historia clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, Decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

Operador: Flores Gutierrez Handy Jonathan

Paciente: Luis Angel Davila Ponce

Responsable de la asignatura: Mg. Carmen Quintana Del Solar

Tutor: CD. Luz Mautino Chang

Año: 4to

2011

N° HCl: 18717Nombre del paciente: Luis Dávila PonceEdad: 9 a 9 m fecha: 15/04/2011Nombre del operador: Handy Flores G.

EPICRISIS

Paciente Luis Dávila Ponce de 9 años de edad, sin aparente enfermedad sistémicas y sin antecedentes

patológicos, que acude a la clínica de odontopediatría en el año 2010 refiere: “quiero que me

enderecen los dientes”. Al examen clínico intraoral se determino una gingivitis asociada a placa

bacteriana generalizada a nivel marginal, la presencia de dientes supernumerarios a nivel de 11 y

21, lesiones cariosas irreversibles 26 (oclusal), 36 (oclusal), 46 (oclusal), lesiones pulpares

irreversibles en pza. 54, 65, 84, y remanentes coronarios: pzas. 62, 75 y 85.

Se realizo el tratamiento de fisioterapia y profilaxis, asesoramiento dietético, recubrimiento

pulpar directo (pza. 46) restaurándola con resina fotocurable, también se realizo exodoncia de

supernumerarios 51, 61 y de la pza. 62.

Exámenes auxiliares:

Panorámica 28/10/2010


ANAMNESIS

I. Filiación:

Nombre del paciente: Luis Ángel Dávila Ponce apelativo: Luis

Fecha de nacimiento: 07/07/2001 lugar: Lima procedencia: Lima

Edad: 9 a 9 m género: masculino grado de instrucción: 5to grado

N° de hermanos: 1 orden que ocupa: 1er

Domicilio: jr. Mártir Olaya 791 distrito: San Martin de Porres

Motivo de consulta: paciente refiere “quiero curarme mis dientes porque me duele cuando como”

Motivo de consulta (operador): paciente acude a la consulta por que presenta dolor al comer y al agua fría en molares inferiores.

a. Antecedentes:

Familiares: N.R.

Post natales:

Lactancia diurna y nocturna

Materna: 0 a 6 meses

Mixta: 6 meses a 2 años

¿Usó edulcorantes? No, uso 1 cdta. de azúcar

Alimentos solidos:

Prefiere alimentos solidos

Mastica bien

No necesita agua para pasar alimentos

Tratamientos que recibió:

De caries: restauraciones con resina, sellantes.

Exodoncias: supernumerarios en sector anterosuperior


Fluorización: flúor acidulado hace 6 meses.

Anestesia local: lidocaína

Experiencia previa: indiferente

Hábitos:

De higiene oral:

Se cepilla los dientes 1 vez al día con pasta dental

No es supervisado al cepillarse

Nocivos:

Onicofagia

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Peso: 30 Kg.

Talla: 1.36 m

Temperatura: 37°C

Locomoción: entra caminando por si solo

Piel y anexos: piel hidratada y turgente, cabello bien implantado

I. EXAMEN CLÍNICO REGIONALa. Extraoral:

Cráneo: mesocéfalo Cara: mesofacial Perfil: convexo A.T.M.: sin ruidos, ni dolor en apertura y cierre, apertura de trayectoria

asimétrica con ligera desviación hacia la derecha. Cuello: cilíndrico, sin adenopatías.

b. Intraoral: Labios: simétricos, competentes, hidratados.

Carrillos: rosado coral, hidratados.

Frenillos: de inserción media, sin alteraciones.

Paladar duro: arrugas palatinas pronunciadas, de forma ovalada.

Paladar blando: móvil, vascularizado, presencia de petequias.


Orofaringe: úvula centrada y móvil, lecho amigdalino sin alteración.

Lengua: saburra en el tercio posterior, frenillos de inserción media.

Piso de boca: carúnculas permeables, raninas translucidas.

Gingiva: inflamación en sector de pieza dental exfoliada.

Encía libre: sin alteraciones.

Encía adherida: firme, coral rosa coral.

Saliva: transparente, fluida, cantidad normal.

c. Dentición Pza. 11: en proceso eruptivo

Pza. 12: mancha blanca en tercio incisal, fositas y surcos palatinos profundos

con ligera mesio palato versión.

Pza. 53: de forma conica, sin aparente alteración

Pza. 54: con destrucción coronaria hacia ocluso palato distal, presenta

movilidad

Pza. 16: de forma y tamaño normal, fosas y fisuras profundas y retentivas

Pza. 63: de forma cónica, color blanco lechoso, sin aparente alteración

Pza. 65: con destrucción coronaria hacia ocluso palato distal, presenta

movilidad

Pza. 26: fosas y fisuras profundas y retentivas, fosa central ligeramente

cavitada de coloración marrón, dolor al agua fría, sin dolor a la percusion

Pza. 31: borde incisal amamelonado, de coloración blanco amarillento, sin

aparente alteración



Pza. 34: fosas profundas y retentivas

Pza. 75: destrucción coronaria amplia que compromete caras ocluso vestíbulo

mesial, presenta movilidad

Pza. 36: cavitación profunda hacia ocluso mesial que compromete dentina

cuyo fondo es de coloración marrón, con dolor a la masticación e impactación

de alimentos, dolor al agua fría.






Pza. 83: de forma cónica, coloración blanca lechosa, presenta movilidad

Pza. 84: cavitación profunda hacia ocluso distal que compromete dentina

cuyo fondo es de coloración marron, presenta movilidad.

Pza. 45: en proceso eruptivo, en mesiolinguoversion, con fosas y fisuras

profundas y retentivas.

Pza. 46: restauración en oclusal, presenta dolor a la masticación y palpación.

II. ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Índice de Green y vermillon

Superior Inferior

M (16) I (11) M (26) M (36) I (31) M (46) Total I Total M promedio

3 1 3 3 1 1 2 10 2

RIESGO ALTO

III. ODONTOGRAMA DE ENTRADA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

DENTICIÓN PERMANENTE


DENTICIÓN DECIDUA

Numero de lesiones cariosas: RIESGO ALTO

MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Luis Angel Dávila Ponce Edad: 9 años 9 meses

Nombre de la madre: Ketty

Ponce

I. INFORMACIÓN CLÍNICA

48 47 46 45 44 43 42 4I 31 32 33 34 35 36 37 38

R

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

5 oclusales + 2 interproximales = 7


Talla: 1.36 m F.R.: 20 x min

Pulso: 88 x min presión arterial: 110/80

Peso: 30 kg

Presenta alguna enfermedad: no

II. INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

El niño durante la primera visita se muestra familiarizado, amigable, colaborador, realiza y

responde preguntas, muy observador.

III. CLASIFICACION DE LA CONDUCTA

a. Del niño:

Colaborador

Extrovertido

b. De los padres:

Determinan limites, amonestan

IV. Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica

1º Cita: Técnica Decir- Mostrar- Hacer

2º Cita: Técnica Decir- Mostrar- Hacer

3º Cita: Refuerzo positivo

¿Se modifico positivamente la conducta del niño? si

¿Requiere sedación consciente? No

Motivo:

La conducta que el niño presentaba siempre fue colaboradora, ahora se mantiene así, y se

ha consolidado la confianza paciente operador.


No se necesita sedación consciente pues el paciente colabora y no muestra miedo al

tratamiento odontológico.

EXAMENES AUXILIARES

EXÁMENES RADIOGRAFICOS

N° HCl: 18717 Edad: 9 a 9 m fecha: 15/04/2011

Nombre del paciente: Luis Dávila Ponce Nombre del operador: Handy Flores Gutierrez

Bite Wing:


Pza. 36: imagen RL oclusal con aparente compromiso de cuerno pulpar mesial.

Pza. 75: remanente coronario

Pza. 64: remanente coronario

Pza. 65: imagen RL a nivel oclusal que compromete cámara pulpar, reabsorción casi completa de raíces.

Conclusiones:

Pza. 36 caries profunda con aparente compromiso pulpar

Pzas. 75, 64 remanentes coronarios

Pza. 65 con reabsorción fisiológica radicular casi completa

Periapicales:


Pza. 84: imagen RL oclusal, reabsorción casi completa de raíces.

Pza. 45: estadio 8 de Nola

Pza. 46: imagen RL debajo de material obturador que se proyecta por encima de cuerno pulpar mesial, ensanchamiento del espacio periodontal

Pza. 75 : imagen RO remanente

Pza. 36 imagen RL a nivel oclusal con aparente compromiso pulpar, ensanchamiento del ligamento periodontal


Pza. 21 giroversada, en maduración intraosea y engrosamiento del espacio pericoronario.

Conclusiones:

Pza. 84 remanente coronario

Pza. 46: recidiva cariosa con aparente compromiso pulpar

Pza. 75. Remanente coronario

Pza. 36: caries penetrante con aparente compromiso pulpar y ensanchamiento del ligamento periodontal

Pza. 21: retenida, giroversada y con engrosamiento del espacio pericoronario

Lateral externa

Pza. 21: en evolución intraosea con la corona ubicada hacia la tabla vestibular próxima a la espina nasal anterior y con el espacio pericoronario engrosado de aprox. 5mm.

Conclusión:

pza. 21 retenida por posible quiste dentigeno

Panorámica fecha 10/05/2011


Cóndilos de forma y ubicación aparentemente normal

Senos maxilares aparentemente asimétricos

Línea media aparentemente conservada

Presenta dentición mixta con 7 dientes deciduos

Pza. 53 con 2/3 de reabsorción radicular

Pza. 63 reabsorción de 1/3 apical de la raíz

Pza. 65 IRL a nivel oclusal con aparente compromiso pulpar, reabsorción de 2/3 de la raíz

Pza. 54, 75, y 83 remanentes coronarios

Pza. 84 reabsorción radicular de 2/3

Estadios de Nolla

Pza. 18: estadío 3

Pza. 17: estadío 7

Pza. 16: estadío 10


Pza. 15: estadío 8

Pza. 14: estadío 8

Pza. 13: estadío 7

Pza. 12: estadío 9

Pza. 11: estadío 9

Pza. 21: estadío 7, en evolución intraosea con la corona ubicada en la tabla vestibular próxima a la espina nasal anterior con giroversion y el espacio pericoronario engrosado.

Pza. 22: estadío 9

Pza. 23: estadío 8

Pza. 24: estadío 8

Pza. 25: estadío 8

Pza. 26: estadío 9

Pza. 27: estadío 7

Pza. 28: estadío 4

Pza. 38: estadío 3

Pza. 37: estadío 7

Pza. 36: estadío 9

Pza. 35: estadío 8

Pza. 34: estadío 8

Pza. 33: estadío 8






Pza. 43: estadío 8

Pza. 44: estadío 7

Pza. 45: estadío 8

Pza. 46: estadío 9

Pza. 47: estadío 7

Pza. 48: estadío 3

Interpretación y resumen

Paciente de 9 años 9 meses con dentición mixta, cuya edad cronológica no corresponde con la edad de erupción por ausencia de pzas. 22 y 21. Pza. 21 se encuentra giroversada con el espacio pericoronario engrosado y en evolución intraosea. También se observa remanentes coronarios (pzas. 54, 74, 83 y 84).

ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 15/04/2011


I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

Plano vertical:- Over bite: NR

Plano sagital:- Over jet: NR- Relación molar:

Derecha: Izquierda:

- Clase I - Clase I- Escalón mesial - Escalón mesial

Plano transversal:- Línea media: NR

II. VISTA OCLUSAL

ARCO SUPERIOR


Forma de arco: ovoidea Forma de paladar: mediano

Inserción de frenillos:

Labial: media Laterales: medio

Sin trastornos de desarrollo

Facetas de desgaste NRGiroversiones

Distoversion NRMesioversion 12Palatoversion 12Vestibuloversion NRSupraversion 11Infraversion NR

Diastemas: si (anterior)

Apiñamiento: no

ARCO INFERIOR


Forma de arco: cuadrática Inserción de frenillo lingual: normal

Inserción de frenillos:

Labial: media Laterales: medio

Sin trastornos de desarrollo

Facetas de desgaste NRGiroversiones

Distoversion NRMesioversion 75Linguoversion 42Vestibuloversion 83, 75Supraversion NRInfraversion 34, 45combinaciones 45 (mesiolinguoversion)

Diastemas: si

Apiñamiento: ligero en sector anterior

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN


El paciente no presenta incisivos superiores por lo cual no se registro el over bite ni el over jet, con una relación molar clase I en ambos lados. Un arco superior de forma ovoidea cuya forma de paladar es mediana con inserción media de frenillos, presenta giroversion en la pza. 12 y diastemas amplios por erupción retardada de piezas permanentes en el sector anterior. Tambie presenta un arco inferior de forma cuadrática cuya inserción de frenillo lingual es normal, presenta frenillo labial y lateral de inserción media. Presenta MLV de pza. 45 y ligero apiñamiento en sector anterior.

ANALISIS FOTOGRAFICO


ANALISIS FRONTAL

Línea media:

Simétrica

Cinco anchos oculares:

Proporcionados

Sin marcada discrepancia

Tres tercios:

asimétricos

Tercio inferior ligeramente mayor

ANALISIS DE PERFIL

06/04/2011


Tres tercios:

Simétricos

Proporcionados

Dos tercios inferiores

Proporcionados

Tercio inferior ligeramente mayor

TERCIO INFERIOR

06/04/2011


Tercio inferior

Proporcionado


El paciente presenta un línea media conservada y simetría entre el lado derecho e izquierdo, sus cinco anchos oculares no muestran mayor discrepancia; con respecto a sus tres tercios en una vista frontal, el tercio inferior es ligeramente mayor. En un análisis de perfil podemos observar sus tres tercios simétricos y sus dos tercios inferiores proporcionados, también se nota su tercio inferior proporcionado.

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

06/04/2011


FOTOGRAFIA EN OCLUSION

N° Hcl: 18717 edad: 9 años 9 meses fecha 06/04/2011

Nombre del paciente: Luis Ángel Dávila Ponce

Nombre del operador: Handy Flores Gutierrez


Se puede observar que la gingiva tiene un color rosado coral, una inserción media de frenillos labiales y laterales. Con respecto a los tejidos duros podemos observar ausencia de piezas 21, 22 las cuales deberían estar presentes para la edad que tiene el paciente, se observa pieza 11 en proceso eruptivo, en general las piezas dentarias observadas presentan forma y tamaño adecuado. Se puede observar la falta de dimensión vertical por ausencia de piezas dentarias.

FOTOGRAFIA DE ARCO SUPERIOR






Se puede observar un arco de forma ovoidea e inflamación gingival en área correspondiente a la pza. 64, arrugas palatinas prominentes, paladar color rosado coral bien hidratado. Con respecto a los tejidos duros se observa la pza. 54 con destrucción coronaria amplia cuyo fondo es de color marrón, la pza. 12 tiene una ligera mesiopalatoversion, ausencia de pzas. 21,22, pza. 65 con destrucción coronaria oclusopalatodistal cuyo fondo es de color marrón, pza 26 presenta ligero socavado con fondo de color amarillo oscuro en fosa central.

FOTOGRAFÍA DE ARCO INFERIOR






Se puede observar un arco de forma cuadrático, el piso de boca se muestra bien hidratado y vascularizado con inserción del frenillo lingual en posición media. Con respecto a los tejidos duros podemos observa la pza. 36 con una cavitación hacia ocluso mesial cuyo fondo es de color marrón, la pza. 75 presenta una destrucción coronal oclusovestibulomesial, ligero apiñamiento en sector anterior, pza. 84 con cavitación hacia ocluso distal cuyo fondo es de color marron, pza 45 con mesiolinguoversion, pza. 46 con material restaurador en oclusal cuyos bordes se muestran amarrillentos.

FICHA DIETÈTICA


ALIMENTO HORA1° DIA

19/04/11

2° DIA

20/04/11

3° DIA

21/04/11

4° DIA

22/04/11

DESAYUNO7:30 a.m

Taza de leche con 2 cdtas. de azúcar y un pan con mantequilla

Taza de avena con 2 cdtas. de

azúcar y pan con mermelada

1 taza de avena con 2

cdtas. de azúcar y

papitas fritas

Jugo de papaya con 2

cdtas. De azúcar y pan

con tamal

EXTRAS 10 a.m -------- -------1paquete de

galletas1 plátano

ALMUERZO 2:30 p.m

Arroz con estofado de

pollo y un vaso de limonada

Arroz con bistec y taza de

manzanilla con 2 cdtas. de azúcar

Tallarines con pollo y un vaso de

limonada

Arroz con pescado frito, ensalada de verduras y

gaseosa

EXTRAS 4:00 p.m1 manzana y un

chizitoPlatano y chocolate

Pan manjar blanco

1 paquete de galletas

CENA8:30 p.m

Arroz con estofado de

pollo y taza de leche con 2

cucharaditas de azúcar

Arroz con pollo y taza de leche

con 2 cucharaditas de

azúcar

Tallarines con pollo y taza de

te con 2 cucharaditas

de azúcar

Chaufa y frugos

TOTAL FINAL =4.5 4 5 5 4

H. Cl: 18717 Ficha dietética Nº: 01

Paciente: Luis Ángel Dávila Ponce Edad: 9 años 9 meses

Operador : Handy Flores Gutierrez Código: 08050045Tutor : Mautino Fecha : 19/04/11


FECHA DE ENTREGA : 19/04/11

FECHA DE DEVOLUCIÒN : 23/04/11

ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO

(FORMA) 1º D Ì A 2º D Ì A 3º DÌA 4º DÌA

TOTAL

DIARIO

SÒLIDOS Un chizito

- Un pan con mermelada

- chocolate

- un paquete de galletas

- Un pan con manjar blanco

- 1 paquete de galletas

1

LIQUIDOS

- Taza de leche con 2 cdtas. de

azúcar

- Un vaso de limonada

- Una taza de leche con 2 cdtas.

de azúcar

- Una taza de avena con 2 cdtas. de

azúcar

- Una taza de manzanilla con 2 cdtas. de azúcar

- Una taza de leche con 2 cdtas. de

azúcar

- Una taza de avena con 2 cdtas. de

azúcar

- Un vaso de limonada

-Una taza de te con 2 cdtas. de azúcar

- Jugo de papaya con

azúcar

- Gaseosa

- frugos

3.5

TOTAL

(S + L)4 5 5 4

4.5

TOTAL

FINAL

TOTAL S+L = 18 : 4 = 4.5

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =

RIESGO ALTO

4.5


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Luis Ángel Dávila Ponce, sugerimos

incrementar el consumo de: productos lácteos, frutas y verduras disminuir el consumo de :

gasolinas (galletas, caramelos), mermelada, bebidas envasadas (gaseosas, frugos), bebidas

ácidas y azúcar añadida en las bebidas como leche y jugos reemplazándolos por: frutas,

verduras, productos lácteos y jugos sin azúcar con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries

en su niño.

VºBº DOC : __________________ FIRMA OPERADOR _________________________

Hia CL : 18717

PAC: Luis Ángel Dávila

Operador : Handy Flores G.

Fecha :--/04/2011


RIESGO ESTOMATOLOGICO

I. Índice de higiene oral simplificado

Índice de Green y vermillon

Superior inferior

M (16) I (11) M (26) M (36) I (31) M (46) Total I Total M promedio

3 1 3 3 1 1 2 10 2

RIESGO ALTO

II. Dieta

Promedio de exposiciones =

RIESGO ALTO

III. Actividad de caries

Numero de lesiones cariosas: 7

RIESGO ALTO

IV. Riesgo estomatológico: ALTO

4.5


DIAGNOSTICO

a. Sin aparente enfermedad sistémica

b. Riesgo estomatológico: alto

c. Tejidos blandos: gingivitis generalizada marginal asociada a placa bacteriana

d. Tejidos duros:

Pza. 21 posible quiste dentigeno

Fosas y fisuras susceptibles a caries: pzas.16, 12, 34 y 45

Caries dental

1. CD reversible (manchas blancas): pzas. 12 (borde incisal)

2. CD irreversible:

o Caries en dentina moderada pza. 26 (oclusal)

o Recidiva cariosa moderada pza. 46 (oclusal)

o Caries profunda con lesión pulpar reversible. 36

3. Remanente coronario: pzas. 54, 65, 75, 83 y 84


PLAN DE TRATAMIENTO

1. Acondicionamiento o fase preparatoria: exodoncias: pzas. 54, 65, 75, 83 y 84

2. Interconsulta con cirugía y ortodoncia Pza. 21 posible quiste dentigeno

3. educativa-preventiva:

a. medidas educativas: técnica de cepillado

b. medidas preventivas:

i. fluorización en gel c/ 4 meses

ii. sellante no invasivo: pzas. 12 (fosa palatina), 16 (surco y fosa central), 34

(fosas y fisuras), 45 (fosas y fisuras)

4. curativa:

a. RPI pza. 46 y restauración intermedia con ionomero, reevaluación a los 3 meses

b. apexogenesis: pza. 36 y restauración intermedia de ionomero y control clínico y

radiográfico cada 3 meses

c. obturación definitiva:

i. resina: pza. 26 (fosa central)

CRONOGRAMA DE CITAS

1° cita: IHO, motivación, fisioterapia y profilaxis

2° cita: IHO, fisioterapia y profilaxis, fluorización, exodoncia pzas. 83, 84, sellante no invasivo pzas.

12, 16, 34, 45

3° cita: apexogenesis pza. 36, exodoncia pza. 75

4° cita: RPI pza. 46, obturación con resina en pza. 26

5° cita: exodoncia pzas.54, 65

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