KooperativaAVIENNA INSURANCE GROUP

Číslo návrhu IČíslo poistnej ~mIUVY 1571 0077809 I 1 1 I 1 1

Získate!' 1 .,t t.J" /~ l' ,,:J • ...J. I Podíel Získatel' 2 I Podiel

KOOPERATIVA poisťovňa, a.s.Vienna Insurance GroupŠtefanovičava 4, 816 23 Bratislava 1IČO OO 585 441, IČ DPH SK2020527300RegIStrácia Obchodný register Okres súdu BA L. odd. Sa. vtolka 79/B

Obecný úrad v POLOM~DošlO dňa: 1-Z. Z - tAt11.... VY~

Číslo. splS'J: tJ )4J/) LUk\. znak: \

Poznámka: Skart. znak: \

Konverzný kurz: 1 EUR = 30,1260 SKK

NÁVRH POISTNEJ ZMLUVYpre havarijné poistenie motorových vozidiel - produkt č. 571

Pre toto poistenie platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky,Osobitné poistné podmienky a zmluvné dojednania, ktoré tvoria neoddeliteľnú súčasť tejto poistnej zmluvy.

l. POISTNiK/POISTENÝPriezvisko, meno, titul: tJ7>~C lit )>7-1 Číslo OP:(názov firmy)

Ulica, číslo domu, poštový priečinok /7.;;co 77-1 ~.?o I PSČ ;7/;:'-;2Miesto, dodacia pošta: IR ~.R ""C~Telefón, fax, e-mail: )0'; //~ 7(7 , Poistenie dojednal: /#(. ~)fvv P!~/(/,ff.l./l 7-

/ ). "-='Platite!' DPH

O El IIČO tl ry J'?; (,? IČ DPH:I RČáno nie '(?

C..J

IBankové spojenie (názov peňažného ústavu): --;: / >- 7 ~ - Číslo účtu/kód banky: r'1/? '.i'V '?02 /,

~ IV" ., )ov

II. ZVLÁŠTNE ÚDAJE

o áno o nieVinkulácia/leasing: v prospech:

III. VŠEOBECNÉ ÚDAJE O ZMLUVEVšeobecné a Osobitné poistné podmienky vzťahujúce sa k poistnej zmluve:

Č. 106 Č. 355 Č. 156 č.206 Č. 802

všeobecná časť O áno motor. vozidlá O áno živel O áno krádež O áno úraz O áno

IPoistenie končí dňa:Dátum začiatku poistenia:

IV. ZÁKLADNÉ P6íSTENIEIDENTIFIKÁCIA MOTOROVÉHO VOZIDLA:

Značka, typ a model motorového vozidla: I Kód ~t~vlÍl)o vozidla: I Špecifikácia motorového vozidla: J2:á cena motorového vozidla:ť ~t- l' {::, ,{té 4: ""N,t -Iv.J 1 1 1 ('11 ,;).7f:; .EUR/ SKK

EČV (ŠPZ) e- x: .1.),< I Vlfll~kalrjél'/ 1 1~1;(i='1Rok, mesiac-výroby

- 4 ' 1 1 1 1 1 1 1 1.J

Zdvihový objem -C-c,..- 'jr" Výkon motora J I Druh paliva A. ry I Užitočná h~lJGS~ Počet I)/iest: I Počet najazdených kmvalcov motora (cm3): (kW) (kg):

Riziková skupina: . Jedná sa o motorové vozidlo:O staršie (ojazdené) O nové

DOOATKOVÉPOISTENIE

doplnkovej - nadštandardnejvýbavy motorového vozidla

Poistná suma (nová cenal motorového vozidla spolu s doplnkovou - nadštandardnou výbavou: EUR/ SKK

Platné varianty sú označené C8JNP-033-007/09

I7.l 8-24()'09 3/3

Typ poistenia: .•.• -J (%)Sadzba: Poistné

5.

6.

Dohodnutá výška spoluúčasti: "7 J ~ O~ EUR/ SKK Koeficient

7.

8.

9.

% minimálne

Spôsob užívania motor. vozidla: D taxislužba D autoškola D autopožičovňa iné Koeficient

la.

11.

Zdravotne fažko postihnutý- invalidita: zl'ava D áno Koeficient

12.

D nie

PREHUPoistní~a sú przo stran

V súladdesatim

DO· jednorazovo EUR/

ro: ? y,- EUR/~ 1 . ročne

D 2· pol ročne EUR/

D 4· štvrfročne EUR/

Proráta D áno D nie

SKK splatné

SKK splatné

SKK splatné/"

SKK splatnéV

Spôsob platenia:

INásobok koeficientov:

Zákfadné poistné za motorové vozidlo: ??12/

Iná zrava: [3] áno výška zlavy:D nie

Upravené poistné za motorové vozidlo:

Prevzatá bonusová zľava: I2l áno Výška prevzatej zlavy: Bonusová zlavaD nie Počet mesiacov:

Minimálne poistné za motorové vozidlo:30% zo zákíadoého poistného za MV v čase uzatvorenia poistenia

SKK Ročné poistné za motorové vozidlo:EUR/

V. DODATKOVÉ POISTENIA

Poistná suma: D 829,85 EUR/25 000 SKK D 1 659,70 EUR/50 000 SKK Ročné poistné za batožinu: EUR

Úrazové poistenie: (podra tarilu U61

Základné poistné sumy pre poistenie rizika v pripade smrti

a v pripade trvalých následkov úrazu

Dojednaný násobok

základnej poistnej sumy: D663,88 EUR/20 000 SKK

1 327,76 EUR/40 000 SKK

D Ročné poistné za úraz: EURPočet sedadiel vozidla:

Prepravované veci do hodnoty:

D 1 991,64 EUR/60 000 SKK D 3319,39 EUR/l00 000 SKK D 5311,03 EUR/160 000 SKK D 6638,78 EUR/200 000 SKKSpoluúčast' 165,97 EUR/5 000 SKKPreprava:

Ročné poistné za prepravu: EUR

Poistenie čelného skla Spoluúčasf: 5% min. 16,60 EUR/500 SKK EURRočné pnístné za poistenie čelného skla:

I Ročné poistné celkom: SKK Is: 2,7.[" EURI

VI. PLATENIE POISTNÉHO

...

poštová poukážka

bankový prevod so zasletaním avl7a na úhradu

bankový prevod bez zaslelania avíza na úhradu

- Inkaso z účtu plalllel'a

bolo zaplatené v hotovosti na inkasný blok č.

Bola vydaná poštová poukážka: O áno O nio

Bude uhradená ueznctcvosme: Q áno O nic

Prvé poistné o//~!. ..?Y.U do ,., ,(J), ~, 1

dnlGlso, útlu ~al,rCrav prosl",ch lrttu 1O?9706001/1111UniCl.d,1Oank,as. Inkasoz ir<lupr.hler. v Plo,pechUČIU0175126457/0900 Slovcnsl<ásporil.rna

zholovoslného styku platbv polslného poukázať' . ..tav poisťovne: Člslo účtu/kÓd banky: fy Variabilný symbol (Č. PZ bez spcjovmkcv): Konštanlný symbol:

porilcrna 0175126457/0900 r }1 (Jr.)';>:; 3558

Ink, a.s. 1029706001/1111 '/J/ 3558

o náhrada [J] novár tohto poísterna sa ruši poistná zmluva č .

_ŠIE USTANOVENIA

LJ <1110

O ano

O ano

o nic

O nic

O Ilie

lisťované veci a motorové vozidlo (ďalej len "MV") v dobrom technickom stave a nepoškodené?

štalované predplsanó zabezpečovaci o zariadenia funkčnó?

juje poistnfk/poislený zabezpečellie MV rovnaké ako doicdnané v leaslngovcj zmluvo.bolo počas cele] doby leasigu poistené v poisťovni KOOPERATIVA. a.s. Vienna tusurance Group?

[Olstnlk/poistený požadujo zabezpečenie MV rovnaké ako uoiednané v lcasmuove] zmluve, pričom splňa podmienky uvedené v CI VII. bod 9 týchto zmluvných dojcdnanl.ltovallle tejto požiadavky jo podmienené dolo)enlm fotokópie predmeinej Icasinoovol zmíuvy ako prílohy k teíto poistnej zrmuvo

pOistenie (IIÔŽOv mysle § 800 odst. 2 Občlanskeho z:\konnikil vypovedať každý 7 účastnlkov, do dvoch mesiacov od uzatvoreua poisleura

ený/poislník pOlvrdzuje. 'e všetky (rda e v tOl1l10 návrhu polstne, zmluvy a v dotazniku "Klasifikácia obvykle] a doplnkovej výbavy MV" zodpovedajú skutOtllO~tl a beno na vedomie. že jený v priebehu doby trvania poistenia bez zbytočného Odkladu olflámiť poisťovni prlpadné zrnony

nik/poistollý vylllasuju. ŽO v zmysle zákoru; Č 4?8/200? V. ()ochrano osobných úClaíov (láva súhlas posiovm KQQĽ.ľIiClill'I\. a.s. Vie""1 InSIlI,HICC Group (dale] leu poistovna), ,lilYosobné údaje. získané v súvlslosli s touto poistnou zmtuvou, spraccvávala v rámci svoie] činnosti v poisťovnicIve. po (JobIl 1I0VyJIIIUlllll IIC lalJc/pečenie výkonu práv a povinnos If.vajúcich l lejto poistnej zmluvy.eň dáva súhlas. aby jeho osobné (rdaje poístováa poskytovala do rných štátov, pokia!' lo bude potrebné pre zabezpečenie výkonu prav . linenie povmnosf l lei to poistnel 7lnlllvy. pillenskej činnosti v oblasti porsfovnlctva. ako aj ostatným subjekto.!.!l pOdnikajúcl1ll v poisťovníctve a združcouuu týchto sublektov

1fk/poistený týmto neodvolateľne 7:\väwe vyhlasuje, že pe~aíné prostrlodky, použhé na splMky polstnétm z tejto porslnci zrnluvy. sú jcllQ vlastníctvnm il uzalvoruuin tejto poistno]ry vykonáva na vlaslllý účet. V prlpade uzatvorenla 71nluvy na cudz! účet alebo pOII'ltla prostriedkov íneJ OSOby sa poiSlnik/polstený lav.l7uje uolstcvni predloí il' zákonom požadovanédy.

lík/polslený vyhlasujo. že bol oboznámený s obsahom polstne] IInluvy. VšcollCcnýrni poistnými podmienkami. Osobltnymi poistnými l.ooJrnlcnkallll. ktoré illU boli pred uzatvorenímICj Irnhrvy odovldanó a ktoré sú neoddeuteľnou súčasfou poistnej 7mluvy.

lvňa je noora Zákona Č. 8/2008 Z.z o polsľovnfctve a o zrnene a doplneni niektorých zákonov povinná pri uzatváran' poistnej zmluvy 1 ne/ivotuom poisten' P07,llIovaľ prcukálilnletosti klienta a klient le povinný takeito žiadosti vyhovie!

lík/poistený je pOvinný poota pokynov zástupcu poistovne. naJneskôl v deli 7ačlalku polslenla / vstupu ojazdeného MV do porstersa, porirobiť sa obhliadke pOl teného MV. V opačnomle bude takéto konanie posudzované ako norušenie povinnosu poisteného a násludne je polstovňa oprávnená. pri vzniku poístne] uoarosu. primer mIO krMiľ poistné plnenie pOdľa tono,plyv malo toto porušenie na rozsah jej povinnosti plniť. resp. z takéhoto dôvodil jo poistovňa oprávnená prodr1101II(I poistnú zmluvu vypovndať.

lik/poistený je povillný podľa pokynov polstovne v prípade vzniku škody na poistenom MV lIahlásrť túto udalosť telclolllcky. príp eleklronickr u poštou (o-mauom) na lei č, 0850 11t 577I 257281 670 pre volanie 70 ~ahranlč~ontrálnehO dispečingu škôd

POISTNiKA/ľOISTENÉHOcný vyhiasIlje. ~O všetky od~ovede na pfsomné otálky poisfovne tykajúce sa poistenia sú pravdivé a úplné. Pokiaľ nic sú odpovede nap""lnó jeho rukopisom. polvrrllllie. iu ich overil!. Borle na vedomie, že nepravdivé alebo neúplné odpovede môžu mať v zmysle Občranskeho zákonnika za následok od túpenie oli poistrllj zmluvy alcho odnuetnutle poiSlnéllo plneniastovne,

2 ods. 3) Zákona č. 659/2007 Z.7 o zavederu mony euro v Slovenskej republike sa konečné sumy v urách po prepočte p"rllh korworzného kur III zaokrlihrulú na dvelost a na noilJlitäl euro cent podľa pravld,ellJslanovených osobitným oroopisom. Po t. t. 2009 jo hodnota uvedená v SKK IOr) i"f<nnalivnu,

~.?2, ;1~..................................