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GUIA ATENCION MEDICINA INTERNA

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GUIA DE ATENCION MEDICINA INTERNA

GLOBAL LIFE AMBULANCIAS SAS


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INTRODUCCIÓN

La medicina Interna nació de estar el medico junto al paciente y ver los cambios que hora tras hora se sucitava en el mismo. La atención en el domicilio tiene el afán de proporcionar un control individualizado al igual que el tratamiento con elementos que estén al alcance del hogar del paciente, además del manejo de vías, Las patologías que aquí se describen son las de mayor impacto e incidencia en las diferentes especialidades que cuenta el programa de atención domiciliaria de la IPS Global Life Ambulancias SAS. Siendo enfermedades que alteran al ser humano, su familia, su medio ambiente y su relación con el entorno; de mayor importancia le produce sufrimiento, lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos funcionales y al desarrollo de una vida plena. Garantizando el cumplimiento de los mejores criterios para evaluarlas, diagnosticarlas, tratarlas e intervenir efectivamente en reducir el impacto de complicaciones basadas en pruebas científicas y estandarizadas, desalentando la utilización de otras intervenciones de efectividad dudosa. A continuación se describen las patologías de mayor incidencia en atención domiciliaria.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.

La enfermedad cerebrovascular es un problema grande en la salud pública por su mortalidad y discapacidad secundaria, lo cual ocasiona grandes costos y pérdida de la productividad. La enfermedad cerebrovascular se divide en isquémico (80-85%) y hemorrágico (10-15%), los eventos isquémicos pueden clasificarse en tromboticos, embolicó y por hipo perfusión, siendo los primeros los más frecuentes en las dos terceras partes de la población de los pacientes. Para el año 2020 la ECV se apoya como la cuarta causa de discapacidad ajustada por años de vida. El cuidado de estas personas incrementan los costos de la enfermedad.


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DESCRIPCION Definición Enfermedad cerebrovascular hemorrágica Hemorragia intracerebral (HIC) Se le denomina también hematoma intracerebral espontaneo, ya que ocurre sin trauma asociado. Desde el punto de vista patológico son coágulos focales localizados dentro del parénquima cerebral (hemisferio, tallo, cerebelo) La hipertensión arterial es una de las causa más frecuentes de las HIC afectando en estos casos las pequeñas arteriolas perforantes, las cuales desarrollan crónicamente las cuales desarrollan crónicamente cambios patológicos denominados arterioesclerosis. Dentro de las cuales hematomas intracerbrales espontáneos se encuentran: I. Hipertensión II. Anomalías vasculares III. Aneurisma cerebral IV. Malformaciones arteriovenosas V. Malformaciones cavernosas VI. Infarto hemorrágico VII. Angiopatia cerebral amiloide VIII. Coagulopatias IX. Tumores X. Abuso de drogas Enfermedad cerebrovascular oclusiva Un ataque cerebrovascular (ACV), se define como todo déficit neurológico a una falta en la circulación cerebral con una duración mayor de 24 horas; cuando el déficit tiene una duración menor a 24 horas se denomina como ataque isquémico transitorio (AIT). Cuando los síntomas duran más de 24 horas y resuelven en 3 semanas se denominan déficit neurológico isquémico reversible (RIND) el cual es una ACV menor Factores de riesgo


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Son divididos en modificables y no modificables cuyo impacto ha sido evaluado en la presentación de la enfermedad cerebrovascular, siendo la hipertensión arterial el principal. Factores modificables: - HTA - Diabetes - Enfermedad cardiaca - Hipercolesterolemia - Tabaquismo - Consumo de alcohol Factores no modificables: - Edad (mayores de 65 años) - Sexo (hombres) - Raza (negros) - Genético (mayor riesgo de hijos de padres con ecv) Fisiopatología El flujo sanguíneo cerebral es de 50-60 ml/100gr/min, aproximadamente 750ml/min, siendo constante corresponde a un 20 % del gasto cardiaco; el 80% es para la sustancia gris y el 20 % para la sustancia blanca. El flujo depende de perfusión cerebral cuyo valor normal es > 70 MMHG. Cuando se presenta isquemia se ocasiona una disminución en el aporte de oxígeno, lo cual se traduce en una disminución en el ATP el cual es necesario para el mantenimiento de la funcionalidad de las bombas. En el proceso ateroescleróticos la placa presenta actividad metabólica local dada por los depósitos del colesterol LDL oxidado ocasionando crecimiento en la copa muscular del vaso, depósito de células espumosas y estados pre-tromboticos lo cual genera oclusión del vaso o un desprendimiento de un pedazo de placa que viaja distalmente ocasionando una movilidad. Finalmente el daño cerebral depende de 3 factores 1. La circulación colateral: permite la sobrevida de la zona isquémica, cuando es pobre la posibilidad de muerte tisular incrementa. 2. La duración de la isquemia: es un factor crítico en la recuperación de la zona que penumbra y ha dado origen al concepto de ventana terapéutica, la cual es el tiempo máximo de intervención de un procedimiento terapéutico que permite la recuperación de la zona lesionada.


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3. La edad del paciente: los pacientes jóvenes pueden tolerar periodos de isquemia mayor, posiblemente su red de circulación colateral sea mayor y el daño endotelial menor. Síndromes clínicos síndrome de la arteria cerebral anterior: con la lesión se presenta hemiparesia y hemihipohestesia contralateral la cual es de predominio crural, reflejo de prehension contralateral incontinencia urinaria y/o fecal. Con infartos en el hemisferio izquierdo se presenta mutismo, afasia transcortical motora, apraxia unilateral izquierda, abulia, apatía, euforia desinhibición; como daño en hemisferio derecho se presenta negación espacial y motora izquierda por compromiso del cuerpo calloso atribuida a la desconexión con el hemisferio izquierdo dominante abulia, apatía, euforia desinhibición, reacción de prehension ipsilateral. Con daño bilateral se presenta hemiparesia bilateral con pseudoparaplejia, mutismo aquinetico, alteración severa del efecto e incontinencia. - Síndromes de la arteria cerebral media: depende de la extensión de la lesión y el hemisferio afectado y la localización de la lesión. Lesión del tronco de la ACM: hemiplejia contralateral / Facio-braquio.crural), perdida de la sensibilidad superficial y profunda, hemianopsia homónima del lado opuesto de la lesión; con daño del hemisferio dominante se presenta afasia global con lesión del hemisferio - derecho se presenta heminegacion del cuerpo contralateral y alteración visuoespacial. - Lesión profunda de la ACM: hemiparesia pura, hemiparesia facial inferior y lingual con disartria, movimientos anormales consistentes en hemicorea, hemibalismo, asterixis y distonia focal. - Lesión del territorio superficial de la ACM: compromiso de funciones corticales, con hemiparesia contralateral Facio braquial, pérdida de la sensibilidad superficial, profunda y cortical Facio-braquial contralateral - Síndrome de la arteria cerebral posterior: se presenta alteraciones visuales, alteraciones sensitivas a ala del cuerpo opuesto (parestesia) alteraciones motoras en el lado del cuerpo opuesto (meniataxia, hemicorea, hemidistonia, ataxia para la marcha) alteraciones en el comportamiento. - Lesiones bilateral de la ACP: ceguera cortical, síndrome de ballint, (imposibilidad para seguir objetos en movimiento), prosopagnosia, discromatopsia, amnesia, delirio con agitación, alteraciones en la percepción de la profundidad y en la visión estenopeica en la re visualización de la localización de los objetos. Evaluación del riesgo de recurrencia: en general todos los pacientes después de un evento vascular presentan más de un 20% de riesgos de recurrencia de cualquier evento en 5 años, sin embargo para el caso específico de una persona que ha sufrido una enfermedad cerebrovascular cerebral, presenta un riesgo de un 10% de presentar otro evento durante el primer año y de un 5% de presentar otro evento en los años subsiguientes.


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Es importante identificar aquellos pacientes que se podrían beneficiar de un tratamiento farmacológico y exámenes posteriores debido a que podemos mejorar sus resultados. La evolución de los pacientes posterior al evento comprende una combinación de juicio clínico y exámenes complementarios. Intervenciones farmacológicas posteriores al evento -aspirina - bloqueadores - inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - ARA 2 - nitratos - bloqueadores de los canales de calcio - warfarina - medicamentos anti arrítmicos - terapia de reemplazo hormonal - agentes modificadores de lípidos La intervención farmacológica se definirá según patologías asociadas Complicaciones Disfagia La evidencia aportada por la videofluoroscopia indica que la disfagia está presente en un 64-90% de las personas con ACV agudo, de ellas, 22-42% presenta aspiración. La disfagia índice también en la deshidratación y desnutrición con ACV. Este riesgo de aspiración si están presentes los siguientes signos: voz húmeda, tos voluntaria débil, cualquier indicación de reducción en la función laríngea y reducido nivel de conciencia. Síndrome de inmovilización y prevención de trombosis venosas profunda (TVP) y/o trombo embolismo pulmonar (ETP) Síndrome de inmovilización presente en cualquier persona que se mantiene enmarcada, genera disminución del flujo venoso (triada de wirchow), por lo que el riesgo de TVP se incrementa y secundariamente puede generar un TEP, siendo esta la causa de muerte en el 10% de las persona con ACV. La prevención debe basarse en tres pilares: manejo farmacológico, movilización precoz y uso de comprensión externa. Respiratorias La alteración ventilatoria es secundaria a la lesión del sistema nervioso o, indirectamente, al deterioro de conciencia y al reposo en cama, debido a la depresión de todas las funciones cerebrales, incluida la función del diafragma, tos


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y deglución. Esto con lleva a la aparición de neumonía, atelectasias y embolias pulmonares, afectando la óptima oxigenación de la zona de penumbra y gatilla un círculo vicioso de agravamiento secuencial del problema neurológico. La letalidad por neumonía en estas personas puede alcanzar 50% El manejo kinésico, además de la rehabilitación de la función ventilatoria debe incluir al manejo los deterioros sensoriales y motores, coma si también la postura y la estimulación de la actividad voluntaria. Síndrome de inmovilización y ulceras por presión o escaras: la prevención de su ocurrencia está directamente relacionada con la frecuencia de los cambios de posición. Son factores de riesgo del estado nutricional previo, la condición de humedad y lubricación de la piel y las alteraciones y la conciencia de la persona con ACV. Incontinencia urinaria y fecal La incontinencia de esfínteres está presente en aproximadamente el 50% de las pacientes con ACV en la etapa aguda y 15% mantiene esta condición al año del episodio. Una vez aguda y 15% mantiene esta condición al año del episodio. Una vez retirado el catéter permanente el principal riesgo es la retención urinaria que puede desencadenar una respuesta vagal o aumentar el riesgo el estado nutricional previo, la condición de humedad y lubricación de la piel y las alteraciones sensitivas y de conciencia de la persona con ACV Incontinencia urinaria y fecal La incontinencia de esfínteres está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con ACV en la etapa aguda y 15% mantiene esta condición al año del episodio. Una vez retirado el catéter permanente el principal riesgo es la urinaria que puede una respuesta vagal o aumentar el riesgo de infección urinaria y sepsis. La incontinencia fecal está presente en un 7 a 56% en la fase inicial del ACV, la mayoría Se resuelve en las 2 primeras semanas. La persistencia se considera un factor de mal pronóstico funcional. La retención fecal o la eliminación dificultosas de heces, puede aumentar la presión intracraneana y también los riesgos de complicaciones médicas. Dolor El dolor en la persona con ACV, puede tener diversos orígenes en su mayoría de origen musculo esquelético y neuropatico. Los más frecuentes son: HOMBRO DOLOROSO:


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El hombro doloroso se presenta en el 85%de las personas con hemiplejia espática y en el 15% de las personas con hemiparesia flácida. Generalmente en la segunda o tercer semana y su incidencia llega a un clímax a los 2 o 3 meses. Sus causas son múltiples: subluxación, espasticidad, con traductora muscular, capsulitis adhesiva lesión del manguito de los rotadores, en otras. Se asocia a ACV severos y con pobres resultados funcionales. El programa de rehabilitación debe contemplar estrategias preventivas como movilización cuidadosa, cuidado posicional y uso de férulas. Hay evidencia de calidad moderada que el uso de poleas sobre la cabeza para inducir el movimiento, los ejercicios enérgicos y las elongaciones estáticas, inciden en un aumento del dolor La evidencia que respalda el uso de AINES asociado a las terapia es limitada SINDROME HOMBRO-MANO - Se presenta como un cuadro doloroso, con mano edematosa, hiperestesia, inmovilidad protectora, cambios tróficos de la piel e inestabilidad vasomotora que compromete a toda la extremidad superior. Hasta con lesiones del área pre-motora. - Su incidencia es de un 12 a un 34% - La estrategia de prevención es similar a la del hombro doloroso - La estrategia curativa es radicalmente diferente: movilización vigorosa, corticoides orales por al menos 4semanas y un programa modificado. La efectividad de la calcitonina para el manejo del dolor es limitada. DOLOR CENTRAL Se presenta en al menos el 8 % de las personas con ECV. Se manifiesta clínicamente con disestesia evocada o espontanea, alodinia e hiperalgesia. Es de muy difícil tratamiento. El tramadol es un tratamiento efectivo para el dolor neuropatico, su eficacia es similar a la que reportan los antidepresivos y anticonvulsivantes, pero no hay disponible una adecuada comparación directa entre ellos. Su uso puede ser limitado por los efectos secundarios especialmente en adultos mayores, pero son reversibles y no amenazan la vida. La lamotrigina puede ser una alternativa a los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del dolor central post ECV. La evidencia es limitada en apoyar la utilidad del uso de inhibidores selectivos del a receptación de la serotonina, en especial la fluoxetina, en el tratamiento precoz del dolor central


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PIE EQUINO Se presenta preferentemente asociado a espasticidad, en dolor a la elongación y corrección postural, entorpeciendo la bipedestación y la marcha posterior. Se recomienda el uso de férulas, movilización y elongaciones para su prevención. EDUCACION Y APOYO AL PACIENTE Y LA FAMILIA Rol del a familia y/o cuidado en la rehabilitación de las personas ACV La familia y/o cuidadores forman parte del equipo de rehabilitación. Para su incorporación sea efectiva es necesario integrarlo desde las primeras horas. La clave el traspaso de información en forma clara y accesible, registrar la información que se entrega, concordar los planes de rehabilitación trazados t roles de cada uno. Está demostrada la importancia de entregar la información en forma escrita e interactiva. El equipo tratante debe estar atento a la aspiración de signos de stress en familiares y/o cuidadores y brindar el apoyo adecuado. En su prevención y tratamiento es vital la información que se le entrega, la habilitación para asumir los cuidados que se requiera la persona con enfermedad cerebrovascular, técnicas de autocuidado y autoprotección, establecer nexos con las redes sociales de apoyo y ofrecer asistencia para obtener los servicios o beneficios que correspondan según la ley La rehabilitación es un proceso que, con un enfoque integral e interdisciplinario, busca disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles, evitar un aumento del déficit Neurológico, disminuir los tiempos de hospitalización, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de tratamiento y optimizar los resultados funcionales y la reintegración social. Algunos estudios evidencia que l mejoría funcional es mayor durante el primer mes después de la enfermedad cerebrovascular, se mantiene hasta e tercer mes, es menor entre el tercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y duodécimo mes. Al observar que después del año existe mejoría, lo cual avala la rehabilitación en fase estabilizada, aunque también existe algunos casos de pérdida de autonomía por enfermedades intercurrentes graves y celo excesivo del cuidador, generalmente la esposa del paciente. Aun cuando generalmente se espera poca recuperación tardía el cerebro es capaz de organizarse a todas las edades. El conocimiento de las bases biológicas y psicosociales de la rehabilitación tardía puede servir para el desarrollo de la


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rehabilitación moderna, eficaz, con reducción de los costes para el paciente de los costes para el paciente con lesión cerebral. La planificación de la rehabilitación ambulatoria de las personas con enfermedad cerebrovascular debe responder a un plan acordado, con plazos definidos, cuyos objetivos deben ser acordados con el paciente y/o familiar y/o cuidador. Siempre debe contemplar una instancia de reevaluación periódica por el equipo tratante que lo derivo a la atención ambulatoria. Los factores predictores más importante en la recuperación funcional del apersona con enfermedad cerebrovascular son la serenidad del compromiso inicial y la edad; usando ambos parámetros se puede determinar las necesidades terapéuticas y recursos para su rehabilitación. El plan de rehabilitación deberá concluir cuando se cumplen los objetivos acordados, cuando se alcanza una meseta en la condición funcional del paciente cuando l apersona con enfermedad cerebrovascular decide poner fin a su programa de rehabilitación PREDICTORES CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO - resultados de valoración - edad -Estado de conciencia - tiempo de evolución - patologías secundarias -Apoyo y entorno familiar -Grados de discapacidad según escalas de Karnofski, barthel, ECOG REHABILITACION Visita al paciente en el domicilio con el equipo necesario para evaluación y/o tratamiento. Realizar los procedimientos de biodiversidad. Realizar la valoración inicial, determinar objetivos, definir el plan de tratamiento, informar al paciente, responsable, familiar y/o al cuidador del paciente Tiempo de la sesión entre 30 y 40 minutos Diligenciar los documentos de acuerdo al plan ejecutado y solicitado firma el paciente y/o familiar.


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Diligenciar el registro de visita y solicita firma del paciente y/o familiar Entrega al usuario o familiar el plan casero Registra notas en el sistema el día asignado, archivar notas de evolución y registro de atención domiciliaria Informar a coordinación su respectiva recolección de los residuos anatomopatológicos Informar a la coordinación de cambios en el plan de tratamientos como numero de secciones mensuales, prolongación, cambio de área de tratamiento o finalización del tratamiento domiciliario Realización valoración de control al mes del retiro de programa domiciliario FONOAUDIOLOGIA Objetivo general Realizar procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento para determinar patrón comunicativo, identificando desórdenes alimentarios y comunicativos. Objetivos específicos Implementar sistemas de Comunicación efectivos (Aumentativo y Alternativo) Mejorar inteligibilidad en el lenguaje oral Mantener tono, fuerza, movilidad y alcance de musculatura facial y de órganos fono articuladores Aumentar velocidad del disparo de reflejo deglutorio, disminuyendo riesgo de bronco aspiración y favoreciendo alimentación. Favorecer proceso alimentario evitando desnutrición, malnutrición. Tratamiento Realizar ejercicios que permitan mantener el tono, fuerzo, movilidad, alcance y funcionalidad de musculatura facial y órganos fonoarticuladores. Estimular el uso efectivo de lenguaje oral o sistemas de comunicación aumentativa y alternativo. Mantenimiento de funciones neurovegetativas sin alteración. Ejercitar proceso de alimentación vía oral, evitando malnutrición y/o desnutrición. Entrenar a familiar en manejo y mantenimiento de habilidades comunicativas y alimentarias. FISIOTERAPIA Objetivo general Lograr el mayor grado de independencia para las actividades básicas cotidianos y de la vida diaria Con el fin de mejorar su calidad de vida Objetivos Específicos


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• minimizar las complicaciones secundarias • Evitar complicaciones cutáneas • Prevenir actitudes viciosas • Recuperar control de los funciones MOMOS. • mejorar equilibrio de tronco • Mejorar estimulación sensorial de hemicuerpo afectado. • Reeducar coordinación y propiocepcion • Reeducar equilibrio en diferentes posiciones. • Potencializar musculatura • Entrenar en marcha (según evolución) Tratamiento Entrenamiento al paciente, familiar y/o cuidador en cambios de posición cada 2 horas Enseñanza al familiar manejo del paciente. Modulación de tono Movilizaciones pasivas de amplitud máxima seguida de esquemas funcionales normales. Movilizaciones pasivas progresando a movimientos activo-asistidos Estimular sensorial Técnica de Bobath o del neurodesorrollo Método de Kabat O de facilitación Neuromuscular propioceptiva Método de Perfetti TERAPIA RESPIRATORIA Objetivo General Mantener la vía aérea permeable con el fin de mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente Objetivos específicos Facilitar la eliminación de las secreciones traqueo bronquiales Disminuir la resistencia de lo vía aéreo Mejorar el intercambio gaseoso Prevenir y frotar los posibles complicaciones pulmonares. Educar al paciente o familiar en aerosolterapia (IDM) Tratamiento


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Aerosolterapia Oxigenoterapia Kinesiterapia de tórax Espirometria incentivo Succión si lo requiere (ver protocolo) Educación al paciente o familiar en aerosolterapia (IDM) Educación al paciente o familiar en higiene bronquial TERAPIA OCUPACIONAL Los objetivos o largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en las áreas de desarrollo de cuidado personal (AVD básicas). Trabajo y ocio. Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados continuamente, así como los progresos o través del proceso de recuperación. Objetivo General Lograr la máxima funcionalidad e independencia en actividades de la vida diaria Objetivos Específicos • Promover/mejorar y/o mantener rangos de movilidad • Normalizar el componente neuromuscular (control postura' y tono muscular) • Reeducar las habilidades perceptivo motoras y sensoriales • Potencializar componente motor • Mejorar coordinación motriz gruesa. Habilidades motrices linos • Mejorar Y/O mantener procesos mentales superiores. • Adaptar las funciones residuales. Tratamiento Movilizaciones pasivas, activas y/o activas asistidos especialmente en las extremidades comprometidas Formulación adecuada de ortesis. Férulas de reposo ayudas externas y formulación específica de silla de ruedas. Ejercicios pasivos, activos asistidos y activos resistidos Tareas que requieran de actividad motriz fina.


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Técnica de Boboth Técnica de Brunnstrom BILIOGRAFIA • REPUBLICA DE CHILE. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007. • Guío clínica. Tratamiento de la enfermedad cerebro vascular 9. Costa Rica. 2005 • Mironas. J. Avances en lo rehabilitación del paciente con enfermedad cerebrovosculor 2004. • Torres, C. Awad, C Chaparro. C. Madonaldo D. Fundamentos de Medicina Neurología. Corporación poro investigaciones Biológicas. 60 edición, Medellín Colombia 2002. • Silva, Federico. Quintero Carlos, Zarruk Juan. Guía neurológica 8. enfermedad cerebrovascular. Comportamiento epidemiológico de la enfermedad cerebrovasculor en la población colombiana. Capitulo 2 • http://www.goliciaclinicainfo/P0F/5/81.pdt • http://www.infodoctor.orgineuro/cap5_7.htm • Tunner. A. 2003 Libro terapia ocupacional disfunciones físicos. Ed. Elsevier. España • Romero, D. Terapia ocupacional teorías y técnicas. Ed. Elsevier. 2003

Parálisis cerebral

La parálisis cerebral es un grupo de trastornos motores que alteran los movimientos voluntarios y lo postura ocasionados por una afección en el cerebro en desarrollo del niño. El impedimento motor se asocia con Frecuencia con alteraciones de: Sensitivo-sensorial: hipoacusia, trastorno de la visión, lenguaje y percepción Retraso mentol Trastorno de lo conducta Trastornos morfológicos Alteraciones del crecimiento


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ETIOLOGÍA

En muchos de estos niños no puede identificarse lo causa de lo parálisis cerebral y, cuando puede ser identificado, generalmente responde o algún trastorno padecido previamente al nacimiento. En aproximadamente el 10% de los casos se lo ha asociado a una asfixia durante el parlo. Entre las causas más frecuentemente asociadas encontramos a los traumatismos maternos durante el embarazo, ictericia neonatal, asfixia durante el parto y cualquier trastorno padecido durante el embarazo. También puede aparecer un cuadro de parálisis como consecuencia de una infección del sistema nervioso central, un traumatismo o algún tipo de asfixia, por inmersión por ejemplo, tiempo después del nacimiento de un niño con un embarazo y parto materno sin complicaciones. CAUSAS

Las causas se clasifican de acuerdo o la etapa en que ha ocurrido el daño a ese cerebro que se está formando, creciendo y desarrollando. Se clasificarán como causas prenatales. perinatales o posnatales. Causas prenatales: • Anoxia prenatal. (circulares al cuello, patologías placentarios o del cordón). • Hemorragia cerebral prenatal. • Infección prenatal. (toxoplasrnosis. rubéola. etc.). • Factor Rh (incompatibilidad madre-feto). • Exposición a radiaciones. • Ingestión de drogas o tóxicos durante el embarazo. • Desnutrición materna (anemia). • Amenazo de aborto. • Tomar medicamentos contraindicados por el médico. • Madre añoso o demasiado joven. Causas perinatales. Son las más conocidas y de mayor incidencia, afecta al 90% de los casos. • Prematuridad. • Bajo peso al nacer. • Hipoxia perinatal. • Trauma físico directo durante el parto.


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• mal uso y aplicación de instrumentos (fórceps). • Placenta previo o desprendimiento. • Parto prolongado y/o dificil. • Presentación pelviana con retención de cabeza. • Asfixia por circulares al cuello (anoxia). • Cianosis al nacer. • Broncocispiración. Causas Pósnotales • Traumatismos craneales. • Infecciones (meningitis. meningoencefahtis. etc.). • Intoxicaciones (plomo. arsénico). • Accidentes vasculares • Epilepsia. • Fiebres ollas con convulsiones. • Accidentes por descargas eléctricos. • Encefolopatía por anoxia. CLASIFICACIÓN

Clasificación Clínica Parálisis cerebral espástica: Cuando hay afectación de la corteza motora o vías subcorticales intracerebrales. Principalmente vía piramidal (es lo formo clínico más frecuente de parálisis cerebral). Su principal característica es la hipert onío. Que puede ser tonto espasticidad como rigidez. Se reconoce mediante uno resistencia continua o plástica a un estiramiento pasivo en toda la extensión del movimiento. Parálisis cerebral disquinesia o diatónico: Cuando hoy afectación del sistema extrapiramidol (núcleos de la base y sus conexiones: caudodo. putamen. pálido y subtalámico). Se caracteriza por alteración del tono Muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo, aparición de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos. Los movimientos son de distintos tipos: coreo. otetosis, temblor, balsismo. y distintas. Parálisis cerebral atóxica Se distinguen tres formas clínicas bien diferenciadas que tienen en común lo existencia de uno afectación cerebeloso con hipotonía, incoordinación del movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En función del predominio de uno u otro síntoma VIO asociación o no con signos de afectación a otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en diplejía espástica. ataxia simple y síndrome del desequilibrio. Parálisis cerebral mixta: Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y extropiromidales con distintos tipos de alteraciones del tono y combinaciones de


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diplejío o hemiplejías espásticas, sobre todo otetósicos Los formas mixtas son muy frecuentes. Clasificación topográfica en función de la extensión del daño cerebral El sufijo plepa significa ausencia de movimiento, cuando hoy algún tipo de movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesios, tetraparesias. hemiparesios y monoparesios). Cuodriplejia: Están afectados los cuatro miembros. Tetraplejía: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio de afectación en miembros superiores. Triplejío: Afectación de las extremidades inferiores y uno superior. Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores. Hemiplejía: Está tomado un solo lodo del cuerpo (hemicuerp0), y dentro de este el más afectado es el miembro superior Doble hemiplejia: Cuando existe una afectación de las cuatro extremidades, pero mucho más evidente en un hemicuerpo, comportándose funcionalmente como una hemiparesio. Paraplejía: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores. Monopiejia: Se afecta un solo miembro (brazo o pierno), estos cosos son poco comunes. Principios de tratamiento En el proceso de rehabilitación se deben tener en cuento determinados factores para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos encontramos los principios básicos de la rehabilitación. I- Prevenir la deprivación sensorial. 2- Promover la participación activa. 3- Repetir con y sin variaciones. 4- Lograr que se comprenda lo utilidad. 5- Lograr la plena motivación. 6- "Forzar' el proceso. 7- Seguir la ley del desarrollo cérvico-céfolo-caudal. 8- Tener presente que la integración subcortical precede a la integración

cortico,. 9- Manejar bien la facilitación-inhibición. 10- Tener paciencia y brindar uno atención sensible y afectuosa. PREDICTORES CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO • Resultados de valoración incluye escalas de discapacidad • Edad • Tiempo de evolución • Patologías secundarias


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• Apoyo y entorno familiar REHABILITACIÓN

GENERALIDADES Visito al paciente en el domicilio con el equipo necesario paro evaluación y/o tratamiento Realizar los procedimientos de bioseguridad. (Ver manual) Realizar la valoración inicial, determinar objetivos, definir el plan de tratamiento, informar al paciente, responsable, familiar Vio al cuidador del paciente Diligenciar los formatos de acuerdo al plan ejecutado y solicito firma al paciente y /o familiar. (ver anexos) Tiempo de la sesión entre 30 y 40 minutos. Diligenciar el registro de visita y solicita firma al paciente y /o familiar, (ver anexo) Entrego al usuario o familiar el plan casero. Registrar notas en el sistema el día asignado, archivar notas de evolución y registro de atención domiciliaria. informar a coordinación su respectiva recolección de los residuos anatomopatológicos. Informar o lo coordinación de cambios en el plan de tratamiento como numero de sesiones mensuales, prolongación, cambio de área de tratamiento (consulta externa) o finalización del tratamiento domiciliado Realizar valoración de control al mes del retiro del programa domiciliario 5.2 FONOAUDIOLOGÍA 5.2.1 Objetivo general Realizar evaluación, diagnóstico y tratamiento de niveles comunicativos con el objeto de mantener, activar o rehabilitar el lenguaje, habla, voz y deglución. incorporando al paciente a su medio familiar y social. 5.2.2 Objetivos específicos Fortalecer musculatura facial y órganos fonoarticuladores favoreciendo funciones neurovegetativas y alimentación. Favorecer el desempeño comunicativo y social manteniendo calidad de vida. Ofrecer posibilidad de comunicación oral, aumentativa o alternativa favoreciendo el desempeño comunicativo y social y facilitar el proceso alimentario. Evitar complicaciones alimentarias y nutricionales. Tratamiento Ejercitar musculatura facial y órganos fonocuticuladores Fortalecer funciones neurovegetativas Mejorar proceso alimentario y deglutodo Favorecer desempeño pragmático, comunicativo y social Propender por interacción social y familiar adecuada incrementando calidad de vida.


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Entrenar a familia en Manejo, mantenimiento y desarrollo de habilidades comunicativos Y alimentarias. FISIOTERAPIA Objetivo general Lograr el mayor grado de independencia en las actividades básicos cotidianas y de la vida diaria según el grado de lesión, con el fin de mejorar la calidad de vida. Objetivos específicos • Crear en el medio de estímulos poro el niño • Prevenir deformidades • Evitar complicaciones por decúbito prolongado • modular tono • mantener propiedades traficas de la piel • Favorecer metabolismo óseo • inhibir las reacciones anormales y favorecer las normales • Estimulación precoz de movimientos activos voluntarios • Adquirir control y coordinación • mantener y/o mejorar rangos de movilidad articular • Educar al familiar o cuidador en el manejo Tratamiento • Humectación de piel • Educar al paciente y/0 Cuidador en manejo • movilizaciones y aproximaciones articulares • Técnica de Rood • Técnicos de facilitación neuromuscular propioceptiva. • método Vojta • Reeducación postura' TERAPIA RESPIRATORIA Objetivo general Mantener la vio aérea permeable para mejorar su capacidad pulmonar y tolerancia a las actividades. Objetivos específicos • Facilitar la eliminación de los secreciones traqueobronquial • Reducir el trabajo respiratorio


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• Disminuir lo resistencia de la vía aérea • mejorar el intercambio gaseoso • Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares • Mejorarla capacidad funcional • mejorar lo caridad de vida Tratamiento • Aerosolterapia • Oxigenoterapia • kinesioterapia • Ejercicios de expansión torácica • Fortalecer el patrón diofragmótico • Succión si lo requiere (ver guía de succión). • Educación al paciente y/o familiar en aplicación de IDM • Educación al familiar y/o cuidador en técnica de higiene bronquial TERAPIA OCUPACIONAL Los objetivos a largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en los áreas de desarrollo de cuidado personal (AVD básicas), trabajo y ocio. LOS objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados continuamente, así como los progresos a través del proceso de recuperación Objetivo general Planificar, evaluar y realizar el enfoque terapéutico con el fin de mantener y/o mejorar las habilidades motoras residuales y conseguir la funcionalidad e independencia en las actividades de la vida diario, escolaridad, juego y esparcimiento. Objetivos específicos • Normalizar o modular el tono muscular , para una movilidad optima en lugar

de patrones compensados inapropiados • Favorecer lo integración refleja en actividades de autocuidodo y juego • Inhibir los reflejos patológicos en la ejecución de los actividades de

autocuidado • mantener rangos de movimiento evitando contracturas. deformidades y

retracciones osteomusculares y tendinosos. • mejorar sistema propioceptivo. táctil, vestibular y perceptual • mejorar el control de movimiento en su inicio, mitad y al final del orco de

movimiento teniendo en cuenta las secuencias evolutivas normales • Obtener movimientos autónomos.


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• mejorar estabilidad en los segmentos de Miembros Superiores y tronco para permitir que otras portes del cuerpo se muevan de manero optima

• Promover y/o reforzar patrones integrales adecuados • Promover praxis manual • mejorar Percepción Visual • Reforzar esquema corporal (identificación, discriminación, nominación de

las diferentes portes del cuerpo) • Propiciar habilidades cognitivas y de procesamiento de acuerdo al grado de

lesión. Tratamiento • Estimulación sensorial. vestibular • rv1onejo de control postura! • Entrenamiento de actividades de lo vida diaria • Actividades cognitivas que desarrollen las funciones mentales Superiores e

interiores BIBLIOGRAFIA Trombly Catherine, terapia ocupacional en el tratamiento del incapacitado físicamente, Baltimore. Hopkins Heñlen, terapia ocupacional. Edit panamericana 1998 R gross koln. manual de medicina interna. edit reverte Trujillo, A. Terapia ocupacional conocimiento y practica en Colombia. 2002 Stokes, M.2006 Fisioterapia en la rehabilitación neurológico. Editorial Elsevier mosby. España Libro manual de fisioterapia modulo II neurología pediatría http://www.neurorehabilitocion.com/hidrocefalio.htm http://www.neurorehabifitacion.com/hidrocefalia.htm

Enfermedad Obstructiva Cronica La EPOC es una enfermedad caracterizada por la limitación al flujo aéreo, la cual es parcialmente reversible. Ocurre como consecuencia de un proceso inflamatorio anormal a la exposición de partículas inhaladas. Estas partículas provienen fundamentalmente del humo del cigarrillo o de la combustión de material orgánico, como el humo de la leña. La enfermedad tiene efectos sistémicos importantes, los cuales pueden responder al tratamiento. Fisiopatología La limitación al flujo de aire se puede deber al aumento de la resistencia de las vías aéreas por inflamación hipersecreción o pérdida del soporte elástico y cartilaginoso de estas y/o disminución de la fuerza de retroceso elástico por destrucción del parénquima pulmonar


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Las etapas iniciales de la EPOC se caracterizan por una disminución de la luz de las vías aéreas periféricas de localización irregular. Al avanzar la enfermedad hay un aumento progresivo de la alteración obstructiva y la hiperinflación que se manifiesta aumento de las resistencia de las vías aéreas, disminución del VEF1 y de la CV, aumento de volumen residual y alteración de la relación ventilación/perusino. Al presentarse enfisema, la distensibilidad pulmonar estática y la capacidad pulmonar total aumenta y la capacidad de difusión para el monóxido de carbono disminuye por reducción del área efectiva para el intercambio gaseoso Factores de riesgo Humo de cigarrillo: el fumar cigarrillo es el factor de riesgos más importante para el desarrollo de la EPOC. La posibilidad de presentar síntomas respiratorios también aumenta con el número de cigarrillos fumados al día y la función pulmonar, que de por si se encuentra disminuida en los fumadores, puede deteriorarse con mayor rapidez si la persona es susceptible a los efectos del humo cigarrillo y no deja de fumar. Exposición a humo de leña: que afecta predominantemente a mujeres que nunca han fumado pero han cocinada con leña en recintos cerrados por muchos años, manifestada por bronquitis crónica. Exposición ocupacional: la exposición a polvos, humos y gases en el trabajo se ha relacionado con bronquitis crónica y pueden aumentar la tasa de disminución anual de la función pulmonar. La evidencia que apoyo la relación entre la exposición a cadmio y sílice es sólida y se ha demostrado un riesgo mayor de EPOC en los mineros de carbón, los trabajadores de la construcción que manejan cemento, los obreros metalúrgicos expuestos a altas temperaturas en los hornos de fundición, los trabajadores en el transporte, almacenamiento y manejo de cereales, en la industria de algodón y en las fábricas de papel, especialmente cuando son fumadores. Contaminación ambiental: la contaminación ambiental o domiciliaria por partículas y SO2 se asocia con aumento en la prevalencia de la tos y expectoración, aumento de la hiperreactividad bronquial una ligera disminución de la función pulmonar Cuadro Clínico Síntomas: los pacientes con EPOC consultan por tos, expectorativa o disnea. La expectoración es de tipo mucoide y transparente y puede ser carmelita e los grandes fumadores. Durante las exacerbaciones se hace purulenta, abundante, viscosa y difícil de expectorar.


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La disnea de esfuerzo puede ser la manifestación inicial y en todos los casos se manifiesta a medida que la enfermedad avanza llegando a comprometer severamente las actividades de la vida diaria Signos: de los signos clásicos, las sibilancias e la aspiración forzada y la prolongación del tiempo espiratorio indicando la presencia de obstrucción al flujo de aire pero su ausencia no la excluye, ni su presencia sirve para determinar la severidad de la obstrucción. La disminución generalizada de ruidos respiratorios, la limitación a la expectoración del tórax, la disminución de la excursión diafragmática y la hiperresonancia a la percusión son hallazgos frecuentes en la enfermedad avanzada pero tampoco se relacionan con la severidad de la alteración obstruida. El uso de los músculos accesorios de la respiración con los labios fruncidos sugiere, por el contrario, alteración obstruida severa. La presencia de cianosis cuando hay anemia o la hipoxemia no es muy severa. El manejo de la EPOC se basa en la combinación de medidas preventivas que evitan la enfermedad o reduzca la velocidad de su progresión y medidas que promuevan una mejor calidad de vida mediante el tratamiento de sus síntomas y complicaciones Dentro de la prevención encontramos la suspensión del cigarrillo, control de la contaminación ambiental, inmunización, tratamiento farmacológico que tiene como objetivo el lograr una bronco dilatación máxima, disminuir el componente inflamatorio y facilitar la expectoración, administración de oxígeno a largo plazo para mejorar la supervivencia ya que el EPOC presenta hipoxemia diurna severa y esta es la indicación básica para su administración Administración temporal de oxigeno: se ha demostrado que la administración temporal de oxigeno después del egreso hospitalario o de alta del servicio de urgencias, apresura la convalecía y disminuye significativamente los reingresos y las complicaciones. El momento de suspenderla se determina de acuerdo con la evolución del paciente, la corrección del hipoxemia y la ausencia de criterios de administración a largo plazo. Cuando el paciente no ha tenido retención de CO2 ni síntomas de hipo ventilación la evolución se puede hacer por pulsoximetria. Rehabilitación pulmonar: los pacientes con EPOC y disnea tienden a disminuir progresiva su actividad física por lo cual se establece un círculo vicioso de reducción del ejercicio perdida de la fuerza muscular y aumento de la disnea. La incapacidad progresiva del paciente con EPOC afecta su calidad de vida y puede producir ansiedad y depresión. Fisioterapias de tórax: incluye la instrucción para el manejo adecuado de las secreciones por medio de una tos efectivas y las maniobras de aceleración de flujo respiratorio, técnicas de relación, espiración con los labios fruncidos y control de la disnea evitando la respiración rápida y superficial. Respiración mecánica no invasiva: mejora el intercambio gaseoso permite manejar algunos casos de fallas respiratorias, especialmente hipercapnia sin necesidad de intubación endotraqueal.


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SEVERIDAD DEL EPOC EPOC LEVE ESTABLE Si no hay Disnea es suficiente con la suspensión del cigarrillo, la realización de ejercicio diario, la inmunización, el seguimiento anual de la espirometria y la administración de broncodilatadores de acción rápida por medio del IDM. EPOC MODERADO O SEVERO ESTABLE Puede iniciarse un tratamiento similar para la EPOC leve, con un seguimiento cada 6 meses. Si la saturación de oxigeno por pulsoximetria es menor de 90% a más de 1500 m, hay hipoxia significativa en los gases arteriales, o hay signos de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca derecha a eritrocitos debe iniciarse a largo plazo. EXACERBACIONES DEL EPOC Se ha definido como un deterioro sostenido de la condición clínica estable del paciente que va más allá de las variaciones habituales, que aparece de forma aguda y que requiere un cambio de tratamiento de usual. Las causas más frecuentes de las exacerbaciones son las infecciones del árbol traqueo bronquial y la contaminación ambiental El tratamiento de las exacerbaciones de intensidad leve o moderada, puede hacerse en forma ambulatoria o domiciliaria tiene como objetivos la disminuir la intensidad de los síntomas, mantener la función pulmonar, evitar la hospitalización de las exacerbaciones. El paciente debe trasladarse al hospital cuando presenta los siguientes signos y síntomas. -SINTOMAS - aumento o disminución de la intensidad de la tos - aumento del volumen o purulencia del esputo - disnea de reposo o aumento de la disnea de reposo preexistente -SIGNOS -temperatura > 38.5º c - edema en MMII -frecuencia respiratoria > 25r min. -frecuencia cardiaca > 110 latidos por minuto


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- cianosis o aumento de ella - uso de los músculos accesorios - confusión TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC está basado en la utilización de broncodilatadores, corticoides sistémicos y antibióticos, dentro del tratamiento o filmológico se incluye la oxigenoterapia, la ventilación mecánica y las medidas de fisioterapia. El tratamiento con oxígeno es prioritario en los pacientes con insuficiencia respiratoria. Los mecanismos de hipo ventilación en estos pacientes suelen corresponder a hipo ventilación y alteración/perfusión responde habitualmente al aumento del contenido del oxígeno inspirado. El objetivo del tratamiento con suplementos de oxigeno es mantener una adecuada oxigenación tisular mientras se trata la causa y/o los síntomas de la agudización. Su finalidad es alcanzar una saturación por encima de 90% con la mínima cantidad de f¡02 sin provocar retención de carbónico ni acidosis. Para conseguir dicho objetivo, se administras flujos bajos de oxigeno mediante cánula nasal o mascara facial REHABILITACION Generalidades Visita al paciente en el domicilio con el equipo necesario para la evaluación y/o tratamiento Realizar los procedimientos de bioseguridad, conforme con el documento A-ADIN-GMP28 manual de bioseguridad Realizar la valoración inicial, determinar objetivos, definir el plan de tratamiento, informar al paciente, responsable, familiar, y/o al cuidador del paciente. Diligenciar los formatos de acuerdo al plan ejecutado y solicita firma del paciente y/o familiar Entrega al usuario el plan casero para finalizar el tratamiento. Registrar notas en el sistema el día asignado, archivas notas de evolución y registro de atención domiciliaría.


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Informar a coordinación su respectiva recolección de los residuos anatomopatológicos – se realizara valoración de control al mes del retiro del programa domiciliario En caso de emergencia vital se iniciara primeros auxilios y se llamara a la línea de emergencia 123 TERAPIA RESPIRATORIA objetivo general Prevenir las difusiones respiratorias con el fin de mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente. Objetivos específicos

o mejorar el aclaramiento mucociliar o facilitar la eliminación de las secreciones traqueo bronquiales o mantener vía aérea permeable o disminuir la intensidad de los síntomas o reducir la frecuencia y severidad de las exageraciones o mantener la función pulmonar o aumentar la tolerancia al ejercicio o actividad o disminuir la disnea o evitar la hospitalización o educación al paciente en aerosolterapia o educar al paciente y/o familiar de alarma

Tratamiento

aerosolterapia

oxigenoterapia

kinesiterapia de tórax

vibración

respiración con labios fruncidos

ciclo activo de la respiración

huff


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drenaje autógeno FISIOTERAPIA Objetivo general Lograr el mayor grado de independencia en las actividades básicas cotidianas y de la vida diaria según evolución y grado de lesión del paciente Objetivos específicos

Educar al familiar o cuidador en manejo y cuidado del paciente

Evitar complicaciones por decúbito prolongado

Mantener propiedades troficas de la piel

Favorecer metabolismo óseo

Mantener y/o mejorar rango de movilidad articular

Mejorar fuerza de musculatura

Evitar complicaciones cardiopulmonares

Modular tono

Entrenar en cambio de decúbito

Facilitar patrones de funcionales de movimiento

Mejorar equilibrio en diferentes posiciones

Reducción postural

Entrenamiento del patrón de marcha con las ayudas ortostatica necesaria

Educación del manejo de las ayudas externas que utilice el paciente

Reestrenar al paciente con la capacidad residual para mejorar su desempeño

5.3.3 tratamiento

Ejercicios de propiocepcion


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Medios físicos

Técnica de Bobath o del neurodesarrollo

Método de kabat

Método de rood

Método de perfetti

Retroalimentación visual

Terapia ocupacional Los objetivos a largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en las áreas de desarrollo de cuidado personal, trabajo y ocio. Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados continuamente, así como los progresos a través del proceso de recuperación Objetivo general Lograr la máxima funcionalidad e independencia en actividades de la vida diaria y básicas cotidianas. Objetivos especificos Reestrenar ala persona con capacidad residual para mejorar su desempeño en las actividades de la vida diaria. Prevenir la progresión de la lesión para disminuir la repercusión funcional Promover mejorar y/o mantener arcos de movilidad articular Promover y/o mejorar patrones integrales y funcionales Mejorar praxis manual Modular tono muscular Mejorar biomecánica corporal Reforzar control de tronco Reeducar las habilidades sensoriales y preceptúales Integrar los componentes cognitivos Facilitar la adaptación entre el paciente y su familia Promover la integración comunitaria, incluyendo retorno al hogar, familia, recreación y actividades vocacionales

Tratamiento - identificación y nominación de diferentes texturas y materiales -Hacer dibujos con los dedos sobre una superficie de arena


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- tableros para encajar piezas adaptadas con diferentes formas, medidas y texturas - manipulación de objetos en agua fría y luego caliente Bibliografía - http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/TCE%20revision.pdf - http://www.neurocirugia.com/wiki/doku.php?¡d=trumatismo_craneoencefalic

o - http://www.aibarra.org/guias/2-18.htm - http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v17n1/2.pdf - Silva,federico , quintero carlos, zarruk juan. Guia neurologica 8, enfermedad

cerebrovascular. comportamiento epidemiologico de la enfermedad cerebrovascular en la población colombiana, capitulo 2

- Tunner, A. 2003 libro terapia ocupacional discfunciones fisicas. Ed Elsevier. España

- Romero,D terapia ocupacional teorias y tecnicas. Ed. Elsevier.2003

CONTROL DE VERSIONES

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Realizada por

01 2012 Lanzamiento del documento Oscar Velandia Morales

ULTIMA VERSION

Elaboró: Revisó: Aval técnico de normalización:

Aprobó:

Medicina Interna Subgerente de Servicios de Salud

Líder Gestión de Calidad

Gerente

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http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/TCE%20revision.pdf

http://www.aibarra.org/guias/2-18.htm

http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v17n1/2.pdf

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