriptivo de la muestra, en la que se muestran las frecuencias para las

variables categóricas y la media y la desviación típica para las variables

cuantitativas (Tablas 1-7). Para el análisis de las variables asociadas a

recidiva/exitus y el riesgo relativo para ambos eventos se ha utilizado el test de

χ2 y el test exacto de Fisher. Se ha usado regresión logística binaria para

identificar predictores independientes de recidiva o muerte.(Tabla 10).Se

estableció un valor de p <0.05 como estadísticamente significativo para todos los

análisis realizados.

5. 4. Dificultades y limitaciones:

La primera limitación es el hecho de encontrarnos ante un estudio retrospectivo,

de modo que el registro de ciertas variables del estudio como puedan ser motivos

de consulta y diagnósticos al alta se ha realizado a partir de los datos reflejados

en las historias clínicas por los clínicos responsables de la asistencia, con gran

variabilidad y ausencia de protocolización en la cumplimentación de las mismas.

El estudio puede no representar todos los casos de ICD de nuestro hospital en

el periodo en estudio pues al ser de carácter retrospectivo sólo se han recogido

las ICD que sospecharon y acabaron diagnosticando pudiendo existir una carga

mayor de enfermedad que por la metodología del estudio somos incapaces de

identificar.

Otra limitación es la falta de estratificación del nivel de infección (leve, moderada

o grave) en los diagnósticos registrados en las historias clínicas. Aunque

conocemos la prevalencia de la infección, no se puede determinar la gravedad

14

de la misma, puesto que no se especifica en el diagnostico al alta y no se puede

estratificar a posteriori.

6.- RESULTADOS:

6.1 Muestras recibidas y distribución por resultado y servicio:

En el periodo de estudio se recibieron en el laboratorio de Microbiología del

Hospital General Universitario de Castellón 1.667 muestras correspondientes a

1.240 pacientes.

Un total de 130 (7.79%) muestras fueron remitidas desde Atención Primaria y

1.537 (92.21%) procedían de los distintos servicios del Hospital General

Universitario de Castellón. Los servicios que mayor número de muestras

remitieron fueron Medicina Digestiva con 309 muestras (20.10%), Medicina

Interna con 256 muestras (16.65%), Hematología 164 muestras (10.67%),

Medicina Intensiva 106 muestras (6.89%) y Cirugía General y Digestiva en último

lugar con 37 muestras (2.40%).

Del total de muestras recibidas, 144 (8.53%) resultaron positivas y las 1.523

(91.47%) restantes obtuvieron un resultado negativo. Las 144 muestras positivas

obtenidas correspondieron a 65 pacientes, todos ellos hospitalizados en el

momento en que se remitió la primera muestra con determinación positiva. Las

1.523 muestras negativas correspondieron a 1.175 pacientes, 1.077

hospitalizados y 98 ambulatorios.

En 19 de los 65 pacientes con toxina positiva, se constató una última

determinación negativa dentro del periodo de estudio, en 16 la última

determinación en el periodo de observación siguió siendo positiva y 14 en no se

solicitó control microbiológico determinación positiva inicial.

La distribución por años fue de 392 muestras recibidas en 2013 (28 positivas y

364 negativas), 572 en 2014 (58 positivas y 514 negativas) y 703 en 2015 (58

positivas y 645 negativas).

15

Estas muestras correspondieron a 299 pacientes en 2013, 421 en 2014 y 520 en

2015 con 17 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en 2013, 20 en

2014 y 28 en 2015.

La distribución por años y según positividad y negatividad se refleja en el gráfico

adjunto:

6.2 Número de ingresos y estancia hospitalaria media:

Según datos proporcionados por la Unidad de Documentación Clínica y

Admisión, hubo un total de 20.866 ingresos en el año 2013 con una estancia

media de 6.13 días, 20.388 en el año 2014 con una estancia hospitalaria media

de 5.96 días y 20.404 en el 2015 con una estancia hospitalaria media de 6.15

días.

El número total de camas de hospitalización funcionantes fue de 555 en el año

2013 de un total de 580 camas de hospitalización instaladas (550/580), en el año

2014 fue de 552/580 y en el año 2015 de 549/574.

6.3 Prevalencia e incidencia:

La prevalencia fue de 0.00154 que equivale a una tasa de frecuencia de 10,54

casos por cada 10.000 pacientes hospitalizados.

392

572

703

299

421

520

364

514

645

2858 58

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2013 2014 2015

Muestras

Pacientes

Negativas

Positivas

16

La tasa de incidencia fue de 8.14 casos por cada 10.000 pacientes hospitalizados

en el año 2013, 9.80 casos por cada 10.000 pacientes hospitalizados en el año

2014 y 13.72 casos por 10.000 pacientes hospitalizados en el año 2015.

6.4 Análisis descriptivo de los datos obtenidos:

6.4.1 Datos demográficos:

De los 65 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio, un

50.8% fueron mujeres y un 49.2% varones. La edad media fue de 68.32 años

(DT 16,47) con un porcentaje del 64.6% de pacientes por encima de los 65 años

y la nacionalidad predominante fue la española con un 95.4% del total

equivalente a 62 pacientes.

6.4.2 Comorbilidades:

Respecto a las enfermedades concomitantes de la población de estudio, las más

frecuentemente encontrada fue la hipertensión arterial con más de la mitad de

los pacientes afectos (55.4%) seguido en segundo lugar por la insuficiencia renal

crónica con un 32.3% del total. La presencia de alguna neoplasia se objetivó en

un 30.8% de los pacientes, con las neoplasias de estirpe hematológica y

concretamente el mieloma múltiple a la cabeza con 9.2% del total de los

procesos oncológicos.

6.4.3 Motivo de consulta, diagnóstico al alta, servicio y estancia hospitalaria

media:

Entre los motivos de consulta más comúnmente registrados por los clínicos en

las historias clínicas revisadas, destaca el dolor abdominal, la fiebre y la diarrea

con un 61.5% seguida de malestar general con un 18.5%.

Los diagnósticos registrados al alta hospitalaria por aparatos o sistemas, se

dividieron del siguiente modo: 50.76% aparato digestivo, 15.38% de afecciones

hematológicas y un 13.85% aparato cardio-respiratorio.

De modo detallado, el diagnóstico principal codificado al alta hospitalaria

predominante fue la infección por C.difficile presente en un 22.9% de los

registros. Le siguen en orden de frecuencia con igual porcentaje del 6.2% la

neumonía y la leucemia mieloide aguda.

17

La estancia hospitalaria media fue de 34.39 días (DT 30.48) y la distribución por

servicios fue de un 33.8% de ingresos en Digestivo, un 20% en Medicina Interna,

un 13.8% en Hematología y un 6.2% en UCI. La media de días hasta el

aislamiento microbiológico del C.difficile fue de 12.23 días (DT 16.43).

6.4.4 Antecedentes:

Un 21.5% de los pacientes estudiados, presentó un ingreso dentro de las seis

semanas previas episodio estudiado. A un 6.2% de los pacientes se les había

sometido a una intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal en los 6 meses

previos al episodio estudiado, mayoritariamente colecistectomía por colelitiasis

en 3 de los 4 pacientes de dicho grupo.

Un 70.77% de los pacientes recibieron tratamiento previo al episodio estudiado.

Los inhibidores de la bomba de protones se encontraron en un 56.9% de los

pacientes. El IBP mayoritariamente empleado fue el Omeprazol con un del

52.3% del total de las prescripciones dentro de este grupo. Un 21.5% de los

pacientes habían recibido tratamiento antibiótico previo y un 16.9% tratamiento

con algún tipo de inmunosupresor. De la antibioterapia previa recibida, el

porcentaje mayor (6.2%) pertenece al grupo de fármacos betalactámicos

asociados a inhibidores de las betalactamasas, seguidos en frecuencia por las

cefalosporinas y las quinolonas con idéntico porcentaje (4.6%). El tratamiento

inmunosupresor más comúnmente empleado fueron con idéntica proporción

(4.6%) la corticoterapia mediante el uso de prednisona y la quimoterapia.

6.4.5 Antibioterapia durante el ingreso:

El porcentaje de pacientes que recibieron antibioterapia durante el ingreso fue

de un 61.5%. El esquema terapéutico más frecuentemente empleado fue una

combinación de tres o más antibióticos, seguido de betalactámicos+inhbidores

de las betalactamasas con un 12.3% de los pacientes. Un 9.2% de los pacientes

recibieron tratamiento con carbapenems y cefalosporinas en idéntica proporción.

6.4.6 Manejo del episodio de ICD:

El tratamiento erradicador empleado con una gran diferencia respecto al resto

fue el Metronidazol con un 75.4% del total.

18

6.4.7 FCS:

A un 23.1% de los pacientes estudiados se les realizó una fibrocolonoscopia

(FCS) durante el ingreso.

6.4.8 Diagnóstico de laboratorio:

El diagnóstico microbiológico se realizó mediante el uso de un kit rápido de

detección de GDH y toxina A y/B (Techlab® C.diff Quick Check Complete®) y

mediante detección de ácidos nucleicos (PCR) con el sistema Xpert® C.difficile

Cepheid GenXpert, según lo el algoritmo diagnostico mencionado en el apartado

1 del presente documento. Según datos reflejados en el programa de Gestión de

Labatorio (GestLab®) se precisó realizar por resultados indeterminados en la

determinación combinada de toxina A y/o B y GDH, 12 PCR en los tres años de

estudio, 5 en el año 2013, 1 en 2014 y 6 en 2015.

6.4.9 Medidas de aislamiento preventivas:

En 63 pacientes del estudio se adoptaron medidas de aislamiento para el control

de la diseminación de la infección. En los 2 casos que no se realizó se debió a

que la notificación se realizó tras el fallecimiento de los pacientes.

6.4.10 Evolución:

6.4.10.1 Recidiva:

Se encontró una recidiva un 15.4% del total de pacientes.

La media de edad en este grupo fue de 77.5 años (DT 9.51) y el 21.4% de los

pacientes que la padecieron eran mayores de 65 años. Respecto a la distribución

por sexos, correspondió a un 60% de hombres y 40% de mujeres.

Las comorbilidades más frecuentes en este grupo fueron la HTA (80%) y la IRC

y la presencia de una neoplasia con un 50% en ambos grupos.

El diagnóstico codificado al alta en estos pacientes fue mayoritariamente (60%)

la ICD. El servicio a cargo de los pacientes predominante fue Digestivo con la

mitad de los ingresos con una estancia hospitalaria media de 21.5 días (DT

25.84).

19

Respecto al tratamiento previo, un 87.5% de los pacientes de este grupo estaban

en tratamiento con IBP, un 37.5% con inmunosupresores y un 25% habían

recibido tratamiento antibiótico previo al ingreso.

El tratamiento antibiótico durante el ingreso se objetivó en un 40% de los

pacientes (50% carbapenems, 25% cefalosporinas y un 25% combinación de 3

o más antibióticos).

6.4.10.2 Muerte:

El 13.8% de los pacientes fallecieron durante el episodio estudiado.

La edad media en este grupo fue de 68.44 años (DT 18.19), con un 44.44 % de

hombres frente a un 55.56 % de mujeres.

Las comorbilidades más frecuentes fueron HTA en un 55.56% y la presencia de

una neoplasia en un 33.33%.

El servicio a cargo del paciente predominante en este grupo fue la UCI y la

estancia hospitalaria media fue de 34.33 días (DT 32.71).

Un 83.3% de pacientes recibieron previo con IBP.

Un 88.89% de los pacientes que fallecieron recibieron tratamiento antibiótico

durante su hospitalización, que fue de modo mayoritario (62.5%) la combinación

de 3 o más antibióticos.

Tabla 1.

Datos demográficos (n=65)

Sexo

Femenino 33 (50.8%)

Masculino 32 (49.2%)

Edad, media (DT) 68,32 (16,47)

< 65 años

> 65 años

23 (35.4%)

42 (64.6%)

Nacionalidad

Española 62 (95.4%)

Otras 3 (4.5%)

20

Tabla 2.

Enfermedades Concomitantes (n=65)

Diabetes Mellitus tipo 2 13 (20.0%)

Insuficiencia renal crónica 21 (32.3%)

Hipertensión arterial 36 (55.4%)

CI 7 (10.8%)

EEI 3 (4.6%)

Anemia 16 (24.6%)

Hipotiroidismo 4 (6.2%)

Neoplasia 20 (30.8%)

Infección 2 (3.1%)

Tabla 3.

Motivo de consulta (n=65)

Dolor

abdominal+fiebre+diarrea 40 (61.5%)

Malestar general 12 (18.5%)

Sincope 4 (6.2%)

Anemia 2 (3.1%)

Otros 7 (10.7%)

Tabla 4.

Diagnóstico principal por localización (n=65)

Digestivo 33 (50.76%)

Hematología 10 (13.85%)

Cardio-respiratorio 9 (13.85%)

Otros 13 (20.01%)

21

Tabla 5.

Servicio (n=65)

Digestivo 22 (33.8%)

Medicina Interna 13 (20.0%)

Hematología 9 (13.8%)

Neurología 3 (4.6%)

UCI 4 (6.2%)

Otros 14 (21.6%)

Tabla 6.

Antecedentes y hospitalización (n=65)

IQTB 4 (6,2%)

Tratamiento Previo 46 (70.77%)

IBP 37 (56.9%)

Omeprazol 34 (52.3%)

Pantoprazol 2 (3.1%)

Lansoprazol 1 (1.5%)

IS 11 (16.9%)

Prednisona 3 (4.6%)

Quimioterapia 3 (4.6%)

Otros 5 (7.7%)

Antibioterapia 14 (21.5%)

Betalact+inh betalactamasas 4 (6.2%)

Carbapenem 1 (1.5%)

Cefalosporina 3 (4.6%)

Quinolona 3 (4.6%)

Cotrimoxazol 2 (3.1%)

3 o más antibióticos 1 (1.5%)

Hospitalización

Ingreso previo 14 (21.5%)

Días ingreso, media (DT) 34,39 (30,48)

Días hasta aislamiento, media (DT) 12,23 (16,43)

22

Tabla 7.

Tratamiento y evolución (n=65)

Antibioterapia durante el ingreso

40 (61.5%)

Betalac.+inhb.betalactam. 8 (12.3%)

Carbapenem 6 (9.2%)

Cefalosporinas 6 (9.2%)

Quinolona 4 (6.2%)

Cotrimoxazol 1 (1.5%)

3 o más antibióticos 15 (23.1%)

Tratamiento erradicador 63 (96.92%)

Metronidazol 49 (75.4%)

Vancomicina 8 (12.3%)

Metronidazol+Vancomicina 8 (12.3%)

FCS 15 (23.1%)

Aislamiento preventivo 63 (96.92%)

Recidiva 10 (15.4%)

< 65 años 1 (10%)

> 65 años 9 (90%)

Evolución

Alta 47 (72.3%)

UHD 5 (7.7%)

Hospital La Magdalena 4 (6.2%)

Exitus: 9 (13.9%)

< 65 años 4 (44.44%)

> 65 años 5 (55.56%)

6.5 Comparación grupos recidiva vs no recidiva y exitus vs no exitus:

Del análisis comparativo entre ambos grupos, destacamos que la edad media

fue superior en el grupo que experimentó la recidiva (77,5 vs 66.64 días).

Respecto a las comorbilidades, predominan la HTA, la IRC y la presencia de

alguna neoplasia en ambos grupos.

23

La ICD fue el diagnóstico mayoritario codificado al alta (60%) y la mitad de los

ingresos a cargo del servicio de Digestivo.

El tratamiento previo más usado fueron los IBP, el Metronidazol el más

comúnmente usado para la erradicación y la evolución fue favorable de modo

mayoritario en ambos grupos.

Aunque el riesgo de recidiva fue ligeramente superior en mujeres, en mayores

de 65 años y en pacientes con DM2, anemia, hipotiroidismo y con un proceso

infeccioso y en pacientes con ingreso hospitalario previo, esta relación no fue

estadísticamente significativa.

Tabla 8.

Recidiva (n=10) No Recidiva (n=55)

Edad media (años) 77.5 (DT 9.51) 66.64 (DT 16,96) Sexo Femenino 4 (40%) 29 (52.72%)

Masculino 6 (60%) 26 (47.28%)

Comorbilidades Diabetes Mellitus tipo 2 4 (40%) 9 (16.36%)

Insuficiencia renal crónica 6 (60%) 15 (27.27%)

Hipertensión arterial 8 (80%) 28 (50.90%)

CI 3 (30%) 4 (7.27%)

EEI 1 (10%) 2 (3.63%)

Anemia 4 (40%) 12 (21.81%)

Hipotiroidismo 0 (0.00%) 4 (7.27%)

Neoplasia 5 (50%) 15 (27.27%)

Infección 0 (0.00%) 2 (3.63%)

Ingreso previo 3 (30%) 44 (80%)

Estancia hospitalaria media (días) 21,5 (DT 25,84) 36,72 (DT 30,87) Tratamiento previo 8 (80%) 38 (69.09%)

IBP 7 (87.5%) 30 (78.95%)

IS 3 (37.5%) 8 (21.05%)

Antibioterapia 2 (25%) 12 (31.58%)

Antibioterapia ingreso 4 (40%) 35 (63.63%)

Betalact+inh.betalactamasas 0 (0,00%) 8 (22.86%)

Carbapenems 2 (50%) 3 (8.57%)

Cefalosporinas 1 (25%) 5 (14.28%)

Quinolonas 0 (0.00%) 4 (11.43%)

Cotrimoxazol 0 (0.00%) 1 (2.86%)

3 o más antibióticos 1 (25%) 14 (40.00%)

Evolución

Alta a domicilio 8 (80%) 39 (70.90%)

UHD/La Magdalena 2 (20%) 7 (12.73%) Exitus 0 (0.00%) 9 (16.37%)

24

Tabla 9.

Exitus (n=9) No Exitus (n=56)

Edad media (años) 68,44 (DT 18,19) 68,30 (DT 16,35) Sexo Femenino 4 (44.44%) 29 (51.79%)

Masculino 5 (55.56%) 27 (48.21%)

Comorbilidades Diabetes Mellitus tipo 2 0 (0.00%) 13 (23.21%)

Insuficiencia renal crónica 3 (33.33%) 18 (32.14%)

Hipertensión arterial 5 (55.56%) 31 (55.36%)

CI 0 (0,00%) 7 (12.5%)

EEI 1 (11.11%) 2 (3.57%)

Anemia 1 (11.11%) 15 (26.78%)

Hipotiroidismo 0 (0.00%) 4 (7.14%)

Neoplasia 3 (33.33%) 17 (30.36%)

Infección 0 (0.00%) 2 (3.57%)

Ingreso previo 1 (11.11%) 13 (23.21%)

Estancia hospitalaria media (días) 34.33 (DT 32,71) 34.39 (DT 30,42) Tratamiento previo 6 (66.67%) 40 (71.43%)

IBP 5 (83.3%) 32 (80%)

IS 1 (16.67%) 10 (25%)

Antibioterapia 1 (16.67%) 13 (32.5%)

Antibioterapia ingreso 8 (88.89%) 31 (55.36%)

Betalact+inh.betalactamasas 1 (12.5%) 7 (22.58%)

Carbapenems 1 (12.5%) 4 (12.90%)

Cefalosporinas 0 (0.00%) 6 (19.35%%)

Quinolonas 1 (12.5%) 3 (9.68%)

Cotrimoxazol 0 (0.00%) 1 (3.23%)

3 o más antibióticos 5 (62.5%) 10 (32.26%)

La edad media y la estancia hospitalaria media fueron similares en el grupo de

pacientes que fallecieron y en los que no (68.44 vs 68,30 y 34.33 vs 34.39

respectivamente).

Al comparar el grupo de exitus vs no exitus, también observamos una distribución

similar respecto a las comorbilidades predominantes en ambos grupos (HTA,

IRC y la presencia de alguna neoplasia) y el tratamiento previo con IBP y la

erradicación con Metronidazol.

Los pacientes que murieron recibieron en mayor porcentaje tratamiento

antibiótico durante el ingreso respecto a los que no murieron, siendo el esquema

25

terapéutico predominante en este grupo la combinación de tres o más

antibióticos. El servicio a cargo del ingreso fue la UCI en 4 de los 9 pacientes de

este grupo.

Respecto a la mortalidad durante el episodio estudiado, parece menor la

probabilidad de exitus entre las mujeres en nuestra cohorte, en población menor

de 65 años, en pacientes con anemia y en aquellos con hospitalización previa,

pero esta relación tampoco fue estadísticamente significativa.

Al relacionar las variables con el evento combinado (recidiva/exitus) tal y como

se muestra en la tabla 10, tampoco se encuentran asociaciones

estadísticamente significativas, por lo tanto, los análisis estadísticos realizados

no permiten determinar de modo fehaciente ni factores predictores de recidiva ni

de mortalidad entre las variables seleccionadas en la cohorte estudiada.

Tabla 10.

χ2 RR recidiva

RR exitus

p OR IC (95%)

Sexo (0=Mujer) 0,167 1,042 0,776 NS 1,343 0,326;5,529 Edad (0=<65 años) 0,375 0,938 1,461 NS 0,642 0,154;2,673 Comorbilidades Diabetes Mellitus tipo 2 2,612 0,827 NA NS NA NA

Insuficiencia renal crónica 0,005 1,008 0,955 NS 1,056 0,327;4,707

Hipertensión arterial <0,001 1,001 0,933 NS 1,008 0,245;4,156

CI 1,261 0,845 NA NS NA NA

EEI 1,001 1,306 0,387 NS 3,375 0,274;41,640

Anemia 1,027 0,893 2,162 NS 0,342 0,039;2,967

Hipotiroidismo 0,685 0,852 NA NS NA NA

Neoplasia 0,032 1,020 0,889 NS 1,147 0,256;5,133

Infección 0,332 0,857 NA NS NA NA

Ingreso previo 0,672 0,908 2,196 NS 0,413 0,047;3,619

Tratamiento previo

IBP 0,008 0,991 1,057 NS 0,938 0,227;3,868

IS 0,251 0,937 1,630 NS 0,575 0,064;5,130

Antibioterapia 0,672 0,908 2,196 NS 0,413 0,047;3,619

Tratamiento erradicador

Metronidazol 0,428 0,926 1,531 NS 0,605 0,132;2,760

Vancomicina 0,014 0,982 1,123 NS 0,875 0,095;8,094

Metrodinazol+Vancomicina 0,951 1,170 0,491 NS 2,381 0,399;14,191

NA Not avaliable/ NS No significativo

26

7.- DISCUSIÓN:

El resultado obtenido tras el análisis de la población estudiada coincide con lo

publicado hasta el momento en la literatura científica revisada para este trabajo.

La incidencia creciente observada en nuestro estudio concuerda con la

encontrada en estudios previos. Se objetivó un incremento progresivo en los

pacientes con aislamiento positivo para C.difficile en el periodo observado, de 17

pacientes en 2013 a 28 en 2015. Aunque esto puede que no represente ninguna

tendencia.

Mayoritariamente los pacientes estudiados superaban los 65 años y presentaron

una estancia hospitalaria superior a los 30 días y hasta en un 21% de los casos

un ingreso hospitalario previo.

Las comorbilidades presentes en mayor porcentaje fueron enfermedades

crónicas como la hipertensión arterial, la insuficiencia renal crónica y la diabetes

mellitus, como era de esperar en pacientes en este grupo etario.

Destacar en nuestra serie, la importancia de las enfermedades hematológicas,

con un nada desdeñable 9.2% correspondiente al diagnóstico de mieloma

múltiple.

El motivo de consulta más comúnmente encontrado fue triada sintomática

compuesta por diarrea, la fiebre y el dolor abdominal.

El diagnóstico registrado al alta de modo mayoritario fue la propia ICD.

En nuestra cohorte, una mayoría de pacientes (56.9%) había recibido

tratamiento previo con inhibidores de la bomba de protones, más comúnmente

con Omeprazol.

La antibioterapia previa relacionada ampliamente en la bibliografía, se encuentra

en 21.5% de los pacientes estudiados, siendo el grupo de fármacos más

comúnmente empleados en nuestra serie los betalactámicos asociados a

inhibidores de las betalactamasas.

En el diagnóstico multipaso empleado se requirió el uso de 12 PCR en los tres

años estudiados.

27

El tratamiento erradicador empleado con una gran diferencia respecto al resto

fue el Metronidazol con un 75.4% del total, con lo que se puede decir que el

Hospital General Universitario de Castellón sigue las recomendaciones

terapéuticas publicadas hasta la actualidad, que sitúan al Metronidazol como

antibiótico de primera línea para la erradicación de la ICD.

Mayoritariamente los pacientes evolucionaron de modo favorable,

encontrándose la recidiva de modo más frecuente en la población mayor de 65

años, hecho coincidente con lo indicado por la bibliografía consultada.

En todos los casos se llevaron a cabo las medidas de aislamiento y control de la

infección nosocomial, salvo en dos pacientes en que la comunicación de los

resultados fue posterior a la defunción, lo que demuestra la fluida relación entre

el Servicio de Microbiología del Hospital General Universitario de Castellón con

los clínicos responsables de la asistencia a los que se les comunica de inmediato

el resultado positivo y el Servicio de Medicina Preventiva y Enfermería que

adoptan las medidas preventivas necesarias.

No se pueden establecer los factores predictores de recidiva y exitus ni del

evento combinado, al no encontrarse los resultados del análisis multivariante

realizado estadísticamente significativos.

La edad media fue superior en el grupo de pacientes que experimentaron una

recidiva durante el periodo de estudio, pero la distribución por edades, las

comorbilidades, el tratamiento recibido previamente así como la antibioterapia

durante el ingreso no mostraron diferencias al comparar la población de

pacientes con recidiva y defunción respecto a los que no lo hicieron.

28

8.- CONCLUSIONES:

La infección por C.difficile supone un problema de impacto creciente en la

actualidad, tanto a nivel sanitario como por los costes económicos derivados.

Es la primera causa de diarrea debida al consumo de antibióticos y de diarrea

nosocomial en los países desarrollados.

Es un indicador del mantenimiento en los centros sanitarios de una adecuada

política antibiótica y de un correcto funcionamiento de los programas de control

y vigilancia de la infección nosocomial.

La prevención es la herramienta clave para reducir la incidencia de ICD en el

ámbito hospitalario.

El aislamiento de contacto del paciente infectado y el correcto lavado de manos

del personal implicado en el cuidado sanitario son fundamentales para evitar la

transmisión de C.difficile.

La celeridad en la adopción de las medidas preventivas pasa por un diagnóstico

rápido tras la sospecha clínica del episodio y el uso de técnicas de laboratorio

rápidas, eficaces y fiables acompañadas de una fluida comunicación entre los

facultativos del Servicio de Microbiología, los médicos responsables de la

asistencia del paciente, el Servicio de Preventiva y el personal de enfermería.

29

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