Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research...
Transcript of Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research...
![Page 1: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/1.jpg)
18.9.2013
Nichtopioide
Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie
Cox-hemmer (NSAR-Coxibe)
Metamizol
Paracetamol
R. Sittl
![Page 2: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/2.jpg)
Sittl
Schmerzwahrnehmung
Vorder-Seitenstrang
Viszerale Nozizeptoren
Haut-Nozizeptoren
Hinterhorn-Neuron
Konvergenz-Neuron
Opioide
NSAR
Anti-depressiva /Antikonvulsiva
Hauptwirkorte der Analgetika
![Page 3: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/3.jpg)
3
NSAR
COX-2-Hemmer
TZA
SNRIAntikonvulsiva
Opioide
Venlafaxin
Duloxetin
Amitriptylin
DoxepinDesipramin
Gabapentin Pregabalin
Celecoxib
Rofecoxib
EtoricoxibValdecoxibAcetylsalicylsäure
IndometacinDiclofenac
Ketoprofen
Naproxen
Ibuprofen
Morphin Buprenorphin Oxycodon
Fentanyl
Methadon
Strukturen unterschiedlicher
Schmerzmedikamente
![Page 4: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/4.jpg)
4
![Page 5: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/5.jpg)
Schmerzcharakter / Symptome
Schmerzcharakter / Symptome
MechanismenMechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
Mechanismen-orientierte Therapie
5
Ein Basisschema für Ärzte zur medikamentösen Therapie chronischer Schmerzen
![Page 6: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/6.jpg)
Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.B. Mechanismen
Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /
lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen
Arthrose /myofaszialesSchmerz-syndrom
nozizeptivNozizeptoraktivierungreduzierte endogeneSchmerzhemmung
Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend
aktivierteArthrose / Arthritis
nozizeptiv /entzündlich
Nozizeptoraktivierung u. -sensibilisierung
Sensibilisierung
nervale Struktur betreffend /brennend / einschießend /
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie / Post-Zoster-Neuralgie
neuropathisch
Bildung neuer KanRezeptoren
Reizbildung (Spontanaktivit
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber-
empfindlich / vegetative und/oderpsychische Symptome
Fibromyalgie-syndrom dysfunktional
reduzierte endogene Schmerzhemmung
Schmerzverarbeitung
![Page 7: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/7.jpg)
Schmerzcharakter / Symptome
Diagnosen, z.B.
MechanismenMedikamentöseSchmerztherapie
multilokulär / keine pathologischen
Labor- / radiologischen Befunde /
schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome
Fibromyalgie-
syndrom
dysfunktional
reduzierte endogene Schmerzhemmung
und veränderte
Schmerzverarbeitung
noradrenerge u. serotonerge
Wiederaufnahmehemmung
(Antidepressiva)
7
![Page 8: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/8.jpg)
Medikamentöse Schmerztherapie Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und -stärke:
Nozizeptivz.B. Arthrose, Osteoporose
Nozizeptiv / entzündlichz.B. Aktivierte Arthrose
Neuropathischz.B. Diabetische Polyneuropathie, Post-
Zoster-Neuralgie
DysfunktionalCWP, z.B. Fibromyalgiesyndrom
Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR), Muskelrelaxantien, MOR-NRI,
NSAR, COX-2 Hemmer, Glukokortikoide, MOR-NRI
Na- und Ca-Kanalblocker (TCA, Antikon-vulsiva, topisches Lidocain), Noradrenalin-Serotonin-Wiederauf-nahmehemmer (Antidepressiva), MOR-NRI
Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahme-hemmer (Antidepressiva)
Nach Sittl PAINROUTER TM 2010, TCA = Tricyklische Antidepressiva
Bei Beteiligung verschiedener Mechanismen spricht man von „Mixed Pain.“
Opioidewenn eine mechanismen-orientierte Therapie nicht ausreichend wirkt
bzw. nicht möglich ist
„Nebenwirkungen, Interaktionen, Unverträglichkeit“
![Page 9: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/9.jpg)
Arachidonsäure – das Substrat der COX
9
Arachidonsäure Phospho-lipide
Leukotriene z.B. LTA4
Lipoxy-genase
Phospho-lipase
Prostacyclin PGI2
Prostacyclin-synthase
Zyklisches Endoperoxid PGH2
Cyclooxygenasen
Prostaglandine z.B. PGE2
z.B. Isomerase
Thromboxan TXA2
Thromboxan_synthase
![Page 10: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/10.jpg)
Wirkort COX I
10
COX I
Aktives Zentrum
Arachidonsäure
Zyklisches Endoperoxid PGH2
PGI2 PGE2 TxA2
![Page 11: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/11.jpg)
Wirkort COX I
11
COX I
Aktives Zentrum
Ibuprofen
Arachidonsäure
![Page 12: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/12.jpg)
Nozizeptiv – entzündlicher Schmerz
Mechanismen-orientierte Therapie mit COX 2 Hemmern
12
COX II
Aktives Zentrum
Arachidonsäure
„Seitentasche“COX-II-Inhibitor
![Page 13: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/13.jpg)
COX-2 mit Celecoxib
13
Celecoxib
Aminosäuren 7 Å um Celecoxib(mit Resten der Active Site)
Atome S02NH2In „Seitentasche“
![Page 14: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/14.jpg)
Wirkmechanismen:
COX1/COX2-Hemmer
COX-1(konstitutiv)
COX-2(konstitutiv)
COX-2(induzierbar)
Arachidonsäure
z.B. Magenschutz
NierendurchblutungThrombozyten-
aggregation
z.B. Nierendurchblutung
Wundheilung
EntzündungSchmerz
14
![Page 15: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/15.jpg)
z.B. Magenschutz
NierendurchblutungThrombozyten-
aggregation
z.B. Nierendurchblutung
Wundheilung
EntzündungSchmerz
Wirkmechanismen:
COX1/COX2-Hemmer
COX-1(konstitutiv)
COX-2(konstitutiv)
COX-2(induzierbar)
Arachidonsäure
Konventionelle NSAR Selektiver
COX-2-Inhibitor
Thrombozyten-aggregation
Magenprobleme Nierendurch-
blutungNierendurch-
blutungWundheilung
Entzündung
Schmerz
15
![Page 16: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/16.jpg)
Sittl
Nicht-Steroidale AntirheumatikaSubstanzen
�Acetylsalicylsäure
� Ibuprofen
� Diclofenac
� Ketoprofen
�Coxibe:
� Etoricoxib
� Celecoxib
![Page 17: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/17.jpg)
Sittl
NSAIDs in Österreichneo Dolpasse®
� Diclofenac Orphenadrin (75/30) neo Dolpasse®
NSAR plus Myotonolytikum
250 ml , Infusionsdauer 1.5 bis 2 h
Dosierung 1-2 x 250 ml
� Lornoxicam
� Mefenaminsäure (z.B. Norgesic)
![Page 18: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/18.jpg)
Sittl
Welche Aussagen stimmen Sie zu? NSAR haben…
1) gute enterale Resorption
2) niedrige Eiweißbindung
3) Eliminationshalbwertszeiten zwischen 1-2 und 50 h
4) Akkumulation in Kompartimenten mit saurem pH-
Wert
24
![Page 19: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/19.jpg)
Sittl
Nicht-Steroidale AntirheumatikaPharmakokinetik
� gute enterale Resorption
� hohe Eiweißbindung
� Eliminationshalbwertszeiten zwischen 1-2
und 50 Stunden
� Akkumulation in Kompartimenten mit saurem pH-
Wert
![Page 20: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/20.jpg)
Sittl
Was ist für Sie die gefährlichste Nebenwirkung der NSAR bei akuten intravenösen Einsatz?
1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera,
Unverträglichkeitsreaktionen)
2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
3) Nierenfunktionsstörungen
4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen
5) Thrombozyten – Aggregationshemmung
24
![Page 21: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/21.jpg)
Sittl
Nicht-Steroidale Antirheumatika Acetylsalicylsäure – Reye-Syndrom
� Erbrechen� progressive zerebrale Störung (Stupor, Krampfanfälle, Koma)
� Zeichen einer Leberfunktionsstörung (Hepatomegalie, erhöhte Serumtransaminasen, erhöhtes Ammonium)
� Hypoglykämie
Kinder mit fieberhaftem viralem Infekt
![Page 22: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/22.jpg)
Sittl
Was ist für Sie die wichtigste Nebenwirkung der NSAR bei der Langzeittherapie?
1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera,
Unverträglichkeitsreaktionen)
2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
3) Nierenfunktionsstörungen
4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen
5) Thrombozyten – Aggregationshemmung
24
![Page 23: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/23.jpg)
Sittl
Nicht-Opioid-Analgetika
NSAR/Coxibe – häufige Nebenwirkungen
� Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera, Unverträglichkeitsreaktionen)
� Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
� Nierenfunktionsstörungen
� Allergische / pseudoallergische Reaktionen
� Thrombozyten – Aggregationshemmung
![Page 24: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/24.jpg)
Sittl
Die Einname von NSAR und oralen Antidiabetika kann zu einer verstärkten Blutzuckersenkung führen
1) stimmt
2) stimmt nicht
3) weiß nicht
24
![Page 25: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/25.jpg)
Sittl
Nicht-Opioid-Analgetika
NSAR – Wechselwirkungen
Medikamente Auswirkungen
Glucocorticoide Gastrointestinale Kompl.
Diuretika Diurese
Orale Antidiabetika Blutzuckersenkende Wirkung
Cumarin-Derivate Gerinnungshemmung
ACE-Hemmer Blutdrucksenkung
![Page 26: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/26.jpg)
Sittl
Nicht-Opioid-Analgetika
NSAR – ältere Patienten
� 4 – fach erhöhtes Risiko von gastrointestinalen Ulcera
� Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz verdoppelt
(M.R. Griffin et al: Ann Intern Med 114: 257-263)
(J. Page et al: Arch Intern Med 160 (2000): 777-784)
![Page 27: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/27.jpg)
Sittl
Nicht-Steroidale AntirheumatikaIndikationen
� akut- und chronisch-entzündliche Schmerzen
� Spannungskopfschmerzen
� Migräneanfälle
� postoperative Schmerzen
![Page 28: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/28.jpg)
Differenzierte Schmerztherapie mit NSAR /
Coxiben nach Risikofaktoren (EMA)
Allgemeine Anwendungsregel: Möglichst niedrige Dosierung und kurze Behandlungszeit
nach EMA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005
Organ-system
Risikofaktoren NSAR Coxibe
GI
NSAR-bedingte gastrointestinale Blutungen oder Perforationen in der Anamnese
Rezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in der Anamnese
Aktive peptische Ulzera und Blutungen
CV
Schwere Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
Bluthochdruck und / oder Herzinsuffizienz in der Anamnese
28
![Page 29: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/29.jpg)
Sittl
Empfehlungen zur medikamentösen Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben unter Berücksichtigung des GI-Systems
Nach: EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005
NSAR COXIBE
NSAR oder Coxibe
Gastrointestinales (GI)System
NSAR bedingte GI – Blutung oder Perforation in der Anamnese
Rezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in der Anamnese
Aktive peptische Ulcera und Blutungen
Kontraindiziert
Warnhinweis
Kontraindiziert
Animiert!
![Page 30: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/30.jpg)
Sittl
Empfehlung zur medikamentösen Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben unter Berücksichtigung des CV-Systems
Nach: EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005
NSAR oder Coxibe
Schwere Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
Hypertonie und / oderHerzinsuffizienz in der Anamnese
Kontraindiziert
Warnhinweis
Kontraindiziert
Warnhinweis
Cardiovasculäres (CV)System
NSAR COXIBE
Animiert!
![Page 31: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/31.jpg)
Sittl
Empfehlung zur medikamentösen Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben unter Berücksichtigung der Nierenfunktion
Nach: Bouvy ML et al Effects of NSAIDs on the Incidence of hospitalisations for Renal Dysfunction in Users of ACE Inhibitors
NSAR oder Coxibe
Glomeruläre Filtrationsrateunter 30 ml/min
Vorbestehende Nierenbelastung Diuretika, ACE-Hemmer, AT-1-Hemmer
Hypertonie und diabetische Nephropathie
Kontraindiziert
Warnhinweis
Kontraindiziert
Warnhinweis
NiereNSAR COXIBE
Animiert!
![Page 32: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/32.jpg)
Sittl
Empfehlung zur med. Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben bei Thromboembolieprophylaxe mit ASS
Koelz, HR, Michel, B. Deutsches Ärzteblatt 45: 2004
* Nicht Ibuprofen** Test und Eradikation
bei Ulcusanamnese oder wenn bekannt
JANEIN
NSAR(2. Wahl: Coxib)
NSAR oder Coxibe
Gastrointestinales Risiko erhöht
Low-doseAspirin
NSAR*(2. Wahl: Coxib)
NEIN
H. Pylori? **
JA
NSAR + PPIoder Coxib
Low-doseAspirin
NSAR*+PPI
NEIN JA
![Page 33: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/33.jpg)
Sittl
COX-1-InteraktionIbuprofen + Low-dose ASS
Catella-Lawson et al. N Engl J Med 2001;345:1809-17
Hemmung der antithrombozytären Wirkung von ASS durch Ibuprofen (nicht durch Rofecoxib und Diclofenac)
Ibuprofen + ASS
Ile523
Arg120
Ser529
ASSArachidon-
säure0
25
50
75
100
% Plättchenaggregations-
hemmung nach 24 h
Ibuprofenvor ASS
ASS vorIbuprofen
![Page 34: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/34.jpg)
Sittl
Empfehlung zur medikamentösen Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden
Nach Hammer, M.(2007) Gelenk- und Muskelschmerzen in: Baron R, Strumpf M (Hrsg) Praktische Schmerztherapie, Springerverlag Heidelberg
Arthrose
nein
ja
ja
schmerzhaft, nicht entzündlich
aktiviertentzündlich
Paracetamol
NSAR oder Coxibe(KI beachten!)
ausreichende Wirkung
Weiterführen und/oder Auf-nehmen nichtmedikamentöser
Maßnahmen
ausreichende Wirkung
Anamnese, klinische Untersuchungen und bildgebende Diagnostik
![Page 35: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/35.jpg)
Sittl
Allgemeine Empfehlungen zur Therapie mit NSAR und Coxiben
� Wenn möglich keine Dauerbehandlung mit lang wirksamen Substanzen
� Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig
� Keine Kombination von NSAR/Coxiben untereinander
� Anpassung der Dosierung an den tageszeitlichen Schmerzrhythmus
� Bei Patienten im höheren Lebensalter (> 65/70 J.)� bevorzugt NSAR/Coxibe mit kurzer HWZ – geringere Kumulation
� ggf. Vorgehen wie bei Pat. mit hohem GI-Risiko
� regelmäßige Überwachung von GI-Trakt, Nierenfunktion und Herz-Kreislauf
EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005
![Page 36: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/36.jpg)
Sittl
Nicht-Opioide Metamizol - Indikationen
� Krampfartige Schmerzen bei Erkrankungen der Gallen- und Harnwege
� Postoperative Schmerztherapie
� Tumorschmerzen
� Fieber
![Page 37: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/37.jpg)
Sittl
MetamizolNebenwirkungen
Blutdruckabfall bei schneller i.v.-Gabe:
ausschließlich als Kurzinfusion bzw. über Perfusor applizieren !
Agranulozytose(Warnzeichen: Fieber, Nekrosen und
Geschwüre)
![Page 38: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/38.jpg)
Sittl
Metamizol und Agranulozytose
� Risikofaktoren
� Polyallergie
� Allergie auf andere Pyrazolonderivate
� Asthma bronchiale
„Boston Studie“, JAMA 256 (1986), Hedenmalm et al. Eur J Clin Pharmacol (2002),
Vlahov, V et al. Pharmacogenetics (1996)
![Page 39: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/39.jpg)
Sittl
� Genese:
� Metabolite des Metamizols binden an Granulozyten� gegen diesen Komplex werden Antikörper gebildet� bei Reexposition kommt es zur Antigen-Antikörper Reaktion
� Klinik:
� Grippeähnliche Symptome, Angina, Soor, Sepsis
� Therapie:
� Antibiose, symptomatische (Intensiv-) Therapie� Letalität bei uns ca. 0-10% in der 3. Welt ca. 100%� Leukozytenstimulierende Faktoren
Agranulozytose - Metamizol
![Page 40: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/40.jpg)
Sittl
Prospektive Studie zur Erfassung der Inzidenz derAgranulozytose bei oraler Einnahme in Polen. � 15 Millionen Einwohner
� Beobachtungszeitraum: 12 Monate
� Verbrauch: 112.300.094 Tabletten
� 16 Fälle von Agranulozytosen (alle metamizolunabhängig)
� 27 Fälle aplastischer Anämien (2 x metamizolbedingt)
Schlussfolgerung:� Inzidenz der aplastischen Anämie = 0,25 pro 1 Million
Personen pro Behandlungstag
Aplastische Anämie - Metamizol
Maj, S., Centkowski, P. Med Sci Monit (2004) 10:193-195
![Page 41: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/41.jpg)
Sittl
Metamizol – Geeignete Dosierungen
Maj, S., Centkowski, P. Med Sci Monit (2004) 10:193
Oral: 500 -1000mg /Einzeldosis;
z.B. 20-40 Tropfen
Max: 6g / d
i.v.: : 500 -1000mg /Einzeldosis;
15 -20mg/kg/KG/Einzeldosis
Max: 6g / d
Dauertherapie: Klinikstandard:
Perfusor 5g; 1-2ml/h
![Page 42: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/42.jpg)
Sittl
Vermutete Wirkmechanismen
� Hemmung der zentralen Prostaglandin-H2-Synthase
� Interaktion mit der enzymatischen NO-Synthese
� Beeinflussung des serotoninergen inhibitorischen
Systems (keine Rezeptor-Bindung)
Orale Dosierung: 60 mg/kg/d, max: 4 g/d
Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen
Paracetamol
![Page 43: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/43.jpg)
Sittl
Paracetamol
Tabletten 500/1000 mg
Zäpfchen 125/250/500/1000 mg
Saft 5 ml = 200 mg
iv Lösung 500/1000 ml
![Page 44: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/44.jpg)
Sittl
Schmerztherapie mit Paracetamol
Paracetamol (PerfalganR)
intravenös verfügbar
� Stabile Lösung zur Kurzinfusion
50/100 ml Glasflasche, Paracetamol
500/1g
2 Jahre Haltbarkeit, pH 5.5, Osmol: 275
�Zugelassen ab 10kg
� Hydrophob
� Schwer
wasserlöslich
15mg/kg = 1.5ml/kg
![Page 45: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/45.jpg)
Sittl
Auch das noch: Paracetamol ein COX-2 Hemmer
Acetaminophen (paracetamol) is a selective cyclooxygenase-2
inhibitor in man. Burkhard Hinz,*, Olga Cheremina,† and Kay Brune†
The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008
Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2 activity (B) following oral administration of 1000mg acetaminophen to 5 volunteers. Values are means se.
4g/d Paracetamol führen zu einer 60 – 80%igen Hemmung der COX-2
Coagulation-induced thromboxane B2 and lipopolysaccharideinducedprostaglandin E2 were measured ex vivo and invitro in human whole blood asindices of COX-1 and COX-2 activity.
![Page 46: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/46.jpg)
Sittl
Paracetamol und 5-HT-3 Antagonisten
Ergebnisse:
� elektrisches Schmerzmodell beim Menschen
� Gabe von Paracetamol 1g
� Zusätzliche Gabe von 5-HT-3 Antagonisten
(z.B. Granisetron / Tropisetron)
Reduktion der analgetischen Wirkung
Pickering G., et. al: Clin Pharmacol Ther. 2006 Apr;79(4):371-8 Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism
Fazit für die Praxis : Kombination von Paracetamol und 5-HT-3 Antagonisten ist problematisch!
![Page 47: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/47.jpg)
Sittl
Welche Paracetamoldosis würden Sie für die rektale Erstapplikation bei einem Kind mit 25kg vorschlagen?
1) 125 mg
2) 250 mg
3) 500 mg
4) 1000 mg
0
![Page 48: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/48.jpg)
Aerzteblatt.de
Medizin
Paracetamol in der Schwangerschaft erhöht Asthmarisiko beim Kind
Donnerstag, 18. November 2010
![Page 49: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/49.jpg)
Sittl
� Studies from the UK and USA suggest that frequent use of paracetamol (acetaminophen) may increase the risk of asthma
� In a random effects meta-analysis, weeklyuse of paracetamol, compared with less frequent use, was
strongly positively associated with asthma
after controlling for confoundersThe relation between paracetamol use and asthma: a GA2LEN European case-control study.Shaheen S . et.al Eur Respir J. 2008 Nov;32(5):1231-6. Epub 2008 Jun 25.
Paracetamol and Asthma
![Page 50: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/50.jpg)
Sittl
� There is a need to do randomised controlled trials
to assess the role of paracetamol and NSAIDs in
the causation of allergic diseases.
� In the meantime, paracetamol should continue to
be used as first-choice medicine for the treatment
of fever and pain in children because of its efficacy
and safety profile spanning 50 years.
Paracetamol as a risk factor for allergic disordersThe Lancet, Volume 373, Issue 9658, 10 January 2009-16 January 2009, Page 120Adrian Lowe, Michael Abramson, Shyamali Dharmage, Katrina Allen
Paracetamol and Asthma
![Page 51: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/51.jpg)
Sittl
NichtopioidePathogenese der Lebertoxität von Paracetamol
Paracetamol
Sulfate, Glucuronide
Ausscheidung
Benzochinonime(toxisch)
Mercaptursäure-verbindungen(nicht toxisch)
Zugabe von SH-Donatoren, z. B. N-Acetyl-Cystein
Inaktivierung der Hepatocyten
Leberzellnekrose
OxidationKonjugation mit
Schwefelsäure,
Glucurunsäure
Konjugation mit
Glutathion
Reaktion mit Protein / Nucleinsäuren der Hepatocyten
![Page 52: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/52.jpg)
Sittl
OraleInitaldosis (mg/kg)
20
20
20
RectaleInitaldosis (mg/kg)
20
20
40
Orale/Rectale
Erhaltungs-dosis (mg/kg)
15
15
15
Dosis-intervall
12
8
4-6
MaximaleTagesdosis(mg/kg/d)
60
60
90
Dauer bei max. Dosis
(h)
48
48
72
Paracetamol – Maximaldosis 100mg/kg/KG/Tag (kurzfristig)
Früh-geborene0 – 3Monate
> 3Monate
Empfehlungen vonNS Morton et al., Paediatric Anaesthesia 9: 463-465 (1999)
![Page 53: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/53.jpg)
Sittl
Paracetamol
� Leichte bis mittelstarke Schmerzen� Allergie auf NSAR� Fieber�(opioidbed. Übelkeit, (Apfel, Pain Mai 2013)
� Leberschädigung� Alkoholismus� Glucose-6-Phosphatdehydrogenasemangel
Indikationen
Kontraindikationen
![Page 54: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/54.jpg)
Sittl
Nicht-OpioideZusammenfassung
� Auswahl der Nichtopioide nach pathophysiologischer Schmerzursache
� Beachtung der Warnhinweise und
Kontraindikationen
� Dosierungen: so hoch wie nötig, so niedrig
wie möglich und Therapie so kurz wie
möglich
![Page 55: Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie Cox-hemmer ... · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022041204/5d51cf1e88c993c9398b5719/html5/thumbnails/55.jpg)
Sittl
Rudi jetzt kommst Du!
Rudi
Reinhard