Inclusão de Crianças na Escolha de Estratégias de Manejo ...

Sau amp Transf Soc ISSN 2178-7085 Florianoacutepolis v6 n1 p87-101 2016

Artigos originais

Inclusatildeo de Crianccedilas na Escolha de Estrateacutegias de

Manejo Comportamental em Odontopediatria Childrenrsquos inclusion in decision-making of Pediatric Dentistry behavior management

techniques

Renata Andreacutea Salvitti de Saacute Rocha1

Gustavo Saacutettolo Rolim2

Antonio Bento Alves de Moraes3

1Professora Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande Patos PB- Brasil

2Professor Universidade Federal de Juiz de Fora Governador Valadares MG - Brasil

3Professor Universidade Estadual de Campinas Campinas SP- Brasil

Resumo O objetivo foi avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em decisotildees sobre estrateacutegias comportamentais em

odontopediatria Participaram trecircs dentistas e trecircs crianccedilas em 6 sessotildees com 1) o uso de procedimento

preparatoacuterio com fantoche para ensino das estrateacutegias Dizer-Mostrar-Fazer Estruturaccedilatildeo do Tempo Suporte

Participaccedilatildeo Ativa Distraccedilatildeo Relaxamento e 2) um procedimento de escolha das estrateacutegias Registrou-se os

comportamentos por amostragem de evento e calculou-se a probabilidade das estrateacutegias serem seguidas de

colaboraccedilatildeo ou natildeo colaboraccedilatildeo As trecircs crianccedilas fizeram escolhas sobre o uso de estrateacutegias que foram

atendidas pelos profissionais nas sessotildees subsequentes Os dados sugerem que crianccedilas com 5 a 6 anos satildeo

capazes de participar do processo de escolha de estrateacutegias a serem utilizadas em tratamentos

Palavras-chave odontopediatria comportamento tomada de decisatildeo

Abstract The aim was to assess childrenrsquos participation in decisions about behavior strategies in pediatric

dentistry Three dentists and three children participated in 6 sessions with 1) use of preparatory procedure with

toy puppet to teaching of the strategies Tell-Show-Do Time Structuring Support Active Participation Distraction

Relaxation and 2) a decision-making procedure of the strategies The behaviors were registered by event

sampling and the probability of strategies to be followed by collaboration or non-collaboration was calculated

The three children made choices about behavior management and were attended by the professionals in the

subsequent sessions Data suggests that 5 to 6 years old children are capable to participate of the decision-

making process about their treatment

Keywords pediatric dentistry behavior decision making

1 Introduccedilatildeo

O paciente com problemas de sauacutede bucal necessita da intervenccedilatildeo qualificada de um

profissional habilitado Estas intervenccedilotildees incluem instrumentos bem como accedilotildees teacutecnicas

que muitas vezes satildeo percebidas como adversas pelos pacientes Esta exposiccedilatildeo do

paciente a situaccedilotildees de tratamento pode ser agravada caso natildeo exista a oportunidade

para o ensino de respostas eficientes de enfrentamento o que pode gerar uma maior

probabilidade de respostas indicadoras de ansiedade e comportamentos natildeo-

colaborativos1

A psicologia da sauacutede aacuterea de conhecimento e intervenccedilatildeo especiacutefica da

psicologia visa agrave promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas a manutenccedilatildeo de

comportamentos saudaacuteveis2 Trata-se uma aacuterea de conhecimento que agrega pesquisas

e serviccedilos derivados da Psicologia que satildeo aplicados de modo multidisciplinar as mais

Sauacutede amp Transformaccedilatildeo Social Health amp Social Change

88|Rocha Rolim de Moraes


diversas aacutereas da sauacutede como a Medicina a Enfermagem a Odontologia etc A

psicologia da sauacutede aplicada em odontologia constitui um conjunto de conhecimentos

teoacutericos e teacutecnicos utilizado para a avaliaccedilatildeo controle e modificaccedilatildeo de

comportamentos de indiviacuteduos e familiares em situaccedilotildees de tratamento odontoloacutegico Um

dos principais objetivos da psicologia da sauacutede aplicada em odontologia eacute a

disponibilizaccedilatildeo de estrateacutegias que promovam a aquisiccedilatildeo de comportamentos

saudaacuteveis Para tanto cabe ao profissional planejar situaccedilotildees facilitadoras para o ensino

de respostas de adesatildeo e de estrateacutegias de enfrentamento de situaccedilotildees adversas em

sauacutede Nos atendimentos de crianccedilas que natildeo permitem a realizaccedilatildeo de rotinas invasivas

pode ser feito um treinamento de adaptaccedilatildeo agraves exigecircncias do tratamento3

Uma maneira de possibilitar tal treinamento para crianccedilas que apresentam

respostas de medo ou ansiedade eacute pela implementaccedilatildeo de atividades luacutedicas

previamente estruturadas Estas atividades podem ter objetivos de entretenimento ensino

ou terapia Com relaccedilatildeo ao ensino de estrateacutegias de enfrentamento em sauacutede o

treinamento busca facilitar a aquisiccedilatildeo de respostas que permitam a realizaccedilatildeo dos

procedimentos teacutecnicos necessaacuterios para a recuperaccedilatildeo da doenccedila ou da manutenccedilatildeo

da sauacutede O termo enfrentamento do inglecircs coping representa um processo de

mudanccedila comportamental com o objetivo de modificar tolerar ou reduzir as demandas

ambientais Este processo envolve a histoacuteria de aprendizado da pessoa e das

contingecircncias presentes no contexto de cuidado que poderatildeo influenciar o modo como

o indiviacuteduo lida com as demandas ambientais45

Cuidadores pais e profissionais podem desta maneira influenciar seus filhos a

enfrentarem situaccedilotildees de sauacutede percebidas como adversas O uso de atividades luacutedicas

eacute um treinamento frequente na aacuterea da sauacutede para o ensino de respostas de

enfrentamento Este treino eacute utilizado em hospitais e ambulatoacuterios especialmente por

meio de brinquedos e brincadeiras como o uso de bonecos que representam a famiacutelia o

paciente e a equipe hospitalar como tambeacutem instrumentos ciruacutergicos em miniaturas e

roupas similares agraves da equipe profissional6

Fioravante Soares et al7 sugerem que o uso das estrateacutegias luacutedicas tambeacutem

promovem a familiarizaccedilatildeo da crianccedila com o ambiente odontoloacutegico e com os

procedimentos a serem adotados Esta apresentaccedilatildeo dos instrumentos e equipamentos

propicia uma reduccedilatildeo de respostas emocionais e a emergecircncia de comportamentos

colaborativos devido agrave apresentaccedilatildeo de estiacutemulos novos ou desconhecidos Os autores

apontam que os estudos na aacuterea ainda natildeo satildeo conclusivos dado que a apresentaccedilatildeo

pode muitas vezes aumentar a frequecircncia de respostas de ansiedade e medo

Aleacutem da utilizaccedilatildeo de procedimentos luacutedicos para facilitar a aquisiccedilatildeo de

estrateacutegias de enfrentamento da situaccedilatildeo em contextos de tratamento odontoloacutegico

tem sido valorizado a participaccedilatildeo do paciente no processo de tomada de decisatildeo em

tratamentos8 Parece que esta praacutetica ainda natildeo foi totalmente incorporada pelos

profissionais da aacuterea de odontologia9 Possivelmente as condiccedilotildees especiacuteficas de

tratamentos e serviccedilos odontoloacutegicos ainda apresentem algumas dificuldades para a

incorporaccedilatildeo dos conhecimentos da psicologia da sauacutede aplicada a odontologia

mesmo com toda a histoacuteria de produccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica comum entre estas

duas aacutereas

Pressupotildee-se que a crianccedila que participa ativamente de decisotildees durante o

tratamento odontoloacutegico adquire controle ou pelo menos aprende a observar os

eventos relacionados a procedimentos invasivos de modo a se ajustar as exigecircncias

tiacutepicas do tratamento3 O aumento da participaccedilatildeo ouvir e respeitar as opiniotildees de

pacientes pediaacutetricos pode promover uma maior autonomia para as crianccedilas Esta

autonomia eacute limitada e cabe ao profissional saber incentivara participaccedilatildeo nas decisotildees



possiacuteveis sobre que procedimento cliacutenico ou psicoloacutegico a deve ser realizado Poreacutem a

decisatildeo final cabe ao profissional que deve estar atento ao o interesse imperativo da

promoccedilatildeo de sauacutede do paciente1011

Considerando-se que as decisotildees em odontologia natildeo se limitam apenas agrave

escolha dos procedimentos teacutecnicos materiais e instrumentos a serem utilizados mas

tambeacutem agrave escolha das estrateacutegias de manejo de comportamentos de paciente A

escolha teacutecnica comportamental deve respeitar o conhecimento cientiacutefico e cliacutenico

produzido na interface da Psicologia e Odontologia12 Diversos trabalhos avaliam a

aplicaccedilatildeo de teacutecnicas comportamentais adequadas ao atendimento de crianccedilas No

entanto natildeo foram identificados estudos que avaliam os efeitos comportamentais da

inclusatildeo do paciente odontopediaacutetrico em processos de tomada de decisatildeo sobre o

proacuteprio tratamento

Sabe-se que existem estudos sobre a tomada de decisatildeo nas especialidades

pediaacutetricas poreacutem natildeo foi possiacutevel ateacute o presente momento identificar um estudo

sistemaacutetico que identifique claramente os efeitos da inclusatildeo da crianccedila exposta a

tratamento odontoloacutegico em processos de tomada de decisatildeo sobre o manejo do

proacuteprio comportamento bem como os efeitos sobre os demais indiviacuteduos envolvidos na

situaccedilatildeo de tratamento odontoloacutegico

2Objetivos

Identificar escolhas da crianccedila sobre estrateacutegias de manejo de comportamento apoacutes

uma situaccedilatildeo de atividade luacutedica planejada apresentada pelo cirurgiatildeo-dentista (Dizer-

Mostrar-Fazer Distraccedilatildeo Participaccedilatildeo Ativa Estruturaccedilatildeo do Tempo Relaxamento e

Suporte a serem utilizadas durante o tratamento odontoloacutegico) identificar se o cirurgiatildeo-

dentista atende agraves escolhas da crianccedila e determinar a probabilidade de ocorrecircncia de

estrateacutegias de manejo seguidas de comportamentos da crianccedila

3Percurso Metodoloacutegico

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de eacutetica em Pesquisa da FOP-UNICAMP sob o

protocolo nordm 0172006 Os participantes desta pesquisa assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido

Foram selecionados para este estudo trecircs crianccedilas e trecircs dentistas especialistas em

Odontopediatria (criteacuterio de inclusatildeo para profissionais) Os criteacuterios de inclusatildeo para

crianccedilas foram (a) possuir entre 5 e 6 anos de idade (b) (b) apresentar necessidade de

tratamento odontoloacutegico que demandassem no miacutenimo de 6 sessotildees de tratamento (c)

possuir histoacuteria recente (no maacuteximo 6 meses antes) de natildeo-colaboraccedilatildeo com tratamento

odontoloacutegico (d) apresentar comportamentos classificados como ldquoDrdquo ou seja natildeo

colaborador na escala de Avaliaccedilatildeo do Comportamento de Stark etal13 nas duas

primeiras sessotildees do estudo O profissional recebia um roteiro um dia antes de cada

sessatildeo de atendimento com instruccedilotildees sobre o modo de realizaccedilatildeo das sessotildees e rotinas

odontoloacutegicas e lia junto com o pesquisador 30 minutos antes da sessatildeo

Cada cirurgiatildeo-dentista (CD) atendeu uma crianccedila e foram realizadas seis

sessotildees para cada diacuteade (CD-crianccedila) O intervalo entre as sessotildees foi semanal e estas

foram gravadas em viacutedeo no formato digital A cacircmera de viacutedeo ficava em um dos

cantos da sala de atendimento sobre um tripeacute em cima de uma bancada Em todas as

sessotildees para possibilitar a comunicaccedilatildeo do pesquisador com o cirurgiatildeo-dentista foi

utilizado um sistema de ponto eletrocircnico garantindo-se o cumprimento de todas as



etapas do procedimento de pesquisa O pesquisador poderia relembrar o cirurgiatildeo-

dentista sobre algum item do procedimento que natildeo estivesse sendo cumprido aleacutem de

informar o momento de encerramento da sessatildeo

Realizou-se imediatamente antes do horaacuterio previsto para o iniacutecio da

sessatildeo uma preparaccedilatildeo de 10 minutos de duraccedilatildeo que consistia em uma atividade

luacutedica planejada com simulaccedilatildeo de estrateacutegias comportamentais realizada com um

fantoche de peluacutecia com arcada dentaacuteria de borracha instrumentos odontopediaacutetricos

de tamanho reduzido e com ponta romba uma seringa anesteacutesica com tubete contendo

aacutegua e sem agulha um pote plaacutestico pequeno com dentifriacutecio um motor de alta rotaccedilatildeo

sem brocas um motor de baixa rotaccedilatildeo com escova de Robinson seringa triacuteplice

sugador um espelho de matildeo luvas de procedimento maacutescara gorro e oacuteculos de

proteccedilatildeo

Na atividade luacutedica planejada o cirurgiatildeo-dentista oferecia agrave crianccedila a opccedilatildeo de

atuar como dentista ou paciente O dentista representava o papel natildeo escolhido pela

crianccedila e apresentava situaccedilotildees que caracterizavam o uso de seis estrateacutegias de manejo

de comportamentos a saber (a) dizer-mostrar-fazer (descrever instrumentos eou

materiais odontoloacutegicos nomeaacute-los e solicitar permissatildeo para execuccedilatildeo da rotina

odontoloacutegica) (b) estruturaccedilatildeo do tempo (informar a duraccedilatildeo em segundos de uma

rotina odontoloacutegica e ao realizaacute-la contar os segundos em voz alta) (c) suporte

(disponibilizar a opccedilatildeo do acompanhante segurar a matildeo do paciente durante a

realizaccedilatildeo do tratamento) (d) participaccedilatildeo ativa (disponibilizar a possibilidade do

paciente segurar o espelho de matildeo sugador ou outro instrumento odontoloacutegico) (e)

distraccedilatildeo (solicitar ou oferecer-se para cantar muacutesicas ou contar histoacuterias) e (f)

relaxamento (interromper execuccedilatildeo de rotina odontoloacutegica e instruir a crianccedila a realizar

procedimento de respiraccedilatildeo cadenciada)

Para a atividade luacutedica planejada o indiviacuteduo que fosse representar o cirurgiatildeo-

dentista (CD) ficava sentado no mocho agrave direita da cadeira odontoloacutegica Ficavam

disponiacuteveis na mesa auxiliar ao lado deste mocho os instrumentos odontopediatriaacutetricos

seringa triacuteplice e motores descritos acima O paciente (tigre de peluacutecia) ocupava a

cadeira odontoloacutegica e o indiviacuteduo que fosse representar o paciente ficava no mocho agrave

esquerda da cadeira odontoloacutegica O CD foi instruiacutedo a apresentar comportamentos que

caracterizassem as 6 estrateacutegias de manejo de comportamentos uma a uma a partir do

iniacutecio da simulaccedilatildeo de uma rotina odontoloacutegica

O Procedimento de Escolha foi realizado da seguinte forma

(1) Oferecimento de opccedilotildees o CD instruiacutea a crianccedila para que escolhesse

duas estrateacutegias de manejo para o proacuteprio tratamento por meio do seguinte roteiro (a)

Perguntar agrave crianccedila ldquo- vocecirc pode escolher uma ou duas atividades para fazermos agora

quando eu tratar seus dentes posso mostrar os instrumentos vocecirc pode segurar espelho e

sugador posso cantar muacutesica ou colocar no raacutedio vocecirc pode levantar a matildeo para

respirar sua matildee (ou acompanhante) pode segurar sua matildeo posso contar o tempordquo (b)

Pergunte para a crianccedila se ela entendeu a pergunta e peccedila para ela repetir A seguir

peccedila para ela escolher

(2) Estabelecimento de uma ou duas estrateacutegias se a crianccedila natildeo

escolhesse o CD deveria repetir as opccedilotildees para a crianccedila e solicitar novamente que

escolhesse duas estrateacutegias de manejo a serem utilizadas Se ainda assim a crianccedila natildeo

escolhesse o CD deveria sugerir duas estrateacutegias escolhidas aleatoriamente As

estrateacutegias escolhidas deveriam ser obrigatoriamente implementadas pelo CD na sessatildeo

de tratamento odontoloacutegico subsequente poreacutem o CD estava autorizado a utilizar outras

estrateacutegias de manejo tambeacutem caso achasse necessaacuterio



Com o iniacutecio da sessatildeo de atendimento odontoloacutegico se a crianccedila natildeo

colaborasse em ateacute 10 minutos a sessatildeo era encerrada O CD era instruiacutedo a natildeo realizar

puniccedilotildees verbais ameaccedilas ou contenccedilatildeo fiacutesica Todas as sessotildees foram planejadas e

conduzidas tecnicamente de modo usual ou seja natildeo foram testados novos materiais ou

teacutecnicas de tratamento Na primeira sessatildeo foram previstas as seguintes rotinas

odontoloacutegicas anamnese treino de escovaccedilatildeo profilaxia exame cliacutenico e aplicaccedilatildeo

toacutepica de fluacuteor Caso a crianccedila natildeo permitisse o atendimento na primeira sessatildeo o CD

deveria realizar as rotinas previstas na primeira sessatildeo bem como o tratamento

restaurativo previsto para a segunda sessatildeo Se a crianccedila natildeo permitisse o atendimento

na segunda sessatildeo o CD deveria fazer tentativas de realizaccedilatildeo das etapas iniciais e do

tratamento restaurativo previsto para a terceira sessatildeo e assim sucessivamente

Para a observaccedilatildeo dos comportamentos dos CDs e das crianccedilas foi utilizada a

teacutecnica de registro de Amostragem de Evento Esta teacutecnica eacute realizada a partir de

observaccedilatildeo e registro de todos os eventos comportamentais ocorridos em um

determinado contexto Deste modo cada evento comportamental foi caracterizado

como o inicio do uso de uma estrateacutegia de manejo pelo profissional durante o tratamento

seguido da resposta da crianccedila apoacutes o uso da estrateacutegia O evento comportamental

poderia ou natildeo compreender a realizaccedilatildeo da atividade cliacutenica odontoloacutegica Foram

elaboradas categorias de comportamentos dos participantes como Colaboraccedilatildeo (dada

a ocorrecircncia de uma estrateacutegia comportamental a crianccedila permite a realizaccedilatildeo da

atividade cliacutenica planejada) Natildeo Colaboraccedilatildeo (dada a ocorrecircncia de uma estrateacutegia

comportamental a crianccedila impede ou dificulta a realizaccedilatildeo da atividade cliacutenica) ou

Mudanccedila Comportamental (dada a ocorrecircncia da estrateacutegia comportamental a crianccedila

passa impedir e a dificultar mas em seguida passa a colaborar com a realizaccedilatildeo do

procedimento)

A escolha por utilizar a teacutecnica de registro de eventos comportamentais devido ao

fato da unidade de medida ser o proacuteprio comportamento e natildeo o intervalo de tempo

ldquoEsta teacutecnica eacute usualmente aplicada a comportamentos que ocorrem com baixa

frequecircncia eou com pouca regularidade suprindo uma das limitaccedilotildees da Amostragem

de Tempordquo 14

O protocolo de observaccedilatildeo por Amostragem de Evento (Apecircndice 2)

consistiu na identificaccedilatildeo e registro do nuacutemero de eventos comportamentais que

caracterizassem o uso de estrateacutegias de comportamentos do CD em cada rotina

odontoloacutegica e as respostas subsequentes da crianccedila a cada evento comportamental

durante o tratamento O registro foi sequencial por rotina e sessatildeo odontoloacutegica

Os dados foram registrados em planilhas do software EXCEL (versatildeo 70) Foi

realizado o registro de cada rotina odontoloacutegica Entrada - EN (conduccedilatildeo do paciente agrave

cadeira odontoloacutegica e paramentaccedilatildeo do dentista com gorro luvas e maacutescara) Exame

Cliacutenico - EC (realizaccedilatildeo de diagnoacutestico prognoacutestico e plano de tratamento das

necessidades cliacutenicas do paciente) Profilaxia - PRO (remoccedilatildeo de biofilme dentaacuterio com

motor de baixa-rotaccedilatildeo escova de Robinson e pasta profilaacutetica) Aplicaccedilatildeo Toacutepica de

Fluacuteor -ATF (aplicaccedilatildeo de fluacuteor gel sobre o esmalte dos dentes) Tomada Radiograacutefica ndashRX

(realizaccedilatildeo de tomada radiograacutefica intrabucal para obtenccedilatildeo de raio X periapical ou

interproximal) Anestesia Toacutepica - AT (aplicaccedilatildeo de pomada anesteacutesica para analgesia de

mucosa em que seraacute realizada punccedilatildeo) Anestesia Infiltrativa ndash AI (punccedilatildeo e injeccedilatildeo de

droga anesteacutesica visando analgesia de dentes eou tecidos periodontais) Isolamento

Absoluto - IA (acomodaccedilatildeo de Arco de Otsby com lenccedilol de borracha e grampo no

dente a ser tratado para que fique isolado da presenccedila de saliva) Preparo Cavitaacuterio ndash PC

(remoccedilatildeo de caacuterie utilizando colher de dentina e motor de alta e baixa rotaccedilatildeo)

Restauraccedilatildeo RE (inserccedilatildeo de material restaurador no dente)



Dois observadores independentes fizeram o registro de 100 das sessotildees realizadas

Os iacutendices de concordacircncia entre observadores foram de 96

Realizou-se a determinaccedilatildeo da probabilidade incondicional e condicional das

sequecircncias de eventos comportamentais (estrateacutegias) seguidas das respostas das

crianccedilas (colaboraccedilatildeo natildeo colaboraccedilatildeo e mudanccedila comportamental) A compreensatildeo

da probabilidade condicional implica em observar que por exemplo dada uma

sequecircncia de eventos ABBACCABBAAABABC observamos a ocorrecircncia de 16 eventos

diferenciados entre A B e C sendo que a frequecircncia absoluta (probabilidade

incondicional) de A eacute sete B seis e C trecircs A probabilidade incondicional de A isto eacute a

probabilidade de ocorrecircncia desse evento considerando a totalidade dos eventos

apresentados eacute calculada por p(A)= frequecircncia absoluta de A nuacutemero total de eventos

portanto p(A)=716=044 A probabilidade incondicional de B eacute representada por p(B)=

616= 037 e a de C p(C) = 316= 019 Em razatildeo de A apresentar a maior frequecircncia

absoluta A eacute entatildeo selecionado como evento criteacuterio Para se estabelecer a

probabilidade condicional todas as sequecircncias de estrateacutegias de manejo ocorridas em

todas as sessotildees de atendimento de cada crianccedila foram consideradas como um

continuum

Para este estudo a probabilidade de A ocorrer apoacutes a apresentaccedilatildeo de A foi

verificada com probabilidade condicional atraveacutes da expressatildeo p(A seguido de ATotal

de eventos) ou seja contagem do nuacutemero de vezes que A seguiu A dividido pelo nuacutemero

total de eventos da sessatildeo Desta maneira a probabilidade de A-A neste exemplo seria

de 216 = 125 (PA-ATotal de eventos) A probabilidade condicional de B ocorrer apoacutes a

apresentaccedilatildeo de A eacute calculada atraveacutes da expressatildeo p(A-Btotal de eventos) (316=

018) As comparaccedilotildees entre probabilidade condicional e incondicional dos eventos A e B

a partir do evento criteacuterio A indicam para B a probabilidade condicional (A-B) eacute maior

que a condicional A-A sugerindo entatildeo as chances de B ocorrer apoacutes A satildeo maiores que

as chances A-A ocorrer Dessa forma foi determinada a probabilidade de ocorrecircncia de

determinadas categorias de respostas do dentista diante das instacircncias de

comportamento do paciente

4 Resultados

Na Tabela 1 observa-se a Probabilidade Incondicional da ocorrecircncia das estrateacutegias de

manejo de comportamentos na interaccedilatildeo de CD1 e P1 em cada sessatildeo e rotina

odontoloacutegica nas situaccedilotildees de Colaboraccedilatildeo Natildeo-Colaboraccedilatildeo e de Natildeo-Colaboraccedilatildeo

seguida de Colaboraccedilatildeo da crianccedila

Nesta secccedilatildeo optou-se por apresentar os resultados das sessotildees em que

procedimento preparatoacuterio de simulaccedilatildeo foi empregado Na Tabela 1 observa-se a

Probabilidade Incondicional da ocorrecircncia das estrateacutegias de manejo de

comportamentos na interaccedilatildeo de CD1 e P1 em cada sessatildeo e rotina odontoloacutegica nas

situaccedilotildees de Colaboraccedilatildeo Natildeo-Colaboraccedilatildeo e de Mudanccedila Comportamental da

crianccedila

Tabela 1 - Probabilidade Incondicional da ocorrecircncia das estrateacutegias de manejo de comportamentos na

interaccedilatildeo de CD1P1 da 3ordf a 6ordf sessatildeo de atendimento restaurativo e rotina odontoloacutegica em cada sessatildeo por

episoacutedio comportamental seguidos de Colaboraccedilatildeo Natildeo-Colaboraccedilatildeo e de Mudanccedila Comportamental

CD1P1 n=46 C NC NC-C Total

Sessotildees Rotinas DM DT ET PA RL DM ET PA RL DM PA RL

Sessatildeo 3 (n=4) Entrada - - - - - 4 2 - 2 - - - 9

Sessatildeo 4 (n=17) Exame - - - 4 - - - -

2 4 - 11

Escolha DM Profilaxia 4 7 - 2 - - - - - - - - 13

Anestesia Toacutepica - - - - - 4 - 2

- - - 7

Anestesia Infiltrativa - - - - - 2 - - - - 4 - 7



Sessatildeo 5 (n=13) Anestesia Toacutepica - - - - - - 2 - - - - - 2

Escolha Todas Anestesia Infiltrativa - 2 - - 2 7 4 - 2 4 2 2 26

Sessatildeo 6 (n=12) Anestesia Toacutepica - - 7 2 2 - - - - - - - 11

Escolha PA DM Anestesia Infiltrativa - - - - - 4 9 - - 2 - - 15

Total 4 9 7 9 4 22 17 2 4 9 11 2 100 Legenda n= nuacutemero de ocorrecircncias C= Colaboraccedilatildeo da crianccedila NC=Natildeo-Colaboraccedilatildeo da

Crianccedila MC= Mudanccedila Comportamental DM=Dizer-Mostrar-Fazer DT=Distraccedilatildeo ET=Estruturaccedilatildeo

do Tempo PA=Participaccedilatildeo Ativa RL=Relaxamento

Na Tabela 1 observa-se na primeira coluna que o Participante 1 (P1) realizou

escolhas em todas as sessotildees de tratamento (da 3ordf a 6ordf sessatildeo) e que houve preferecircncia

pela estrateacutegia Dizer-Mostrar-Fazer (DM) escolhida em todas as sessotildees Na 5ordf sessatildeo P1

escolheu as seis estrateacutegias de manejo para serem utilizadas em seu tratamento Pode-se

observar tambeacutem que P1 natildeo colaborou na 3ordf sessatildeo de tratamento natildeo permitindo a

realizaccedilatildeo da rotina Entrada Nas sessotildees subsequentes P1 passou a aceitar outras rotinas

odontoloacutegicas como Profilaxia Anestesia Toacutepica e Infiltrativa mas o tratamento natildeo foi

concluiacutedo em nenhuma sessatildeo A estrateacutegia de maior probabilidade incondicional para

esta diacuteade foi DM (35 somando-se o percentual de DM nas colunas C NC e MC) Em

ordem decrescente de probabilidade foram encontradas as estrateacutegias Estruturaccedilatildeo do

tempo (ET=24) Participaccedilatildeo ativa (PA=22) Relaxamento (RL=11) e Distraccedilatildeo (DT=9)

Os eventos comportamentais seguidos de mudanccedila comportamental (MC) com s

com maior frequecircncia foram associados agrave estrateacutegia Participaccedilatildeo Ativa (11 de

probabilidade de ser seguida de mudanccedila comportamental) Esta estrateacutegia foi seguida

de mudanccedila comportamental nas rotinas Exame e Anestesia Infiltrativa na 4ordf e 5ordf sessatildeo

Observa-se na Tabela 2 a Probabilidade Condicional da interaccedilatildeo da diacuteade

CD1P1 do uso de sequecircncias de estrateacutegias de manejo ao longo das quatro sessotildees

experimentais de CD1P1

Tabela 2 - Probabilidade Condicional da interaccedilatildeo da diacuteade CD1P1 de ocorrecircncia de

sequecircncias de estrateacutegias seguidas de Colaboraccedilatildeo Natildeo-Colaboraccedilatildeo ou Mudanccedila Comportamental da

crianccedila

Sequecircncia de Estrateacutegias C NC NC-C Total

DM-DM 2 7 4 13

DM-ET - 9 - 9

DM-PA 2 2 4 9

DM-RL - 2 - 2

ET-DM - 7 - 7

ET-ET 2 4 - 7

ET-PA 2 - - 2

ET-RL 4 2 - 7

PA-DM - 4 4 9

PA-ET 2 2 - 4

PA-PA 4 - 4 9

RL-DM - 2 - 2

RL-ET 2 2 - 4

RL-PA - - 2 2

RL-DT 2 - - 2

DT-DM 4 - - 4

DT-RL - - 2 2

DT-DT 4 - - 4

Total 33 46 22 100

Legenda C= Colaboraccedilatildeo NC=Natildeo-Colaboraccedilatildeo MC= Mudanccedila Comportamental de Natildeo-Colaboraccedilatildeo para

Colaboraccedilatildeo DM=Dizer-Mostrar-Fazer DT=Distraccedilatildeo PA=Participaccedilatildeo Ativa RL=Relaxamento ET=Estruturaccedilatildeo

do Tempo



Na Tabela 2 verifica-se que haacute maior probabilidade do uso de algumas

sequecircncias de estrateacutegias serem seguidas de mudanccedila comportamental da crianccedila

como DM-DM (4) DM-PA (4) PA-DM (4) PA-PA (4) e RL-PA com menor

probabilidade (2) Observa-se tambeacutem que a sequecircncia DM-ET tem 9 de

probabilidade de ser seguida de natildeo-colaboraccedilatildeo

A Tabela 3 apresenta a Probabilidade Incondicional de ocorrecircncia das estrateacutegias

de manejo de comportamentos na interaccedilatildeo de CD2P2 em rotina odontoloacutegica das

sessotildees de atendimento do Participante 2

Tabela 3 - Probabilidade Incondicional da ocorrecircncia das estrateacutegias

de manejo de comportamentos na interaccedilatildeo de CD2P2 da 3ordf a 6ordf

sessatildeo de atendimento restaurativo e rotina odontoloacutegica em cada

sessatildeo por episoacutedio comportamental seguidos de Colaboraccedilatildeo

Natildeo-Colaboraccedilatildeo e de Mudanccedila Comportamental


Sessotildees Rotinas DM DT PA RL SU SU DM SU

Sessatildeo 3 (n=2) Escolha DT Tomada Radiograacutefica 3 3 - - - - - 5 5

Sessatildeo 4 (n=12) Anestesia Toacutepica 3 - - - - - - - 3

Escolha SU Anestesia Infiltrativa 3 - - - - - - - 3

Extraccedilatildeo - - 3 - - 22 - 3 27

Escolha SUDT Anestesia Infiltrativa - 3 3 - 3 - - - 8

Extraccedilatildeo - 3 5 - - - - - 8

Sessatildeo 6 (n=16) Anestesia Toacutepica - - - - - - - 3 3

Escolha SU Anestesia Infiltrativa - - - - 3 - - - 3

Anestesia Infiltrativa - - - - - 16 - - 16

Extraccedilatildeo - - 3 5 5 5 3 - 22

TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100

Legenda n= nuacutemero de ocorrecircncias C= Colaboraccedilatildeo da crianccedila NC=Natildeo-Colaboraccedilatildeo da Crianccedila

MC= Mudanccedila Comportamental DM=Dizer-Mostrar-Fazer DT=Distraccedilatildeo PA=Participaccedilatildeo Ativa

RL=Relaxamento SU=Suporte

Na Tabela 3 observa-se na primeira coluna que para P2 duas estrateacutegias

(Distraccedilatildeo e Suporte) Sendo a estrateacutegia Distraccedilatildeo escolhida na 3ordf e 5 ordf sessatildeo e a

estrateacutegia Suporte da 4ordf a 6ordf sessatildeo Na 3ordf sessatildeo a primeira com simulaccedilatildeo de

atendimento odontoloacutegico P2 colaborou e foi possiacutevel a realizaccedilatildeo de uma rotina

odontoloacutegica prevista a Tomada Radiograacutefica com a estrateacutegia Dizer-Mostrar-Fazer (3)

e com a estrateacutegia Distraccedilatildeo (3) escolhida pelo P2 Na quarta sessatildeo P2 escolheu a

estrateacutegia Suporte P2 colaborou nas rotinas Anestesia Toacutepica e Anestesia Infiltrativa com

a estrateacutegia Dizer-Mostrar-Fazer (3 dos eventos de todas as sessotildees) e na Extraccedilatildeo com

estrateacutegias PA (3) e SU (3) e que promoveu mudanccedila comportamental (3) na rotina

Extraccedilatildeo Na 5ordf sessatildeo o tratamento previsto foi concluiacutedo P2 escolheu SU que ocorreu

na Anestesia Infiltrativa (3) e DT (3 a 5) nas rotinas Anestesia Toacutepica Anestesia

Infiltrativa e Extraccedilatildeo) Na 6 ordf sessatildeo P2 escolheu SU sendo que esta estrateacutegia ocorreu

em 11 nesta sessatildeo Pode-se verificar que a estrateacutegia com maior probabilidade

Incondicional foi SU (59 somando-se os percentuais das colunas C NC e NC-C) seguida

de PA (14) DM e DT (ambos com 11) e RL (5)

Na Tabela 3 pode-se observar na 3 ordf sessatildeo que P2 escolheu DT e o CD utilizou a

estrateacutegia escolhida em 3 do total dos eventos comportamentais Observou-se que DM

tambeacutem produziu mudanccedila comportamental (3) na 6 ordf sessatildeo na rotina Extraccedilatildeo

A Tabela 4 apresenta a Probabilidade Condicional na interaccedilatildeo da diacuteade CD2P2

de ocorrecircncia de sequecircncias de estrateacutegias seguidas de Colaboraccedilatildeo Natildeo-

Colaboraccedilatildeo ou Mudanccedila Comportamental da crianccedila



Tabela 4 ndash Probabilidade

Condicional na interaccedilatildeo da

diacuteade CD2P2 de ocorrecircncia

de sequecircncias de estrateacutegias

seguidas de Colaboraccedilatildeo

Natildeo-Colaboraccedilatildeo ou

Mudanccedila Comportamental

da crianccedila

Legenda C=Colaboraccedilatildeo

NC=Natildeo-Colaboraccedilatildeo MC=

Mudanccedila Comportamental de

Natildeo-Colaboraccedilatildeo para

Colaboraccedilatildeo DM=Dizer-Mostrar-

Fazer DT=Distraccedilatildeo

PA=Participaccedilatildeo Ativa


Pode-se verificar na Tabela 4 que haacute maior Probabilidade de serem seguidas de

mudanccedila comportamental da crianccedila as sequecircncias de uso de estrateacutegias SU-SU (3) e

SU-DM (3) No entanto haacute 38 de probabilidade de SU-SU ser seguida de natildeo

colaboraccedilatildeo

Para P2 a colaboraccedilatildeo foi condiccedilatildeo propiacutecia ao uso de variaccedilotildees de estrateacutegias

pelo CD Com a natildeo-colaboraccedilatildeo da crianccedila o CD fez uso de SU-SU por mais vezes mas

Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100



esta combinaccedilatildeo foi ineficaz em 38 do total de ocorrecircncias e eficaz em apenas 3

destas

A Tabela 5 apresenta a Probabilidade Incondicional da ocorrecircncia das estrateacutegias

de manejo de comportamentos na interaccedilatildeo de CD3P3 em cada sessatildeo e rotina


seguida de Colaboraccedilatildeo

Tabela 5 - Probabilidade Incondicional da ocorrecircncia das

estrateacutegias de manejo de comportamentos na interaccedilatildeo de CD3P3

da 3ordf a 6ordf sessatildeo de atendimento restaurativo e rotina odontoloacutegica

em cada sessatildeo por episoacutedio comportamental seguidos de

Colaboraccedilatildeo Natildeo-Colaboraccedilatildeo e de Mudanccedila Comportamental CD3P3 n=39 C NC NC-C Total

Sessotildees Rotinas DM DT ET PA SU SU -

Sessatildeo 3 (n=11) Escolha PAET Anestesia Toacutepica - - 3 3 - - - 5

Anestesia Infiltrativa - - 3 - - - - 3

Isolamento Absoluto 8 - - - - - - 8

Restauraccedilatildeo 3 - 3 8 - - - 13

Sessatildeo 4 (n=12) Escolha PAET Exame Cliacutenico - - 3 3 - - - 5

Anestesia Toacutepica - - 3 - - - - 3

Anestesia Infiltrativa - - 5 - 3 3 - 10

Sessatildeo 5 (n=13) Escolha PAET Exame Cliacutenico - - - 3 - - - 3

Anestesia Toacutepica - - 5 3 - - - 8


Preparo Cavitaacuterio - - 8 5 - - - 13

Restauraccedilatildeo 3 - 5 - - - - 8

Sessatildeo 6 (n=16) Escolha PAET Anestesia Toacutepica - - - 3 - - - 3

Anestesia Infiltrativa 3 - - - 5 - - 8

Isolamento Absoluto 5 - - 3 - - - 8

Restauraccedilatildeo - 3 - - - - - 3

Total 21 3 38 28 8 3 - 100

Legenda n= nuacutemero de ocorrecircncias C= Colaboraccedilatildeo da crianccedila NC=Natildeo-Colaboraccedilatildeo da Crianccedila MC= Mudanccedila Comportamental DM=Dizer-Mostrar-Fazer DT=Distraccedilatildeo ET=Estruturaccedilatildeo do Tempo PA=Participaccedilatildeo Ativa SU=Suporte

Na Tabela 5 observa-se que P3 escolheu as estrateacutegias PA e ET em todas as

sessotildees e estas estrateacutegias foram as mais utilizadas em todas as sessotildees (total de 38 para

ET e 28 para PA) Todas as sessotildees tiveram tratamento concluiacutedo exceto a 4ordf sessatildeo em

que ocorreram apenas as rotinas Exame Cliacutenico Anestesia Toacutepica e Anestesia Infiltrativa

Pode-se observar (Tabelas 5) que para P3 natildeo ocorreram mudanccedilas

comportamentais decorrentes do uso de estrateacutegias Em situaccedilotildees de natildeo-colaboraccedilatildeo

foi utilizada apenas a estrateacutegia Suporte na rotina Anestesia Infiltrativa da 4ordf sessatildeo (3)

Para P3 a colaboraccedilatildeo foi condiccedilatildeo propiacutecia ao uso de variaccedilotildees de estrateacutegias pelo

CD jaacute que em momentos de colaboraccedilatildeo da crianccedila todas as estrateacutegias de manejo

ocorreram



5 Discussatildeo

Todos os Participantes fizeram escolhas de estrateacutegias de manejo e tambeacutem passaram a

utilizar outras estrateacutegias durante o andamento das sessotildees Foram observadas

preferecircncias na escolha de algumas estrateacutegias de manejo de comportamentos (Tabela

1 3 e 5)

Estudos sobre comportamentos de escolha em pesquisa de anaacutelise do

comportamento geralmente quantificam escolhas e preferecircncias utilizando contingecircncias

nas quais os reforccedilos satildeo previstos programados e seguem esquematizaccedilatildeo especiacutefica

Deve-se considerar que em estudos de psicologia aplicada agrave sauacutede eacute difiacutecil controlar

todos os estiacutemulos ambientais dentro e fora dos momentos de pesquisa como tambeacutem

conhecer toda a histoacuteria de reforccedilamento relevante de cada indiviacuteduo15

Neste estudo foi possiacutevel detectar preferecircncias por determinadas estrateacutegias de

manejo de comportamentos em todos os casos Poreacutem eacute difiacutecil saber qual foi o estiacutemulo

reforccedilador que pode ter influenciado as escolhas de preferecircncias por determinadas

estrateacutegias de manejo dado o planejamento da pesquisa Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a

realizaccedilatildeo de entrevistas com as crianccedilas ao final do atendimento para investigaccedilatildeo de

motivos para as escolhas realizadas

Os resultados indicaram que P1 passou a colaborar em algumas situaccedilotildees

odontoloacutegicas que natildeo aceitava previamente como passar pela Anestesia Toacutepica e

Exame Cliacutenico logo na primeira sessatildeo em que foi aplicado o procedimento preparatoacuterio

Novas respostas de enfrentamento podem ter ocorrido pois o procedimento preparatoacuterio

eacute um meio de adquirir informaccedilotildees e se familiarizar com eventos inerentes agraves rotinas de

tratamento Estes resultados estatildeo de acordo com as observaccedilotildees de Soares et al16 de

que o fornecimento preacutevio de informaccedilatildeo facilita a aquisiccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de

comportamentos colaborativos com o tratamento

Na 4ordf sessatildeo P1 passou a permitir a realizaccedilatildeo de Profilaxia e Anestesia Toacutepica

poreacutem natildeo permitiu a Anestesia Infiltrativa ateacute a uacuteltima sessatildeo de tratamento

Possivelmente P1 pode ter emitido comportamentos de natildeo colaboraccedilatildeo pela sensaccedilatildeo

provocada pela punccedilatildeo que passou a ter funccedilatildeo aversiva condicionada (Tabela 1) De

acordo com Megel et al17 as crianccedilas respondem agrave experiecircncia dolorosa de maneiras

diversas e identificam as punccedilotildees com agulhas como os procedimentos mais dolorosos a

serem enfrentados no contexto do tratamento meacutedico Aleacutem disso crianccedilas podem

adquirir medo dada a experiecircncia de dor18 Ainda para Versloot et al19 a experiecircncia

preacutevia desagradaacutevel e dolorosa com punccedilatildeo anesteacutesica pode dificultar sessotildees

subsequentes de tratamento pois a seringa anesteacutesica pode se tornar um estiacutemulo

aversivo condicionado

Para P2 foi possiacutevel a realizaccedilatildeo de radiografia rotina classificada como natildeo

invasiva no estudo de Cardoso20 A radiografia apesar de classificada como natildeo invasiva

apresentava caraacuteter aversivo para P2 Na quarta sessatildeo P2 passou a aceitar

procedimentos considerados muito invasivos como a Extraccedilatildeo20 o que pode ser

considerado um ganho no aprendizado de comportamentos de enfrentamento de P2

Deve-se considerar que a crianccedila aprende em cada situaccedilatildeo e que a aversividade de

cada evento eacute uma relaccedilatildeo aprendida e natildeo uma caracteriacutestica inerente e imutaacutevel dos

estiacutemulos Embora seja possiacutevel inferir que em uma situaccedilatildeo especifica (anestesia

infiltrativa) seja mais provaacutevel a experiecircncia aversiva do que em outras (radiografia)21

P3 foi considerado como natildeo colaborador nas duas sessotildees iniciais deste estudo

conforme os criteacuterios de inclusatildeo estabelecidos na secccedilatildeo Meacutetodo Colaborou nas



sessotildees 3ordf 5ordf e 6ordf poreacutem natildeo houve colaboraccedilatildeo na 4ordf sessatildeo Para que fosse possiacutevel

saber os reais motivos de natildeo colaboraccedilatildeo desta sessatildeo seria necessaacuterio investigar as

variaacuteveis de contexto deste paciente aleacutem das existentes no momento do tratamento

pois cada paciente passa por uma histoacuteria especiacutefica de condiccedilotildees de estiacutemulos ficando

seus comportamentos sob o controle de diferentes variaacuteveis7 Pode-se inferir que a

crianccedila durante a anestesia infiltrativa tenha sentido dor ou desconforto e impedido a

realizaccedilatildeo da rotina anestesia infiltrativa (Tabela 5) Esta suposiccedilatildeo relaciona-se a

utilizaccedilatildeo da estrateacutegia Suporte na rotina anestesia infiltrativa na 3ordf e 6ordf sessatildeo de

atendimento Nesta rotina especiacutefica existe a solicitaccedilatildeo para o cuidador amparasse a

crianccedila Observou-se que na terceira sessatildeo esta estrateacutegia foi ineficaz poreacutem na sexta

sessatildeo esta mesma mostrou-se como uma estrateacutegia facilitadora e promotora de

respostas de enfrentamento Supostamente o suporte do cuidador nesta rotina permitiu

que a crianccedila enfrentasse uma condiccedilatildeo potencialmente aversiva

A maior probabilidade incondicional observada a partir da interaccedilatildeo do CD1 e do

P1 foi a ocorrecircncia do evento comportamental DM Observou-se tambeacutem que a

sequecircncia DM-ET teve probabilidade de ser seguida de natildeo-colaboraccedilatildeo (9) para a

diacuteade CD1P1 Deste modo percebe-se que se fosse realizada apenas a o caacutelculo de

frequecircncia de uso de estrateacutegias a estrateacutegia DM ocorrida com maior frequecircncia

receberia maior atenccedilatildeo nesta anaacutelise e poderia haver a opccedilatildeo de utilizaacute-la mais vezes

nas sessotildees seguintes No entanto ao se realizar o caacutelculo de probabilidades a partir da

evidenciaccedilatildeo de comportamentos da crianccedila decorrentes do uso de estrateacutegias notou-

se que PA e as estrateacutegias combinadas com PA tambeacutem deveriam ser utilizadas nas

sessotildees seguintes pois produziram mudanccedilas comportamentais da crianccedila (Tabela 2)

Portanto a teacutecnica de amostragem por eventos seguida do caacutelculo de Probabilidades

mostrou-se como um meacutetodo promissor por ser de faacutecil execuccedilatildeo em ambiente cliacutenico

sendo uacutetil para o planejamento de intervenccedilotildees psicoloacutegicas especiacuteficas para cada

paciente aleacutem de permitir a detecccedilatildeo de padrotildees comportamentais distintos Por

exemplo Pode-se detectar maior probabilidade de serem seguidas de mudanccedila

comportamental de P2 as sequecircncias de uso de estrateacutegias SU-SU (3) e SU-DM (3) No

entanto haacute 38 de probabilidade de SU-SU ser seguida de natildeo colaboraccedilatildeo Para este

caso portanto uma soluccedilatildeo seria utilizar a sequecircncia SU-DM

Desta forma a anaacutelise de comportamentos utilizada neste estudo mostrou-se

como um recurso passiacutevel de ser aplicado em situaccedilatildeo cliacutenica por profissionais de

Odontologia O profissional pode por exemplo solicitar a um auxiliar de atendimento

previamente treinado que faccedila a observaccedilatildeo da sessatildeo e o registro em uma tabela

durante o tratamento da rotina odontoloacutegica em execuccedilatildeo da estrateacutegia utilizada e da

resposta da crianccedila frente ao uso da estrateacutegia (colaboraccedilatildeo natildeo colaboraccedilatildeo ou

mudanccedila comportamental)

Com a metodologia empregada foi possiacutevel detectar modificaccedilotildees nos padrotildees

de comportamento das crianccedilas ao longo das sessotildees e as sequecircncias de estrateacutegias que

apresentam maior probabilidade de serem seguidas de mudanccedila comportamental da

crianccedila trazendo ganhos no que diz respeito ao planejamento do uso de estrateacutegias

psicoloacutegicas adequadas a cada caso

Apesar de em algumas sessotildees de tratamento natildeo ter ocorrido a finalizaccedilatildeo do

tratamento propriamente dita pode-se dizer que o procedimento preparatoacuterio foi efetivo

no aumento da frequecircncia de uso das estrateacutegias comportamentais de enfrentamento

das crianccedilas que passaram a aceitar algumas rotinas odontoloacutegicas (Tabelas 1 3 e 5)

Este resultado estaacute de acordo com o pressuposto de que o sucesso do manejo do

paciente natildeo pode ser simplesmente medido pela conclusatildeo de um procedimento

odontoloacutegico especiacutefico mas pela avaliaccedilatildeo da frequecircncia de comportamentos

colaborativos que a crianccedila apresenta ao longo das sessotildees de tratamento22 Esta



informaccedilatildeo eacute importante tanto para os paiscuidadores quanto para o cirurgiatildeo-dentista

pois pode ser reforccediladora para ambos jaacute que a percepccedilatildeo de fracasso produzida por

altas expectativas com relaccedilatildeo agrave execuccedilatildeo do tratamento pode ser um fator de

puniccedilatildeo levando agrave diminuiccedilatildeo da frequecircncia de comportamentos colaborativos das

crianccedilas na sessatildeo

Os resultados deste trabalho tambeacutem corroboram as afirmaccedilotildees de Moraes et al1

de que a aplicaccedilatildeo de condiccedilotildees promotoras de desenvolvimento ao ambiente de

cuidados em Odontopediatria (como o uso de atividade luacutedica estruturada com o

objetivo de ensinar novos padrotildees comportamentais) pode facilitar a execuccedilatildeo de rotinas

odontoloacutegicas curativas de modo a garantir uma maior participaccedilatildeo ativa e voluntaacuteria

da crianccedila Os resultados deste trabalho apontam para uma maneira de promover

mudanccedilas ambientais orientadas por princiacutepios eacuteticos e biopsicossociais em que seja

possiacutevel o ensino de respostas de enfrentamento e uma participaccedilatildeo maior da crianccedila

perante os eventos inerentes agrave situaccedilatildeo de tratamento odontoloacutegico Aleacutem disso este

trabalho aponta tambeacutem para uma maneira de detectar eventos comportamentais

importantes para planejamento do uso de estrateacutegias psicoloacutegicas como modificaccedilotildees

nos padrotildees de comportamento das crianccedilas ao longo das sessotildees e sequecircncias de

estrateacutegias que apresentam maior probabilidade de serem seguidas de mudanccedila

comportamental da crianccedila

A pesquisa na interface Psicologia e Odontologia apresenta limitaccedilotildees quanto ao

controle de variaacuteveis inerentes ao contexto como interferecircncia dos cuidadores que

podem prometer brindes pelo bom comportamento fazer referecircncia ao tratamento

como algo aversivo ou falar com a crianccedila durante a pesquisa trazendo variaacuteveis

adicionais Tambeacutem haacute dificuldades para se conseguir um nuacutemero significativo de

voluntaacuterios e para adaptar horaacuterios disponiacuteveis dos dentistas dos cuidadores e das

crianccedilas para presenccedila e assiduidade agraves sessotildees de pesquisa

Haacute tambeacutem dificuldades na obtenccedilatildeo do comprometimento dos voluntaacuterios com

muitas sessotildees de atendimento Por isso esta pesquisa entre outras723 apresenta nuacutemero

limitado de sessotildees experimentais por paciente Devido a este fator muitas vezes natildeo eacute

possiacutevel a verificaccedilatildeo de mudanccedilas comportamentais que ocorrem com os participantes

ao longo do tempo considerando tambeacutem a forma de anaacutelise utilizada Observa-se

tambeacutem a escassez de estudos longitudinais para avaliaccedilatildeo de processos de

desenvolvimento em Odontologia que avaliem o impacto e as consequecircncias

comportamentais do uso de estrateacutegias em longo prazo para os pacientes23

Existem dificuldades com relaccedilatildeo ao isolamento de variaacuteveis a serem testadas

Neste estudo foi avaliado o efeito de um conjunto de estrateacutegias atrelado a

procedimentos preparatoacuterios uma concepccedilatildeo ligada agrave realidade cliacutenica Na literatura

preconiza-se que seja feita uma combinaccedilatildeo de teacutecnicas de manejo1823 por se tratar da

proximidade das condiccedilotildees do estudo agrave realidade cliacutenica Quando se utiliza uma

combinaccedilatildeo de estrateacutegias de manejo em vez de uma uacutenica estrateacutegia a possibilidade

de detectar o que realmente produziu os resultados torna-se mais complexo Caso uma

das estrateacutegias testadas ou mais de uma (e neste caso quais seriam) ou ainda se o

conjunto como um todo Esta problemaacutetica eacute comum em estudos que avaliam um

conjunto de variaacuteveis15 Poreacutem com a formulaccedilatildeo de novos delineamentos de linha de

base muacuteltipla possa ser possiacutevel a identificaccedilatildeo dos efeitos de estrateacutegias sobre os

comportamentos alvo

Ainda quanto ao delineamento metodoloacutegico do estudo houve o procedimento

de escolha e o dentista deveria utilizar as estrateacutegias de manejo escolhidas mas havia

liberdade para utilizar outras estrateacutegias Desta forma pocircde-se verificar a ocorrecircncia de

outras estrateacutegias aleacutem das escolhidas evidenciando o fato de que as crianccedilas



passaram ao longo das sessotildees a solicitar e iniciar mais estrateacutegias de manejo Pode-se

inferir o aprendizado ocorrido pelas informaccedilotildees fornecidas pelo procedimento

preparatoacuterio Metodologicamente o ideal seria que o dentista utilizasse apenas as

estrateacutegias escolhidas no procedimento de escolha Poreacutem por tratar-se de um estudo

que tem como foco o aspecto eacutetico de incentivo agrave participaccedilatildeo da crianccedila seria

incoerente natildeo realizar uma estrateacutegia solicitada ou iniciada pela crianccedila durante o

tratamento

6 Consideraccedilotildees Finais O presente estudo identificou alguns efeitos da inclusatildeo da crianccedila em um processo de

participaccedilatildeo ativa sobre a tomada de decisatildeo relacionada ao manejo do proacuteprio

comportamento quando submetidas a atendimento odontoloacutegico As crianccedilas

apresentam capacidade de escolher estrateacutegias de manejo e essas parecem ser

regulares ou indicam certa preferecircncia por determinada forma de estrateacutegia

Pode-se afirmar tambeacutem que o dentista mostrou-se sensiacutevel agraves escolhas das

crianccedilas poreacutem seu repertoacuterio comportamental natildeo se limitou apenas em seguir os

acordos feitos com as crianccedilas Aparentemente o comportamento do dentista manteacutem-

se sob controle das outras contingecircncias ambientais e de sua proacutepria histoacuteria profissional

Durante as interaccedilotildees foi possiacutevel identificar tambeacutem algumas regularidades entre

o uso de estrateacutegias pelo dentista e o comportamento das crianccedilas um recurso uacutetil para

verificar a relaccedilatildeo funcional do responder desta diacuteade A partir da descriccedilatildeo

comportamental pode-se inferir quais interaccedilotildees deveriam ser incentivadas ou eliminadas

para um melhor manejo das respostas da crianccedila

Esta forma de anaacutelise de comportamentos eacute um recurso passiacutevel de ser aplicado

para detectar modificaccedilotildees nos padrotildees de comportamento na interaccedilatildeo CD-crianccedila e

propiciar um planejamento mais objetivo do uso de estrateacutegias psicoloacutegicas adequadas a

cada caso

Agradecimentos

Estudo financiado pelo CNPq Processo nuacutemero 1417902006-7

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Artigo Recebido 20140626

Aprovado para publicaccedilatildeo 20122014

Renata Andreacutea Salvitti de Saacute Rocha

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande

Av Universitaacuteria sn

CEP 58708-110 Jatobaacute PatosPB ndash Brasil

Email renatasarochahotmailcom



diversas aacutereas da sauacutede como a Medicina a Enfermagem a Odontologia etc A

psicologia da sauacutede aplicada em odontologia constitui um conjunto de conhecimentos

teoacutericos e teacutecnicos utilizado para a avaliaccedilatildeo controle e modificaccedilatildeo de

comportamentos de indiviacuteduos e familiares em situaccedilotildees de tratamento odontoloacutegico Um

dos principais objetivos da psicologia da sauacutede aplicada em odontologia eacute a

disponibilizaccedilatildeo de estrateacutegias que promovam a aquisiccedilatildeo de comportamentos

saudaacuteveis Para tanto cabe ao profissional planejar situaccedilotildees facilitadoras para o ensino

de respostas de adesatildeo e de estrateacutegias de enfrentamento de situaccedilotildees adversas em

sauacutede Nos atendimentos de crianccedilas que natildeo permitem a realizaccedilatildeo de rotinas invasivas

pode ser feito um treinamento de adaptaccedilatildeo agraves exigecircncias do tratamento3

Uma maneira de possibilitar tal treinamento para crianccedilas que apresentam

respostas de medo ou ansiedade eacute pela implementaccedilatildeo de atividades luacutedicas

previamente estruturadas Estas atividades podem ter objetivos de entretenimento ensino

ou terapia Com relaccedilatildeo ao ensino de estrateacutegias de enfrentamento em sauacutede o

treinamento busca facilitar a aquisiccedilatildeo de respostas que permitam a realizaccedilatildeo dos

procedimentos teacutecnicos necessaacuterios para a recuperaccedilatildeo da doenccedila ou da manutenccedilatildeo

da sauacutede O termo enfrentamento do inglecircs coping representa um processo de

mudanccedila comportamental com o objetivo de modificar tolerar ou reduzir as demandas

ambientais Este processo envolve a histoacuteria de aprendizado da pessoa e das

contingecircncias presentes no contexto de cuidado que poderatildeo influenciar o modo como

o indiviacuteduo lida com as demandas ambientais45

Cuidadores pais e profissionais podem desta maneira influenciar seus filhos a

enfrentarem situaccedilotildees de sauacutede percebidas como adversas O uso de atividades luacutedicas

eacute um treinamento frequente na aacuterea da sauacutede para o ensino de respostas de

enfrentamento Este treino eacute utilizado em hospitais e ambulatoacuterios especialmente por

meio de brinquedos e brincadeiras como o uso de bonecos que representam a famiacutelia o

paciente e a equipe hospitalar como tambeacutem instrumentos ciruacutergicos em miniaturas e

roupas similares agraves da equipe profissional6

Fioravante Soares et al7 sugerem que o uso das estrateacutegias luacutedicas tambeacutem

promovem a familiarizaccedilatildeo da crianccedila com o ambiente odontoloacutegico e com os

procedimentos a serem adotados Esta apresentaccedilatildeo dos instrumentos e equipamentos

propicia uma reduccedilatildeo de respostas emocionais e a emergecircncia de comportamentos

colaborativos devido agrave apresentaccedilatildeo de estiacutemulos novos ou desconhecidos Os autores

apontam que os estudos na aacuterea ainda natildeo satildeo conclusivos dado que a apresentaccedilatildeo

pode muitas vezes aumentar a frequecircncia de respostas de ansiedade e medo

Aleacutem da utilizaccedilatildeo de procedimentos luacutedicos para facilitar a aquisiccedilatildeo de

estrateacutegias de enfrentamento da situaccedilatildeo em contextos de tratamento odontoloacutegico

tem sido valorizado a participaccedilatildeo do paciente no processo de tomada de decisatildeo em

tratamentos8 Parece que esta praacutetica ainda natildeo foi totalmente incorporada pelos

profissionais da aacuterea de odontologia9 Possivelmente as condiccedilotildees especiacuteficas de

tratamentos e serviccedilos odontoloacutegicos ainda apresentem algumas dificuldades para a

incorporaccedilatildeo dos conhecimentos da psicologia da sauacutede aplicada a odontologia

mesmo com toda a histoacuteria de produccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica comum entre estas

duas aacutereas

Pressupotildee-se que a crianccedila que participa ativamente de decisotildees durante o

tratamento odontoloacutegico adquire controle ou pelo menos aprende a observar os

eventos relacionados a procedimentos invasivos de modo a se ajustar as exigecircncias

tiacutepicas do tratamento3 O aumento da participaccedilatildeo ouvir e respeitar as opiniotildees de

pacientes pediaacutetricos pode promover uma maior autonomia para as crianccedilas Esta

autonomia eacute limitada e cabe ao profissional saber incentivara participaccedilatildeo nas decisotildees





















2Objetivos








































proteccedilatildeo
































































procedimento)





de Tempordquo 14







































continuum













4 Resultados










crianccedila








2 4 - 11



- - - 7































crianccedila


DM-DM 2 7 4 13

DM-ET - 9 - 9

DM-PA 2 2 4 9

DM-RL - 2 - 2

ET-DM - 7 - 7

ET-ET 2 4 - 7

ET-PA 2 - - 2

ET-RL 4 2 - 7

PA-DM - 4 4 9

PA-ET 2 2 - 4

PA-PA 4 - 4 9

RL-DM - 2 - 2

RL-ET 2 2 - 4

RL-PA - - 2 2

RL-DT 2 - - 2

DT-DM 4 - - 4

DT-RL - - 2 2

DT-DT 4 - - 4

Total 33 46 22 100



do Tempo




























TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100


































da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54

































2Objetivos








































proteccedilatildeo
































































procedimento)





de Tempordquo 14







































continuum













4 Resultados










crianccedila








2 4 - 11



- - - 7































crianccedila


DM-DM 2 7 4 13

DM-ET - 9 - 9

DM-PA 2 2 4 9

DM-RL - 2 - 2

ET-DM - 7 - 7

ET-ET 2 4 - 7

ET-PA 2 - - 2

ET-RL 4 2 - 7

PA-DM - 4 4 9

PA-ET 2 2 - 4

PA-PA 4 - 4 9

RL-DM - 2 - 2

RL-ET 2 2 - 4

RL-PA - - 2 2

RL-DT 2 - - 2

DT-DM 4 - - 4

DT-RL - - 2 2

DT-DT 4 - - 4

Total 33 46 22 100



do Tempo




























TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100


































da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54


























proteccedilatildeo
































































procedimento)





de Tempordquo 14







































continuum













4 Resultados










crianccedila








2 4 - 11



- - - 7































crianccedila


DM-DM 2 7 4 13

DM-ET - 9 - 9

DM-PA 2 2 4 9

DM-RL - 2 - 2

ET-DM - 7 - 7

ET-ET 2 4 - 7

ET-PA 2 - - 2

ET-RL 4 2 - 7

PA-DM - 4 4 9

PA-ET 2 2 - 4

PA-PA 4 - 4 9

RL-DM - 2 - 2

RL-ET 2 2 - 4

RL-PA - - 2 2

RL-DT 2 - - 2

DT-DM 4 - - 4

DT-RL - - 2 2

DT-DT 4 - - 4

Total 33 46 22 100



do Tempo




























TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100


































da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54







































procedimento)





de Tempordquo 14







































continuum













4 Resultados










crianccedila








2 4 - 11



- - - 7































crianccedila


DM-DM 2 7 4 13

DM-ET - 9 - 9

DM-PA 2 2 4 9

DM-RL - 2 - 2

ET-DM - 7 - 7

ET-ET 2 4 - 7

ET-PA 2 - - 2

ET-RL 4 2 - 7

PA-DM - 4 4 9

PA-ET 2 2 - 4

PA-PA 4 - 4 9

RL-DM - 2 - 2

RL-ET 2 2 - 4

RL-PA - - 2 2

RL-DT 2 - - 2

DT-DM 4 - - 4

DT-RL - - 2 2

DT-DT 4 - - 4

Total 33 46 22 100



do Tempo




























TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100


































da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54































continuum













4 Resultados










crianccedila








2 4 - 11



- - - 7































crianccedila


DM-DM 2 7 4 13

DM-ET - 9 - 9

DM-PA 2 2 4 9

DM-RL - 2 - 2

ET-DM - 7 - 7

ET-ET 2 4 - 7

ET-PA 2 - - 2

ET-RL 4 2 - 7

PA-DM - 4 4 9

PA-ET 2 2 - 4

PA-PA 4 - 4 9

RL-DM - 2 - 2

RL-ET 2 2 - 4

RL-PA - - 2 2

RL-DT 2 - - 2

DT-DM 4 - - 4

DT-RL - - 2 2

DT-DT 4 - - 4

Total 33 46 22 100



do Tempo




























TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100


































da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54










































crianccedila


DM-DM 2 7 4 13

DM-ET - 9 - 9

DM-PA 2 2 4 9

DM-RL - 2 - 2

ET-DM - 7 - 7

ET-ET 2 4 - 7

ET-PA 2 - - 2

ET-RL 4 2 - 7

PA-DM - 4 4 9

PA-ET 2 2 - 4

PA-PA 4 - 4 9

RL-DM - 2 - 2

RL-ET 2 2 - 4

RL-PA - - 2 2

RL-DT 2 - - 2

DT-DM 4 - - 4

DT-RL - - 2 2

DT-DT 4 - - 4

Total 33 46 22 100



do Tempo




























TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100


































da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54








































TOTAL 8 11 14 5 11 34 3 5 100


































da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54






















da crianccedila















Sequecircncia

de

Estrateacutegias

C NC NC-

C Total

SU-SU 3 38 3 43

SU-PA 3 - - 3

SU-DM - - 3 3

SU-DT 3 - - 3

SU-RL 5 - - 5

PA-SU 3 3 3 8

PA-PA 3 - - 3

PA-DT 3 - - 3

DM-SU 3 - - 3

DMPA 3 - - 3

DM-DM 3 - - 3

DM-DT 3 - - 3

DT-SU 3 - - 3

DT-PA 3 - - 3

DT-DM 3 - - 3

DT-DT 3 - - 3

RL-SU - 3 - 3

RL-PA 3 - - 3

Total 49 43 8 100




destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54
















destas



























Total 21 3 38 28 8 3 - 100











ocorreram



5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







p1-23






456 pp








































(1) 147-54















5 Discussatildeo




1 3 e 5)















































































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







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456 pp








































(1) 147-54

















































































































comportamentos alvo













tratamento


















cada caso

Agradecimentos







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456 pp








































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tratamento


















cada caso

Agradecimentos







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456 pp








































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Inclusão de Crianças na Escolha de Estratégias de Manejo ...

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