Il Management Dietoterapico

Integrato delle Dislipidemie

Marcello MONTOMOLI

marcello.montomoli@tin.it

Referente ANSISA per la Toscana

Centro Malattie Metaboliche Università di Siena

(Prof.Stefano Gonnelli)

Normale Stria

Lipidica Placca Fibrosa

Placca Occlusiva

Rottura/ Fissurazione

Trombosi

Infarto

Stroke

Ischemia critica

di gamba Asintomatico

Morte

Coronarica

Aumento dell’Età

Angina da sforzo

Claudicatio

Angina

Instabile

Progressione dell’Aterosclerosi

Aneurisma

Diagram of arterial thrombus responsible for acute MI

Type IV lesions (atheromas) (B)

Gross photos of complicated aortic atherosclerotic lesions (A)

Cosa dimostra questo ECG?

“andare a caccia della FV”

Unici interventi sicuramente

efficaci

DEFIBRILLAZIONE

RCP

TUTTO L’INTERVENTO DEVE TENDERE

A NON RITARDARE QUESTE MANOVRE E

AD OTTIMIZZARLE

Angioplastica con catetere a palloncino

Scompenso Cardiaco

ANEURISMA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE

Abdominal aortic aneurysm. Atheroemboli from small

abdominal aortic aneurysms produce livedo reticularis of the

feet (ie, blue toe syndrome).

Un evento cardiovascolare acuto

può presentarsi anche così

L’aterosclerosi è un processo che inizia precocemente

Sindrome metabolica: importanza della prevenzione

SCALA DI PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI

PREVENTIVI IN TEMA DI VASCULOPATIE

• LOTTA AL FUMO

• RIDUZIONE DEL SOVRAPPESO

• RIDUZIONE DELLA SEDENTARIETA’

• ALIMENTAZIONE CORRETTA

• SCELTE FARMACOLOGICHE PER I

FATTORI DI RISCHIO NOTI (Diabete,

Dislipidemie, Obesità, Ipertensione, ecc.)

Dobbiamo agire sul RISCHIO GLOBALE

LE DISLIPIDEMIE

Fenotipi delle dislipidemie

Interazione

fattori genetici

fattori ambientali (alimentazione, attività fisica, fumo,farmaci, ecc.)

HO IL COLESTEROLO

ALTO….

HO IL COLESTEROLO

ALTO

HO IL COLESTEROLO

ALTO

LA PRIMA DOMANDA

E’ UNA FORMA PRIMITIVA O SECONDARIA?

Forme comuni di iperlipidemie primitive

(a forte impronta genetica)

Ipercolesterolemia familiare

Deficit familiare di apo B100

Ipercolesterolemia poligenica

Ipertrigliceridemia familiare

Deficit familiare di lipoproteinlipasi

Deficit familiare di apo CII

Iperlipidemia combinata

Disbetalipoproteinemia

(prevista l’esenzione per patologia)

tubero-eruttivi

RICHIEDI LA DETERMINAZIONE GENETICA DELLE APOE

Con CT >400 mg/dL (o C-LDL >200 mg/dL), TG >400

mg/dL

Xantomi tuberosi

Ipercolesterolemie secondarie

• Ipotiroidismo

• Epatopatie ostruttive

• S. nefrosica

• Anoressia nervosa

• Porfiria acuta intermittente

• Farmaci:progestinici, ciclosporina, tiazidici

Ipertrigliceridemie secondarie

• Obesità

• Diabete mellito

• IRC

• Lipodistrofia

• Glicogenosi

• Alcool

• Bypass ileale

• Stress

• Sepsi

• Gravidanza

• Farmaci-estrogeni,betabloccan

ti, resine, ks, tiazidici.

• Epatite acuta

• LES

• Mielomi, linfomi,

gammapatie

• AIDS (proteasi

inib.)

Come posso identificare

rapidamente pazienti ad alto

rischio?

• Sono già ad alto rischio e devono essere

sottoposti a trattamento intensivo dei vari fattori

di rischio coloro che presentano:

• 1) Malattia Aterosclerotica

• 2)Diabete tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria

• 3) Livelli molto elevati di un singolo fattore di

rischio

• 4) Dislipidemie primitive (es.Ipercolesterolemia

Familiare)

Colesterolo e Rischio di Eventi:

Quale soglia terapeutica?

R1

R2

R3

R4 R

Colesterolo

Ris

ch

io d

i E

ve

nti

Colesterolo

Ris

ch

io d

i E

ve

nti

STIMA DEL RISCHIO: PRIMO PASSO

NELLA GESTIONE DEL RISCHIO

Un principio di base della prevenzione è rappresentato

dal fatto che l’intensità di una terapia volta a ridurre il

rischio dovrebbe essere definita in funzione del rischio

assoluto per quel soggetto (es. la probabilità in % di

avere un evento coronarico nei successivi 10 anni) .

Dunque, il primo passo nella selezione di una terapia

per abbassare le LDL è quello di stimare lo stato di

rischio di una persona.

Tre categorie di rischio che modificano

i livelli di LDL da raggiungere

• CHD o equivalenti (Diabete) <100

• Fattori di rischio multipli (>2) <130

• 0-1 fattori di rischio <160

<70 2005

ATP III: la sindrome metabolica

La diagnosi è formulata quando sono presenti 3 di questi fattori di rischio

Obesità addominale (circonferenza addominale)

Uomini >102 cm Donne >88 cm

TG 150 mg/dl o terapia

C-HDL Uomini <40 mg/dl Donne <50 mg/dl

Pressione arteriosa 130/85 mm Hg o terapia

Glicemia a digiuno 100 mg/dl o terapia

Fattori di rischio Livello di definizione

Grundy SMet al. Circulation 2005

Mortalità cardiovascolare in pazienti con o senza sindrome metabolica

Lakka HM et al, 2002

0 2 4 6 8 10 12

RR: 3.55

Sindrome metabolica Sì No

Ris

ch

io c

um

ula

tivo

(%

)

RR: Rischio relativo (presenza vs. assenza di sindrome metabolica)

Follow-up (anni)

0

5

10

Una reazione da stress cronico può

essere un fattore eziologico della SM

Fattori Psico-Sociali e Socioeconomici

Reazione da Stress non compensato

CRH

Alterazioni

Endocrine

Fumo

Ansia

Depressione

Alcool

Fattori Psicosociali

• Basso stato socio-economico

• Isolamento sociale e mancanza di

supporto sociale

• Stress a lavoro e in ambito familiare

• Emozioni negative

Bilancio tra ormoni che determinano accumulo (insulina e

cortisolo) o mobilizzano (testosterone e GH) i grassi a livello

del tessuto adiposo viscerale in diverse condizioni

fisiologiche e cliniche

Normale

Cushing

Invecchiamento Obesità

Viscerale

Ins Cort T GH

T GH

Ins Cort

Ins Cort

Ins Cort

T GH

T GH

PERCEZIONE DEL RISCHIO: Questo giovane è preoccupato per gli

Xantomi tendinei………., ma CONTINUA A FUMARE DUE

PACCHETTI DI SIGARETTE AL GIORNO……

ASK

ASSESS

ADVISE

ASSIST

ARRANGE

E proprio a me

deve venire

l’infarto?!

Ha ragione il

Dottore e ho

fiducia in lui

Che vuoi che

sia un po’ di

colesterolo,

quel che non

ammazza…

Ma poi questa

dieta e questi

farmaci

funzioneranno

davvero?

Chissà se ce la

farò a seguire

la dieta…

Si abbasserà

pure il “rischio”

….Ma in

Contrada a

cena?

Fattori psicosociali che influenzano il

comportamento del paziente

• Percezione del rischio

• Conoscenza delle cause e

dei meccanismi di

malattia

• Benefici percepiti dei

trattamenti

• Barriere al cambiamento

di stile di vita percepite

• Supporto sociale

• Conoscenza del proprio

modello alimentare e dei

fattori che lo influenzano

• Motivazione al

cambiamento

• Percezione della propria

capacità di cambiamento

• Precedenti trattamenti o

esperienze di malattia

Come si aiuta il paziente a cambiare stile di

vita?

• Precontemplazione il paziente non sta prendendo in

considerazione il cambiamento e non è

consapevole del problema

• Contemplazione il paziente

pensa di pianificare un cambiamento

• Azione il paziente attua il

cambiamento

• Mantenimento il paziente

mantiene il cambiamento

• Ricaduta il paziente ritorna al

vecchio comportamento

• Informare

• Aiutare il paziente a sviluppare fiducia nelle sue possibilità (self-efficacy)

• Personalizzare assessment e feed-back

• Aiutare il paziente a sviluppare le abilità per il cambiamento.

• Fornire supporto

• Rendere il paziente capace di pianificare autonomamente i cambiamenti

• Fornire materiale per l’auto-aiuto.

• Preparare il paziente ai possibili problemi

• Aiutare il paziente a capire le cause delle ricadute

• Aiutare il paziente a pianificare il successivo tentativo

• Dar fiducia nelle proprie possibilità di ritentare il cambiamento

• Fornire un supporto incondizionato.

Stadi del Cambiamento Strategie

M Montomoli 2002

Perché molti obesi non riescono a fare attività

motoria?

Barriere Psicologiche

Precedenti esperienze negative

lazzi dei compagni

cattiva performance

Mancanza di conoscenza ed esperienza

Paura di essere osservati

Barriere Fisiche

Basso livello di fitness

Eccessiva fatica fisica

Eccessiva sudorazione Barriere Professionali

= ignoranza del Medico

Scarsa motivazione culturale

Scarsa competenza tecnica

Scarsa attenzione alla

compliance M.Montomoli 2002

Composizione della Dieta TLC

• Calorie totali: in funzione del bilancio energetico entrate/uscite al fine

di mantenere un peso ottimale o prevenire l’aumento di peso.

• Colesterolo: < 200 mg/die

• Proteine: circa il 15% delle calorie totali

• Fibre: 20-30 g/die

• Carboidrati: 50-60% delle calorie totali. I C.dovrebbero derivare

principalmente da cibi ricchi in carboidrati complessi, compresi i

cereali, specie integrali, frutta e verdure.

• Grassi totali: 25-30% delle calorie totali

• Grassi saturi: <7% delle calorie totali

• Grassi poliinsaturi: fino al 10% delle calorie totali

• Grassi monoinsaturi: fino al 20% delle calorie totali

Paziente di 34 anni

“un trattato di

Medicina!”

Benefici legati ad una perdita di 10

Kg da un eccesso di peso

Categoria Benefici

20–25% nella mortalità totale

% di mortalità 30–40% della mortalità diabete-correlata

30–40% della mortalità per cancro

Pressione arteriosa 10 mmHg di SBP

20 mmHg di DBP

30% di trigliceridi

Lipidi plasmatici 10% di colesterolo totale

15% di LDL

↑ 8% di HDL

50% del rischio di sviluppo di diabete

Diabete mellito 30-50% della glicemia a digiuno

15% di HbA1c

Principi attivi alla Base di Nutraceutici o Cibi

Funzionali dotati di effetti Positivi sulle

Dislipidemie

• Fitosteroli/stanoli

• Fibre Idrosolubili (glucomannano,Oat Bran, guar, pectine, psyllium)

• Acidi grassi polinsaturi omega-3

• Policosanoli

• Proteine della soia

• Niacina

• Berberina

• Estratto di riso rosso fermentato

Cibi funzionali (functional foods)

un esempio sono i cibi arricchiti in fitosteroli con diversa azione ipocolesterolemizzante

I fitosteroli riducono il Colesterolo LDL in percentuale diversa se aggiunti a:

Cereali (circa 7%)

Yogurt (da 8% a 10%)

Latte (circa 15%)

Machi KC et al.: Am J Clin Nutr (2001) Volpe R et al.: Br J Nutr (2001)

Clifton PM et al.: Eur J Clin Nutr (2004)

Steroli/stanoli vegetali

• Margarine, yogurt commerciali, frutta e

verdure

• 1,5-4 g /die (raccomandato 2-2,5 g/die)

• Riduzione LDL-C 10-15%

Safety aspects and cholesterol-lowering efficacy of low fat dairy products

containing plant sterols

Korpela R et al

Eur J Clin Nutr. 2006 May;60(5):633-42

L’assunzione di prodotti caseari arricchiti di fitosteroli e fitostanoli, aiuta a ridurre i

livelli di colesterolo.

Uno studio finlandese, pubblicato sull’European Journal of Clinical Nutrition, ha

coinvolto 167 soggetti con ipercolesterolemia, i quali sono stati randomizzati ad

assumere per sei mesi yogurt, formaggi freschi e formaggi a pasta dura in

versione “normale” oppure arricchita con steroli vegetali. In particolare, la miscela

era composta da beta-sitosterolo, beta-sitostanolo, campesterolo e campestenolo

e il gruppo di trattamento ne assumeva una quantità pari a circa 2 g al giorno.

Al termine del periodo di indagine, i risultati hanno evidenziato una diminuzione

del 6,5% dei livelli di colesterolo totale nei soggetti che assumevano i latticini

arricchiti, contro un’assenza di variazioni nel gruppo placebo. Inoltre, con i

fitosteroli è stata riscontrata una maggiore riduzione dei valori di LDL (-10,4%

contro -0,6%) e un aumento più marcato del rapporto HDL/LDL (-16,1% contro

4,3%).

I fitosteroli sono in grado di ridurre i livelli di colesterolo in quanto ne limitano

l’assorbimento intestinale; un effetto collaterale della loro assunzione potrebbe

quindi essere la diminuzione dei livelli di vitamine liposolubili, tuttavia nello studio

in questione non sono state riscontrate carenze significative di tali micronutrienti.

Policosanoli

• Miscela di alcool alifatici derivati dallo zucchero di canna purificato (presenti anche nella cera d’api, nella crusca di riso e in altri vegetali)

• A dosaggi di 5-20 mg/die in animali hanno ridotto il rischio di formazione di ateromi tramite riduzione dell’aggregazione piastrinica, del danno endoteliale e della formazione di foam cells.

• In oltre 80 studi clinici in dosi di 5-40 mg/die hanno ridotto LDL del 19-31% e aumentato HDL del 8-29%

Nutr Rev 2003

Meccanismo ipolipidemizzante

Mevalonato

3-idrossi-3-metilglutaril CoA

Biosintesi dei trigliceridi

HMGCoA reduttasi

Riduzione del colesterolo intracellulare

Aumento di RNA messaggero per i recettori delle LDL

Aumento di recettori LDL e aumento del uptake epatico

Riduzione di Col Totale e LDL nel plasma

Berberina

Biosintesi del colesterolo

Malonil - CoA

Acetil - COA

Acet CoA Car

Riduzione della sintesi di trigliceridi

Riduzione di trigliceridi nel plasma

AMPK

Policosanolo Lievito rosso

Berberina

Prodotto naturale vegetale estratto dalla

corteccia di Berberis aristata, un arbusto

spinoso originario dell’Himalaya e del Nepal

appartenente alla famiglia delle

Berberidaceae.

Si ottiene per estrazione idroalcolica e

successiva cristallizzazione con una purezza

conforme alla prescrizione della farmacopea

europea per i prodotti per uso farmaceutico.

Fibre Idrosolubili

• Glucomannani, Oat Bran, guar, pectine,

psyllium, frutta e verdure

• 2-10 g/d

• Riducono LDL-C 1-10%

Diminuzione del Colesterolo Totale

(mmol/L) per grammo di fibra solubile

-0,028

-0,037

-0,026

-0,07

-0,1

-0,15-0,1-0,050

KJM

pectina

Guar gum

Oats

Psyllium

Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42

Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19

Diminuzione del Colesterolo LDL

(mmol/L) per grammo di fibra solubile.

-0,029

-0,032

-0,033

-0,055

-0,13

-0,15-0,1-0,050

KJM

pectina

Guar gum

Oats

Psyllium

Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42

Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19

Clinical studies of the effect of a low-fat, fiber-

enriched diet in hypercholesterolemic children

Study Intervention % change in

LDL-C

Blumenschein et al

(Ann Ny Acad Sci 1991;

623:413-15)

-Oat Bran (1g/kg/d )

-Soy Bean (1g/d )

-7%

No change

Taneya et al

(Eur J Clin Nutr 1989;

43:197-202)

- Isabgoll Husk (25g/d) -7%

Zavoral et al

(Am J Clin Nutr 1983;

38:285-94)

-Locust Bean Gum (10-20g/d) -19%

Martino et al

(Nutr Metab Cardiovasc Dis

2005;15:174-80)

-Glucomannan (2-3g/d)

+ step1 diet

-step 1 diet

-24%

-12%

Psyllium a suitable alternative to escalating statin dose

Arch Intern Med 2005; 165: 1161–1166

Integratori olio di pesce più sani che mangiare pesce

Gli integratori a base di olio di pesce potrebbero risultare più sani dello stesso

mangiare pesce. Il consumo di pesce ad elevato contenuto di acidi grassi

omega-3, secondo l'AHA, è associato alla diminuzione del rischio di

coronaropatie. Il pesce, comunque, contiene tossine di origine ambientale,

come mercurio, bifenili policlorinati e pesticidi organoclorinati, che

potrebbero negare gli effetti cardiovascolari benefici dei pasti a base di pesce.

L'analisi del contenuto di cinque marche di olio di pesce rivela che il livelli di

bifenili policlorinati sono al di sotto dei limiti rilevabili: il consumo di olio di

pesce è pertanto più sano di quello di pesce ricco in organoclorine,

mantenendo comunque il contenuto in acidi grassi omega-3. Inoltre l'olio di

pesce è utile in molte condizioni patologiche, fra cui disordine bipolare e

depressione. (Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 74-7)

Benefits of omega-3 fats in doubt

A systematic review of studies published early online by

the British Medical Journal has found no clear benefit

from the consumption of omega-3 fats on cardiovascular

events.

BMJ 2006

Proteine della Soia

• 25-40 g/die, in sostituzione di alimenti

animali

• Riduzione LDL-C 5-7%