HEPATITIS AUTOINMUNE

AMIR M. SAFAMFYC

Hepatopatía necrótica, inflamatoria, crónica y progresiva, de etiología desconocida

Caracterizada por hepatitis de interface, hipergammaglobulinemia y autoanticuerposcirculantes

Curso clínico variable

Prevalencia 11 a 17/100.000

Incidencia 1 a 2/100.000

Afecta a ambos sexos y todas las edades Mujeres 3.6 veces mayor

50 a 60 años

Raza blanca más afectada

20% de todos los casos de hepatitis crónica

40% a 60% con enfermedad severa no tratada mueren a los 6 meses

Cirrosis y varices esofágicas

Factores ambientales

• Virus: CMV, VHC, VHB, VEB

• Fármacos : diclofenaco, minociclina, metildopa, nitrofurantoina

Susceptibilidad genética

• HLA DR3 y HLA DR4

• Polimorfismos en linfocitos citotóxicos (CTLA-4)

• Gen proteína reguladora autoinmune

Fallo en la regulación inmune

• Células T reguladores CD4+CD25+

VARIABLE

ASINTOMÁTICO/LEVE:25-34%

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

FALLO HEPÁTICO

FULMINANTE

26 a 70% se vuelven sintomáticos y requieren tto. 49% de estos pacientes no tratados progresaran a cirrosis en 15 años.40% al dx ya tienen cirrosis

Antecedentes

Tóxicos

Medicamentos

Transfusión sanguínea

Tatuajes

Drogas intravenosa

Cirugía abdominal

DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS

Examen físico

Criterios HAI +CBP HAI +CEP Colangitisautoinmune

Hepatitis Criptogénica

Clínica Cuadro deHAIAMApresente

Cuadro deHAIColangiografíaanormalAMAnegativo

ANA y/o SMApresentesAMA negativoNo CUCIColangiografíanormal

Cuadro deHAINoautoanticuerposHLA B8 oDR3

Hx Colangitiscolestasis

Colangitiscolestasis

Colangitiscolestasis

Hepatitisinterfase

VARIANTES DE HAI

Bioquímicos

Transaminasa

Fosfatasa alcalina

Bilirrubina

Hipergammaglobulinemia

Elevación de Ig G

Inmunológico

Tipo I

Anticuerpos antinucleares (ANAs)

67 % (13% aislada y 54% asociada a SMA)

Anti-músculo liso (SMA)

87% (33% aislada)

Tipo II

Anti-microsomales hepatorrenales tipo 1 (anti-LKM1)

Ausencia de ANA y SMA

Anti-antígeno de citosol hepático tipo 1 (anti-LC1)

Inmunológico

Anti-antígenos soluble hepático y hepático-pancreático (anti-SLA/LA)

Anti-actina

Anti-receptor de la asialoglucoproteína (anti-ASGPR)

pANCA atípico

Diagnóstico

Severidad

Tratamiento

Infiltrados de linfocitos y plasmocitos en el espacio porta y periportal que se extienden a los lóbulos. Los linfocitos T

CD4 y CD8 son las células predominantes.

Típico

Hepatitis de interface

Emperipolesis

Formación de rosetas

Compatible

Hepatitis crónica con infiltrado linfocitico sin características típicas

HISTOLÓGICO

BIOQUÍMICO INMUNOLÓGICO

EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS

Probable S 100% y E 73% con precisión diagnóstica del 67%Definitivo S 95% y E 97% con precisión diagnóstica del 94%

Útil para excluir hepatitis autoinmune de otras afecciones con características inmunes concurrentes

En general, no son útiles para hacer el diagnostico definitivo.

Descartar otras patologías

Hígado nodular irregular puede confirmar la presencia de cirrosis, que es un importante factor pronostico.

Útiles para descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular

No autoinmunes

Víricas

Tóxica

Alcohólica

Enf de Wilson

Déficit de alfa-1 antitripsina

Hemocromatosis

Esteatosis no alcohólica

Autoinmunes

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosanteprimaria

Síndromes de superposición

Hepatitis por LES

Inmunosupresor

Disminuye la mortalidad

Mejora calidad de vida y pronóstico

Reduce necesidad de trasplante

El mejor factor del pronóstico es la respuesta a corticoides, retarda el inicio de la cirrosis, fallo hepático y trasplantes

CORTICOIDES

RIESGO BENEFICIO

Objetivo: controlar la enfermedad, prevenir la progresión a cirrosis y sus complicaciones

Inmunosupresor

Absolutos

Relativos

No indicado

9% se deterioran a pesar del tratamiento Objetivo: normalización de los pruebas bioquímicos hepáticos e histológicos

Absolutas

AST o ALT> 10 veces valor normal

AST o ALT > 5 veces y gammaglobulina > 2 veces

Necrosis en puente o multilobulillar

Síntomas incapacitantes

Mortalidad 60%: si no se administra tratamiento

Relativos

Síntomas (fatiga, artralgia, ictericia)

AST o ALT y gammaglobulina menores del criterio absoluto

Hepatitis de interface

Osteopenia, inestabilidad emocional, diabetes o citopenias

No indicados

Asintomático con niveles normales o casi normales de TT AA y gammaglobulina

Cirrosis inactiva o inflamación portal leve Intolerancia a prednisona o azatriopina Citopenias severas, hipertensión o diabetes no controlada,

compresión vertebral

TRATAMIENTO

Remisión

No progresión

Fracaso del tto.

Respuesta incompleta

Recaída

Toxicidad por

fármacos

40 a 50% a la presentación tienen cirrosis

•62% a los 10 años con cirrosis con tratamiento

•90% a 10 años con tratamiento sin cirrosis

Supervivencia

•40% mueren en 6 meses si no es tratado

•Mortalidad del 90% a los 10 años

•80% cirrosis a los 5 años

Grave

•40% cirrosis a los 10 años

Inmunosupresor

•Expectativa de vida a los 5 años es normal

•17% cirrosis

No grave

•Ecografía Hepatobiliar cada 6 a 12 meses en cirrosis

Carcinoma hepatocelular 4 a 12%

Ecografía periódica en cirrosis por HAI para detectar focos neoplásicos

“Hepatitis crónica activa”: Waldenstrom (1950) caracterizada por hipergammaglobulinemia

“Hepatitis lupoide”: Mackay y Reynols (1956) caracterizado por anticuerpos antinucleares (ANAs)

“Hepatitis autoinmune”: Mackay (1965)

1969 se inician tratamiento con corticoides

1993 se estandarizan los criterios diagnósticos

2008 criterios diagnósticos simplificados

Colangitis esclerosanteprimaria/HAI

Prurito

Colitis ulcerativa

Patrón colestásico

Bx: daño de conducto biliar

Poca respuesta a corticoides

RM o CPRE

Hepatitis autoinmune/CBP

AMA positivos

Patrón colestásico

Sin evidencia histológica de CBP

Terapia con corticoides

Cirrosis biliar primaria/HAI

Bx daño de conductos biliares

AMA negativo y ANAs o ASM positivo

Hipergammaglobulinemiatipo Ig G y Transaminitis

Corticoide y ácido ursodesoxicólico

Mantenimiento de la remisión Duración de mínimo 2 años

Medición de test bioquímicos cada 3 a 6 meses

Niveles de AST, ALT, bilirrubinas y gammaglobulinas normales

Biopsia hepática

Criterios de remisión

Nivel normal de AST, ALT, bilirrubina y gammaglobulinas

Tejido hepático normal o cirrosis inactiva: repetir biopsia

Asintomático

Retirada gradual de prednisonasobre 6 semanas

▪ 1 semana 15 mg

▪ 2 semana 10 mg

▪ 3 y 4 semana 7.5 mg

▪ 4 y 5 semana 5 mg

Niveles de AST, ALT, bilirrubina y gammaglobulinas cada 3 semanas durante el tto. y por 3 meses tras tto.

Laboratorios cada 6 meses por 1 año, y luego anual por el resto de la vida

Fracaso del tratamiento

Deterioro clínico, histológico o bioquímico a pesar del tratamiento adecuado

Ictericia, ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia de varices

▪ Trasplante hepático

Prednisona 60 mg día o prednisona 30 + azatriopina 150 mg día como mínimo 1 mes

Reducción de prednisona 10 mg y azatriopina 50 mg mensual al alcanzar mejoría, hasta llegar a la dosis estándar

Respuesta incompleta

Mejoría parcial a nivel clínico, bioquímico o histológico a pesar de tto. durante 2 – 3 años

Sin empeoramiento

Terapia a largo plazo

↓ prednisona 2.5 mg mes hasta la dosis más baja posible, sin que ocurra deterioro de AST oALT

Azatriopina 2 mg/kg/día si hay intolerancia a los corticoides

Recaída

Reactivación de la enfermedad

AST o ALT > 3 veces o gammaglobulina >2 g/dL

Hepatitis de interface

60% de los casos

38% desarrollan cirrosis

20% mueren o requieren trasplante

Prednisona 10 mg día

Terapia prolongada con azatriopina

Retiro progresivo de prednisonay ↑ de azatriopina hasta 2

mg/kg/día

Reiniciar prednisona y azatriopina

Toxicidad por medicamentos

Intolerancia a los cambios cosméticos

Osteopenia sintomática

Inestabilidad emocional

Hipertensión y diabetes no controlada

Citopenías progresivas

Reducir la dosis o suspender el medicamento implicado

Mantenimiento del medicamento tolerado a dosis ajustada

Trasplante hepático

Fallo hepático agudo

Cirrosis descompensada

▪ Ascitis

▪ Hemorragia varices

▪ Encefalopatia

Carcinoma hepatocelular

Prednisona y ciclosporina

Hepatitis autoinmune recurrente en el trasplante

• 8% al año, 20% a los 2 años

• Elevación de transaminasas > 2 veces

• Hipergammaglobulinemia (Ig G)

• Auto-anticuerpos >1:40

• Histología compatible

• Exclusión de etiologías alternativas

• Respuesta a corticoides

Trasplante hepático no inmune

6- 10% de los trasplantados por otras causa de hepatitis

Ig G elevada

ANA, SMA, anti-LKM-1

Hepatitis de interface

GRACIAS