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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO HALLAZGOS ECOGRÁFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO QUIRÚRGICO EN APENDICITIS AGUDA HOSPITAL VITARTE 2014 PRESENTADA POR KETTY LOURDES PRETEL PALOMINO TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA LIMA – PERÚ 2015
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
PRESENTADA POR
KETTY LOURDES PRETEL PALOMINO
TESIS PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
RADIOLOGIacuteA
LIMA ndash PERUacute
2015
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
TESIS
PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
RADIOLOGIacuteA
PRESENTADO POR
KETTY LOURDES PRETEL PALOMINO
LIMA - PERUacute
2015
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
Asesor
Florez Villaverde Hugo Meacutedico Radioacutelogo jefe del Departamento de
Diagnoacutestico por Imaacutegenes del Hospital Sergio E Bernales
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente
de la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina - USMP
A mis hijos y padres
por su comprensioacuten amor y apoyo
Agradecimientos a
Ciro Humberto Pinedo Saacutenchez Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte por su
apoyo en estadiacutestica
Rosa Bazalar Saavedra Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
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General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
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factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
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8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
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9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
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JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
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11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
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(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
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4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
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2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
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22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
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66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
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p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
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del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
TESIS
PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
RADIOLOGIacuteA
PRESENTADO POR
KETTY LOURDES PRETEL PALOMINO
LIMA - PERUacute
2015
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
Asesor
Florez Villaverde Hugo Meacutedico Radioacutelogo jefe del Departamento de
Diagnoacutestico por Imaacutegenes del Hospital Sergio E Bernales
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente
de la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina - USMP
A mis hijos y padres
por su comprensioacuten amor y apoyo
Agradecimientos a
Ciro Humberto Pinedo Saacutenchez Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte por su
apoyo en estadiacutestica
Rosa Bazalar Saavedra Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
TESIS
PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
RADIOLOGIacuteA
PRESENTADO POR
KETTY LOURDES PRETEL PALOMINO
LIMA - PERUacute
2015
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
Asesor
Florez Villaverde Hugo Meacutedico Radioacutelogo jefe del Departamento de
Diagnoacutestico por Imaacutegenes del Hospital Sergio E Bernales
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente
de la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina - USMP
A mis hijos y padres
por su comprensioacuten amor y apoyo
Agradecimientos a
Ciro Humberto Pinedo Saacutenchez Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte por su
apoyo en estadiacutestica
Rosa Bazalar Saavedra Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
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8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
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httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIO EVOLUTIVO
QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL VITARTE 2014
Asesor
Florez Villaverde Hugo Meacutedico Radioacutelogo jefe del Departamento de
Diagnoacutestico por Imaacutegenes del Hospital Sergio E Bernales
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente
de la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina - USMP
A mis hijos y padres
por su comprensioacuten amor y apoyo
Agradecimientos a
Ciro Humberto Pinedo Saacutenchez Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte por su
apoyo en estadiacutestica
Rosa Bazalar Saavedra Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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67
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
Asesor
Florez Villaverde Hugo Meacutedico Radioacutelogo jefe del Departamento de
Diagnoacutestico por Imaacutegenes del Hospital Sergio E Bernales
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente
de la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina - USMP
A mis hijos y padres
por su comprensioacuten amor y apoyo
Agradecimientos a
Ciro Humberto Pinedo Saacutenchez Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte por su
apoyo en estadiacutestica
Rosa Bazalar Saavedra Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
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JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
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Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
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11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
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12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
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14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
A mis hijos y padres
por su comprensioacuten amor y apoyo
Agradecimientos a
Ciro Humberto Pinedo Saacutenchez Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte por su
apoyo en estadiacutestica
Rosa Bazalar Saavedra Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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65
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Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
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28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
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67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
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33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
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34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
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1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
Agradecimientos a
Ciro Humberto Pinedo Saacutenchez Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte por su
apoyo en estadiacutestica
Rosa Bazalar Saavedra Meacutedico Radioacutelogo del Hospital Vitarte
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
Iacutendice Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
INTRODUCCIOacuteN 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 6
11 Antecedentes de la Investigacioacuten 6
12 Bases Teoacutericas 18
121 El Apeacutendice 18
122 Relaciones del Apeacutendice 19
123 Vascularizacioacuten y Nervios del Apeacutendice 19
124 Apendicitis Aguda 20
125 Patogenia de la Apendicitis Aguda 20
126 Cuadro Cliacutenico de la Apendicitis 22
127 Examen Fiacutesico 24
1271 Inspeccioacuten 24
1272 Auscultacioacuten 24
1273 Percusioacuten 25
1274 Palpacioacuten 25
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
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5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
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8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
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9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
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64
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(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
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accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
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12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
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dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
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2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
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65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
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17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
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Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
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Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
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20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
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21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
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22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
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66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
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p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
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del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
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30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
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transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
128 Diagnoacutesticos Diferenciales 27
129 Teacutecnica Ecograacutefica 28
1210 Procedimiento Ecograacutefico 29
1211 Limitaciones de la Ecografiacutea 30
1212 Criterios ecograacuteficos para Apendicitis 30
12121 Al corte transversal 30
12122 Al corte longitudinal 32
1213 Apeacutendice Perforado 32
1214 Falsos Negativos 33
1215 Falsos Positivos 34
1216 Cuadros cliacutenicos que simulan Apendicitis Aguda 35
1217 Resultados de la exploracioacuten ecograacutefica del Apeacutendice 36
1218 Clasificacioacuten seguacuten los hallazgos quiruacutergicos en Apendicitis 36
13 Definiciones conceptuales 37
131 Apendicitis Aguda 37
132 Criterios ecograacuteficos de diagnoacutestico de Apendicitis Aguda 37
133 Diagnoacutestico ecograacutefico positivo 38
134 Estudio ecograacutefico negativo 38
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
135 Estudio ecograacutefico indeterminado 38
14 Formulacioacuten de Hipoacutetesis 38
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 39
21 Tipo Y Disentildeo de la Investigacioacuten 39
22 Universo y Muestra 39
221 Criterios de Seleccioacuten 39
2211Criterios de Inclusioacuten 39
2212Criterios de Exclusioacuten 40
23 Procedimiento de Recoleccioacuten Procesamiento y Anaacutelisis de Datos 40
231 Procedimiento de Recoleccioacuten 40
232 Procesamiento 40
233 Anaacutelisis De Datos 40
CAPIacuteTULO III RESULTADOS 41
CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteN 57
CONCLUSIONES 60
RECOMENDACIONES 62
FUENTES DE INFORMACIOacuteN 63
ANEXOS 68
A 1 Ficha de recoleccioacuten de datos 68
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
IacuteNDICE DE TABLAS Paacuteg
TABLA 1 Distribucioacuten de Signos Ecograacuteficos 45
TABLA 2 Sensibilidad y Especificidad de la Ecografiacutea 46
TABLA 3 Mc Burney sonograacutefico 48
TABLA 4 Visibilidad del apeacutendice 49
TABLA 5 Falta de compresioacuten apendicular 50
TABLA 6 Falta de peristaltismo 51
TABLA 7 Masa Compleja 52
TABLA 8 Presencia de Apendicolito 53
TABLA 9 Liacutequido libre 54
TABLA 10 Cambio de grasa mesenteacuterica 55
TABLA 11 Tiempo desde Ecografiacutea hasta Cirugiacutea 56
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
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14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
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65
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Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
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66
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67
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS Paacuteg
GRAFICO 1 Distribucioacuten seguacuten edad 41
GRAFICO 2 Distribucioacuten seguacuten sexo 42
GRAFICO 3 Tipo de Ecografiacutea 43
GRAFICO 4 Grados de apendicitis aguda por hallazgo
Quiruacutergico 44
GRAFICO 5 Curva de Sensibilidad y especificidad 47
GRAFICO 6 Mc Burney sonograacutefico 48
GRAFICO 7 Visibilidad del apeacutendice 49
GRAFICO 8 Falta de compresioacuten apendicular 50
GRAFICO 9 Falta de peristaltismo 51
GRAFICO 10 Masa compleja 52
GRAFICO 11 Apendicolito 53
GRAFICO 12 Liacutequido libre 54
GRAFICO 13 Cambios de la grasa mesenteacuterica 55
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
1
RESUMEN
Objetivo Identificar el valor predictivo de los hallazgos ecograacuteficos frente al
estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis aguda en el Hospital Vitarte
2014 Metodologiacutea El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo
Retrospectivo y de corte Transversal con disentildeo No experimental En
pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el periodo del 1deg de enero al
31 de Diciembre del 2014 en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda que cumplieron con los criterios de inclusioacuten
y exclusioacuten Resultados Se reclutaron 360 pacientes el mayor porcentaje en
el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) La distribucioacuten seguacuten sexo
fue preponderante en los varones con 188(52) La relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo al
evaluarse cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de apendicitis aguda
se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de confianza de 95
resultados aplicables al signo de Mc Burney sonograacutefico visibilidad del
apeacutendice falta de comprensioacuten apendicular falta de peristaltismo el hallazgo
de masa compleja apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa
mesenteacuterica Conclusiones Al culminar el estudio se concluye que la edad en
la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos seguacuten distribucioacuten
por sexo el mayor porcentaje es en los varones Al evaluarse los signos
ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue la
visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten apendicular luego
la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de liacutequido libre Palabras
clave Apendicitis aguda hallazgos ecograacuteficos hallazgos quiruacutergicos
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
2
ABSTRACT
Objective Identify the predictive value of ultrasound findings versus surgical
evolutionary stage in acute appendicitis in Vitarte Hospital 2014 Methodology
This study is observational descriptive retrospective and cross-sectional with
no experimental design In patients who attended the hospital Vitarte in the
period 1 January to December 31 2014 in whom there was clinical suspicion
and or diagnosis of acute appendicitis who met the inclusion and exclusion
criteria Results 360 patients the highest percentage in the group of 19 to 30
years with 126 cases (348) The distribution by sex was predominant in men
with 188 (52) they were recruited The relationship between the ultrasound
examination and surgical findings were statistically significant to each sign vs
surgical ultrasound finding of acute appendicitis evaluated must be p lt0001
considering a confidence interval of 95 applicable to sonographic sign of Mc
Burney results visibility appendix appendix lack of understanding lack of
peristalsis the finding of complex mass appendicolith free fluid and alteration
of the mesenteric fat Conclusions Upon completion of the study it concluded
that the age at which predominates Appendicitis is the group of 19-30 years
according to gender distribution is the highest percentage in men The
sonographic signs assessed globally must be the principal finding was the
viewing of the appendix appendix followed by lack of understanding then the
positivity of Mc Burney and sonographic presence of free liquid
Keywords Acute appendicitis ultrasound findings surgical findings
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
3
INTRODUCCIOacuteN
La definicioacuten de Apendicitis fue designado el antildeo 1886 el patoacutelogo Reginald
Fitz es quien acuntildea dicho teacutermino en su trabajo de ldquoInflamacioacuten perforante del
apeacutendice vermiformerdquo En 1889 Charles Mc Burney detalla su famoso punto
doloroso concluyendo que si se realiza una operacioacuten en forma precoz para
examinar y extraer el apeacutendice antes de que se perfore y se produzca
complicaciones la operacioacuten exploratoria era menos dantildeino ante el
tratamiento de forma expectanterdquo1
El diagnoacutestico ecograacutefico inicioacute a partir del antildeo 1986 se describe la teacutecnica de
compresioacuten gradual de Puylaert despejando asiacute las dudas de la habilidad en
la teacutecnica de la ecografiacutea para la adecuada visualizacioacuten del apeacutendice
inflamado Ante la realizacioacuten de la ecografiacutea preoperatoria para la decisioacuten de
operar no dependiacutea ya soacutelo de la impresioacuten cliacutenica diagnoacutestica y de laboratorio
contribuyendo asiacute que las tasas de apendicetomiacuteas negativas disminuyeran de
manera significativa La ecografiacutea presenta asiacute una Sensibilidad de 75 al 97 y
la Especificidad de 83 al 97 1
La apendicitis es una patologiacutea que se presenta con maacutes frecuencia entre la
2da y 3ra deacutecada de la vida con una edad pico a los 22 antildeos 2 Siendo
indudable que se presenta con maacutes frecuencia en la raza blanca en quieacutenes
consumen carne y es raro en las razas cuya dieta es a predominio de
abundante celulosa 3
En Ameacuterica un estudio a nivel nacional (USA) con el propoacutesito de evaluar los
costos cliacutenicos y financieros de las apendicetomiacuteas negativas analizaron a los
pacientes que se sometieron a apendicetomiacutea de los cuales el 153 fueron
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
4
negativos para apendicitis las mujeres en edad reproductiva nintildeos y ancianos
tuvieron el maacutes alto iacutendice de apendicetomiacutea negativa Cuando se compararon
los resultados de los pacientes con apendicetomiacutea negativa con los pacientes
con apendicitis aguda se encontroacute que la apendicetomiacutea negativa se asocioacute a
una significante estancia hospitalaria maacutes prolongada 4
Seguacuten la opinioacuten de los expertos aproximadamente el 40 de los pacientes
presentan una sintomatologiacutea dudosa de Apendicitis Aguda por lo que
requieren de una ayuda diagnoacutestica complementaria como el US5
En el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo de Lima ndash Peruacute el 52 de las consultas
realizadas en cirugiacuteas de emergencia fueron hechas por apendicitis aguda y el
48 restante por otras patologiacuteas6
El dilema ante el diagnoacutestico diferencial de Apendicitis Aguda entre lo
quiruacutergico vs cliacutenico continua siendo difiacutecil tanto en los meacutedicos cliacutenicos como
para los cirujanos considerando la demora del mismo en un aumento de las
complicaciones post operatorias y un aumento en la morbi- mortalidad y diacuteas
de internacioacuten prolongados7 El empleo de estudios de imagen juega un papel
importante cuando existe duda diagnostica8
Ante esta problemaacutetica y con la finalidad de reducir la tasa de complicaciones
y los costos meacutedicos que conlleva el retraso para diagnosticar la Apendicitis
Aguda y al no contar la Institucioacuten con un estudio que evaluacutee la US abdominal
como un meacutetodo de diagnoacutestico precoz y de bajo costo se decidioacute hacer el
estudio
El objetivo del presente trabajo son Identificar el valor predictivo de los
hallazgos ecograacuteficos frente al estadio evolutivo quiruacutergico en la Apendicitis
Aguda y difundir el uso de la ecografiacutea como un meacutetodo confiable barato y uacutetil
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
5
en el estudio inicial de un paciente con cliacutenica sospechosa de apendicitis
aguda
El Abdomen Agudo Quiruacutergico por Apendicitis aguda es frecuente en el servicio
de Emergencias por la cual acude el paciente El Estudio ecograacutefico es de
apoyo al diagnoacutestico el cual es un meacutetodo barato uacutetil confiable versaacutetil no
hay radiacioacuten puede realizarse en gestantes disminuyendo asiacute las
laparotomiacuteas innecesarias
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
La Apendicitis Aguda es una de las causas que se presenta de manera maacutes
frecuente en casos de dolor abdominal agudo y que requiere cirugiacutea urgente El
diagnoacutestico de Apendicitis Aguda era hasta antes de la aparicioacuten de las
modernas teacutecnicas en imaacutegenes diagnoacutesticas exclusivamente de caraacutecter
cliacutenico pero despueacutes de la introduccioacuten de imaacutegenes seccionales como la
ultrasonografiacutea la tomografiacutea computarizada multicorte y la resonancia
magneacutetica las tasas respecto a apendicetomiacuteas negativas disminuyeron de
manera significativa y con ello se logroacute disminuir la morbilidad y mortalidad en
relacioacuten a esta enfermedad
Compen et al desarrollaron un estudio de disentildeo Observacional para
validacioacuten de prueba diagnoacutestica siendo el objetivo el de Evaluar la capacidad
de discriminacioacuten diagnoacutestica de la ultrasonografiacutea en casos apendicitis aguda
(AA) desarrollado en el Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) y cuya
poblacioacuten y muestra se realizoacute con 235 pacientes menores de 18 antildeos con
cliacutenica sugestiva de AA entre noviembre del 2010 y diciembre del 2011 El
criterio de AA por ecografiacutea fue un apeacutendice no compresible con diaacutemetro
transverso mayor a 6 mm y el grosor de pared apendicular mayor a 15 mm o
visualizacioacuten de plastroacuten o absceso apendicular La prueba estaacutendar fue el
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
7
hallazgo anatomopatoloacutegico (AP) o seguimiento cliacutenico La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea fue positiva para AA en 5830 (137235) fueron
operados el 6255 (147235) de los cuales el 8912 tuvo diagnoacutestico
definitivo de AA La ecografiacutea mostroacute una S de 9313 E de 8558 VPP de
8905 y VPN de 9082 y un cociente de probabilidad positivo de 646 y
negativo de 008 Concluyendo que la ecografiacutea con teacutecnica de compresioacuten
gradual es muy sensible especiacutefica y fiable para el diagnoacutestico de AA La
utilidad fue mayor en casos de sospecha cliacutenica media o baja 5
Fernaacutendez et al desarrollaron un estudio el cual se caracteriza por ser un
disentildeo de tipo descriptivo observacional retrospectivo y transversal siendo el
objetivo de determinar la utilidad de la Ultrasonografiacutea frente al Diagnoacutestico de
Apendicitis Aguda cuya poblacioacuten investigada fue la pediaacutetrica en nintildeos
menores de 15 antildeos en un nuacutemero de 876 y la muestra fueron los pacientes
ingresados e internados en el servicio de pediatriacutea desde el 1 de enero del
2012 hasta el 1 de marzo del 2013 con siacutentomas compatibles de Apendicitis
aguda a los que se realizoacute ecografiacutea abdominal a su ingreso dentro de las
primeras 6 horas la investigacioacuten determino que de los 90 pacientes
diagnosticados con AA 35 (39) tuvieron hallazgos positivos en la ecografiacutea
de los cuales 29 (83) fueron AA quiruacutergicos y 6 (17) AA meacutedicos Con una
S de 47 y una E de 785 VPP de 88 y VPN de 40 concluyendo que de
los resultados expuestos se deduce que el estudio ultrasonograacutefico abdominal
en el diagnoacutestico de la AA fue uacutetil cuando los siacutentomas se hallaron maacutes
avanzados con un elevado VPP en aquellos que finalmente fueron
quiruacutergicos8
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
8
Villavicencio et al desarrollaron un estudio de disentildeo Descriptivo de corte
Transversal se realizoacute ecografiacutea abdominal al ingreso y se comparoacute los
hallazgos de esta con el diagnoacutestico intraoperatorio Siendo el objetivo difundir
el uso de la ecografiacutea en el estudio inicial de pacientes con cliacutenica de
apendicitis aguda correlacionar los hallazgos ecograacuteficos con el estadio
evolutivo del proceso apendicular en el acto quiruacutergico la poblacioacuten y muestra
se definioacute por 140 pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda que
concurrieron al Servicio de Guardia de dicha institucioacuten entre Agosto y
Diciembre de 2010 la investigacioacuten determinoacute que la edad maacutes frecuente fue
entre 14 a 30 antildeos El 65 fueron mujeres El 46 correspondioacute
intraoperatoriamente a Apendicitis Aguda Congestiva 9 presentaron quistes
de ovario derecho sangrante y 4 Laparotomiacutea en blanco Se notoacute una
correlacioacuten entre los signos ecograacuteficos y el estadio evolutivo de la
enfermedad La Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 Fue
lo que se obtuvo concluyendo que la ecografiacutea abdominal es uacutetil para el
diagnoacutestico y toma de decisiones en apendicitis aguda sobre todo en casos
con cuadro cliacutenico y laboratorio dudoso9
Halverson et al desarrollaron un estudio de disentildeo retrospectivo realizado en
el periacuteodo de junio 2010 a julio de 2012 Siendo el Objetivo de ldquoevaluar la
prevalencia y las caracteriacutesticas de los hallazgos extra apendicularesrdquo la
poblacioacuten y muestra estuvo definida al revisar un total de 165 casos de
Tomografiacuteas abdominales la edad media en nintildeos fue de 12 antildeos quienes
presentaban dolor en fosa iliacuteaca derecha y con alta sospecha de apendicitis
aguda Los estudios tomograacuteficos computarizados se revisaron por meacutedicos
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
9
radioacutelogos pediaacutetricos quienes presentaban una experiencia promedio de 40
antildeos dichos profesionales analizaron la presencia o ausencia de hallazgos
extra apendiculares Los hallazgos extra apendiculares fueron divididos en 3
grupos Hallazgos Incidentales con un dudoso significado cliacutenico (que incluyen
las variantes anatoacutemicas) (grupo 1) las Alternativas Diagnoacutesticas quienes
explicariacutean los siacutentomas de los pacientes (grupo 2) y los Hallazgos No
Relacionados con la Cliacutenica de los pacientes en los cuales se requirioacute una
reevaluacioacuten de tipo cliacutenico (grupo 3) En la investigacioacuten se pudieron identificar
un total de 77 hallazgos extra apendiculares en un total de 57 nintildeos muchos
de ellos de origen gastrointestinal luego como segundo origen se encontraron
el genitourinario y finalmente los de origen musculo esqueleacutetico Entre los
Hallazgos Alternativos que podriacutean explicariacutean los siacutentomas de los pacientes
(grupo 2) fueron el infarto omental la enfermedad inflamatoria peacutelvica la
adenitis mesenteacuterica la colitis y la neumoniacutea En promedio la mitad de eacutestos
hallazgos extra apendiculares fueron cliacutenicamente relevantes para apoyar en el
manejo cliacutenico del paciente Se concluye en el presente estudio que existe una
alta tasa de Hallazgos Extra apendiculares en Tomografiacutea Computarizada
realizados en pacientes pediaacutetricos ante la alta sospecha de apendicitis y que
existe un nuacutemero significativo de estos hallazgos sirve para explicar el
diagnoacutestico alternativo ante los siacutentomas de los pacientes 10
Pachard desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo Descriptivo de
corte Transversal cuyo Objetivo fue de evaluar el valor predictivo negativo
(VPN) de la ultrasonografiacutea en el diagnoacutestico de apendicitis aguda y cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 193 pacientes (158 mujeres y 35
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
10
varones rango de edad 3-20 antildeos) con sospecha de apendicitis aguda (AA)
durante el periacuteodo de 1 antildeo los hallazgos ecograacuteficos se calificaron en una
escala de 5 puntos que se compararon con tomografiacutea computarizada (TC)
posteriormente los hallazgos quiruacutergicos y patoloacutegicos La precisioacuten diagnoacutestica
de la ecografiacutea se evaluoacute teniendo en cuenta los hallazgos quiruacutergicos y el
seguimiento cliacutenico como normas de referencia Resultados La investigacioacuten
determinoacute que la ecografiacutea tiene un alto VPN y debe ser considerada como
herramienta de deteccioacuten razonable en la evaluacioacuten de la apendicitis aguda
Concluyendo que la evaluacioacuten inicial por ultrasonido para el estudio
diagnoacutestico de imaacutegenes en la apendicitis aguda en nintildeos ocurrioacute sin evidencia
de un aumento correspondiente en el proporcioacuten de pacientes con apendicitis
complicada en el hospital LOS 11
Rodriacuteguez et al desarrollaron un estudio de disentildeo Retrospectivo siendo el
Objetivo de analizar las apendicetomiacuteas de urgencia en relacioacuten con el uso de
pruebas de imagen y revisar la bibliografiacutea para analizar la calidad del proceso
diagnoacutestico en la apendicitis aguda Y cuya poblacioacuten y muestra estuvo definida
por que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizoacute
apendicetomiacutea de urgencia por sospecha de apendicitis aguda desarrollado en
el Hospital Universitario 12 de Octubre en Madrid durante el antildeo 2007 Los
datos se obtuvieron de los informes de anatomiacutea patoloacutegica y de las pruebas
de imagen realizadas Se analizaron la histologiacutea las pruebas de imagen
empleadas y su utilidad diagnoacutestica Se compararon con los niveles de calidad
publicados en la literatura meacutedica internacional La investigacioacuten determinoacute que
de los 394 pacientes La tasa de apendicetomiacuteas negativas fue del 96 Se le
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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65
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
11
realizoacute ecografiacutea (ECO) abdominal al 546 de los pacientes y tomografiacutea axial
computarizada (TAC) abdominal al 102 de los pacientes (TAC+ECO 42)
El valor predictivo positivo de la ECO fue del 922 y el de la TAC fue del
975 Concluyendo que las apendicetomiacuteas negativas (96) muestran
valores inferiores a los publicados histoacutericamente pero son maacutes elevados que
los publicados recientemente en EE UU El uso de teacutecnicas de imagen en
nuestro medio es inferior al publicado en EE UU aunque similar al de otros
paiacuteses europeos12
Dibarboure et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Prospectivo siendo
el objetivo el de valorar la utilidad de la ecografiacutea como meacutetodo de imagen de
ayuda diagnoacutestica en el Hospital Maciel Montevideo la poblacioacuten y muestra
estuvo definida por 80 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia
presentando signos y siacutentomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
compatibles con el diagnoacutestico de apendicitis aguda se compararon los
hallazgos ecograacuteficos con los resultados de diagnoacutestico anatomopatoloacutegico se
realizoacute la evaluacioacuten de la Sensibilidad (S) la Especificidad(E) el Valor
Predictivos Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN) de dicho
meacutetodo segregado por sexo y por teacutecnicas Se realizoacute la comparacioacuten con
otros estudios de otras series similares La investigacioacuten determinoacute que la
ultrasonografiacutea presentoacute una tasa de falsos negativos de 3375 la
sensibilidad global del meacutetodo alcanzoacute el 609 la especificidad fue de 455
y su valor predictivo negativo fue de 156 Concluyendo que en el Hospital
Maciel de Montevideo por el momento no representa un examen de ayuda
diagnoacutestica de imagen confiable para descartar la enfermedad puede ser de
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
12
utilidad cuando sus hallazgos son positivos ya que cuenta con un aceptable
valor predictivo positivo13
Ortega et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo el
objetivo de este trabajo evaluar el rol de la ultrasonografiacutea para la toma de
decisiones meacutedicas yo quiruacutergicas La poblacioacuten del estudio y su muestra fue
definida con la revisioacuten de las fichas de 1959 pacientes todos referidos del
Servicio de Urgencia para ultrasonografiacutea abdominal con siacutentoma de dolor
abdominal en el periodo de noviembre del 2006 a junio del 2008 Del total de
54 pacientes divididos en 22 nintildeos y 32 nintildeas cuyas edades comprendiacutean
entre 3 y 14 antildeos recibieron durante ese periacuteodo la indicacioacuten de una segunda
ecografiacutea abdominal La investigacioacuten determinoacute que los exaacutemenes ecograacuteficos
que fueron realizados entre las primeras 5 y 36 horas luego del primer estudio
ecograacutefico anotando los datos a la historia y la evaluacioacuten ecograacutefica del
apeacutendice cecal con la evolucioacuten cliacutenica se encontroacute que Diez pacientes
tuvieron cambios inflamatorios progresivos todos fueron a cirugiacutea y la
Apendicitis Aguda se confirmoacute en ocho de los 10 casos alcanzando el 80
Diez pacientes presentaron cambios de aspecto inflamatorio no modificables en
el segundo examen ecograacutefico fueron a cirugiacutea el 40 de ellos realizaacutendose la
biopsia respectiva lo cual diagnosticoacute hiperplasia linfoide y cambios de
aspecto congestivos 15 pacientes presentaron retroceso de los cambios
inflamatorios en la segunda ecografiacutea todos sin excepcioacuten fueron tratados
medicamente En 19 pacientes los apeacutendices al estudio ecograacutefico resultaron
normales o la evaluacioacuten ecograacutefica fue limitada no pudiendo ser evaluado el
apeacutendice por lo cual no se realizoacute la comparacioacuten Concluyendo que los
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
13
resultados obtenidos con el seguimiento ecograacutefico eacuteste meacutetodo de ayuda
diagnoacutestica apoya para decidir ya sea el tratamiento meacutedico o quiruacutergico se
debe seguir seguacuten sea el resultado en los pacientes que presentan dolor
abdominal cuando los cuyos hallazgos cliacutenicos y de apoyo diagnoacutestico en
imaacutegenes iniciales no son concluyentes en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda14
Saccjetto et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el objetivo de este trabajo el de Evaluar la utilidad de la ultrasonografiacutea y de la
tomografiacutea abdominal multicorte para el diagnoacutestico de apendicitis aguda Cuya
poblacioacuten y muestra estuvo definida en el periacuteodo de mayo del 2008 a junio del
2010 evaluaacutendose un total de 115 pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda por ecografiacutea yo tomografiacutea abdominal multicorte la poblacioacuten se
presentoacute en 67 casos de sexo femenino y 48 de sexo masculino El rango de
grupo etario estaba comprendido en las edades de 8 y 47 antildeos Utilizaron los
siguientes equipos ecograacuteficos Ecoacutegrafo marca GE modelo Logic Expert y un
tomoacutegrafo multicorte de 8 canales marca GE modelo Bright SP Se consideroacute
positivo por ecografiacutea el hallazgo que mostrara una estructura tubular
localizado en fondo de saco sin peristaltismo no compresible a la ecopresioacuten
con un diaacutemetro axial mayor de 6 mm y que presentara ausencia o aumento de
la vascularizacioacuten Los criterios por tomografiacutea multicorte para ser considerado
positivo fue que el apeacutendice mostrara la presencia de distensioacuten y
engrosamiento parietal (diaacutemetro mayor a 6 mm) con realce al post-contraste y
que presente cambios de aspecto inflamatorio peri apendicular como
enhebramiento de la grasa mesenteacuterica liacutequido libre intra abdominal y peacutelvico
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
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del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
14
presencia de flemones y abscesos La investigacioacuten demostroacute que el 101
pacientes que representan el 88 de los casos de apendicitis aguda fue
confirmado por cirugiacutea y anatomiacutea patoloacutegica Los casos restantes (con
diagnoacutestico ecograacutefico) fueron tratados de manera conservadora Los pacientes
que fueron diagnosticados por ecografiacutea fueron 94 7 pacientes de los
restantes se diagnosticaron por tomografiacutea multicorte esto debido a la
discordancia cliacutenico-ecograacutefica pues las ecografiacuteas mostraban diagnoacutesticos no
concluyente para apendicitis aguda debido a los diferentes factores entre los
cuales encontramos las variantes de localizacioacuten del apeacutendice distensioacuten
abdominal los pacientes obesos Concluyendo que la ecografiacutea una teacutecnica de
apoyo al diagnoacutestico deberiacutea ser el primer examen de imagen cuando haya
sospecha para el diagnoacutestico de apendicitis aguda La tomografiacutea abdominal
multicorte debe ser utilizado y es muy uacutetil en aquellos casos que presenten
discordancia cliacutenico-ecograacutefica o cuando se presenten variantes anatoacutemicas
de localizacioacuten del apeacutendice o cuando se sospeche de complicaciones 15
Gamero et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Observacional
Descriptivo Transversal y Retrospectivo Siendo el objetivo de este trabajo el
de ldquoDeterminar la incidencia de la apendicitis aguda y sus factores asociados
en el Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Cuya poblacioacuten y muestra estuvo
definida por 523 pacientes las variables fueron la sexo edad tipo de
apendicitis aguda seguacuten clasificacioacuten tipo de cirugiacutea apendicitis aguda no
complicada y la apendicitis aguda complicada tipo de sutura de la herida
tratamiento a nivel del muntildeoacuten apendicular y drenaje en casos de apendicitis
aguda complicada Se revisaron los Reportes Operatorios del libro de
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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65
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17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
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Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
15
Emergencia del citado hospital en los periacuteodos de Julio del 2008 a Junio del
2009 La investigacioacuten determinoacute que el 52 de las cirugiacuteas consideradas de
emergencia fueron realizadas por casos de apendicitis aguda y 48 por otras
patologiacuteas no especiacuteficas Del total de pacientes operados por apendicitis
aguda el 60 fueron del sexo masculino con una edad promedio de 31 antildeos
El tipo de diagnoacutestico (seguacuten clasificacioacuten) de apendicitis aguda fueron
supurada en 39 y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron
apendicitis aguda no complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
11 de las apendicetomiacuteas durante el tiempo que duroacute el estudio fueron
realizados por abordaje laparoscoacutepico el resto de casos se operaron por
cirugiacutea abierta La forma de manejo respecto al muntildeoacuten apendicular fue ldquoa
muntildeoacuten librerdquo en el 962 necesitaron rafia de ciego el 27 de pacientes y en
el 11 se realizoacute la invaginacioacuten o jareta del muntildeoacuten Respecto a la herida
operatoria se dejoacute abierta para cerrar por segunda intencioacuten en el 14 de los
casos y se colocoacute dren Penrose en 321 de los casos Concluyendo que la
apendicitis aguda es la causa maacutes frecuente de abdomen agudo quiruacutergico
siendo la forma de apendicitis aguda no complicada la maacutes frecuente y que la
cirugiacutea abierta es el procedimiento que maacutes se usa 6
Kulikoff et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo
realizado en el periacuteodo comprendido entre Enero del 2007 y Octubre del 2008
realizada en el Aacuterea de Emergencia del Nintildeo en todas las consultas que se
presentaron con el siacutentoma de dolor abdominal con diagnoacutestico probable de
apendicitis Siendo el objetivo del presente trabajo el de evaluar si la ecografiacutea
abdominal es uacutetil para realizar el diagnoacutestico de apendicitis aguda en pacientes
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
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11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
16
comprendido en el grupo etario pediaacutetrico del Hospital Padre Hurtado La
poblacioacuten y muestra estuvo definida por 240 pacientes todos con ecografiacutea de
urgencia ante la sospecha de apendicitis aguda La investigacioacuten determinoacute
que la edad promedio de los pacientes pediaacutetricos del estudio fue de 99 antildeos
(rango miacutenimo de 02 y maacuteximo de 14 antildeos) El 192 de los pacientes se
operaron Los diagnoacutesticos ecograacuteficos encontrados fueron la apendicitis aguda
en diferentes estadiacuteos de evolucioacuten (213) sospecha de apendicitis (50)
adenitis mesenteacuterica (38) Ileiacutetis (13) apendicitis complicada con plastroacuten
apendicular (08) sospecha de Ileiacutetis (04) y sin hallazgos patoloacutegicos
(675) Del total de ecografiacuteas realizadas resultaron verdaderos positivos 59
casos falsos positivos 6 casos verdaderos negativos 165 casos y falsos
negativos 10 casos La sensibilidad encontrada fue de 855 y la especificidad
de 965 El valor predictivo positivo hallado de 908 y el valor predictivo
negativo de 943 Concluyendo que el estudio de ayuda diagnoacutestica
ultrasonografico abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis aguda presenta un
rendimiento global en nuestro medio aceptable y que se puede comparar a
estudios similares publicados en la literatura a nivel internacional Asimismo
por ser un meacutetodo accesible inocuo y barato es el examen de apoyo al
diagnoacutestico en imaacutegenes de eleccioacuten para los casos en el diagnoacutestico de
apendicitis aguda realizo en pacientes de edad pediaacutetrica que acuden a
urgencia sobre todo en los casos con duda diagnoacutestica 16
Rodriacuteguez desarrolloacute una investigacioacuten de disentildeo observacional descriptivo y
prospectivo siendo el objetivo de este estudio fue identificar los aspectos que
se relacionan con el diagnoacutestico preoperatorio en los casos de apendicitis
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
17
aguda tomando en cuenta las variables seleccionadas por el investigador asiacute
tambieacuten establecer comparaciones con los resultados de otros estudios
similares La poblacioacuten y muestra estuvo definida por un estudio de 560
pacientes todos con intervencioacuten quiruacutergica y con diagnoacutestico confirmado por
anatomiacutea patoloacutegica de apendicitis aguda Los pacientes fueron atendidos en el
Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
de Santiago de Cuba en el periacuteodo del antildeo 2006 La investigacioacuten determinoacute
que uno de los resultados maacutes importantes el sexo masculino predomina en
relacioacuten al femenino el grupo etario donde se presenta con maacutes frecuencia es
de 255 antildeos en el predominio del diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis Respecto
al tiempo de evolucioacuten preoperatoria es mayor en el sexo masculino el tipo de
apendicitis seguacuten clasificacioacuten que sobresale son las variedades de
gangrenosa y la perforada aunque la que predomina corresponde a la
apendicitis supurada En los casos de fallecimiento se encontraron los tipos
anatomo patoloacutegicos maacutes graves encontraacutendose en el grupo de los adultos
mayores que presentaron historia cliacutenica atiacutepica de la enfermedad
Concluyendo que el estudio cliacutenico es muy importante pues con una
anamnesis y examen fiacutesico adecuado se puede realizar el diagnostico en forma
precoz siendo la apendicitis aguda una de las principales causas de urgencia y
de esa forma se reduce el tiempo de evolucioacuten preoperatoria evitando las
complicaciones pues la prolongacioacuten del diagnoacutestico causa en forma
innecesaria la morbilidad y mortalidad por apendicitis17
Pintado et al desarrollaron una investigacioacuten de disentildeo Retrospectivo siendo
el Objetivo de este trabajo evaluar cual uacutetil es el estudio de diagnoacutestico por
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
18
imaacutegenes respecto a la ecografiacutea abdominal en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda La poblacioacuten y muestra estuvo definida entre los meses de enero a
junio del 2004 en las consultas ejecutadas en el servicio de urgencias en
casos de dolor abdominal para descartar una probable patologiacutea de abdomen
agudo siendo necesario realizar una ecografiacutea abdominal y asiacute descartar
apendicitis aguda La investigacioacuten determino que se realizaron 2015
ecografiacuteas abdominales urgentes 296 casos solicitadas para descartar
apendicitis aguda 288 casos de eacutestos fueron valorables En 52 pacientes la
ecografiacutea confirmoacute para apendicitis aguda En 15 casos el diagnoacutestico
ecograacutefico no guardoacute relacioacuten con el diagnoacutestico final En 6 pacientes el informe
ecograacutefico de apendicitis no se relacionoacute a los hallazgos encontrados En 9
casos la ecografiacutea fue negativa a apendicitis aguda aunque el diagnoacutestico
quiruacutergico fue para apendicitis aguda Con lo anteriormente descrito el estudio
ecograacutefico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda presentoacute una sensibilidad
del 837 una especificidad del 974 el valor predictivo positivo del 877 y
el valor predictivo negativo del 962 Concluyendo que el resultado en forma
global de la ecografiacutea abdominal en los casos de diagnoacutestico de apendicitis
aguda es aceptable debido a su bajo costo y accesibilidad siendo la prueba
maacutes apropiada para diagnoacutesticos en el aacuterea de urgencias auacuten maacutes en los
casos dudosos 18
12 BASES TEOacuteRICAS
121 EL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme o vermicular es un asa ciega prolongacioacuten del ciego
que se origina a nivel de la pared medial a 2 o 3 cm inferiormente del orificio
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
19
ileocecal Mide aproximadamente entre 7 a 8 cm de longitud y presenta un
diaacutemetro de 4 a 6 mm Constituye el segmento terminal con un calibre
reducido
Generalmente tiene la forma de un tubo ciliacutendrico ciego un poco flexuoso Su
cavidad tambieacuten es ciliacutendrica Se abre en el ciego por medio de un orificio
provisto raramente de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vaacutelvula
de Gerlach
122 RELACIONES DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme se dispone con relacioacuten al ciego de manera muy
variable
Lo maacutes frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego
( situacioacuten normal o descendente)
Cuando sigue una direccioacuten oblicua o transversal a nivel de la cara
anterior del ciego es la situacioacuten pre cecal o por su cara posterior la
situacioacuten retrocecocoacutelica
Si contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y se dirige por
arriba a nivel de la cara lateral es conocida como situacioacuten subcecal
Tambieacuten puede dirigirse en forma oblicua o transversalmente en sentido
medialmente inferior al iacuteleon llamada situacioacuten medial
123 VASCULARIZACION Y NERVIOS DEL APEacuteNDICE
El apeacutendice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular la cual nace de
la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocoacutelica
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
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12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
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dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
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66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
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del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
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28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
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67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
20
El sistema venoso estaacute dado por las venas sateacutelites de las arterias tributarias
de la vena mesenteacuterica superior
Los linfaacuteticos del apeacutendice vermiforme se dirigen tambieacuten a los noacutedulos
linfaacuteticos ileocoacutelicos ya sea directamente o de lo contrario despueacutes de haber
atravesado algunos noacutedulos que contienen a veces el mesoapeacutendice
Los nervios proceden del plexo celiacuteaco por medio del plexo mesenteacuterico
superior 19
124 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa maacutes comuacuten de abdomen agudo Representa
la tercera parte de los casos que se presenta en emergencia Una de cada 15
personas presentaraacute un cuadro apendicular agudo en alguacuten momento de su
vida La incidencia mayor es entre la segunda y tercera deacutecada de la vida
Afecta a individuos independiente de su sexo antes y despueacutes de la pubertad
La relacioacuten hombremujer es de 21 Entre los 15 y 25 antildeos periacuteodo tras el cual
la frecuencia en los hombres disminuye gradualmente hasta igualarse con la de
las mujeres Es excepcional en nintildeos menores de 3 antildeos en relacioacuten con la
configuracioacuten anatoacutemica del apeacutendice que torna poco probable la obstruccioacuten
de su luz Se considera actualmente que la obstruccioacuten de la luz del apeacutendice
por un fecalito es la causa maacutes comuacuten del desencadenamiento de la afeccioacuten
Esta puede ademaacutes tener otros oriacutegenes como la oclusioacuten parasitaria 20
125 PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA
Es una enfermedad obstructiva La oclusioacuten de la luz apendicular es el factor
dominante en su patogenia Intervienen en primer lugar como factor causal los
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
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34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
21
fecalitos y la hiperplasia de los foliacuteculos linfoideos submucosos Luego siguen
en frecuencia los cuerpos extrantildeos (semillas de frutas y legumbres) paraacutesitos
(aacutescaris) solidificacioacuten del bario en estudios radioloacutegicos y tumores
apendiculares La viacutea hematoacutegena de infeccioacuten y la producida por continuidad a
procesos patoloacutegicos son muy infrecuentes La obstruccioacuten de la luz del
apeacutendice vermicular trae como consecuencia estasis del contenido de
secrecioacuten mucosa distal al obstaacuteculo que aumenta la presioacuten intraluminal lo
cual estimula fibras nerviosas correspondientes a los niveles T8 a T10
causando dolor epigaacutestrico y periumbilical referido este aumento de la presioacuten
intraluminal produce compresioacuten al principio venosa (apendicitis congestiva)
luego arteriolar (apendicitis flegmonosa) La progresioacuten de la alteracioacuten de la
mucosa conduce a la multiplicacioacuten y exacerbacioacuten bacteriana y a la invasioacuten
de la pared por ellas El contenido bacteriano habitual es similar al del ciego
con una relacioacuten anaerobioaerobio de 3001 La prolongacioacuten del proceso
puede devenir en la necrobiosis de la pared (apendicitis gangrenosa) y en la
perforacioacuten de esta en general en el borde antimesenteacuterico Con la perforacioacuten
del apeacutendice la inflamacioacuten se extiende entonces al peritoneo parietal asiacute
como al iacuteleon distal ciego y oacuterganos peacutelvicos Por lo cual el dolor se extiende al
cuadrante inferior derecho o hacia un sitio diferente si el apeacutendice tiene una
localizacioacuten atiacutepica21 Este proceso evolutivo no es a veces de sucesioacuten lineal
e inevitable Puede ocurrir regresioacuten espontaacutenea relacionado con la
desobstruccioacuten canalicular en especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos
de menor consistencia Tambieacuten es posible la reaccioacuten del epiploacuten mayor y las
viacutesceras contiguas en especial el ciego y las asas ileales que bloquean el
proceso infeccioso en lo que se denomina plastroacuten apendicular Este puede
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
22
controlar la progresioacuten de la enfermedad o abscedarse para formar verdaderos
flemones que en ocasiones vuelcan maacutes tarde el contenido purulento a la
cavidad abdominal o hacia el retroperitoneo Finalmente la perforacioacuten
apendicular determina una peritonitis primero localizada y luego difusa cuya
gravedad estaacute iacutentimamente relacionada con la agresividad de la carga
bacteriana diseminada en la cavidad 20
126 CUADRO CLIacuteNICO DE LA APENDICITIS
En las apendicitis no perforadas se basa en 7 elementos no siempre
constantes
bull Anorexia la mayoriacutea de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto
grado de anorexia en el interrogatorio Sin embargo no es un siacutentoma
caracteriacutestico de la afeccioacuten
bull Dolor leve a moderado epigaacutestrico o periumbilical es el siacutentoma cardinal de
la afeccioacuten Originariamente es epigaacutestrico o periumbilical y progresa con
lentitud No es un dolor referido En realidad tiende a irradiarse desde una
localizacioacuten umbilical central Luego de un lapso variable entre 6 y 24 horas
tiende a migrar a la fosa iliacuteaca derecha y se estabiliza en esa regioacuten El dolor
en este lugar suele ser maacutes intenso que el vago dolor inicial Se debe recordar
que existen variaciones de la ubicacioacuten del dolor seguacuten la posicioacuten anatoacutemica
1- En las apendicitis retrocecales puede doler maacutes la espalda o el flanco
2- Un apeacutendice retrocecal o subseroso largo y ascendente puede causar un
dolor maacutes intenso en la regioacuten subhepaacutetica (simulando una colecistitis)
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
23
3- Un apeacutendice largo descendente interno en contacto con la vejiga se
acompantildea en ocasiones de trastornos miccionales El patroacuten doloroso ocurre
en un lapso de hasta dos o tres diacuteas Es probable que los pacientes con
siacutentomas por maacutes diacuteas o semanas no tengan una apendicitis aguda
bull Naacuteuseas o voacutemitos los pacientes presentan estos siacutentomas aunque hay que
reconocer que en las formas tiacutepicas no son prolongados Migracioacuten del dolor a
la fosa iliaca derecha
bull Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular
bull Signos de peritonismo en la fosa iliacuteaca derecha suele expresarse con la
acentuacioacuten del dolor durante el traslado (dolor incrementado por el movimiento
del automoacutevil o el acceso de tos) Lo tiacutepico es que durante este estadio de la
afeccioacuten los pacientes traten de no moverse Es comuacuten observar que los
enfermos permanecen inmoacuteviles y cuando tosen inmovilizan el abdomen con
las manos
bull Fiebre o leucocitosis
Otros siacutentomas a medida que la apendicitis progresa se instala un iacuteleo con la
consiguiente distensioacuten abdominal La diarrea suele ser excepcional salvo en
las apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal y en los
nintildeos
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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65
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21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
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23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
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28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
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30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
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32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
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33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
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34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
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1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
24
127 EXAacuteMEN FIacuteSICO
Depende de
a- La capacidad del enfermo de expresar los siacutentomas (los enfermos
parkinsonianos con hemiplejias por accidentes cerebro vasculares tiene menor
expresioacuten semioloacutegica)
b- El momento evolutivo del cuadro (antes o despueacutes de la perforacioacuten)
c- La localizacioacuten del apeacutendice En los estados iniciales de la apendicitis
temprana (cuando solo se expresa por anorexia voacutemitos y un dolor vago) la
temperatura suele ser normal
1271 INSPECCIOacuteN
bull Siacute el paciente al toser se sostiene la fosa iliaca derecha o se rehuacutesa a toser
porque siente dolor probablemente tenga una peritonitis localizada en la zona
bull Siacute el paciente presenta un cuadro peritoneal aunque sea localizado
difiacutecilmente se incorpora de la camilla o de la silla en forma raacutepida Si se le pide
que deambule por la habitacioacuten lo haraacute con cautela y evitaraacute saltos o cambios
bruscos de posicioacuten Los pacientes con apendicitis retrocecal pueden yacer en
decuacutebito supino pero flexionan la pierna derecha para evitar que la masa
inflamatoria del apeacutendice se ubique sobre el psoas
1272 AUSCULTACIOacuteN
bull En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son normales o levemente
disminuidos
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
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5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
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Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
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6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
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8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
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9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
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11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
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Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
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14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
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65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
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Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
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17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
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Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
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18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
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Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
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20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
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21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
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22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
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66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
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24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
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25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
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26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
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del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
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28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
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30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
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67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
25
bull En una apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales estaacuten
ausentes
1273 PERCUSION
bull Debe comenzar en el punto maacutes alejado de la mayor sensibilidad percibida
por el paciente
bull La percusioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda cuando es dolorosa en la fosa iliacuteaca
derecha puede considerarse un signo de Rovsing positivo
bull La percusioacuten dolorosa del punto de McBurney ocasiona dolor en etapas
tempranas a la descompresioacuten en forma maacutes sutil que la palpacioacuten profunda
Es considerado por muchos profesionales como una forma temprana de
comprobar la irritacioacuten peritoneal
1274 PALPACIOacuteN
bull Los uacutenicos hallazgos confiables en esta patologiacutea son el dolor y la
hipersensibilidad persistente en la fosa iliaca derecha
bull El dolor y la hipersensibilidad de la apendicitis se tornan maacuteximos en el punto
de Mc Burney que corresponde e a la base del apeacutendice
bull La defensa involuntaria o la rigidez de la fosa iliacuteaca derecha es un signo de
irritacioacuten peritoneal En las fases iniciales de la apendicitis sola hay defensa
voluntaria
bull Cuando el enfermo presenta mucha defensa voluntaria (nintildeos) una buena
maniobra consiste en hacer que flexione las rodillas para mejorar la exploracioacuten
abdominal
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
26
bull Cuando el apeacutendice se ubica profundo en la pelvis o muy posterior no
produce una semiologiacutea tan clara y el examinador debe estar preparado para
sospechar este hecho
bull Se denomina signo de Rovsing la provocacioacuten de dolor en la fosa iliacuteaca
derecha durante la palpacioacuten de la fosa iliacuteaca izquierda Expresa inflamacioacuten
peritoneal
bull Se denomina signo del psoas la provocacioacuten del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra resistencia del
examinador
bull La ubicacioacuten del apeacutendice cerca del agujero obturador interno origina el signo
del mismo nombre al aparecer dolor en el aacuterea supra puacutebica por la rotacioacuten
pasiva interna y externa del muslo derecho flexionado
Todo paciente con abdomen agudo debe someterse a un tacto rectal con
palpacioacuten bimanual En las apendicitis agudas con ubicacioacuten profunda en la
pelvis suele manifestarse dolor al palpar el Douglas Ademaacutes de existir un
absceso en esta zona se la palpa fluctuante dolorosa y con temperatura
diferente de la del recto Es importante mencionar que el tacto rectal ayuda a
veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa el abdomen El abdomen
agudo maacutes frecuente en la embarazada es la apendicitis aguda Su exploracioacuten
semioloacutegica es difiacutecil por el crecimiento uterino y el desplazamiento cefaacutelico del
ciego20
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
27
128 DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull Adenitis mesenteacuterica
bull Divertiacuteculo de Meckel
bull Enfermedad diverticular del colon
bull Infeccioacuten urinaria
bull Quiste del cuerpo luacuteteo o folicular roto
bull Endometriosis
bull Gastroenterocolitis bactriana o viral
bull Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
bull Carcinoma del colon y del ciego
bull Caacutelculo ureteral
bull Embarazo ectoacutepico
bull Enfermedades respiratorias
En el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis aguda se encuentra el signo de Mc
Burney en el 70 de los casos fiebre en el 56 naacuteusea y voacutemito en el 40 y
leucocitosis en el 88 este cuadro claacutesico no se presenta entre el 20 y el 30
de los casos y los errores maacutes frecuentes se producen en mujeres de 20-40
antildeos 22 Cuando los siacutentomas y signos son atiacutepicos y el diagnoacutestico estaacute en
duda se recurre a la ecografiacutea
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
28
129 TEacuteCNICA ECOGRAacuteFICA
Los primeros estudios sobre el uso de la ecografiacutea en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda fueron publicados a principios de los antildeos 80 y se limitaban a
una serie de casos individuales o complicados21 El diagnoacutestico ecograacutefico
comenzoacute a partir del antildeo 1986 al describirse la teacutecnica de compresioacuten gradual
de Puylaert despejando todas las dudas sobre la habilidad de la ecografiacutea para
visualizar la inflamacioacuten del apeacutendice Los resultados exitosos de Puylaert en el
diagnoacutestico de apendicitis aguda con compresioacuten ecograacutefica dependieron
uacutenicamente de la visualizacioacuten del apeacutendice un tubo aperistaacuteltico con fondo de
saco ciego que se asienta en la punta del ciego y presenta las capas
intestinales
Sin embargo otros investigadores han descrito la visualizacioacuten de apeacutendices
normales en ecografiacutea El apeacutendice normal es compresible siendo el grosor de
su pared de 3 mm o menor La identificacioacuten ecografiacutea de un apeacutendice con un
diaacutemetro mayor de 6 mm en un paciente adulto con dolor en el cuadrante
inferior derecho es altamente sugestiva de apendicitis aguda La visualizacioacuten
de un apeacutendice con un apendicolito independientemente del diaacutemetro
apendicular debe considerarse como resultado positivo Aunque la sensibilidad
de la ecografiacutea decrece con la perforacioacuten existe rasgos asociados a la misma
como son el liacutequido pericecal loculado el flemoacuten o el absceso la grasa
pericecal prominente y la peacuterdida circunferencial de la capa submucosa del
apeacutendice23
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
29
1210 PROCEDIMIENTO ECOGRAacuteFICO
El examen ecograacutefico se caracteriza por realizarse de forma raacutepida sin
preparacioacuten y sobretodo examina el abdomen en forma completa identificando
o excluyendo diagnoacutesticos diferenciales que expliquen los siacutentomas del
paciente ademaacutes no realizada mediante la teacutecnica ecograacutefica de la
compresioacuten graduada Para ello se utilizan transductores lineales de alta
resolucioacuten (75 a 5 MHz)
Se comienza el examen en el punto de maacuteximo dolor indicado con un dedo
por el paciente Esto facilita la identificacioacuten en el caso de apeacutendices
anormalmente localizados La exploracioacuten de la fosa iliaca derecha incluye la
compresioacuten graduada suave con la que se desplaza o comprimen asas llenas
de gas que interfieran con el examen y permite la valoracioacuten del punto de
maacuteximo dolor El examen es predominantemente realizado en el plano
transversal y comienza a nivel del ombligo Se aplica una compresioacuten gradual
con el transductor para comprimir la luz del intestino y asiacute exprimir el contenido
aeacutereo y el liacutequido de su interior Primero se identificaraacute el colon ascendente
como una estructura peristaacuteltica llena de gas con apariencia ecograacutefica de
intestino (anillo ecogeacutenico interno) Este se estudia en sentido caudal hasta el
sector maacutes inferior del ciego Ejerciendo presioacuten moderada con el transductor
tanto el ciego como el iacuteleon terminal son faacutecilmente compresibles presentando
peristaltismo El examen se continuacutea con la identificacioacuten del muacutesculo psoas-
iliacuteaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena) Si el examen ha
identificado las estructuras y las caracteriacutesticas sentildealadas ha sido realizado
adecuadamente24
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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64
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Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
30
1211 LIMITACIONES DE LA ECOGRAFIacuteA
Los problemas para el examen ecograacutefico pueden ser la interposicioacuten de gas
intestinal el abundante paniacuteculo adiposo y la pericia del operador24
1212 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS PARA APENDICITIS
Los criterios ecograacuteficos para el diagnoacutestico de apendicitis deben ser rigurosos
12121 AL CORTE TRANSVERSAL Se observa lo siguiente
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Imagen ldquoen dianardquo compuesta por ciacuterculos conceacutentricos
bull Primero un anillo central hipoecogeacutenico o anecogeacutenico que corresponde a la
luz apendicular con liacutequido en su interior Puede observarse el apendicolito el
cual muestra una imagen hiperecogeacutenico con sombra acuacutestica posterior se
encuentra en el 20 a 25 de los casos
bull Segundo un anillo o banda hiperecogeacutenica que corresponde a la mucosa y a
la submucosa
bull Tercero un anillo maacutes externo hipoecogeacutenico que es la muscular
bull Por uacuteltimo una banda hiperecogeacutenica que corresponde a la serosa
bull El diaacutemetro anteroposterior de la imagen llamada ldquoen dianardquo debe ser mayor a
los 6 mm en adultos y en nintildeos mayor a 4 mm
bull Al rodear la imagen ldquoen dianardquo es posible encontrar liacutequido libre que es
anecoico
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
31
bull Puede presentarse tambieacuten la peacuterdida de la hiperecogenicidad de la
submucosa observaacutendose hipoecogeacutenico por edema
bull Aumento de la ecogenicidad y espesor peri apendicular debido al
compromiso inflamatorio de la grasa mesenteacuterica
bull Disminucioacuten o abolicioacuten del peristaltismo de las asas peri apendiculares
bull Liacutequido libre en el fondo de saco de Douglas 2223
El apeacutendice normal no siempre es visto en la ecografiacutea pero si se visualiza se
observa como una imagen tubular compresible aperistaltica y con una pared
menor de 3 mm y un diaacutemetro antero posterior (AP) menor de 6 mm es decir
no cumple con los criterios antes mencionados
Fig 1 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda Imagen en anillo no compresible Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
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65
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28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
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33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
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34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
32
12122 AL CORTE LONGITUDINAL
1 Apeacutendice no compresible y doloroso al apoyar el transductor
2 Estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego se distinguen
todas las capas descritas anteriormente en el plano transversal (22-23)
Fig2 Imagen ecograacutefica de apendicitis aguda tubo a peristaacuteltico fondo de saco ciego Diaacutemetro apeacutendice de 9mm con dilatacioacuten de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Referencias Radiologiacutea Complejo Hospitalario de Navarra - PamplonaES
1213 APEacuteNDICE PERFORADO
Cuando existe perforacioacuten es difiacutecil ver el apeacutendice a veces puede no verse y
son los signos secundarios que ayudan para su identificacioacuten
bull Se alteracioacuten la grasa peri apendicular visible como un aacuterea hiperecogeacutenica
que produce efecto de masa separando al apeacutendice de otros oacuterganos muestra
signos de hiperemia al Doppler color Si presenta flegmoacuten eacuteste se manifiesta
como aacutereas hipoecogeacutenicas mal delimitadas en el interior de la grasa peri
apendicular
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
33
bull En caso de abscesos son vistos como imaacutegenes hipoecoicas en forma de
colecciones liacutequidas que pueden o no presentar burbujas aeacutereas
bull A nivel del ciego e iacuteleon distal demuestran engrosamiento reactivo a la
inflamacioacuten a nivel de su pared que a diferencia del engrosamiento
inflamatorio existe ausencia de sentildeal Doppler color24
1214 FALSOS NEGATIVOS
De las situaciones que generan falsos negativos
bull La apendicitis retrocecal es la que mayor porcentaje presenta Un apeacutendice
retrocecal puede ser difiacutecil de visualizar desde un examen anterior Ante la
ausencia de visualizacioacuten del apeacutendice tras la utilizacioacuten de la teacutecnica de la
compresioacuten graduada en forma sistemaacutetica y la persistencia de una fuerte
sospecha cliacutenica de apendicitis debe completarse el examen con una
evaluacioacuten coronal de la fosa iliacuteaca derecha con el transductor paralelo al
aleroacuten iliaco lo que permitiraacute la visualizacioacuten del apeacutendice retrocecal por
examen directo de la regioacuten posterior del ciego en la mayoriacutea de los casos2223
bull Un estadio precoz del proceso inflamatorio apendicular este compromete solo
a su extremo distal (punta del apeacutendice) Su extremo proximal y base pueden
ser normales en su tamantildeo Si la evaluacioacuten del apeacutendice no fuera completa y
exhaustiva podriacutea perderse la oportunidad de realizar un diagnoacutestico temprano
dilatando la cirugiacutea con la consecuente morbilidad para el paciente
bull El apeacutendice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm)
En algunas situaciones puede encontrarse inusualmente aumentado de tamantildeo
(entre 15 y 20 mm de diaacutemetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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65
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
34
intestino delgado La identificacioacuten de su extremo distal en forma de saco ciego
es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apeacutendice anormal
bull El incremento del tamantildeo del uacutetero por embarazo provoca el desplazamiento
de los oacuterganos vecinos En embarazos avanzados de 36 semanas en
adelante el apeacutendice puede localizarse por encima de la fosa iliaca derecha
provocando confusioacuten con respecto a sus manifestaciones cliacutenicas cuando se
inflama Deberaacute examinarse la fosa iliaca derecha asiacute como la pelvis el flanco
y el hipocondrio derechos con la finalidad de evaluar el apeacutendice y descartar
otras causas del dolor
bull Se pueden observar casos de apeacutendices retrocecales altos ubicados en la
unioacuten entre el flanco y el hipocondrio derecho con sintomatologiacutea que simule
colecistitis2223
bull Existen casos de apeacutendice perforado en la que el apeacutendice se encuentra
desestructurado y sus paredes no son identificables2223
1215 FALSOS POSITIVOS
Entre las condiciones que pueden causar falsos positivos se tiene
bull La posibilidad de resolucioacuten espontaacutenea
bull Diverticulitis cecal La presencia de un divertiacuteculo del ciego con un fecalito
impactado asociado a inflamacioacuten de sus paredes y de la grasa adyacente se
refiere que simuloacute una apendicitis cliacutenica y ecograacuteficamente Debido al plastroacuten
adyacente y a la baja frecuencia de este tipo de alteracioacuten cecal no pudo
realizarse el diagnoacutestico previo a la cirugiacutea Un hallazgo ecograacutefico diferencial
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
35
con el apeacutendice inflamado aunque poco sensible es la menor ecogenicidad
del anillo submucoso del divertiacuteculo24
bull Trompa de Falopio dilatada que simula apendicitis La ecografiacutea abdomino-
peacutelvica en una paciente que consultoacute por dolor en la fosa iliaca derecha con
fiebre y leucocitosis demostroacute una estructura tubular con pliegues ondulantes y
sin el tiacutepico anillo ecogeacutenico submucoso del apeacutendice La ecografiacutea
transvaginal permitioacute realizar el diagnoacutestico de patologiacutea tubaacuterica en este caso
piosaacutelpinx descartando la apendicitis aguda22-24
bull Periapendicitis originada en inflamacioacuten de los tejidos adyacentes La
inflamacioacuten extriacutenseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del
apeacutendice (periapendicitis)22-24
1216 CUADROS CLIacuteNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA
Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnoacutestico cliacutenico
erroacuteneo simulando una apendicitis aguda La ecografiacutea es de gran valor para
establecer un diagnoacutestico alternativo en estos pacientes
bull Las neoplasias del ciego pueden provocar la obstruccioacuten de la base del
apeacutendice con la consecuente inflamacioacuten de este oacutergano La ecografiacutea
detectaraacute la apendicitis asociada a una lesioacuten infiltrante adyacente
generalmente de gran tamantildeo La patologiacutea anexial (quiste de ovario
complicado patologiacutea inflamatoria pelviana embarazo ectoacutepico) seraacute
faacutecilmente diferenciada con ecografiacutea de un proceso apendicular
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
36
bull Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileiacutetis terminal con
adenitis mesenteacuterica pueden confundirse cliacutenicamente con apendicitis aguda
no encontraacutendose en estos casos apeacutendices patoloacutegicos
bull Algunas enfermedades uroloacutegicas (litiasis ureteral distal infeccioacuten urinaria
baja) pueden superponer sus manifestaciones cliacutenicas detectaacutendose en
algunos casos la litiasis uronefrosis y ausencia de alteraciones del
apeacutendice22-24
1217 RESULTADOS DE LA EXPLORACIOacuteN ECOGRAacuteFICA DEL
APEacuteNDICE
Cuando se realiza exploracioacuten ecograacutefica en la apendicitis se puede obtener los
siguientes resultados
bull Estudio negativo cuando el apeacutendice no fue visto o este se observoacute con un
diaacutemetro de 5 mm o menos y presentoacute compresibilidad
bull Apendicitis probable diaacutemetro entre 5-6 mm no compresible
bull Estudio positivo diaacutemetro de 6mm en adelante con engrosamiento de la
pared mayor de 3mm y falta de compresibilidad
bull Apendicitis complicada coleccioacuten liquida periapendicular liacutequido libre
intraperitoneal presencia de masa paracecal el apeacutendice puede no ser visto25
1218 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LOS HALLAZGOS QUIRUacuteRGICOS EN
APENDICITIS
La apendicitis se clasifica seguacuten los hallazgos quiruacutergicos de la siguiente
forma
Grado 0 Apendice normal
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
37
Grado Ia Apeacutendice con edema e ingurgitado
Grado Ib Apeacutendice con abscedacioacuten o flegmonoso con liquido seropurulento
periapendicular
Grado Ic Apeacutendice con necrosis sin perforacioacuten
Grado II Apeacutendice con perforacioacuten y presencia de absceso localizado
Grado III Apeacutendice complicada con presencia de peritonitis generalizada
13 DEFINICIONES CONCEPTUALES
131 APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la infeccioacuten bacteriana la cual
se localiza a nivel del apeacutendice vermiforme que se encuentra situado en el
extremo inferior del colon derecho (ciego) a nivel de la fosa iliacuteaca derecha muy
cerca de la unioacuten con el intestino delgado
132 CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS DE DIAGNOacuteSTICO DE APENDICITIS
AGUDA Ante la evaluacioacuten del Apeacutendice encontrando diferentes paraacutemetros
anormales realizados por ecografiacutea
Signos Mc Burney sonograacutefico positivo
Asa tubular ciega no compresible en FID
Apeacutendice con diaacutemetro mayor de 6mm en adultos y 4mm en nintildeos
Signos en diana
Presencia de liacutequido laminar periapendicular
Grasa mesenteacuterica incrementado en ecogenicidad
Presencia de apendicolito
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
38
Asas intestinales con peristaltismo disminuido o aperistalticos
Liquido libre en saco de Douglas
Conglomerado de asas intestinales formando masa aplastronada
133 DIAGNOacuteSTICO ECOGRAacuteFICO POSITIVO Cuando se identifica el
apeacutendice cecal como un asa ciega sin peristaltismo que se inicia a nivel del
ciego en fosa iliacuteaca derecha con cambios de aspecto inflamatorio definido
como un oacutergano que no se comprime a la eco presioacuten y presenta un diaacutemetro
externo de serosa a serosa superior a 6mm yo reporte del observador
(radioacutelogo) como estudio positivo para apendicitis
134 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO NEGATIVO Al visualizarse e identificarse el
apeacutendice cecal sin evidencias de cambios inflamatorios anteriormente
descritos yo reporte del observador (radioacutelogo) como estudio negativo para
apendicitis
135 ESTUDIO ECOGRAacuteFICO INDETERMINADO Es el estudio ecograacutefico
mediante el cual no se logra determinar la presencia o no de apendicitis ya sea
que no se visualiza el apeacutendice yo por ser un asa compresible o por no
encontrar un diaacutemetro superior a 6mm yo reporte del observador de estudio
indeterminado
14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
No aplica por el tipo y disentildeo de investigacioacuten
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
39
CAPIacuteTULO II
METODOLOGIacuteA
21 TIPO Y DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
El presente estudio es de tipo Observacional Descriptivo Retrospectivo y de
corte Transversal
Es un estudio de disentildeo No experimental
22 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo son todos los pacientes que acudieron al Hospital de Vitarte en el
periodo comprendido del 1deg de enero al 31 de Diciembre del 2014 por los
diferentes consultorios en quienes existioacute la sospecha cliacutenica y o diagnoacutestico
de Apendicitis Aguda
El presente trabajo no utilizoacute muestra se trabajoacute con la poblacioacuten de 360
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
221 CRITERIOS DE SELECCION
2211 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que acuden por Emergencia al Hospital de Vitarte con
sospecha yo diagnoacutestico de Apendicitis Aguda
Todos aquellos pacientes que cuenten con un examen ecograacutefico
posterior a la evaluacioacuten cliacutenica
Edad sin discriminacioacuten
Sexo sin discriminacioacuten
Cuadro cliacutenico menor a 72 horas de evolucioacuten
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
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65
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
40
2212 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con datos incompletos en historia cliacutenica
23 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO
Y ANAacuteLISIS DE DATOS
231 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIOacuteN La investigacioacuten usoacute la ficha de
recoleccioacuten elaborada ver Anexo 1 que permitioacute utilizar los datos para
el anaacutelisis del estudio
232 PROCESAMIENTO Se utilizoacute una computadora I5 y se hizo uso del
software Excel 2010 con el programa SPSS
233 ANAacuteLISIS DE DATOS Se realizaron graacuteficos tablas frecuencias
acumuladas Se determinoacute el Valor predictivo positivo y negativo
sensibilidad y especificidad de la evaluacioacuten ecograacutefica frente a los
hallazgos quiruacutergicos
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
41
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Se reclutaron 360 pacientes siendo la media de edad 332 antildeos y la mediana
31 antildeos el rango 9-76 antildeos
Cuando se evaluacutea la distribucioacuten por edades se tiene que el mayor porcentaje
se encuentra en el grupo de 19 a 30 antildeos con 126 casos (348) seguido del
grupo de 31-40 antildeos 77 casos (213) en menor proporcioacuten poblacioacuten menor
a 61 antildeos
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
42
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten seguacuten sexo se tiene que la proporcioacuten de varones es mayor
188 (52) comparado al sexo femenino 174 (48)
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
43
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea realizada fue
de abdomen inferior 207 (572) seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa 130 casos (359) en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior
23 casos (64) Por tanto en 359 de los casos no se teniacutea un diagnoacutestico
evidente mientras en 64 de los casos no se sospechaba de un problema en
abdomen inferior
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
44
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo quiruacutergico
tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase edematosa
104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos (25) en tercer
lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
45
TABLA 1- DISTRIBUCIOacuteN DE SIGNOS ECOGRAacuteFICOS HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Signo Frecuencia
Mc Burney sonograacutefico 122 339
Visibilidad de apeacutendice 154 429
Falta de comprensioacuten apendicular
136 379
Falta de peristaltismo 85 236
Visualizacioacuten masa compleja 18 50
Presencia de apendicolito 29 81
Presencia de liacutequido libre 95 264
Cambio de grasa mesenteacuterica 113 314
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La distribucioacuten de los hallazgos de signos ecograacuteficos Cuando se evaluacutea los
signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal hallazgo fue
visibilidad del apeacutendice con 154 casos (429) seguido de falta de
comprensioacuten apendicular 136 casos (379) luego Mc Burney sonograacutefico en
122 casos (339) presencia de liacutequido libre en 95 casos (264)
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
46
TABLA 2- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIacuteA
HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN
APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Diagnoacutestico ecograacutefico
Apendicitis No apendicitis
p F F
0001
Apendicitis 169 469 6 17
No apendicitis 141 392 44 122
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que plt 0001
considerando un intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de
Wilcoxon como prueba no parameacutetrica para datos relacionados
Del cuadro de doble entrada se tiene que la Sensibilidad es de 545
mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965 el
Valor predictivo negativo 238
Sensibilidad= 169 169+6 x100=545
Especificidad= 44 44+6 x100=88
Valor predictivo positivo= 169 169+6 x100= 965
Valor predictivo negativo= 44 141+44 x100= 238
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
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Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
47
GRAacuteFICO 5 CURVA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA - HOSPITAL VITARTE - 2014
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se realiza el anaacutelisis de la curva COR tenemos que tiene una
tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten Sensibilidad
especificidad calificada como regular
Cuando se evaluacutea cada signo ecograacutefico vs el hallazgo quiruacutergico de
apendicitis aguda se tiene que p lt 0001 considerando un intervalo de
confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como prueba no
parameacutetrica para datos relacionados Estos resultados son aplicables al signo
de Mc Burney sonograacutefico la visibilidad del apeacutendice la falta de comprensioacuten
apendicular la falta de peristaltismo el hallazgo de masa compleja
apendicolito liacutequido libre y alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
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httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
48
TABLA 3- MC BURNEY SONOGRAacuteFICO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE - 2014
Mc Burney sonograacutefico
Apendicitis No
apendicitis
p F F
Presente 110 305 12 35
0001 Ausente 200 555 38 105
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del Mc Burney sonograacutefico es de 354 la especificidad 76
El signo de Mc Burney fue positivo en 42 casos (404) para apendicitis aguda
flemonosa 29 casos (322) para apendicitis aguda necrosada 13 casos
(265) para apendicitis aguda perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
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General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
49
TABLA 4- VISIBILIDAD DEL APEacuteNDICE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-HOSPITAL
VITARTE-2014
Visibilidad de apeacutendice
Apendicitis No apendicitis
p F F
Visible 146 406 8 24 0001
No visible 163 454 42 116
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de la visibilidad del apeacutendice es de 472 y la especificidad
84
Cuando se describe la visibilidad del apeacutendice se tiene que la presencia del
signo en la fase edematosa fue de 53 casos (509) la fase flemonosa 41
casos (456) la fase necrosada 28 casos (452) la fase perforada 20 casos
(408)
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
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4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
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5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
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Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
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7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
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Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
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httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
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4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
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asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
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2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
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240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
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Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
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21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
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22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
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Madrid Marbaacuten 2006p269
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26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
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del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
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29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
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30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
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67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
50
TABLA 5- FALTA DE COMPRENSIOacuteN APENDICULAR HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Falta de compresioacuten apendicular F F P
Si 129 359 7 21
0001 No 180 501 43 119
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de comprensioacuten apendicular es de 417 y la
especificidad de 86
Cuando se evaluoacute el signo de comprensioacuten apendicular se evidencioacute este
signo en 48 casos (462) de la fase edematosa 37 casos (411) en la fase
flemonosa 23 casos (371) en la fase necrosada y 18 casos (367) en la
fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
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Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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64
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65
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Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
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17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
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Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
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1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
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68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
51
TABLA 6- FALTA DE PERISTALTISMO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y
ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA -
HOSPITAL VITARTE-2014
Falta de peristaltismo
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 75 208 10 27
0001 No 235 653 40 112
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de falta de peristaltismo 242 y la especificidad es de 86
Cuando se evaluacutea el signo de falta de peristaltismo se tiene que 29 casos
(279) estuvo presente en la fase edematosa 23 casos (255) estuvo
presente en la fase flemonosa 10 casos (161) en la fase necrosada y 13
casos (265) en la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Vitarte
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
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2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
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Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
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11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
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del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
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transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
52
TABLA 7- MASA COMPLEJA HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE - 2014
Masa compleja
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 16 44 2 06 0001
No 294 817 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de masa compleja fue de 52 y la especificidad de 96
El hallazgo de masa compleja tuvo una presentacioacuten mucho menor en
porcentajes en las diferentes fases de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
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factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
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11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
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accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
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2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
53
TABLA 8- PRESENCIA DE APENDICOLITO HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS
Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA-
HOSPITAL VITARTE ndash 2014
Apendicolito
Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 27 75 2 06 0001
No 283 786 48 133
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad del hallazgo de apendicolito fue de 87 y la especificidad de
96
La presencia del signo de apendicolito se presentoacute en menor proporcioacuten
respecto de las diferentes etapas de la apendicitis aguda
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
54
TABLA 9- LIacuteQUIDO LIBRE HALLAZGOS ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO
EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS AGUDA - HOSPITAL
VITARTE ndash 2014
Liquido libre
Apendicitis No apendicitis
p F F
Si 87 242 8 22 0001
No 223 619 42 117
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de liacutequido libre fue de 28 especificidad de 84
La presencia de liacutequido libre en la fase edematosa fue de 26 casos (25)
seguido de 26 casos (289) para la fase flemonosa 8 casos (129) para la
fase necrosada y 25 casos (51) para la fase perforada
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
55
TABLA 10- CAMBIO DE GRASA MESENTEacuteRICA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA- HOSPITAL VITARTE -2014
Cambio de grasa mesenteacuterica Apendicitis No apendicitis p
F F
Si 108 30 5 14
0001 No 202 561 45 125
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
La sensibilidad de cambio de alteracioacuten de la grasa mesenteacuterica es de 348 y
la especificidad de 90
Cuando se describe la presencia de cambio en la grasa mesenteacuterica se tiene
que 36 casos (346) para la fase edematosa 30 casos (333) para la fase
flemonosa 15 casos (242) para la fase necrosada y 24 casos (489) para
la fase perforada
1Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
El diaacutemetro del apeacutendice fue de una media de 115 mm de una mediana de
102 mm un rango de 6 a 31 mm El diaacutemetro de la pared tiene una media de
33 mm una mediana de 3 mm un rango de 2-7 mm
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
56
TABLA 11-TIEMPO DESDE ECOGRAFIacuteA HASTA CIRUGIacuteA HALLAZGOS
ECOGRAacuteFICOS Y ESTADIacuteO EVOLUTIVO QUIRUacuteRGICO EN APENDICITIS
AGUDA-HOSPITAL VITARTE-2014
Tiempo transcurrido desde ecografiacutea hasta Hallazgo quiruacutergico
Fase apendicular Tiempo (horas)
Edematosa
Media 101
Mediana 97
Rango 12-337
Fase flemonosa
Media 10
Mediana 93
Rango 23-233
Fase necrosada
Media 11
Mediana 96
Rango 01-325
Fase perforada
Media 84
Mediana 8
Rango 02-243
Peritonitis generalizada
Media 111
Mediana 112
Rango 7-152
Fuente Historias cliacutenicas Hospital Vitarte
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas La fase edematosa tiene un retraso de 97 horas la fase
flemonosa tiene un retraso promedio de 10 horas la fase necrosada tiene una
media de 11 horas la fase perforada tiene una media de 84 horas la fase de
peritonitis generalizada tiene una media de 111 horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
57
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
DISCUSIOacuteN
En el presente estudio la edad maacutes frecuente de presentacioacuten es entre 19 y 30
antildeos a su vez la proporcioacuten de varones es 52 y de mujeres 48 similar a
Villavicencio et al8 Gamero et al6 donde la edad maacutes frecuente fue 14 y 30
antildeos aunque la mayor frecuencia se encontroacute en las mujeres 65
En la distribucioacuten del hallazgo intra operatorio en apendicitis aguda seguacuten el
reporte quiruacutergico que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa 104 casos (29) seguido por la fase flemonosa con 90 casos
(25) en tercer lugar la necrosada sin perforacioacuten en 62 casos (17)
perforacioacuten con absceso 49 casos (13) peritonitis 6 casos (2) no
apendicitis aguda en 51 casos (14) Gamero et al6 reporta supurada en 39
y necrosada en 23 El 51 de casos presentaron apendicitis aguda no
complicada y el 49 presentaron apendicitis complicada
Villavicencio ett al8 reporta mayor frecuencia de apendicitis aguda congestiva
46 el hallazgo de no apendicitis fue de 4 comparado al 14 en nuestro
centro Rodriguez et al12 informa 96 de apendicectomias negativas
Al realizar la correlacioacuten entre hallazgos intra operatorios y hallazgos
ecograacuteficos se tiene una correlacioacuten significativa plt 0001 considerando un
intervalo de confianza de 95 y aplicando el estadiacutestico de Wilcoxon como
prueba no parameacutetrica para datos relacionados Villavicencio et al8 encuentra
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
58
una Sensibilidad del 7982 y una Especificidad del 8846 comparado a
Sensibilidad de 545 mientras la especificidad de 88 Dibarboure et al13
reporta una sensibilidad de 609 especificidad de 455 Pintado et al17
refiere una sensibilidad del 837 una especificidad del 974 el valor
predictivo positivo del 877 y el valor predictivo negativo del 962 Compen
et al5 informa S de 9313 E de 8558 VPP de 8905 y VPN de 9082
Fernaacutendez et al8 refiere un alto valor predictivo positivo similar a nuestro centro
donde el Valor predictivo positivo 88 el valor predictivo negativo 40
Rodriguez et al12 reporta un valor predictivo positivo de la ecografiacutea de 922 y
el de la TAC de 975
La ecografiacutea que tiene la ventaja de ser ampliamente disponible no invasivo
relativamente no muy costoso y los maacutes importante la no emisioacuten de radiacioacuten
no ionizante no obstante tiene el inconveniente de ser operador dependiente 26
y es de difiacutecil diagnoacutestico en aquellos casos de intestino pobremente
compresible en Fosa Iliaca Derecha pacientes grandes con el ciego situado
en la parte profunda de la pelvis pacientes con una anatomiacutea difusa de Fosa
Iliaca Derecha apeacutendice retro cecal o perforado Por ello la TAC constituye un
meacutetodo de eleccioacuten en aquellos casos dudosos y es el meacutetodo de eleccioacuten por
su mayor precisioacuten27 reportaacutendose mayor sensibilidad S 94 E 95 para nintildeos
y S 93 E 94 para la TAC para nintildeos y adultos respectivamente no obstante
debe considerarse el riesgo de radiacioacuten en la TAC especialmente en nintildeos
aunque cuando se evaluoacute su eficacia en adultos se encontroacute una Sensibilidad
de 98 y Especificidad de 98 y una asertividad total de 9828 que se
corrobora con los hallazgos histoloacutegicos2930 Hoon et al31 La tasa de
apendicetomiacutea negativa cuando se compara soacutelo tomografiacutea ecografiacutea
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
59
complementando con ecografiacutea ecografiacutea sola fue de 33 27 y 9
respectivamente
Cuando en mujeres se busca mayor precisioacuten se sugiere agregar la ecografiacutea
transvaginal alcanzando una sensibilidad de 973 y especificidad de 91 32
lo que mejorariacutea el diagnoacutestico y disminuiriacutea el uso de tomografiacutea para el
diagnoacutestico de apendicitis aguda mejorando en 15 la sensibilidad de la
ecografiacutea transabdominal a su vez en nuestro medio el empleo de la
tomografiacutea requiere de mayor costo pero sobre todo de tiempo lo que resulta
en prolongacioacuten del tiempo de espera para la cirugiacutea
Uno de los criterios diagnoacutesticos ecograacuteficos para diagnoacutestico de apendicitis
aguda es la estructura tubular del apeacutendice cecal en su maacuteximo diaacutemetro
mayor a 6 mm32 En nuestro estudio el diaacutemetro del apeacutendice fue de una media
de 115 mm de una mediana de 102 mm un rango de 6 a 31 mm Un
diaacutemetro mayor a 10 mm puede ser sugestivo de mucocele33
Entre las dificultades encontradas para el diagnoacutestico de apendicitis aguda se
encuentran la posicioacuten peacutelvica del apeacutendice cecal sobreposicioacuten de asas
intestinales llenas de gas sobreponieacutendose tejido celular subcutaacuteneo
incrementado o la presencia de situs inversus donde la ecografiacutea puede
ayudar a dilucidar la posicioacuten del hiacutegado y el bazo y determinar la sospecha
diagnoacutestica34
Los estudios ecograacuteficos realizados fueron por diferentes meacutedicos radioacutelogos a
pesar de esta limitacioacuten la relacioacuten entre el estudio ecograacutefico y los hallazgos
quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
60
Aunque en el presente estudio no se correlaciona los resultados con el
diagnoacutestico cliacutenico se tiene una aproximacioacuten a traveacutes del tipo de ecografiacuteas
solicitadas por los cirujanos donde el tipo de ecografiacutea realizada tenemos que
la principal ecografiacutea realizada fue de abdomen inferior 207 (572) seguido
por la ecografiacutea de abdomen completa 130 casos (359) en tercer lugar la
ecografiacutea de abdomen superior 23 casos (64) Por tanto en 359 de los
casos no se teniacutea un diagnoacutestico evidente mientras en 64 de los casos no
se sospechaba de un problema en abdomen inferior Por tanto de debe pedir al
cliacutenico mejorar su sospecha diagnoacutestica para mejorar la precisioacuten del estudio
por imaacutegenes35 si bien la ecografiacutea no daraacute un diagnoacutestico definitivo puede
evidenciar una complicacioacuten con el hallazgo de plastroacuten o liquido libre
secundario a peritonitis localizada o generalizada
CONCLUSIONES
Al culminar el presente estudio se concluye que la relacioacuten entre el estudio
ecograacutefico y los hallazgos quiruacutergicos fue estadiacutesticamente significativo la
edad en la que predomina la Apendicitis es el grupo de 19 a 30 antildeos y en
menor proporcioacuten en la poblacioacuten menor a 61 antildeos
La Apendicitis seguacuten distribucioacuten por sexo se encuentra en mayor porcentaje
en los varones comparado al sexo femenino
Respecto al tipo de ecografiacutea realizada tenemos que la principal ecografiacutea
realizada fue de abdomen inferior seguido por la ecografiacutea de abdomen
completa y en tercer lugar la ecografiacutea de abdomen superior Por lo cual en un
423 de los casos no habiacutea un diagnoacutestico evidente ni se sospechaba de un
problema de fosa iliacuteaca derecha cliacutenicamente
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
61
En relacioacuten a la distribucioacuten de los tipos de apendicitis aguda seguacuten el hallazgo
quiruacutergico tenemos que la mayor frecuencia de casos le corresponde a la fase
edematosa seguido por la fase flemonosa y posteriormente la fase necrosada
sin perforacioacuten
Al evaluarse los signos ecograacuteficos en forma global se tiene que el principal
hallazgo fue la visualizacioacuten del apeacutendice seguido de falta de comprensioacuten
apendicular luego la positividad del Mc Burney sonograacutefico y presencia de
liacutequido libre
Cuando se evaluacutea el diagnoacutestico ecograacutefico calificado como concluyente vs el
hallazgo intraoperatorio de apendicitis aguda se tiene que la Sensibilidad es de
545 mientras la especificidad es de 88 el Valor predictivo positivo 965
el valor predictivo negativo 238 Al anaacutelisis de la curva COR tenemos que
tiene una tendencia hacia la izquierda que implica una buena relacioacuten
Sensibilidad - Especificidad calificada como regular
Uno de los indicadores ecograacuteficos dentro de las caracteriacutesticas de un
apeacutendice con signos de inflamacioacuten son e2l diaacutemetro del apeacutendice que fue
mayor de 6mm y el diaacutemetro de la pared mayor de 3mm
Cuando se evaluacutea el tiempo transcurrido entre la ecografiacutea y la cirugiacutea tenemos
que la media es de 1007 horas la mediana 927 horas siendo el rango 01-
3375 horas Fue de 01horas en un caso que posterior a la ecografiacutea ingresoacute
directamente a quiroacutefano
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
62
RECOMENDACIONES
1 Implementar una Guiacutea de atencioacuten en Apendicitis aguda donde se haga
uso de la Ecografiacutea Peacutelvica como examen de apoyo al diagnoacutestico ante
la duda diagnoacutestica
2 Capacitar a los meacutedicos radioacutelogos joacutevenes para el diagnoacutestico
ecograacutefico en caso de Apendicitis discriminando los diferentes hallazgos
ecograacuteficos encontrados y describieacutendolos en forma completa en el
informe ecograacutefico
3 Elaborar un Algoritmo de atencioacuten en Emergencia donde se coloque la
solicitud de Ecografiacutea Peacutelvica para pacientes ante la sospecha de
Apendicitis
4 Continuar con un trabajo de investigacioacuten tomando en cuenta los
factores que pueden condicionar la visualizacioacuten adecuada de los
hallazgos ecograacuteficos e informar un diagnoacutestico concluyente de
apendicitis
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
63
FUENTE DE INFORMACIOacuteN
1 Pentildea l Parra Ml Mula N Diagnoacutestico por Imagen Apendicitis Aguda
Hospital Universitario La Princesa Madrid 2006
2 Areacutevalo O Moreno M Ulloa L Apendicitis Aguda Hallazgos Radioloacutegicos
y enfoque actual de las Imaacutegenes Diagnosticas Rev Colombiana Radiol
2014 25 (1)3877-88
3 Bahena J Chaacutevez N Meacutendez N Estado Actual de la Apendicitis
Meacutedica Sur Vol 10 Ndeg 3 2003
4 Velaacutesquez D Godinez C Vaacutesquez M Evaluacioacuten prospectiva de la
Escala de Alvarado en el Diagnostico de Apendicitis aguda Cirujano
General Vol 32 Ndeg1 2010
5 Compen P Castillo M OrsquoHiggins T Trinidad del Pino M Evaluacioacuten de la
capacidad discriminativa Diagnostica de la US en Apendicitis Aguda en el
Instituto de Salud del Nintildeo (2010-2011) Rev Colomb Radiol 2014 25
(3) 3991-4000
6 Gamero M Barreda J Hinostroza G- Apendicitis Aguda Incidencia y
factores asociados Hospital Nacional ldquoDos de Mayordquo Lima Peruacute 2009
Revista Horizonte Meacutedico Vol 11 Ndeg1 2011
7 Ramos J Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal en el Diagnoacutestico de
Abdomen Aguda en Pediatriacutea Rev Hosp Vol XIX-Ndeg1 2014
8 Villavicencio R Garciacutea H Sabeth M Diagnoacutestico Ecograacutefico de
Apendicitis aguda Revista Facultad de Medicina 2013 Vol 13 ndash Ndeg1
9 Fernandez V Girolamo L Pernas C Utilidad de la Ecografiacutea Abdominal
en el diagnoacutestico de abdomen Agudo en Pediatriacutea Revista del Hospital
JM Ramos Mejia- Volumen IXI-Ndeg1-2014
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
64
10 Matilla M Hallazgos extrapendiculares en pacientes pediaacutetricos con
sospecha de apendicitis Hospital General Universitario de Alicante
Alicante R3 Artiacuteculo original Halverson M Delgado J Mahboubi S
Extra-appendiceal findings in pediatric abdominal CT for suspected
appendicitis Pediatr Radiol 2014 44816ndash 820
httpdxdoiorg101007s00247-014- 2894-3
11 Preeyacha P Jun Y Leann E Evaluation of Acute Appendicitis from the
Department of Radiology Siriraj Hospital Bangkok Thailand (PP)
Department of Radiology University of Cincinnati Cincinnati Ohio USA
(JY) Department of Radiology Arkansas Childrenrsquos Hospital Little
Rock Arkansas USA (LEL) and Department of Radiology Cicinnati
Childrenrsquos Hospital Medical Center Cincinnati Ohio USA (ASB
DSB) Revision requested December 22 2009 Revised manuscript
accepted for publication July 15 2010 2010 by the American Institute of
Ultrasound in Medicine bull J Ultrasound Med 2010 291749ndash1755 bull 0278-
4297
12 Rodriacuteguez E Gutieacuterrez M Goacutemez P Impacto de los meacutetodos de
diagnoacutestico por imagen en la apendicectomiacutea de urgencia Rev calid
asist 25(4) 188-192 jul-ago2010
13 Dibarboure P Utilidad de la ecografiacutea abdominal en los cuadros
dolorosos agudos de la fosa iliacuteaca derecha con sospecha de apendicitis
aguda experiencia del Hospital Maciel Rev meacuted Urug 26(1) 6-13 mar
2010
14 Ortega F Moeumlnne B Escaffi J Peacuterez S Godoy L Rol del seguimiento
ultrasonograacutefico en la toma de decisiones en nintildeos con sospecha de
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
65
abdomen agudo de origen apendicular Santiago Chile Revista Chilena
de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2010 200-204
15 Villavicencio R Apendicitis aguda Utilidad de la evaluacioacuten ecograacutefica y
con tomografiacutea multicorte Nuestra experiencia Sacchetto | Anuario
Fundacioacuten | 2010 | Nordm XVIII | 65-70
16 Kulikoff D Rendimiento de la Ecografiacutea en el Diagnoacutestico de Apendicitis
Aguda enpacientes pediaacutetricos del Hospital Padre Hurtado Revisioacuten de
240 casos Hospital Padre Hurtado Santiago Chile Rev Ped Elec [en
liacutenea] 2009 Vol 6 Ndeg 3 ISSN 0718-0918
17 Rodriguez Z Consideraciones actuales sobre el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda Hospital Provincial Docente laquoSaturnino Loraraquo
Santiago de Cuba Revista Chilena de Radiologiacutea Vol 16 Nordm 4 2011
200-204
18 Pinto R Moya M Indicacioacuten y utilidad de la ecografiacutea urgente en la
sospecha de apendicitis aguda Hospital Universitario Riacuteo Hortega
Valladolid Emergencias 2008 20 81-86
19 Rouvieacutere H Anatomiacutea Humana Descriptiva Topograacutefica y Funcional10
ed Barcelona Masson 2002p369-370
20 Perera S Garciacutea H Cirugiacutea de Urgencia 2 ed Buenos Aires Meacutedica
Panamericana 2005 p 501-507
21 Jimeneacutez M Utilidad de las imaacutegenes diagnoacutesticas en el paciente con
apendicitis aguda Revista Tribuna Meacutedica 2003 103(3)
22 Pedrosa C Castro E Grandes siacutendromes dolor abdominal agudo
Pedrosa C Diagnoacutestico por imagen Abdomen 3 ed Madrid Marbaacuten
2008p192-193
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
66
23 Rumack C Wilson S Charboneau W Diagnoacutestico por ecografiacutea2 ed
Madrid Marbaacuten 2006p269
24 Del Valle M Ecografiacutea de la apendicitis aguda situaciones que generan
dificultades diagnoacutesticas 2011
25 Morocho F Solano G La ecosonografia en el diagnoacutestico de apendicitis
aguda departamento de Emergencia del Hospital Vicente Corral
Moscoso Tesis de especialidad Cuenca Universidad de Cuenca2005
p 74
26 Sanclemente J Validacioacuten del diagnoacutestico ecograacutefico de apendicitis
aguda en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Tesis previa a la obtencioacuten
del tiacutetulo de especialista Cuenca-Ecuador 2011
27 Jacobs J CT and US for Suspected Acute Appendicitis AJR186 April
2006 p 80-96
28 Gamanagatti S Comparison of graded compression US and unenhaced
spiral CT in the diagnosis of acute appendicitis Singapore Med J 2007
48 (1) 81
29 Adam J Histologic Severity of Appendicitis Can Be Predicted by
Computed Tomography Adam y col Arch Surg 2004 139 1304 ndash 1308
30 Tesshou M Enhanced Multidetector Row Computed Tomography in the
Diagnosis of Accute Appendicitis and Its Severity Radiation Medicine
2005 Vol Nordm4 242 - 245
31 Moshe B Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Accute Appendicitis by the combine trans abdominal and
transvaginal approach The American Surgeon Jan 2012 78 1 Pag 98
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
67
32 Seob J Accuracies of Diagnostic Methods for Acute Appendicitis The
American Surgeon Vol 79 January 2013 P 78-79
33 Saylam C Distinguishing between acute appendicitis and appendiceal
mucocele is this possible preoperatively Eur J Trauma Emerg Surg
(2013) 39523ndash529
34 Hamidreza S Acute left-sided appendicitis with situs inversus totalis a
case report American Journal of Emergency Medicine (2010) 28
1058e5ndash1058e7
35 Ji H Diagnostic Imaging Utilization in Cases of Acute Appendicitis Multi-
Center Experience J Korean Med Sci 2014 29 1308-1316
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
68
ANEXOS
ANEXO 1 Instrumento de recoleccioacuten
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA
Edad (Antildeos)
Sexo 1 M ( ) 2 F ( )
TIPO DE ECOGRAFIA
1 Abdomen completo
2 Abdomen Superior
3 Abdomen Inferior
HALLAZGOS SONOGRAacuteFICOS
Mc Burney sonograacutefico
1 Presente 2Ausente
1 Apeacutendice visible 2 Apeacutendice no visible
Diaacutemetro AP del apeacutendice helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
Diaacutemetro de la pared apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipmm
1SI 2 NO
Falta de compresibilidad apendicular helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disminucioacuten o falta de peristaltismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Visualizacioacuten de masa compleja helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Presencia de apendicolito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Liquido libre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Grasa mesenteacuterica incrementada en espesor y ecogenicidad en
FIDhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
1 Concluyente ( ) 2 No concluyente ( ) 3 Otros diagnoacutesticos ( )
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Apeacutendice normal 1Si ( ) 2No ( )
Apendice anormal (Grado)
1 Ia (edematoso) helliphelliphelliphellip
2 Ib (flegmonoso abscedado)hellip
3 Ic (necrosado s perf)
4 II (perf c absceso)
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
69
5 III (peritonitis)helliphelliphellip
6 Otros hallazgos
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL EXAMEN ECOGRAFICO Y LA
REALIZACIOacuteN DEL ACTO QUIRURGICO
helliphelliphellip Horas
