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Interventional Cardiology Unit & Cath Lab, Istituto Sant’Ambrogio, Milan

dr. Francesco Casilli

Il parere del Cardiologo Interventista

Potential conflicts of interest

Cardiopatie strutturali: esistono gli Heart Team?

Il parere del cardiologo interventista

Background • The role of the Heart Team is essential to:

• Pre-operative assessment

• Choice of therapeutic strategy (risk–benefit ratio of different treatment strategies: TAVI, AVR, aortic valvulopalsty)

• Management of intra-operative complications

• Postoperative care

• In the absence of an established, accurate predictive risk score, optimal patient selection is best accomplished by a Heart Team

• Most of the patients treated with TAVI previously had not been referred for SAVR in the pre-TAVI era



Guidelines

Vahanian et al. Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496 Nishimura et al. Circulation 2014; 129: e521-e643



JACC 2014; Vol. 63, No. 22:e57–185



Heart Valve Team

Treatment strategies for individual pts were decided during weekly meetings of a multidisciplinary “heart valve team” including physicians (cardiologists, anesthesiologists) and surgeons

Mattia Glauber Paolo Panisi

Silvia Cirri

Enrico Pusineri Francesco Donatelli Massimo Medda



https://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjV2OnnkY7MAhVBXBQKHStxB8IQjRwIBw&url=https://www.researchgate.net/profile/Silvia_Cirri&psig=AFQjCNEGxOjq_zooOjLzNN-991JMh6Cl4A&ust=1460723654395137

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiO0Y2Iko7MAhVLOxQKHUMqC2UQjRwIBw&url=http://www.studiomedico.pro/s/Cardiochirurgo_e_AngiologoChirurgo_Vascolare/DONATELLI__Francesco/76&psig=AFQjCNGe7md-4drmNZcgQHfRVY2WFm5Kkg&ust=1460723719228543

Tecnici di Radiologia



European Heart Journal (2016) 37, 803–810

Multidisciplinary heart team evaluate technical aspects of the procedure and the procedural risk of the patient



Tailored and patient-orientated approach

Large annulus

Associated CAD Multi Valvular disease

Bicuspid valve

PVL COPD



• The night before the surgery the patient suffered a cardiac

arrest (ventricular fibrillation) with protracted cardiopulmonary

resuscitation

Clinical case B.F. 78 years old-man

• Planned CABG + AV replacement (AVR) (transferred from another

hospital)

Severe aortic valve (AV) stenosis symptomatic for effort

angina pectoris and dyspnea (NYHA Class III) + multivessel

coronary disease (EF ≈ 35%)



B.F. 78 years old-man

• Intensive care admittance in conditions

deemed “hopeless” & FE less than 15%

• Considered “inoperable” by heart surgeon

• Evaluation performed in "team“

• It was decided to percutaneous approach to

multivessel coronary disease and aortic valve

stenosis

• The patient arrives in the cath lab intubated

with infusion of vasoactive amines



B.F. 78 years old-man

Proximal RCA

DES XIENCE 3.5-28 mm



23 mm



Proximal left anterior descending artery (LAD)

3.5-20 mm

• Discharged from the ICU and then transferred to cardiac rehabilitation

• Imaging tools performed to screening for TAVI (AngioCT)



Clinical case B.F. 78 years old-man

• Given the unfavorable anatomy (bicuspid aortic valve) and

the presence of aneurysmatic dilatation of the ascending

aorta the “heart team” decision was to perform surgery

• Underwent AVR alone 6 months after PCI (discontinuation of

clopidogrel)

• The subsequent course was free of any major events (3

years follow-up)



Lucia A. 87 anni

– Anemia sideropenica

– BPCO

– Sindrome di Raynaud

– Ipertensione arteriosa

– Dislipidemia

Ricovero c/o Cardiologia per angina e dispnea da minimo sforzo



Lucia A. 87 anni



Insufficienza valvolare mitralica di grado moderato-severo

Valvola mitralica rimaneggiata con grossolana calcificazione dell’anello posteriore e dei lembi



Lucia A. 87 anni Procedura eseguita da art. radiale sinistra (5F)

– Stenosi calcifica del TCd

– Stenosi moderata IVAp

– Stenosi critica ramo CX ostiale

– Stenosi significativa del Ramo MO principale

SALA DI EMODINAMICA Tempo di scopia 9,5 min MdC tot 219 ml

TCd IVAp

Ramo MO



Stenosi aortica associata a severa coronaropatia

• PCI seguita da TAVI (in una seconda procedura)

• PCI + TAVI

• TAVI seguita da PCI (in una seconda procedura)

• PCI + valvuloplastica aortica

• Solo PCI

• Solo TAVI

Lucia A. 87 anni



• Art. radiale destra (6F)

• Catetere guida XBC 6F

• Wiring mediante guida BMW 0.014“

• Eparina 6000 UI i.a.

SALA DI EMODINAMICA (ore 14:50)

Emodinamica e Radiologia Interventistica IRCCS Policlinico San Donato

Lucia A. 87 anni

STS score 11.5 ES II 5.18

FE 56% Gradiente medio 54 mmHg

area 0.8 cm2, anello valvolare aortico 22 mm



XIENCE 2.5-23 mm

XIENCE 4.0-23 mm

Si pianifica la procedura come “provisional stent” con stenting dell'asse TC-CX



NC 3.5 mm

NC 3.0 mm

NC 5.0 mm

Si pianifica la procedura come “provisional stent” con stenting dell'asse TC-CX



Il risultato sull'IVA ostiale non è soddisfacente per la presenza di un ampio flap di dissezione



SALA DI EMODINAMICA (ore 16:20)

Risultato finale

MdC totale 201 ml

• Ricostruzione della biforcazione del TC mediante stenting dell’asse TC-IVA mediante «tecnica culotte»

• Kissing balloon finale + dilatazione sul corpo del TC con pallone da 5 mm XIENCE 4.0-15 mm



TAVI + TEVAR

Aloisius et Franciscus faciebant Anno Domini MMXV

Prof. Luigi Inglese

Ferruccio G. 84 anni

STS score 11,14 ES II 10,5

Stenosi aortica severa (sintomatica per dispnea da minimo sforzo)

Recente episodio di SCC

FE 60%

CAD post-infartuale (pregresso IMA anteriore). Bypass Ao-coronarico (AMI sinistra su IVA + graft venoso su Ramo Diagonale e coronaria destra) e successivo stenting (DES) della coronaria destra

BPCO, IRC. Aneurisma Ao Toraco-Add.

TAVI is here to stay

È una procedura relativamente “giovane” che ha già dimostrato solidi risultati nei trial randomizzati e nell’applicazione nel “real world”…

…ha cambiato le indicazioni al trattamento della stenosi valvolare aortica severa nei pazienti ad alto rischio e di età più avanzata

Le complicanze si sono notevolmente ridotte anche grazie ai continui miglioramenti apportati ai devices ed ai sistemi di rilascio (riduzione del PVL, riduzione delle complicanze vascolari ed ischemiche cerebrali)



La presenza di coronaropatia o vasculopatia complessa associata alla malattia valvolare può essere affrontata mediante procedure “combinate” condotte interamente per via endovascolare (in Centri con esperienza in entrambe le procedure)

Affronteremo sempre più procedure di “valve-in-valve” e potrà cambiare l’attitudine chirurgica nella scelta del tipo di protesi anche in gruppi di pazienti più giovani

La performance nel lungo periodo andrà confermata soprattutto nei pazienti più “giovani” ed a rischio di progressione di malattia



Emodinamica Cardiovascolare

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