HipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismo

Hip

oti

roid

ism

o

Editorial Maldonado S.A. © 2012 Bogotá, D.C. - Colombia.Editorial Maldonado S.A. © 2012 Bogotá,

c Editorial Maldonado S.A. 2012 Bogotá, D.C. - Colombia.• www.emsa.com.co • www.iladiba.com • www.saludhoy.com • www.cursos iladiba.com

e-mail: correoiladiba@emsa.com.co

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte,por ningún medio, sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y

almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Editorial.

Producción Gráfica:Directora General:Marta Lucía Maldonado M.

Coordinador Producción:Favio A. Soler C.

Diseño, ilustración y multimedia:Indira Sguerra C.Miguel Rámos G.Diego CortésFavio A. Soler C.

Control de Calidad: Lorena Moreno M.

Sistemas y Tecnología:Pixel Group

Producción Editorial:Director Editorial: Jorge E. Maldonado Avendaño MD Ph.D.Editor en Jefe

Coordinadora Editorial:María del Pilar Villa Clavijo MDUniversidad Javeriana

Editor:Leonardo Valencia Durán MDUniversidad Nacional

Asesor Experto:Leonardo Javier Rojas Melo Médico Internista EndocrinólogoUniversidad Nacional

Editorial Maldonado S.A.- ILADIBACalle 30A Nº. 6 - 22 Piso 30 Oficina 3002 Bogotá - Colombia.PBX: 232 5817 Cel 310 281 6466 correoiladiba@emsa.com.co

30 DIAGnÓSTICo

DIAGnÓSTICo

subclínico pero no los casos de hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico.

Pruebas simultáneas de T4 y TSH. Ésta • estrategia tiene la posibilidad de detectar todos los trastornos tiroideos descritos en las dos estrategias anteriores.

El algoritmo 1 describe de manera interactiva los pasos diagnósticos a seguir

Los hallazgos de T4 sérico bajo o de T4 libre bajas y de valores altos de TSH en el suero confirman el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Una concentración de T4 libre o T4 total normal en suero y una concentración de TSH en suero alta definen la presencia de hipotiroidismo subclínico.

Concentraciones bajas de T4 libre o total en suero en presencia de concentraciones bajas o normales de TSH sugieren hipotiroidismo central o hipotiroidismo primario con retardo en la elevación de TSH, es decir, de un hipotiroidismo primario detectado temprano que no ha alcanzado a elevar el nivel de TSH.

Si el diagnóstico de hipotiroidismo es confirmado, se deben realizar otros estudios para identificar la causa. Los estudios confirmatorios incluyen; captación tiroidea de radionucleidos como yodo radiactivo, prueba para anticuerpos antitiroideos o excreción urinaria de yodo y ecografía de tiroides, sin demorar el inicio de la suplencia con levotiroxina.

Las pruebas mencionadas son opcionales ya que no alteran el tratamiento.

Tamización en embarazo

Como se ha mencionado con anterioridad la tamización universal para hipotiroidismo de toda mujer embarazada es motivo de controversia. Hay quienes la defienden y hay quienes se oponen y consideran que la tamización debe orientarse a grupos con alto riesgo. En nuestra región latinoamericana la mayoría de los endocrinólogos está a favor y hay datos que indican que la tamización es costo/eficiente.

Los resultados de estudios observacionales, como uno checo de 2010, sugieren que la evaluación de la función tiroidea solamente en mujeres con alto riesgo de tiroiditis autoinmune y/o de hipotiroidismo (tamización

Primero revisemos en qué casos se debe realizar tamización para hipotiroidismo.

Tamización general

La tamización general de la población es motivo de controversia y varía ampliamente entre las diferentes sociedades científicas y los paneles de expertos, porque no se han demostrado los beneficios del tratamiento, en los individuos detectados de esta forma.

Un grupo considerado de alto riesgo en el cual se justifica la tamización general son las mujeres embarazadas y aquellas que buscan estarlo o que sufren de disfunción ovulatoria e infertilidad.

En la mayoría de los casos la prueba de tamización inicial es TSH sérico que si se encuentra elevado debe complementarse con T4 libre o en su efecto total. En caso de definirse que no se beneficia de tratamiento al inicio, la TSH deberá repetirse en 1 a 3 meses porque el resultado anormal puede ser transitorio. Sin embargo, en situaciones como embarazo e infertilidad debe iniciarse la terapia de reemplazo.

Tamización en neonatos

Está ampliamente disponible aunque hay regiones del mundo sin programas de tamización. En Colombia, la Resolución 0412 indica que se debe realizar tamización para hipotiroidismo congénito como parte de la atención integral del parto con TSH (si está elevada se solicita T4 libre).

La forma usual de obtención de sangre es el pinchazo del talón 2 a 5 días después del nacimiento.

En el mundo se utilizan tres grandes estrategias:

Inicio con prueba sanguínea de T4, seguida • de examen de TSH usualmente si el valor de T4 está por debajo de lo normal. Ésta estrategia detecta bebés con retardo en la elevación de la concentración de TSH, los casos de hipotiroidismo franco y los que tienen hipotiroidismo central pero no los niños con hipotiroidismo subclínico.

Inicio con prueba sanguínea de TSH. Ésta • estrategia detecta bebés con hipotiroidismos

31HIPoTIRoIDISMo

objetivada) deja de detectar 30% a 50% o más de los casos de hipotiroidismo (subclínico o declarado).

La tamización aparentemente es costo/efi ciente, en comparación con no tamizar, de acuerdo con datos de un estudio.

La tamización objetivada o dirigida incluye los siguientes grupos:

Embarazadas provenientes de áreas con • defi ciencia moderada o severa de yodo.

Embarazadas con síntomas de hipotiroidismo.•

Historia familiar o personal de enfermedad • tiroidea.

Historia personal de: anticuerpos antiperoxidasa • tiroidea, diabetes tipo 1, irradiación de cabeza y cuello, aborto recurrente, obesidad mórbida o infertilidad.

Las pacientes con ese tipo de antecedentes son tamizadas con prueba de TSH que si resulta de 2.5mU/L o más es seguida de determinación de T4 libre.

Tamización en otros grupos

Algunas sociedades y grupos de expertos recomiendan hacer tamización con TSH anual en los siguientes grupos:

Evaluación del Neonato con Tamización Anormal para Hipotiroidismo

TSH no elevada (<20mU/L)

T4: <10%

TSH

TSH↑ del nacimiento a las primeras 24 horas :> 50 mU/L

>24 horas: >30 mU/L

Hipotiroidismo primario

T4 libre ↓ TSH ↑

Estudios opcionales: 1. Ecografía2. RM y absorción radionucleidos3. Tirogobulina sérica4. Yodo urinario

Iniciar levotiroxina10-15 ug/kg/día

Evaluar T4 libre y TSH en 2 semanas

Algoritmo 1. Evaluación del neonato con tamización anormal para hipotiroidismo.

Falsos positivos. Por ej. Pretérmino Enfermedad no tiroidea Hipotiroidismo leve primario: T4↓, TSH 9 a 20 mU/L Hipotiroidismo centralTSH: Tiroxina.RM: Resonancia magnética.

La mayoría de programas no hace seguimiento.*

32 DIAGnÓSTICo

Diagnóstico por laboratorio

1. TSH y T4 libre en el suero

En 99% de los pacientes con hipotiroidismo primario (enfermedad primaria de la tiroides) hay una elevación significativa en la concentración basal de TSH en el suero. En los casos de hipotiroidismo primario declarado, el nivel de T4 libre es bajo y normal en los casos de hipotiroidismo subclínico.

Algoritmo 2. Diagnóstico de hipotiroidismo.

En el Algoritmo 3 aparecen los pasos a seguir para diagnosticar hipotiroidismo subclínico.

En el Algoritmo 4 aparece una estrategia, basada en la determinación de TSH y de T4 libre, para evaluar el paciente con sospecha de hipotiroidismo franco o declarado primario o central.

Como puede observarse, el nivel de TSH en el suero es alto en hipotiroidismo primario pero está inapropiadamente normal o bajo en hipotiroidismo central, por tanto, niveles bajos de T4 libre o valores bajos del índice de T4 libre son necesarios para diagnosticar el hipotiroidismo central.

Los casos raros de hipotiroidismo central con niveles altos de TSH son debidos a trastornos de la molécula que se traducen en disminución de la actividad biológica.

Cuando el hipotiroidismo declarado es moderado, el nivel de T3 puede permanecer en el rango normal debido al incremento en la conversión periférica de T4 a T3. Por esta razón, las mediciones de los niveles de T3 en el suero no agregan información significativa ya que la mayoría de las decisiones se toman con base en los niveles de TSH o de T4 en el suero o en el índice de T4 libre. El índice de T4 es la relación entre T4 libre y T4 ligada a TBG.

2. Determinación de los anticuerpos antitiroideos en suero

La medición en suero de los anticuerpos antitiroideos ayuda a determinar la causa del hipotiroidismo primario y predecir la progresión de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo franco o declarado.

La principal utilidad de los anticuerpos antitiroideos es el diagnóstico de la tiroiditis autoinmune crónica

Síndrome Down o síndrome Turner.•

Pacientes que reciben tratamiento con: • amiodarona, litio, interferón, rifampicina, sunitinib (u otros inhibidores de tirosina quinasa) o talidomida.

Pacientes que han recibido radioterapia en • cuello o tratamiento con yodo radioactivo.

Pacientes a quienes se les ha realizado • cualquier tipo de tiroidectomía.

Diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de • Addison, enfermedad poliglandular autoinmune u otras enfermedades autoinmunes.

Diagnóstico

Para una evaluación adecuada, el diagnóstico de hipotiroidismo requiere una historia completa, examen físico y exámenes básicos de laboratorio.

El hipotiroidismo puede causar un amplio rango de síntomas y de signos clínicos como se describió en el modulo de Etiología, Epidemiología y manifestaciones clínicas.

Los datos esenciales de los componentes de la historia y del examen físico y sus porcentajes aparecen en la (Tabla 10).

!

33HIPoTIRoIDISMo

de Hashimoto, aunque 5% de los casos son seronegativos para los anticuerpos antitiroideos que medimos cotidianamente en la clínica.

En insufi ciencia tiroidea leve la presencia inequívoca de anticuerpos antitiroideos predice de manera fuerte la progresión a hipotiroidismo declarado. Sin embargo, el mejor pronosticador (de progresión más que de severidad) es la magnitud de elevación de TSH.

1. otros hallazgos de laboratorio

Otros hallazgos comunes en el hipotiroidismo son: anemia, hipercolesterolemia, aumento de LDH, CPK, AST y alteraciones en el electrocardiograma. En los hipotiroidismos centrales se asocian también otros défi cits hormonales hipofi siarios (GH, FSH, LH y ACTH) aunque en forma infrecuente, (inclusive de prolactina o ADH) como parte del hipopituitarismo.

Diagnóstico por imágenes

1. Ultrasonido

El ultrasonido provee la mejor representación anatómica de la glándula tiroides. Con sondas de alta resolución (>12 mHz) y equipos modernos se obtiene excelente resolución espacial que permite detectar nódulos pequeños (2 a 3 mm). Además de ubicar la glándula, el tamaño y la presencia de lesiones focales, existen hallazgos característicos de cada enfermedad por lo cual, en los últimos años, gana importancia aportando en la etiología de las diferentes enfermedades tiroideas. Adicionalmente, permite el seguimiento en el tiempo y la realización de Biopsia ACAF (aspirado con aguja fi na) para el estudio citológico de lesiones tiroideas

Es de bajo costo, rápida y segura, por lo que su uso está cada vez más difundido en forma rutinaria. Ello puede llevar a diagnosticar lesiones no palpadas

Diagnóstico de Hipotiroidismo

Algoritmo 2. Diagnóstico de hipotiroidismoSi no está disponible la T4L se debe solicitar T4 Total. Algunos expertos utilizan también T3 libre.

Sospecha de Hipotiroidismo(por la clínica)

Medir TSH

TSH ≥ 4.5 mU/L

Evaluar nivel de T4 libre *

Remitir para descartar tumor

a hormona

Hipotiroidismo Solicitar anticuerpos antitiroideos

Remitirse a Algoritmo 2

Eutiroideo (si la T4L es normal)

T4L T4L T4L N

Hipertiroidismo (T4L ↑)

TSH: 0.45- 4.5 mU/L TSH ≤ 0.45 mU/L

34 TRATAMIEnTo

Diagnóstico del Hipotiroidismo Subclínico

TSH↑

TSH > 4.5 mU/L

T4L*Anticuerpos antitiroideos

Considerar Tratamiento

Tiroxina

0.5 a 1 µg/kg/d

Control 8 semanas

Hipotiroidismo subclínico

Hipotiroidismo primario

Tratamiento con levotiroxina

Remitirse a Algoritmo 3

Normal

Embarazo infertilidad,disfunción ovulatoria, bocio,

dislipidemia**

Control anual con TSH y T4L

>10 mU/L < 10 mU/L

TSH

+ -

NO

SI

Algoritmo 3. aparecen los pasos a seguir para diagnosticar hipotiroidismo subclínico.

clínicamente. La discusión del uso rutinario como tamización para el cáncer de tiroides escapa al alcance de la presente revisión

1. Radionucleidos

La imaginología con radioisótopos ofrece información funcional que complementa la información anatómica. En la actualidad se utilizan varios agentes marcados con radionucleidos como Tecnecio 99, yodo 131 y 18 fl uoro-2-deoxiglucosa, entre otros. Los estudios con yodo 123 no están disponibles en nuestro país por la disponibilidad, estabilidad y costo del isótopo.

En los casos de hipotiroidismo, la imaginología tiene un uso limitado. Puede ser útil en algunos casos de tiroiditis de Hashimoto aunque el patrón no es característico. Más útil puede ser en tiroiditis de Riedel y en tiroiditis subaguda viral y postparto. También en el estudio del hipertiroidismo.

En los bebés no es aconsejable emplear de manera rutinaria la imaginología o la captación de radionucleidos pero puede ser conveniente en algunos casos como identifi cación de casos de disgenesia tiroidea o localización de residuos ectópicos.

35HIPoTIRoIDISMo

Evaluación del Paciente con Hipotiroidismo Primario o Central

AusentePresente

Síntomas y signos que sugieren hipotiroidismo

TSH y T4L

TSH ↓o N T4L↓

TSH ↑T4L↓

Hipotiroidismo Primario

Hipotiroidismo transitorio?**

Tiroiditis postviral?Enf. Hashimoto

T4

T4

Normal

T4 por4 MESES

Reducir T4 a 50% x 6 semanasNueva TSH

Hipotiroidismo permanente

Tiroides normal

Hipotiroidismo Central

Terciario Hipotalamico

RNMcontrastada

Lesión

Valorar prolactina, glándulas suprarrenales y gónadas

otras glándulas / Cirugía

Algoritmo 4. aparece una estrategia, basada en la determinación de TSH y de T4 libre, para evaluar el paciente con sospecha de hipotiroidismo franco o declarado primario o central.

42 REFEREnCIAS

BIBLIoGRAFÍA SELECCIonADA

Artículos portal ILADIBA

Hipotiroidismo subclínico aumenta riesgo y mortalidad coronaria, octubre, 2010 http://www.iladiba.com.co/eContent/NewsDetail.asp?ID=4386&IDCompany=117

Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Primario, Enero, 2010 http://www.iladiba.com.co/eContent/NewsDetail.asp?ID=3687&IDCompany=117

Malabsorción de tiroxina en trastornos gástricos. Visión Actual del Hipotiroidismo Junio, 2006 http://www.iladiba.com.co/eContent/NewsDetail.asp?ID=58&IDCompany=117

Hipotiroidismo en pacientes con dislipidemia, Septiembre, 1995 http://www.iladiba.com.co/eContent/NewsDetail.asp?ID=4386&IDCompany=117

Artículos portal SALUD HoY

Hipotiroidismo, Mayo, 2010 http://www.saludhoy.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=1512&IDCompany=118

otras Publicaciones

Adam: Grainger and Allison´s Diagnostic Radiology. Edición 5. 2008

American Family Physician 77: 953-955, 2008

Annals of Clinical Biochemistry 46: 93-98, 2009

Annals of Internal Medicine Annals of Internal Medicine ITC-1-ITC-16 Diciembre 1, 2009

Archives of Internal Medicine 165: 1714-1720, 2005

Archives of Internal Medicine 167: 1526-1532. 2007

Bonow: Braunwald´s Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine. Edición 9. 2011

Braverman, LE y Utiger RD: The Thyroid; Fundamental and Clinical Text Ed. 9. 2005

European Journal of Endocrinology 163: 645-650, 2010

Gabbe: obstetrics; normal and Problem Pregnancies, 2007

Goldman: Goldman´s Cecil Medicine. Edición 24. 2011

Haemophilia 14: 423-433, 2008

JAMA 291: 228-238, 2004

43HIPoTIRoIDISMo

JAMA 299: 769-777, 2008

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 92: 2415-2420, 2007

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 93: 3915-3921

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 95: E44, 2009

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism online Diciembre 14, 2011; doi:jc.2011-2038

Kliegman: nelson´s Textbook of Pediatrics. Edición 19. 2011

Lancet online Enero 23, 2012; DOI:10.1016/S0140-6736(11)60276-6

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology Ed.12, 2011

new England Journal of Medicine 366: 493-501, 2012

new England Journal of Medicine 366: 562-563, 2012

new England Journal of Medicineonline Diciembre 14, 2011; doi:10.1056.NEJMoa1110296

obstetrics & Gynecology 105: 239-245, 2005

otolaryngology Clinics of north America 43: 239-255, 2010

PIER: Hipothyroidism actualizado Diciembre 8, 2011

Thyroid 21-1081. 2011