Iafrate.La colonscopia virtuale. ASMaD 2009

La colonscopia virtuale

Franco Iafrate Responsabile del Servizio di Colonscopia Virtuale

Dipartimento di Scienze Radiologiche “Sapienza” Università di Roma

[email protected]

•  CV: introdotta nel 1994 da D. Vining •  TC volumetrica di un colon preparato e disteso da aria •  Ricostruzione dei dati con algoritmi dedicati 3D

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Dieta preliminare

Vietati: frutta, verdura, alimenti integrali, legumi, pasta, latte, yogurt e formaggi

Consentiti: uova, carni rosse o bianche (meglio se tritate), pesce, brodo, spremute o succhi di frutta passati, omogeneizzati. Condimenti: olio, burro, margarina, sale, passata di pomodoro.

Dieta priva di scorie e latticini da 3 gg prima dell’esame

…e si possa effettuare

anche senza preparazione intestinale

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Marcatura delle “Feci”

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Marcatura delle “Feci”

SENSIBILITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005

Mulhall et al, Ann Intern Med, 2005

Rosman et al, Am J Med, 2007

Cancro 95.9% [CI, 91.4%-98.5% ] - -

Colografia TC: risulta/ e indicazioni

POLIPI

SENSIBILITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005


Rosman et al, Am J Med, 2007

Cancro 95.9% [CI, 91.4%-98.5% ] - -

Tutti polipi - 70% [CI, 53%-87%] -

> 10 mm 93% [CI, 73%-98% ]

85% [CI, 79%-91% ]

82% [CI, 0.76-0.88]

6-9 mm 86% [CI, 75%-93%]

70% [CI, 55%-84%]

63% [CI, 0.52-0.75]

< 6 mm - 48% [CI, 25%-70%]

56% [CI, 0.42-0.70]

Colografia TC: risulta/ e indicazioni

SPECIFICITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005


Tutti polipi - 86% [CI, 84%-88%]

> 10 mm 97% [CI, 95%-99%]

97% [CI, 96%-97%]

6-9 mm 86% [CI, 76%-93%]

93% [CI, 91%-95%]

< 6 mm - 91% [CI, 89%-95%]

Colografia TC: risultati e indicazioni

SENSIBILITA’ PER PAZIENTE

≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN 65% 78% 84% 87% 90% 90%

IMPACT - 84% 86% 88% 90% 91% SPECIFICITA’ PER PAZIENTE

ACRIN 89% 88% 87% 87% 86% 86%

IMPACT - 90% 89% 87% 85% 85%

CLISMA A DOPPIO CONTRASTO Autore Dimensioni polipo Sensibilità Specificità

Winawer, 2000 Qualunque 38% 86%

Johnson, 2003 5-9 mm 44% - > 10 mm 45% 99 -100%

Rockey, 2005 > 5 mm 41% 82%

> 10 mm 48% 90%

La CV è il secondo miglior test diagnostico per il colon

dopo la colonscopia !!!

La sensibilità per il CCR e per i polipi

è nettamente superiore rispetto al FOBT,

alla sigmoidoscopia e al clisma del colon

Quali sono le indicazioni per la CV ?

- Colonscopia incompleta -  Pz anziano / condizioni generali precarie -  Malattia diverticolare -  Screening del CCR -  Sorveglianza -  FOBT + -  IBD (Crohn, colite ulcerosa)

-  Soggetti (M/F) a rischio medio

ESCLUSI:

-  Soggetti a rischio più alto della media

(storia familiare; RR 2-4 volte più alto)

-  Sindromi genetiche (FAP; HNPCC)

-  Malattie infiammatorie croniche intestinali

…VC is currently a credible alternative screening method and should be considered as a reasonable alternative to the other CRC screening tests when a patient is unable or unwilling to undergo conventional colonoscopy …

onsensus Statement, “VC meeting”, Boston, AJR 2005

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

•  Asia Pacific consensus recommendations •  CV non preferita (II scelta)

•  Am Coll Gastroenterologists •  CV in chi rifiuta la CC o CC incompleta

CV e screening del CCR

•  Sondaggio raccomandazioni MMG •  CC (95%) o FOBT (80%); minoranza CV (5%)*

*Am J Prev Med, 2009


•  SIGGAR (UK), dati non ancora disponibili

CV vs sigmoidoscopia, FOBT, ImHb; soggetti asintomatici, rischio medio; n=300; Target: polipi adenomatosi

RCT; 2 bracci (CV vs CC; CV vs clisma); >5000 pazienti sintomatici; Target: CCR

CV vs CC; soggetti asintomatici a rischio più alto della media (familiarità; FOBT+); n=934; Target: polipi adenomatosi

•  IMPACT (I), JAMA, Giu 2009

•  Munich (D), GUT, Gen 2009

•  ACRIN (USA), NEJM, Sett 2008 CV vs CC; soggetti asintomatici, rischio medio; n=2531; Target: polipi adenomatosi


SENSIBILITA’ PER PAZIENTE

Tutti ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN - 65% 78% 84% 87% 90% 90%

IMPACT - - 85% 86% 88% 91% 91%

Munich 84% 91% - - - - 92%

SPECIFICITA’ PER PAZIENTE

ACRIN - 89% 88% 87% 87% 86% 86%

IMPACT - - 88% 87% 86% 85% 85%

Munich 47% 93% - - - - 98%


VPP PER PAZIENTE

All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%

IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%

VPP PER PAZIENTE


ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23% IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%



Un basso VPP implica:

•  CC non necessarie

•  Discomfort del Paziente

•  Rischio di complicanze

•  Costi aggiuntivi


VPP PER PAZIENTE


ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%

IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%


Università del Wisconsin (USA)

-  VPP, 91.5% -  Tasso di colonscopie: 6.4%

Università di Seoul (Corea del Sud)

-  VPP, 92% (>10 mm) -  VPP, 69% (> 6 mm)


VPP PER PAZIENTE


ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%

IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%


La questione dei polipi piccoli (<5mm)


ADENOMA AVANZATO

•  Istologia villosa

•  HGD

•  90% >10 mm


Prevalenza adenomi avanzati

Autore < 5 mm 6-9 mm <10 mm >10

mm Totale

Pickhardt (n=1233) 0,08% 0,5% 0,6% 3,9% 4,5% Kim (n=3163) 0,09% 0,3% 0,4% 3,3% 3,7% Lieberman (n=13992) 0,3% 0,4% 0,8% 5,3% 6% Rex (n=10780) 0,2% 0,6% 0,7% 5,7% 6,4%

Dati cumulativi (n=29168)

0,3% 0,4% 0,7% 4,9% 5,6%

*Hassan C, Aliment Pharmacol Ther, 2009


Frequenza di cancro in lesioni <10 mm Autore < 5 mm 6-9 mm <10 mm Pickhardt (n=1233) 0% 0% 0% Kim (n=3163) 0% 0% 0% Lieberman (n=13992) 0,03% 0,2% 0,06% Rex (n=10780) 0,05% 0% 0,04%

Dati cumulativi (n=29168) 0,04% 0,07% 0,04%

*Hassan C, Aliment Pharmacol Ther, 2009


Se non identifichiamo un polipo alla CV, quale è il rischio associato di CCR a 10 anni ?

Una colonscopia e polipectomia per i polipi…

•  ≤5 mm è estremamente INEFFICIENTE

•  ≥10 mm è altamente EFFICACE

•  6-9 mm: è costo/efficace, ma…


…e le lesioni “piatte” ?


1)  Definizione: lesioni piatte: altezza <½ diametro

2)  Prevalenza lesioni non polipoidi,

9.35%

•  Screening

5.84%

3)  ”Completamente piatte, estremamente rare"

4)  Dimensione media lesioni avanzate: ≈16 mm


•  Analisi retrospettiva dati ACRIN (≈2600 soggetti)

•  Definizione “piatto”: H/W ≤50%; H≤3mm

Risultati

•  374 adenomi/adenoca ≥5mm

•  19 (0,75%) piatti; dimensioni medie = 9mm

•  8/19 (42%) adenomi avanzati

•  CV: sensibilità 68% (>10mm, 67%)

analisi retrospettiva, 89% J Fidler, presented at ACRIN meeting, October 1st, 2009

CV e LESIONI PIATTE


EFFICACIA COMPLIANCE


EFFICACIA X ADESIONE = EFFICIENZA

76% 18% 14%

TASSO PREVENZIONE

CCR

COLONSCOPIA

76% 9% 7%

62% 12% 7%

4% COLONSCOPIA VIRTUALE

COLONSCOPIA


Adesione alla CV nello screening

?

Perché a nessuno piace stare in una posizione compromettente…

…e nonostante la

metodica sia la

preferita dai

pazienti


SICUREZZA


CV, perforazioni: < 0.001% PICKHARDT, Radiology 2006

BURLING, Radiology 2006 SOSNA, Radiology 2006

CC, perforazioni: < 0.05-0,1% NELSON, Gastr End 2002

ANDERSON, Am J Gastroenterol 2000 GATTO, J Natl Cancer Inst 2003

Complicanze

…e sia SICURA

21 Novembre 2006

…e sia SICURA Radiation exposure: 1 – Double acquisition (prone + supine) mandatory Chen et al. AJR, 1999 – Fletcher et al. Radiology, 2001

2 – Trend to use narrower collimations Van Gelder, Radiology 2002

2002 survey Median effective dose: 8.8 mSv

Risk of inducing cancer in 50 y.o. = 0.02% Van Gelder, Radiology 2002

•  Lifelong CRC risk: 6%

•  CRC related mortality: 3%

2008 survey Median effective dose: •  Screening 5.6 mSv

•  Symptomatic 9.1 mSv

Liedenbaum, Eur Radiol 2008


Alcuni fatti ESPOSIZIONE ALLE RADIAZIONI

Esposizione media annua ~2.5-3.0 mSv

CV, protocolli attuali ~5-6 mSv

CV (nuove tecnologie) <2 mSv

Esposizione annua equipaggi aerei ~2-5 mSv

Esposizione piloti (vita lavorativa) ~80 mSv

Among airline cabin crew in Europe, there was no increase in mortality that could be attributed to cosmic radiation or other occupational exposures to any substantial extent


•  7 studi principali (5 USA; 1 Canada; 1 Italia)

•  6/7 modello di Markov

•  Ipotesi: coorte di individui (50 aa) in screening a intervalli regolari; colonscopia e polipectomia

Studi di costo/efficacia


•  5 in favore della CC

•  Variabili principali: •  costo dell’esame (CV/CC <0,7) •  adesione dei soggetti (ipotizzata uguale) •  costi variabili tra diversi sistemi sanitari •  necessità di dati “reali”

Studi di costo/efficacia


Reperti extra-colici •  Non considerati in alcuna delle analisi economiche •  L’evidenza suggerisce un lieve incremento dei

costi

Cosa altro?

Nr Pz Costo totale Costo addizionale/Pz

Hara, 2000 264 $7,324 $28

Gluecker, 2003 681 $23,380.59 $34


Lo screening con CV è più costo/efficace della colonscopia, grazie alla maggiore efficacia nella prevenzione simultanea del CCR e dell’AAA


•  La CV è un test di screening “ufficiale” per il

CCR •  soggetti asintomatici a rischio medio; da 50aa; ogni 5aa

•  adesione non nota; solo modelli di costo/efficacia

•  screening opportunistico

CONCLUSIONI


Quando i fatti cambiano, io cambio opinione. E lei signore?

John Maynard Keynes, Economista (1883-1946)

•  A parte le indicazioni “tradizionali” (colonscopia incompleta,

pazienti anziani e defedati, malattia diverticolare)…

…la CV è attualmente un test di screening “ufficiale” per lo screening del CCR

•  attraente per la popolazione

•  adesione da valutare

•  Radiologi: •  Addestramento e apparecchiature •  CAD e teleradiologia

•  Gastroenterologi: •  Selezione pazienti e stratificazione del rischio

Dott. A. Stagnitti Dott. A.Pichi

Dott.P.Baldassari Dott.ssa M.Ciolina Dott.ssa M.Iannitti

Servizio di Colonscopia Virtuale Dipartimento di Scienze Radiologiche

“Sapienza” Università di Roma [email protected]

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