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SCG-HC-UFPE

Edmundo M. FerrazProf. TitularChefe Serviço Cirurgia GeralPres. CCIHHC - UFPE

Infecção Sítio CirúrgicoPrevenção

SCG-HC-UFPE

Prevenção

Infecção Sítio Cirúrgico

Medidas estabelecidasGuidelines – Evidência estabelecida

Mudança aprendizado e treinamento

Auditoria – Cirúrgica

HC - UFPE

OMS -Harvard – PQC (CBC)

SCG-HC-UFPE

Guideline for prevention of

surgical site infection

Mangram, A. J. et al (CDC) Infection Control Hosp. Epidem. 20(4):247-278, 1999

SCG-HC-UFPE

IA - Fortemente recomendado

IB - Recomendado para implementação

II - Sugerido para implementação

III - Sem consenso

Guideline for Prevention

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

SCG-HC-UFPE

1. Tratar infecção comunitária. 1A

2. Limitar tricotomia ao sitio cirúrgico, quando necessário. 1A

3. Usar barbeador elétrico imediatamente antes da cirurgia. 1A

4. Controle da glicemia no diabético. 1B

Prevenção


Recomendações Pre-op

SCG-HC-UFPE

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICOSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

HC - UFPE

No ISC

No %

Operações 7.327 808 11,0

Com infecção comunitária 1.079 203 18,8*Sem 6.248 605 9,7

Ferraz, EM - 1990* p < 0,01

SCG-HC-UFPE

5. Parar de fumar (pelo menos 30 dias antes). 1B

6. Antibiótico profilático com indicação correta. 1A

7. Não usar vancomicina de rotina em profilaxia. 1B

Prevenção


Recomendações Preop.

SCG-HC-UFPE

8. Encurtar hospitalização. II

9. Não suspender corticóide. III

10. Melhorar nutrição antes da cirurgia. III

Prevenção


Recomendações Preop.

SCG-HC-UFPE

Dias No Op. ISCNo %

1 - 2 4.516 359 7,9

3 - 5 504 94 18,6*

> 6 1.698 292 17,2

Total 6.718 745 11,0

Ferraz, EM - 1990

* p < 0,01


HC - UFPEInternamento Preop

SCG-HC-UFPE

1. Manuseio delicado dos tecidos, hemostasia efetiva, evitar tecido desvitalizado e corpo estranho, erradicar espaço morto. 1B

2. Usar fechamento primário retardado ou deixar aberto sítio altamente contaminado. 1B

3. Se drenagem é imprescindível use aspiração fechada ou por contra incisão e remova o mais cedo possível . 1B

Prevenção


Recomendações intra-operatórias

SCG-HC-UFPE

ISC aumenta significativamente


HC - UFPE

Ferraz, EM - 1990

Paciente admitido com infecção comunitária

Internamento preop. > 2 dias (limpa-cont., cont., suja)

Duração da operação > 2 horas (limpa-cont., cont., suja)

Uso prolongado de antibióticos

SCG-HC-UFPE

Vigilância pós-alta

Taxa de infecção por cirurgião (limpa). 1B

Prevenção


SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

FERRAZ, EM et alAJIC 23 : 290 - 4, 1995

– Cirurgia geral 4.451

– Procedimentos limpos 1.374

– Taxa retorno 78,62%

– Op. cesariana 3.153

– Taxa retorno 78,04%

6.604 PACIENTES CIRÚRGICOS EM CINCO ANOS

VIGILÂNCIA PÓS-ALTA


SCG-HC-UFPE

FERRAZ, EM et alAJIC 23 : 290 - 4, 1995

– 87,6% das ISC ocorreram até o 14o dia posop.

– Pacientes Cirurgia geral 38,7%

– 48,54% diagnósticada em ambulatório

– Procedimentos limpos 70,6%– Cesáreas 69,9%

6.604 PACIENTES CIRÚRGICOS EM CINCO ANOS

VIGILÂNCIA PÓS-ALTA


SCG-HC-UFPE

Vigilância de 5.572 procedimentos não obstétricos

SURGICAL SITE INFECTIONS (SSIs) OCCURRING POST-DISCHARGE

SURGICAL SITE INFECTIONS AND PROPHYLAXIS

Sands et al, JID 1996 173:963-970

84% das ISC ocorreram após alta (< 14 dias)

63% diagnosticados em ambulatório

Paciente / cirurgião questionários - baixa sensibilidade

SCG-HC-UFPE

EDUCAÇÃO DE

EQUIPES CIRÚRGICAS

SCG-HC-UFPE

Sabão para limpeza e descontaminação

Curativos por 12 - 24 horas

Vigilância pós-alta em Ambulatório (21 dias)

Taxa infecção por cirurgião em cirurgias limpas

Prevenção


Adaptação a realidade brasileira

SCG-HC-UFPE

*Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 19(3):116-119, 1992

Grupo A - 96 pacientes - 24h

Grupo B - 93 pacientes até remoção dos pontos

Total - 189 pacientes (sem drenos, pele fechada, seguimento até

300 dia)

Sem diferença significativa

Curativo pós-operatório

Estudo prospectivo e randomizado em cirurgia geral*

SERVIÇO DE CIRURGIA GERALHC - UFPE

SCG-HC-UFPE

GRUPO A12 horas

GRUPO B24 horas

Pacientes 124 136Cir. limpas 71 77Limpa - contaminadas 22 20Contaminadas 31 39ISC 8 (6,45%) 9 (6,61%)

*Ferraz, EM et alAnais Paul. Med. Cirurgia 128(1):20-27, 2001

Sem diferença significativa

ESTUDO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO DE CURATIVOOCLUSIVO REMOVIDO COM 12 E 24 HORAS*

INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA EM CIRURGIA GERAL (Superficial e profunda)

SCG-HC-UFPE


Comissão de Controlede Infecção Hospitalar

Prevenção

OBJETIVOS

Educação da comunidade

Profilaxia

SCG-HC-UFPE

CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERALRESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE 42.274

CIRURGIAS DURANTE 23 ANOSDE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001 Prêmio Oscar Freire – CBC - 2001

Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais

de saúde, pacientes.

Controle de doenças associadas

Protocolo para procedimentos invasivos

Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas)

Preparação adequada da pele

Hospitalização preop. mínima

Aumentar operações em regime ambulatorial (± 70%)Vigilância pós-alta

SCG-HC-UFPE

Mudança no treinamento do cirurgião produzindo o risco através de um processo integrado

SCG-HC-UFPE

Simuladores– Cirurgia laparoscopica– Robótica– Notes

Treinamento virtual

Aviação Civil

Fórmula Um - Lewis Hamilton(Uso do simulador)

Século XXIA mudança de processo de aprendizado

Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico

SCG-HC-UFPE

Treinamento do CirurgiãoResidência de 5 anos

(William Halsted – Osler – John Hopkins – Sec XX)

HC – UFPE – 20 anos de Residência de 5 anos20 – R.4, R.5

100 Residentes(Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo)

Cirurgia torácicaAnestesiaCirurgia vascularAnatomia PatológicaGineco obstetríciaUrologiaClínica médica

Rodízios ultrapassados

Terapia IntensivaSimuladores e caixas / habilidadesEndocospia avançadoCirurgia experimentalVídeolaparoscopiaRobóticaRadiologia invasivaUSG intraoperatória

Em detrimento de

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas - UFPE

Serviço de Cirurgia Geral - HC

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

1o Tempo: 6o mês de gestação. Vólvulo +

necrose do sigmóide + sigmoidectomia +

Hartmann + peritoniostomia.

2o Tempo: parto normal à termo.

3o Tempo: Fechamento da colostomia

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

Cirurgia das rugas faciais. Choque septico (UTI)

Desbridamento cirúrgico. Recuperação.

3 cirurgias reparadoras da face.

SCG-HC-UFPE

Caso clínico:• S.B.F., 20 anos, ♀, gesta 3 para 3

• 14-03-07 – Cesárea – Vitória de Santo Antão

• 15-03-07 – Alta

• 17-03-07 – Admissão HC-UFPE → Obstetrícia → Cirurgia geral

Choque septico. ISC, fasciite necrotizante, peritonite

Desbridamento parede (40%) + Histerectomia +

anexectomia esq + peritoniostomia com bolsa de

Bogotá

SCG-HC-UFPE

Caso clínico:

• 20-03-07 – Retirada bolsa de Bogotá + desbridamento + VAC (1o curativo)

• 22-03 a 03.04.07 – 6 curativos com VAC

4o curativo – Tela polipropileno

6o curativo - extubada, sem cateter ou sondas

na enfermaria, sem antibióticos

SCG-HC-UFPE

20-03-07 - Bolsa de Bogotá (colocada em 17-03-07)

SCG-HC-UFPE

20-03-07 - Retirada da bolsa de Bogotá + desbridamento (Colocada em 17-03-07)

SCG-HC-UFPE

20-03-07

SCG-HC-UFPE

20-03-07 - Colocação esponja com plástico fenestradosubstituindo bolsa de Bogotá

SCG-HC-UFPE

26-03-07 - Tela de polipropileno

SCG-HC-UFPE

26-03-07 - 4o curativo. Tela de polipropileno

SCG-HC-UFPE

30-03-07 - 5o curativo. Abertura parcial da Tela + desbridamento + colheita cultura + reposição da Tela

SCG-HC-UFPE

Esponjas do sistema VAC em aspiração

SCG-HC-UFPE

- Na enfermaria após banho de chuveiro10.04.0724o dia internação

SCG-HC-UFPE

09.05.07

Abdominoplastia

SCG-HC-UFPE

Curativo posoperatório na enfermaria(7o DPO da abdominoplastia)

SCG-HC-UFPE

Parede abdominal 7o DPO - Abdominoplastia

SCG-HC-UFPE

7o DPO abdominoplastia

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

SCG – HC - UFPE

Auditoria Cirúrgica

Duração – 23 anos - 01/01/1977 - 31/12/2001

Cirurgias – 42.274 (ap. digestivo)

Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 – 15, 2001

(Prêmio Oscar Alves , 2001)

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

Programa Educacional: residentes de cirurgia, enfermeiras, equipes cirúrgicas, profissionais de saúde, pacientes.

Controle de doenças associados

Protocolo de procedimentos invasivos

Contrôle de prescrição de antibióticos (especialmente novas drogas)

Preparo adequado da pele

Permanência hospitalar mínima preop.

Vigilância pós-alta (300 DPO)

Incrementar cirurgias em regime ambulatorial

SCG – HC - UFPE

Características do Programa


SCG-HC-UFPE

1 – Observação direta da ferida cirúrgica

2 – Observador independente pós-alta (enfermeira CCIH) até 30o DPO

3 – Avaliação Tx ISC por cirurgião (cirurgia limpa)

4 – Captação dados pela CCIH

5 – Ambulatório único centralizado para curativo e avaliação

independente (para todos as clínicas cirúrgicas do HC – exceto

ORL, oftalmo e ortopedia)

6 – Curativos complexos do HC equipe enfermagem CCIH

SCG – HC - UFPE



SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE



Quem levanta os números não analisa

Princípios

Quem analisa não levanta os números

SCG-HC-UFPE

1 – ISC

2 – ISC em cirurgia limpa

3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião

4 – Infecção urinaria

5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário

6 – Infecção respiratória

7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI

8 – Morbidade

9 – Letalidade

10 - Mortalidade


Parâmetros avaliados

SCG – HC - UFPE

SCG-HC-UFPE

Profilático – Cirurgias eletivasNo. doses - 1 a 3 dosesInício – indução anestésicaPreferencial – kefazolina

1 a 2g c/ ou s/ metronidazolCurativo

Curta duração - 1 a 3 diasLonga duração - 5 a 7 diasEstendida - mais 7 dias(necessita autorização independente)

SCG – HC - UFPE


Uso de Antibiótico

SCG-HC-UFPE

Prescrição antibióticas

Padronizada

Folha especial verde

Supervisão infectologista / Chefia do Serviço

Autorização novas drogas ou fora

padronização

SCG – HC - UFPE


Uso de Antibiótico

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS

GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL

Total operations 14,694SWI 11.0%

Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

Respiratory Inf. 4.0%

Urinary Inf. 2.8%

Lethality 1.1%

SCG-HC-UFPE


WOUND INFECTION (Superficial and deep)

7,7

10,311,5

7,2

10,4

12,710,611,2

10

9,2

9,810,2

10,9

4,37

7,57,7

12

18,918,520,1

15,116,2

0

5

10

15

20

25

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99YearsFerraz, EM et al

Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

%

SCG-HC-UFPE


WOUND INFECTION - CLEAN SURGERY

10,5

12,7

5,4

3,1

9,2

6,7

2,5

5,3

3

7,7

3,43,44,25,5

2,4

8,58,4

2,13,4

3

16,4

12,8 12,5

02468

1012141618

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99YearsFerraz, EM et al

Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

%

SCG-HC-UFPE


RESPIRATORY INFECTION22,9

7,2

15,9

6,9

0,72,6

6,8

1,3

2,71,42

4,24,7

4,11,5

1,332,1

1,8

2,61,3

4,9

4,2

0

5

10

15

20

25

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

YearsFerraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

%

SCG-HC-UFPE


URINARY INFECTION

31,2 0,411,11,5

3,5

1,92,32,52,92,42,62,93

1,722

3,7

18,2

4,44,5

5,2

02468

101214161820

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99Years


%

SCG-HC-UFPE


URINARY INFECTION CATHETER RELATED

1.0

7.9

5.1

6.8

5.8

4.1

1.92.3

3.4

5.2

0

2

4

6

8

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Years

%

SCG-HC-UFPE


LETHALITY2,8

1,5

0,6 0,6 0,60,8

1,1 1,1 0,9

0,7

1,1

1,51,8

1,31,2

1,7

1,51

0,6

1,21,1

0,9

1,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99Years


%

SCG-HC-UFPE

INFECTION CONTROL PROGRAM DECREASE

Robert Haley, 1995

Wound infection 35%

Urinary infection 38%

Respiratory infection 27%

Nosocomial infection 32%

SCG-HC-UFPE

RESULTS IN 23 YEARS


The Infection Control Program Decreased Significantly


SWI 287%

SWI-clean Surgery 482%

Respiratory infection 848%

Urinary infection 455%

Lethality 301%


Surgical Wound Infection



Year %

1979 20.1

1999 7.9 p < 0.01

287%


Surgical Wound InfectionClean Surgery



Year %

1979 16.4

1999 3.4 p < 0.01

482%


Respiratory Infection



Year %

1977 22.9

1999 2.7 p < 0.01

848%


Urinary Infection



Year %

1977 18.2

1999 0.4 p < 0.01

455%


Lethality



Year %

1977 2.8

1999 0.9 p < 0.01

301%

SCG-HC-UFPE

RESULTS IN 17 YEARS



Out patient surgeries 27,580

SSI clean op 1%

Mortality 0.007% (2 patients)

SCG-HC-UFPESurgical audit

↑ quality control

↑ surgical skill

↓ complications rate

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Obrigado

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