Hepatita Cronica 1
-
Upload
ciprian-o-noua-viata -
Category
Documents
-
view
255 -
download
0
Transcript of Hepatita Cronica 1
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
1/87
INGRIJIREA BOLNAVILOR CU HEPATITA CRONICA
CAPITOLUL I
Nursing, ca o parte integranta a sistemului de asistenta sociala, cuprinde ocrotirea sanatatii,
prevenirea bolilor si ingrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca si a celor infirmi (handicapati) de
toate varstele, in toate formele de asistenta sociala fenomenele ce privesc in special nursele sunt
reactii individuale, familiare si de grup la problemele actuale sau potentiale de sanatate. Aceste
reactii umane cuprind o sfera mai larga, de la reactii de restabilire a sanatatii, pana la o faza
individuala a bolii, a dezvoltarii politicii in promovarea pe o perioada indelungata a (ocrotirii)
sanatatii populatiei.
Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa, sa-si
mentina sau recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe
care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut forta, vointa sau cunostiintele necesare. Asistenta
medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat pacientul sa-si recastige independenta
cat mai repede posibil.
Ingrijirea bolnavului este o munca de mare raspundere care reclama cunostiinte profesionale
temeinice si calitati morale deosebite.
olnavul, cand se interneaza in spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, isi incredinteaza
sanatatea si chiar viata in mainile acelora care il ingrijesc. Ingrijirea bolnavului, fata de societate, dar in
special fata de constiinta noastra personala. !in acest motiv avem datoria de a consacra toata stiinta si
energia noastra pentru ingrijirea oricarui bolnav. !upa terminarea serviciului trebuie reverificata
activitatea intregii zile de munca, pentru a nu scapa nimic din tratamentul bolnavului.
In caz ca pierdem vreun bolnav trebuie sa fim convinsi ca am facut tot posibilul pentru
salvarea lui. Activitatea dusa fara cunostiinte profesionale corespunzatoare, cu o munca superficiala
duce la remuscari ulterioare fata de vaduve, orfani sau oameni deveniti incapabili de munca.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
2/87
"onstiinciozitatea este o urmare fireasca a bunei pregatiri profesionale. Numai acela care
cunoaste toate cunostiintele muncii sale poate fi intr-adevar constiincios. #unca efectuata fara
pregatire corespunzatoare constituie in sine o lipsa de constiinciozitate.
aza pregatirii teoretice si practice se castiga in scoala. "unostiintele acumulate aici vor
servi insa in viata numai in cazul in care insusirea cunostiintelor s-a facut sistematic zi de zi, ora de
ora caci, in caz contrar, vor lipsi anumite verigi din lantul cunostiintelor, ceea ce va impiedica
progresul inteior.
!upa terminarea scolii, dezvoltarea cunostiintelor profesionale nu trebuie sa se opreasca nici
un moment. $rogesul stiintelor medicale se face intr-un ritm rapid in zilele noastre, ceea ce necesita in
permaneta aplicarea metodelor noi de munca, cu care cadrele medii trebuie sa fie la curent.
"onduita esentiala pentru a depune o munca de calitate este dragostea fata de profesiune si
munca.
%aloarea unei asistente este determinata de cunostiintele ei profesionale precum si de
volumul cunostiintelor pe care le aplica creator la patul bolnavului. In centrul atentiei ei trebuie sa fie
bolnavul, in a carei stare sufleteaca trebuie sa se transpuna, pentru a se putea apropia de el si a-i castiga
increderea. Asistenta trebuie sa staruie sa amelioreze starea bolnavului, sa-i asigure confortul ma&im in
cursul ingrijirilor si sa ajute bolnavul sa recastige increderea si capacitatea de a duce o viata normala
dupa e&ternare.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
3/87
"A$I'* II
Notiuni de etica si deontologie medicala
Nursa, cadru sanitar, care se ocupa cu ingrijirea bolnavilor trebuie sa aiba, pe langa pregatirea de
specialitate, conduita etica si calitati psihologice ca + simt de orientare, blandete, buna cuviinta,
umanitate si acea chemare,, +, acea calitate de daruire, sacrificiu, de abnegatie, fara de care risca sa
ramana o ruina, o anonima lipsita de satisfactii morale si profesionale, singurele obiective dealtfel pentru
care merita sa-si e&ercite profesiunea.
Nursa participa la vizita medicala pentru a da relatii privind evolutia bolii, tratamentul
administrat si pentru a lua la cunostinta ce recomandari se fac in continuare de catre medic. "u toateca nu participa in mod responsabil la e&amenul bolnavului, la stabilirea diagnosticului sau la dirijarea
tratamentului, nursa este un colaborator pretios al medicului, fapt pe care trebuie sa-l foloseasca
pentru a-si ridica necontenit nivelul profesional.
rice om care se ocupa de ingrijirea bolnavilor trebuie sa lucreze constiincios.
"onstiinciozitatea ridica valoarea oricarei munci, dar in special a muncii sanitare si din
acest motiv ea trebuie cultivata in mod sistematic. !e gradul de constiinciozitate al asistentei
depind vieti de oameni de aceea, ea trebuie sa fie un om cu calitati deosebite.
/rija fata de bolnavi o insoteste si acasa in orele libere, daca este devotata sarcinii marete de
ingrijire a bolnavilor. Ingrijirea bolnavului reprezinta o mare raspundere fata de viata si sanatatea
bolnavului, fata de societate, dar in special fata de constiinta noastra profesionala si personala. !e
aceea avem datoria de a consacra toata stiinta si energia noastra pentru ingrijirea bolnavilor.
Asistenta poate indeplini in conditii bune sarcinile ei profesionale numai daca are suficiente
cunostinte de specialitate ea trebuie sa aiba in primul rand o buna pregatire profesionala.
"unostintele profesionale ale asistentei trebuie sa corespunda profilului sanitar in care
lucreaza.
%olumul cunostintelor pe care ea le poseda trebuie sa cuprinda toate ramurile medicale in care
activeaza.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
4/87
!eprinderile practice si priceperile profesionale sa fie bine insusite pentru ca manopera ceruta
sa fie e&ecutata corect, rapid, curat, frumos, elegant.
Nursa, trebuie sa cunoasca tehnica ingrijirii bolnavului, metode de investigatie, pregatirea
bolnavilor pentru ea&minarile complementare, tehnica tratamentului modern, dar se cere in acelasi
timp sa cunoasca evolutia bolilor, complicatiile posibile in cursul evolutiei lor, precum si masurile de
urgenta care trebuie luate pana la sosirea medicului.
Asistenta trebuie sa cunoasca bine bazele psihologiei bolnavului, manifestarile psihologice
ale diferitelor imbolnaviri si efectul psihologic al procesului de imbolnavire asupra bolnavului,
pentru a se putea apropia mai usor de problemele lui si de a castiga cooperarea bolnavului la
procedeele de ingrijire si tratament.
Asistenta medicala poate fi facuta numai cu devotament. !evotamentul hotaraste atitudinea
omului fata de munca. !evotamentul se verifica atunci cand este pus la incercare si in activitatea
sanitara abunda cu prisosinta posibilitatile de verificare.
*nitatea sanitara aglomerata, bolnavi in stare grava, aparitia unor epidemii, accidente sau
calamitati de alta natura ne obliga de multe ori sa prelingim orele noastre de munca.
insusire de capetenie a cadrelor sanitare trebuie sa fie punctualitatea.
Administrarea intarziata a medicamentelor, nerespectarea dozelor prescrise, nerespectarea
regimului prescris bolnavilor, dauneaza si pot avea efecte neplacute.
$astrarea secretului profesional este o alta datorie fundamentala a cadrelor sanitare.
'ot ce asistenta afla despre bolnav sau boala lui de la medici, din buletinele de analize,
confidentele facute de bolnav sau de familia bolnavilor, date relative la modul de viata constituie
obiectivul secretului profesional.
0ecretul profesional nu se discuta cu nimeni, nici macar in serviciu, cu atat mai putin in
familie sau in cercuri de prieteni.
Atitudinea justa fata de bolnav hotaraste alaturi de tehnicitate si de pregatirea
profesionala calitatea si valoarea muncii asistentei. 1a trebuie sa fie mereu atenta, binevoitoare
si amabila fata de bolnavi, indiferent de grijile ei proprii. a patul bolnavului ea trebuie sa se
dedice numai sarcinilor ei de ingrijire si sa uite tot ceea ce este in afara de bolnav.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
5/87
Asistenta trebuie sa-si pastreze totdeauna calmul, blandetea si sa se apropie cu bunatate si
intelegere de suferinzi, fara sa dea dovada de slabiciune sau ezitare in munca. 'rebuie sa imprime
optimism bolnavilor in stare grava si sa tina treaza in ei dorinta de a trai si de a se vindeca.
Atitudinea fata de familia bolnavilor trebuie sa fie de asemenea principiala.
"astigarea increderii familiei este aproape tot atat de importanta ca si a bolnavului.
Atitudinea serviabila fata de apartinatori sa fie impecabila atat cu ocazia intalnirilor personale, cat
si la convorbirile telefonice.
olnavul incredinteaza sanatatea si uneori viata in mainile asistentei medicale si medicului
din acest motiv, prima lor sarcina este de a castiga increderea bolnavului.
Numai constiinta profesionala, munca sustinuta si devotata si inaltul spirit de
responsabilitate sunt calitatile care pot castiga increderea bolnavului.
Nici un sacrificiu depus in interesul bolnavilor nu poate fi destul de mare, caci orice minut
bine folosit poate salva viata unui om pentru familie si societate.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
6/87
CAPITOLUL III
ANATOMIA -FIZIOLOGIA FICATULUI-DATE FUNDAMENTALE
ONTOGENEZA SI ANATOMIE
Ontogeneza
In dezvoltarea embrionara, ficatul apare timpuriu sub forma unui mugur cavitar ce se
dezvolta din septul transvers, inapoia diafragmului ventral, in partea anterioara a intestinului
primitiv, sub forma unei proeminente longitudinale din peretele ventral al duodenului.
1vaginarea diverticulara a intestinului care va da nastere viitorutui ficat se numeste
conductul hepatic primitiv, care in aceasta faza comunica larg cu cavitatea duodenala de care
adera.
"resterea ficatului are loc in mesogastrul ventral in portiune sa craniala prin trabecule
epiteliale numite cilindri hepatici. Aceste celule vor forma hepatocitele, iar spatiile dintre ele vor fi
umplute de vase sanguine care vor forma sinusoidele, care provin din celule cu potential
angiogenetic ale mezenchimului septului transvers. a adult, hepatocitele vor fi in legatura stransa
cu sangele drenat de sistemul venei porte.
Figura 1. Raporturile anatomice ale ficatului
"analiculele colectoare intrahepatice iau nastere prin
resorbtia unora din cordoanele glandulare. 2icatul incepe sa
functioneze din luna a %-a a vietii intrauterine. !ezvoltarea
ficatului este enorma, organul reprezentand in aceasta faza 345 din greutatea corporala, pentru
ca la nastere sa reprezinte numai 65 din greutatea noului nascut.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
7/87
!upa nastere cresterea ficatutui continua, dar proportional mult mai putin decat celelalte
organe abdominale. "omple&itatea functiilor hepatice, vascularizatia particulara, atat veno-
venoasa(portala), cat si artero-venoasa deriva din organogeneza hepatica.
1a rezulta din disocierea mezodermului, din diferitele aferente ale venelor viteline si
ombilicale de la nivetul septului transvers prin proliferarea cordoanelor endoblastice, aparand in
momentul finalizarii organogenetice ,unitatea functionala histo-fiziologica-lobului hepatic
Anatomie
Moro!og"e# $"t%at"e# ra&ort%r"
%olumul ficatului difera de la un individ la altul, masa sa fiind variabila in functie de se&,
varsta si talia individului. 2icatul este cel mai voluminos organ parenchimatos intraabdominal,
avand o greutate ce variaza intre 3744 si 3644 g.
0ituatia anatomica este toraco-abdominala, in loja hepatica, ce ocupa toata regiunea
subdiafragmatica dreapta pe care o debordeaza mult in stanga liniei mediane. $rotectia organului
va cuprinde in intregime hipocondrul drept,e&tinzandu-se prin portiunea craniala a epigastrului
pana in hipocondrul stang.
2orma organului depinde de gradul de dezvoltare predominant+ficat ventropetal, cand predomina
dezvoltarea anterioara, sau ficat dorsopetal cand predomina dezvoltarea posterioara.
0uprafata organului este neteda, culoarea rosie bruna, consistenta moderat elastica 2icatul
este continut intr-o capsula conjunctiva - capsula lui /lisson, care trimite prelungiri in interiorul
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
8/87
parenchimului - tecile glissoniene, care inconjoara pediculii vasculo-bilioportali. 2icatul este
atasat prin formatiuni ligamentare de organele invecinate.
!intre acestea un reper important este ligamentul falciform situat pe fata conve&a a ficatului si a
carei margine anterioara se continua prin ligamentul rotund, care este vena ombilicala a perioadei
fetale, obliterata la adult, cu portiuni de repermeabilizare in hipertensiunea portala.!iferitele
santuri si scizuri de pe suprafata ficatului delimiteaza mai multi lobi+ lobul drept, lobul stang(pe
fata diafragmatica) lobul patrat si lobul lui 0pigel (pe fata viscerala).
!elimitarea anatomica-functionala intre ficatul drept si cel stang nu este cea clasica, ci este
realizata de o linie virtuala ce uneste marginea stanga a venei cave suprahepatice cu vezicula
biliara, denumita linia lui "antlie, care delimiteaza hemificatul drept de cel stang, absolut
autonome din punct de vedere vascular si biliar.
Anatomie functionala
0e refera la segmentatia hepatica, ce se bazeaza pe distributia pediculilor portali si
topografia venelor suprahepatice. 0egmentatia descrisa de ". "ouinaud are cea mai larga
acceptiune, cuprinde 8 segmente, care sunt teritorii de parenchim cu pediculi vasculari si biliari
perfect individualizati. obul lui 0pigel sau segmentul I este un segment autonom, deoarece are o
vascularizatie independenta de cele trei vene suprahepatice, venele sale varsandu-se direct in vena
cava inferioara. Aceasta autonomie a segmentului I este probata si de hipertrofia sa compensatorie
observata in sindromul udd-"hiari, datorat obstructiei celor trei vene suprahepatice.
"unoasterea acestor segmente a permis dezvoltarea logica pe criterii anatomic-functionale
a rezectiilor hepatice, constituind bazele hepatectomiilor reglate. !e asemenea, cunoasterea
acestor segmente a permis mai recent efectuarea transplantelor hepatice cu grefon hepatic
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
9/87
partajat(split liver), putandu-se grefa doi receptori cu un ficat fragmentat de la un singur donator,
sau chiar recoltandu-se un fragment hepatic de la donatorii vii.
Figura 2. Segmentatia ficatului
Vasculariatia !epatica
"irculatia hepatica aferenta este asigurata de sistemul arterei hepatice si de vena porta, iar
cea aferenta de sisternul venelor suprahepatice.$articularitatilor anatomice de irigatie le
corespund si caracteristici functional-hemodinamice specifice functiilor hepatice.
%ena porta larga de 39 mm si lunga de circa 8 cm abordeaza ficatul la nivelul hilulul, fiind
elementul anatomic situat cel mai posterior la nivelul pediculului hepatic. In hil se bifurca dand
cele doua trunchiuri drept si stang,care iriga hemificatul corespunzator. !istributia intrahepatica
respecta segmentatia ficatului, constituind impreuna cu canalul biliar si arborizatia arteriala
pediculul glissonian, deoarece prelungirile capsulei /lisson invelesc elementele vasculo-biliare
ce patrund si ies din ficat la nivelul hilului. In afara trunchiului portal principal mai e&ista venele
porte accesorii care ajung la ficat prin venele ligamentului falciform, venele ligamentului
rotund,vena cistica si venele paracoledociene. Aceste vene se pot hipertrofia in caz de obliterare
a trunchiului port principal, stabilind o nouaa circulatie portala, dand nastere cavernomului portal
a individul normal, anastomozele porto-cave sunt prezente anatomic, dar reduse, devenind
voluminoase in caz de obstacol portal sau in hipertensiunea portala
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
10/87
Artera hepatica contribuie de asemenea la irigatia hepatica.
Are originea din trunchiul celiac, care in segmentul sau initial constituie artera hepatica
comuna care da nastere arterei gastro-duodenale, continuandu-se cu artera hepatica proprie, care
este situata in grosimea ligamentului hepato-duodenal, in stanga caii biliare principale, anterior
fata de vena porta, bifurcandu-se in cele doua ramuri principale dreapta si stanga la nivelul
hilului. !ispozitia anatomica modala(normala) este prezenta numai in 665 a cazurilor, e&istand
o multitudine de variante anatomice a caror cunoastere este foarte importanta pentru chirurgia
hapato-biliara. !oua variante au semnificatie particulara+ in 3:5 din cazuri artera hepatica isi are
originea din artera mezenterica superioara si trece inapoia capului pancreatic, iar in 7;5 din
cazuri artera hepatica stanga ia nastere din artera gastrica stanga. 'raiectul intrahepatic arterial
urmeaza pe cel al venei porte. In raporturi diferite, arterele ramificate se dispun in jurul ramurilor
portale intr-un mod asemanator cu carceii unei plante cataratoare.
Circulatia aferenta !epatica este dubla+ arteriala si venoportala, asigurand pentru ficat 34-
395 din volumul circulant total+ iar 945 din sangele intrahepatic se afla in vasele de mare
capacitate (vena porta, venele suprahepatice, artera hepatica). !in acest motiv, ficatul secomporta ca un organ venos e&pansiv. !aca presiunea venoasa centrala creste, ficatul devine un
rezervor venos. !e asemenea, ficatul va elibera sange, crescand volumul circulant cand
presiunea venoasa centrala scade, cum este in cazul hemoragiilor.
0inusoidul hepatic are irigatie portala si arteriala, e&cluzand fistule arteriovenoase
presinusoidale intre cele doua sisteme vasculare. 0inusoidele se dispun in lobuli (acinul hepatic)
care constituie unitatea functionala microcirculatorie a ficatului(Rappaport). $resiunea si flu&ul
sanguin la acest nivel sunt sub dependenta activitatii fibrelor musculare netede ce constituie
sfincterele arterioare si precapilare. Activitatea acestor sfinctere este sub influenta reglarii neuro-
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
11/87
hormonale, iar ipotetic si sub influenta acizilor biliari. !renajul sanguin se face apoi spre vene
centrolobulare, ele se unesc in vene colectoare si converg spre cele trei vene suprahepatice.
Circulatia !epatica eferenta dreneaza sangele hepatic prin intermediul celor trei vene
suprahepatice spre vena cava inferioara, abusandu-se caudal de orificiul diafragmatic al cavei
inferioare. %enele suprahepatice sunt dispuse in planul intersegmental dintre ariile irigate de
ramurile portale.
Aspectul cel mai interesant al dublei irigatii arteriale si venoase este autoreglarea. In caz de
scadere a presiunii din teritoriul arterei hepatice apare arteriolodilatatia miogena, scazand
rezistenta din teritoriul arterial fara alterarea flu&ului sanguin intrahepatic.
0caderea flu&ului portal este asociata cu scaderea rezistentei in teritoriul arterial intrahepatic.
Acest fenornen este verificat in cazul operatiilor de sant potcovar din hipertensiunea portala,
care scad presiunea din teritoriul portal si amelioreazaa irigatia arteriala hepatica "resterea flu&ului
arterial a fost observata si in obstructiile acute ale caii biliare principale.
Circulatia limfatica a ficatului este reprezentata de o retea subseroasa superficiala si de una
parenchimala profunda.
imfaticele subseroase se dispun sub capsula /lisson si intercomunica cu reteaua din jurul
colecistului. riginea retelei profunde intraparenchimale este in spatiul Iui !isse perivascular
fata de acinul hepatic, colectandu-se apoi din jurul vaselor triadei portale spre periferia lobululni.
"olectoarele limfatice profunde au un traiect intrahepatic ce urmeaza elementele arteriale
si portale spre hilul hepatic.!inspre hil, limfaticele se colecteaza in ganglionii limfatici din
ligamentul hepato-duodenal si cei paracoledocieni, urmand un traiect spre ganglionii celiaci
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
12/87
pentru a se varsa in final in cisterna lui $ec
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
13/87
cvasitotalitatea flinctiilor hepatice, atat e&ocrine (bilio-e&cretorie), cat si amficrine, participand la
majoritatea cailor metabolice.
U!tra$tr%'t%ra (e&ato'"tara "!%$treaza )e&!"n )%*!a &o!ar"tate a (e&ato'"t%!%"+
-rolul amficrin prin situarea in punte intre capilarele sinusoide
-rolul exocrin, biliosecretor , prin e&istenta polului vascular si a celui biliar canaliculul biliar
fiind situat intre membranele citoplasmatice laterale ale hepatocitelor.
Reprezentarea histologica a lobului hepatic respecta descrierea histologica si coceptia mai
veche a lui =ieman, care este acceptata conceptual datorita simplitatii si a usurintei de
interpretare. "onceptia lui Rappaport reprezinta o structura functionala diferita, elementul
fundamental fiind acinul hepatic.
!elimitarea histologica nu este asa de neta ca in teoria clasica a lui =ieman, acinul hepatic
fiind constituit din mai multe spatii lobulare centrate de un spatiu port. In aceasta dispozitie
functional-structurala sangele portal va fi drenat de mai multe vene centro-lobulare.
Aceasta conceptie distinge mai multe zone concentrice in jurul unui spatiu port, a caror
activitate metabolica si regenerativa diminua cu indepartarea de spatiu port.
#asa celulara hepatica totala la un individ normal este estimata la cca ;44 de miliarde de
celule, masa ce poate inmagazina 3644ml sange>min (765 din debitul cardiac total).
Not"%n" e$ent"a!e )e "z"o!og"e (e&at"'a
ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL GLUCIDIC
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
14/87
2icatul detine un rol de prim ordin in mentinerea echilibrulul glucidic al organismului membrana
hepatocituilui fiind permeabila pentru glucoza in ambele sensuri, permite celulelor hepatice pe
de o parte, sa furnizeze glucoza pentru nevoile energetice ale celulelor organismului, iar pe de
alta parte, sa stocheze glucidele (sub forma de glicogen) si astfel sa reprezinte un rezervor de
energie.
$entru mentinerca unei glicemii normale, este necesar un debit hepatic de glucoza de
apro&imativ 776 mg>?g>ora, care variaza insa in functie de aportul alimentar de glucide si nevoile
energetice (scade cand aportul alimentar este crescut sau nevoile energetice sunt reduse, si
invers, creste cand aportul alimentar este redus sau nevoile energetice cresc).
SINTEZA SI DEGRADAREA GLICOGENULUI
Glicogenul - forma de depozitare a glucozei in ficat @ este un polizaharid cu molecula
mare si greutatea moleculara variind intre 3@344 milioane, format dintr-un numar mare de
molecule de glucoza dispuse in lanturi. 2icatul normal contine o proportie insemnata de glicogen
care ajunge pana la 345 din greutatea sa.
Biosinteza glicogenului se realizeaza fie din compusi glucidici (g l i c o g e n o g e n e z a)
fie, in anumite conditii (inanitie, efort fizic intens etc.), din compusi neglucidici (proteine,
glucide) (g li c o g e n o n e o g e n e z a sau g l u co g e o g e n e z a), in ambele situatii fiind
absolut necesara formarea glucozol-fosfatului (care, printr-o reactie de transglucozidare, edifica
moleccula de glicogen).
Degradarea glicogenului (g l i c o g e n o l i z a) necesita actiunea conjugata a urmatoarelor
enzime fosforilaza (catalizeaza scindarea legaturilor 3,9-glicozidice), 3,9@3,-
glucantransferaza si 3,-glucozidaza (scindarea legaturilor 3,-glicozidice).
ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL PROTEIC
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
15/87
In metabolismul proteic uman, ficatul ocupa un rol central atestat de faptul ca celula
hepatica sintetizeaza+ 3) aproape in e&ciusivitate proteinele plasmatice7)proteine structurale
pentru membrana citoplasmatica reticulul, endoplasmic si aparatul /olgi ;) numeroase enzime
citoplasmatice (reticulul cu rol in diverse reactii metabolice).
0inteza hepatica a albuminei (normal intre 364@744 mg>?g corp>zi) necesita participarea
ARNm (mesager), ARNr (ribosomal) si AR# (de transfer). Albumina sintetizata la nivelul
ribosomilor celulei hepatice este transportata din reticulul endoplasmic in aparatul /olgi.
2icatul participa, de asemenca, la sinteza B- si C globulinelor, dar hepatocitul nu
sintetizeaza gamaglobulinele.
$roteinele organismului sunt continuu descompuse in aminoacizii constituenti care,
impreuna cu aminoacizii de origine e&ogena proveniti din hidroliza proteinelor alimentare),
formeaza ,,p o o lD-ul metabolic comun. "atabotismul aminoacizilor duce la formarca de
amoniac care poate intra in ciclul trioarbo&ilic =rebs, sau utilizat e&cretat prin rinichi.
ROLUL FICATULUI
IN METABOLISMUL LIPIDIC
2icatul reprezinta sediul major al sintezei, e&cretiei (in bila si plasma) si degradarii
diversilor compusi lipidici. 2icatul detine rolul capital in sinteza si distributia colesterolului si
saruri3or biliare, a acizilor grasi, fosfolipidelor, lipoproteinelor si corpilor cetonici, asa incat
modificarea cantitativa si calitativa a lipidelor plasmatice in diverse afectiuni hepatice nu este
surprinzatoare.
ROLUL FICATULUT IN METABOLISMUL COLESTEROLULUI
Biosinteza colesterolului. !aca initial s-a crezut ca ficatul reprezinta sediul unic pentru sinteza
colesterolului endogen, ulterior s-au stabilit si alte surse (muschi, tub digestiv, rinichi, piele etc.).
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
16/87
iosinteza colesterolului este initiata de condensarea a doua molecule de acetil-"oA (sub
cataliza tiolazei) cu formarea de acetoacetil-"oA.
Aceasta este etapa cheie in biosinteza colesterolului, intrucat controlul acestei biosinteze se
face prin mecanism de feedbac?+ prezenta colesterolului inhiba activitatea -hidiro&i-3;-
metilglutaril-coA-reductazei. #ai departe, acidul mevalonic sufera o tripla fosforilare (in prezenta
A'$, #gEE si a enzimei mevalonat-?inaza), fiecare fosforilare fiind insotita de decarbo&ilarea
compusului trifosforilat nestabilit, formandu-se izopentilpirofosfatul (compus cu cinci atomi de
carbon) care, prin condensari succesive, trece in compusi cu 34 (geranilpirofosfatul), 36
(famezilpirofosfatul) si in cele din urma cu ;4 atomi de carbon (s
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
17/87
,e)"'a,ente!e+ efect hipercolesterolemiant prin fenobarbital si hipocolesterolemiant prin
clofibrat.
Absortia intestinala a colesterolului. "olesterolul aflat in lumenul intestinal provine din
alimentatie, din bila si din celulele intestinale descuamate Absorbtia colesterolului liber (singura
forma absorbabi3a) este ma&ima in segmentul pro&imal al intestinului subtire, dar modul de
trecere al colesterolului in celula mucoasei intestinale nu este pe deplin cunoscut (difuziune
pasiva ) de aici, dupa esterificare, colesterolul trece in capilarele limfaticelor intestinale (im-
preuna cu alte lipide si proteine) si sub forma de chilomicroni patrund prin ductul toracic in
circulatia sistemica. data ajuns la ficat, colesterolul este rapid captat si hidrolizat (sub influenta
unei colesterol-esteraze de origine microsomiala), rezultand colesterol liber din care o parte este
reesterificat in hepatocit (prin interventia unei acFlaze) si intra in compozitia lipoproteinelor, o
alta parte este utilizata pentru siteza acizilor biliari si in sfarsit, o alta parte este e&cretata in bila
unde intra in formarea miceliilor mi&te.
atabolismu colesterolului prezinta doua aspecte distincte+3)transformarea colesterolului in
alte substante de mare interes biologic ca+ acizi biliari, hormoni steroizi (corticosuprarenali si
se&uali) si :-dehidro-colesterol (provitamina !;) 7) catabolizare rea3a, prin care colesterolul
este transformat, sub actiunea enzimelor bacteriene din intestinul gros, in colestanol si
coprostanol, produsi care se elimina prin fecale.
!odificarile clesterolului in afectiunile hepatice. 0caderea colesterolemiei se intalneste in
toate afectiunile hepatocelulare (acute si cronice) grave este scazuta in special fractiunea
esterificata ca urmare a defectului de esterificare hepatica dar mai ales a diminuarii acticitatii
lecitin-colesterol-acFl-transferazei (consecinta insuficientei sale sinteze hepatocelulare).
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
18/87
Gipercolesterolemia se intilneste in icterul colestatic, ciroza biliara primitiva si in perioada de
covalescenta a hepatitei virale acute.
ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL ACIZILOR GRASI
riginea acizilor grasi care ajung Ia ficat este multipla + trigliceridele alimentare (din a
caror hidroliza sub actiunea lipoproteinlipazei rezulta glicerol si acizi grasi), tesutul adipos si
sinteza lor hepatica din glucide si aminoacizi.
2icatul utilizeaz acizii grasi ca sursa de energie pentru necesitatile sale metabolice prin
o&idarea lor (pe calea C -o&idarii) in acetil-"oA, dar ii fo3oseste de asemenea la sinteza
trigliceridelor, fosfolipidelor si esterificarea colesterolului.
etogeneza. 0inteza corpilor cetonici (acidul acetil-acetic, acidul C-.hidro&i-butiric si acetona)
este o functie e&clusiv hepatica cu sediul la nivelul mitocondriilor ficatului. $rin condensarea a
doua molecule de acetil-"oA se formeaza aceto-acetil-"oA, de unde prin hidroliza directa, se
ajunge la acid acetil-acetic oare se descompune spontan in acetona si "7 sau, prin interventia C
-hidro&i-butiric-&ibutirat-dehidrogenazei si C -o&idarii, la acid - C hidro&i-butiric. !aca productia
de corpi cetonici (diabet zaharat insulino-dependent, eforturi musculare mari, foame, regimuri
hipoglucidice si hiperglucidice) depaseste capacitatea lor de o&idare (ficat, musculatura
scheletica, inima etc.) si de eliminare (rinichi, pulmon), ei se acumuleaza in sange si produc
acidoza.
ROLUL FICATULUI IN METABOLISNIUL TRIGLICERIDELOR
iosinteza hepatica a trigliceridelor se face plecand de la acizi grasi liberi si glicerofosfat.
Acizii grasi necesari acestei sinteze au o tripla origine+ a) alimentara b) depozitele periferice c)
hepatica (din aminoacizi si glucide). 0inteza trigliceridelor hepatice din acizi grasi are loc la
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
19/87
nivelul reticulului endoplasmic dupa formare, pentru a putea fi transferate din celula hepatica in
sange, trigliceridele sunt inglobate in ,,lipoproteine cu densitate foarte joasa (,,verF loH densitF
lipoproteinsD, %!) in compozitia carora mai intra fosfolipide, colesterol si o proteina specifica
(apoproteina, sintetizata de hepatocite). !in plasma, trigliceridele sunt preluate de tesutul adipos
dupa pierderea apoproteinei va fi apoi reutilizata de ficat pentru formarea de noi lipoproteine.
ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL FOSFOLIPIDELOR
In mod normal, ficatul contine apro&imativ 37 g fosfolipide la 344g tesut fosfolipidele intra
in constitutia membranei celulare, a nucleului si organitelor celulare, in plasma, fosfolipidele sunt
in concentrtie de 3,6@7,6 g. 1&ista un ,p o o 3D aparte de fosfolipide biliare, constituite in
special de lecitine, si care joaca un rol important in mentinerea colesterolului in stare de solutie
prin favorizarea (impreuna cu sarurile biliare) formarii miceliilor mi&te.
ACIZII BILIARI
In ultimii 36 ani, odata cu introducerea unor noi tehnici de investigatie (acizi biliari
marcati si urrnArirea curbei de diisparitie a radioactivitatii plasmei etc.), cercetarea variatelor
aspecte ale metabolismulni acizilor biliari (A) a cunoscut o dezvoltare fara precedent. 0-au
realizat progrese deosebit de importante si pentru a ilusitra acest lucru, este suficient un singur
e&emplu+ dizolvarea calculilor veziculari colesterolici prin tratament cu acid chenodeo&icolic
(A"!").
!ar numeroasele studii efectuate si progrese realizate in aceste domeniu, plublicate in
diferite reviste medicale trebuie intr-un fel rezumate pentru a fi la indemana clinicianului si
acesta este scopul capitolului de fata.
METABOLISMUL NORMAL AL ACIZILOR BILIARI
Generalitati. A au o configuratie asemanatoare cu a altor steroizi si steroli posedand un
nucleu de ciclopentanophenantren de 79 " si un lant lateral cu 6 ". 0inteza AJ se face Ia nivelul
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
20/87
ficatului din colesterol. A sunt clasificati in doua grupe+ I) A primari+ acid colic, acid
chenodeo&icolic (A"!") 7) A secundari acid deo&icoliic, acid litocolic.
In literatura, termenii de a'"z" *"!"ar" si $ar%r" *"!are sunt utilizati adesea cu ace3asi
inteles, dar pentru o descriptie e&acta este necesar de a specifica daca este vorba de acizi sau
saruri biliare.
Biosinteza acizilor biliari se face e&clusiv de catre ficat, plecand de la colesterol (singura
sursa) prin modificari metabolice (hidratare, o&idare) a nucleului steroid si a lantului lateral ca
urmare a interventiei a doua enzime + :-B -hidro&ilaza si 7-hidro&iaza. #odificarile nucleului
steroid se produc Ia nivelul microsomilor, iar o&idarca lantului lateral are loc Ia nivelul mitocon-
driilor.
A primari (acid colic, A"!") sunt conjugati la nivelul microsomilor cu glicina si
taurina in prezenta A'$, "oA si #gEE conjugatii de gIicina predomina fata de cei de taurina in
proportie de 7+3 sau ;+3. !upa conjugare, A prmari sunt eliminati in bila, unde se combina cu
cationii, formind siruri biliare. 0ub aceata forma A primari ajung, prin caiIe biliare, la vezicula
biiara si apoi in intestinul subtire.
A sunt reabsorbiti Ia nivelul jejunului (prin difuziune pasiva) si mai ales in ileonul terminal
(printr-un proces activ) in proportie de K4-K65 si returnati, pe calea venei porte, la ficat '"'!%!
entero(e&at"' a! a'"z"!or *"!"ar") de unde, vor fi eliminati din nou in bila.
Restul A primari neabsorbiti in intestinul subtire ajung in colon unde, sub actiunea
enzimatica a bacteriilor anaerobe, sunt deconjugati si transformati in A secundari+ acid
deo&icolic (derivat din acid colic) si acid litocolic(deriva din A"!"). Acidul deo&icolic este
reabsorbit in proportie de 76-645 la nivelul mucoasci colonului, ajunge Ia ficat unde va fi
conjugat cu glicina si taurina si ree&cretat in bila acidul litocolic este e&cretat in cea mai mare
parte direct in fecale (numai apro&imativ 745 este reabsorbit ,ajunge a ficat unde este sulfatat
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
21/87
si eliminat in bila, dar ajuns in intestin sub aceasta forma nu mai este absorbit de mucoasa
intestinaIa sau coIica, eliminindu-se in totalitate prin fecale).
"antitatea de A pierduta prin scaun este de ;44-644 mg la 79 de ore si corespunde
cantitatii sintetizate de catre ficat pe aceasi perioada de timp. 1&cretia urinara a A este
neinsemnata (sub 65 din e&cretia tota3a de A).
"antitatea tota3a de A circulanta (,,poo$-ul A) este, de ;-9 g ficatul, desi sintetizeaza
sub 4,6 g A pe zi, e&creta, in schimb, zilnic 74-;4 g A ca urmare a ciclului enterohepatic care se
repeta de 8-34 ori pe zi in cursul digestiei.In perioada interdigestiva, aproape intregul ,p o o lL de
A este stocat la nivelul veziculei biliare.
Reglarea sintezei de acizi biliari. 0inteza A este sub controlul maririi, ritmului de circulatie
si compozitiei ,,p o o ilD-ului Ab cu alte cuvinte, A isi controleaza propria lor sinteza
(,,feedbac? negativD). importanta capitala in sinteza A are enzima :-M-hidro&ilaza
administrarea de A determina suprimarea activitatii hepatice a : M-hidro&ilazei, iar
reducerea ,,p o o 3D-ului A (admnistrarea de colestiramina, intreruperea ciclului enterohepatic)
produce o crestere a activitatii acestei enzime. In general, la persoanele sanatoase, se crede ca
sinteza A este reglata de concentratia A ajunsi la ficat prin circulatia porta (ciclul
enterohepatic). 'rebuie subliniat insa si faptul ca intrucat colesterolul reprezinta singura sursa. de
A, modificari in ritmul sintezel hepatice al acestuia afecteaza cu siguranta sinteza A.
In singe, concentratia normala a A (aflati in stare conjugata si legati de albumina) este
foarte scazuta, cu limite (dupa diverse tehnici de dozare) intre 4,76-7,76g>ml.
ROLUL FICATULUI IN COAGULARFA SANGELUI
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
22/87
Rolul de prim ordin pe care ficatul il detine in procesul de coagulare sanguina este atestat
de faptul ca el sintetizeaza fibrinogenul, protombina, proaccelerina, factorul IO ("hristmas),
factorul O (0tuart@$roHer) si factorul OII (Gageman). In plus, ficatul intervine in indepartarea
din circulatie a substantelorcare favorizeaza coagularea (tromboplastina) si in procesul de
fibrinoliza (probabil ca plasminoge-nul este sintetizat de catre hepatocite).
Gepatocitul reprezinta sediul major al sintezei de fibrinogen dar nu unicul (hepatectomia
nu determina disparitia fibrinogenului plasmatic). 0caderea fibrinogenului plasmatic (normal ;-9
g5 implica diminuarea sintezei sale hepatice sau e&agerarea fibrinolizei, ambele mecanisme
putand fi intalnite in hepatopatiile cronice. 0inteza hepatica a protombinei , proconvertinei,
factorului IO si factorului O (efectuata la nivelul microsomilor hepatocitari) necesita prezenta
vitaminei =3.
'ulburarile de coagulare in diferite afetiuni hepatice si metodele de e&plorare ale hemostazei
sunt tratate intr-un capitol separat. 2actorii de coagulare ce mai afectati in bolile hepato-celulare
sunt factorul %II, protrombina si factorul O.
FICATUL SI HORMONII
2icatul detine un rol considerabil in transportul, inactivarea, e&cretia diferitilor hormoni se
intelege deci usor ca diferite afectiuni hepatice determina perturbari ale echilibrului hormonal si
invers, afectiuni primitive endocrine pot avea un rasunet hepatic.
ROLUL FICATULUI IN TRANSPORTUL HORMONILOR
In singe, hormonii circula sub forma+ a) libera b) legati de proteina specifica (faa de care au o
afinitate mare"# c) legati de o proteina nespecifica (albumina) atunci cand capacitatea de fi&are a
proteinei specifice este depasita , fata de aceasta, hormonii au o afinitate mica.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
23/87
egarea hormonilor de catre proteinele plasmatice asigura+ a) transportul lor sanguin b)
protectia lor fata de procesele degradative c) rezerva hormonala (deoarece sub aceasta forma
hormonii sunt practic inactivi).
Intrucat ficatul este organul care sintetizeaza proteinele transportoare (specifice si
nespecifice), rezulta ca detine un rol de prim ordin in transportul hormonilor. !intre proteinele
specifice si sintetizate de ficat, amintim + I) tran$'ort"na 'ort"'o$tero") *"n)"ng -g!o*"n), o B I
-glicoproteina care asigura transportul plasmatic al cortizonului, corticosteronului si
progesteronului concentratia sa plasmatica normala este de ;4m,g tre$e. $tero") *"n)"ng
&rote"n, o beta-glicoproteina care asigura transportul plasmatic al testosteronului si
corticosteronului concentratia sa plasmatica normala este de ; mg $" t(/ro."n *"n)"ng
g!o*%!"n, o B -globulina care transporta tiro&ina 645) si trilodotironina, concentratia plasmaltica
normala fiind de 34 mg 9)t/ro."n *"n)"ng &rea!*%,"ne# transporta apro&imativ 945 din
cantitatea de tiro&ina din plasma si are o concentratie plasmatica normala de ;44 mg
ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL HORMONILOR
#lucocorticoiii "ortizonul si corticosteronul sunt metabolizati e&clusiv de catre ficat prin
procese de reducere in care intervin reductaze, o&ido-reductaze, hidro&ilaze etc. si in cele din
urma prin conjugare cu acid glicuronic, se formeaza substante inactive si hidrosolubile care se
pot elimina prin urina.
%strogenii. 2icatul reprezinta sediul principal al metabolizarii hormonilor estro-geni care, de
Ia compusii activi si nehidrosolubili, ajung prin procese de reducere si apoi conjugare cu acid
glicuronic sau acid sulfuric, la produsi inactivi si hidrosolubili ce pot fi eliminati prin bila si
urina.#etabolicii hidrosolubili eliminati prin bila sufera un proces de absorbtie la nivelul
intestinului subtire si pe calea sangelui portal revin la ficat, formand un adevarat '"'!%
entero(e&at"'0
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
24/87
Aldosteronul . "atabolismul hepatic al aldosteronului se face prin aceleasi procese de
reducere si conjugare a hormonilor glucocorticoizi si estrogeni -
&estosteronul este inactivat la nivelul ficatului in metaboliti care, prin conjugare cu acid
glicuronic, devin hidrosolubili si pot fi eliminati prin urina.
'rogesteronul sufera, de asemenca, un proces de inactivare hepatica, metabolitii
hidrosolubili fiind eliminati prin bila si urina
(ormonii tiroidieni. a nivelul ficatului, cea mai mare parte a hormonilor tiroidieni (tiro&ina si
tricdotironina) sunt inactivati, sulfo- si glucuro-conjugati si apoi eliminati prin bila (la fel ca si
estrogenii, hormonii tiroidieni au un ciclu enterohepatic).
(ormonii pancreatici )insulina, glucagonul", hipofizei anterioare si cei retrohipofizari
sunt inactivati la nivelul ficatului prin degradare enzimatica.
(ormonii medulosuprarenali. Noradrenalina si adrenalina sufera un proces de inactivare
la nivelul majoritatii organelor, printre care si ficatul. !upa metabolizare, acesti hormoni sunt
eliminati in bila sub forma de compusi glucuroconjugati si sulfoconjugati ajunsi in intestin, ei
sunt reabsorbiti intr-o proportie neansemnata (cu alte cuvinte au un ciclu enterohepatic, dar
foarte limitat)
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
25/87
Figura$. Aspect !istologic al ficatului
CAPITOLUL IV
HEPATITELE CRONICE VIRALE-BAZE TEORETICE
ESENTIALE
%efinitie
Gepatita cronica este definita prin prezenta inflamatiei si necrozei hepatice,timp de cel
putin luni.
!esi toate tipurile de hepatite cronice au trasaturi comune histopatologice,clinice si
biologice, sunt descrise mai multe catogorii distincte+
-hepatite cronice virale
-hepatite cronice autoimune
-hepatite cronice medicamentoase
In multe cazuri, caracteristicile clinico-paraclinice nu permit incadrarea in nici una din cele
; categorii. Aceste forme de hepatita cronica idiopatica )criptogenetica" sunt posibile forme de
hepatita cronica autoimuna. 1volutia hepatitelor cronice este variabila de la forme usoare cu
progresie lenta la forme severe asociate cu fibroza si dezorganizari arhitecturale care in final
determina ciroza.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
26/87
Figura&. 'epatita cronica ( aspect !isto)patologic
.
Figura*. 'epatita cronica ( aspect !isto)patologic
Clasificare
"lasificarea veche a hepatitelor cronice a avut la baza criterii histopatologice (localizarea
si e&tensia leziunilor hepatice) incluzand ; tipuri+
- hepatita cronica persistenta
- hepatita cronica lobulara
- hepatita cronica activa.
Aceste tipuri nu au implicatii prognostice, in prezent fiind utilizata o clasificare mai
completa bazata pe o combinatie de variabile histopatologice, clinice si serologice.
"lasificarea actuala se face pe baza+
- etiologiei
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
27/87
-activitatii necroinflamatorii )gradului"*
-e&tensiei fibrozei (stadiului)
Clasificarea etiologica
$e baza caracteristicilor clinice si serologice pot fi diferentiate mai multe tipuri, cu implicatii
prognostice si terapeutice
- (epatite cronice virale*
• virus hepatitic
• virus hepatitic si !
• virus hepatitic "
• virus hepatitic /
• alte infectii virale+ virusul citomegalic poate determina hepatita cronica la nou nascuti si
ocazional la imunosupresati
- (epatite cronice autoimune*
• tip 3 (,,lupoidaD) - anticorpi antifibra musculara neteda si antinucleari
• tip 7 - anticorpi anti-=#
- (epatite cronice medicamentoase.
-Deficitul de + antitripsina si boala ison pot fi insotite de un tablou histomatologic
de hepatita cronica, dar sunt incadrate separat.
- (epatita cronica criptogenica are cauza necunoscuta.
Clasificarea pe +aa gra,ului
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
28/87
0e face prin evaluarea severitatii activitatii necroinflamatorii pe baza unor criterii cantitative
structurate in sisteme separate de scor. 0unt cuantificate+
-necroza periportala care rezulta prin eroziunea placii limitate a spatiului port, la interfata
dintre infiltratul inflamator limfoplasmocitar si hepatocitele periportale aparand zone de necroza
parcelara )piecemeal necrosis"#
- necroza confluenta face legatura intre structurile vasculare realizand aspectul de necroza
in punti )bridging necrosis" ,intre tracturile portale sau mai severa intre tracturile portale si
venele centro-lobulare
-degenerarea hepatocitara si necroza focala )spott necrosis" din interiorul lobului
-prezenta inflamatiei portale cuantifica infiltratul inflamator predominant limfoplasmocitar la
nivelul spatiului de port.
Clasificarea !istopatologica
"ategoriile histopatologice de hepatita cronica persistenta, lobulara si activa au fost treptat
inlocuite de noile clasificari mai precise.
"o,ificarea !istopatologica Sta,iu Scor
Absenta fibrozei - 4
1&pansiune periportala 2ibroza usoara 3
0epturi-porto-portale 2ibroza moderata 7
0epturi porto-centrale 2ibroza severa ;
"iroza "iroza 9
'epatita cronica persistenta este caracterizata prin prezenta unui infiltrat inflamator
mononuclear (limfoplasmocitar) localizat la nivelul spatiului port. Infiltratul inflamator nu se
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
29/87
e&tinde intralobular, iar placa limitantaD a hepatocitelor periportale este intacta !esi fibroza
periportala minima poate fi prezenta, arhitectura lobulara este pastrata, iar ciroza absenta.
$acientii cu hepatita cronica persistenta sunt in general asimptomatici sau au simptome
generate usoare (astenie fizica, anore&ie, greata. 1&amenul obiectiv este normal cu e&ceptia
hepatomegaliei, iar valorile transaminazelor sunt moderat crescute.
"lasic, se considera ca hepatita cronica persistenta nu progreseaza decat e&ceptional spre
leziuni mai grave (hepatita cronica activa sau ciroza hepatica).
$otentialul evolutiv este insa in general prezent in special la pacientii cu hepatita cronica
persistenta virala sau autoimuna in remisiune clinica (spontana sau terapeutica).
• (epatita cronica lobulara presupune asocierea focarelor de necroza si inflamatie
intralobulara fiind similara anatomo-patologic cu hepatita acuta. $laca limitanta este intacta,
fibroza periportaIa absenta sau usoara, iar arhitectura lobulara pastrata.
Gepatita cronica lobulara este considerata o varianta a hepatitei cronice persistente cu
componenta 3obulara, si are acelasi tablou clinico-paraclinic. $rognosticul si potentialul evolutiv
sunt similare cu hepatita cronica persistenta.
• (epatita cronica activa este caracterizata histopatologic prin+
-e&tinderea infiltratului inflamator limfoplasmocitar portal la nivel periportal si mai putin
intralobular
-eroziunea placii limitante a hepatocitelor periportale, cu distrugerea hepatocitelor situate la
interfata dintre infiltratul inflamator si parenchimul hepatic )piecemeal necrosis" reprezinta
leziunea minima care stabileste diagnosticul de hepatita cronica activa
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
30/87
-leziunile mai severe presupun formarea de zone de necroza confluenta )bridging necrosis"
care indica in general progresia catre ciroza
-o forma e&tinsa si severa a necrozei confluente este necrozamultilobila-ra asociata cu
deteriorarea clinica rapida
-fibroza consta in formarea de septuri conjunctive situate initial in jurul tracturilor portale
)fibroza stelata", care se e&tind in lob si izoleaza hep-tociteleformand rozeteL
- necroza confluenta detennina colapsul retelei de reticulina si aparitia fibrozei in punti,
care favorizeaza reorganizarea arhitecturala lobulara si regenerarea nodulara care determina
aparitia cirozei.
- hepatocitele au modificari degenerative (balonizare, corpi acidofilici "ouncilman).
- pot fi prezente modificari de colestaza sau alterari ale ductelor biliare, in special in
cazurile cu hepatita cronica vira3a ".
In general hepatita cronica activa este mai severa clinic decat hepatitacronica persistenta sau
lobulara, majoritatea pacientilor avand simptome generale (in special astenie fizica).
'ransaminazele au valori crescute, iar icterul sau hiperbilirubinemia sunt mai frecvente. !esi la
pacientii cu necroza parcelara izolata este dificil de demonstrat progresia catre ciroza hepatica,
pacientii cu leziuni mai severe evolueaza catre ciroza (apro&imativ 74-645 din pacientii cu
hepatita cronica activa evidentiata pe punctia biopsie hepatica au si ciroza hepatica).
Patogenie
Gepatita cronica este caracterizata prin implicarea factorilor imunologici in perpetuarea
agresiunii hepatocitare. 1ste postulata o reactie imunologica orientata impotriva antigenelor
membranei hepatocitare.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
31/87
0unt implicate atat imunitatea umorala (hiper-F-globulinemia si anticorpii tisulari
circulanti sunt frecvent prezente), cat si cea celulara (procesul este mediat de limfocitele
sensibilizate si celulele mononucleare din infiltratul inflamator portal si periportal, care
favorizeaza necroza periportala).
#ulti autori considera hepatita cronica un mod de progresie a leziunii initiale, mai
degraba decat o entitate distinctiva.
Ta+lou clinic
1ste comun tuturor formelor de hepatita cronica, cu particularitai legate de etiologie.
*n procent variabil de pacienti sunt asimptomatici. 0imptomul dominant este astenia
fizica. 0e asociaza acuze dispeptice (greata, anore&ie), jena dureroasa Ia nivelul hipocondrului
drept, postprandial sau la efort, mialgii sau artralgii.
1&amenul obiectiv evidentiaza hepatomegalie cu consistenta normala sau usor
crescuta, cu suprafata neteda, sensibila la palpare. 0e asociaza frecvent splenomegalia.
$acientii pot fi icterici, iar in formele severe apar semne de insuficienta hepatica (stelute
vasculare, epista&is, gingivoragii).In functie de etiologie se asociaza alte manifestari autoimune
sau sistemice.
-plorari paraclinice
• -plorarea functionala !epatica
- /indromul de insuficienta hepato-celulara indica in general o functie de sinteza normala,
cu modificari ale albuminei, indicelui de protombina si pseudoeolinesterazei, in perioadele de
e&acerbare.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
32/87
- /indromul de citoliza este frecvent intalnit, desi cresterea transaminazelor nu reflecta
severitatea hepatitei cronice (indicata de punctia biopsie hepatica).
'ransaminazele (aspartataminoiransferaza, A0' si alanina-minotransferaza, A') pot fi
insa folosite pentru o apreciere biologica apro&imativa+
• hepatita cronica usoara, cu valori de pana la ; ori limita superioara a normalului, sub
344 *I>d
• hepatita cronica moderata cu valori de pana la 34 ori limita superioara a normalului,
sub 944 *I>d
• hepatita cronica severa, cu valori de peste 34 ori limita superioara a normaluiui, peste
944 *I>d.
- /indromul de coiestaza poate fi prezent+
- nivelul bilirubinei serice totale este crescut variabil, in special in formele severe
• enzimele de colestaza cresc in formele colestatica de hepatita cronica virala ( sau ")
sau in hepatita cronica medicamentoasa.
• -plorarea imunologica
-1lectroforeza proteinelor plasmatice indica cresterea 0-globulinelor
- 1munoeclectroforeza indica cresterea Ig/ si uneori Ig# in hepatitele cronice virale,
respectiv cresterea Ig/, Ig# si sau IgA in hepatita cronica autoimuna.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
33/87
- 1munofenotiparea permite evidentierea dezechilibrelor imunologice prin determinarea
populatiilor si subpopulatiilor limfocitare, in functie de mar?eri de suprafata specifici.
• -plorarile imagistice
-/cintigrama hepato-splenica evidentiaza hepatomegalia, modificarea repartitiei captarii
hepatice si captarea splenica sau medulara, dar arc rezolutic moderata si este scumpa (foloseste
izotopi radioactivi Au3K8 sau 'c KK)
- %cografia abdominala este e&plorarea de electic pentru aprecierca dimensiunilor si
structurii ficatului, respectiv splinei, oferind si informatii suplimentare despre organele adiacente
(sistemul venos port in special)
- %cografia Doppler este utila pentru evidentierea hipertensiunii portale, si implicit pentru
diagnosticul diferential cu ciroza hepatica.
• -plorarea morfologica
!iagnosticul pozitiv al hepatitei cronice este un diagnostic prin e&celentta
histopatologic si se efectueaza prin punctie biopsie hepatica (simpla sau cu abord intercostal,
preferabil ghidat ecografic sau tomografic) sau prin recoltare in cursul laparascopiei.
-'unctia biopsie hepatica este esentiala pentru confirmarca diagnosticului pozitiv si pentru
clasificarea hepatitei cronice (sugereaza etiologia si stabileste gradul, respectiv studiul). $ermite
diagnosticul diferential cu ciroza hepatica, cu sensibilitate si specificitate mare, fiind esentiala
pentru evaluarca evolutiei spontane si sub tratament. 1rorile de diagnostic histopalologic prin
punctie biopsie hepatica apar datorita+
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
34/87
• varabilitatii distributiei si severitatii leziunilor hepatice, care favorizeaza erori de
esantionare, in special pentru biopsiile mici.
• dificultatilor de diferentiere a cirozei hepatice pe biopsiile mici (sunt necesare coloratii
reticulinice si un histopatolog cu e&perienta)
• dificultatilor de diferentiere intre necroza periportala parcelara (piccmeal necrosis) si
infiltratul inflamator lobular
• prezentei balonizarii si necrozei hepatocitelor periportale in afectiunile colestatice.
• -plorarea etiologica
$resupune identificarea mar?erilor virali, a mar?erilor autoimuni, respectiv a
medicamentelor posibil implicate si permite stabilirea formei etiologice de hepatita cronica.
%iagnostic poiti/
$resupune parcurgerea mai multor etape+
- diagnosticul pozitiv al hepatitei cronice sugerat de tabloul clinico-biologic si stabilit pe
baza punctiei biopsie hepatic
- aprecierea gradului activitatii necroinflamatorii si stadiului de fibroza
- identificarea etiologici pe baza testelor serologice si eventual prin determinarea
mar?erilor virali in ficat
- stabilirea formelor clinice particulare (colestatice, cu hipersplenism, cu fenomene
autoimune, porfirie).
%iagnostic ,iferential
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
35/87
• iroza hepatica este diferentiata pe baza absettei sindromului de hipertensiune portala
(evaluat clinic, ecografic si endoscopic), insa e&cluderea cu certitudine se face pe baza punctiei
biopsie hepatice.
• Boala hepatica alcoolica este diferentiata pe baza istoricului si stigmatelor de etilism
cronic. 2unctia biopsie hepatica este necesara pentru e&cluderea certa (steatoza hepatica se
asociaza foarte rar hepatitei cronice, apar depozite de hialin alcoolic #allorF, infiltrate focale cu
polimorfonucleare si afectare hepatocitara ma&ima la nivelul zonei ;).
• Boala ilson este e&clusa pe baza istoricului familial, debutului. frecvent cu hemoliza si
ascita. 0unt necesare e&amenul cu fonta al corneei pentru evidentierca inelului =aFser-2leischer,
preferabil efectuat la toti pacientii cu hepatita cronica si varsta sub ;4 de ani. !iagnosticul de
boala Pilson este confirmat pe baza valorilor scazute ale cuprului si ceruloplasminei serice,
asociate cu valori crescute ale cuprului urinar. "uprul hepatic este crescut. (emocromtloza este
e&clusa prin deteminarea fierului seric.
Principii ,e tratament
Repausul la pat este inutil, cu e&ceptia perioadelor de e&acerbare clinico-biologica.
1&ercitiile fizice sunt incurajate, iar activitatea profesionala este normala, cu evitarea eforturilor
mari.!ieta este normala. 1&cesul de alcool este interzis.biectivul principal al tratamentului
consta in reducerea incidentei cirozei carcinomului hepatocelular.
!eoarece aceste complicatii apar tardiv, majoritatea studiilor clinice folosesc criterii
substitutive, fara certitudinea ca evolutia acestor criterii biochimice, virologice si histopatologice
este corelata cu evolutia clinica.
'ratamentul hepatitelor cronice include si tratament etiologic si patogenic,asociat cu utilizarea
medicamentelor hepatoprotectoare.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
36/87
• #edicamnetele hepatoprotectoare intervin in sintezele proteice si ale acizilor
nucleici.
-Au fost utilizate acidul orotic, acidul aspartic si vitaminele din grupul cu eficacitate
limitata.
-/ilimarina are actiune stabilizatoare a membranei hepatocitare care inhiba penetrarea
particulelor virale in hepatocit.
-Acidul ursodezoxicolic poate ameliora functia hepatica, cu efect benefic in special
asupra componentei biliare.
'-PATITA CRO0ICA VIRALA
%irusurile hepatice A si 1, cu transmitere enterala, determina forme autolimitate de hepatita
acuta si nu determina hepatita cronica. %irusurilehepatice , " si ! au risc de cronicizare si
determina tot spectrul de hepatite cronice, cu potential evolutiv spre ciroza. hepatica si carcinom
hepatocelular. (epatita cronica virala B
Gepatita cronica vira3a este definita prin prezenta inflamatiei si necrozei hepatice,
determinate de virusul hepatic (G%), cu durata de peste luni.
-pi,emiologie
!ifera in functie de zona geografica, America de Nord, 1uropa de %est, tarile din Africa si
Asia de 0ud-1st, este afectata populatia pana Ia 365.
Tratament
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
37/87
'ratamentul hepatitei cronice virale depinde de nivelul replicarii virale si nu de aspectul
histopatologic, deoarece toate formele de hepatita cronica pot progresa catre ciroza heptica
In functie de tratament sunt+
-virologic, prin disparitia A!N-G%, char daca antigenul Gs persista
-biochimic, prin normalizarca activitatii serice a transaminazelor.
-histopatologic, prin ameliorarea inflamatiei si necrozei.
'-PA TITA CRO0IICA VIRALA C
%efinitie
1ste o boala inflamatorie cronica determinata de virusul hepatic ", cu
evolutie de peste luni si care are potential de progresiune spre ciroza
Inci,enta si pre/alenta
Gepatita cronica virala " reprezinta 94-645 din totalul afectiunilor hepatice are o prevalenta
variabila in functie de zonele geografice.
oala se poate transmite prin transfuzii de sange sau preparate din sange, in injectii,
manopere stomatologice sau chirurgicale, transplant de ficat, pe cale se&uala sau perinatal.
Ta+loul clinic
Gepatita cronica virala " se asociaza frecvent cu manifestari e&trahepatice+
-Renale+glomeru3onefrita membranoproliferativa, nefropatii tubuloin-terstitiale , sindrom
hepato-renal.
-Gematologice+ anemie aplastica, purpura trombocitopenica idiopatica, limfoame
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
38/87
-%asculite+ crioglobulinemie mi&ta, poliarterita nodoasa, sindrom 0jogren.
-"utanate+ porfiria cutanata tardiva, lichenul plan.
-1ndocrinologice+ diabet zaharat, tiroida Gashimoto
-!iverse+ sialoadenita limfocitara, sindrom hepato-pulmonar.
-plorari paraclinice
• 1&plorari biochimice
• 1&plorari imunologice
• 1&plorari serologice
• 1&plorari imagistice+
-ecografia
-scintigrama hepatosplenica Au3K8 sau 'cKK
• iopsia hepatica
Forme clinice
• Asociaerea hepatitei cronice virale " cu infectia virala determina forme severe de
boala cu risc mare de aparitie a carcinomului hepatocelular.
•
Asocierea hepatitei cronice virale " cu etilismul cronic+ alcoolul potenteaza replicarea
%G" si favorizeaza evolutia spre ciroza sau cancer celular.
• Asocierca hepatitei cronice virale " cu GI% are o evolutie nefavorabila cu frecvente
complicatii determinate de infectia cu GI%.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
39/87
-/olutie
Infectia cu virus hepatic " are o evolutie lent progresiva catre hepatita cronica la 64-845
dintre pacienti (intr-un interval mediu de 34 ani) si ciroza hepatica la 745 dintre pacienti (in medie
dupa 74 ani).
Complicatii
"omplicatiile sunt determinate de obicei de manifestarile e&trahepatice, in general cu
caracter autoimun, ale infectiei %G" sau de terapia antivirala administrata timp indelungat.
Tratament
• 'ratament cu interferon B
• 'erapia combinata
• Imunostimulente
• "orticoterapia
CAPITOLUL V
MATERIALE SI METODE
MATERIALE
In acest studiu retrospectiv, clinic si epidemiologic au fost icluse toate cazurile internate sidiagnosticate cu hepatita cronica in clinica medicala I a 0pitalului "linic de *rgenta nr. 3
"raiova in perioada 43.46.7446 ;4.49.744.
METODE
$rotocolul general de lucru
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
40/87
3 .1&tragerea datelor clinice si paraclinice din foile de observatii
7. Identificarea si evaluarea diagnosticului pozitiv de hepatita cronica pe baza urmatoarelor
criterii ( din datele e&trase din foile de observatie clinica ) +
-anamneza
-e&amen clinic
;. Analiza , masurarea si prelucrarea statistica a datelor e&trase din foile de observatie in
vederea obtinerii indicatorilor clinico-epidemiologici (prevalenta, distributia pe se&e , grupe de
varsta , mediul de rezidenta )
9. *tilizarea modelului conceptual al %irginiei Genderson pentru personalizarea ingrijirilor.
$entru analiza si prelucrarea datelor e&trase din foile de observatie clinica am utilizat
metode statistico-descriptive . in prelucrarea staitistica a datelor am utilizat programul 1&cel#icrosoft ffice PindoHs 7443.
$entru ilustrarea datelor obtinute am utilizat tabele si grafice reprezentative.
REZULTATE SI DISCUTII
St%)"%! '!"n"'o-$tat"$t"'
A fost efectuat pe un numar de 36 bolnavi internati la 0pitalul "linic de *rgenta nr.3, in
perioada 43 mai 744: ;4.49.7448
.
Date!e )e,ogra"'e a!e !ot%!%" $t%)"at
.D"$tr"*%t"a 'az%r"!or "n %n't"e )e $e.
Repartitia pe se&e a cazurilor de hepatita cronica a evidentiat predominanta afectarii
barbatilor cu 4 comparativ cu se&ul feminin respectiv 94 .
/RA2I"* 3. !istributia cazurilor in functie de se&
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
41/87
D"$tr"*%t"a 'az%r"!or "n %n't"e )e gr%&a )e 1ar$ta
!istributia cazurilor in functie de grupa de varsta este evidentiata in graficul 7.
bservam ca cea mai afectata grupa de varsta in cadrul lotului studiat este cea de 64-6K de
ani, respectiv 94 .
/RA2I"* 7 .!istributia cazurilor in functie de grupa de varsta
D"$tr"*%t"a 'az%r"!or "n %n't"e )e ,e)"%! )e re$e)"nta
In functie de mediul de resedinta distributia cazurilor este reprezentata in graficul ;.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
42/87
In functie de mediul de resedinta am observat o afectare mai mare la populatia din mediul
urban, respectiv 4 # fata de mediul rural, 94 .
/RA2I"* ;. !istributia cazurilor in functie de mediul de resedinta.
Cauri clinice
$acientul I
$rocesul de Nursing la internare in sectia medicala
%ate ,e i,entificare
A.#, se& feminin, :8 de ani, mediul rural, greutate 66 =g, inaltime 3,9 cm.
!omiciliul+Qud.!olj oc."raiova
1lemente fizice+/upa sanguina+43
%ate ,espre spitaliare
!ata intemarii+4:.47.7448
!ata e&ternarii+3.47.7448
!iagnostic la internare+Gepatita cronica virala "
Gemoragie digestiva superioara
!iagnostic medical asociat+ Gepatita cronica virala
Gemoragie digestiva superioara
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
43/87
*lcer duodenal cronic
"oti/ele internarii
olnava se prezinta cu meteorism abdominal,jena in hipocondrul drept,astenie,somnolenta post-
amiala,gust amar in permanenta si scaderea poftei de mancare.
Istoricul +olii
olnava cunoscuta cu afectiune cronica hepatica de peste 74 de ani pentru care respecta regim igieno-
dietetic si urmeaza tratament simptomatic, se interneaza in prezent prin urgenta in spital pentru varsaturi
sanguinolente si scaun de culoare neagra. 4 varsatura sanguinolenta a mai prezentat in urma cu o
saptamana dar redusa cantitativ. 1ste primul puseu de hemoragie digestiva superioara.
Ante'e)ente &er$ona!e+ A.$2+ #enarha la 39 ani, N-9, A-;
"lima& fiziologic la 99ani
A.$.$.+3K86hepatita cronica de etiologie virala.
Ante'e)ente (ere)o-'o!atera!e @ fara importanta clinica
Con)"t"" )e 1"ata $" ,%n'a - conditii bune de locuit
- nu fumeaza, nu consuma alcool, nici cafea
-pensionara
E.a,en o*"e't"1 &e a&arate $" $"$te,e
'egumente si mucoase - intens palide, tesut celular subcutanat slab reprezent
-prezinta circulatie abdominala colaterala in regiunea epigastrica si pe
flancuri
0istem limfo ganglionar+- ganglioni nepalpabili, nedurerosi.
Aparat locomotor+ - cracmente ale articulatiilor mari
- noduli Geberden prezenti bilateral
- musculatura hipotona, hipotrofa
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
44/87
- mers dificil
Aparat respirator + - polipneica+ R.R. 79>mm , nu tuseste
- murmur vezicular prezent bilateral
- raluri bronsice
Aparat cardio-vascular+ - cord in limite normale
- soc ape&ian in spatiul % intercostal
stang
- zgomote cardiace ritmice, tahicardica
- A.%. este egala cu pulsul+ 344>mm
- puls periferic slab perceptibil
- '.A. 334>4 mmGg
Aparat digestiv + -dentitie cu lipsuri
-deglutitie dificila pentru solide
-abdomen dureros in epigastru
-matitate palpabila pe flancuri, deplasabila
- ficat percutabil la 9 cm sub rebord,
margine ascutita dura, suprafata nete-
da, sensibilitate dureroasa la palpare
-splina palpabila la 7 cm sub rebordul
costalstang
-tranzit intestinal prezent, scaun de
culoare neagra,lucios, cu miros fad,
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
45/87
aspect de pacura, redus cantitativ
- varsatura ,,In zat de cafeaD
Aparat uro-genital+ - loji renale suple
- rinichi nepalpabili in decubit dorsal
- mictiuni spontane, reduse, urini
hipercrome cu miros amoniacal
0istem neuro-endocrin+- orientata temporo-spatial
- intens astenica
- R..'., R."., R.2.#. prezente
rgane de simt+ - acuitate auditiva diminuata
- nu prezinta seuzatia de gust
-vedere slaba
1&amen psihiatric+ - an&ioasa, depresiva, teama de moarte
- somn scurt 7-; ore pe noapte, oboseala matinala
- nu doreste alimentatia orala
-picria
olnava, cunoscuta cu afectiune hepatica de aproape sanguinolente si scaun de culoare neagra.
"linic prezinta abdomen dureros in epigastru, matitate palpabila pe flancuri deplasabila, ficat la 9 cm sub
rebordul costal, marginea ascutita, dura, suprafata neteda, splina la 7 cm sub rebordul costal stang,
zgomote cardiace ritmice tahicardice, rare raluri bronsice.
$araclinic+ %.0.G. 94>: mm GbK,8 g /.$.'. 97 ui /..'.98 ui electroforeza proteinelor
sferice $.'.:K albumina6 g5 Cglobulina795 colesterol;44 mg5 '
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
46/87
A urmat tratament cu meran 7 cp>zi, !1N ; cp>zi, 0ilimarina 9 cp>zi, #etaspar 9 cp>zi,
#etoclopramid ; cp>zi
1volutia este favorabila.
0e e&terneaza cu urmatoarele recomandari+
-regim igieno-dietetic
-urmeaza tratament cu /lubifer 3 cp>zi,0ilimarina ; cp>zi, meran 3 cp>zi,
$ropranolol ; cp>zi.
-dispensarizare prin medicul de familie.
A0A"0-A ASIST-0T-I "-%ICAL-
N1%I 2*N!A#1N'A1
2.A re$&"ra $" a a1ea o *%na '"r'%!at"e nesatisfacuta.olnava prezinta tahipnee, tahicardie, tegumente
palide.!atorita faptului ca bolnava este balonata,prezinta o usoara dispnee,tulburari
circulatorii periferice,fapt ce-i ingreuneaza deplasarea.
3.A *ea $" a ,an'anesatisfacuta.olnava refuza sa se hranesca pe cai naturale si nu cunoaste bine
regimul igieno-dietetic.olnava refuza sa manance datorita faptului ca prezinta fenomene
de dispnee biliara,gust amar,greturi,senzatii de varsaturi,ceea ce duce la scaderea poftei
de mancare .!atorita oboselii bolnava reuseste cu greu sa-si prepare hrana zilnica.
40A e!","na nesatisfacuta.olnava prezinta oligurie, urini concentrate 844 ml>79h hipercrome, mictiuni
spontane cu miros amoniacal.$rezinta scaune decolorate.
50A $e ,"$'a $" a a1ea o *%na &o$t%ra nesatisfacuta.olnava se deplaseaza cu sustinere, prezinta
ameteli.0e misca cu greutate datorita faptului ca e astenica,prezinta scaderea fortei
musculare,adinamie,este anemica datorita gingivoragiilor,prezinta antalgii si mialgii.
6.A )or," $" a $e o)"(n" nesatisfacuta .olnava prezinta insomnie, somn de scurta durata.olnava
prezinta insomnie datorita starii an&ioase pe care o prezinta,a starilor confuze si a asteniei
datorita afectarii hepatice.
7. A $e ",*ra'a $" )ez*ra'a satisfacuta.olnava se poate imbraca si dezbraca singura.
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
47/87
:0A ,ent"ne te,&erat%ra 'or&%!%" "n !","te nor,a!e satisfacuta.olnava este afebrila,prezinta
temp.;,84".
8.A " '%rat# "ngr"9"t )e a &rote9a teg%,ente!e $" ,%'oa$e!e satisfacuta.olnava poate sa isi faca
singura toaleta personala.
:.A e1"ta &er"'o!e!e satisfacuta.olnava se poate ingriji singura.
2;.A 'o,%n"'a nesatisfacuta. ipsa de comunicare datorita an&ietatii, tristetii,radul scazut de educatie
si a necunoasterii masurilor despre boala.
220A a't"ona 'onor, &ro&r""!or 'on1"nger" $" 1a!or"# )e a &ra't"'a re!"g"a satisfacuta.olnava este
credincioasa, de religie ortodo&a.
23.A " &reo'%&at "n 1e)erea rea!"zar"" satisfacuta.olnava apreciaza obiectiv capacitatile sale.
24.A $e re'rea nesatisfacuta.Incapacitate si neplacere de a se recrea,bolnava este apatica,
trista,adinamica,astenica,an&ioasa,nu prezinta pofta de mancare.
25.A "n1ata '%, $a "t" &a$trez" $anatatea nesatisfacuta.olnava nu are suficiente cunostinte despre
boala, despre regimul igieno-dietetic, despre mijloacele prin care se poate informa,nu are
cunostintele necesare,cu greu deprinde notiuni de a-si pastra sanatate in limite normale.
PLAN DE NURSING
ROL PROPRIU
NUME+ A0M
D"agno$t"'+HEPATITA CRONICA VIRALA
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
48/87
!A'A N1%IA
2*N!A#1N'AA
!IA/N0'I" !1
N*R0IN/
I1"'I%1 IN'1R%1N'II
3 7 ; 9 6
4:.47.
7448
A R10$IRA 0I A A%1A
*NA "IR"*A'I1
Imposibilitate de a respira datorita
dezechilibrului
hidroelectrolitic
$acienta sa respire
normal
reechilibrarea hidro-
electrolitica
am alime
cu lichide
asigur o
sa asigur
N1%IA !1 A 1A 0I
A #AN"A
alimentatie inadecvata datorita alterarii
parenchimului hepatic manifestata prin
greata, varsaturi
Asigurarea alimentatiei
corespunzatoare bolii si
starii generale a pacientei
Am asigu
a usura fu
Am e&pli
corespun
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
49/87
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
50/87
N1%IA !1 A 1I#INA - $roblema de eliminare datorata
hepat itei cronice datorita procesului
patologic manifestata prinmelena,oligurie,varsaturi
asigurarea unei diureze
adecvate (3444 - 3644 ml >
79 ore) bolnava sa nu maiverse in termen de 79 ore si
sa isi reia diureza normala
Am masu
numarul
lor)
am notat volumul
volumul
N1%IA !1 A 01 #I0"A 0I A
A%1A *NA $0'*RA
dificultate la deplasare datorita hepatitei
cronice, dezechili-brulu
bolnava sa se poata deplasa
usor
am inva
si psihic
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
51/87
N1%IA !1 A !R#I 0I A 01
!IGNI
- $roblema de a dormi si a se odihni datorata
inadaptarii la conditiile de spital si
manifestate prin insomnii
- asigurarea condi-tiilor
optime pentru un somn
odihnitor
- somn de minim 6 ore >noapte
am linis
psihic
am inva
odihna
N1%IA !1 A "#*NI"A comunicare ineficienta datorita
dezechilibrului ,hepatitei cronice
- stimularea comu-nicarii
folosind procedurile de co-
municare terape-utica
stimularea interesului
pentru comunicare intre
pacienti, apartina-tori si
nurse
am linis
i-am e&p
echipa m
comunic
ascultar
(pentru
N1%IA !1 A 01 R1"R1A neplacerea in a efectua activitati recreative
datorita an&ietatii manifestata prin
inactivitate ,tristete
bolnava sa nu fie trista,sa se
poata recrea
am e&pl
activitat
am ince
N1%IA !1 A IN%A'A "*# 0A
I0I $A0'R1S1 0ANA'A'1A
$roblema de a invata cum sa-si pastreze
sanatatea datorata hepatitei cronice si
evidentiata prin
lipsa de cunostinte la modul
proces activ, intens, de
invatare, atat pentru bolnav
cat si pentru familia
acestuia
am e&pl
bolnave
am disc
48.477448
A R10$IRA 0I A A%1A
4 *NA /IR"*A'I1
Imposibilitate de a respira datorita
dezechilibrului
hidroelectrolitic
reechilibrarea hidroelectrolitica
pacienta sa respire
normal in termen de
3 zi
am rehid
am asigu
fizic si p
am aeris
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
52/87
N1%IA !1 A 1A 0I A
#AN"A
alimentatie inadecvata datorita
alternarii parenchimului
hepatic manifestata prin
greata
regim alimentar corespunzator
hepatitei
-alimentatie hiposodata
-asigurarea raportului unitar
ingesta > e&creta
am urma
si am ad
si ceai
N1%A !1 A
1I#INA
eliminare inadecvata datorita
procesului patologic
manifestata prin oligurie
bolnava sa prezinte
o diureza normala
3444-3644ml>zi
am urma
am masu
de ore
am adm
medicat
medic
N1%IA !1 A 01
#I0"A 0I !1 A A%1A
4 *NA $0'*RA
dificultate la deplasare
datorita dezechilibrului
manifestata prin atonie
musculara
bolnava sa se poate
deplasa in termen
de 3 zi
am rehid
am inva
pastreze
si psihic
N1%IA !1 A !R#I
0I A 01 !IGNI
insomnie datorita starii de
boala manifestata prin somn
bolnava sa doarma
bine si sa nu mai aiba somnul
fragmentat
am linis
asigurat
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
53/87
agitat, treziri frecvente salon
N1%IA !1 A "#*NI"A comunicare ineficienta datorita
dezechilibrului manifestata prinapatie
- stimularea comu-nicarii folosind
procedurile de co-municare terape-utica stimularea interesului pentru
comunicare intre pacienti,
apartina-tori si nurse
am linis
i-am e&p
colabora
se va f
terape-u
ascultar
utilizata
problem
N1%IA !1 A 01 R1"R1A neplacerea in a efectua activitati
recreative datorita an&ietatii
manifestata prin
inactivitate,tristete
bolnava sa nu mai fie trista ,sa se
poata recrea
am facil
cu famil
N1%IA !1 A IN%A'A "*#
0A I0I $A0'R1S1
0ANA'A'1A
$roblema de a invata cum sa-si
pas treze
sanatatea datorata hepatitei
cronice si evidentiata prin
lipsa de cunostinte la modul
proces activ, intens, de invatare, atat
pentru bolnav cat si pentru familia
acestuia
am avut
despre b
am inma
articole
4K.47
7448
A R10$IRA 0I A A%1A
*NA "IR"*A'I1
dispnee datorita dezechilibrului
hidroelectrolitic manifestata prin
tahipnee
echilibrarea hidroelectrolitica,paci-
enta respira normal
am rehid
am asigu
psihic
am aeris
am adm
indicata
N1%IA !1 A 1A 0I A
#AN"A
alimentatie inadecvata datorita
alterarii parenchimului
hepatic manifestata prin
bolnava sa repecte
regimul igieno
dietetic
am urma
adminis
si ceai,p
am adm
indicata
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
54/87
greata sa nu mai aiba
greata si sa
manance in termen
de 3 zi
N1%A !1 A
1I#INA
eliminare inadecvata datorita
procesului patologic
manifestata prin oligurie
bolnava sa prezinte
o diureza normala
in termen de 7 zile
am urma
am masu
de ore
am admindicata
N1%IA !1 A 01
#I0"A 0I !1 A A%1A
4 *NA $0'*RA
dificultate la deplasare
datorita dezechilibrului
manifestata prin atonie
musculara
bolnava sa se poate
deplasa cu usurinta
am rehid
am inva
repausu
si psihic
N1%IA !1 A !R#I
0I A 01 !IGNI
insomnie datorita starii de
boala manifestata prin somn agitat,
treziri frecvente
bolnava sa se odih-neasca si sa aiba
un somn linistit
am linis
am asigu
salon
N1%IA !1 A 01 R1"R1A neplacerea in a efectua activitati
recreative datorita an&ietatii
manifestata prin inactivitate
bolnava sa se poata recrea am facil
cu famil
am antre
N1%IA !1 A IN%A'A "*#
0A I0I $A0'R1S1
0ANA'A'1A
$roblema de a invata cum sa-si
pas treze
sanatatea datorata hepatitei
proces activ, intens, de invatare, atat
pentru bolnav cat si pentru familia
acestuia
am avut
despre b
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
55/87
cronice si evidentiata prin
lipsa de cunostinte la modul
am inma
articole
olnava continua sa ramana internata in spital pentru continuarea tratamentului adecvat 1volutia este favorabila
$acient A.#
Rol delegat
!ata 'empe-ratura $uls '.A. Respi-
rttia
ANAIS1 1&plorari fun
%alori normale %alori reale
4:.47
7448
!;4"
0;,:4"
!K6
$uls>min
089
$uls>min
!334>4
mmGg
0374>:4
mmGg
!79
r>min
076
r>min
%0G
34>74 mm
Gb 37-3 g5
9444-
K444
/$'T97
/'T;:
'.Uuic?
3445
$':6g5
Alb94-64g5
V3-385
%0G94>:mm
GbK,8g5
644mm;
/$'97ui
V/'98ui
"olesterol;44
'.Uuic?3445
1lectroforeza+
$':g5
Alb65
V/lobulina79 5
1&amen urina+
1cografie+fic
diametral ant
:8mm,lob dr
anteroposter
in hil 36mm,
376>86mm,%
mm,lichid de
declive
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
56/87
V/'T;6 !ensitate3476
0edimentfrecvente
cristale acid uric
48.47
7448
!;,74"
0;,64"
!K4
$uls>min
0K6
$uls>min
!334>4
mmGg
0334>4
mmGg
!74
r>min
07;
r>min
1ndoscopie d
superioara+v
de gradul I%
4K.47
7448
!;,;4"
0;,:4"
!:
puls>min
084
$uls>min
!374>6
mmGg
0334>:4
mmGg
!3
r>min
038
r>min
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
57/87
TABEL SINOPTIC CU GRADELE DE DEPENDENTA ALE PACIENTEI #.A.
Ne1o" %n)a,enta!e La "nternare La 4 z"!e La = z"!e La e.ternare
20 Ne1o"a )e a re$&"ra $" a a1ea
o *%na '"r'%!at"e
2 2 2 2
30 Ne1o"a )e a $e a!",enta $"
(")rata
4 a#*#'> 4 *#'> 3 *#'> 3 *
40 Ne1o"a )e a e!","na 2 2 2 2
50 Ne1o"a )e a )or,"# )e a $e
o)"(n"
3 a#*#' 3 *#' 2 2
60 Ne1o"a )e a $e ,"$'a $" a
a1ea o *%na &o$t%ra
3 a#*#' 3 ' 3 ' 3
70 Ne1o"a )e a $e ",*ra'a $"
)ez*ra'a
2 2 2 2
=0 Ne1o"a )e a ,ent"ne
te,&erat%ra 'or&%!%" "n !","te
nor,a!e
2 2 2 2
80 Ne1o"a )e a ,ent"ne
teg%,ente!e '%rate $" "ntegre
3 a#*#' 3 *#' 2 2
:0 Ne1o"a )e a e1"ta &er"'o!e!e 4 a#*#' 4 *#' 3* 2
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
58/87
2;0 Ne1o"a )e a'o,%n"'a '%
$e,en""
4 a#*#' 4 *#' 3* 2
220 Ne1o"a )e a-$" &ra't"'are!"g"a
2 2 2 2
230 Ne1o"a )e a " o'%&at?%t"! $"
rea!"zare
4 a#*#' 4 *#' 3 *#' 3'
240 Ne1o"a )e a $e re'rea 4 a#*#' 4 *#' 3 ' 3'
250 Ne1o"a )e a "n1ata &entr%a-$" &a$tra $anatatea
4 a#*#' 4 *#' 3* 3*
TOTAL 3: 38 32 2:
Pa'"ent%! II
$rocesul de Nursing la internare in sectia medicala
!ate de identitate+%.$se& 2, 87de ani, mediul urban, greutate 6;?g ,
inaltime 37cm, 24767>4:.4;.7448
!iagnostic medical asociat+ -hepatita cronica tip A
-hemoragie digestiva superioara
-cardiopatie cronica ischemica dureroasa
-angor de efort
Antecedente heredo-colaterale+ fara importanta clinica
Antecedente personale+A$2+ menarha la 37 ani, N-;, A-4, clima&
foziologic la 67 ani
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
59/87
A$$+ 3K68 '" pulmonar
3K:4 varice ale membrelor inferioare-
operatie
7444 hepatita
"onditii de viata si munca - conditii bune de locuit
-nu fumeaza, nu consuma alcool si nici cafea
-pensionara
Istoricul boili bolnava cu G%A in antecedente de etiologie nepreci-
zata,a prezentat in ultimele luni inapetenta, greturi,
balonari. 0e interneaza datorita unei hemoragii digestive
superioare prezentand la intemare polipnee, tahicardie,
hepatomegalie, splenomegalie, olgurie
1&amen obiectiv pe aparate si sisteme
0tare generala + medie, afebrila
'egumente si mucoase+-intens palide
-tesut celular subcutanat slab reprezentat
0istem limfoganglionar+nepalpabil
Aparat locomotor+cracmente ale articulatiilor mari
Noduli Geberden prezenti
musculatura hipotona, hipotrofa
mers dificil, cu obiect de sprijin
Aparat respirator+torace normal confomat
polipneica RR 79>mm
-
8/17/2019 Hepatita Cronica 1
60/87
murmur vezicular prezent bilateral
Aparat cardio-vascular+-cord normal
-soc ape&ian in spatiul % intercostal stang
-zgomote cardiace ritmice, tahicardice
-A%puls86>min 'A334>4 mmGg
-suflu sistolic fimctional la ape&, grad II
-puls periferic prezent la picioare, slab perceptibil
Aparat digestiv-dentitie cu lipsuri
-deglutitie dificila pentru solide
-ficat percutabil la 7 cm sub rebord, palpabil la acest
nivel cu marginea inferioara ascutita, dura suprafata
neteda, sensibilitate dureroasa la palpare
-splina palpabila la 7 cm sub rebordul costal stang
-tranzit intestinal prezent, aspect normal
-inapetenta greturi, varsaturi, hematemeza
0istem neoro-endocrin - loji renal