hipertiroidismo
-
Upload
oscar-rujel -
Category
Documents
-
view
113 -
download
5
description
Transcript of hipertiroidismo
![Page 1: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/1.jpg)
LifeART Collection Images Copyright © 1989-2001 by Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD
Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.LifeART Collection Images Copyright © 1989-2001 by Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD
Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.
HipertiroidismoEtiología. Fisiopatología. Clínica.
Diagnóstico. Tratamiento.
Juan Pablo Abugattás de TorresTutor: Eduardo Barge Caballero
La Coruña, 18 de Marzo del 2010
![Page 2: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/2.jpg)
Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.
Fisiología
![Page 3: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/3.jpg)
Drogas Antitiroideas
Tionamidas
•Ac. Iopanóico e ipodato
•Glucocorticoides
•Propranolol
•Propiltiouracilo
Perclorato
SSKI
Lugol
SSKI
Lugol
![Page 4: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/4.jpg)
Fisiología
Circulation. 2007;116:1725-1735
↑NO
![Page 5: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/5.jpg)
Tirotoxicosis
Hipertiroidismo
↑ H. Tiroidea
↑ Fx. Gland. Tiroides
Prevalencia ≈ 1% 4 – 5% > 80 a. ♀
Rel : 5:1. ♀♂
En galicia: 52/100000 pac-año
La enfermedad de Graves provoca 60 a 80% de las tirotoxicosis
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición J Clin Endocrinol Metab 2002 Feb;87(2):489-99
Rev. Med Univ. Navarra VOL 50, Nº 1, 2006, 11-16
![Page 6: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/6.jpg)
Causas de Tirotoxicosis
Hipertiroidismo primario • Enfermedad de Graves.• Bocio multinodular tóxico.• Adenoma tóxico.• Metástasis de ca de tiroides.• Mutación activadora del TSH-
R.• síndrome de McCune-Albright.• Estruma ovárico.• Sustancias: exceso de yodo
(fenómeno de Jod-Basedow)
Hipertiroidismo primario • Enfermedad de Graves.• Bocio multinodular tóxico.• Adenoma tóxico.• Metástasis de ca de tiroides.• Mutación activadora del TSH-
R.• síndrome de McCune-Albright.• Estruma ovárico.• Sustancias: exceso de yodo
(fenómeno de Jod-Basedow)
Hipertiroidismo secundario • Adenoma hipofisario secretor
de TSH• Síndrome de resistencia a la
hormona tiroidea• Tumores secretores de
gonadotropina coriónica• Tirotoxicosis gravídica
Hipertiroidismo secundario • Adenoma hipofisario secretor
de TSH• Síndrome de resistencia a la
hormona tiroidea• Tumores secretores de
gonadotropina coriónica• Tirotoxicosis gravídica
•Tiroiditis (subaguda, silente)•Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenoma•Ingestión excesiva de hormona tiroidea
•Tiroiditis (subaguda, silente)•Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenoma•Ingestión excesiva de hormona tiroidea
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
![Page 7: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/7.jpg)
Cuadro clínico
Síntomas• Hiperactividad, irritabilidad,
disforia• Intolerancia al calor y diaforesis• Palpitaciones• Fatiga y debilidad• Pérdida de peso con aumento del
apetito• Diarrea y Poliuria• Oligomenorrea, pérdida de la
libido
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
En el anciano Tirotoxicosis apática
![Page 8: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/8.jpg)
Cuadro clínico
Signos• Cardiovasculares• Temblores• Bocio• Piel caliente,húmeda,
onicolisis.• Debilidad muscular,
miopatía proximal• Retracción palpebral o
respuesta palpebral lenta• Ginecomastia
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
Circulation. 2007;116:1725-1735; Am J Med 1982 Jun;72(6):903-6
Taq. Sinusal Fib. Auricular
Manifestación cardiovascular más
frecuente
•> 50 años pico 70a•FA en el 10 - 20% de hipertiroidismos•Hipertiroidismo en 1% de las FA •Revierte el 60%
ICC Soplo sistólico Ao
HTA sistólica
![Page 9: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/9.jpg)
Cuadro Clínico
↓ Col. Total y HDL
Hiperglucemia y ↑ de las necesidades
de insulina ↑ de reabsorción osea
↑ riesgo de fracturas
20% hipercalcemia leve
Anemia Normo-NormoEstado protrombótico↑ Actividad plaquetaria
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
![Page 10: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/10.jpg)
Diagnóstico
↓ TSH↑ T4L T4L Y T3LNormal
Clínica de graves?
Dx graves
Captación de Radio
iodo
Difusa Zonas ↑ captación
↓ captación
Bocio multinodular
Tiroiditis
Repetir en 4 – 6 meses
SINO
BMJ 2006;332:1369–73
![Page 11: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/11.jpg)
Enfermedad de Graves
0,5% población, 60 – 80% de los casos de Hipertiroidismo. Edad 40 – 60 a. > :♀ ♂ 5:1 10:1
Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.
F. GenéticosHLA-DRCTLA-4PTPN22
F. GenéticosHLA-DRCTLA-4PTPN22
F. AmbientalesEstrés
TabaquismoInfeccionesPost-parto
Ingesta de Iodo
F. AmbientalesEstrés
TabaquismoInfeccionesPost-parto
Ingesta de Iodo
Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.
Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.
Buy SmartDraw!- purchased copies print this
document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.
TSI
Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .
Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.
↑ T3 y T4
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
Lancet 2003; 362: 459–68
IgGTSH-R
![Page 12: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/12.jpg)
Cuadro clínico: Enfermedad de Graves
• Oftalmopatía– 80% Eco y TAC. – 75% -> 1 año antes o
después.– 30 – 50% clínica – 5 – 10% Diplopia.
• Mixedema Pretibial– < 5% pac.– Junto con oftalmopatía– Piel de naranja
• Acropaquias– Muy raro < 1%
• Oftalmopatía– 80% Eco y TAC. – 75% -> 1 año antes o
después.– 30 – 50% clínica – 5 – 10% Diplopia.
• Mixedema Pretibial– < 5% pac.– Junto con oftalmopatía– Piel de naranja
• Acropaquias– Muy raro < 1%
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
![Page 13: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/13.jpg)
Antitiroideos
Radioyodo
Cirugía
• Tionamidas: Propiltiouracilo y Metimazol• Inhiben a la TPO. Propiltiouracilo inh. T4 T3.• Remisión 30 – 50%; Recaída: 40 – 50%• Estado eutiroideo 6 – 8 semanas. Mientras BB• TTo inicial pre-cirugía o Radioyodo• Agranulocitosis Fiebre, Faringitis, Ulceras bucales
• Suspender Antitiroideos 3 – 7 días antes.• Scan captación de yodo cálculo de dosis.• Objetivo: Hipotiroidismo 80% casos• Test de embarazo pre y anticoncepción 6 – 12m post.• Recaída 21%
• Tiroidectomía total o casi total.• Preferencia del paciente, Bocios muy grandes, posible co-existencia de malignidad, • Preparación con antitiroideos o Lugol y BB y corticoides (si urgente).
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
N Engl J Med 2008;358:2594-605
![Page 14: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/14.jpg)
Evolución clínica: Enfermedad de Graves
• Mortalidad 10 – 30% sin tratamiento• 15% hipotiroidismo a los 10 – 15 años.• Oftalmopatía no sigue el mismo curso clínico
que la enfermedad.• Empeoramiento en los 3 – 6 meses, fase de
meseta 12 – 18 meses. Mejoría espontanea o en el 5% curso fulminante.
• Mortalidad 10 – 30% sin tratamiento• 15% hipotiroidismo a los 10 – 15 años.• Oftalmopatía no sigue el mismo curso clínico
que la enfermedad.• Empeoramiento en los 3 – 6 meses, fase de
meseta 12 – 18 meses. Mejoría espontanea o en el 5% curso fulminante.
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
![Page 15: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/15.jpg)
Adenoma Tóxico
• ≈ 5% Tirotoxicosis• ♀ > ♂• > 3 cm• Tirotoxicosis leve• Gammagrafía:
Captación focal e hipocaptación del resto.
• Tratamiento:– Yodo radioactivo– Raro hipotiroidismo
post TTo.– Pre-TTo con
antitiroideos– Alcoholización
percutaneaHarrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
Lancet 2003; 362: 459–68
![Page 16: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/16.jpg)
Bocio Multinodular tóxico
• ≥ 2 nodulos tóxicos.• > 50 años.• Áreas con deficiencia de
yodo.• Jod-Basedow• Gammagrafía: áreas de
hiper e hipocaptación• Síntomas compresivos
(Disfagia, disnea)
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
Lancet 2003; 362: 459–68
![Page 17: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/17.jpg)
Bocio Multinodular: Tratamiento
• En USA Yodo Radioactivo:– Tasa de curación similar al Graves.– Baja captación de Radioyodo Dosis más altas– TSH recombinante– En ancianos TTo previo con Antitiroideos
• Tiroidectomía subtotal:– Bocios grandes y síntomas compresivos.
• Antitiroideos – Hipertiroidismo leve y comorbilidades
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
Lancet 2003; 362: 459–68
![Page 18: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/18.jpg)
Tiroiditis
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
![Page 19: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/19.jpg)
Tiroiditis
Autoinmune, Infecciosa,
Tóxica
Muerte célula
folicular tiroidea
Liberación de H. Tiroideas
•Tirotoxicosis leve
•T4/T3 libre alto
•VSG ↑ y la captación de yodo ↓
•TTo con AINES dosis altas y corticoides
•BB tto de tirotoxicosis
•Hipotiroidismo no requiere tto.
![Page 20: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/20.jpg)
Tirotoxicosis inducido por Amiodarona (TIA)
39%Yodo
Dosis 200mg/d ingesta de 40 veces []p de yodo.
Redistribución tejido adiposo 6 meses.
Más común en hombres
Sospechar TIA en los pacientes con recidiva o exacerbación de su cardiopatía.
![Page 21: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/21.jpg)
Tirotoxicosis inducido por Amiodarona (TIA)
• Tiroides patológica: Graves latente o Bocio multinodular
• Consumo ↓ de yodo• Aumento del sustrato
Jod-Basedow• Doppler: ↑ Vascularización• Captación N o ↑ de yodo (si
no está tomando amiodarona)
• Tiroides patológica: Graves latente o Bocio multinodular
• Consumo ↓ de yodo• Aumento del sustrato
Jod-Basedow• Doppler: ↑ Vascularización• Captación N o ↑ de yodo (si
no está tomando amiodarona)
• Tiroides normal• Consumo N de yodo• Tiroiditis destructiva• ↓ Vascularización• ↓ Captación de yodo• Puede tardar en aparecer 2
– 3 años• Dura semanas a meses• Hipotiroidismo post.
• Tiroides normal• Consumo N de yodo• Tiroiditis destructiva• ↓ Vascularización• ↓ Captación de yodo• Puede tardar en aparecer 2
– 3 años• Dura semanas a meses• Hipotiroidismo post.
TIA tipo 1TIA tipo 1 TIA tipo 2TIA tipo 2
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
![Page 22: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/22.jpg)
Tirotoxicosis inducido por Amiodarona (TIA)
• ¿suspender amiodarona?• Dosis ↑ tionamidas.• ± perclorato, Ac. Iopanoico
o ipodato• Radioyodo si captación.• Cirugía si no responde a
tionamidas.
• No es necesario susp. Amiodarona
• Prednisona 40 – 60mg/d• Reducir la dosis en 1 – 3
meses.• Estado eutiroideo 1 mes.• > 3 meses ¿tipo1?• Contrastes orales iodados• Tionamidas
TIA tipo 1 TIA tipo 2
Tratamiento
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición
Amiodarone and thyroid dysfunction, UpToDate 16.1
![Page 23: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/23.jpg)
Incidencia < 10% de los pacientes hosp. X Tirotoxicosis
Mortalidad 20 – 30%
Definición subjetiva Criterios Dx. Burch and Wartofsky
Causas• Enfermedad de Graves• Bocio multinodular• Adenoma tóxico• Ca. De Tiroides• Estruma Ovárico• Mola hidatiforme
• Tratamiento con IFN α o IL – 2• Contraste Iodados, Amiodarona
Precipitantes• Cirugía•Infecciones severas•Traumatismos•IAM•TEP•Parto•Cetoacidosis diabética•Retirada de antitiroideos
•Contrastes iodados, amiodarona.
Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686
![Page 24: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/24.jpg)
Temperature Tachycardia
99-99.9 5 99-109 5
100-100.9 10 110-119 10
101-101.9 15 120-129 15
102-102.9 20 130-139 20
103-103.9 25 140 25
104.0 30 Congestive heart failure
Central nervous system effects Mild: Pedal edema 5
Mild:Agitation 10 Moderate: Bibasilar rales 10
Moderate: Delirium, Psychosis, Extreme lethargy. 20 Severe: Pulmonary edema 15
Severe Seizure, Coma 30 Atrial fibrillation 10
Gastrointestinal-hepatic dysfunction Precipitant history 10
Moderate 10 SCORE:
Diarrhea, Nausea/vomiting, Abdominal pain Muy sugestivo: ≥ 45
Severe 20 Apoya el Dx. 25 - 44
Unexplained jaundice Poco probable < 25
Criterios Dx. de tormenta tiroidea
Endocrinol Metab Clin North Am 1993 Jun;22(2):263-77
Tormenta tiroidea
![Page 25: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/25.jpg)
Tormenta tiroidea
1 ↓ Producción de H. TiroideaTionamidas:
PropiltiouraciloMetimazol
2 Inh. Liberación de H. T
Bloqueo Beta adrenergico
Medidas de soporte
3
4
SSKI, Lugol.Ipodato o Iopanoato(1 hr. Después de 1)
PropranololAtenolol
Esmolol IV
AcetaminofenoHidrocortisona
(T4 T3)
Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686
![Page 26: hipertiroidismo](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022061110/5452b96cb1af9f2f0c8b48a0/html5/thumbnails/26.jpg)