GUÍA PRÁCTICA DEL CONTROL DE LA INFECCIÓN AMBIENTAL · El control ambiental se centra en: • La...

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GUÍA PRÁCTICA DEL

CONTROL DE LA INFECCIÓN AMBIENTAL

EN HOSPITALES

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El contenido de esta guía ha sido redactado con la amable colaboración y revisión a fondo del:

Profesor GL French, MD FRCPath DipHICHonorary Consultant Microbiologist,Guy’s & St Thomas’s HospitalVisiting Professor of Microbiology,King’s College, London, UK

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AIRBORNE TRANSMISSION

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El entorno médico/hospitalario ha sido reconocido como un riesgo de infección para los pacientes desde hace más de cien años. Ya en 1860, Florence Nightingale escribió que “la mayor aportación de la enfermería consiste en la preservación de la limpieza”. Aunque de forma rigurosa la adhesión a las prácticas de higiene y limpieza ambiental se siguen estrictamente para la cirugía, las normas de higiene hospitalaria en general, disminuyeron después de la introducción de los antibióticos y del desarrollo de la percepción errónea de que la infección se había convertido en una amenaza menor.

Sin embargo, la infección es un riesgo creciente para la seguridad del paciente debido a la complejidad de la medicina moderna, la mayor vulnerabilidad de los pacientes comprometidos por factores propios de su edad, inmunosupresión, cirugía mayor o cuidados intensivos, y la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos (MDR).

La propagación de genes resistentes entre las bacterias y la aparición mundial de patógenos extremadamente resistentes a múltiples fármacos, son ahora reconocidas como emergencias de salud pública mundial que amenazan nuestra capacidad para tratar las infecciones hospitalarias y ofrecer una asistencia sanitaria segura y efectiva (Boucher et al, 2009; Comisión Europea, 2011; informe del Foro Económico Mundial, 2014). El control de la infección cruzada es importante no sólo para la reducción de la infección del paciente sino también para disminuir la propagación de patógenos resistentes a múltiples fármacos y sus genes de resistencia.

En el ámbito hospitalario, las fuentes potenciales de contaminación e infección son: aire, agua, dispositivos médicos y superficies secas.

Esta guía práctica tiene como objetivo proporcionar una visión general de los diferentes tipos de transmisión ambiental de infección hospitalaria y su control, así como la revisión de prácticas recomendadas para una toma óptima de muestras bacteriológicas.

Profesor GL French, MD FRCPath DipHIC

PRÓLOGO

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................4

TRANSMISIÓN AÉREA ..........................................................................................................6

TRANSMISIÓN POR EL AGUA ......................................................................14

TRANSMISIÓN POR DISPOSITIVOS MÉDICOS .........17

TRANSMISIÓN EN SUPERFICIE SECA .....................................20

GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN ..........................................................................30

MUESTREO BACTERIOLÓGICO .............................................................32 AMBIENTAL

REFERENCIAS .................................................................................................................................................38

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El entorno hospitalario puede estar contaminado con diversos patógenos ambientales y con organismos virulentos transmitidos por los pacientes o personal colonizado o infectado.La infección se puede producir por inoculación directa en heridas u otros sitios. Alternativamente, la piel y las membranas mucosas de los pacientes pueden ser colonizadas y, a partir de aquí, producir una infección invasiva cuando sus defensas se vean comprometidas.Por lo tanto, el control de la infección incluye la prevención de la contaminación y la colonización, así como de la infección directa.Las vías de transmisión son complejas y a menudo implican al medio ambiente, ya sea directa o indirectamente. Fuentes ambientales: Aire Agua Dispositivos y equipos médicos Las superficies ambientales Comidas y bebidas

INTRODUCCIÓN

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AIRBORNE TRANSMISSIONAIRBORNE TRANSMISSION

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Manos depersonal médico

contaminadas

Pacientescolonizados o

infectados

Pacientessusceptibles

Superficieso equipos

contaminados

Airecontaminado

Contactodirecto

paciente-paciente

Figura 1. Las vías potenciales de transmisión de la infección nosocomial que afectan el medio ambiente [Adaptado de Otter et al, 2011]

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TRANSMISIÓN AÉREA

Los organismos aéreos pueden ser inhalados o caer directamente sobre heridas, produciendo infección, o bien quedar en la superficie de los instrumentos, pudiendo producir infecciones indirectas. Algunos patógenos son especialmente propensos a transmitirse resistiendo el secado, sobreviviendo en polvo o gotitas, para posteriormente propagarse a través del aire.

Los principales organismos aéreos incluyen:• Staphylococcus aureus• Estafilococos coagulasa negativos (ECoN)• Streptococcus pyogenes • Acinetobacter spp• Mycobacterium tuberculosis (TB)• Norovirus • Influenza• Coronavirus productor del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV)• Esporas de Clostridium • Legionella spp.• Aspergillus spp.

Staphylococcus aureus Las cepas sensibles a la meticilina (MSSA) o resistentes a la misma (MRSA) son el principal patógeno de heridas quirúrgicas, infecciones de la piel y de los tejidos blandos. La MSSA es, en un 30% de la población sana, un comensal de la nariz, el perineo y otros sitios de la piel y se desprende en escamas de piel que flotan en el aire antes de establecerse y sobrevivir en polvo. El movimiento del aire remueve el polvo y S. aureus puede ser transmitido a las heridas y los instrumentos. La MRSA se transmite con mucha menos frecuencia, pero se extiende ampliamente entre los pacientes del hospital. Se transmite principalmente de pacientes colonizados e infectados a través de las manos de los trabajadores sanitarios, aunque también pueden estar involucrados en la contaminación ambiental y la propagación aérea.

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Estafilococos coagulasa negativos (ECoN)Se trata de organismos de baja virulencia que colonizan la piel de las personas sanas. También se desprenden en el aire y pueden instalarse en heridas e instrumentos quirúrgicos, lo que puede ocasionar infecciones protésicas, especialmente en cirugía ortopédica y cardíaca.

Streptococcus pyogenes Este organismo está presente en las gargantas de alrededor del 5% de las personas sanas y causa herida e infección de la piel y el tejido blando con una epidemiología similar al S. aureus.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL Estas medidas se refieren a la aplicación sistemática de normas de higiene y precauciones de limpieza (CDC, 2003; WHO, 2008) para la prevención y control de la contaminación de las superficies. El control de la contaminación del aire en las zonas de alto riesgo, tales como quirófanos, implica estricta limpieza del medio ambiente, frecuentes cambios de aire y filtración de aire (véase más abajo). En la cirugía de implante, la protección adicional de la herida y los instrumentos quirúrgicos de ECoN se proporciona mediante la entrada de aire ultralimpio a través de equipos de ventilación especial o campanas.

CONTROL DE LA TRANSMISIÓN EN EL AIRE EN QUIRÓFANOS Y OTROS ENTORNOS DE ALTO RIESGO (Dharan & Pittet, 2002; Hoffman et al, 2002; CDC 2003)

La transmisión de infecciones en el aire se puede prevenir mediante:

• Renovación repetida del aire, filtración de aire y la reducción de la turbulencia del aire.

• Manteniendo el personal al mínimo a lo largo de una operación.• El mantenimiento de los flujos de aire dirigidos desde las zonas

limpias, como quirófanos, unidades de cuidados intensivos y salas de tratamientos (presión relativamente positiva), a las zonas generales menos limpias (presión relativamente negativa).

• La aplicación de medidas más estrictas para los entornos de mayor riesgo. Por ejemplo, se recomiendan seis cambios de aire/hora para las salas generales, 10/h para las zonas críticas, 15/h para los quirófanos ambulatorios y 25/h para quirófanos generales.

• Uso del flujo laminar de aire filtrado a través de campanas (ventilación ultralimpia UCV) para la cirugía de implante de prótesis.

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Aunque no existen normas aprobadas para el muestreo de aire bacteriano o su frecuencia, muchas autoridades están de acuerdo sobre la supervisión cuando:

• Un quirófano es de nuevo funcionamiento;• Después de la construcción de obras o reformas (Hoffman et 4 de 2002); • Se recomienda el control del cumplimiento de las normas de limpieza.

CALIDAD DEL AIRE EN QUIRÓFANOS

• Quirófano vacío: < 35 unidades formadoras de colonias (ufc)/m3, con < 1 colonia de Clostridium perfringens o S. aureus por m3

• Durante la operación, el recuento total de aire: < 180 ufc/m3 como promedio durante 5 minutos.

(Consenso de Dharan y Pittet, 2002; Hoffman et al, 2002; CDC, 2003)

Especies de Acinetobacter (Peleg et al, 2008; Tacconelli et al, 2014)

Las bacterias gram-negativas tienen menos resistencia al secado que las Gram-positivas y generalmente no se transmiten a través del aire. La excepción es Acinetobacter spp. Estos cocobacilos gram-negativos no fermentadores, están ampliamente distribuidos a través del medio ambiente, en el suelo y agua, y también colonizan la piel y las membranas mucosas en aproximadamente el 25% de la población. Acinetobacter baumannii es el Acinetobacter aislado más frecuente y el más propenso a adquirir resistencia múltiple a los antibióticos. Es la causa más frecuente de brotes hospitalarios de Acinetobacter. Aislamientos recientes de estos organismos se muestran sumamente resistentes a múltiples fármacos, siendo los causantes de los mayores y más graves brotes, produciendo infecciones de difícil tratamiento en pacientes inmunocomprometidos, particularmente en unidades de cuidados intensivos.Las especies de Acinetobacter pueden sobrevivir durante semanas o meses en superficies secas y se transmiten a través de polvo, aerosoles y dispositivos de aire acondicionado contaminados.Los brotes hospitalarios se originan a partir de fuentes ambientales contaminadas o la transmisión continua por las manos a través de la piel de los pacientes colonizados. Los brotes pueden ser causados por cepas epidémicas individuales, por lo general de una fuente ambiental, o por múltiples cepas distintas asociadas con un contexto epidémico mixto y con la epidemiología endémica.A. baumannii se encuentra en casi el 50% de los cultivos respiratorios de todos los pacientes positivos de A. baumannii y las cepas aisladas son cada vez más resistentes a carbapenems (Munoz-Price et al, 2013).

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TRANSMISIÓN AÉREA

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MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL El control ambiental se centra en:• La atención estricta para el lavado y desinfección de manos,• Limpieza ambiental eficaz,• Aislamiento de pacientes colonizados e infectados.Las especies de Acinetobacter extremadamente resistentes a múltiples fármacos pueden causar más dificultades en su tratamiento e incluso infecciones intratables. Estos patógenos resistentes a múltiples fármacos, exigen procedimientos de control más exhaustivos para evitar su propagación en unidades de alto riesgo. Esto se consigue con la aplicación estricta de los procedimientos estándar, saneamiento ambiental mejorado, identificación de portadores asintomáticos mediante la monitorización y aislamiento en habitaciones de presión negativa de los pacientes colonizados e infectados, con aire filtrado, si fuese necesario.La infección endémica es particularmente difícil de controlar y a menudo está relacionada con la extensa contaminación ambiental. Puede ser necesaria la tipificación de las cepas aisladas de pacientes y en el entorno para identificar y eliminar las fuentes y vías de transmisión. Se recomienda la limpieza del medio ambiente de forma regular para prevenir los brotes, pero puede ser necesario el cierre temporal de las unidades afectadas para la limpieza y controlar la infección endémica (Tacconelli y col, 2014).

TuberculosisLa forma más común de la tuberculosis (TB) es la TB pulmonar o respiratoria. Estos pacientes, que a menudo expectoran M. tuberculosis en el esputo, se dice que tienen “TB abierta”, es decir, transmisible a otras personas. Los pacientes con tuberculosis pulmonar a menudo ingresan en los hospitales, y representan un riesgo de transmisión a través del aire/inhalación a otros pacientes, personal y visitantes. Los inmunocomprometidos son especialmente vulnerables a la infección, incluyendo aquellos con VIH/SIDA. Muchos brotes de TB en los hospitales han sido mencionados en la literatura y la aparición de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (MDR-TB), hace que esta sea una enfermedad particularmente importante en el control de los centros sanitarios.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL (Hannan et al, 2000; CDC, 2005; NICE, 2011)

• Identificar a los pacientes infectados: es esencial, ya que los pacientes no diagnosticados con TB abierta pueden producir contagios masivos en las instituciones.

• Aislar a los pacientes infectados hasta que se estime que no sea infecciosa, reforzando las precauciones de aislamiento de aire (mascarilla específica).

• Evaluar el riesgo de resistencia a los fármacos y el VIH para todos los pacientes con TB. Si se confirma o se sospecha la MDR TB, deben ser implementadas precauciones especiales (ver página 10).

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• Aislar a los pacientes con sospecha de tuberculosis respiratoria abierta, especialmente a los pacientes inmunocomprometidos. Deben ser aislados, ya sea con presión negativa o ventilación del exterior del edificio. Realizar procedimientos que generen aerosoles como broncoscopias, inducción de esputo o tratamiento nebulizador en una zona debidamente ventilada.

• Se recomienda el uso de mascarillas (respiradores especiales con filtro de partículas), batas y técnicas de enfermería de contención para sanitarios en el cuidado de pacientes o personas sospechosas de padecer TB infecciosa, o durante los procedimientos de generación de aerosoles asociados a un alto riesgo de transmisión de tuberculosis.

• Los pacientes hospitalizados con tuberculosis respiratoria abierta deben usar una mascarilla quirúrgica cada vez que salen de sus habitaciones hasta que hayan tomado el tratamiento durante dos semanas.

TUBERCULOSIS RESISTENTE A MÚLTIPLES FÁRMACOS

MDR-TB es una infección grave y potencialmente intratable y deberían implementarse precauciones especiales para evitar su propagación.

• Habitaciones de presión negativa controlando continuamente los flujos de aire para los pacientes con confirmación o sospecha de MDR TB, hasta que estén desinfectados.

• Las mascarillas FFP3 para el personal y los visitantes, mientras el paciente se considere infectado. Las mascarillas deben cumplir con las normas resumidas por las directrices sobre la Salud y Seguridad (2013). El personal que se supone va a cuidar al paciente infectado debe estar formado en el uso de mascarillas FFP3 y tener probada y ajustada su mascarilla.

Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) y otras infecciones respiratorias virulentas Desde abril de 2012, se han registrado en Oriente Medio casos graves y a menudo mortales, de infecciones agudas de las vías respiratorias por un nuevo coronavirus (Co-V). Se cree que los portadores son los murciélagos, pero parece que se ha extendido a los humanos principalmente a través de los camellos. Sin embargo, el conocimiento de la epidemiología de MERS es aún limitada.

Este virus es similar pero distinto del coronavirus que causó el brote mundial del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2002-3. Muchas de las lecciones aprendidas durante el brote de SARS se pueden aplicar al nuevo brote de MERS. En particular, si bien la protección de inhalación era importante, la transmisión fue probablemente a través de gotitas vía manos y contaminación ambiental. Los brotes estuvieron a menudo bajo

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control mediante la aplicación estricta de los procedimientos de control de prevención de infecciones estándar (IPC), incluyendo el lavado de manos (Shaw, 2006).

El MERS parece ser menos transmisible que el SARS, pero tiene una tasa de mortalidad más alta (40 - 50%). La transmisión es a través de aerosoles respiratorios. Aunque el MERS puede causar una transmisión limitada de persona a persona con el contacto cercano (en las familias y los sanitarios que atienden casos de MERS), hasta ahora no ha causado brotes comunitarios de mayor tamaño.

El MERS es una amenaza actual, pero en distintos momentos, otras infecciones respiratorias virulentas emergen como pandemia potencial, incluyendo el SARS y la gripe aviar y porcina. La prevención de la transmisión aérea y ambiental de éstas y otras infecciones, así como infecciones graves con cepas comunes de influenza, sigue los mismos principios tal y como se describe aquí para el MERS.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL Como no existen antivirales eficaces para el MERS, la protección principal es la implementación en todo momento de prácticas de IPC estándares estrictas. Directrices detalladas y el asesoramiento actualizado sobre la cambiante epidemiología, diagnósticos y gestión del MERS se dan en los sitios web de la OMS (Organización Mundial de la Salud), los CDC (Centros para la Prevención y Control de Enfermedades EE.UU.) y PHE (Salud Pública de Inglaterra).

Los principios de control son los siguientes:

• El personal debe ser formado y alertado del riesgo potencial de admitir a un paciente con MERS, especialmente de Oriente Medio.

• Práctica habitual y estricta del IPC (prevención y control de infecciones), debe realizarse absolutamente por todo el personal (independientemente de la presencia de cualquier paciente potencial de MERS), incluido el personal no clínico, como de limpieza y celadores.

• Los casos posibles deben ser identificados y notificados rápidamente a las autoridades locales de salud pública y gestionados de acuerdo a la normativa local.

• Las muestras diagnósticas deben ser recogidas y manipuladas de acuerdo con las directrices de las autoridades locales de salud pública y laboratorios.

• Mayor protección: aislamiento de presión negativa y el uso de equipo de protección personal (EPP, en este caso mascarillas FFP3 apropiadas), debe utilizarse para el cuidado de casos sospechosos y confirmados después de una formación adecuada.

• El escenario más probable es el de un caso sin sospecha admitido en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con insuficiencia respiratoria, pensando que es debido a otras causas. El personal de la UCI debe ser alertado sobre estos casos, formado en cuanto a los riesgos y las acciones correspondientes de la IPC y disponer de pruebas de ajuste de mascarillas y una formación completa.

TRANSMISIÓN AÉREA

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AspergillusLas esporas del hongo Aspergillus spp. están presentes en el medio ambiente y pueden ser liberadas en el aire en altas concentraciones durante la demolición y obras en construcción. Estas esporas generalmente no dañan a las personas sanas, pero pueden causar una enfermedad diseminada y fatal en pacientes inmunocomprometidos, especialmente los neutropénicos. Por lo tanto, las obras en el edificio del hospital representan un riesgo para los pacientes, especialmente aquellos en oncología/hematología y en unidades de cuidados intensivos.No existe una relación consistente entre la cantidad de esporas de Aspergillus en el aire y la infección invasiva, incluso en los pacientes neutropénicos. Varios brotes hospitalarios se han asociado con las obras en construcción cercanas y hay que tener cuidado para reducir la exposición al polvo durante la construcción, conteniéndolo, aspirándolo y humedeciéndolo.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DURANTE LAS OBRAS EN CONSTRUCCIÓN• Los pacientes con trasplante de médula ósea son normalmente

protegidos de infecciones aéreas, incluidas las de Aspergillus, por estar ingresados en habitaciones individuales selladas de presión positiva con aire filtrado con filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air).

• Otros tipos de pacientes inmunocomprometidos son normalmente ingresados en ambientes menos protegidos. Si tiende a ser difícil la contención de la contaminación de esporas, los pacientes vulnerables deberían ser trasladados a zonas seguras durante los trabajos de construcción.

• Recomendaciones generales para reducir el riesgo a la exposición de Aspergillus durante la construcción in-situ: (CDC, 2003; Departamento del Estado de Salud e Instalaciones del Reino Unido 2013):- Involucrar al equipo de IPC en el proceso de planificación desde el principio.- Implementar un programa de control de la contaminación prevista

cuando se planeen trabajos de construcción.- Sellar las ventanas en zonas que acojan a pacientes susceptibles.- Utilizar barreras desde el suelo hasta el techo que contengan por

completo el área de trabajo.- Humedecer las superficies para reducir la formación de polvo.- Usar aspiradoras con filtros HEPA para el aire extraído.

NorovirusNorovirus: germen muy contagioso productor de diarreas y vómitos que suele ser adquirido en la comunidad. En los hospitales, la transmisión rápida puede producir grandes brotes que afectan a los pacientes y al personal y puede llevar a cierres de plantas. La principal vía de transmisión es de persona a persona por las heces y vómito a través de las manos. Sin

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embargo, el vómito puede ser repentino y proyectado, llevando a veces a la contaminación generalizada del medio ambiente. El virus puede sobrevivir en el ambiente de horas a semanas y la contaminación ambiental puede jugar un papel en la propagación indirecta. Existe alguna evidencia de que el virus se pueda transmitir en el aire durante el vómito y pueda infectar a otras personas en el entorno de la vía aérea (Marks, 2000,2003). Sin embargo, el aire es una ruta de menor transmisión y no requiere control especial, con la excepción de que se recomienda el aislamiento en habitaciones secundarias más que en antesalas o en salas abiertas (Harris, 2013).

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL La prevención y control de la infección por norovirus en los hospitales depende en gran medida de las cuatro acciones claves (CDC Guidelines, siguientes 2011):

• Mantener fuera del hospital los pacientes sintomáticos y el personal, cuando sea posible.

• Hacer cumplir el estricto aislamiento de contacto de los pacientes hasta 48 horas después de que los síntomas hayan desaparecido.

• Restringir el movimiento del paciente.

• Reforzar la descontaminación de las manos y el saneamiento ambiental.

Esporas de Clostridium Las esporas de Clostridium se eliminan en las heces y pueden sobrevivir en el ambiente durante meses o incluso años. La transmisión es principalmente de persona a persona a través de la vía fecal-oral, y produce diarrea y colitis pseudomembranosa.A partir de un paciente quirúrgico infectado, las esporas de Clostridium perfringens pueden transferirse, teóricamente en el aire de los quirófanos, al abrir las heridas quirúrgicas y causar gangrena gaseosa en un paciente posterior; esto es, sin embargo, raro en la cirugía moderna. Los casos de gangrena gaseosa, obviamente, deben ser colocados últimos en la lista de pacientes de cirugía y realizarse un saneamiento ambiental adecuado.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL Las principales medidas de control de esporas clostridiales son las de aislamiento de contacto con mejora de la higiene de manos y limpieza del medio ambiente.Las medidas de control estándares, en quirófanos, de repetidos cambios de aire y filtración y limpieza del medio ambiente suelen ser suficientes para prevenir la infección por C. perfringens exógena.

TRANSMISIÓN AÉREA

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En los hospitales, la contaminación del agua del medio ambiente ha llevado a muchos brotes hospitalarios. Estos incluyen: • Los brotes de Legionella de los suministros generales de agua y

equipos de aire acondicionado contaminados. • Los brotes de Pseudomonas asociados con dispositivos sanitarios

(véase página 17), en particular los endoscopios de fibra óptica (insuficiente desinfección), o piscinas de hidroterapia.

• Los brotes Gram-negativos oportunistas en las unidades de alta dependencia debido a la contaminación del agua del grifo y humidificadores.

Legionella La enfermedad del legionario es una neumonía potencialmente mortal causada por la bacteria Legionella. Es la forma más conocida y grave de un grupo de enfermedades conocidas como legionelosis. Todo el mundo es susceptible a la infección, pero el riesgo es mayor en los mayores de 45 años, los fumadores, los bebedores asiduos, las personas que sufren enfermedad renal o respiratoria crónica, diabetes, enfermedad pulmonar y cardiaca, y aquellos con alteraciones de la inmunidad. La Legionella contamina comúnmente los sistemas de agua del hospital, incluyendo las unidades de refrigeración, condensadores evaporativos, suministros de agua fría y caliente y de aguas termales, especialmente donde se almacena o recicla agua y donde hay altos niveles de cal, lodos y biofilms. La Legionella sobrevive a bajas temperaturas, se multiplica entre 20-45ºC y muere a temperaturas más altas. A temperaturas óptimas, se multiplica a gran velocidad en sistemas de agua y las personas se infectan por inhalación de aerosoles altamente contaminados. Esto ocurre a menudo cuando las duchas o los grifos, que no se han utilizado durante un período, están abiertas – lo que permite a los organismos multiplicarse en las tuberías estancadas. La infección suele ocurrir como brotes en edificios con aire acondicionado y los pacientes en los hospitales son particularmente vulnerables debido a sus condiciones médicas subyacentes.

TRANSMISIÓNPOR AGUA

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MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL (OMS, 2007)

El riesgo de brotes de Legionella puede reducirse mediante la instalación de sistemas seguros de agua potable, e implementando programas preventivos de mantenimiento. Hay amplios requisitos normativos para el control de Legionella y los hospitales deben cumplir con las pautas locales/nacionales.

Los principios de la prevención y el control son los siguientes:• Los hospitales deben establecer una política de Legionella (con la

participación médica, enfermería, profesionales de laboratorio y equipos IPC) para evaluar el riesgo de contaminación, implementar programas de reducción del riesgo adecuados, supervisar el cumplimiento y las tasas de contaminación, identificar rápidamente los casos e investigar y controlar los brotes en caso de producirse.

• Una persona debe ser nombrada administrativamente responsable de los sistemas de control y las medidas adoptadas, y debe reportar a las autoridades competentes.

• La instalación del sistema de agua y del programa de mantenimiento preventivo debe: - Evitar el estancamiento del agua.- Almacenar y distribuir el agua fría por debajo de 25°C y, preferiblemente

por debajo de 20°C;- Mantener la temperatura del agua caliente a un nivel suficientemente

alto para matar la Legionella, evitando quemaduras. Esto debería estar por encima de 50°C; Se recomienda por lo general 60°C.

- Incluir un programa de descalcificación y tratamiento biocida- Incluir la apertura regular de grifos y duchas, independientemente de

su uso rutinario;- Controlar concentraciones de Legionella y poner adicionalmente en

práctica los ciclos de tratamiento para mantener los niveles de seguridad si las concentraciones se elevasen.

Bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos(CDC, 2003; Tacconelli et al, 2014

Muchos patógenos Gram-negativos oportunistas pueden sobrevivir y proliferar en ambientes húmedos como los sistemas y los grifos de agua del hospital, máquinas de hielo, desagües de baños María y las piscinas de hidroterapia, y algunas veces pueden propagarse desde estos contenedores para causar infecciones en los pacientes. Estos organismos acuáticos incluyen las bacterias no fermentadoras Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter y Flavobacterium especies que son intrínsecamente resistentes a los antibióticos y que tienen la capacidad de adquirir múltiples factores de resistencia.

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TRANSMISIÓN POR AGUA

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Las bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos pueden contaminar y sobrevivir en soluciones supuestamente estériles o depósitos de agua limpia asociados con el equipo del hospital. Los brotes de infecciones resistentes a los antibióticos pueden producirse, por tanto, cuando hay fallos en la esterilización de soluciones inyectables o averías en el mantenimiento, la descontaminación y desinfección de equipos hospitalarios, tales como los sistemas de supervisión de la presión arterial, endoscopios, aparatos de succión, humidificadores, nebulizadores, ventiladores y extractores de leche materna. Del mismo modo, las especies MDR Klebsiella, Serratia y Enterobacter pueden contaminar y sobrevivir en la comida fría del hospital o la alimentación enteral dadas a pacientes intervenidos. Los organismos Gram-negativos MDR tienden a ser relativamente resistentes a los desinfectantes y agentes bacteriostáticos. La contaminación de desinfectantes y de medicamentos de múltiples usos, puede dar lugar a brotes de infecciones resistentes a los antibióticos, como la endoftalmitis postoperatoria causada por Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia asociada con gotas para los ojos contaminadas (CDC, 1996; Lalitha et al, 2014).

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROLLa prevención y control de la infección por bacterias Gram-negativas MDR en fuentes ambientales húmedas depende de las medidas preventivas estándar:• Los desinfectantes deben estar recién preparados en botellas recién

esterilizadas y lo ideal es que sean utilizadas por un único paciente. • Las fuentes de agua estancada (máquinas de hielo, baños de agua,

humidificadores) deben ser reemplazadas regularmente y limpiados sus contenedores. Donde corresponda, se pueden añadir desinfectantes para evitar el crecimiento bacteriano.

• Se establecen normas específicas sobre el control de la contaminación de artículos e instalaciones específicas, tales como:- Piscinas de hidroterapia (ver página 34);- Leche materna (NICE 2010); - Agua de diálisis renal (ver página 35); - Endoscopias de fibra óptica (ver página 17).

• En otros casos, resulta eficaz una limpieza y desinfección adecuada entre un paciente y otro.

• La desinfección de equipos de gran tamaño como los ventiladores y las incubadoras en las salas de peróxido de hidrógeno es un control adicional útil.

TRANSMISIÓN POR AGUA

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Con frecuencia, en el entorno hospitalario, los brotes de infección pueden estar asociados a dispositivos médicos, en particular los endoscopios de fibra óptica.

Siempre que sea posible, los dispositivos médicos deben ser desechables y de uso individual. Si no fuera posible, los protocolos adecuados de descontaminación deben aplicarse para todos los elementos reutilizables.Todo el equipo médico debe ser descontaminado por personal capacitado especializado en departamentos certificados y auditados externamente.

Endoscopios de fibra ópticaLos endoscopios de fibra óptica son ejemplos de dispositivos médicos que se introducen en zonas estériles o no y que pueden causar infección si están contaminados.Debido a que son sensibles al calor, los endoscopios de fibra óptica tienen que ser desinfectados químicamente. Es menos fiable que procesarlos en autoclave y los fallos de esa desinfección han dado lugar a infecciones relacionadas con el endoscopio, generalmente con bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos transmitidas por el agua, especialmente Pseudomonas spp.Se han producido algunos brotes con micobacterias ambientales que han podido contaminar el suministro de agua de red y son relativamente resistentes a los desinfectantes. Por lo tanto, deben aplicarse estrictamente sistemas para asegurar la descontaminación correcta de estos endoscopios.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL (Departamento de Salud, Inglaterra, 2013; BSG Infoorme, 2014; ASG & SHEA 2011)

La descontaminación de los endoscopios de fibra óptica es un procedimiento especializado que debe ser realizado únicamente por personal capacitado en unidades acreditadas.A menudo hay requisitos regulados localmente y los diferentes instrumentos y lavadoras-desinfectadoras automáticas (LDAs) pueden tener procedimientos operativos de distintos fabricantes.


TRANSMISIÓN POR DISPOSITIVOS

MÉDICOS

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Después de la limpieza, los endoscopios flexibles pueden ser desinfectados por soluciones químicas especiales en LDAs, seguido de ciclos de lavado y secado. Un tratamiento enzimático también se usa comúnmente para eliminar biofilms.

Una desinfección exitosa depende de:• El funcionamiento correcto de la LDA.• El uso de un desinfectante adecuado a la concentración correcta

y los tiempos de exposición.• El uso de agua limpia para el enjuague final.

El siguiente es un resumen de las medidas de control comunes aunque se debe consultar las políticas locales para obtener más detalles. • Los sistemas de control deben estar en su lugar para asegurar una

limpieza, procesamiento y seguimiento eficaz. • Si el proceso fallara o se produjeran brotes asociados a los dispositivos e

instrumentos que pudiesen estar contaminados, deberían ser recuperados, tipificados los brotes de los organismos, investigadas las fuentes y las vías de transmisión de la infección y reparadas las averías del sistema.

• El método más eficaz de esterilización es el de autoclave de alta temperatura/alta presión (para artículos resistentes al calor tales como instrumentos quirúrgicos metálicos y endoscopios rígidos).

• Los endoscopios de fibra óptica flexibles son termolábiles y no pueden ser procesados en autoclave; por lo general son procesados por desinfección de alto nivel en lugar de la esterilización. Este proceso de desinfección química de alto nivel utilizando ácido peracético se realiza ahora en las LDAs, que controlan el proceso de desinfección y realizan un último enjuague del endoscopio con agua.

• El agua de enjuague para endoscopios gastrointestinales (que están en contacto con las membranas mucosas, secreciones y excreciones, pero por lo general no penetran en áreas estériles del cuerpo) tiene que ser sólo agua potable.

• El agua de enjuague para los endoscopios que entran en cavidades corporales estériles (como artroscopios) tiene que ser del nivel más alto.

• El agua de enjuague final de las LDAs debe tener un recuento microbiano bajo. No debe presentar un peligro potencial para el paciente, ya sea a través de infección, o por un diagnóstico erróneo debido a la contaminación de la toma de muestras para el cultivo.

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La supervisión Microbiológica de las LDAs incluye:• una prueba semanal de la calidad del agua del último aclarado. esto

implica medición de los recuentos viables de bacterias totales (TVCs), expresada en unidades formadoras de colonias (ufcs) por 100 ml.

• Las pruebas trimestrales y anuales que incluyen la incubación prolongada necesaria para identificar cualquier micobacteria contaminante.

Generalmente, se consideran TVC seguras las que son <10 ufc por 100 mL.

Generalmente, se consideran los recuentos de micobacterias seguros como no micobacterias por 200 ml.

Si en los TVCs más altos se encuentran hasta 100 ufc por 100 ml, la LDA debe pasar por un ciclo de auto-desinfección.Si los TVC siguen siendo altos, o si el recuento inicial de la muestra es >100 ufc por 100 ml, la máquina debe ser retirada de servicio hasta que la acción correctiva haya devuelto los TVC a la normalidad.Los resultados microbiológicos deben ser controlados de forma secuencial para identificar la variación normal y tomar medidas antes de tiempo si se producen tendencias anormales. Durante las investigaciones de los malos resultados, la recogida de muestras de agua debe ser considerada antes del proceso de tratamiento final (abastecimiento de agua y el agua de relleno de tanques). Además, los filtros, tuberías y bombas se deben revisar y reemplazar si fuese necesario.Para las medidas de desinfección, consulte la página 27.

TRANSMISIÓN POR DISPOSITIVOS MÉDICOS

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TRANSMISIÓN POR SUPERFICIES SECAS

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Hasta hace poco, el control de infecciones ha tendido a centrarse en la flora endógena de los pacientes como la principal fuente de infección asociada a la salud, siendo las manos del personal sanitario la principal vía de transmisión de pacientes infectados y colonizados. El equipo del hospital contaminado, medicinas y suministros de agua también han sido reconocidos como otras fuentes comunes de brotes hospitalarios.

En contraste, el ambiente seco de las superficies del hospital sólo ha sido considerado recientemente como una fuente potencialmente importante de infección asociada a la salud y juega un papel en la transmisión de cepas de los organismos resistentes a fármacos (Boyce, 2007; Otter et al, 2011, 2013. Weber et al, 2010, 2013; Gebel et al, 2013; Tacconelli et al, 2014).

HAY UNA CRECIENTE EVIDENCIA DE LA IMPORTANTE FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA EL MEDIO AMBIENTE EN INFECCIONES HOSPITALARIAS:(Carling et al, 2013)

Los patógenos hospitalarios importantes pueden sobrevivir en superficies secas durante un tiempo prolongadoLos principales patógenos hospitalarios que pueden vivir durante meses en superficies secas son: Staphylococcus aureus sensible o resistente a meticilina (MSSA, MRSA), Enterococcus ssp. sensible o resistente a vancomicina (VSE, VRE), Clostridium difficile, Acinetobacter spp. y Norovirus (Tabla 1).Los organismos Gram-negativos diferentes a Acinetobacter tienden a ser menos resistentes al secado pero Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella spp. también pueden sobrevivir durante largos periodos de tiempo y esto puede contribuir a la infección cruzada.

21


21

El entorno de superficie alrededor de pacientes colonizados o infectados es con frecuencia, y a menudo ampliamente, contaminado con patógenos hospitalarios(Weber et al, 2013)

La proporción de muestras de la superficie de las habitaciones ocupadas por pacientes infectados o colonizados contaminados con el patógeno infectante ha sido reportada como del 1 al 64% para MRSA, del 7-70% para VRE, del 3-74% para C. difficile y del 3 - 50% para Acinetobacter spp. Algunos estudios han aislado múltiples cepas de algunos patógenos, tales como MRSA, desde el entorno de la sala que difieren del organismo que afecta al ocupante más reciente, lo que indica que los agentes patógenos de pacientes anteriores pueden sobrevivir en las habitaciones durante períodos prolongados.

El contacto frecuente con las superficies de las habitaciones o con el equipo médico por parte del personal conduce frecuentemente a la contaminación de las manos y/o los guantesLos estudios demuestran que la contaminación de las manos del personal en salas de aislamiento se produce en tasas similares tanto por el contacto directo con el paciente, como por el contacto con la superficie del medio ambiente (Tabla 2).

Organismo Tiempo de supervivencia

Clostridium difficile (esporas) > 5 meses

Acinetobacter spp 3 días a 11 meses

Enterococcus spp incluyendo VRE 5 días a > 46 meses

Pseudomonas aeruginosa 6 horas a 16 meses

Klebsiella spp 2 horas a > 30 meses

Staphylococcus aureus, incluyendo MRSA 7 días a > 12 meses

Norovirus (y calicivirus felino) 8 horas a > 2 semanas

Tabla 1. La supervivencia de los patógenos hospitalarios sobre superficies secas de hospital. [Adaptado de Otter et al, 2013]

2222

Contacto directo del paciente Contacto sólo consuperficies ambientales

52% de 44 PAM adquirido VRE en sus manos o guantes

45% de 50 PAM adquirido MRSA ensus guantes

45% de 50 PAM adquirido MRSA en sus guantes

50% de 30 PAM adquirido Clostridium difficile en sus guantes

50% de 30 PAM adquirido Clostridium difficile en sus guantes

El cumplimiento de la higiene de manos: 80%

El cumplimiento de la higiene de manos: 50%

Colonizacióno infecciónconocida

ExposiciónEquipo portátil

Manos depersonalsanitario

Pacientesusceptible

Aislamiento desuperficies dehabitaciones

Piel, ropay sábanas

Portador noidentificado

1

2

34

Los pacientes colonizados o infectados con patógenos asociados con los cuidados sanitarios desprenden los organismos sobre su piel, ropa y superficies ambientales cercanas. Los pacientes susceptibles pueden adquirir patógenos a través del contacto directo con superficies, equipos o a través de las manos del personal sanitario. Se muestran cuatro fuentes de transmisión y estrategias potenciales de desinfección medioambiental para interrumpir la transmisión: 1 contaminación de superficies tras la limpieza final de habitaciones aisladas, lo

cual resulta un riesgo de adquisición por parte de los pacientes posteriormente admitidos en la misma habitación (intervención: mejorar la limpieza y desinfección final de la habitación);

HCP: Health care personnel.

Tabla 2. Tabla 2. La transferencia de patógenos desde la superficie a las manos del personal sanitario. [Adaptado de Otter et al, 2013]

Figura 2. Figura 2. Información general de las rutas comunes de transmisión de patógenos asociados con los cuidados sanitarios y estrategias potenciales de desinfección ambiental. [Adaptado de Donskey, 2013]

2323

El riesgo de contaminación de las manos del personal parece depender del nivel de contaminación del medio ambiente. ‘Superficies High Touch’ son las que se tocan con frecuencia y son las más altamente contaminadas.La misma observación fue hecha por Morgan et al. (Crit Care Med, 2012): MDR A. baumannii fue transmitido en una de cada tres interacciones del personal con los pacientes colonizados. La contaminación ambiental con una bacteria resistente a múltiples fármacos fue el factor más predictivo en la contaminación de los trabajadores sanitarios. Una alta relación se observó también entre la contaminación ambiental de A. baumannii en las habitaciones de los pacientes y los pacientes positivos (Muñoz-Price et al., 2013).Por lo tanto, aunque la transferencia de patógenos entre pacientes ocurre más comúnmente a través de las manos del personal, las superficies hospitalarias contaminadas pueden estar directa o indirectamente involucradas en las vías de transmisión. (Figura 2).

Colonizacióno infecciónconocida

ExposiciónEquipo portátil

Manos depersonalsanitario

Pacientesusceptible

Aislamiento desuperficies dehabitaciones

Piel, ropay sábanas

Portador noidentificado

1

2

34

2 contaminación de superficies en salas de aislamiento resultando un riesgo de contaminación de las manos del personal sanitario (intervención: la desinfección diaria de superficies de alto contacto);

3 contaminación del equipo portátil (intervención: la desinfección de equipos portátiles entre los pacientes o el uso de material desechable en salas de aislamiento);

4 contaminación de las superficies en las habitaciones de portadores no identificados de los patógenos asociados a los cuidados sanitarios (intervención: mejorar la limpieza y desinfección de todas las habitaciones en salas de alto riesgo o en toda una instalación).


2424

MRSA

VRE

P. aeruginosa

VRE (2 weeks)*

VRE**

C. difficile

A. baumannii

0 1

Diferencia en el riesgo

2 3 4

* Cualquier paciente infectado o colonizado con VRE en las dos semanas previas al ingreso en el centro hospitalario.

** El ocupante anterior de esta habitación estaba infectado o colonizado con VRE.

Un paciente ingresado en una habitación ocupada previamente por un paciente colonizado o infectado con un patógeno nosocomial, tiene un mayor riesgo de adquirir ese patógeno a través de la colonización Esto ha sido demostrado para MRSA, VRE, C. difficile, P. aeruginosa y Acinetobacter (Figura 3) y es una evidencia importante de que las superficies ambientales contaminadas son fuentes de infección cruzada en el hospital.

Figura 3.

El gráfico muestra el aumento en el riesgo asociado con los ocupantes anteriores de la habitación. [Adaptado de Otter et al, 2013]

2525

Una mejor limpieza ambiental de las salas y la limpieza final de las habitaciones de aislamiento, conducen a la disminución de las tasas de infecciónEsto se ha demostrado en varios estudios en los que la limpieza ambiental de la sala con hipoclorito se asoció con una reducción en la infección por C. difficile, y en otros estudios donde las mejoras en la frecuencia o la calidad de la limpieza del medio ambiente se asoció con reducciones en las tasas de infección de MRSA y VRE. (Donskey et al., 2013). Del mismo modo, la mejora de la limpieza final de las habitaciones de aislamiento después de dar de alta a un paciente colonizado y antes de que el próximo paciente no colonizado sea admitido, se ha demostrado que reduce las tasas de infección. Passaretti et al. utilizó vapor de peróxido de hidrógeno (VPH) para la desinfección final de las salas de aislamiento que se habían utilizado para los pacientes anteriores infectados o colonizados con organismos resistentes a múltiples fármacos (MDROs):• La descontaminación VPH redujo la proporción de habitaciones

contaminadas con MDROs en un 35%.• Los pacientes ingresados en salas descontaminadas con VPH tenían

significativamente menos probabilidades de adquirir cualquier MDRO (reducción del 64%) que los pacientes ingresados en habitaciones desinfectadas con métodos estándar.

• Hubo una reducción significativa del 80% en el riesgo de adquirir VRE del ocupante anterior y no hubo reducción significativa de los ocupantes en el riesgo de adquirir MRSA, C. difficile y MDR-bacilos Gram-negativos.

ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR Y REDUCIR LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL DE LA SUPERFICIE

Mejoras en la calidad de la limpiezaNumerosos estudios han demostrado que la limpieza del medio ambiente en los hospitales a menudo está por debajo de los estándares aceptables y los procesos de limpieza convencionales producen sólo una reducción del 50% en las tasas de contaminación superficial (Otter et al, 2011; Weber et al, 2013). Sin embargo, la mejora de la limpieza puede reducir las tasas de infección, como se muestra a continuación:• Una reducción del 66% en las tasas de adquisición VRE tras una mejora

del 75% en el rigor de saneamiento ambiental (Hayden et al, 1996). • Una reducción del 50% y del 28% en la adquisición de MRSA y VRE

respectivamente como resultado de una mejora del 80% en las prácticas de limpieza (Datta et al, 2011).


2626

Los programas educativos o de formación, junto con los comentarios sobre la eficacia de la limpieza, pueden mejorar la calidad de la limpieza, lo que lleva a una reducción de la contaminación y, en algunos casos, a una reducción en las tasas de infección (Donskey, 2013).En reconocimiento a la importancia de la contaminación del medio ambiente para la infección nosocomial, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han elaborado un conjunto de herramientas para ayudar a que los hospitales cumplan con su guía 2004 y mejoren la limpieza del medio ambiente (véase más adelante).

KIT DE HERRAMIENTA PRÁCTICA POR CDC

Un kit de herramientas ha sido desarrollado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) (Guh y Carling, 2010) para ayudar a que los hospitales cumplan con la recomendación de los CDC de 2003 para “poner en práctica procedimientos que aseguren la limpieza constante y desinfección de las superficies muy cercanas y que los pacientes y los sanitarios puedan tocar”. (Sehulster et al, 2004).

Este conjunto de herramientas describe dos niveles de descontaminación final de una habitación individual:

• Nivel I - comprende intervenciones básicas para optimizar las prácticas de limpieza y desinfección, los procedimientos y la formación y prácticas del personal.

• Nivel 2 - todos los elementos del Nivel I, además de un control objetivo de la práctica, mediante la medición de la “pulcritud” (una medida de la superficie de carga biológica) o “limpieza” (una medida de lo bien que se hace limpieza): - La carga biológica puede medirse por hisopo y otros cultivos y

bioluminiscencia trifosfato de adenosina (ATP). Sin embargo, ninguna norma de limpieza es universalmente aceptada y la pulcritud todavía no ha sido aceptada (Carling, 2013).

- La limpieza puede ser evaluada por la observación directa y el uso de marcadores fluorescentes.

Las pruebas para la contaminación ambiental Muestreo bacteriológicoEl muestreo bacteriológico de rutina de las superficies ambientales no está indicado. Sin embargo, el muestreo puede ser necesario para:• Identificar una fuente ambiental de un brote; • Confirmar la eficacia de la desinfección y los procedimientos de limpieza;• Supervisar el cumplimiento de las prácticas de limpieza.

2727

• Los cultivos de hisopos pueden identificar patógenos y proporcionar una medición cuantitativa de patógenos contaminantes. Se necesita más tiempo para tomar hisopos y aplicarlos a las placas que usar directamente las placas de agar (véase abajo). Por tanto, esta técnica se emplea principalmente en la investigación de la eficacia de la limpieza o para identificar agentes patógenos específicos y ayudar a aclarar la epidemiología durante los brotes.

• Los cultivos de contacto directo con agar utilizan portaobjetos de plástico recubiertos con agar o placas de contacto para el muestreo directo de las superficies ambientales. El número de las colonias que crecen en la superficie del agar se puede utilizar para cuantificar la carga bacteriana.

Otros métodos para la evaluación de la contaminación y eficacia de la limpieza ambiental • El gel fluorescente se puede utilizar para evaluar la minuciosidad del

procedimiento de limpieza. El gel se aplica de forma encubierta para marcar áreas de la superficie a limpiar pero en teoría los limpiadores no lo pueden ver. Después de la limpieza, la luz ultravioleta puede mostrar cuánto gel ha sido eliminado y por lo tanto hasta qué punto se ha realizado la limpieza a fondo. Este método ha sido utilizado con éxito en los programas educativos para mejorar los procedimientos de limpieza.

• La tecnología de bioluminiscencia del trifosfato de adenosina (ATP) detecta la presencia de restos orgánicos, incluyendo bacterias viables y no viables en las superficies. Los sistemas ATP semi-automatizados se han utilizado ampliamente para controlar la contaminación de la superficie en la industria alimentaria y se han aplicado recientemente en los centros asistenciales. Sin embargo, debido al bajo nivel de contaminación en las superficies sanitarias y la detección por ATP del material no viable, la sensibilidad y especificidad de estos sistemas son de alrededor del 57% solamente. Por lo tanto, su uso para el seguimiento crítico del ambiente hospitalario es limitado (Mulvet et al, 2011). Puede tener un papel en el seguimiento de la eficacia del procedimiento de la limpieza.

El uso de desinfectantes de superficies Para los propósitos de desinfección y esterilización, los dispositivos y equipos médicos se pueden dividir en críticos, semi-críticos y no críticos, de acuerdo con el grado de riesgo para la infección (CDC, Rutala & Weber, 2008).


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Dispositivos críticos entran en contacto con el tejido estéril, e incluyen instrumentos quirúrgicos, vasculares, catéteres urinarios e implantes. Los dispositivos críticos tienen un alto riesgo de infección si se contaminan. Estos dispositivos deben ser artículos estériles desechables o artículos de uso múltiple esterilizados en autoclave entre cada uso.

Los artículos sensibles al calor, como las endoscopias de fibra óptica deben ser desinfectados por desinfección química de alto nivel; debido a los riesgos potenciales asociados con este método, el procesamiento debe ser cuidadosamente regulado y supervisado (ver páginas 17-18).

Los dispositivos semicríticos entran en contacto con las membranas mucosas o piel no intacta, y son los equipos de anestesia y los dispositivos utilizados en terapia respiratoria, algunos endoscopios, espátulas de laringoscopia y cistoscopios. Se puede hacer una desinfección química de alto nivel (eliminación de bacterias y virus, pero no las esporas) después de la limpieza.

Los dispositivos no críticos entran en contacto con la piel intacta, pero no con las membranas mucosas, incluyen cuñas, esfingomanómetros, estetoscopios, muletas y ordenadores. Estos se pueden limpiar con productos de limpieza estándar o toallitas desinfectantes. El potencial de la trasmisión de patógenos MDR a los pacientes del hospital ha llevado a la creciente utilización de los esfingomanómetros de presión arterial y torniquetes desechables.

Las superficies hospitalarias tales como suelos o mesillas de noche se clasifican como artículos no críticos. Y muchos consideran que la limpieza con detergente es suficiente (Ruden y Daschner, 2002), mientras que otros utilizan rutinariamente un desinfectante (Rutala & Weber, 2002, 2008). El potencial de transmisión de patógenos resistentes a múltiples fármacos ha llevado a la aplicación de los procedimientos de desinfección especiales para camas después de su uso por los pacientes colonizados o infectados conocidos, incluyendo la limpieza a vapor o con descontaminación con peróxido de hidrógeno.

Cada vez se hace más evidente la importancia de la desinfección final de las habitaciones individuales previamente ocupadas por pacientes colonizados con un patógeno resistente a múltiples fármacos, o a la limpieza de una zona de la planta o de la cama durante o después de un brote de infecciones de C. difficile o norovirus.Además, con el creciente reconocimiento de la importancia de la contaminación ambiental, la desinfección rutinaria de suelos y otras superficies se practica con más frecuencia, aunque la evidencia de que esto reduce las tasas de infección es limitada.

2929

Los desinfectantes de superficies más comunes son los fenoles y compuestos de amonio cuaternario, pero estos no son activos contra patógenos que forman esporas, tales como C. difficile, o virus, tales como norovirus. Los hipocloritos se han venido empleando a menudo en su lugar, y son eficaces para los virus, pero tienen una actividad variable frente a las esporas. Nuevos compuestos esporocidas están bajo investigación.

La desinfección debe ser una parte integral de la prevención y el control con unas apropiadas normas y controles (Gebel et al, 2013). Es necesario:• Definir normas estándar para la limpieza y desinfección.• Asegurar el cumplimiento de estas normas a través de medidas como

normas de procedimientos de trabajos escritas, una formación adecuada y sistemas de auditoría apropiados.

• Desarrollar procedimientos de prueba para evaluar la eficacia de los desinfectantes de superficies en diferentes situaciones.

Las mejoras en los materiales y el diseño de superficies La eficacia de limpieza de las superficies se puede mejorar mediante el diseño de las superficies de hospitales, mobiliario, instalaciones y equipos que resisten la contaminación y son fáciles de limpiar. Ahora muchas superficies incorporan materiales anti-bacterias para reducir la contaminación de las mismas, pero hay pocas pruebas hasta ahora de que tengan un impacto significativo en las tasas de infección. Sin embargo, un estudio ha demostrado recientemente que el uso de superficies revestidas de cobre en las salas de hospital reduce la tasa de infecciones nosocomiales en más de un 50% (Salgado et al, 2013).

El uso de nuevas tecnologías para la descontaminación de la superficieDebido a los problemas con la limpieza convencional y desinfección final, se han introducido varios métodos nuevos de descontaminación. Estos incluyen sistemas automatizados que utilizan luz ultravioleta o vapor de peróxido de hidrógeno (H2O2) (Otter et al, 2013). La automatización puede eliminar algunos de los fracasos que a menudo se han visto en la práctica como métodos de limpieza manual y los sistemas que se han denominado “No Touch Desinfection” (NTD). Se ha demostrado que los sistemas de H2O2 son eficaces en la reducción del riesgo de adquisición del paciente de patógenos resistentes a múltiples fármacos, así como la contaminación ambiental (Passaretti et al, 2013; Mitchell et al, 2014). Las limitaciones de estos sistemas de H2O2 son que requieren salas desocupadas y selladas antes de la desinfección, además de ser caros.


3030

Los entornos sanitarios son susceptibles de contaminarse con patógenos potenciales, muchos de los cuales son cada vez más resistentes a múltiples fármacos (MDR). Esta situación debe ser administrada por el Comité de Control de Infecciones del hospital (CCI) que informa a la Junta principal del hospital, ya sea directamente o a través del Departamento de Riesgos Laborales y Dirección Médica. La CCI debería tener representación multidisciplinar, incluyendo la de Microbiología, Enfermería, Medicina Interna, Cirugía, Servicios de limpieza y Dirección Médica, Endoscopia y Suministros Estériles (Figura 4). En los hospitales de mayor tamaño, debe considerarse la posibilidad de contar con un subcomité de descontaminación separado de la CCI.

Los programas de educación y formación deben establecerse para asegurar que el personal esté al tanto y comprende los problemas de la infección hospitalaria y la importancia de la higiene del medio ambiente en su prevención y control. Las auditorías deben llevarse a cabo para asegurar que la formación sea eficaz.

Las políticas y normas escritas sobre la base de las guías publicadas y los requisitos reglamentarios se deben elaborar y actualizar periódicamente respecto a los principales temas de preocupación. El cumplimiento de estas políticas debe ser auditado.

Los sistemas de vigilancia deben estar en su lugar para asegurar la detección precoz de la infección asociada a la salud y la posible aparición de brotes. Si se sospecha de una transmisión o brote, las fuentes y vías de transmisión deben ser investigadas, con la identificación del organismo y tipificándolo en su caso. Un equipo de emergencia puede tener que investigar el posible brote e implementar intervenciones apropiadas para ponerlo bajo control.

Las investigaciones iniciales pueden indicar fuentes ambientales. Si es así, las investigaciones correspondientes, incluido el muestreo ambiental, deben ser implementadas. Una vez que el incidente ambiental se ha identificado y controlado, se deben realizar los cambios apropiados a las políticas y prácticas para evitar las posibles recurrencias.

GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN

31


31

Serviciosambientales

Servicios deMantenimiento

Plantas

Suministros

Endoscopias

Médicos

Enfermeras

Microbiología

Cirugía

Farmacia

Dirección de RiesgosLaborales

Junta directivadel hospital

DirecciónMédica

Comité deControl dela Infección

Serviciosrepresentados

Figura 4.Ejemplo de la ruta del Control Medioambiental y su organización en el entorno hospitalario.

3232

Cuando se toman muestras del ambiente hospitalario, debe realizarse una cuidadosa reflexión que tenga en cuenta la naturaleza y el propósito de la toma de muestras, y si se necesitan resultados cuantitativos o cualitativos. Antes del muestreo, también es importante decidir qué acciones se tomarán en respuesta a los resultados. Esto puede ser difícil porque en muchos casos no existen estándares definidos para la contaminación microbiana.

Muestreo del aire El muestreo del aire se suele realizar para evaluar la calidad del aire en áreas tales como quirófanos, habitaciones individuales con presión positiva, unidades estériles de farmacia y unidades de suministro estériles. Antes del muestreo, se debe decidir:• Qué organismos se van a analizar;• Qué medios de cultivo se van a utilizar;• El volumen del aire o en qué momento se tomarán las muestras;• La necesidad de obtener resultados cuantitativos o cualitativos; • Qué acciones se podrían tomar con los diferentes resultados.

El muestreo del aire puede ser pasivo o activo: • Para el muestreo pasivo, varias placas de agar son simplemente

expuestas en la zona durante un periodo de tiempo determinado (normalmente entre 30 minutos y hasta cuatro horas). Después de la exposición, las placas deben almacenarse de 1-8°C y ser procesadas el mismo día o al menos dentro de las 24 horas siguientes a su recolección. El cultivo debería estar a 30° +/- 1°C durante 3 días para las bacterias y 22,5°C +/- 2,5°C durante 5 días para levaduras y mohos. Los resultados se calculan como el número de colonias que aparecen sobre una unidad de tiempo. Los resultados pueden verse afectados por los movimientos del aire y de la actividad, por lo que deben ser controlados.

• Para el muestreo activo se utilizan sistemas de aire mecánicos, que hacen pasar volúmenes precisos de aire sobre medios de cultivo o filtros. El uso de estos sistemas de aire mecánicos garantizan la estandarización de la medición y los resultados de trazabilidad.

MUESTREO BACTERIOLÓGICO

DEL MEDIO AMBIENTE

33


33

El total del recuento microbiano puede evaluarsey/o las levaduras y mohos se pueden enumerar, por separado, utilizando medios selectivos apropiados.

Muestreador de aire Microbiana (SAMPL’AIR™)

Resultado del objetivo del test de muestreo del aire No hay estándares aceptados para el muestreo de aire activo. El CDC recomienda investigar sólo los hongos para el control de la aspergilosis. También recomienda el recuento de partículas para la evaluación de la eficacia de la filtración del aire. En el siguiente cuadro aparecen las cifras de consenso. Los objetivos que dan resultados insatisfactorios requieren medidas correctivas.

CALIDAD DEL AIRE EN QUIRÓFANOSComprobaciones durante la puesta en marcha o después de cualquier trabajo de renovación

• Recuento de bacterias aerobias < 10 ufc por m3

Control en habitaciones vacías • Recuento de bacterias aerobias < 35 ufc por m3

Control durante operaciones quirúrgicas • Recuento de bacterias aerobias < 180 ufc por m3

Muestreo de aguaEn la mayoría de los países, los únicos requisitos reglamentarios para las pruebas de calidad del agua son para el agua potable. Sin embargo, las directrices de las pruebas de agua, sobre las mejores prácticas, se dan en varios documentos: • Directrices generales (CDC, 2003; Tacconelli et al, 2014); • Control de Legionella (UK Health and Safety Executive, 2000; Mundial de la

SaludOrganización, 2007); • El agua de enjuague de endoscopia (Departamento de Salud, Inglaterra, 2013;

Informe BSG, 2014; ASG y Shea 2011); • Piscinas para natación e hidroterapias (OMS, 2006; HPE, 2008; Pool Water

Treatment Advisory Group, 2009); • El agua de diálisis renal (Asociación Renal del Reino Unido, 2009). Estos han sido resumidos por la Salud Pública de Inglaterra (PHE, 2013).

El total del recuento microbiano puede evaluarsey/o las levaduras y mohos se pueden enumerar, por separado, utilizando medios selectivos

Muestreador de aire Microbiana (SAMPL’AIR™)

3434

Las muestras deberán recogerse asépticamente en frascos estériles. En general, se añaden agentes neutralizantes durante la prueba de agua para neutralizar el efecto de cualquier desinfectante (incluyendo el cloro) que pueda estar en la muestra y pudiera prevenir el crecimiento de cualquier organismo contaminante. Se debe elegir un neutralizador adecuado para cada espécimen y las recomendaciones detalladas pueden obtenerse a partir de las directrices.

Recogida de muestras de agua(consulte las directrices arriba mencionadas)

Agua del grifo • Calidad del agua suministrada desde el grifo: el grifo no debe

ser desinfectado ni tomada la muestra de la primera porción de agua suministrada.

• Calidad del agua antes de llegar al grifo: limpiar y desinfectar el grifo con una solución de hipoclorito de sodio (1% de cloro) y dejar correr 2 - 3 minutos antes del muestreo. Recoger la muestra en forma aséptica en una botella estéril de 1L o 500 ml que contenga neutralizador (20 mg/L tiosulfato de sodio).

Agua de la piscina de hidroterapia Normalmente, una sola muestra de agua de la piscina (o varias muestras de las piscinas más grandes) se toma de una zona donde la velocidad del agua es más baja y alejada de las tomas o salidas de agua dulce. Las muestras también se deben tomar desde el depósito de equilibrio y los sumergidores, e hisopos desde delante y detrás de los chorros y de la cubierta o tapa de la piscina, si se utilizan. • Limpie el exterior de una botella de 500 ml que contenga un neutralizador

estéril (120 mg/L de tiosulfato de sodio) con un paño con alcohol. • Abra asépticamente la botella y sumérjala en la piscina, y llénela de agua. • Vuelva a poner el tapón y agite para dispersar el agente neutralizante. Si se requieren pruebas de Legionella, recoja una muestra de 1L separada de la misma manera.

Toma de muestras de agua para las pruebas de Legionella NOTA: Cuando se investiga agua para Legionella, es esencial que se realice una evaluación de los riesgos y la protección necesaria antes de tomar las muestras.El muestreo se realiza como parte de una evaluación de riesgos y la revisión de todo el sistema de agua. El agua debe ser recogida de las áreas donde es probable que se multiplique la Legionella, como las partes más calientes de un sistema de frío, las partes más dinámicas de un sistema caliente, o zonas donde hay poco uso/estancamiento.

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Para piscinas y grifos (muestras prelavadas), ver más arriba. Para las duchas, se recoge una muestra de 1 litro de la siguiente manera: • Antes de abrir, ajuste la configuración para el punto medio de temperatura

para grifos no termostáticos y la temperatura de uso normal (35°C a 43°C) para grifería termostática.

• Separe el cabezal de la ducha y rellene suavemente una botella de muestra estéril que contenga un neutralizador.

• Vuelva a poner el tapón y agite para distribuir el agente neutralizante. Para las pruebas rutinarias de los sistemas de agua asegure la continua eficacia de los programas preventivos de mantenimiento, medios de cultivo o se pueden usar “dip slides” recubiertos con medio apropiado para Legionella.

Agua y fluidos de la unidad de diálisis renal Las muestras deben ser tomadas de puntos en los que se espera tener la carga bacteriana más alta, tal como el extremo del bucle de distribución o la última máquina en un sistema de extremo muerto. Si la muestra se obtiene de un grifo que se utiliza únicamente para el muestreo, desinfecte la salida como se ha descrito anteriormente. Las muestras se deben tomar asépticamente en frascos estériles, libres de pirógenos.

Agua de enjuague de la lavadora automática de desinfección (LAD) Para la prueba de bacterias y micobacterias, se toma por duplicado 100 mlde agua de enjuague final desde el puerto apropiado con una técnica aséptica durante el ciclo final.

Procesamiento de Muestras de AguaLas muestras de agua (a excepción de Legionella) se deben almacenar entre 1 y 8°C y enviarse al laboratorio para realizar pruebas, idealmente, el mismo día, pero a más tardar dentro de las 24 horas de su recolección.Las muestras de agua para pruebas de Legionella deben almacenarse a temperatura ambiente (aproximadamente 20°C), en la oscuridad, y enviadas al laboratorio para su procesamiento, tan pronto como sea posible, y siempre dentro de las 24 horas desde su recogida.El análisis cuantitativo de las muestras de agua se realiza generalmente pasando las muestras a través de membranas de filtros estériles de < 0,45 µm de tamaño de poro y su posterior cultivo en una placa de medio apropiado selectivo o no a 28-32ºC. Los recuentos de colonias se realizan a las 48 horas y a los 5 días. La prueba debe realizarse por duplicado.Para las pruebas de micobacterias trimestrales del agua de enjuague de la LAD, el método de filtrado es el mismo pero debe utilizarse un medio específico para el cultivo de micobacterias y prolongar la incubación durante 28 días.

MUESTREO BACTERIOLÓGICO DEL MEDIO AMBIENTEMUESTREO BACTERIOLÓGICO DEL MEDIO AMBIENTE

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Resultados objetivos de los ensayos de las muestras de agua Los objetivos dan resultados satisfactorios sin requerir más trámites. Muestras de agua de Hidroterapia

Analizadas semanalmente

• Escherichia coli 0 ufc / 100 mL • Coliformes totales a 37°C 0 ufc / 100 mL • Pseudomonas aeruginosa 0 ufc / 100 mL • Colonias aeróbicas 0-10 ufc / mL

Sistemas de agua en general para Legionella

Analizados de acuerdo a un programa de mantenimiento preventivo y durante brotes sospechosos

• Legionella spp. 0-100 ufc por L

El agua del grifo en las unidades de atención de pacientes comprometidos

Analizada de acuerdo a un programa de mantenimiento preventivo y durante los brotes sospechosos

• Pseudomonas aeruginosa y otras Pseudomonas 0 ufc por 100 mL

Fluido y agua de diálisis renal utilizados para la preparación de líquido de diálisis

Analizados mensualmente

• Recuento de colonias aerobias 0-50 / mL • Endotoxinas /mL < 0,125 UE / mL

Fluido y agua ultralimpia de diálisis renal utilizados para la preparación de líquido ultralimpio de diálisis

Analizados mensualmente

• Recuento de colonias aerobias < 10 por 100 mL • Endotoxinas /mL < 0,03 UE por mL

Agua de enjuague final de la lavadora de desinfección en endoscopias

Analizada semanalmente

• Recuento de colonias aerobias < 1 / 100 mL

Analizada trimestralmente

• Micobacterias ambientales 0 / 200 mL

ufc = unidad formadora de colonias UE = unidad de endotoxina

[Para más detalles sobre los niveles de alerta y niveles de acción ver PHE 2013]

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Muestreo de superficieEl muestreo de superficie requiere por lo general humedad, y utiliza un diluyente estéril tal y como una solución salina o agua de peptona tamponada. Deben utilizarse neutralizadores apropiados en el caso de la recogida de muestras en la superficie donde suele haber residuos de desinfectantes. • El muestreo cuantitativo incluye un hisopado de una zona conocida

(mediante una plantilla estéril) de forma estandarizada para poder comparar resultados de diferentes sitios, o desde el mismo sitio en momentos diferentes o usando una placa de agar de contacto.

• El muestreo cualitativo es apropiado al investigar la fuente de un brote. En este caso, cuanto mayor sea el área revisada, mejor será la posibilidad de detectar el patógeno de interés.

• El hisopado se puede realizar con bastoncillos de algodón, pero las toallitas o esponjas estériles son más convenientes para áreas más grandes y generalmente alcanzan una recuperación más eficiente de los microorganismos.

• Los organismos se extraen del hisopo, toallita o esponja en una solución salina u otro fluido adecuado y se transfieren a las placas de medios apropiados (por ejemplo, agar Trypcase soja y agar Sabouraud Cloranfenicol).

• Después de la incubación (generalmente a 30° +/- 1ºC durante 3 días para las bacterias y 22,5°C +/- 2,5°C durante 5 días para levaduras y mohos), se cuentan las colonias y se calcula la carga microbiana superficial utilizando el número de unidades formadoras de colonias por unidad de área. Las colonias en placas de contacto o portaobjetos se contabilizan directamente y se realiza un cálculo similar, basado en la zona del portaobjeto.

• No existen valores objetivos estándar para la contaminación de superficie en instalaciones sanitarias. La bacteriología cualitativa se realiza por lo general si se sospecha de un brote o para evaluar la eficacia de la limpieza o para fines de investigación.

• En un contexto de brote, puede ser útil, para detectar microorganismos específicos de las superficies, el uso de medios cromogénicos: organismos resistentes a múltiples fármacos (MRSA, VRE, ESBL, carbapenemasas), P. aeruginosa o C. difficile.

Aplicador y placas de contacto para el muestreo de una superficie normalizada (Count-Tact®)

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