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Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01
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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
Dr. Ernesto López cHMEDADB
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Se le llama SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
(STDB) a todo aquel cuyo origen es secundario a
una lesión por debajo del ángulo de Treitz
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
(HDOO)se refiere a la presencia de
sangre en heces no observada
por el paciente con o sin
anemia ferropénica crónica
donde la endoscopía alta y
baja son normales.
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EPIDEMIOLOGÍA
NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
Representa el 20-30% de los STD
Cerca del 80% de los STDB ceden espontáneamente
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GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009Tonya Kaltenbach, Roy Soetikno
ETIOLOGÍA
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35%
17%12%
9%
5%
5%
2%
15%
Causas más frecuentes de STDBDIVERTICULOSIS
ANGIODISPLASIAS
LESIONES POLIPOIDEAS
LESIONES TUMORALES
HEMORROIDES
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COLITIS
DESCONOCIDO
Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-DietlenGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición
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Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-DietlenGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición
10-20% casos el sangrado puede provenir del intestino delgado
1. Divertículo de Meckel2. Enfermedad inflamatoria intestinal3. Pólipos
1. Enfermedad diverticular2. Angiodisplasias3. Neoplasias
JÓVENES:
MAYORES 60 AÑOS:
*
*
*
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CLASIFICACIÓN
PRESENTACIÓN REAL
AGUDO CRÓNICO OCULTOEVIDENTE
FICTICIO
Compromiso hemodinámico
Síndrome anémico
Buen interrogatorio
Hematoquecia
Melena
Prueba guayaco
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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• Expulsión de pequeñas cantidades de sangre provenientes del recto• Roja: Izquierdo• Marrón: derecho
HEMATOQUECIA
• Heces negras, pastosas, fétidas• Resultado de la degradación de Hb en un período de 14 Hrs aprox.• Asociado a sangrado del yeyunoíleo o colon derecho
MELENA
• No alteran la coloración de la misma• Prueba de guayaco positiva (Pérdida 5-10 mL/día)• Normalmente se pierden de 0.5-1.5 mL/día
SANGRE OCULTA EN HECES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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MANEJO
MANIOBRAS RESUCITACIÓN
NO CEDE SANGRADO
ANGIOGRAFÍA CIRUGÍA
ESTABILIZACIÓN PACIENTE
COLONOSCOPÍA
Estadificar el riesgo
* El STDB tiene menor morbimortalidad en comparación con el STDA
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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* Enfermedad diverticular *
• Personas con diverticulosis sangran del 5-50% veces
• Sangrados masivos
Causa más frecuente (40% de STDB)
• Del lado izquierdo en occidente• Del lado derecho en jóvenes orientales
• Sangran con mayor frecuencia
Predominan:
• Aumento edad (> 40 años)• Dieta baja en fibra• Alteraciones motilidad colon• Cambios presión intracolónica
Patogenia:
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
CAUSAS FRECUENTES DE STDB
Hematoquecia
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ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada© 2009 Blackwell Publishing
Dx: colonoscopía
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Malformaciones arteriovenosas en la mucosa
Congénitas
Segunda causa SDTB
Factores de riesgo para sangrado:• Mayores de 60 años• Ubicación Colon DER• Anticoagulantes• IRC
Sangrado intermitente, raras veces masivo
* Angiodisplasias *
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
Hematoquecia
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• Evolución crónica• Alterna períodos de inactividad con
períodos de latencia• Sangre-mocos en heces• P-ANCAS Positivos
C U C I
• Puede afectar todo el tracto digestivo• Íleon y colon• Sintomas
• Pérdida de peso• Dolor abdominal
C R O H N
* Enfermedad inflamatoria intestinal *
Jóvenes, Occidente
Comparten: Rectorragia y Diarrea
Representa 5% STDB en Mex.
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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Representa el 1-13% de STDB
4° causa más común de Ca en el mundo
Edad avanzada (70 años)
Manifestaciones
• Hematoquecia• Anemia ferropénica crónica
* Cáncer colorrectal *
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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• 40-60 años• Prurito, dolorHemorroides
• Dolor intenso después de la defecaciónFisura anal
• Relaciones anales• Asociado al VPHCa de ano
• Pacientes con riesgo cardiovascular
• Dolor abdominalColitis
isquémica
* Enfermedades anorrectales *
4-10% STDBRECTORRAGIA GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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Constituye del 5-30% del STDB
Causa más frecuente: divertículo de Meckel• Niños• Yeyuno (80%) > íleon• Mayoría Asintomáticos• Síntomas inespecíficos:
• Dolor abdominal (49%)• Hemorragia digestiva (29%)
Malformaciones arteriovenosas• Hemorragias bruscas, intermitentes
• Angiodisplasias, Hemangiomas, Sarcomas Kaposi, Angiosarcomas, Sx Rendú-Osler
Tumores Intestino delgado• Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas,
carcinoides.
* Enfermedades del intestino delgado *
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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HISTORIA CLÍNICA
• Edad• Comorbilidades• Consumo AINEs• Tratamiento con anticoagulantes• Dieta• Hábitos intestinales• Exposición a radiaciones• Antecedentes quirúrgicos• Antecedentes cáncer• Trauma anorrectal• Hábitos sexuales
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
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• Signos vitales• Exploración abdomen
• Búsqueda de masas/organomegalias
• Tacto rectal• Síndrome anémico
EXPLORACIÓN FÍSICA
• BHC, QS, Tiempos, Grupo sang. * ACE (Sospecha Ca)
PARACLÍNICOS
• Sangre por medio de aspirado con SNG
• No hallazgos en colonoscopía/enteroscopía
PENSAR EN STDA:
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El tacto rectal ideal…1. Inspección ano:
• Rugosidades• Lesiones• Vello
2. Palpación:
3. Descripción del material obtenido:
• Tono del esfínter• Estructuras vecinas• Materia fecal?• Masas?
• Materia fecal• Pus• Sangre
(GUANTES Y PREVIA LUBRICACIÓN)
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Colonoscopía• Prueba diagnóstica y
terapéutica más efectiva• 48% to 90% de certeza
diagnóstica• Urgente: personas con
inestabilidad hemodinámica
Radioisótopos• Gammagrafía abdominal Tc99• Detecta sangrados de hasta 1
mL/min
Estudios gabinete
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada© 2009 Blackwell Publishing
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ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada© 2009 Blackwell Publishing
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NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN
GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
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Angiografía• Indicada en sangrados > 0.5 mL/min• Permite localizar sangrados 40-86%
(malformaciones AV)• Herramienta Tx: Embolizar con gelfoam
Enteroscopía de pulsión• Lesiones intestinales altas o de origen
oscuro• Identifica:
• lesiones el 23% ocasiones• Lesiones durante sangrado activo
(85%)• Origen oscuro (puntos sangrantes) 58%
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada© 2009 Blackwell Publishing
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NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
![Page 32: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/32.jpg)
ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓN• Por vía oral y a través de la válvula
ileocecal• Diagnosticar y tratar lesiones
encontradas• Más eficaz que la endoscopía por
pulsión
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
• 8 Hrs exploración completa• Detecta origen en 25-60% casos• HDOO: Sensibilidad 90%
especificidad 85-97%
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
![Page 33: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/33.jpg)
Enteroscopio de 200 centímetros (con balones deshinchados)
![Page 34: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/34.jpg)
TRATAMIENTO MÉDICO
80% STDB cede espontáneamente
Reposición de la volemiaPVC 6-12 mmHgTA sist. + 100mmHgDiuresis + 30ml/Hr
Transfusión de hemoderivadosSin comorbilidades: a partir
de 7g/dLComorbilidades: a partir de
9g/dLGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
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COLONOSCOPÍA
•Casos urgentes y no urgentes•Preparación con enemas de polietilenglicol•Contraindicado en obstrucción o gastroparesia
•Metoclopramida 10 mg IV•Lavado gástrico•Métodos térmicos, inyección sustancias y físicos•Eficacia 66-80%•Enema de bario
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
![Page 36: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/36.jpg)
Angiografía
• Indicado en presencia de hemorragia activa durante la endoscopía
• Pueden usarse:• Agentes vasoactivos• Embolización (eficacia 70-100%)
Cirugía
• Hemorragia masiva• Requirió de 4-6 PG• Persistencia:
• durante 72 hrs• hasta los 10 PG
• Resección segmentaria del colon (morbimortalidad 14%, recidiva 10%) GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
![Page 37: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/37.jpg)
GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno
![Page 38: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/38.jpg)
Duración de sangrado de más de 4 hrs Signos vitales inestables:
Taquicardia +100 lpm Hipotensión sistólica menor 115 mmHg
Síncope Uso anticoagulantes 2 o + comorbilidades No explorar el abdomen
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
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NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
![Page 40: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/41.jpg)
GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno
![Page 42: Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062513/556dff56d8b42a1e138b52bb/html5/thumbnails/42.jpg)
El que no mete el dedo……mete la pata
GRACIAS