Individualisation et adaptation du traitement antihypertenseur · French League Against...
Transcript of Individualisation et adaptation du traitement antihypertenseur · French League Against...
Individualisation et adaptationdu traitement antihypertenseur
Pr Xavier GirerdService d’Endocrinologie Métabolisme
Hôpital de la Pitié, Paris
[email protected] tél : 01 42 17 79 07
24% 24% 25%
4%
16%
33%
42%
52%
12%
38%36%
12%
47%
40%
33%
15%
4%
24%24%24%
Total Homme Femme 35-44
ans
45-54
ans
55-64
ans
65-74
ans
75 ans
et +
Actifs Inactifs
FLAHS 2004
FLAHS 2002
French League Against Hypertension Survey Suivi d’un traitement antihypertenseur
3707 sujets âgés de plus de 35 ans – TNS Santé
FLAHS2004
Arch Mal Cœur 2005
%
French League Against Hypertension Survey Nature des traitements selon l’âge en 2004
FLAHS2004
Arch Mal Cœur 2005
%
FLAHS2004
Arch Mal Cœur 2005
French League Against Hypertension Survey Nature des traitements en 2002 et 2004
Histoires d’hypertendus
Aucun
Aucun FDRMère HTA
Découverte HTA160/110 (50)
42 ans
Père AVCSoeur diabèteIDMDécouverte
DiabèteIEC + BB
+ Statine + AASBB
17 ans HTA170/80 (90)
72 ans
5 ans HTA150/100 (50)
52 ans
HTA vasculaireHTA familiale HTA métabolique
Essais récents dans l’hypertension
92%
154/8866
79%24%29
42%
67VALUE
80%
164/9569
29%33%29
19%
63ASCOT
90%
146/8462
52%22%30
47%
67ALLHAT
7667Age
2728BMI
9%16%Tabac
9%25%Atteintevasculaire
52%
166/9076
64%
SCOPELIFE
54 %Femmes
Patients déjàtraités
174/9777
PAS/PADPP
Les patients inclus dans les essais del’Hypertension artérielle
PAS>140PP>60
Artériosclérose
HTA familiale < 50 ansPAD > 100
SurpoidsLipides, Glycémie
40 ans 60 ans50 ans
MRCAustralian
HDFP
NavigatorDream
ALLHATLIFE VALUEASCOT
L’Hypertension artérielleLes visages de la maladie
HTA vasculaireHTA familiale
HTA métabolique
40 ans 60 ans50 ansPP < 60 PP ≥ 60
Essai PA initiale PA finale Traitements
CAPPP 161 / 99 150 / 90 IEC, BBSTOP-2 194 / 98 159 / 81 IEC, AC, BBNORDIL 173 / 106 151 / 88 AC, BBLIFE 174 / 98 145 / 81 ARA+Diu, BB+DiuHOT 175 / 105 142 / 83 AC+IECINSIGHT 173 / 99 138 / 82 AC+BB, Diu+BBALLHAT 145 / 83 136 / 76 AC, Diu, IECVALUE 154 / 88 138 / 79 AC+Diu ARA+Diu,ASCOT 164 / 95 138 / 80 AC+IEC, BB+Diu
Essais cliniques et contrôle tensionnel
Baisse de la PAS/PADEssai VALUE
Lancet 2004;363:2022-31
Obtenir le contrôle tensionnel chezdes hypertendus vasculairesStratégie VALUE « ARA2 »
ARA 2ARA 2 ARA 2 ARA 2
DiurétiqueThiazidique
DiurétiqueThiazidique
Lancet 2004;363:2022-31
AntagonisteCalcique
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique
AntagonisteCalcique
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique
Obtenir le contrôle tensionnel chez deshypertendus vasculaires
Stratégie VALUE« Antagoniste calcique »
Lancet 2004;363:2022-31
Events in Treated Hypertensivesin VALUE study
rates per 1000 patient years, age 67 yrs
Lancet 2004;363:2022-31† p=0.02 * p=0.08 ‡ p=0.12
0
2
4
6
8
10
12
14
MI (F+NF) Stroke(F+NF) Heart Failure (F+NF)
Valsartan-based Amlodipine-based
†*
‡
‰
Baisse de la PAS/PADEssai ASCOT
Lancet 2005;366:895-906
Obtenir le contrôle tensionnel chezdes hypertendus vasculaires
Stratégie ASCOT « Bêta-Bloquant »
BBBB BB BB
DiurétiqueThiazidique
DiurétiqueThiazidique
Lancet 2005;366:895-906
Obtenir le contrôle tensionnel chez deshypertendus vasculaires
Stratégie ASCOT « Antagoniste calcique »
Ant CalcAnt Calc Ant Calc Ant Calc
IECIEC
Lancet 2005;366:895-906
Events in Treated Hypertensivesin ASCOT study
rates per 1000 patient years, age 63 yrs
Lancet 2005;366:895-906† p=0.105 * p=0.0003 ‡ p=0.126
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MI (NF)+CHD (F) Stroke(F+NF) Heart Failure (F+NF)
Atenolol-based Amlodipine-based
†*
‡
‰
Traitement de l’HTA du sujet âgé
-25
-20
-15
-10
-5
0
Indapamide 1,5mg
LP HCTZ 25 mg Amlodipine 5 mg
PAS
PAD
Comparaison de l’éfficacité desthiazidiques et de l’amlodipine
72 ans, 12 semaines, double-aveugle
J Hypertens 2001;19:343
Stratégie AB/CDBritish Hypertension Society
BMJ 2004;328:634
Optimiser l’efficacité des associations
Quel deuxième choix chez l’hypertendu vasculaire?
Bêta-Bloquant ARA2 IEC
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique
1+2
Quel deuxième choix chez l’hypertendu vasculaire?
Bêta-Bloquant ARA2 IEC
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique 2 + 2
Passage à la bithérapie chez l’hypertenduâgé non contrôlé par thiazidique
Évaluation en Consultation
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
mmHg
Thiazidique + Anti
Calcique
Thiazidique + Bêta-
Bloquant
PAS
PAD
Étude Panier 2, CJH 2006PAS : p< 0,005PAD : NS
Passage à la bithérapie chez l’hypertenduâgé non contrôlé par thiazidique
Évaluation en Automesure
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
mmHg
Thiazidique + Anti
Calcique
Thiazidique + Bêta-
Bloquant
PAS
PAD
Étude Panier 2, CJH 2006PAS : p< 0,03PAD : NS
Passage à la bithérapie chez l’hypertenduâgé non contrôlé par thiazidique
Éffets sur la pression pulsée
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
mmHg
Thiazidique + Anti
Calcique
Thiazidique + Bêta-
Bloquant
PP consultation
PP automesure
Étude Panier 2, CJH 2006PP consultation : p< 0,001 PP automesure : p< 0,006
Stratégie du traitementHypertension vasculaire
40 ans 60 ans50 ans
1-2 Ant Cal Diu
T2-3 ARA2, IEC, BB
Hypertension familialeQuels moyens pour débuter ?
• La monothérapie• La bithérapie fixe à dose faible• La bithérapie
L’hypertendu jamais traitéEfficacité de la monothérapie
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20mmHg
Chez 42 % des sujets la baisse de PAS est de plus de 20 mmHg
Étude MonoCombi CJH 2002
L’hypertendu jamais traitéavec PAS/PAD > 160/100 mmHgEfficacité de la monothérapie
Étude MonoCombi CJH 2002
23,5% des sujets ont une PAS/PAD < 140/90 mmHg
-80
-60
-40
-20
0
20
mmHg
L’hypertendu déjà traitéEfficacité de la monothérapie
VALUE Lancet 2004;363:2022-31
MonothérapieBithérapie
Hypertension familialeQuels moyens pour débuter ?
• La monothérapie• La bithérapie fixe à dose faible• La bithérapie
Monothérapieou Bithérapie fixe faiblement dosée
Efficacité à 3 mois
0
20
40
60
80
100
%
Preterax Aténolol 50 Valsartan 40
<140/90
Monothérapie ou Bithérapie fixeEfficacité à 6 mois
0
20
40
60
80
100
%
Preterax ou
Biprétérax 1/2
Aténolol 50 ou
Losartan 50
Valsartan 40 ou
80
<140/90
75
80
85
90
95
100
105
120 130 140 150 160 170 180
PAS
PAD
J0
Totale
Normalisé S4
Répondeur S4
Non normalisé S4
S4
Bithérapie fixe faiblement doséeEfficacité à 4 semaines
Bisoprolol 2,5 + HCTZ 6,25
Arch Mal Cœur 2003;96:776-9 Normalisés 40%, Répondeurs 20%,
Prédiction du contrôle tensionnel à 4 semaines sous Bisoprolol 2,5+HCTZ 6,25
1,53
2,06
3,87
0,72
1,78
1,83
1,30
1,53
0,10 1,00 10,00ODDS RATIO
CONTRÔLE à S4 (40%) PAS < 140 mmHg etPAD < 90 mmHg
NON CONTRÔLE à S4 PAS >= 140 mmHg ouPAD >= 90 mmHg
Sexe féminin, IC 95 % = [ 1,08 ; 2,17 ]
PAD dichotomisée à J0 (<105 mmHg), IC 95 % = [ 1,2 ; 3,55 ]
PAS dichotomisée à J0 (<175 mmHg) , IC 95 % = [ 2,46 ; 6,08 ]
Surpoids, IC 95 % = [ 0,51 ; 1,02 ]
Patients nouvellement traités pour HTA , IC 95 % = [ 1,24 ; 2,54 ]
Age <= Q1 (50.1 ans), IC 95 % = [ 1,11 ; 3,02 ]
Age <= Q2 (57.1ans), IC 95 % = [ 0,81 ; 2,11 ]
Age <= Q3 (66.8 ans), IC 95 % = [ 0,94 ; 2,47 ]
Arch Mal Cœur 2003;96:776-9
Hypertension familialeQuels moyens pour débuter ?
• La monothérapie• La combinaison fixe à dose
faible• La bithérapie
Monothérapie ouBithérapie normalement dosée
Efficacité à 3 mois
Am J Hypert 2004;17:495
L’hypertendu avec PAS/PAD > 160/100baisse de la PAS ≥ 25 mmHg
Am J Hypert 2004;17:495
Stratégie du traitementHypertension familiale
40 ans 60 ans50 ans
1- ARA2, IEC, BB
⊥2-3 AC Diu
52 ans150/100 (50)
HTA depuis 5 ans, BMI 32Découverte Diabète
Traitement actuel : BBQuel traitement ?
Hypertensionmétabolique
L’apparition d’un diabète chezl’hypertendu traité
Effet défavorable des BB + diurétiques
Cumulative incidence of new-onset diabetes in ASCOT study
rates per 1000 patient years, age 63 yrs
Lancet 2005;366:895-906
Effet défavorable des BB par rapport aux AC
Stratégie du traitementHypertension métabolique
40 ans 60 ans50 ans
1- ARA2,IEC
⊥2-3 AC Diu
Une stratégie personnaliséeselon le forme de l’hypertension
HTA vasculaireHTA familiale
HTA métabolique
40 ans 60 ans50 ans
1- ARA2, IEC
⊥2-3 AC Diu
1- ARA2, IEC, BB
⊥2-3 AC Diu
1-2 AC Diu
T2-3 ARA2, IEC, BB