Hugo Rodríguez Requena, Inmaculada Pinilla Fernández, Irene Muñiz Iriondo, Samuel Martín Pérez, Concepción Prados Sánchez, Milagros Martí de Gracia

Hospital Universitario La PazMadrid

En abril de 2009 se identificó en Méjico un brote de gripe causado por un nuevo virus influenza A de origen porcino, el virus influenza A H1N1

Este virus comparte características moleculares con los virus de influenza porcina americana y euroasiática, aviar y humana y se transmite entre humanos1, 2

El virus H1N1 es altamente contagioso y se ha transmitido rápidamente por los 5 continentes originando una creciente preocupación: en junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la fase 6 de alerta pandémica3

Los síntomas de la infección por gripe A incluyen: fiebre, tos, dolor faríngeo, rinorrea, disnea, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos y diarrea4

La mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico leve. Sin embargo, una minoría de casos muestra una enfermedad grave con desarrollo de síndrome de distrés respiratorio y eventualmente muerte, incluso en pacientes previamente sanos5

A diferencia de la gripe estacional la mayoría de los casos graves se han presentado en pacientes jóvenes y en adultos de menos de 60 años de edad4.

La radiografía de tórax es la primera técnica de imagen utilizada para el estudio de estos pacientes

Los hallazgos que se describen en las infecciones por virus son la pérdida de definición de las estructuras brocovasculares, o patrones de tipo intersticial, mixto o alveolar parcheado, de localización uni o bilateral

Los estudios existentes previos sobre las anomalías radiológicas en pacientes con infección por gripe A son aún escasos y se han realizado con un número limitado de casos microbiológicamente confirmados

El objetivo de este trabajo es determinar si las alteraciones de la radiografía de tórax inicial de los pacientes infectados por el virus de la gripe H1N1 son diferentes de las que se observan en los pacientes afectados por la gripe estacional

Población heterogénea de aproximadamente 800.000 habitantes

Se efectúa en dos periodos diferentes: El periodo del grupo estudio abarca los meses de julio a diciembre

de 2009 durante la pandemia de gripe A y se realiza de manera prospectiva

La investigación sobre el grupo control se realiza de manera retrospectiva e incluye únicamente el mes de enero de 2009, en plena epidemia de gripe estacional y antes del primer brote de gripe por el virus H1N1

El grupo de estudio incluye los pacientes ingresados con confirmación de la infección por el virus H1N1, por métodos de laboratorio

El grupo control está integrado por pacientes que solicitaron atención por el servicio de urgencias del hospital con síntomas de gripe estacional y quedaron ingresados

Patrón:

alveolar

intersticial

mixto

Distribución:

segmentaria

lobular

parcheada

Localización:

lóbulo superior derecho

lóbulo medio

lóbulo inferior derecho

lóbulo superior izquierdo

língula

lóbulo inferior izquierdo

Otros:

número de segmentos

adenopatías

derrame pleural

Los datos cualitativos se comparar mediante el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher

Todas las exploraciones radiológicas han sido valoradas por dos radiólogos independientes, uno experto en radiología de tórax y otro experto en radiología de urgencias, que llegaron a una decisión final de manera consensuada

90

80-8970-7960-6950-5940-4930-3918-29

0

20

40

60

80

100

120

Grupo control

Grupoestudio

mujeres

hombres

0

10

20

30

40

50

60

Grupo

estudio

Grupo

control

Otras

G o puerperio

Cardiopatia

Tx renal

neoplasias

VIH

respiratoria

Entre el 1 de julio y el 16 de diciembre de 2009, se confirmó la infección por virus H1N1 en 96 pacientes que solicitaron atención urgente por síntomas sospechosos de gripe A y precisaron ingreso

El grupo de estudio consta de un total de 95 pacientes: 50 hombres y 45 mujeres con una edad media de 40.2 años. En 47 pacientes no hay historia de enfermedades previas significativas, mientras que 48 sí refieren una o más patologías coexistentes

Siete de los pacientes, requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos

La radiografía de tórax inicial es normal o con cambios atribuibles a patología previa en 52 pacientes, y muestra algún signo de afectación respiratoria agudaen 43

52%34%

14%

Distribución

Consolidación parcheada

Infiltrados segmentarios

Lobular

82%

16%

2%

Patrón

Alveolar

Mixto alveolo-intersticial

Intersticial reticulonodular

LSD15%

LM19%

LID21%

LSI17%

LII28%

Localización Otros hallazgos

-Derrame pleural en 7 pacientes

-No adenopatías

La afectación es bilateral en 20 pacientes (46.5%) y difusa en 5 (11.6%)

El grupo control consta de 98 pacientes. La edad media es 54.9 + 21 años. Treinta y cinco enfermos padecen alguna patología previa

La radiografía de tórax aparece normal o con signos dependientes exclusivamente de su enfermedad de base en 57 pacientes. En 41 (41.8%) se identifican signos de afectación respiratoria aguda

95%

3%2%

Patrón

Alveolar

Mixto alveolo-intersticial

Intersticial reticulonodular

5%

49%

46%

Distribución

Parcheada focal

Infiltrados segmentarios

Lobular

LSD3% LM

13%

LID39%

LII45%

Localización Otros hallazgos

-Derrame pleural en 4 pacientes

-Atelectasiaslaminares en 3 pacientes

-No adenopatías

La afectación es bilateral en 20 pacientes (46.5%) y difusa en

Se obtienen diferencias estadísticamente

significativas en la comparación entre las

siguientes variables :

la existencia de patología previa

la menor edad

la mayor incidencia en las mujeres

la afectación alveolar de tipo parcheado en los pacientes del grupo de estudio

En este trabajo analizamos las alteraciones radiológicas iniciales causadas por la gripe A en una serie de pacientes con infección confirmada por el virus H1N1 (grupo de estudio) y las comparamos con las del grupo control (supuestamente afectados por gripe estacional), todos atendidos en el mismo centro

El número de pacientes es semejante en ambos grupos, sin embargo el grupo control sólo incluye un mes y el grupo de estudio abarca un periodo de más de cinco meses. Tal vez podamos deducir que la gripe H1N1 necesita más tiempo para afectar gravemente al mismo número de pacientes

La edad media es significativamente inferior en el grupo de estudio con respecto al grupo control. Este hallazgo está en concordancia con los datos epidemiológicos que se recogen en las escasas publicaciones existentes, en los que el grupo de edad más afectado por la gripe A han sido los niños y adultos jóvenes

En cuanto al sexo, en el grupo de casos de gripe A hemos encontrado una mayor incidencia de la enfermedad en las mujeres con respecto al grupo control, donde existe un claro predomino de los varones

La existencia de patología previa es también más frecuente en el grupo de estudio que en el grupo control. Es posible que la mayor alarma social que ha habido por la gripe A haya condicionado más ingresos en cualquier paciente con gripe A que tuviera algún factor de riesgo

La incidencia de lesión radiológica es semejante en ambos grupos. La radiografía inicial en los casos de gripe A es patológica en casi la mitad de los pacientes (45.3%). Aproximadamente el 60% de los pacientes con alteraciones radiológicas atribuidas a la infección por H1N1 no tenían ninguna patología previa.

Cuando comparamos el patrón de afectación, el más comúnmente encontrado en ambos grupos es el de tipo alveolar

La distribución lobular, que en ambos grupos, atribuimos a neumonía bacteriana sobreañadida ha sido más frecuente en la gripe estacional

Sin embargo existe un claro predominio de las consolidaciones parcheadas en el grupo de estudio, lo que está en concordancia con otros trabajos publicados

Encontramos también una mayor incidencia de patrón mixto alveolointersticial peribroncovascular aunque menos llamativa. Lee et al en un estudio de infección por gripe A en pacientes pediátricos encuentra un patrón de prominencia de marcas peribronquiales (que se describe en infecciones por virus conocidos en niños) como patrón más frecuente en los pacientes con curso clínico más limitado, mientras que en los de enfermedad más agresiva encuentra un predominio de consolidaciones multifocales

Aunque en ambos grupos hay una preferencia por la localización en los lóbulos inferiores, en la gripe A no se observa ese predominio tan marcado como en la gripe estacional

La aparición de las lesiones por todo el parénquima pulmonar en la gripe A tal vez se justifique por una distribución mixta, ya que la vía de entrada es respiratoria, con una probable diseminación hematógena posterior

En conclusión, casi la mitad de los pacientes con infección por virus H1N1 que requieren ingreso hospitalario muestran alteraciones radiológicas agudas en la radiografía de tórax inicial que, si bien no son específicos, sí aparecen con una mayor frecuencia que en la gripe estacional, como es la afectación alveolar de distribución parcheada multifocal. Esta presentación radiológica en un adulto joven, sobre todo mujer y previamente sana, debe alertar al radiólogo para que su primer diagnóstico, en situación de pandemia, sea el de infección por gripe A

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