Darf Schmerz sein?

Grenzen der Schmerztherapie

Dr. Monika Jaquenod-Linder

Schmerzambulatorium

Institut für Anästhesiologie

UniversitätsSpital Zürich

It is a human right for pain

relief?

It is a human right for pain treatment?

Darf Schmerz sein?

Nein

Nein

Nein

Ja

It is a human right for pain

relief

Tumorschmerz-therapie

Tumorschmerztherapie

80 – 90% mit konventioneller Schmerztherapie gut

früh potente Opioide ohne Dosisgrenze

Konsequent Durchbruchmedikation einsetzten: 10% der Tagesdosis maximal stündlich

Durchbruchmedikation: Morphin Tropfen, Oxynorm Tropfen, Palladon Tabletten, Actiq Lolli

10% mit erweiterter Schmerztherapie

PCA, Ketalar, Schmerzkatheter

Chronische nicht maligne Schmerzen

It is a human right for pain treatment

1 . Lebensqualität2. Schmerzlinderung

Biologische Komponente

Nociception durch Schmerzfasern

Schmerzgedächtnis

Psychologische Komponente

Emotion (Angst)Kognition (Erfahrung)

Soziale Komponente

Familie, Arbeit, Finanzielle Probleme,

Versicherungsprobleme

Schmerz

Bio- Psycho-Soziale Dimensionchronischer Schmerzen

„disuse Syndrom“

A.D. 44 jährig, eingewanderter Hilfsarbeiter

HWS Schleudertrauma vor 5 Jahren

Cervico-cephales und Cervico-vertebrales Schmerzsyndrom, Spannungstypkopfschmerzen

Psychosoziale Belastungsfaktoren

Reha in Bellikon, 4 Jahre Physiotherapie (Massagen)

Seit 5 Jahren Mephenacid und Paracetamol

Tagesstruktur: Liegen und Fernsehen

Was ist wichtig!

Früh:

Aetiologie der Schmerzen: Neuropathische Schmerzen – nociceptive Schmerzen

Konsequente medikamentöse Schmerztherapie

Körperliche, soziale und berufliche Aktivierung trotz Schmerzen – Dekonditionierung!

Tagesrythmus

Neuropath. Schmerz als Folge der Operationen

Art der OP Inzidenz Faktoren

Amputation 30 – 81% Präamputations-Schmerz,persistierender Stumpfschmerz

Thorakotomie 47% - 80% Ausmass des akuten postop.Schmerzes, Interkostal-Nerven-

Dysfunktion

Brusteingriffe 11 – 57% Ausmaß des akuten postop.Schmerzes, OP-Art, interkosto-brachiale Nerven-Verletzung

Cholecystektomie 3 – 56% Genetik,Dauer der präop. Symptome

Leistenhernien 11% Ausmaß des akuten postop.Schmerzes, Nerven-Dysfunktion

Perkins and Khelet, Anesthesiology 93: 1123, 2000

Was ist wichtig!

Früh:

Aetiologie der Schmerzen: Neuropathische Schmerzen – nociceptive Schmerzen

Konsequente medikamentöse Schmerztherapie

Körperliche, soziale und berufliche Aktivierung trotz Schmerzen – Dekonditionierung!

Tagesrythmus

Was ist wichtig!

später

Wirksamkeit der Medikamente überprüfen!

Längerfristige Auswirkungen der Therapie

Tagesablauf; Aktivität; Nachtschlaf; Familiäres Umfeld

Medikamentöse Schmertherapie

Keine Indikaktion für Benzodiazepine in der Schmerztherapie:

Grosses Suchtpotential, hohe Toleranzentwicklung, Entzug

Vorsicht mit NSAIDS:

Nur wenn Wirkung sehr gut!

Viele NW! (Magen, Niere, Herz)

Atemdepression, Sedation + ø

Obstipation (+) +

Nausea / Erbrechen + (+)

Mundtrockenheit (+) +

Toleranzentwicklung ø + (?)

Immunsuppression ? + (?)

Hypogonadismus ø + (?)

Hyperalgesie ? ?

Nebenwirkungen

chronisch akut

Was ist wichtig!

später

Wirksamkeit der Medikamente überprüfen!

Längerfristige Auswirkungen der Therapie

Tagesablauf; Aktivität; Nachtschlaf; familiäres Umfeld

Optimierung der Schmerztherapie – andere Fachdisziplin? Interdisziplinäre Evaluation?

Fahrtauglichkeit?

+ -

Risikofaktoren für eine Schmerzkarriere

Arbeitsunfähigkeit von länger als 4 Monaten

ein niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation

eine geringe Arbeitszufriedenheit

eine vorausgegangene Bandscheibenoperation

psychische und soziale Schwierigkeiten

depressive Störungen

Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategien

eine belastende Kindheit, Misshandlungen, sexueller Missbrauch

mangelhafte emotionale Beziehung

geringe Geborgenheit

Der schwierige Schmerz Patient

Möchte Heilung und dann........

Geringe Flexibilität (aber........)

Delegation des Schmerzproblems an die Ärzte, keine Selbstverantwortung

Inaktivität

Überwiegend belastungsabhängige Schmerzen

Laufende Rentenverfahren (nicht zugelassen zu Schmerzprogrammen)

Junge Patienten

Arbeitsunfähigkeit, Verlust der Arbeit, Probleme bei der Arbeit, Keine abgeschlossene Berufslehre

Schmerzen vermindern

Grenzen der Schmerztherapie

Medikamentöse

Schmerztherapie

Neuropathische

Schmerzen

Schmerzen, die auf Irritationen oder Schädigungen des

peripheren oder zentralen Nervensystems beruhen

Adjuvantien

Antidepressiva

Antiepileptika

Grenzen der medi. Schmerztherappie

„Neuropathic pain treatment remains unsatisfactory “; „less than

half of the patients achieving significant benefit with any

pharmacological drug“

Trizyklica: NNT: 2.1; SSRI nicht significant; SNRI: NNT 4.1

Oxcarbazepine: NNT 5.9; Lamotrigine: NNT: 4.0; Topiramate:

NNT 7.4; Pregabalin NNT 3.8

Europ. J. Neurol 2006, 13; 1153-1169

Trizyklische AntidepressivaSurmontil® (Trimipramin):

Tropfen 4% : initial 5 Tropfen = 5 mg, abends 18 Uhr; täglich um 1 Tropfen steigern, bis Nebenwirkungen oder max. 50-100mg:

1. Tag 5 Tropfen2. Tag 6 Tropfen3. Tag 7 Tropfen4. Tag 8 Tropfenetc.

Adjuvantien

Antidepressiva

Antiepileptika

Pregabalin (Lyrica®)

Gabapentin (Neurontin®)

Oxcarbazepin (Trileptal®)

Lamotrigin (Lamictal®)

Topiramat (Topamax®)

Pregabalin (Lyrica®)

Gabapentin (Neurontin®)

Oxcarbazepin (Trileptal®)

Lamotrigin (Lamictal®)

Topiramat (Topamax®)

Tabletten à 25 mg:

Mo Mi Ab

0 - 0 - 1 4 – 7 Tage

1 - 0 - 1 „

1 - 0 - 2 „

2 - 0 - 2 „

2 - 0 - 3 „

3 - 0 - 3 „

Lyrica® (Pregabalin)

Bis maximal 600 mg

Zusätzlich anxiolytische Eigenschaften(Neurology 2005; 64)

Nebenwirkungen:

Schwindel

Müdigkeit

Lyrica

Wirkung: sehr gut - wirkungslos

Neurother. 2007; Jan; 4 (1) 75-83

Lamotrigene: antidepressiv

Carbamazepine / Oxcarbazepine:

Stimmungs stabilisiernd

Gabapentin / Pregabalin:

anxiolytisch

Antiepileptika und psychiatrische Erkrankungen

Lamotrigin (Lamictal) Sehr langsame Dosissteigerung! 25 mg alle 2 Wochen

Dosis bis 400 mg

1.8% Hautveränderungen, muss sofort abgesetzt werden; 0.025% Stevens-Johnson

Opioide

Stellenwert der Opioide

73% Anstieg der Opioidverschreibung (1990-1995) in Australien

Australische Emfehlungen: Suitable only for a small group of patient

Clear somatic diagnosis with concordance of pain behavior; psychologically stable

Previous all other therapies failed

Pain relief and functional gain

Sehr begrenzte wissenschaftliche Evidenz über langfristige WirksamkeitPlacebokontrollierte, doppelblinde Studien bis 9 Wochen

Keine Daten über beruflichen Wiedereinstieg - Reduktion der Gesundheitskosten

Nicholas M. Clin J Pain 2006

Chronisch gutartige Schmerzen

Pro

Potente Schmerzmittel

Wenige Nebenwirkungen

Kontra

Abhängigkeit - Sucht

Toleranzentwicklung

Wirkung? Langfristige

Wirksamkeit?

Eindeutig somatisches Korrelat: nociceptive und neuropathische Schmerzen

Andere Therapien zu wenig wirksam

Zuverlässigkeit - Kommunikation

Nach sorgfältiger Aufklärung Einverständnis - informed consent

- Körperliche Abhängigkeit

- Obstipation, Hypogonadismus

- Autofahren

- Reisen

- Verschreibungspraxis

- Ziele (Dosisgrenze – Aktivität) - Absetzten

Indikation bei gutartigen Schmerzen

Patienten mit anamnestisch guter medikamentöser Compliance

und Wirksamkeit (Stufe I/II) verschiedener anderer

therapeutischer Massnahmen

Positive Prädiktoren

Voraussagbarkeit der Wirkung ?

Paroxysmale Schmerzen; belastungsabhängige Schmerzen

Patienten ohne klare Zielvorstellungen oder Wünsche für eine funktionale Verbesserung, Angst vor körperlicher Belastbarkeit

Tiefer psychosozialer Status, Sprachprobleme (Ziele definieren, Ziele einhalten, Patientenverantwortung)

Dominante psychische Faktoren

Negative Prädiktoren

Schwache Opioide vor starken Opioiden ( Tumorschmerzen)

Ziele definieren

Langsame, individuelle Dosissteigerung (NW!); TTS teilen

Steady state: Einsatz von slow release Tabletten/TTS; fixes Zeitschema

CAVE Durchbruchmedikation: „As a rule, short-acting opioids should be avoided“ (Euro J pain, 2003)

Schmerzexacerbationen „respektieren“, langfristige Perspektive; obere Dosisgrenze?

Opioidrotation: wenig Wirkung, Nebenwirkungen, hohe Dosis: Wechsel

Grundsätze der Behandlung mit Opioiden

Anhaltender Effekt auf Schmerzkontrolle

und

Funktionalität

Weiterführen der Opioide

Gutarigen Schmerzen Bösartigen Schmerzen

last resort

Dosisbegrenzung

Keine Durchbruchmedi.

Nie parenteral

Steigerung der Akitvität

Genaue Kontrolle

möglichst früh

Keine Begrenzung

Immer Durchbruchmedik.

Jede wirksame Form

Schmerzreduktion

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1. Fall

65 jähriger Patient mit neuropatischen Schmerzen und chronischer Hepatitis

Antiepileptika, Trizyklika, Tramadol mässig gute Wirkung

Oxynorm Topfen: inital 2 x 2 mg, gesteigert bis 2 x 5 mg, Wechsel

auf 2 x 5mg retard, 50% Schmerzreduktion

2. Fall

85 jährige Patientin mit Rückenschmerzen bei Osteoporse

Tramadol Herzklopfen

Buprenorphin TTS, inital 1/8 Pflaster bis 1 Pflaster,

Schmerzreduktion 30%, deutlich besserer Nachtschlaf,

erhöhte soziale Aktivität

3. Fall

23 jährige Patientin mit thorakospondylogenen Sz- Syndrom

Viele Therapien mit keinem Erfolg, schwierige psychosoziale

Situation

Studium der Psychologie schwierig, Tramadol Übelkeit und zu wenig

wirksam.

Versuch mit Hydromorphon. Ziel: Prüfungen absolvieren, Arbeiten

abgeben, körperliche Aktivität verbessern. Langsame Steigerung bis

2 x 8 mg; keine NW, keine Verbesserung der Funktionalität, nach 2

Monaten wieder abgesetzt

4. Fall

Status nach multiplen abdominalen Eingriffen

Überweisung Schmerzsprechstunde wegen stärksten Schmerzen unter

100 mcg/h Durogesic / 3 Tage. Alle 2 Tage deutliche

Schmerzexacerbation mit Zittern und Unruhe

Opioidrotation. Aktuell 25mcg/h Durogesic alle 2 Tage und 70mg/Tag

Methadon, Schmerzreduktion um 60%

42 jährige Patientin mit chronischen Abdominalschmerzen

Chronische Schmerzen – Grenzen der Schmerztherapie

Grosses Engagement für

Schmerzpatienten; Geduld;

Schmerz ernst nehmen

Bio-psycho-soziale Dimension

Anfang wichtig!

Abklärungen begrenzen (?)

Chronische Schmerzen – Grenzen der Schmerztherapie

Respektieren (Arzt): Schmerzfreiheit oft

nicht möglich; Therapien, die keine

Verbesserung bringen abbrechen (Kosten!)

– regelmässige schmerzunabh. Kontrollen

Verantwortung dem Patienten übergeben

(Aktivität, Tagesablauf)

Therapieverordnung immer im Einklang mit

Patienten