HerzklappenerkrankungenTeil 2

Prof. Dr. med. H. JakobKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie

heinz.jakob@uk-essen.dewww.whze.de

Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax

Koronare Herzkrankheit – Teil II26.10.09Mo

Koronare Herzkrankheit – Teil I23.10.09Fr

Einführung in die Herzchirurgie22.10.09Do

Herzklappenerkrankungen - Teil II29.10.09Do

Di 27.10.09 Herzklappenerkrankungen- Teil I

Fr 30.10.09 Herztransplantation und Herzersatzverfahren

Mo 02.11.09 Aortenerkrankungen Teil I

Di 03.11.09 Aortenerkrankungen Teil II

Do 05.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil I

Fr 06.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil II

19.01.10-28.01.10

2. Teil der Vorlesung

Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2

Patientenvorstellung

???

Welche Aussage zur Aortenklappenstenose (AS) ist richtig?

1. Eine AS entsteht am häufigsten durch rheumatische Erkrankungen.

2. Auskultatorisch zeigt sich meist ein rauhes, bandförmiges Systolikum mit PM über der Herzbasis und Fortleitung in die Karotiden.

3. Eine AS mit einer Klappenöffnungsfläche von > 1,0 cm2 wird als hochgradig (Grad III) eingestuft.

4. Eine AS mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion sollte eher nicht mehr operiert werden.

5. Wenn eine Indikation zur ACB OP besteht, werden auch weniger hochgradig stenosierte Aortenklappen ersetzt.

4

Ted Frage 1

Welche Aussage zur Aortenklappeninsuffizienz (AI) ist richtig?

1. Eine AI entsteht so gut wie nie nach einer bakteriellen Endokarditis.

2. Eine AI findet man besonders häufig bei bikuspideangelegter Aortenklappe (AK).

3. Leider gibt es bisher keine Klassifikation, die eine Einstufung einer AI erlaubt.

4. Liegt bereits eine eingeschränkte linksventrikuläreEjektionsfraktion vor, sollte eine AI operiert werden.

5. Eine AI zeigt sich meist durch die klassische Symptomtrias Schwindel, AP und Dyspneu unter Belastung.

5

Ted Frage 2

…an evolutionary approach!

Nahtloser Klappenersatz

21.11.2009 7

Pro biologische Klappe Pro mechanische Klappe

Alter > 65 Jahre Alter < 65 Jahre

Kontraindikation zur mech. AK Chron. Vorhofflimmern

Ethnische Herkunft Dialysepflicht?

Patientenwunsch?

Klappenarten

21.11.2009 8Rahimtoola, 2003;41:893-904

Wahl der Prothese

21.11.2009 9

Actual freedom from structural valve deterioration, by age group (se = standard error)

Marchand M. A. et al.; Ann Thorac Surg 2001;71:S236-239S

Copyright ©2001 The Society of Thoracic Surgeons

Wie lange halten bio Prothesen?

21.11.2009 10

Gummert, 2007;55:343-350

Aortenklappenstenose

21.11.2009 11

Technik des Wurzelersatzes – Bentall-OP (hier gerüstfreie Bioprothese)

21.11.2009 12

Ross OP

21.11.2009 13

AortenklappePhysiologisch, Ansicht von apikal

Ansicht von oben

14

Mitralklappe - Anatomie

Endokarditis

Mitralklappe - Pathologie

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Chronische MI

• Degeneration (Verkalkung des Mitralklappenringes, Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Pseudoxanthoma elasticum)

• strukturelle Gewebsveränderung(Spontanabriß von Sehnenfäden, Papillarmuskeldysfunktion ischämischer Genese, Dilatation des Mitralringes bei Kardiomyopathieoder linksventrikulärem Aneurysma)

• Entzündung (rheumatische Herzerkrankung, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie)

• kongenitale Veränderungen des Mitralklappenapparates

Mitralklappeninsuffizienz - Ätiologie

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Akute MI• Papillarmuskelnekrosen nach Myokardinfarkt

• Zerstörung von Segel bzw. Sehnenfäden bei Endokarditis

• Sehnenfadenabriß traumatischer Genese

Mitralklappeninsuffizienz - Ätiologie

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Systolisches Regurgitationsvolumen ����

Volumenbelastung des LV

LV-Dilatation, Mitralringdilatation, LA Vergrößerung

LVedP ���� , LAP ���� , passiver PAP �������� Dekompensation

Cave: Akute MI lebensbedrohlich!

Mitralklappeninsuffizienz - Pathophysiologie

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- lange Zeit asymptomatisch- Volumenbelastung kann gut kompensiert und toleriert

werden => evtl. normale Lebenserwartung- erst bei Versagen der LV-Funktion rasche

Symptomentwicklung:- Dyspnoe, Herzklopfen, Orthopnoe, nächtliche

Hustenanfälle- Klinik ähnlich Mitralstenose- Akute MI => rasche linksventrikuläre Dekompensation

mit LÖ => kardiogener Schock

Mitralklappeninsuffizienz - Klinik

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Klinische Untersuchung- Puls normal oder Absolute Arrhtymie bei VHF- Herzspitzenstoß verbreitert , nach links und außen velagert =>

exzentrische LV-Hypertrophie

Auskultation:- günstig in Linksseitenlage- Sofort nach dem 1. HT bandförmiges Holosystolikum , pm über der

Herzspitze- Fortleitung in die Axilla- evtl. 3 HT als Füllungston

Mitralklappeninsuffizienz - Klinik

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Grad Regurgitationsvolumen Kontrastmittelin % des Schlagvolumens

I <15 diskreter Reflux

II 15-30 LA nach mehreren Systolen

III 30-50 LA nach einer Systole

IV >50 Reflux in die Lungenvenen

Mitralklappeninsuffizienz - Klassifikation

22

Guidelines2006

Leitlinien 2006

OP Indikation bei schwerer chron. MI

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• Angeboren: selten, „Parachute-Deformität“

• Erworben: v.a. rheumatisches Fieber/rheumatische Endokarditis, bakterielle Endokarditis

• hämodynamisch wirksame Mitralstenosen entwickeln sich frühestens 2, i.d. R. erst nach 12-20 Jahren nach rheumatischem Fieber auf

Mitralklappenstenose - Ätiologie

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Grad diastolischer KlappenöffnungsflächeDruckgradient

I gering > 2,5 cm2

II > 5 mmHg 1,5-2,5 cm2

III > 10 mmHg 1,0-1,5 cm2

IV > 10 mmHg < 1,0 cm2

Mitralklappenstenose - Klassifikation

25

Folgen der Lungenstauung/pulmonalen Hypertonie

• Dyspnoe, anfänglich unter Belastung, dann unter Ruhe

• Nächtlicher Hüsten (Astma cardiale)

• Evtl. Entwicklung eines Lungenödems, Hämoptoe mit Herzfehlerzellen ( = Hämosiderinhaltige Makrophagen)

Folgen der Drucksteigerung im li. Vorhof

• Vorhoffarrhythmien ( v.a. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie => Ausfall der Vorhofkontraktion + Frequenzsteigerung im Ventrikel=>kardiale Leistungsminderung um 20%)

• Gefahr der arteriellen Embolie ( Gehirn, Extremität, Niere)

Mitralklappenstenose - Klinik

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Folgen einer Rechtsherzinsuffizienz

• Erhöhter Venendruck mit Venenstauung am Hals und der Zunge

• Stauungleber, Stauungsniere (evtl. Proteinurie) , periphere Ödeme

Folgen des verminderten HZV

• Leistungsminderung

• Periphere Zyanose mit rötlich-zynotischenWangen (Facies mitralis)

Mitralklappenstenose - Klinik

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• Am besten in Linksseitenlage

• Fortleitung in die Axilla

• Paukender 1. HT

• Mitralöffnungston: Lautes Umschlagen der verdickten, aber noch beweglichen Mitralsegel, können fehlen bei verkalkten , starren Segeln

• Diastolisches Decrescendo-Geräusch

• Präsystolisches Crescendogeräusch

• Graham-Steel-Geräusch: Bei pulmonalerHypertonie, Decrescendo-diastolikumeiner Ausdruck einer relativen Pulmonalklappeninsuffizienz

Mitralklappenstenose - Auskultation

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Guidelines2006

Leitlinien 2006

OP Indikation bei Mitralklappenstenose

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Rekonstruktion:

• Morphologisch erhaltene Klappensegel

• Ringdilatation

• Teilabriss oder Elongation desHalteapparates

Commissurotomie:

• Reine Commissuren- und/oder PMFusion

Klappenersatz:

• Verkalkte oder destruierte Mitralklappensegel

Myokardrevaskularisation:

• der Hinter/ Seitenwand bei ischämischer Mitralklappeninsufizienz

• Wenn möglich, immer Rekonstruktion!

Operative Therapiemöglichkeiten von Mitralklappenerkrankungen

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Commissurotomie

Mitralklappenrekonstruktion (MKR)

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Annuloplastiering

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Posterior leaflet quadrangular resection

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Sliding leaflet repair

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Chordal transfer from posterior to anterior leaflet. In order to support a portion of anterior leaflet with ruptured chordae, a segment of the posterior leaflet with its attached chordae istransferred to the anterior leaflet.

Quelle: Cohn, Edmunds 2004:

MKR – Chordae transfer

MKR - Mitralklappenprolaps

Quelle: Cohn, Edmunds 2004

MKR – Reposition Papillarmuskel

MKR – Chordaeplastik

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Chordaeersatz

F.W. Mohr et U.O. Oppell

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Chordaeersatz

41

MKR

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Konventionell Port-Access

Herzstillstand mittels “Endo-aortic Clamp“ Katheter

„Minimalinvasive“ Mitralklappenchirurgie

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„Minimalinvasive“ Mitralklappenchirurgie

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„Minimalinvasive“, endoskopische HerzchirurgieArterielle Kanülierung

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„Minimalinvasive“, endoskopische HerzchirurgieVenöse Kanülierung

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�� ReduktionReduktion des chirurgischen Traumas bei gleicher Effektivitdes chirurgischen Traumas bei gleicher Effektivitäätt

�� KleineKleine InzisionInzision = = ““KeineKeine““ SchmerzenSchmerzen

�� VerzichtVerzicht auf auf SternotomieSternotomie = Verbesserte Atmungssituation= Verbesserte Atmungssituation

�� verfverfüügbargbar ffüür die meisten Patientenr die meisten Patienten

�� optimales optimales kosmetischeskosmetisches ErgebnisErgebnis

�� SicherheitSicherheit = Goldstandard= Goldstandard

„Minimalinvasive“ Mitralklappenchirurgie

0

1

2

3

4

5

6

VA

S

1 4 7

postoperativer Tag

Sternotomie n= 40

Endoskopisch n= 47

„Minimalinvasive“ Mitralklappenchirurgie

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Perkutane Methoden

21.11.2009 49

Eine Endokarditisprophylaxe ist indiziert bei Patienten mit einer hohen Wahrschein-lichkeit für einen schweren/fatalen Verlauf einer infektiösen Endokarditis :

• Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische und biologische Prothesen)

• Patienten mit rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von alloprothetischem

Material (bis 6 Monate nach der Operation)

• Patienten nach stattgehabter Endokarditis

• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:

• Nicht oder palliativ korrigierte zyanotische Herzfehler

• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Fremdmaterial

• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Residualdefekt im Bereich von

prothetischem Material (verminderte Endothelialisierung!)

• Herztransplantierte Patienten mit hämodynamisch wirksamem Herzklappenfehler

Endokarditis-Prophylaxe – AHA Guidlines 2007

21.11.2009 50

Allgemeine Hinweise• Die Antibiotikagabe sollte 30 bis 60 Minuten vor dem

Eingriff erfolgen.

• Für den Fall, dass keine Prophylaxe vor dem Eingriff gegeben wurde, soll die Antibiotikagabe innerhalb von ein bis zwei Stunden nach dem Eingriff erfolgen (IIb/C).

• Bei der Antibiotika-Auswahl muss das Erregerspektrum berücksichtigt werden (Streptokokken der Viridansgruppe bei zahnärztlichen Eingriffen, S. aureus-Beteiligung bei Abszessen, etc.).

Endokarditis-Prophylaxe – AHA Guidlines 2007

21.11.2009 51

Endokarditis-Prophylaxe – AHA Guidlines 2007

21.11.2009 52

Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE)

30/1000000

WICHTIG: Frühdiagnose

Verbesserung der Prognose

dieser letalen Erkrankung

Hintergrund

21.11.2009 53

Aortenklapenendokarditis

21.11.2009 54

IE Ausschluss ungeklärtes Fieber

und/oder neu aufgetretenes Herzgeräusch

Verdacht auf IE TTE/TEE

Diagnose einer IE interdiz. Zusammenarbeit mit

� Kardiologen� Mikrobiologen � Herzchirurgen

Diagnose einer IE

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TTE vs. TEE bei V.a. IE

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Symptome I

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Symptome II

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Kalkulierte Therapie bei IE

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Indikationen zur chirurgischen Therapie bei IE

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• Wenn eine konservative Therapie mit Antibiotika eingeleitet wurde, so muss bei persistierendem Fieber über mehr als 2 Wochen an die Möglichkeit eines Therapieversagens gedacht werden und unter anderem die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden

Cave:

• Thema der nächsten Vorlesung:

HTx und Herzersatzverfahren

• Ted-basierte interaktive Vorlesung

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