Orthod Fr 2012;83:73–80© EDP Sciences, SFODF, 2012DOI: 10.1051/orthodfr/2012006

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RapportArticle original

Imagerie des désordres temporo-mandibulaires

Rufino FELIZARDO1,2 *, Jean-Michel FOUCART2, Christophe PIZELLE2

1 Pôle d’Odontologie Hôpital Rothschild Paris (AP-HP), UFR d’Odontologie, Université Paris Diderot-Paris 7, 5 rue Santerre,75012 Paris, France.

2 Service d’Imagerie Médicale Hôpital Hôtel-Dieu Paris (AP-HP), 1 place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris Cedex 4, France

RÉSUMÉ – Longtemps dominée par les clichés standard (les tomographies réalisées boucheouverte et bouche fermée et l’IRM), l’imagerie des articulations temporo-mandibulaires a pro-gressivement perdu ses indications face à un examen clinique bien codifié, suffisant dans lamajorité des cas. Son apport diagnostique, et la modification de prise en charge thérapeutiquedes dysfonctions temporo-mandibulaires qui en découle, est en effet très faible au regard ducoût en termes d’économie de santé (IRM) et d’irradiation (tomographies, CBCT, scanner).Nous aborderons dans cet article les différentes pathologies que le praticien est susceptiblede rencontrer, et les situations dans lesquelles les examens restent indiqués.

ABSTRACT – Imaging of temporo-mandibular disorders. Dominated for years by stan-dard films (tomographic mouth open and mouth closed X-rays, MRI) radiographs of the TMJhave progressively lost their usefulness to diagnosticians who have progressively increasedtheir reliance on well codified clinical examinations, which suffice in a great majority ofcases.The indications for and diagnostic worth of radiological studies and the impact theyhave on the management of TMJ disorders are today quite low especially when the highcost of procedures like MRI, computerized tomography, and CBCT is taken into account. Inthis article we discuss the various maladies that dentists might encounter and the situationsin which radiological examinations are still indicated.

MOTS CLÉS :Imagerie /Désordres temporo-mandibulaires /Indications

KEYWORDS:Radiological imaging /Temporo-mandibulardisorders /Indications

1. Introduction

Cliché de Hirtz, cliché trans-orbitaires de Zimmer,incidence de Parma, tomographies hypocycloïdesbouche ouverte et bouche fermée, autant d’examensradiographiques des articulations temporo-mandibu-laires dont l’époque est aujourd’hui révolue. En effet,les examens d’imagerie n’occupent désormais qu’unepart minime dans la prise en charge des patientsatteints de dysfonctions temporo-mandibulaires. Lestraumatismes, les atteintes dégénératives ou inflamma-toires ou les désunions condylo-discales sont aujourd’huiessentiellement évaluées par une anamnèse soigneuseet un examen clinique statique et dynamique, quis’avèrent suffisants dans la grande majorité des cas.

Il est en effet clairement démontré que l’IRM desATM, presque systématiquement prescrits dans le dia-gnostic des déplacements discaux dans les années 1990,n’apporte que peu d’informations supplémentairesau seul examen clinique, et que ses résultats ne modi-fient que très rarement la prise en charge thérapeutique.

* Auteur pour correspondance : rufino.felizardo@rth.aphp.fr

Article publié pa

Les recommandations actuelles sont donc de selimiter à un examen initial de débrouillage par clichépanoramique. Celui-ci sera éventuellement complétéen cas de non résolution des phénomènes douloureuxaprès thérapeutiques initiales non invasives, par unexamen tomographique volumique CBCT ou scanneren cas d’atteinte des tissus osseux, ou d’une imageriepar résonnance magnétique dans les situations com-plexes de déplacements discaux dont le tableau cli-nique n’est pas cohérent [1, 14, 17].

2. Anomalies du développement, malformations

Lors du développement d’une asymétrie mandi-bulaire, on recherchera à déterminer l’étiologie etl’importance de l’atteinte des structures mandibu-laires. Les clichés radiographiques standard faisant appelà plusieurs incidences orthogonales (téléradiographiede profil, mais surtout de face) sont les plus fréquem-ment réalisés [20].

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Figure 1

Malformation de la tête de la mandibule, absente, la fonctionse compense partiellement par une néo-articulation entreprocessus coronoïde et l’os zygomatique (syndrome du pre-mier arc).

FigurScintigraphie du condyle mandibulaire gauche hyperpla

Il existe diverses formes de syndrome du premierarc avec une variabilité dans l’atteinte de la mandibulepouvant aller d’une insuffisance de croissance unila-térale avec un raccourcissement de la branche mon-tante et du condyle jusqu'à des formes plus sévères oùla structure condylienne est absente (Fig. 1), le men-ton est alors dévié du côté atteint.

À l’inverse, une hyperplasie du condyle due à unehyperactivité cellulaire au niveau de la tête de la man-dibule et du col du condyle pourrait s’accentuer aucours de la croissance « à l’âge orthodontique » [16].Le cliché panoramique dentaire mettra alors en évi-dence un allongement et un épaississement du col ducondyle associé parfois à une modification de la formede la tête de la mandibule. En incidence frontale, latéléradiographie montre une déviation de la mandi-bule du côté opposé avec le plus souvent une dévia-tion des milieux interincisifs. On réservera l’examentridimensionnel de type scanner à rayons X avec desreconstructions en fenêtres osseuses et tissus mous del’ensemble de la face aux études morphologiques pré-chirurgicales associées alors à une scintigraphieosseuse (Fig. 2) [11, 16].

e 2sique pour mettre en évidence une fixation du Tc99m.

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Il semble préférable de laisser au chirurgien lesoin de prescrire les examens qui lui seront néces-saires à la planification de l’intervention afin de ne pasmultiplier inutilement chez l’enfant les examens irra-diants (scanner ou CBCT).

3. Traumatismes, fractures

Les fractures mandibulaires surviennent souventchez l’enfant et l’adolescent à un âge orthodontique etreprésentent en prévalence 50 % des traumatismesfaciaux [7]. Elles peuvent aussi bien atteindre le corpsde la mandibule que les régions condyliennes. Pources dernières, le traumatisme est généralement induitpar un mécanisme indirect (chute sur le menton, choclatéral à la mandibule).

Les patients peuvent présenter après le trauma-tisme un ou plusieurs signes tels qu’une limitationd’amplitude des mouvements d’ouverture-fermeture,une modification de leur occlusion habituelle, desmouvements mandibulaires douloureux et déviés,des douleurs à la palpation des ATM [13].

Néanmoins, les enfants minorent assez souventl’événement au moment de sa survenue. La plaie dumenton sera fréquemment le seul signe d’appel à dis-tance d’un tel traumatisme, devant inciter à réaliserun cliché panoramique de précaution.

Depuis quelques années, les incidences radiolo-giques standard tels que les clichés face basse, les inci-dences de Blondeau et de Hirtz ont été abandonnéesdans le bilan des traumatismes faciaux au profit d’unexamen panoramique de première intention [18],éventuellement complété d’un scanner pour évaluernon seulement les structures osseuses de l’ATM (exis-tence d’une fracture, intégrité de la tête de la mandi-bule, rapports entre le condyle et le col du condyledans les trois plans de l’espace), mais également labase du crâne, et les tissus mous.

Il est communément décrit trois types de fracturescondyliennes : sous condylienne basse, sous condy-lienne haute et condylienne (intra-articulaire) [7].

La fracture sous condylienne basse est uneatteinte extra-articulaire située dans la partie basse ducol, le trait de fracture étant oblique, avec ou sansdéplacement (Fig. 3).

La fracture sous condylienne haute est elle aussiextra-articulaire, mais située à mi-hauteur du col ducondyle, avec un trait de fracture horizontal et unebascule majeure du condyle en avant et en dedans(Fig. 4).

Enfin, la fracture du condyle, intra-articulaire,intéresse fréquemment le pôle médial du condyle, quisemble alors se détacher. Dans cette configuration, lasolution de continuité peut être difficile à déterminersur le cliché panoramique. Il sera nécessaire de deman-der une appréciation plus fine par examen scanner ouCBCT.

Notons d’ailleurs que seul l’examen scanner ouCBCT grand champ, permettant l’acquisition simul-tanée des deux ATM, peut mettre en évidence demanière non ambiguë une atteinte des structuresadjacentes : fracture ou perforation de la partie hautede la fosse mandibulaire (cavité glénoïde), du tuber-cule articulaire du temporal, mais aussi de l’os tym-panal qui forme le mur postérieur de la cavité articu-laire et la paroi antérieure du conduit auditif externe[6, 7].

4. Ankylose

L’ankylose temporo-mandibulaire se définit parune union fibreuse ou osseuse des différents élémentsconstitutifs de l’ATM.

Elle est à suspecter en cas de limitation sévère del’ouverture buccale, en général non douloureuse,pouvant survenir à la suite d’inflammations articu-laires (arthrite), ou à la suite d’un traumatisme oud’une fracture.

Figure 3Fracture sous condylienne basse par choc latéral à la man-

dibule (cliché panoramique).

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Le scanner à rayons X est l’examen de choix pourpermettre d’apprécier l’importance de l’ankylose etl’étendue de l’atteinte des structures temporales etmandibulaires. Il permet également d’effectuer desdiagnostics différentiels d’autres processus patholo-giques localisés dans la fosse infra-temporale et sus-ceptibles d’entraîner une limitation de l’ouverturebuccale : hypertrophie du processus coronoïde,tumeurs de la tête de la mandibule ou la présenced’une masse au sein des tissus mous de cette région.

L’examen scanner ou CBCT permet d’identifier uninterligne articulaire entre les structures temporales et

Figure 4

Reconstructions 3D en scanner d’une fracture condyliennehaute (flèche), intéressant l’ensemble du processus con-dylaire avec une bascule antéro-médiale.

mandibulaires dans le cas d’une ankylose fibreuse, quidisparaît partiellement ou totalement dans les ankylosesosseuses qui sont par ailleurs caractérisées par uneimportante déformation des surfaces articulaires [9].

5. Dégénérescence des surfaces articulaires, pathologies inflammatoires, arthrose

Pour le praticien, un bruit articulaire temporo-mandibulaire à type de crépitations évoque en pre-mier lieu une lésion arthrosique. Différentes atteintesdes surfaces articulaires peuvent cependant présenterles mêmes signes cliniques.

En l’absence de douleur, les examens d’imageriesont inutiles hormis une simple surveillance par cli-ché panoramique bien qu’il ne s’agisse pas de l’exa-men le plus pertinent pour appréhender la pathologied’un point de vue morphologique [2, 4, 10].

En revanche, lorsque la symptomatologie dou-loureuse est invalidante ou la fonction limitée, unbilan de gravité par examen scanner ou CBCT doitêtre envisagé avec des reconstructions multiplanairescoronales et para-sagittales centrées sur les ATM.Dans les atteintes sévères, il mettra en évidence unaplatissement de la tête de la mandibule avec destruc-tion du cartilage articulaire, géodes intra-osseuses etune sclérose de l’os sous-chondral caractérisé par unedensification de la trame osseuse. Cette réaction peuts’accompagner de la formation d’un ostéophyte anté-rieur (Fig. 5) [10, 19].

Chez le jeune adulte, le praticien peut êtreconfronté à une localisation temporo-mandibulaired’une polyarthrite rhumatoïde, dont le diagnostic a leplus souvent déjà été posé. Elle se traduit par uneatteinte de la membrane synoviale caractérisée parune prolifération cellulaire formant un pannus syno-vial associé à un œdème. Progressivement, cette pro-lifération du tissu synovial induit une érosion des sur-faces articulaires, de la périphérie vers le centre,conférant au condyle une forme caractéristique en becde flûte érodé au niveau des pôles. À terme, les lésionsévolueront en s’étendant, se rapprochant radiologi-quement des caractéristiques morphologiques d’unearthrose (Fig. 6), pouvant aboutir à une ankylosefibreuse ou osseuse [9, 10, 20].

Selon Resnick [15], on observe dans la phaseinflammatoire essentiellement en IRM, une inflammationou un œdème des tissus mous, une déminéralisationpériarticulaire, une destruction des cartilages avec

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speu

pincement de l’interligne articulaire et érosion des corti-cales osseuses (Fig. 7). L’IRM permet, de plus, de diffé-rencier pannus synovial et épanchement intra-articulaire.

Chez l’enfant, l’ATM peut être atteinte dans lecadre d’une arthrite chronique juvénile, cette locali-sation survient après l’atteinte d’articulations hya-lines. Le suivi est réalisé par IRM afin d’évaluer leséventuelles destructions cartilagineuses, la proliféra-tion du tissu synovial et l’éventuelle nécrose avascu-laire de la tête de la mandibule (Fig. 8) [10, 15].

À terme, un effondrement de la surface osseuse ducondyle peut intervenir, caractérisé cliniquement parl’apparition soudaine d’une béance antérieure, ame-nant le plus souvent le patient à consulter.

Figu

Arthrose bilatérale chez une patiente de 45 ans. On observe lelienne avec une disparition de la convexité naturelle, la surface arose osseuse sous-jacente (reconstructions coronales en scannavant du condyle gauche correspondant à un ostéophyte antérie

a

b

a

6. Déplacements discaux

Le déplacement discal réductible se caractérisepar un claquement articulaire réciproque (à l’ouver-ture et à la fermeture), une déviation de la mandibuledu côté atteint se terminant par un recentrage desmilieux en ouverture maximale.

Le déplacement discal non réductible se caracté-rise quant à lui par une limitation d’ouverture buccaled’apparition soudaine après traumatisme direct ouindirect sur la mandibule ou, le plus souvent, faisantsuite à la disparition d’un claquement articulaireancien. Le mouvement d’ouverture est défléchi du côtéatteint, sans recentrage en ouverture maximale [2–4].

e 5

lésions associant une atteinte de la surface articulaire condy-paraît cruentée avec des lacunes sous-chondrales et une sclé-r (a)). (b) Sur le cliché panoramique on observe un becquet enr.

Figure 6

Image de condyle droit sur cliche panoramique (a) etreconstruction coronale oblique en scanner (b). Miseen évidence de l’atteinte condylienne et temporaledans le segment latérale de la fosse mandibulairechez une patiente de 28 ans présentant une poly-arthrite articulaire connue, forte atteinte structurellese rapprochant des figures d’arthrose.

b

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Le diagnostic des désunions condylo-discales etdes dérangements intra-capsulaires est bien défini etessentiellement basé sur un examen clinique statiqueet dynamique [3, 8]. Il n’y a donc pas lieu de prescrired’examen d’imagerie. Lorsque les signes ne sont pastotalement cohérents, une axiographie permetd’apprécier l’amplitude des mouvements articulaires[12]. Le praticien mettra en œuvre les traitements noninvasifs indiqués (orthèse, information et rééducationcomportementale, exercices musculaires) avec rééva-luation à six mois pour apprécier l’évolution dessymptômes.

Trois situations peuvent alors conduire à la pres-cription d’une IRM [2, 6, 20] :– Si des symptômes inhabituels et non spécifiques se

surajoutent au tableau clinique initial.– En cas d’échec des thérapeutiques non invasives

après six mois de traitement, et l’absence de réso-lution des phénomènes douloureux.

– En cas d’apparition de nouveaux symptômes aucours du traitement.

On recherchera sur des coupes para-sagittalescentrées sur les ATM, en séquence pondérées T1, undéplacement du disque articulaire (Fig. 9 et 10). Unéventuel déplacement latéral complet ou partiel d’undes pôles du disque sera identifiable sur une recons-

Figure 7

Coupe IRM en T1 avec annulation du signal de la graissemontrant une atteinte structurale du condyle (*) en présenced’un déplacement discal non réductible ancien (tête deflèche) et d’une réaction inflammatoire sous forme d’unépanchement articulaire (flèche) chez un patient de 49 ansatteint de polyarthrite rhumatoïde.

truction coronale (en T2 ou T1 avec saturation de lagraisse). L’IRM pourra par ailleurs mettre en évidenceune réaction inflammatoire au niveau de la capsulearticulaire, de la zone bilaminaire postérieure ou del’os sous-chondral. Une inflammation au sein de l’osmédullaire de la tête de la mandibule (hypersignal enT2) peut expliquer la persistance de la douleurarticulaire et orienter la thérapeutique. À un stadeplus tardif, le signal peut diminuer en T1 et en T2 ausein de cette médullaire, signant une ostéonécrose[10].

L’existence d’emblée ou l’apparition progressivede signes supplémentaires, intéressant les territoiresinnervés par les branches du nerf maxillaire ou du nerfmandibulaire doivent alerter le praticien. Ces symp-tômes neurologiques peuvent se manifester par l’appa-rition d’hyperesthésies, d’allodynies, d’anesthésies oud’atteintes motrices et nécessitent d’explorer la base ducrâne et la région des muscles masticateurs (fosseinfra-temporale) au niveau desquels un processus évo-lutif néoplasique peut « mimer » (« mimiking ») lessymptômes des dysfonctions temporo-mandibulaires[2, 5].

Aucune référence ou recommandation profes-sionnelle ne conseille de réaliser une tomographieCBCT ou autre cliché bouche ouverte et bouche fer-mée pour visualiser l’éventuel pincement articulaireou le différentiel de mobilité du condyle. Ces examensirradiants sont inutiles, car ils ne permettent pas delocaliser le disque articulaire et n’apportent aucuneinformation supplémentaire à l’examen cliniquedynamique des ATM.

7. Conclusion

Comme nous l’avons vu, loin d’être systéma-tiques, les examens d’imagerie médicale des ATMqu’ils soient de type scanner, CBCT ou IRM, ont desindications bien limitées. Ils sont essentiellement des-tinés à aider le praticien qui se retrouve confronté àune situation qui s’écarte des schémas cliniques habi-tuels aussi bien en termes d’intensité de la douleur,que de signes cliniques incohérents avec le diagnosticinitial. La majorité des traitements et des diagnosticspeuvent êtres posés sur la seule foi de l’anamnèse etd’un examen clinique minutieux. La non corrélationfréquente entre signes radiologiques et douleur expri-mée par le patient renforce cette idée, aussi bien dansles situations d’atteintes dégénératives des surfacesarticulaires que de désunions condylo-discales.

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Figure 8Effondrement de la surface articulaire du condyle droit chez une patiente de 29 ans suite à une ostéonécrose avasculaire post-

traumatique (reconstruction coronale en scanner).

Figure 9

Coupe IRM para-sagittale d’une ATM normale en séquence dedensité de proton avec annulation du signal de la graisse.(a) Bouche fermée, le disque articulaire est en place (flèche).(b) Bouche ouverte.

a

b

Figure 10

Coupes IRM parasagittale en séquence pondérée T1 d’uneATM montrant un déplacement discal bouche ouverte (a) nese réduisant pas à l’ouverture (b). Le disque apparaît déforméet en mésio-position (flèches).

a

b

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