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Guas ALAD sobre el Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en EvidenciaEdicin 2013

La revista es el rgano de difusin cientfica de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Su funcin es publicar artculos relacionados con la diabetologa y sus patologas asociadas producidos en Latinoamrica.

Es una publicacin de regularidad trimestral y de acceso gratuito a travs de la internet.

Esta publicacin esta dirigida nica y exclusivamente a los profesionales de la salud.

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Comit ejecutivo ALAD 2010-2013:Presidente: Ivn Daro Sierra Ariza, MD PhD (Colombia)Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela)Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia)Tesorera: Clara Eugenia Prez Gualdrn, BSc MSc (Colombia)

Vocales:Ana La Cagide, MD (Argentina)Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile)Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba)Yulino Castillo, MD (Repblica Dominicana)Rafael Violante Ortiz, MD MSc (Mxico)

Presidente electo: Flix Manuel Escao Polanco, MD (Repblica Dominicana)Presidente saliente: Juan Rosas Guzmn, MD (Mxico)

Delegados y subdelegados:

MxicoDelegado: Dr. Jose Agustn Mesa PrezSub-Delegado: Dr. Sergio Hernndez Jimnez

GuatemalaDelegado Encargado: Dr. Julio PalenciaSub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El SalvadorDelegado: Dra. Alma Rosa MonterrosaSub-Delegado: Dr. Nstor Cceres

HondurasDelegada: Dra. Onix Arita MelzerSubdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos NicaraguaDelegado: Dr. Luis Alberto Alemn Sub-Delegada: Lic. Martha Justina Gonzlez

Costa RicaDelegado: Dr. Mauricio Barahona

PanamDelegado: Dr. Manuel CigarruistaSub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernndez YeroSub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

Repblica DominicanaDelegado: Dra. Janet VlezSub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

Puerto RicoDelegado: Dra. Myriam Allende

VenezuelaDelegado: Dra. Omidres Prez de CarvelliSub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich

ColombiaDelegado: Dra. Eleonora VizcanoSub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohrquez

EcuadorDelegado: Dr. Edgar VenegasSub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre

PerDelegado: Dra. Rosa Esperanza LissonSub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

BoliviaDelegado: Dr. Javier CrdovaSub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte

BrasilDelegado: Dra. Geisa Campos de MacedoSub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario

ParaguayDelegado: Dra. Elizabeth MongesSub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Vernica MujicaSub-Delegada: Roxana Gayoso

ArgentinaDelegado: Dr. Jorge AlvariasSub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide

UruguayDelegado: Dra. Silvia Garca BarreraSub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REGIN CENTRODr. Segundo Secln Santisteban (Per)

Coordinadores de regiones

REGIN NORTEDr. Fernando Javier Lavalle-Gonzlez (Mxico)

REGIN SURDra. Mara Loreto Aguirre (Chile)

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Directores Editores

Dr. Yulino Castillo Nez (Repblica Dominicana)Dr. Carlos Aguilar Salinas (Mxico)

Gerente

Dr. Carlos O. Mendivil (Colombia)

Comit editorial

Dr. John Duperly (Colombia)Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia)Prof. Dr. Samuel Crdova Roca (Bolivia)Dr. Alfredo Reza (Mxico)Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil)Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados Internacionales

Dr. Francisco Javier Ampudia (Espaa)Dr. Jorge Calles (Estados Unidos)Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos)Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos )Dr. Guillermo Umpirrez (Estados Unidos)Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos)

Diseo y diagramacin: Camilo Ramrez

Revisores

Dra. Ruth Bez (Repblica Dominicana)Dra. Alicia Troncoso (Repblica Dominicana)Dra. Omidres Prez (Venezuela)Dra. Gabriela Vargas (Per)Dr. Luis Zapata Rincn (Per)Dr. Gustavo Mrquez Salom (Colombia)Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba)Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba)Dr. Rafael Violante (Mxico)Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (Mxico)Dr. Sergio Ziga-Guajardo (Mxico)Dr. Douglas Villarroel (Bolivia)Dr. Gerardo Javiel (Uruguay)Dr. Armando Prez (Venezuela)Dra. Ethel Codner (Chile)Dra. Mara del Pilar Serra (Uruguay)Dra. Isabel Eliana Crdenas (Bolivia)Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay)Dra. Concepcin Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)Dr. Alfredo Reza (Mxico)Dr. Carlos Tobilla (Mxico)Dr. Nidya Pabn ( Colombia)Dr. Carlos Builes (Colombia)Dra. Raquel Traverso (Uruguay)

Coordinador:Dr. Pablo Aschner

Metodlogos:

Dr. Pablo AschnerMdico especialista en Medicina Interna, Endocrinologa y Epidemiologa Clnica

Dr. Carlos O. MendivilMdico con entrenamiento en Diabetes, Especialista en Estadstica,

PhD en Bioqumica Nutricional y Metabolismo

Dr. Juan Bernardo PinznMdico especialista en Medicina Interna, Endocrinologa y Epidemiologa Clnica

Dr. John E. FelicianoMdico, MSc en epidemiologa, Especialista en Estadstica,

Posgrado en Diabetologa

Comit de Consenso en orden alfabtico:

Dr. Carlos Aguilar Salinas MxicoMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Dra. Mara Loreto Aguirre ChileMdica especializada en Diabetes

Dra. Onix Arita Meltzer HondurasMdica especializada en Medicina Interna y Endocrinologa

Dra. Carmen Gloria Aylwin ChileMdico especializado en Medicina Interna y Diabetes

Dr. Mauricio Barahona Costa RicaMdico especializado en Metabolismo y Nutricin

Dra. Luisa Fernanda Bohrquez ColombiaMdica, Bacteriloga, MSc, especializada en Diabetes

Dr. Carlos Brahim Estrada NicaraguaMedico especializado en Medicina Familiar y Diabetes

Dr. Elvio Bueno ParaguayMdico especializado en Endocrinologa

Dra. Ana La Cagide ArgentinaMdica especializada en Endocrinologa, Diabetes y Admn. de Servicios de Salud

Dr. Eduardo Cabrera CubaDoctor en Ciencias Biolgicas

Dr. Nestor Cceres El SalvadorMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Dra. Isabel Eliana Crdenas BoliviaMdica especializada en Medicina Interna

Dr. Yulino Castillo Repblica DominicanaMdico especializado en Medicina Interna, Endocrinologa y Nutricin

Dr. Antonio Chacra BrasilMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Representante de los pacientesAlvaro Rodrigo Zea

Representante de la Organizacin Panamericana de la SaludDr. Alberto Barcel. Director del rea de enfermedades crnicas no transmisibles

Representantes de los educadores a pacientesND Patricia BarreraNutricionista y Educadora en Diabetes

Lic. Clara Eugenia PrezBacteriloga con entrenamiento en Diabetes, MSc

AgradecimientosEste proyecto fue posible gracias al apoyo de las compaas mencionadas a continuacin, quienes acordaron man-tenerse totalmente al margen del proceso de elaboracin de las guas, con la nica excepcin de aportar literatura cientfica durante la etapa de bsqueda de evidencia.

Becton-Dickinson, Boehringer Ingelheim/Lilly, Bristol Myers Squibb/AstraZeneca, Instituto de Bebidas Saludables y Bienestar, Merck-Serono, Novartis, Novo Nordisk, Roche Diabetes, Sanofi Diabetes.

Dr. Manuel Cigarruista PanamMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Dr. Guillermo Dieuzeide ArgentinaMdico especializado en Endocrinologa, Diabetes y Metabolismo

Dr. Flix Escao Rep DominicanaMdico especializado en Endocrinologa y Diabetes

Dra. Elizabeth Gruber De Bustos VenezuelaMdica especializada en Endocrinologa y Enfermedades Metablicas

Dr. Manuel Licea CubaMdico especializado en Endocrinologa

Dra. Vernica Mujica ChileMdica especializada enDiabetes

Dr. Julio Palencia GuatemalaMdico especializado en Medicina IFamiliar y Diabetes

Dr. Armando Prez Monteverde VenezuelaMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Asesor en economa de la saludDr. Ramn Abel CastaoEconomista, PhD

Profesionales de la salud que sirvieron como revisoresDra. Helen Barreto Quintana, CubaMdica especializada en Medicina Familiar

Dra. Nayibe Constanza Jorge, ColombiaMdica especializada en Medicina Familiar

Dra. Lyda Barragn Higuera, ColombiaMdica de atencin primaria

Lic. Liliana CarvajalPsicloga y educadora en Diabetes, Colombia

Dr. lvaro Rico ColombiaMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa, PhD

Dr. Juan Rosas Guzmn MxicoMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Dr. Segundo Secln PerMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Dr. Pablo Segarra EcuadorMdico especializado en Endocrinologa

Dr. Ivn Daro Sierra Ariza ColombiaMdico especializado en Nutricin y Diabetes

Dra. Raquel Traverso UruguayMdica especializada en Medicina Interna y Diabetes

Dra. Alicia Troncoso Rep DominicanaMdica especializada en Medicina Interna y Endocrinologa

Dr. Rafael Violante MxicoMdico especializado en Medicina Interna y Endocrinologa

Dra. Eleonora Vizcano ColombiaMdica especializada en Medicina Interna

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Tabla de Contenido

Captulo 1

Captulo 2

Captulo 3

Captulo 4

Captulo 5

Captulo 6

Captulo 7

Captulo 8

Epidemiologa de la diabetes tipo 2 en Latinoamrica

Clasificacin de la diabetes mellitus

Definicin y diagnstico de la diabetes

Prevencin de diabetes tipo 2

Control clnico y metablico de la diabetes tipo 2

Tratamiento no farmacolgico de la diabetes tipo 2

Manejo quirrgico de la diabetes tipo 2

Educacin del paciente con diabetes tipo 2

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Captulo 9

Captulo 10

Captulo 11

Captulo 12

Captulo 13

Captulo 14

Anexos

Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2

Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2

La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2

Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2

Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

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INTRODUCCIN

Apreciados colegas:

Estamos entregando esta nueva actualizacin de las Guias de ALAD para el diagnstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, que viene a ser la segunda despus de que se publicaran por primera vez en el ao 2000 y se actualizaran en el ao 2006. Desde entonces se han desarrollado nuevos medicamentos antidiabticos y tenemos nueva evidencia del ms alto nivel sobre los pros y contras del control estricto de la diabetes y de la forma como se debe implementar. De hecho, varias sociedades cientficas como la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) han propuesto algoritmos para manejar este problema que vienen enfatizando la indivi-dualizacin del tratamiento con el objeto de establecer diferentes metas de control y formular diferentes medicamentos con base en caractersticas del paciente y su estado de salud como la edad, la duracin de la enfermedad, las comorbilidades, etctera.

Creemos que en algunos casos esta aproximacin le complica las cosas al mdico de atencin primaria, que en el corto tiempo que dispone para la consulta tiene que hacer un anlisis de todos estos factores y tomar decisiones, lo cual puede ocasionar demoras en el alcance del control necesario para evitar complicaciones micro y ma-crovasculares. Con relacin a las complicaciones microvasculares, es evidente que cuanto ms cerca del valor normal est la hemoglobina glicosilada A1c el riesgo de desarrollarlas es menor, sin embargo con relacin a las complicaciones macrovascu-lares sto no es tan claro; y la evidencia parece indicar que la forma como se consi-gue la meta es tan importante como la meta misma, o tal vez an ms importante.

Una de las evidencias ms slidas en este sentido proviene del estudio Steno-2, que demostr el beneficio del manejo temprano y multifactorial de las personas con diabetes tipo 2; dirigido a alcanzar metas de control de la glucemia, los lpidos plasmticos, la presin arterial, el peso, la composicin de la dieta, los niveles de actividad fsica y la abolicin del hbito de fumar. Esta evidencia fue fundamental para actualizar las guas en el 2006, y el seguimiento de estos pacientes nos ha con-firmado que el beneficio de este manejo se mantiene e inclusive se magnifica a lo largo del tiempo. De hecho, el resultado de este seguimiento, al igual que el del

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seguimiento de los pacientes del UKPDS y del DCCT, han sugerido que se genera una memoria metablica que va ms all del perodo experimental de los estudios. Actualmente creemos que es una mala memoria donde el pobre control de glucemia induce cambios epigenticos hasta cierto punto irreversibles que conducen a un mayor riesgo de complicaciones vasculares. Este concepto nos lleva no solamente a buscar un control ptimo sino a hacerlo con un sentido de urgencia. Es decir: comenzar temprano y comenzar bien. Lo expuesto anteriormente le genera al mdico de atencin primaria un dilema, puesto que debe actuar rpido pero a la vez debe individualizar el tratamiento y guiarse en cierta medida por ensa-yo y error, como estn proponiendo ltimamente los expertos. Nosotros en el seno de ALAD nos hemos puesto a la tarea de revisar la evidencia y estudiar la posibilidad de proponer un algoritmo que sea sencillo y aplicable a la gran mayora de los pacientes que son atendidos a nivel de aten-cin primaria. Hemos llegado a la conclusin de que sto si es posible, y que solamente aquellos pacientes que no alcanzan la meta inicial de HbA1c y que podemos llamar duros de bajar, al igual que aquellos que pierden el control metablico al cabo del tiempo, son quienes requieren un re-planteamiento de las metas de control y una individualizacin del tratamiento a seguir; para lo cual conviene remitir al paciente al especialista Endocrinlogo/Diabetlogo.

Aunque ste es el eje de la nueva versin de nuestras guas, tambin hemos actualizado otros ca-ptulos con la misma metodologa de medicina basada en evidencia como el de educacin, el de cambios de estilo de vida y los de manejo de las complicaciones. Adicionalmente, hemos introdu-cido recomendaciones basadas en evidencia muy reciente como en el caso de la prevencin de la diabetes tipo 2 y el uso de la hemoglobina glucosilada A1c para el diagnstico.

Esperamos con ello ofrecer al equipo de atencin primaria una propuesta viable que le garantice hasta donde sea posible el control de la mayora de los pacientes a su cuidado, y que le permita identificar aquellos pacientes que requieren un manejo ms especializado, cuyos detalles escapan al del mbito de estas guas.

Queremos resaltar que el objetivo de las presentes guas es brindar a todo el equipo de atencin primaria de la Diabetes tipo 2, recomendaciones basadas en evidencia, claras, actualizadas y apli-cables en nuestro entorno; sobre el manejo clnico de la enfermedad. Esta gua se enfoca al manejo de la diabetes tipo 2, y no fue concebida para contemplar otros tipos de diabetes.

Las guas continuarn con un plan de actualizacin peridica cada 6 aos, a menos que aparezca evidencia de primer nivel que haga mandatoria su actualizacin antes de ese momento.

Muy cordialmente:

Pablo Aschner MD, MScCoordinador de las Guas ALAD con Medicina Basada en EvidenciaEdicin 2013

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PREFACIO

Las Guas ALAD 2013 y la metodologa AGREE

En todo el mundo existe preocupacin por lo que se percibe como una gran variabilidad en la calidad de las guas de prctica clnica. Este es un asunto de primera relevancia, toda vez que las guas de prctica clnica son empleadas por profesionales, instituciones y gobiernos para orientar el tratamiento clni-co, asignar recursos e incluso formular polticas pblicas en salud. Slo unas guas de alta calidad pueden traer beneficios trascedentes a la salud de los pacientes.

Buscando contribuir al mejoramiento de la calidad de las guas de prctica clnica, en el ao 2003 se integr un grupo conformado por desarrolladores de guas de prc-tica clnica de varios pases, llamado la colaboracin AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). El objetivo de esta colaboracin era generar un con-cepto unificado de lo que es la calidad de las guas de prctica clnica, una serie de recomendaciones metodolgicas sobre cmo desarrollar guas, y una herramienta o lista de chequeo que se pudiera emplear para valorar la calidad de cualquier gua.

El primer resultado producido por la colaboracin fue la herramienta AGREE, que consta de 23 tems agrupados en 6 dominios diferentes, y que responde a la necesi-dad antes mencionada. La calidad de una gua se defini como: El grado de certeza en que los potenciales sesgos en el desarrollo de la gua han sido tenidos en cuenta, que las recomendaciones son interna y externamente vlidas, y que son aplicables en la prctica. El instrumento AGREE busca brindar una evaluacin interal de este concepto de calidad. Posteriormente en el ao 2010 se gener una segunda versin de la herramienta AGREE (AGREE II), que incorpor pequeos cambios, especial-mente en referencia al reconocimiento de las fortalezas y limitaciones de la eviden-cia que sirvi como insumo para las guas.

A continuacin haremos una breve mencin de cmo en el proceso de desarrollo de las Guas ALAD con Medicina Basada en Evidencia, Edicin 2013, se busc responder a los estndares propuestos por AGREE II:

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Dominio 1. Alcance y propsito

1. Los objetivos globales de la gua han sido descritos especficamente Los objetivos globales de la gua se describen en la introduccin.

2. Las preguntas de salud cubiertas por la gua son descritas especficamenteLa gua est estructurada con la secuencia: Pregunta clnica relevante Respuestas (Recomendaciones) basadas en evidencia y su calificacin Justificacin de las reco-mendaciones. Para escoger las preguntas base se inici con las preguntas existentes en las guas 2006, y se realiz una encuesta solicitando preguntas relevantes entre delegados, subdelegados y miembros en los 19 pases representados en ALAD.

3. La poblacin a la cual aplica la gua es descrita especficamente. En la introduccin, y a lo largo del texto, se enfatiza que la gua est dirigida a pacien-tes con diabetes mellitus tipo 2.

Dominio 2. Participacin de los actores interesados (stakeholders).

4. El desarrollo de las guas incluy personas de todas las profesiones relevantes.En el anlisis de la evidencia y el desarrollo de las guas participaron mdicos ge-nerales, mdicos familiares, internistas, endocrinlogos, nutricionistas, expertos en medicina del deporte, educadores en diabetes, epidemilogos y expertos en econo-ma de la salud.

5. Se han perseguido los puntos de vista y preferencias de la poblacin objetivo.En la elaboracin de todas las recomendaciones se consideraron aspectos concer-nientes a calidad de vida, comodidad y preferencia por el paciente.

6. Los usuarios objetivo de la gua estn claramente definidos.En la introduccin, y a lo largo del texto, se enfatiza que la gua est dirigida primor-dialmente al equipo de atencin primaria a cargo del cuidado habitual del paciente con diabetes tipo 2.

7. La gua ha sido sometida a una prueba piloto con usuarios finales.Previo a su publicacin, la gua fue leda y criticada exhaustivamente por 2 mdicos de familia y un mdico general, absolutamente independientes del grupo que de-sarroll las guas. Sus comentarios y observaciones ayudaron a conformar una gua ms til y mejor enfocada a las necesidades de sus usuarios.

Dominio 3. Rigor en el desarrollo

8. Se emplearon mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia.Una vez se cont con el listado de las preguntas a responder en la gua, 4 metod-logos se distribuyeron la bsqueda de la evidencia relevante para cada pregunta. La evidencia deba haber sido publicada entre los aos 2006 y 2013, deba haber sido

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publicada en una revista revisada por pares, y se busc en las principales bases de datos biomdicas (Medline, Scopus, Lilacs). Se identificaron mas de 300 referencias relevantes.

9. Los criterios para seleccionar la evidencia se describieron claramente.Se dio prelacin a ensayos clnicos controlados o metaanlisis o revisiones sistemti-cas de ensayos clnicos controlados. Se incluyeron tambin estudios observacionales prospectivos de buen diseo metodolgico y ocasionalmente estudios de casos y controles en preguntas en las que la evidencia era muy escasa. Si no exista evidencia de mayor nivel, y si la naturaleza de la pregunta lo ameritaba, se tena en cuenta informacin de estudios de farmacovigilancia o estudios transversales.

10. Los mtodos para formular las recomendaciones se describen claramente.Despus de la recoleccin y clasificacin de la evidencia por parte de los metodlo-gos, se realiz una reunin de consenso en Septiembre de 2012 en Paipa, Colombia, en la cual los representantes de los pases representados en ALAD (1 representan-te por pas), trabajaron distribuidos en cuatro grupos. Cada grupo era coordinado por un metodlogo (y analizaba la evidencia que ese metodlogo recogi), discuta la evidencia seleccionada y formulaba las recomendaciones para cada pregunta. Al final de cada jornada las recomendaciones hechas por los cuatro grupos eran pre-sentadas y discutidas en una sesin plenaria. En esta reunin participaron tambin representantes de los diferentes actores interesados (stakeholders).

11. Los beneficios, efectos adversos, y riesgos para la salud han sido considerados al formular las recomendaciones.Cuando aplica, todas las recomendaciones incorporan aspectos referentes a seguri-dad, efectos adversos y potenciales riesgos para la salud.

12. Hay una relacin explcita entre cada recomendacin y la evidencia que la sustenta.Para poner sto de manifiesto, despus de cada grupo de recomendaciones dirigi-das a una pregunta, hay un segmento llamado Justificacin, en el que se brinda el sustrato de evidencia para las recomendaciones realizadas.

13. La gua ha sido revisada externamente por expertos antes de su publicacin.Varios expertos, entre ellos el Past-Presidente de ALAD (Dr. Juan Rosas Guzmn), el Presidente de la Federacin Diabetolgica Colombiana (Dr. Alvaro Rico), y la Coordi-nadora del rea Sur de ALAD (Dra. Maria Loreto Aguirre), revisaron e hicieron suge-rencias, comentarios y correcciones al texto de las guas.

14. Se provee un procedimiento para actualizar las guas.Tal como se especifica en la introduccin, la idea es continuar actualizando las guas cada 6 aos (la prxima actualizacin sera elaborada en 2018-2019 y publicada en

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2019), a menos que evidencia de primer nivel haga inminente la publicacin de una nueva edicin de las guas antes de ese momento.

Dominio 4. Claridad de la presentacin.

15. Las recomendaciones son especficas y sin lugar a ambigedades.Las recomendaciones estn redactadas de manera breve, puntual e inequvoca.

16. Las diferentes opciones de manejo del problema de salud se presentan clara-mente.Para las mltiples opciones teraputicas disponibles, que comprenden desde los cambios en el estilo de vida hasta la ciruga, pasando por todas las intervenciones farmacolgicas, se ha realizado un anlisis justo y basado en evidencia de sus poten-ciales riesgos y beneficios.

17. Las recomendaciones clave son fcilmente identificables.Las recomendaciones particularmente claves se han ubicado en un esquema de co-lores que las resalte.

Dominio 5. Aplicabilidad

18. La gua describe facilitadores y obstculos para su aplicacin.En varias recomendaciones que pueden encontrarse con barreras significativas, se brin-dan recomendaciones de consenso fundamentadas en la experiencia de los participan-tes, que pueden ayudar a implementar el uso de las guas en la prctica real.

Recomendacin del consenso

Recomendacin AA

Recomendacin A

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Recomendacin C

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19. La gua provee consejos o herramientas sobre cmo ponerlas en prctica.Algunas recomendaciones persiguen tocar aspectos de implementacin, costos, aceptabilidad, mas all de la solidez cientfica que puede acompaar una determi-nada conducta.

20. Se han tenido en cuenta las potenciales implicaciones sobre recursos de aplicar las recomendaciones.Dada nuestra realidad de recursos existentes pero limitados en la mayor parte de latinoamrica, todas las intervenciones mencionadas han sido consideradas en el contexto de sus costos para el paciente, el sistema de salud y/o la sociedad.

21. La gua presenta criterios de monitoreo y o auditora.En esta edicin de las guas no se han incorporado herramientas de monitoreo o auditora orientadas a los servicios o los sistemas de salud. A medida que la penetra-cin y utilizacin de guas de prctica clnica se masifique en Latinoamrica, futuras ediciones incorporarn este elemento.

Dominio 6. Independencia editorial.

22. Las opiniones de los financiadores no han influenciado el contenido de la gua.Desde la primera reunin que se realiz con los gerentes de producto de las com-paas potencialmente patrocinadoras en Octubre de 2011, se dej absolutamente claro que el apoyo econmico al desarrollo de las guas no brindaba ningn tipo de injerencia sobre el contenido de las mismas. La participacin de los patrocinadores se reconoce al inicio en igualdad de condiciones y en orden alfabtico.

23. Los conflictos de inters de los participantes en las guas han sido identificados y abordados.Todos los participantes en las guas han manifestado la existencia o no de conflic-tos de inters. Las recomendaciones basadas en esa evidencia has sido discutidas y consensuadas de manera abierta, primero en grupos de 9 participantes y despus en una sesin plenaria con todos los participantes; buscando evitar potenciales in-fluencias indebidas derivadas de conflictos de inters.

Al intentar acogernos a la metodologa AGREE II, hemos querido brindar a los equi-pos de salud en Latinoamrica, una herramienta de calidad, til y slida que facilite el tratamiento de los pacientes con diabetes, nuestra razn de ser.

Carlos O. Mendivil, MD, PhD

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Captulo 1Epidemiologa de la diabetes tipo 2 en Latinoamrica

La diabetes tipo 2 es uno de los mayores problemas para los sistemas de salud de Latinoamrica, regin que abarca 21 pases y ms de 577 millones de habi-tantes. La Federacin Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en ingls) estim en el 2011 que la prevalencia ajustada de diabetes en la regin era de 9.2% entre los adultos de 20 a 79 aos, slo Norteamrica (10.5%) y el Sur de Asia (10.9%) tenan tasas mayores (1.1). De los 371 millones de adultos que viven con diabetes, 26 millones (7%) residen en nuestra regin. El crecimiento en el nmero de casos esperado para el ao 2030 es mayor en nuestros pases que lo pronostica-do para otras reas, se espera para entonces 39.9 millones de casos. La expectativa de crecimiento se basa en la prevalencia alta de las condiciones que preceden a la diabetes como la obesidad y la intolerancia a la glucosa. An ms grave es que el 45% de los pacientes con diabetes ignoran su condicin.

Las prevalencias informadas por la IDF para los pases de la regin se muestran en la Tabla 1.1. Dos de los diez pases con mayor nmero de casos se encuentran en la re-gin (Brasil y Mxico). Doce pases latinoamericanos tienen una prevalencia mayor al valor promedio mundial (8.3%) (1.2).

El nmero creciente de casos y la complejidad del tratamiento de las enfermedades crnicas han determinado un mayor nmero de muertes e incapacidades resultan-tes de la enfermedad. El nmero de muertes atribuibles a la diabetes en la regin en 2011 fue 103,300 en los hombres y 123,900 en las mujeres. La enfermedad explica el 12.3% de las muertes totales en los adultos. El 58% de los decesos ocurrieron en menores de 60 aos. En la mayora de los pases de la regin, la diabetes se en-cuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad. Las causas ms frecuentes de muerte entre las personas con diabetes son la cardiopata isqumica y los infartos cerebrales. Adems, la diabetes es la primera causa de ceguera, insuficiencia renal, amputaciones no debidas a traumas e incapacidad prematura y se encuentra entre las diez primeras causas de hospitalizacin y solicitud de atencin mdica. En con-traste con su alto costo social, el gasto asignado a la atencin de la enfermedad en la regin es uno de los menores (20.8 billones de dlares por ao, 4.5% del gasto

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mundial). El 13% del gasto total en salud de la regin es asignado a la atencin de la diabetes. El costo anual por paciente en los pases latinoamericanos es mostrado tambin en la Tabla 1.1. La diabetes es el resultado de un proceso fisiopatolgico iniciado muchos aos atrs de su aparicin clnica. Las condiciones que determinan la aparicin de la diabetes tipo 2 y sus co-morbilidades estn presentes desde los primeros aos de vida. La

PasNmero de

casos (20-79 aos)

Prevalencia de acuerdo

a la OMS (%)

Muertes por diabetes/ao(20-79 aos)

Gasto anual debido a la

diabetes por persona (USD)

Nmero de personas con diabetes no

diagnosticada

Incremento en el nmero de casos por

ao

Argentina 1,570,200 5.57 15,416 966.44 722,290 29,000

Bolivia 325,220 6.89 4,732 124.63 149,600

Brasil 13,357,790 10.52 129,226 1,031.44 6,164,590 377,000

Chile 1,442,610 12.78 10,459 992.13 755,600 28,000

Colombia 2,067,870 7.26 14,602 482.72 951,220 95,000

Costa Rica 259,350 8.81 1,659 937.20 119,300

Cuba 872,950 8.58 7,560 823.71 401,560 19,000

Ecuador 563,840 6.89 5,492 335.41 259,360 19,000

El Salvador 312,430 9.88 3,233 333.58 143,72

Guyana Francesa 12,610 9.60 - - 5,800

Guatemala 589,140 9.93 7,202 311.52 271,010 27,000

Honduras 239,590 7.16 2,338 209.40 110,210

Mxico 7,400,000 14.4 80,000 815.53 3,452,410 323,000

Nicaragua 309,320 11.58 3,001 172.21 142,290

Panam 184,580 8.59 1,399 732.45 84,910

Paraguay 222,220 6.81 2,174 283.14 102,220

Per 1,108,610 6.81 8,150 307.31 509,960

Puerto Rico 391,870 12.98 - - 108,590

Repblica Dominicana 405,580 7.36 5,183 419.28 186,570

Uruguay 157,330 6.02 1,122 922.68 72,370

Venezuela 1,764,900 10.39 13,380 914.01 811,850 61,000

Referencias:

1.1.1 Whiting D. Guariguata L. Weil C et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice 2011; 94:311-321. International Diabetes Federation Atlas. 2012.

1.1.2 Villalpando S. Shamah-Levy T. Rojas R et al. Trends for type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors in Mexico from 1993-2006. Salud Pblica Mx 2010: 52 (supl1). S72-S79

Tabla 1.1. Prevalencia de diabetes tipo 2 en Latinoamrica. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. USD: dlares de Estados Unidos.

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desnutricin en la vida intrauterina y/o en los primeros aos de vida persiste como un problema de salud (y un factor de riesgo para tener diabetes) en muchas regiones de Latinoamrica. La prevalencia de desnutricin en menores de 5 aos es 13% en Guatemala, 3-5% en Amrica del Sur (1.3) y 2.8% en Mxico. Sin embargo, la obesi-dad ha desplazado a la desnutricin como el principal reto a resolver. La prevalencia ha aumentado en nios, adolescentes y en especial en adultos jvenes. Factores ambientales como los cambios en los patrones de alimentacin, el incremento en el acceso y consumo de alimentos y bebidas con alta densidad calrica, la disminucin del tiempo dedicado a la actividad fsica y el incremento de los periodos asignados a labores sedentarias son las causas mayores del incremento en la prevalencia de la obesidad. Cambios en la dinmica de las familias, la depresin, las alteraciones de la conducta alimentaria y el consumo de alcohol son otras condiciones involu-cradas. La prevalencia de la obesidad en adultos vara desde 13.3% en la Habana, Cuba hasta 37.6% en Montevideo, Uruguay (1.4). En la mayora de los pases la-tinoamericanos (con excepcin de las mujeres en Argentina y de los hombres en Costa Rica), ms del 40% de los adultos tienen un ndice de masa corporal mayor de 25 kg/m2. La poblacin afectada es heterognea en edad y caractersticas socio demogrficas, lo que impide que el mismo programa preventivo o teraputico sea til para todos los estratos de la poblacin. Pese a ello, el crecimiento mayor ocurre en las mujeres entre 20-29 aos y los grupos con menor ingreso. El crecimiento en el nmero de personas con peso mayor al saludable resulta en un incremento en la prevalencia de las enfermedades crnicas no transmisibles y de diversos factores de riesgo cardiovascular. Ejemplo de ello es el sndrome metablico, condicin definida por la coexistencia de 3 ms de las siguientes condiciones: obesidad abdominal, colesterol HDL bajo, hipertrigliceridemia, valores anormales de presin arterial o de la glucemia. En las personas con ancestra amerindia, las co-morbilidades de la obesidad ocurren en presencia de valores menores del ndice de masa corporal que lo reportado en caucsicos.

El sndrome metablico es un constructo clnico que permite la deteccin de casos con alto riesgo de tener diabetes incidente a mediano plazo. Su prevalencia es alta en Latinoamrica (1.5), pero el valor exacto depende del tipo de muestreo emplea-do o del criterio usado para el diagnstico. La prevalencia ha sido reportada desde 18.8% en Per (usando el criterio del Programa Nacional de Educacin en Coleste-rol 2005), hasta 35% en Colombia (1.6) y 49.8% en Mxico (en ambos casos em-pleando los criterios de la IDF) (1.7). El estudio Carmela compar la prevalencia del sndrome metablico (usando la definicin del Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2001) en 7 centros urbanos (Barquisimeto, Bogot, Ciudad de Mxico, Buenos Aires, Lima, Quito y Santiago). La prevalencia informada oscil entre 18% en Lima hasta 27% en la Ciudad de Mxico (1.5). Por lo anterior, el estudio epidemiol-gco de las condiciones que anteceden a la diabetes es indispensable para desarro-llar programas de prevencin con una relacin costo efectividad aceptable.

Existen algunas peculiaridades de las personas con diabetes que residen en Latinoa-mrica. Los movimientos migratorios de las provincias hacia las capitales o a los Es-

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tados Unidos determinan cambios mayores de conducta que incrementan el riesgo de tener diabetes y otras enfermedades crnicas. En 2012, el 82% de la poblacin latinoamericana se concentraba en zonas urbanas. La prevalencia de diabetes es menor en regiones rurales. Sin embargo, este fenmeno se encuentra en transi-cin por la creciente migracin y urbanizacin de las comunidades. Por otra parte, la etnicidad amerindia o afroamericana se asocia a peculiaridades de la expresin clnica. El componente gentico amerindio aumenta el riesgo de tener diabetes, la enfermedad se expresa a una edad menor y con ndices de masa corporal ms bajos comparado con los caucsicos. Algunas co-morbilidades (como el colesterol de HDL bajo y la hipertrigliceridemia) y complicaciones crnicas (como la retinopata y la nefropata) son ms comunes en los mestizos. La etnicidad afro-americana aumenta el riesgo de tener hipertensin arterial y obesidad. Finalmente, algunas infecciones como la tuberculosis o la hepatitis C son ms comunes en las personas con diabetes que viven en Latinoamrica.

Las comorbilidades son comunes entre las personas con diabetes. Cerca de la mitad de los pacientes con DM2 tienen hipertensin arterial. Un alto porcentaje de ellos tiene al menos una condicin reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86.7%). Si se incluyen solo a los factores de riesgo modificables (hipercolesterole-mia, hipertensin arterial y tabaquismo), el 65% de los casos tiene una o ms condi-ciones que podan tratarse a fin de reducir su riesgo cardiovascular. La dislipidemia es una de las co-morbilidades ms comunes en la diabetes tipo 2. El valor promedio de triglicridos y colesterol noHDL es mayor en los pacientes con diabetes al compa-rarlo con el resto de la poblacin (an al controlar por variables de confusin). Va-lores de colesterol LDL mayores de 100 mg/dL son encontrados en el 74.8% (95%IC 72.5-76.9%) de los casos de DM2 previamente diagnosticados (1.7).

El envejecimiento de la poblacin y la redistribucin de los grupos etarios ocurridos en las dcadas recientes aumentan la heterogeneidad de las caractersticas clnicas de las personas que viven con diabetes. La aparicin temprana de la enfermedad que ocurre en poblaciones mestizas aumenta el impacto social y econmico de la diabetes, ya que incrementa la probabilidad de sufrir complicaciones crnicas e in-capacidad prematura, las cuales ocurren en etapas productivas de la vida. Por ejem-plo, en Mxico, la prevalencia en menores de 40 aos fue 5.8% en 2006 (1.8). Sin embargo al estimar el nmero total de casos, el 22.7% de las personas con diabetes tiene menos de 40 aos. Este fenmeno se debe a que los adultos jvenes son el grupo etario predominante. En promedio, los jvenes con diabetes tienen una edu-cacin mayor, sin embargo, su condicin socio-econmica es menor. Su consumo de alcohol y tabaco es notablemente mayor. Los casos jvenes tienen una prevalen-cia menor de hipertensin arterial e hipercolesterolemia. En contraste, el colesterol HDL bajo es ms comn entre ellos. En el otro extremo, se encuentra las personas ancianas, en quienes se encuentran dos expresiones fenotpicas. La primera co-rresponde a los casos con diabetes de inicio temprano. Al convertirse en adultos

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mayores, se habrn expuesto por dcadas a la diabetes y muchos de ellos tendrn complicaciones crnicas. Por ende, un alto porcentaje ser dependiente de terceros y su tratamiento ser complejo. El segundo grupo se compone de los casos identifi-cados despus de los 70 aos, ellos tienen una prevalencia baja de complicaciones microvasculares y su glucemia se mantiene estable con dosis bajas de uno o dos medicamentos antidiabticos. Los dos grupos estn representados en proporciones similares. La diabetes aumenta la prevalencia de los problemas geritricos como las cadas, las limitaciones funcionales o cognitivas y el empleo de mltiples frmacos.

La calidad de la atencin brindada al paciente con diabetes ha sido evaluada en estu-dios multicntricos y en encuestas nacionales. En un estudio multicntrico basado en encuestas llenadas por mdicos de primer contacto (n= 3,592) de Argentina, Bra-sil, Chile, Mxico, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Per y Venezuela, que encontr deficiencias mayores en la calidad de la atencin, an si los pacientes son tratados en consultorios privados (1.9). Algunas de las deficiencias mayores observadas en la regin incluyen un acceso limitado a los servicios de salud, un bajo porcentaje de cobertura por seguros privados, tiempos insuficientes de consulta, profesionales de la salud carentes de entrenamiento especfico en diabetes en las unidades de primer contacto, falta de acceso a equipos multidisciplinarios y a los educadores en diabe-tes. Estas deficiencias contrastan con la atencin de excelencia que se otorga en los centros de referencia existentes en la mayora de los pases de la regin. Como resul-tado, el porcentaje de los casos que alcanzan los objetivos de tratamiento es menor a lo informado en otras reas. En el estudio multicntrico antes referido, el 43.2% de los casos tenan una hemoglobina glucosilada A1c (A1c) > 7%, pese a que ms del 90% tomaban uno o ms medicamentos antidiabticos El tratamiento con insulina es utilizado con menor frecuencia a la observada en otras regiones (19% vs >30% en Europa). Las causas ms comunes de la ineficacia del tratamiento son la ausencia de programas que empoderen al paciente en la adopcin de un estilo de vida saludable, la inercia teraputica, la depresin y la falta de adherencia al tratamiento farmacol-gico. Las deficiencias del tratamiento aplican por igual para el control de la hiperten-sin arterial, la hipercolesterolemia, la prescripcin de antiagregantes plaquetarios o para la realizacin de acciones preventivas de las complicaciones crnicas. An ms, un alto porcentaje de los casos recibe tratamiento farmacolgico, sin embargo, pocos logran los objetivos teraputicos. La evaluacin oftalmolgica anual ocurri solo en el 38% de los participantes informados por investigadores en Mxico. Otras acciones preventivas como la revisin de los pies, el uso de vacunas o la imparticin de programas educativos suceden en porcentajes de la poblacin an menores.

En suma, el anlisis de los estudios epidemiolgicos disponibles en Latinoamrica permite identificar tres retos mayores a resolver: existe un nmero creciente de ca-sos en riesgo, un porcentaje alto de los casos no estn diagnosticados y la efectivi-dad del tratamiento es insuficiente.

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Pese a las deficiencias antes descritas, el estudio de la diabetes en Latinoamrica ofrece oportunidades nicas para generar conocimiento nuevo sobre su fisiopato-loga y los determinantes ambientales que determinan su prevalencia. La diversidad tnica de la poblacin, el componente amerindio, los flujos migratorios, la estructu-ra de las familias y la velocidad en que han ocurrido los cambios socioeconmicos en la regin son reas de oportunidad para realizar estudios que en otras regiones se-ra imposible llevar a cabo. Adems, la diversidad cultural y econmica de la regin abre opciones para desarrollar estrategias innovadoras para su control. La diabetes es un problema de salud pblica

La prevencin y el tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles es una de las prioridades de los sistemas de salud de Latinoamrica. Con el impulso dado por la Declaracin de las Amricas (DOTA), varios pases han desarrollando programas nacionales de diabetes. La declaracin fue elaborada por personas de toda Amrica involucradas en la atencin del paciente con diabetes y respaldada por organismos como la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la Oficina Paname-ricana de la Salud (OPS) y la industria farmacutica. La ALAD tambin forma parte de ese grupo que a travs de un comit permanente contina implementando los planes propuestos en el documento. Estos se resumen en diez puntos:

1. Reconocer a la diabetes como un problema de salud pblica serio, comn, cre-ciente y costoso.

2. Desarrollar estrategias nacionales de diabetes que incluyan metas especficas y mecanismos de evaluacin de resultados.

3. Elaborar e implementar programas nacionales de diabetes.

4. Destinar recursos adecuados, apropiados y sostenibles a la prevencin y manejo de la diabetes.

5. Desarrollar e implementar un modelo de atencin integral de la diabetes que incluya educacin.

6. Asegurar la disponibilidad de insulina, otros medicamentos y elementos para el autocontrol.

7. Asegurar que la persona con diabetes pueda adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para cuidarse a s misma.

8. Desarrollar organizaciones nacionales que alerten a la comunidad sobre la im-portancia de la diabetes y la involucren en los programas.

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9. Desarrollar un sistema de informacin que permita evaluar la calidad de la aten-cin prestada.

10. Promover alianzas estratgicas entre todas las organizaciones involucradas en el cuidado de la diabetes.

Referencias

1.1. Whiting D, Guariguata L, Weil C et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94:311-321.

1.2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2012. Disponible en www.idf.org.

1.3.World Bank. How to protect and promote the nutrition of mothers and children: Country benchmarking in Latin America and the Caribbean. 2013. Disponible en www.worldbank.org.

1.4. Webber L, Kilpi F, Marsh T et al. High rates of obesity and non-communicable diseases predicted across Latin America. PLoS One 2012;7(8):e39589.

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1.6. Aschner P. Epidemiologa de la diabetes en Colombia. Av Diabetol 2010;26:95-100

1.7. Aguilar Salinas CA, Gmez Diaz RA, Gomez Perez FJ. Diabetes en Mexico: Principales retos y posibles solucio-nes. Rev ALAD 2011:19:146-161.

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2.1 Clasificacin de la diabetes mellitus

La clasificacin de la DM se basa fundamentalmente en su etiologa y caracte-rsticas fisiopatolgicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de su historia natural en la cual se encuentra la persona. Esto se describe grficamente como una matriz donde en un eje figuran los tipos de DM y en el otro las etapas (Figura 2.1).

La clasificacin de la DM contempla cuatro grupos:

Diabetes tipo 1 (DM1) Diabetes tipo 2 (DM2) Diabetes gestacional (DMG) Otros tipos especficos de diabetes

Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener pe-rodos largos de remisin sin requerir la terapia insulnica. Por ello se eliminaron los trminos no insulino e insulinodependiente para referirse a estos dos tipos de DM.

En la DM1 las clulas beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clnicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva.

Sin embargo, existe una forma de presentacin de lenta progresin que inicial-mente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente se ha repor-tado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y no est mediada por autoinmunidad. La etiologa de la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune pero

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existen casos de DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuer-pos tales como anti-GAD65, anticlulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa IA-2 y antiinsulina; su deteccin permite subdividir la DM1 en autoinmune o idioptica.

La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos deben estar presentes en algn momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores cl-nicos que indiquen con precisin cul de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso sugiere una reduccin progresiva en la produccin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adul-to, su frecuencia est aumentando en nios y adolescentes obesos. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM2 se puede subdividir en:

A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulinaB. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resisten- cia a la insulina

Tabla 2.1. Otros tipos especficos de DM.

Defectos genticos de la funcin de la clula beta

Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros.

Defectos genticos en la accin de la insulina

Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrfica y otros.

Enfermedades del pncreas exocrino

Pancreatitis, trauma del pncreas, pancreatectoma, neoplasia del pncreas, fibrosis qustica, hemocro-matosis, pancreatopata fibrocalculosa y otros.

EndocrinopatasAcromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y otros.

Inducida por drogas o qumicos

Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazxido, agonistas betaa-drenrgicos, tiazidas, fenitona, alfa-interfern y otros.

Infecciones Rubola congnita, citomegalovirus y otros.

Formas poco comunes de diabetes mediada inmunolgicamente

Sndrome del hombre rgido (stiff-man syndrome), anticuerpos contra el receptor de la insulina y otros.

Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes

Sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de Frie-dreich, corea de Huntington, sndrome de Lawrence Moon Biedl, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader Willi y otros.

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El tercer grupo lo conforma un nmero considerable de patologas especficas que se enumeran en la Tabla 2.1.

La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se define como una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad va-riable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste des-pus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteracin metablica haya estado presente antes de la gestacin.

Etapas de la DM

La DM se entiende como un proceso de etiologas variadas que comparten ma-nifestaciones clnicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo.

Estas etapas son:

A. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatolgicos que conducen a DM ya han comenzado e inclusive pueden ser re-conocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con alteracin potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.

B. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el lmite normal. Esta etapa se subdivide en:

a. Regulacin alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa)

b. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:

i. DM no insulinorrequiriente

ii. DM insulinorrequiriente para lograr control metablico

iii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-depen-diente)

Una vez identificada la etapa (Figura 2.1), la persona puede o no progresar a la si-guiente o aun retroceder a la anterior.

Por el momento no se dispone de marcadores especficos y sensibles para detectar

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Captulo 1Captulo 1Captulo 2Captulo 2Clasificacin de la diabetes mellitusClasificacin de la diabetes mellitus

la DM2 y la DMG en la etapa de normoglucemia. La deteccin de DM1 en esta etapa se basa en la combinacin de anlisis genticos e inmunolgicos que todava se restringen al nivel de investigacin clnica. Las etapas que le siguen se refieren al estado de hiperglucemia que se define con base en los criterios diagnsticos de DM (ver captulo 4). La distincin del paciente no insulinorrequiriente, insulinorrequi-riente para control e insulinorrequiriente para sobrevivir se basa en la apreciacin clnica, aunque existen algunos indicadores de falla de la clula beta como la falta de respuesta del pptido de conexin (pptido C) a diferentes estmulos.

A continuacin presentamos un par de ejemplos que ilustran la forma de combinar el tipo de DM con la etapa en cada caso, con base en la Figura 2.1:

Ejemplo 1. Un adulto obeso cuya diabetes se diagnostic a los 35 aos y que al co-mienzo se trat con dieta y antidiabticos orales pero actualmente ha perdido peso y est requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas, debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control.

Ejemplo 2. Un joven de 22 aos con una diabetes de dos aos de evolucin, quien nunca ha sido obeso y que actualmente tiene glucemias inadecuadas a pesar de dosis altas de una sulfonilrea pero an no presenta cetosis, puede ser clasifica-do como una DM1 de lenta progresin en etapa insulinorrequiriente para control (DM1.IRC). Sin embargo, para tener la certeza de que se trata de una DM1 habra que medir los anticuerpos.

Figura 2.1. Clasificacin de la diabetes mellitus con base en tipos y etapas.

Etapas

Normoglucemia Hiperglucemia

Tipo de diabetes

Regulacin normal de la glucosa

Glucemia de ayuno alterada (GAA) intolerancia a la

glucosa (IGA)

No insulino-requiriente

Insulino-requiriente

para control

Insulino-requiriente

para sobrevivir

Tipo 1 Tipo 2 Otros tipos Gestacio-nal

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Captulo 3

3.1 Cmo se define la diabetes mellitus?

El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.

3.2 Cmo se diagnostica la DM?

Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios:

1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma ve-noso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen aumento en el apetito, poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso.

2. Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/l). Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas.

3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l) dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

4. Una A1c mayor o igual a 6.5%, empleando una metodologa estandarizada y trazable al estndar NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Pro-gram).

Para el diagnstico en la persona asintomtica es esencial tener al menos un resul-tado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los nume-rales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles peridicos hasta que se aclare la situacin. En estas cir-cunstancias el clnico debe tener en consideracin factores adicionales como edad,

Definicin y diagnstico de la diabetes

Captulo 9Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2

Captulo 9Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Captulo 13Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

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Captulo 14Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

Captulo 14Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

Captulo 3Definicin y diagnstico de la diabetes

Captulo 3Definicin y diagnstico de la diabetes

obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisin diagnstica o teraputica.

La medicin de glucometra pre y posprandial slo tiene indicacin en pacientes ya diagnosticados con diabetes, en quienes ayuda a evaluar el impacto de la alimen-tacin o a optimizar las dosis de ciertos medicamentos, pero no tiene ningn lugar en el diagnstico de la diabetes.

Tabla 3.1 Criterios para el diagnstico de DM o trastornos de la regulacin de la glucosa. Con la excep-cin de los valores para A1c, todos representan puntos de corte para plasma o suero venoso.

Normal

Prediabetes

Diabetes Mellitus

Glucemia de ayuno alterada

(GAA)

Intolerancia a la glucosa (IGA)

Glucemia de ayuno =126 mg/dL

Glucemia 2 horas poscarga =200 mg/dL

Hemoglobina glucosilada A1c =6.5%

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comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g).

Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes.

Durante la prueba el paciente debe mantenerse en reposo y no fumar.

Es preferible que el paciente no tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, esto debe quedar consignado en el informe de la prueba.

El paciente debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia como mnimo 12 horas antes de la realizacin de la prueba. De lo contrario, los medicamentos empleados deben quedar consigna-dos en el informe de la prueba.

La PTOG no se debe practicar en pacientes con infeccin por virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH) que estn recibiendo inhibidores de proteasas, por el alto nmero de resultados de glucemia falsamente elevados.

En nios, la carga de glucosa para la PTOG se calcula como 1.75 g de glucosa por Kg de peso sin exceder 75 g en total.

3.4 En quin y cmo se debe practicar la tamizacin para DM2? 3.4.1. Cuando una persona adulta entra en contacto con un servicio de salud, se

aconseja evaluar todos los factores asociados con mayor riesgo de diabetes que se enumeran en el recuadro a continuacin. Algunos tambin aplican a nios y adolescentes si tienen obesidad.

Recomendacin de consenso.

3.4.2. Si la persona tiene varios de los factores de riesgo mencionados en el recua-dro, se recomienda medir la glucemia en ayunas al menos una vez cada 1 a 5 aos, dependiendo del nmero y la magnitud de los factores. Se recomienda utilizar en stos casos una escala de riesgo de diabetes validada, como el Fin-dRisc. Si la persona tiene un puntaje superior a 12 en esa escala, debe medirse la glucemia en ayunas.

Recomendacin de consenso.

3.4.3. Si la persona tiene una edad igual o superior a 45 aos, se recomienda de todos modos medir la glucemia de ayuno al menos una vez cada 1 a 5 aos, de-pendiendo de la presencia de otros factores de riesgo para diabetes.

Recomendacin de consenso.

Captulo 9Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2

Captulo 9Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Captulo 13Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Captulo 14Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

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Captulo 3Definicin y diagnstico de la diabetes

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3.4.4 Si a una persona se le ha detectado previamente una glucemia normal en ayu-no (100-125 mg/dL), o una intolerancia a la glucosa (glucemia 2 horas poscarga de 75 g de glucosa 140-199 mg/dL), o tiene historia de hiperglucemia transitoria, se recomienda medirle la glucemia de ayuno anualmente.

Recomendacin de consenso.

3.3.5 Si una persona tiene una glucemia de ayuno mayor o igual a 100 mg/dl, pero inferior a 126 mg/dL, se recomienda practicar una prueba de tolerancia oral a la glucosa, con el objeto de identificar individuos con intolerancia a la glucosa o diabetes (ver diagnstico de diabetes).

Recomendacin de consenso.

Factores de riesgo

Indice de masa corporal (IMC) mayor a 25 o al percentil 85.

Permetro de la cintura > 80 cm en mujeres y >90 cm en hom-

bres. (Valores >94 en hombres y >90 en mujeres indican un

exceso de grasa visceral).

Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo grado.

Procedencia rural con urbanizacin reciente.

Antecedente obsttrico de diabetes gestacional o hijos con

peso > 4 Kg al nacimiento.

Enfermedad isqumica coronaria o vascular de origen ateroes-

clertico.

Hipertensin arterial.

Triglicridos >=150 mg/dL.

Colesterol HDL < 40 mg/dL.

Bajo peso al nacer o macrosoma.

Sedentarismo (

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Justificacin:

En forma general se puede afirmar que hasta un 50% de las personas con diabetes no han sido identificadas como tales y la realizacin de tamizacin oportunista es conveniente dada la alta prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en nuestra regin. La tamizacin para Diabetes en la poblacin general result, en un estudio de cohor-te de seguimiento a 12 aos, en la identificacin de casos 3.3 aos ms temprano; no obstante ello no impact desenlaces duros en salud y reafirma la no evidencia para tamizacin a nivel poblacional (3.1). A pesar de ello, es importante resaltar que en nuestra regin el porcentaje de subdiagnstico puede ser mayor que en el pas en que se realiz el estudio (Reino Unido), y an no contamos con evidencia para saber si la tamizacin poblacional podra impactar desenlaces duros en Latinoamrica.

Existen factores de riesgo que han sido vinculados a la presencia de DM2, y por ello se recomienda la bsqueda de casos con base en criterios clnicos y demogrficos. En poblacin latinoamericana la presencia de obesidad abdominal definida como cintura mayor a 90 cm en varones y 80 cm en mujeres se asoci significativamente con el desarrollo de DM, con una razn de probabilidades (Odds Ratio OR) de 1.63 y 2.86 respectivamente (3.2). Los niveles glucmicos de riesgo, como por ejemplo la glucemia de ayuno alterada, generan un riesgo relativo (RR) de 7.7 para el desa-rrollo de DM2 (3.3). En mujeres hispnicas la diabetes gestacional previa se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de DM2; esta tendencia es empeorada por ganancia ulterior de peso, nuevos embarazos y uso de contraceptivos de progesterona (3.4). Tambin en mujeres hispanoamericanas, la mezcla amerindia (determinada genti-camente) se asocia al riesgo de DM2 y la deteccin gentica de ancestros europeos disminuye el riesgo de DM2 en Colombia y Mxico, pero sta proteccin es atenua-da o anulada al ajustar por estrato socioeconmico (3.5, 3.6). Asimismo la historia de diabetes en los padres es un factor de riesgo significativo para DM, independien-temente de edad, gnero o adiposidad, y curiosamente confiere un riesgo mayor en individuos delgados (OR 7.86 vs 3.87 en obesos) (3.7).

La utilizacin de escalas de riesgo (3.8) y puntajes de riesgo (3.9), generados en da-tos disponibles en forma rutinaria en la prctica diaria, y validados para la poblacin a la cual se va a aplicar, es una prctica costo-efectiva para realizar tamizacin en po-blaciones seleccionadas. De esta manera se estratifican individuos antes de someter, a aquellos que resulten de alto riesgo, a pruebas sanguneas. Su validacin como ya se acot es absolutamente indispensable y de ah que no se haya generalizado su uso.

Las pruebas diagnsticas aceptables para realizar la tamizacin incluyen la glucemia plasmtica al azar y la glucemia plasmtica de ayuno. La prueba de tolerancia oral a la glucosa, as como la A1c ajustada a los parmetros del Programa Nacional de

Captulo 9Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2

Captulo 9Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Captulo 13Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Captulo 14Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

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Captulo 3Definicin y diagnstico de la diabetes

Captulo 3Definicin y diagnstico de la diabetes

Estandarizacin de Glicohemoglobina de Estados Unidos (National Glycohemoglo-bin Standardization Program - NGSP), pueden servir como pruebas confirmatorias o diagnsticas, pero no de tamizacin.

Referencias

3.1 Rahman M, Simmons RK, Hennings SH et al. How much does screening bring forward the diagnosis of type 2 diabe-tes and reduce complications? Twelve year follow-up of the Ely cohort Diabetologia 2012;55:16511659.

3.2 Aschner P, Ruiz A, Balkau B et al. Association of abdominal adiposity with diabetes and cardiovascular disease in Latin America. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:769774.

3.3 Coronado-Malagn M, Gmez-Vargas JI, Espinoza-Peralta D. Progresin de prediabetes a diabetes mellitus tipo 2 en mexicanos. Evaluacin en una cohorte. Gac Md Mx 2009;145:269-72.

3.4 Aschner P, Ruiz A, Balkau B et al. Detailed physiological characterization of the development of type 2 diabetes in Hispanic women with prior gestational diabetes mellitus. Diabetes 2010;59:26252630.

3.5 Qi L, Nassir R, Kosoy R et al. Relationship between diabetes risk and admixture in postmenopausal African-American and Hispanic-American women. Diabetologia 2012;55:13291337.

3.6 Florez JC, Price AL, Campbell D et al. Strong association of socioeconomic status with genetic ancestry in Latinos: implications for admixture studies of type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52:15281536.

3.7 Velasco Mondragon HE, Charlton RW, Peart T et al. Diabetes risk assessment in Mexicans and Mexican Americans. Diabetes Care 2010;33:22602265.

3.8 Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725731.

3.9 Griffin SJ, Little PS, Hales CN et al. Diabetes risk score: towards earlier detection of type 2 diabetes in general practice.

Diabetes Metab Res Rev 2000;16:164171.

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Captulo 4

4.1 En quin se debe intervenir para prevenir el desarrollo de DM2?

4.1.1 Cualquier persona que califique para escrutinio o tamizacin de diabetes tipo 2, debe ser intervenida no farmacolgicamente.

Recomendacin de consenso.

4.2 Cundo y cmo se debe intervenir no farmacolgicamente para prevenir el desarrollo de DM2?

4.2.1 Se recomienda que en individuos con disglucemia pero sin diabetes estable-cida (glucemia de ayuno anormal y/o intolerancia a la glucosa), se inicie una intervencin estructurada de cambios en el estilo de vida en forma inmediata y persistente, basada en la obtencin de metas especficas, que incluya prdi-da moderada de peso y actividad fsica regular.

Recomendacin AA.

4.2.2 Se aconseja que a individuos con riesgo de DM2 pero sin disglucemia, se les realice educacin en relacin a cambios teraputicos en el estilo de vida, con el objetivo de alcanzar metas particulares.

Recomendacin de consenso. 4.2.3 Se deben tomar acciones que induzcan cambios favorables en el estilo de

vida en individuos en riesgo de desarrollar diabetes.

Recomendacin C.

Justificacin:

Existe evidencia nivel 1 (4.1 4.4), que demuestra que intervenciones estructuradas en pacientes con disglucemia, reducen la incidencia de la diabetes. Se incluye en el trmino disglucemia a las personas con intolerancia a la glucosa y/o con glucemia de ayuno alterada. Se define como programa estructurado a la intervencin mul-

Prevencin de diabetes tipo 2

Captulo 9Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2

Captulo 9Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Captulo 13Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

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Captulo 4Captulo 4Prevencin de diabetes tipo 2Prevencin de diabetes tipo 2

tidisciplinaria detallada en aspectos nutricionales y de actividad fsica que tengan como meta conseguir una prdida 5% del peso corporal, una ingesta total de grasa inferior al 30% del total de energa consumida, una ingesta de grasa saturada menor del 10% del total de energa consumida, una ingesta de fibra de al menos 15 gramos por cada 1000 Caloras consumidas, y actividad fsica moderada por lo menos 30 minutos cada da o por lo menos 150 minutos por semana divididos en 5 sesiones. En pacientes con disglucemia debe existir un nfasis en esta intervencin no farma-colgica para lograr la prevencin de la diabetes, como terapia inicial costo-efectiva.

En un metaanlisis, se ha confirmado que los cambios teraputicos en el estilo de vida con obtencin de metas, previenen la progresin de intolerancia a la glucosa a DM2; siendo la combinacin de dieta y ejercicio ms eficaz (Riesgo Relativo [RR]: 0.47) que el ejercicio (RR: 0.53) y la dieta (RR: 0.67) aisladamente (4.5). La puesta en marcha de programas que buscan replicar a nivel de atencin primaria los linea-mientos de los grandes estudios de prevencin, han logrado emular parcialmente sus resultados (4.6).

Se ha confirmado que diferentes estrategias pueden obtener disminucin de des-enlaces duros habitualmente vinculados al riesgo de desarrollar diabetes, y podran ser tiles para su prevencin a largo plazo. La educacin individualizada o grupal se ha vinculado a mejora del patrn alimentario, y a mayor lectura de las etiquetas de los alimentos; la reduccin en el consumo de azcares, a aumento en la secrecin de insulina y otros subrogados bioqumicos; intervenciones relacionadas con aumento de la actividad fsica y disminucin de obesidad (4.7 4.12).

4.3 Cundo y cmo se debe intervenir farmacolgicamente para prevenir el desarrollo de DM2?

4.3.1 Los siguientes medicamentos han demostrado reducir significativamente la incidencia de diabetes tipo 2 en personas con intolerancia a la glucosa: Metfor-mina, acarbosa, orlistat, rosiglitazona e insulina glargina. La pioglitazona ha de-mostrado lo mismo en mujeres con diabetes gestacional previa. Por consiguien-te, todos ellos se pueden utilizar como parte de una estrateia de prevencin de diabetes tipo 2.

Recomendacin A.

4.3.2 Los cambios intensivos en el estilo de vida han demostrado ser superiores al tratamiento farmacolgico en todos los estudios en que se han comparado, por lo cual se recomienda que los medicamentos se reserven para casos especiales como jvenes con un IMC muy alto, que no logran una reduccin importante de peso, o cuando la disglucemia persiste a pesar del cambio estructurado en el estilo de vida durante 3 aos.

Recomendacin A.

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4.3.3 En individuos con obesidad con intolerancia a la glucosa y glucemia de ayuno alterada puede considerarse la utilizacin de Orlistat, para reducir el riesgo y/o demorar la aparicin de DM2.

Recomendacin A.

4.3.4 Se aconseja que el uso de frmacos se reserve para individuos que a pesar de tener una intervencin estructurada para obtener cambios en el estilo de vida, persistan luego de seis meses con disglucemia (primordialmente con IHC, obesi-dad y edad menor a 60 aos).

Recomendacin B.

4.3.5 Se aconseja que se prefiera a la metformina como la primera opcin al con-siderar terapia farmacolgica para prevenir o diferir el desarrollo de DM2, por ser segura, tolerable y econmica. Ello es particularmente cierto en mujeres con antecedente de diabetes mellitus gestacional.

Recomendacin B.

Justificacin:

La persistencia de prediabetes est asociada a una mala funcin de clula beta, me-nor secrecin de insulina y mayor grasa visceral (4.13), por tanto se recomienda el uso de frmacos en casos que persistan con disglucemia (en especial IGT) a pesar de 6 meses de tener una intervencin estructurada de cambios de estilo de vida no exitosa en particular en obesos menores de 60 aos.

Disponemos de ensayos clnicos controlados de gran tamao y buen diseo que han evaluado intervenciones farmacolgicas en adultos para prevenir la progresin de IHC a diabetes. Actualmente existe evidencia en ese sentido para metformina, tiazo-lidindionas, orlistat, inhbidores de alfa glucosidasas intestinales e insulina glargina. Adicionalmente, los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-2) tambin han mostrado reducir el riesgo de desarrollar DM 2. En dos metanlisis ha sido evaluada globalmente la efectividad de diferentes terapias, concluyendo que en pacientes con IHC, los medi-camentos antidiabticos reducen el riesgo de DM2 en 30%, mientras que el Orlistat lo reduce en un 56%, con nmeros necesarios a tratar (NNT) de 10.8 para antidiab-ticos y 5.4 para orlistat (4.5, 4.6). Aun cuando son las terapias para obesidad las que parecen tener un efecto mayor, las tiazolidindionas constituyen la terapia ms eficaz en reduccin numrica de nuevos casos de diabetes. Sin embargo se considera a la metformina como la primera opcin, en caso de optar por terapia farmacolgica, por ser ms segura, econmica y bien tolerada (4.6).

Captulo 9Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2Manejo farmacolgico de la diabetes tipo 2

Captulo 9Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2La hipertensin arterial en el paciente con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las dislipidemias en pacientes con diabetes tipo 2Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2

Captulo 13Manejo de las complicaciones renales de la diabetes tipo 2Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

Captulo 14Enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2

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Captulo 4Captulo 4Prevencin de diabetes tipo 2Prevencin de diabetes tipo 2

Una dosis de 850 mg de metformina dos veces en el da, por un perodo de 2.8 aos, disminuy significativamente la progresin a diabetes en un 31%. Los efectos fue-ron notorios en poblacin menor de 60 aos y en pacientes obesos con IMC igual o superior a 35 Kg/m2. Sin embargo estos efectos no persistieron al suspender el medicamento (4.14, 4.15). Acarbosa en una dosis de 100mg tres veces al da, du-rante 3.3 aos de seguimiento, indujo una reduccin de la progresin a diabetes del 25% (cuando los pacientes se incluyeron con base en un solo resultado anormal de la prueba de tolerancia a la glucosa) y del 36% (cuando existan dos pruebas anormales de tolerancia previas al inicio del medicamento) (4.16). El efecto de acar-bosa tambin se pierde al suspender el medicamento. En un seguimiento de 2.4 aos, la administracin de pioglitazona a pacientes con IHC en una dosis de 45mg al da, disminuy el riesgo de progresin a DM2 en un 72% (particularmente ms evidente en pacientes con IHC y GAA simultneamente) (4.17). En otros estudios con tiazolidindionas, incluyendo tambin a pioglitazona, se ha hecho evidente que el efecto luego de la suspensin del medicamento parece persistir por un cierto tiempo posterior a la suspensin. La ganancia de peso y el edema son dos eventos adversos frecuentes con la utilizacin de estos frmacos, adicional al aumento del riesgo de fracturas y una mayor incidencia de cncer de vjiga. La utilizacin de un programa intensivo de modificacin del estilo de vida junto a orlistat 120 mg tres veces al da, en un grupo de sujetos obesos, redujo la incidencia de diabetes en 37%, una reduccin exclusivamente atribuible al subgrupo de pacientes obesos con IHC (4.18). El Programa de Prevencin de Diabetes de Estados Unidos (DPP por sus siglas en ingls Diabetes Prevention Program) fue replicado en sujetos asiticos con IHC, y en un seguimiento de 30 meses, la metformina redujo la incidencia de DM2 en un 40.5% para un NNT de 6.9 (4.19).

En un subanlisis del DPP, la terapia con metformina fu capaz de reducir en un 50% la progresin a DM2 en las mujeres que tenan antecedente personal de diabetes mellitus gestacional en un embarazo previo (4.20). El impacto de metformina en este subgrupo fue comparable al obtenido con cambio teraputico en el estilo de vida en la muestra completa. Tambin en el DPP, un anlisis post-hoc de los individuos que revirtieron de IHC a normoglucemia encontr que esos individuos tienen un menor riesgo de DM2 en el